45. Cancerul esofagului

Size: px
Start display at page:

Download "45. Cancerul esofagului"

Transcription

1 45. Cancerul esofagului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie EPIDEMIOLOGIE Cancerul esofagian (CE) reprezintă circa 1% dintre toate cancerele şi 6% dintre toate cancerele gastrointestinale; mortalitatea înaltă rivalizează cu cea prin cancer pancreatic şi este de circa 4 ori mai crescută faţă de a cancerelor rectale. Incidenţa brută (6.6/ locuitori/an) şi mortalitatea (6.1/ locuitori/an) sunt în creştere în Uniunea Europeană; vârsta medie de apariţie este de 67 ani (rar sub 25 ani) [1]. În întreaga lume sunt consemnate în prezent circa cazuri de CE, dar există o marcată variaţie geografică; regiunile cu incidenţă crescută includ China (Linxian), Iran, Franţa şi Africa de Sud [2]. Factori de risc Fumatul pe termen lung şi consumul de alcool sunt factorii cei mai importanţi de risc pentru carcinoamele scuamocelulare, iar esofagul Barett, obezitatea, refluxul gastro-esofagian sunt incriminate pentru adenocarcinoamele esofagiene. Factori predispozanţi sindrom Howel-Evans sau tilosis (hiperkeratoză palmo-plantară, achalazia cardiei) (30% din cazuri) sindrom Plummer-Vincent (anemie feriprivă, disfagie, fald esofagian) (10%) esofag scurt (5%) esofagită peptică ( 1%) boală celiacă, achalazie, infecţii cu Human Papilloma Virus (HPV), cancere de sferă ORL etc. [3] HISTOLOGIE Sediul cel mai frecvent al CE este 1/3 inferioară a esofagului (toracic inferior, 43%), urmată de 1/3 medie (toracic superior, 37%) şi cea superioară (cervical, 20%). Carcinoamele epidermoide sunt cele mai frecvente (95%) şi se localizează în 1/3 superioară; adenocarcinoamele (5%) se localizează aproape exclusiv în 1/3 inferioară. În numeroase ţări vestice, incidenţa adenocarcinoamelor esofagiene (esofag distal şi joncţiune gastroesofagiană tipic la nivelul esofagului Barett) este în creştere rapidă; incidenţa carcinoamelor scuamocelulare fiind în scădere. Clasificarea Siewert subîmparte tumorile joncţiunii gastroesofagiene în 3 tipuri: tip I (tumori ale esofagului distal), tip II (tumori ale cardiei) şi tip III (tumori gastrice subcardiale) [4]. Printre tumorile maligne neepiteliale, leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rare fiind rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele şi mioblastoamele.

2 Tumorile gastrointestinale stromale (TGIS) pot surveni la nivel esofagian, dar de obicei sunt benigne. DIAGNOSTIC Examen clinic semne precoce: disfagie progresivă, pierdere ponderală rapidă, senzaţie de presiune retrosternală, durere iradiată interscapular în timpul deglutiţiei semne tardive: paralizie a corzii vocale drepte/ diafragmatică, regurgitaţie, tuse examenul fizic: adenopatii cervico-supraclaviculare, caşexie sau hepatomegalie Investigaţii paraclinice esofago-gastro-fibroscopie cu biopsie tranzit esofagian baritat: stenoză neregulată, lacună sau imagine de adiţie radiografie toracică echografie abdominală examen CT toraco-abdominal: extensie peri-esofagiană aortică, traheo-bronşică şi/sau în ganglionii paraesofagieni şi mediastinali metastaze hepatice (35%), pulmonare (20%), osoase (9%) şi suprarenaliene scintigrafie osoasă şi/sau examen CT cerebral doar în cazul apariţiei de simptome osoase, respectiv neurologice examen prin IRM rezultate similare cu examenul CT fibroscopie traheo-bronşică: extensie bronşică de vecinătate (necesară în tumorile cu dimensiuni > 25 mm pentru a exclude invazia traheei sau fistula traheoesofagiană) endoscopie cu ultrasunete (EUS) poate completa informaţiile obţinute prin examenul CT: profunzimea invaziei metastazele în ganglionii periesofagieni (50%) depistarea precoce a tumorii recidivate [5,6] tomografie cu emisie de pozitroni (PET) - utilă atunci când examenul CT este negativ pentru boala metastatică, iar diagnosticul ar putea schimba tratamentul (20-25% dintre pacienţi) [7]. mediastinoscopie, laparotomie - rar utilizate STADIALIZARE În Europa este utilizată clasificarea TNM a tumorilor esofagiene a UICC, în timp ce în S.U.A. este utilizată cea elaborată de AJCC; aceste două stadializări sunt foarte apropiate. Ediţia a 6-a a stadializării TNM UICC/AJCC (2002) nu aduce modificări clasificărilor precedente [8]. Din punct de vedere practic, este importantă împărţirea esofagului în segment cervical (18 cm de la arcada dentară), toracic superior (21 cm) şi toracic inferior (32 cm). TABEL 1. Stadializarea TNM UICC/AJCC 2002 a cancerelor esofagiene T (tumora primară) To fără semne de tumoră esofagiană primitivă Tis carcinom in situ T1 tumoră ce invadează lamina proprie sau submucoasa T2 tumoră ce invadează musculatura proprie T3 tumoră ce invadează adventicea T4 tumoră ce invadează structurile adiacente N (adenopatiile loco-regionale) No fără metastaze în ganglionii regionali N1 metastaze în ganglionii regionali M (metastazele la distanţă) Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă

3 M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă Pentru tumorile esofagului toracic inferior - M1a metastaze în ganglioni celiaci - M1b alte metastaze la distanţă Pentru tumorile esofagului toracic superior - M1a nu se aplică - M1b alte metastaze la distanţă/ în ganglionii non-regionali ptnm Clasificarea patologică Categoriile pt, pn şi pm corespund categoriilor T, N, M clinice. pno - Examenul histologic al piesei de limfadenectomie mediastinală va include 6 ganglioni profunzi. Gruparea pe stadii Stadiul 0 Tis No Mo Stadiul I T1 No Mo Stadiul IIA T2-3 No Mo Stadiul IIB T1-2 N1 Mo Stadiul III T3 N1 Mo T4 Orice N Mo Stadiul IV Orice T Orice N M1 Stadiul IVA Orice T Orice N M1a Stadiul IVB Orice T Orice N M1b Diagnostic diferenţial tumori esofagiene benigne stenoza esofagiană post caustică achalazia cardiei cancerul gastric al fornixului [9] EVOLUŢIE CE se extinde pe cale limfatică, prin contiguitate sau pe cale hematogenă. Diseminarea limfatică poate fi submucoasă sau intramurală, pe o distanţă de 5-10 cm de tumora primară şi la ganglionii regionali. Când tumora se localizează în porţiunea medie a esofagului sunt interesaţi (2/3 cazuri) şi ganglionii subdiafragmatici. Dacă tumora primară se localizează în porţiunea terminală a esofagului, ganglionii pericardiali şi coronarieni sunt afectaţi în peste 80% cazuri. În fazele avansate de evoluţie, complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de: fistule de perete posterior al traheei/ bronhiei stângi, mediastinite, hemoragii grave (prin interesarea sau perforarea marilor vase mediastinale) [10]. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul loco-regional: Chirurgia Chirurgia este mijlocul cel mai important în tratamentul CE cu extensie locală sau locoregională şi reprezintă cea mai bună şansă pentru vindecare, paliaţia disfagiei şi/sau controlul local. Chirurgia cu scop curativ Procedurile chirurgicale includ o varietate de rezecţii radicale largi (Ro, margini de rezecţie > 5 cm în ţesut sănătos) ale tumorii primare, cu limfadenectomie regională (esofagectomie transtoracică/ transhiatală/ toracică totală, laringo-esofagectomie [CE cervical], esofagectomie radicală în bloc, rezecţie endoesofagiană endotoracică). Există o relaţie demonstrată între volumul rezecţiei tumorale şi rezultatele obţinute, rezecţia incompletă prezentând doar un beneficiu minim sau nici un avantaj. Intervenţia de elecţie în CE constă în excizia "în bloc" a tractusului esofagian, cu 10 cm de ţesut sănătos în amonte şi aval de neoplazie. Concomitent se extirpă întreg ţesutul mediastinal posterior care înconjoară esofagul. În funcţie de experienţa chirurgicală, se va practica limfadenectomia lărgită prin extensia de la plexul celiac (inferior) până la vasele pulmonare (superior). În general, pacienţii cu CE cervicale nu sunt consideraţi candidaţi pentru rezecţia locală [3,4]. Vârsta singură nu mai reprezintă o contraindicaţie a chirurgiei.

4 Controverse: tipul de intervenţie preferabil: transtoracic, transhiatal, altele extensia rezecţiei (axială, radială, limfatică) metodele de reconstrucţie validitatea conceptului de esofagectomie de salvare [1] Mortalitatea operatorie este de 5-10%, iar supravieţuirea pe termen lung nu depăşeşte 25% dacă sunt invadaţi ganglionii regionali. La pacienţii la care rezecţia completă este posibilă (25-30%), supravieţuirea la 5 ani este de 15-30%. Supravieţuirea generală la 5 ani la pacienţii cu CE operaţi variază între 5 şi 20% [10]. Chirurgia paliativă Laserterapia endoscopică pentru combaterea obstrucţiei şi/sau hemoragiei (mortalitate <1%) necesită dilataţie mecanică prealabilă, în şedinţe repetate. Fotosensibilizarea tumorilor esofagiene cu un derivat de porfirină creşte energia laser absorbită de tumoră dar se asociază cu riscul de fotosensibilizare generalizată (durează 4-6 săptămâni). Dilatarea esofagiană poate fi eficace în combaterea disfagiei la peste 90% din pacienţi. Efectul său este însă temporar (durată medie 4 săptămâni). Protezarea endoesofagiană este necesară la circa 15% dintre pacienţii cu CE obstructiv. Sunt disponibile 17 tipuri de proteze expandabile, relativ uşor de inserat sub ghidaj endoscopic sau fluoroscopic, cu o rată de succes tehnic de 85-95%. Eficacitatea este de %, dar cu o durată a răspunsului de 5-6 luni. Rata de complicaţii precoce şi tardive este de 10-20%. Avantaje: creşte capacitatea de înghiţire a salivei, permite alimentaţia orală, reduce riscul de aspiraţie prin fistulă esotraheală. Dezavantaje: perforaţie, dislocare, necroză, simptome de reflux, sângerare, senzaţie de corp străin, preţ de cost foarte crescut. Contraindicaţii: localizare tumorală la mai puţin de 2 cm de sfincter, speranţă de viaţă < 6 săptămâni, pacient necooperant. Dieta constă din eliminarea alimentelor care blochează esofagul sau aderă de locul de fixare a protezei. Stent-urile pot fi utilizate cu succes înainte sau după chimio-radioterapie, pentru combaterea edemului indus de tratament, care agravează iniţial disfagia [1,3,4]. Sondele de gastrostomă sunt necesare pentru nutriţia enterală numai cu indicaţii precise (a se vedea capitolul Nutriţia la pacientul oncologic ) [11,12]. Radioterapia externă Carcinomul epidermoid al esofagului este radiosensibil. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia definitivă Radioterapia externă (RTE) poate fi utilizată în tumorile inoperabile cu extensie inferioară, cu intenţie curativă la 5-10% din cazurile fără metastaze sau fistule traheo-bronşice (DT Gy, fracţionare convenţională). RTE cu intenţie curativă este recomandată şi în cazurile cu tumori limitate dar cu contraindicaţii medicale, sau cu o localizare anatomică care face dificil abordul chirurgical. Persistenţa sau recidiva tumorii primare după RTE se întâlnesc în 56-85% din cazuri. Pacienţii care răspund la RTE pot fi propuşi pentru rezecţia chirurgicală. Supravieţuirea pacienţilor trataţi cu RTE singură nu s-a modificat substanţial în ultimele două decade: ratele de supravieţuire la 1, 2 şi 5 ani sunt de 33%, 8% şi respectiv, 7%, iar supravieţuirea mediană este de circa 12 luni.

5 Radioterapia singură este considerată paliativă, şi se recomandă la pacienţii incapabili să tolereze chimio-radioterapia concomitentă [1]. Radioterapia preoperatorie Studiile randomizate nu au demonstrat că RTE preoperatorie singură ar aduce un beneficiu la pacienţii cu CE; aceasta nu determină o creştere semnificativă a procentelor de rezecabilitate şi nici a supravieţuirii globale. Tratamentul radioterapic preoperator nu se recomandă în afara studiilor clinice şi nu-şi găseşte indicaţii în practica curentă actuală [13]. Radioterapia postoperatorie RTE ca singură modalitate terapeutică postoperatorie nu a confirmat beneficii în CE. Este indicată dacă rezecţia chirurgicală este incompletă sau marginile de rezecţie sunt pozitive; scade semnificativ riscul de recidivă (de la 35% la 10%) la pacienţii cu ganglioni negativi după rezecţia curativă, fără efect aparent pe supravieţuire [10,14]. Brahiterapia Brahiterapia de paliaţie poate fi utilizată numai în anumite cazuri bine selecţionate ca tratament simptomatic şi poate fi preconizată în completarea RTE sau ca alternativă terapeutică la pacienţii prealabil trataţi cu RTE. Paliaţia este obţinută în 50-90% din cazuri. Tratamentul sistemic: Chimioterapia Carcinoamele scuamocelulare par a fi mai sensibile la chimioterapie, dar nu există nici o diferenţă în rezultatele pe termen lung între acestea şi adenocarcinoame. Chimioterapia paliativă Chimioterapia (CHT) reprezintă frecvent o modalitate de tratament paliativ eficace; va fi asociată cu chirurgia, RT sau protezarea esofagiană în scopul combaterii disfagiei. Agenţii chimioterapici utilizaţi în monoterapie determină rate de răspuns (RR) de 15-25% (răspunsuri parţiale, de scurtă durată 2-5 luni), fără impact asupra supravieţuirii. Polichimioterapia cu cisplatin, 5-fluorouracil (5-FU), taxani creşte RR (până la 45-80%), durata răspunsului (7 luni), dar şi toxicitatea secundară, fără a ameliora însă supravieţuirea; rezultatele rămân nesatisfăcătoare [12]. Asociaţia cisplatin cu 5-FU este regimul actual cel mai frecvent utilizat (eventual concomitent cu RTE), atât în boala localizată cât şi pentru paliaţia bolii metastatice. În prezent, datele care să clarifice rolul CHT în formele metastatice de CE lipsesc. Terapia simptomatică, intensivă, rămâne o alternativă de preferat la vârstnici sau la pacienţii cu stare generală alterată [21]. TABEL 2. Protocoale de CHT utilizate în cancerul esofagian PF Cisplatin mg/m² I.V. ziua 1 5-Fluorouracil 1000 mg/m²/zi I.V. (perfuzie continuă) zilele1-4(5) Se repetă la fiecare 4 săptămâni. PFC Cisplatin mg/m² I.V. ziua 1 5-Fluorouracil 1000 mg/m²/zi I.V. (perfuzie continuă) zilele1-4(5) Paclitaxel 175 mg/m² I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 Se repetă la fiecare 4 săptămâni. RR 37.7% IP Irinotecan 65 mg/m²) I.V. ziua 1 Cisplatin 30 mg/m² I.V. zilele 1,8,15,22 Se repetă la fiecare 6 săptămâni. RR 57%

6 Chimioterapia adjuvantă Esofagectomia este asociată cu morbiditate perioperatorie considerabilă, comparativ cu cancerul mamar, de exemplu, care limitează uneori opţiunile terapeutice ulterioare. Chimioterapia adjuvantă a fost evaluată în două studii care au inclus numai pacienţi cu carcinoame epidermoide. Nu au fost observate diferenţe în termenii supravieţuirii. Chimioterapia postoperatorie nu este recomandată ca practică de rutină (I,A) [20]. Chimioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) Tratamentul chimioterapic preoperator poate determina o creştere a rezecabilităţii, fără creşterea mortalităţii şi morbidităţii operatorii; rata recidivelor la distanţă a fost considerabil redusă cu CHT neoadjuvantă, dar recidivă locală a rămas nemodificată. Se poate utiliza asociaţia cisplatin/5-fu, 2-3 cicluri înainte de intervenţia chirurgicală (şi 2 cicluri postoperator, dacă pacientul prezintă răspuns histologic sau boală staţionară). Oxaliplatin ar putea deveni candidat la utilizarea în CHT preoperatorie [19]. Ratele de răspuns la polichimioterapia neoadjuvantă pot depăşi 40-50%, dintre care peste 25% dintre pacienţi pot obţine răspuns histologic complet; totuşi, supravieţuirea nu este ameliorată în CE epidermoide comparativ cu chirurgia singură (studiu pe 440 de pacienţi). În ciuda beneficiilor teoretice potenţiale, sunt necesare alte studii care să demonstreze avantajul CHT preoperatorii în supravieţuirea pacienţilor cu CE rezecabil. În adenocarcinoamele esofagiene, CHT preoperatorie a devenit un standard în Marea Britanie şi unele ţări de Europa, în timp ce în S.U.A. acesta este chirurgia singură sau chimio-radioterapia definitivă (fără chirurgie). În cancerele epidermoide esofagiene în stadii potenţial rezecabile (I-III), CHT neoadjuvantă singură nu este un tratament standard. Terapiile asociate: Chimio-radioterapia Fiecare pacient cu CE trebuie evaluat individual. La persoanele fără comorbidităţi, cu status bun de performanţă, stadiu avansat şi dorinţă de a fi tratat în manieră agresivă, chimio- şi/sau radioterapia preoperatorie poate fi propusă după o discuţie cu pacientul. Pacienţii vârstnici, sau medical compromişi, care sunt incapabili să tolereze efectele secundare severe ale chimioradioterapiei, vor fi trataţi chirurgical [10]. Chimio-radioterapia concomitentă este considerată actual standard de tratament pentru pacienţii cu CE nerezecabil, sau o alternativă la chirurgie în CE rezecabil. Chimio-radioterapia preoperatorie Rezultatele nesatisfăcătoare după chirurgia imediată, datorate în mare parte tehnicilor chirurgicale neadecvate, au concentrat atenţia asupra tratamentelor asociate (chimioradioterapia) preoperator, mai ales în stadiile II-III de CE. Această modalitate rămâne controversată, datorită atât dificultăţii de a dispune preoperator de o stadializare corectă, cât şi rezultatelor contradictorii din studiile clinice randomizate. Rezultatele chimio-radioterapiei (CHT-RT) fără chirurgie sunt comparabile cu cele obţinute prin chirurgia singură [12]. Când se preconizează un tratament preoperator, este necesară o stadializare mai agresive, prin examen endoscopic (eventual cu ultrasunete), CT, laparoscopie; frecvent este necesară montarea unei sonde de gastrostomă pentru nutriţie. Rezultatele studiilor randomizate au demonstrat obţinerea de răspunsuri complete (RC) la mai mult de 25% dintre pacienţi, ca şi o creştere a supravieţuirii [15]. Asocierea concomitentă a chimio-radioterapiei determină efecte secundare importante cu impact profund asupra stării de nutriţie a pacientului.

7 CHT-RT concomitentă este o cauză majoră a sindromului anorexie-caşexie la pacienţii cu CE. Din acest motiv, instituirea precoce a terapiei nutriţionale este un principiu de tratament în CE avansat [16,17,18]. Chimio-radioterapia adjuvantă Chimio-radioterapia adjuvantă rămâne în curs de studiu [10,20]. CHT-RT adjuvantă a fost testată într-un studiu randomizat (US Intergroup INT0116, 556 pacienţi) ce demonstrează ameliorarea supravieţuirii fără boală şi a supravieţuirii la 3 ani numai la pacienţii cu limfadenectomie extensivă (D2) şi CHT-RT. Totuşi se remarcă toxicitatea hematologică severă (grad 3/4 la 54% dintre pacienţi) şi toxicitatea digestivă (grad 3/4 la 33% dintre pacienţi). Recomandări NCCN 2006: Pacienţii cu adenocarcinoamele joncţiunii eso-gastrice trataţi chirurgical trebuie să primească CHT-RT postoperatorie dacă stadiul iniţial este IB sau mai mare, mai ales dacă tumora invadează ganglionii limfatici regionali. [22]. Chimio-radioterapia definitivă Chimio-radioterapia definitivă trebuie utilizată la pacienţii cu contraindicaţii medicale sau cei cu tumori nerezecabile din punct de vedere tehnic (mai ales la cei cu carcinom epidermoid), în cazul lipsei de experienţă a chirurgului toracic în practicarea esofagectomiei sau al preferinţei pacientului/ medicului către un tratament nechirurgical. Rezultatele mai multor studii au evidenţiat o creştere a procentelor de răspuns cu o supravieţuire mai lungă după asocierea CHT cu cisplatin şi 5-FU la RT (studiul RTOG 85-01: rate de supravieţuire la 5 ani de 27% vs. 0% după RT singură, supravieţuire mediană 14.1 vs. 9.3 luni) [12]. TABEL 3. Chimio-radioterapia concomitentă în CE 5-Fluorouracil 1000 mg/m² I.V. (perfuzie continuă 24h) zilele 1-4,29-32,50-53,71-74 Cisplatin 75mg/m² I.V. zilele 1,29,50,71 Radioterapie 2.0 Gy/zi 5 zile/săptămână săptămânile 1-5 (DT 50 Gy) Pacienţii ce primesc tratament concomitent chimio-radioterapic prezintă un răspuns local crescut şi scăderea frecvenţei recidivelor, însă cu preţul unei toxicităţi secundare crescute (esofagită, neuropatii, leucopenii). Efectele secundare ale CHT-RT concomitente sunt severe în 44% din cazuri şi cu risc vital în 20% din cazuri, faţă de 25%, şi respectiv 3%, la pacienţii trataţi cu RT singură. Esofagita este universală şi face necesară susţinerea nutriţională, prin plasarea unei sonde de enterostomie pentru alimentare (alimentarea parenterală este dificilă datorită administrărilor cvasicontinue de CHT în protocoalele de mai sus). Din aceste motive, administrarea concomitentă a CHT-RT poate fi propusă numai pacienţilor cu vârste tinere, cu status de performanţă bun, cu stare de nutriţie acceptabilă şi care îşi asumă o toxicitate secundară întotdeauna severă [21]. Noile terapii Trei noi clase de terapii biologice sunt în curs de studiu în cancerele esofagiene şi gastrice: anticorpii monoclonali şi inhibitorii tirozinkinazici (TKI) ai receptorului factorului de creştere epidermal (EGFR, prezent în 70% dintre CE epidermoide) şi ai factorului vascular endotelial de creştere (VEGF, prezent în 50% dintre CE) şi reglatorii ciclului celular. Studiile actuale evaluează rolul TKI de EGFR cu administrare orală (gefitinib, Iressa ; erlotinib, Tarceva ), şi respectiv cel al anticorpilor monoclonali anti-vegf (bevacizumab, Avastin ) în CE, ca o componentă a tratamentului preoperator.

8 Kinazele ciclin-dependente (cdk) sunt reglatori ai ciclului celular care pot fi ţintiţi direct prin molecule mici (mai active când se asociază cu CHT sau/şi RT). Dintre inhibitorii de cdk, flavopiridol este cel mai avansat în studiile clinice; un studiu actual de fază II testează asocierea docetaxel săptămânal cu flavopiridol vs. docetaxel singur la pacienţii cu cancere eso-gastrice avansate. Survivin este un membru al familiei de proteine inhibitorii a apoptozei (IAP) care reglează ciclul celular şi este supraexprimat în cancerele digestive. Comparativ cu celulele epiteliale nemaligne, celulele de cancer eso-gastric exprimă nivele de survivin crescute de 10 ori. Un studiu actual ce utilizează rebamipide (inhibitor al expresiei de survivin) a demonstrat activitate pozitivă şi toleranţă bună la aceşti pacienţi. Studiile epidemiologice au sugerat că utilizarea medicaţiei AINS ar putea reduce incidenţa CE, posibil prin inhibarea ciclooxigenazei 2 (COX2), o enzimă indusă de citokine, factori de creştere şi oncogene care contribuie la sinteza prostaglandinelor în ţesuturile neoplazice inflamate. Sunt planificate studii care să investigheze eficacitatea AINS sau a altor inhibitori de COX2 la pacienţii cu esofag Barett. Terapia de susţinere Prevalenţa tulburărilor nutriţionale, valoarea lor predictivă privind incidenţa şi severitatea complicaţiilor în timpul tratamentului este bine stabilită la pacienţii cu CE. Terapia de susţinere (paliativă) ocupă un loc important în tratamentul CE, cele mai frecvente simptome care necesită paliaţie fiind disfagia şi durerea, cu împiedicarea aportului alimentar. Incidenţa tulburărilor nutriţionale este de 78.9%, acestea fiind datorate obstrucţiei mecanice, anorexiei dar şi alterărilor metabolice (sindromul de anorexie-caşexie). Terapia oncologică activă contribuie la deteriorarea statusului nutriţional (radioterapia poate induce esofagită, ulterior fibroză şi strictură; chimioterapia induce greţuri, vărsături, anorexie; intervenţiile chirurgicale interferă cu anatomia normală, ceea ce conduce invariabil la deteriorarea statusului nutriţional). Un număr redus de studii au abordat tratamentul nutriţional la pacientul cu cancer esofagian. Deşi acestea raportează ameliorarea variabilelor biologice (greutate, balanţă azotată, albumină serică), nu au demonstrat ameliorarea supravieţuirii sau scăderea mortalităţii asociate suplimentării nutriţionale. Evaluarea nutriţională reprezintă primul pas în identificarea şi tratamentul tulburărilor nutriţionale, şi include: anamneza nutriţională, examinarea fizică, curba ponderală, şi parametrii biofizici. În majoritatea cazurilor, nutriţia enterală este preferată datorită conservării integrităţii intestinale, scăderii riscului de complicaţii postterapeutice şi a preţului de cost. Restabilirea aportului alimentar se poate obţine prin: Intervenţii chirurgicale (by-pass, gastro-/ jejunostomie) Radioterapie externă (DT Gy), fie singură, fie în asociere cu chimioterapia, (oferă paliaţia disfagiei la 80% dintre pacienţi, iar 50% o menţin până la deces) Laseroterapie, dilatare (balon, bujii) sau protezare (stent) dacă pacienţii necesită paliaţie rapidă Brahiterapie endocavitară dacă radioterapia externă nu este posibilă Nutriţie parenterală utilitate neclară la pacienţii trataţi chimio-radioterapic (nu se recomandă ca tratament de rutină) Decizia de a aplica nutriţia enterală sau parenterală la pacienţii cu boală avansată, incurabilă necesită reconsiderarea atentă a scopului şi indicaţiei intervenţiei nutriţionale. Terapia de susţinere nutriţională nu trebuie administrată la pacienţii la care nu este posibil un tratament antitumoral (cel puţin paliativ) eficace; aceştia vor fi mai bine trataţi cu analgezice şi îngrijiri paliative ambulatorii.

9 Terapia nutriţională precoce şi abordul pluridisciplinar poate conduce la ameliorarea toleranţei la tratament a pacienţilor cu CE trataţi chimio-radioterapic [23]. STRATEGIE TERAPEUTICĂ Stadiul I Chirurgia radicală reprezintă tratamentul standard (supravieţuirea la 3 ani este de 75% în cazul unei rezecţii complete, dar nu depăşeşte 25% dacă sunt invadaţi ganglionii regionali). Pacienţii care din motive medicale nu pot suferi intervenţia chirurgicală vor fi supuşi chimio-radioterapiei, cu rezultate superioare RT singure (I,A). Stadiul IIA În cazul adenocarcinoamelor, chirurgia este tratamentul de rutină. Chirurgia singură nu este alegerea optimă, dacă rezecţia completă a tumorii nu este posibilă (30% dintre tumorile T3, şi 50% dintre tumorile T4). În aceste situaţii se recomandă RT postoperatorie pentru a creşte controlul local. Supravieţuirea pe termen lung rareori depăşeşte 15% chiar în cazul rezecţiei complete. Se poate tenta chirurgia după chimio-radioterapie, dar beneficiile acestei modalităţi nu au fost probate de studiile multicentrice de fază III. Stadiul IIB Se poate propune rezecţia chirurgicală iniţială, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare la pacienţii cu afectare ganglionară. Se poate tenta chirurgia după chimio-radioterapie, dar beneficiile acestei modalităţi nu au fost probate de studiile multicentrice de fază III. Chimioterapia primară concomitentă cu radioterapia s-a dovedit benefică (studiul RTOG sau studiul European) Stadiul III Rezecţii chirurgicale paliative pot fi luate în considerare pentru toate leziunile T3. Pacienţii cu boală local-avansată ar putea beneficia de chimioterapie preoperatorie, şi în special de chimio-radioterapie preoperatorie, prin creşterea ratelor de rezecţie completă tumorală, creşterea controlului local şi ameliorarea supravieţuirii (I,B). Totuşi, chimio-radioterapia preoperatorie poate creşte mortalitatea postoperatorie. Pacienţii cu răspuns tumoral iniţial la chimio-radioterapie ar putea să nu beneficieze de chirurgie, motiv pentru care ar trebui trataţi numai prin chimio-radioterapie definitivă (II,B). Protocolul cisplatin cu 5-FU asociat cu RT, urmat de chirurgie, poate fi considerat cea mai bună opţiune terapeutică (II,B). În prezent nu este clar dacă RT creşte supravieţuirea comparativ cu chimioterapia singură şi care pacienţi nu ar beneficia de chirurgie [20]. Stadiul IV La momentul diagnosticului, circa 50% din pacienţii cu CE vor prezenta metastaze şi sunt candidaţi la terapia paliativă. Pacienţii cu boala metastatică prezintă o supravieţuire medie de 6 luni. Opţiunile terapeutice standard sunt: Montarea unui stent esofagian Laserterapia endoluminală (distrucţie tumorală prin electrocoagulare)

10 Radioterapia cu sau fără intubare intraluminală şi dilatare (DT 30 Gy, 2 Gy/fracţie, zilele 1-5, săptămânile 1-3) Brahiterapia intraluminală Chimioterapia răspunsuri parţiale la pacienţii diagnosticaţi cu adenocarcinoame esofagiene distale metastatice. Până în prezent, nu sunt disponibile date care să clarifice rolul chimioterapiei în formele metastatice de cancer esofagian. Se administrează regimuri de CHT similare cu cele utilizate în carcinoamele gastrice, sau în carcinoamele epidermoide de sferă ORL, dar cu răspunsuri obiective mai modeste. CHT nu a fost asociată cu o prelungire a supravieţuirii. Terapia simptomatică (alternativă recomandabilă la vârstnici sau la pacienţii cu stare generală alterată). Tratamentul în stadiul IV este paliativ. Chimioterapia poate fi administrată numai la anumiţi pacienţi (III,B). Protezarea (stent) esofagiană poate fi cost-eficientă pentru restaurarea nutriţiei orale (III,B). Disfagia este rapid combătută după montarea stent-ului, dar o ameliorare pe termen lung a disfagiei se poate obţine cu RT paliativă în doză unică de 12 Gy sau prin brahiterapie intracavitară (II,B)[20]. Boala recidivată Recidivele esofagiene prezintă probleme dificile de paliaţie. Opţiunile terapeutice în aceste situaţii se bazează pe tratamentele de susţinere şi cele simptomatice. Excepţional, pot fi utilizate RT sau CHT. PROGNOSTIC Cei mai buni factori predictivi pentru prognostic sunt: prezenţa invaziei ganglionare (în special celiacă M1a, depistată prin EUS) prezenţa metastazelor la distanţă [4] Cancerul esofagian rămâne o neoplazie cu prognostic foarte grav. Supravieţuirea medie nu depăşeşte 12 luni, iar la 5 ani mai sunt în viaţă mai puţin de 10% dintre pacienţi. Atunci când tumora este diagnosticată în stadiile iniţiale şi când posibilitatea de rezecţie completă este crescută, supravieţuirea la 5 ani creşte la 20-25% (experienţa ţărilor orientale, Japonia şi China). CE poate fi vindecat atunci când este diagnosticat în stadiul I; invazia ganglionilor regionali reduce procentele de supravieţuire de la 30 la 10%. Cele mai bune rezultate după chirurgie se concretizează în supravieţuiri la 5 ani între 10-20%; radioterapia poate determina supravieţuiri la 5 ani de 20% [1]. URMĂRIRE Nu există un standard de supraveghere la pacienţii cu CE avansat loco-regional. Se practică examenul clinic cu anamneza simptomelor recente, hemoleucograma, ureea, electroliţii, testele hepatice la fiecare 4 luni în primul an, ulterior la 6 luni timp de 2 ani şi apoi anual. Radiografia toracică, examenul CT abdominal/ toracic şi endoscopia digestivă superioară se vor solicita când aspectul clinic este sugestiv pentru recidive sau metastazare. Nu există dovezi că urmărirea regulată după tratamentul iniţial influenţează rezultatele. Vizitele de urmărire trebuie concentrate pe simptomele, problemele de nutriţie şi psiho-sociale ale pacientului [20].

11 Bibliografie 1. Leonard DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Esophageal cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2005: Alberts R.S, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: Chau I, Cunningham D. Cancer of the oesophagus. În: Williams C, ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003: Posner MC, Forastiere AA, Minsky BD. Cancer of the esophagus. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: Miron L. Cancerul esofagian. In: Bild E, Miron L, eds. Terapia cancerului - ghid terapeutic. Iaşi: Editura Tehnopress, 2003: Heitmiller FR, Forastiere AV. Esophagus. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, eds. Clinical oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: Kleinberg LR, Forastiere AA, Heitmiller R. Esophagus. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: American Joint Committee on Cancer. Esophagus. În: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002: Robustelli della Cuna G, Bonadonna G. Carcinoma dell esofago. In: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Mason, 2003: Urshel JD. Esophageal cancer. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: Boyce HW. Esophageal malignancies and premalignant conditions. In: Kirsner J, ed. The growth of gastroenterologic knowledge during the twentieth century. Malvern: Lea & Febiger, 1994: Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17): Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO Jr, et al. Combined chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone for early stage squamous cell carcinoma of the esophagus: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42 (2): Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002; 20(5): Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997; 337(3): Bates BA, Detterbeck FC, Bernard SA, et al. Concurrent radiation therapy and chemotherapy followed by esophagectomy for localized esophageal carcinoma. J Clin Oncol 1996;14(1): Kelsen DP, Bains M, Burt M. Neoadjuvant chemotherapy and surgery of cancer of the esophagus. Semin Surg Oncol 1990;6(5): Benson Al-B III. Carcinomas of the gastro-intestinal tract. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007: Chong G, Cunninham D. Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. Ann Oncol 2004; 15(suppl.4):iv87-iv Stahl M, Kataja VV, Oliveira J. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatemnt and follow up of esophageal cancer. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i26-i Scheithauer W. Esophageal cancer: chemotherapy. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv83-iv Urba S. Esophageal cancer: preperative or definitive chemoradiation. Ann Oncol 2004;15(suppl.4): iv983-iv Riccardi D, Allen K. Nutritional management of patients with esophageal and esogastric junction cancer. Moffitt Center Cancer Control Journal 1999;6(1): Paz BI, Hwang JJ, Iyer R. Esophageal cancer. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007: Stahl M. Esophageal cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii15-ii16. \ Cancerul esofagian Recomandările ESMO 2009 pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Adoptate ca Ghid Na ional M. Stahl 1 & J. Oliveira 2 Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice * 1 Department of Medical Oncology and Centre of Palliative Care, Kliniken Essen-Mitte, Essen, Germany; 2 Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal *Corespondenţa se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland; clinicalrecommendations@esmo.org Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: August 2003, ultima actualizare Septembrie Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii21 ii22.

12 Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv32 iv33, 2009 doi: /annonc/mdp121 Incidenţă Incidenţa anuală a cancerului esofagian în Uniunea Europeană este de 4,5 cazuri/ (în total cazuri), iar mortalitatea este 3,5/ (în total cazuri). Diagnostic Diagnosticul ar trebui stabilit după efectuarea unei biopsii endoscopice, iar rezultatele evaluării histologice ar trebui raportate în conformitate cu criteriile WHO. Carcinoamele cu celule mici ar trebui diferenţiate de carcinoamele epidermoide/adenocarcinoame şi tratate corespunzător. Stadializare Procedurile de stadializare ar trebui să includă examinare clinică, hemogramă, teste funcţionale hepatice şi renale, endoscopie (inclusiv evaluarea porţiunii superioare a tractului digestiv şi a tractului respirator, în caz de carcinom epidermoid) şi TC toracică şi abdominală. La candidaţii pentru tratament chirurgical ar trebui efectuată esofagograma şi ecografia endoscopică, cu ajutorul cărora se evaluează stadiul T (şi N) al tumorii şi se obţin informaţiile necesare pentru planificarea intervenţiei chirurgicale [II, B]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), atunci când este disponibilă, poate fi utilă pentru identificarea metastazelor oculte şi pentru clarificarea diagnosticului în cazul suspiciunilor de recurenţă [II, B]. În cazul adenocarcinoamelor local-avansate (T3/T4) ale joncţiunii eso-gastrice, care infiltrează cardia, efectuarea unei laparotomii ajută la excluderea prezenţei metastazelor peritoneale [II, B]. Pentru a putea alege tratamentul local este important localizarea tumorii să fie clar specificată: esofag cervical, esofag intratoracic, joncţiune eso-gastrică (EGJ) [IV, C]. Stadiul se stabileşte în conformitate cu sistemul TNM-AJCC. Tratament Este obligatorie planificarea de la început a tratamentului în cadrul unei echipe interdisciplinare. Intervenţia chirurgicală este considerată tratament standard numai la pacienţi operabili atent selecţionaţi, cu tumori localizate. Pentru carcinomul epidermoid localizat la nivel intratoracic se recomandă esofagectomia transtoracică cu două câmpuri de rezecţie [III, C]. Pentru tumorile localizate la nivelul esofagului cervical nu există tratament standard. În cazul adenocarcinoamelor, extensia intervenţiei chirurgicale reprezintă încă subiect de dezbatere. Comparativ cu tratamentul chirurgical singur, adăugarea radioterapiei preoperatorii (cu sau fără radioterapie postoperatorie) nu conduce la creşterea supravieţuirii [I, A]. Ca urmare, această strategie terapeutică nu este recomandată. Deşi o metaanaliză şi un studiu clinic recent de fază III au indicat faptul că administrarea chimioradioterapiei înainte de operaţie conferă un beneficiu în ceea ce priveşte supravieţuirea, nu este clar care pacienţi (în funcţie de stadiul bolii, localizarea tumorii, tipul histologic al tumorii) beneficiază de această strategie terapeutică [I, B], iar metoda pare a creşte mortalitatea postoperatorie.

13 Pentru toate tipurile de cancer esofagian există dovezi care indică obţinerea unui beneficiu clinic atunci când pacienţilor li se administrează chimioterapie neoadjuvantă, cele mai bune rezultate obţinându-se în caz de adenocarcinom. Pacienţii cu adenocarcinom al esofagului inferior/egj pot fi trataţi cu chimioterapie neoadjuvantă şi adjuvantă [I, B]. Despre eficacitatea chimioradioterapiei adjuvante există date limitate, cu excepţia adenocarcinoamelor esofagului inferior/egj tratate prin excizie limitată. Tratamentul bolii limitate (Tis-T2 N0-1 M0) În stadiile incipiente de cancer (Tis-T1a N0) tratamentul de elecţie este intervenţia chirurgicală. Rezecţia endoscopică a mucoasei esofagiene este în curs de evaluare. Tratamentul chirurgical este considerat standard pentru cancerele esofagiene epidermoide localizate (T1-2 N0-1), cu toate că în caz de invazie a limfoganglionilor regionali supravieţuirea pe termen lung nu depăşeşte 25%. În cazul pacienţilor inoperabili sau care nu doresc operaţia, chimioradioterapia este superioară radioterapiei singure [I, A]. Pentru adenocarcinoamele localizate tratamentul standard este chimioterapia neoadjuvantă. Tratamentul bolii extinse (T3-T4 N0-1 M0 sau T1-4 N0-1 M1) În aceste stadii intervenţia chirurgicală singură nu reprezintă tratamentul standard deoarece chiar şi în cazurile M0 rezecţia tumorală completă nu este posibilă în 30% din tumorile pt3 şi 50% din tumorile pt4. Mai mult, chiar şi după rezecţie tumorală completă supravieţuirea depăşeşte rareori 20%. Carcinomul epidermoid Pacienţii cu boală local-avansată beneficiază de chimioterapie neoadjuvantă şi mai ales de chimioradioterapie neoadjuvantă, studii clinice de fază III arătând că ambele modalităţi terapeutice cresc ratele de rezecţie tumorală completă, ameliorează controlul local al bolii şi astfel cresc supravieţuirea [II, B]. Chimioradioterapia preoperatorie pare însă a creşte mortalitatea postoperatorie. Dată fiind rata înaltă de remisiune completă, chimioradioterapia definitivă cu monitorizare atentă şi intervenţie chirurgicală de salvare în caz de recurenţă poate fi luată în considerare ca tratament definitiv pentru tumorile esofagiene local-avansate (în special pentru cele situate în treimea superioară a esofagului), această abordare fiind susţinută de rezultatele recente ale unui studiu clinic franţuzesc (FFCD 9102) şi ale unui studiu german (Stahl 2005) [I, B]. Adenocarcinomul În prezent nu este clar dacă asocierea radioterapiei conduce la creşterea supravieţuirii comparativ cu chimioterapia neoadjuvantă singură şi nici cum pot fi identificaţi pacienţii care nu obţin beneficii în urma intervenţiei chirurgicale. Cu toate acestea, la pacienţii cu astfel de tumori o strategie terapeutică ce poate fi luată în considerare constă în chimioradioterapie (cisplatin/5-fu şi RT 50 Gy) urmată de tratament chirurgical [II, B].

14 În funcţie de starea clinică, la pacienţii cu cancer esofagian metastatic pot fi luate în considerare diferite opţiuni de tratament paliativ. O variantă preferabilă este brahiterapia în doză unică, deoarece aceasta ameliorează pe termen lung disfagia mai bine şi cu mai puţine complicaţii decât montarea unui stent metalic la nivelul zonei de stenoză [I, B]. Chimioterapia este indicată ca şi tratament paliativ numai la pacienţi selectaţi [III, B]. Evaluarea răspunsului la tratament Răspunsul se evaluează de obicei prin monitorizarea simptomatologiei, esofagogramă, endoscopie (cu prelevare de biopsii) şi tomografie computerizată. În centrele cu experienţă obţinerea răspunsului la tratament poate fi prezisă devreme prin utilizarea PET. Monitorizare Cu excepţia pacienţilor care ar putea fi candidaţi pentru intervenţie chirurgicală de salvare după efectuarea chimioradioterapiei definitive, nu există dovezi că monitorizarea periodică influenţează prognosticul. În timpul vizitelor de monitorizare ar trebui discutate problemele legate de simptomatologie, nutriţie, sau diferite aspecte psihosociale [IV, D]. Notă În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO. Bibliografie 1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol 2005; 16: Juweid ME, Cheson BD. Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med 2006; 354: Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002; 20: Fiorca F, Di Bona D, Schepis F et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2004; 53: Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: Sumpter K, Harper-Wynne C, Cunningham D et al. Report of two protocol planned interim analyses in a randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer receiving ECF. Br J Cancer 2005; 92: Gebski V, Burmeister B, Smithers BM et al. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in esophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8:

15 9. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al. Randomized phase III trial in locally advanced esophageal cancer: radiochemotherapy followed by surgery versus radiochemotherapy alone (FFCD 9102). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 130a (Abstr 519).

57. Cancerul vaginului

57. Cancerul vaginului 57. Cancerul vaginului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare P. G. Casali 1, L. Jost 2, P. Reichardt 3, M. Schlemmer 4 & J.-Y. Blay 5 Din partea Grupului de Lucru

More information

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 007, Vol., Nr. [ISSN 584 94] CANCERUL DE RECT RECIDIVAT C. Pleşca, C. Dragomir, Silvia Tighiliu Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani Clinica a III-a Chirurgie,

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

X. CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE. Sarcoamele de părţi moi. Lucian Miron CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE

X. CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE. Sarcoamele de părţi moi. Lucian Miron CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE X. CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE Lucian Miron Sarcoamele de părţi moi Sarcoamele de părţi moi (SPM) sunt un grup de tumori având originea în celula mezenchimală, cu histologie, evoluţie clinică şi prognostic

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. RĂDUCU NEMEȘ

More information

Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire H. Van Poppel 1, N. A. Watkin 2, S. Osanto 3, L. Moonen 4, A. Horwich 5 și V. Kataja 6, din partea Grupului

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR CONDUCATOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL MOGOŞ STUDENT DOCTORAND:

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant şi urmărire

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant şi urmărire Cancerul de colon primar: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant şi urmărire R. Labianca 1, B. Nordlinger 2, G. D. Beretta 3, A. Brouquet 4 şi A. Cervantes 5 Din partea

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMBROLIZUMABUM

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMBROLIZUMABUM RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMBROLIZUMABUM INDICAȚIE: MONOTERAPIE PENTRU TRATAMENTUL DE PRIMĂ LINIE AL CARCINOMULUI PULMONAR, ALTUL DECÂT CEL CU CELULE MICI (NSCLC), METASTATIC, LA

More information

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2

More information

Modalitati minim invazive de nutritie enterala in neoplaziile avansate - Produse utilizate -

Modalitati minim invazive de nutritie enterala in neoplaziile avansate - Produse utilizate - Modalitati minim invazive de nutritie enterala in neoplaziile avansate - Produse utilizate - Sef Lucrari Dr. Laurentiu Simion, As. Univ. Dr. Mihnea Alecu U.M.F. Carol Davila / I.O.B. Clinica de Chirurgie

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

Neoplaziile cutanate non-melanice

Neoplaziile cutanate non-melanice 36. Cancerul pielii - epidemiologie - istorie naturala - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie.

More information

TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat)

TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat) Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa Iași TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat) Coordonator științific, Prof.Univ.Dr. Viorel Scripcariu Doctorand, Asist.Univ.Dr. Timofeiov-Tudose Sergiu Program de

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BEVACIZUMABUM INDICAȚIA: NEOPLASM OVARIAN EPITELIAL AL TROMPELOR UTERINE ŞI NEOPLASMUL PERITONEAL PRIMAR

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BEVACIZUMABUM INDICAȚIA: NEOPLASM OVARIAN EPITELIAL AL TROMPELOR UTERINE ŞI NEOPLASMUL PERITONEAL PRIMAR RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BEVACIZUMABUM INDICAȚIA: NEOPLASM OVARIAN EPITELIAL AL TROMPELOR UTERINE ŞI NEOPLASMUL PERITONEAL PRIMAR Data depunerii dosarului 27798 Număr dosar 29.06.2017

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

- Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului. - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului. - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului

- Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului. - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului. - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului 15. ROLUL CHIRURGIEI ÎN ONCOLOGIE - Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului - Principiile tratamentului chirurgical.

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Rolul factorilor de creștere în progresia carcinoamelor bazocelulare REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV. DR. SIMIONESCU

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA SCOALA DOCTORALA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA SCOALA DOCTORALA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA SCOALA DOCTORALA Rezumat Cancerul de endometru aspecte etiopatogenice, diagnostice şi terapeutice Conducător ştiinţific Prof. Dr. Nemeş Răducu Nicolae Doctorand

More information

The driving force for your business.

The driving force for your business. Performanţă garantată The driving force for your business. Aveţi încredere în cea mai extinsă reţea de transport pentru livrarea mărfurilor în regim de grupaj. Din România către Spania în doar 5 zile!

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM INDICAȚII TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR AVANSAT LOCAL SAU METASTATIC POZITIV PENTRU RECEPTORUL PENTRU HORMONI (HR) ȘI NEGATIV PENTRU RECEPTORUL

More information

Tumorile neuroendocrine bronşice şi timice: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Tumorile neuroendocrine bronşice şi timice: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Tumorile neuroendocrine bronşice şi timice: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire K. Öberg 1, P. Hellman 2, P. Ferolla 3 şi M. Papotti 4, din partea Grupului de Lucru

More information

METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE

METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE E. Târcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tănăsescu V. Buţureanu Spitalul Sf. Spiridon Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi ACTUALLY

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

More information

Factori de prognostic histopatologici în

Factori de prognostic histopatologici în Chirurgie Factori de prognostic histopatologici în cancerul colorectal Ioan Cătălin Vlad 1,2, Patriciu Achimaş-Cadariu 1,2, Alexandru Irimie 1,2, Mircea Cazacu 1,3 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA # UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA TEZA DE DOCTORAT Conducător ştiinţific: Prof. Dr. RADU VLĂDĂREANU Student-Doctorand: Drd. AMELIA MILULESCU

More information

Documentaţie Tehnică

Documentaţie Tehnică Documentaţie Tehnică Verificare TVA API Ultima actualizare: 27 Aprilie 2018 www.verificaretva.ro 021-310.67.91 / 92 info@verificaretva.ro Cuprins 1. Cum funcţionează?... 3 2. Fluxul de date... 3 3. Metoda

More information

Cuprins Introducere Drepturile pacientului Dreptul la detecţie precoce, diagnostic şi tratament... 6

Cuprins Introducere Drepturile pacientului Dreptul la detecţie precoce, diagnostic şi tratament... 6 Ghidul Oncologic CUPRINS Cuprins... 2 Introducere... 4 Drepturile pacientului... 6 Dreptul la detecţie precoce, diagnostic şi tratament... 6 Calitatea serviciilor medicale... 7 Relaţia pacient-specialiști...

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

Mezoteliomul pleural malign: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Mezoteliomul pleural malign: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire Annals of Oncology 00: 1-9, 2015 doi:10.1093/annonc/mdv.199 Mezoteliomul pleural malign: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire P. Baas 1,2, D. Fennell 3, K. M. Kerr 4,

More information

TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat-

TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat- Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat- PROBLEME DE TACTICĂ ȘI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ ÎN VEDEREA OBȚINERII MARGINILOR DE REZECȚIE

More information

CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ

CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ ARTICOLE DE SINTEZĂ 127 CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ I. Huțanu 1,2, I. Radu 1,2,

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

Cancerul ovarian non-epitelial: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Cancerul ovarian non-epitelial: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Cancerul ovarian nonepitelial: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire N. Colombo 1,5, M. Peiretti 1, A. Garbi 1, S. Carinelli 2,4, C. Marini 5 și C. Sessa 3,4, din

More information

Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova USMF Nicolae Testemiţanu din Republica Moldova Ion MEREUŢĂ Iraida IACOVLEV Stela ŢURCAN Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

Craiova Medicală Vol 10, Nr 2, Repere biologice şi histopatologice în decizia terapeutică: cancerul de testicul M. MARINCA, L.

Craiova Medicală Vol 10, Nr 2, Repere biologice şi histopatologice în decizia terapeutică: cancerul de testicul M. MARINCA, L. Craiova Medicală Vol 10, Nr 2, 2008 Studiu clinic Repere biologice şi histopatologice în decizia terapeutică: cancerul de testicul M. MARINCA, L. MIRON Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicină,

More information

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri 25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri La pacienții cu risc crescut, trebuie avută

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON 11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

Sarcoamele de ţesuturi moi: Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Sarcoamele de ţesuturi moi: Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Sarcoamele de ţesuturi moi: Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire P.G. Casali - Department of Cancer Medicine, Instituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy L. Jost - Department on Oncology,

More information

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA BOLNAVII CU HIGH GRADE PIN P Geavlete, T Jora, D Georgescu Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan Bucureşti Corespondenţă:

More information

Principiile si metodologia trialurilor clinice

Principiile si metodologia trialurilor clinice 33. Principiile si metodologia trialurilor clinice. Etica cercetarii clinice - principiile si metodologia tralurilor clinice - etica cercetarii clinice Principiile si metodologia trialurilor clinice Progresele

More information

ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE

ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE S. Luncă, N.S. Romedea, C. Moroşanu, I. Şerban, Şt. Mihalache Clinica de Urgenţe Chirurgicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi Universitatea

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

STUDIUL FACTORILOR DE RISC ȘI APORTUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN

STUDIUL FACTORILOR DE RISC ȘI APORTUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ STUDIUL FACTORILOR DE RISC ȘI APORTUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN REZUMAT

More information

Februarie Stimate Profesionist din domeniul sănătăţii,

Februarie Stimate Profesionist din domeniul sănătăţii, Februarie 2016 Mirena 20 micrograme/ 24 ore sistem cu cedare intrauterină și Jaydess 13,5 mg sistem cu cedare intrauterină: Riscul de perforaţie uterină asociat cu utilizarea contraceptivelor intrauterine

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EVALUAREA PARAMETRILOR HISTOPATOLOGICI ȘI CORELAȚIILE CU CELULELE SISTEMULUI IMUN LA NIVELUL FRONTULUI

More information

Recomandări de tratament pentru persoanele cu leucemie mieloidă cronică (LMC)

Recomandări de tratament pentru persoanele cu leucemie mieloidă cronică (LMC) Recomandări de tratament pentru persoanele cu leucemie mieloidă cronică (LMC) Un rezumat pentru pacienți al recomandărilor organizației europene LeukemiaNet (2013) pentru managementul leucemiei mieloide

More information

NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT

NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA ŞCOALA DOCTORALĂ NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand: Dr. LAURA (ENDRES) PUIE Conducător ştiinţific: Prof.

More information

PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN TUMORILE AVANSATE DE CĂI BILIARE EXPERIENŢA DEPARTAMENTULUI DE ONCOLOGIE DIGESTIVĂ FUNDENI

PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN TUMORILE AVANSATE DE CĂI BILIARE EXPERIENŢA DEPARTAMENTULUI DE ONCOLOGIE DIGESTIVĂ FUNDENI PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN TUMORILE AVANSATE DE CĂI BILIARE EXPERIENŢA DEPARTAMENTULUI DE ONCOLOGIE DIGESTIVĂ FUNDENI Adina Croitoru¹, Florina Pătraşcu¹, Iulia Gramaticu², M. Andrei³, Adriana Stoicescu³,

More information

Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Fazele cercetarii clinice pentru tratamentele împotriva cancerului studiile de faza I

Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Fazele cercetarii clinice pentru tratamentele împotriva cancerului studiile de faza I Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Studiile clinice sunt studii de cercetare efectuate pe persoane voluntare, cu scopul de a raspunde unor întrebari stiintifice specifice. În

More information

Subiect 3. Epidemiologia cancerului:

Subiect 3. Epidemiologia cancerului: Subiect 3. Epidemiologia cancerului: - Epidemiologie descriptiva; - Epidemiologie analitica; - Epidemiologie experimentala. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă

More information

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România www.pwc.com Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România Valentina Radu, Manager Alexandra Smedoiu, Manager Agenda Implicaţii practice în ceea ce priveşte impozitarea pieţei de

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA. Ce este endoscopia digestiva superioara?

INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA. Ce este endoscopia digestiva superioara? INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA Ce este endoscopia digestiva superioara? Endoscopia digestivă superioară (EDS) este un o procedură care permite vizualizarea mucoasei de la nivelul esofagului,

More information

ASPECTE GENERALE ALE TRATAMENTULUI RADIANT ASOCIAT CU MONOCHIOMIOTERAPIA A PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU CANCER DE COL UTERIN (REVISTA LITERATURII)

ASPECTE GENERALE ALE TRATAMENTULUI RADIANT ASOCIAT CU MONOCHIOMIOTERAPIA A PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU CANCER DE COL UTERIN (REVISTA LITERATURII) Ureche Virgiliu, şef Sectie Radioginecologie IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova ASPECTE GENERALE ALE TRATAMENTULUI RADIANT ASOCIAT CU MONOCHIOMIOTERAPIA A PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU CANCER

More information

Anestezie locală fără ac. INJEX. Un mod uşor de injectare.

Anestezie locală fără ac. INJEX. Un mod uşor de injectare. Sisteme de injectare fără ac Anestezie locală fără ac. INJEX. Un mod uşor de injectare. D efectiv fără dureri D protejarea ţesutului D economisirea timpului D siguranţă Un viitor fără ace! INJEX. Injecţii

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT

More information

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA ASPECTELOR ȊN CANCERUL GASTRIC

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA ASPECTELOR ȊN CANCERUL GASTRIC Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Catedra de Obstetrică Ginecologie

More information

METODE MINIINVAZIVE DE PALIAŢIE ÎN CANCERUL DE JONCŢIUNE ESO-GASTRICĂ

METODE MINIINVAZIVE DE PALIAŢIE ÎN CANCERUL DE JONCŢIUNE ESO-GASTRICĂ METODE MINIINVAZIVE DE PALIAŢIE ÎN CANCERUL DE JONCŢIUNE ESO-GASTRICĂ R. HULPUŞ 1, D. SABĂU 2 1 Doctorand Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, 2 Universitatea Lucian Blaga din Sibiu Cuvinte cheie: carcinom

More information

Spondilartropatia Juvenilă / Artrita Asociată Entezitei (SpA-AAE)

Spondilartropatia Juvenilă / Artrita Asociată Entezitei (SpA-AAE) www.printo.it/pediatric-rheumatology/ro/intro Spondilartropatia Juvenilă / Artrita Asociată Entezitei (SpA-AAE) Versiunea 2016 2. DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT 2.1 Cum este diagnosticată? Medicii stabilesc diagnosticul

More information

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului?

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? În timp ce în capitolele IX şi X am vorbit despre semnificaţia clinică a rezultatelor unui RCT (mărimea efectului), de această dată ne vom ocupa

More information

Cristian Băicuş. Metodologia cercetării

Cristian Băicuş. Metodologia cercetării Tipuri de studii în cercetarea epidemiologică (study design) După cum spuneam mai sus, epidemiologia studiază distribuţia frecvenţei bolii (epidemiologia descriptivă), şi determinanţii frecvenţei bolii

More information

GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR. Partea I DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE

GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR. Partea I DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR Partea I DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE Material editat cu sprijinul (în ordine alfabetică) Boehringer Ingelheim Pfizer România Roche România Cuprins Colectiv de

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BENDAMUSTINUM

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BENDAMUSTINUM RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BENDAMUSTINUM INDICAȚIA: TRATAMENT DE PRIMĂ LINIE AL LEUCEMIEI LIMFATICE CRONICE (STADIUL B SAU C BINET) LA PACIENŢII LA CARE NU ESTE INDICATĂ CHIMIOTERAPIA

More information

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018 The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE SECUKINUMABUM

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE SECUKINUMABUM RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE SECUKINUMABUM INDICAȚIA: TRATAMENTUL PSORIAZISULUI ÎN PLĂCI, MODERAT PÂNĂ LA SEVER, LA ADULŢI CARE SUNT CANDIDAŢI PENTRU TERAPIE SISTEMICĂ Data depunerii dosarului

More information

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%] Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:

More information