Instituţia Publică Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu ANALE ŞTIINŢIFICE. Ediţia a XIV-a. Volumul 5

Transcription

1 Instituţia Publică Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu ANALE ŞTIINŢIFICE Ediţia a XIV-a Volumul 5 PROBLEME ACTUALE ALE SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI Zilele Universităţii octombrie Chişinău

2 ANALE ŞTIINŢIFICE ale IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Volumul 5 PROBLEME ACTUALE ALE SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI Zilele Universităţii octombrie Ediţia a XIV-a Chişinău

3 CZU: 618: (478)(082)=135.1=111 U56 Aprobate de către Senatul IP USMF Nicolae Testemiţanu din 30 august 2013 Colegiul de redacţie: Redactor - şef: Redactor responsabil: Redactor coordonator: Ion Ababii, rector, prof. universitar, dr. habilitat, academician al AŞ RM, Om emerit Ghenadie Curocichin, prof. universitar, dr. habilitat Victor Popescu, cercetător ştiinţific superior, dr. Redactori literari: Liliana Panciuc, lector superior Larisa Bogdan, lector superior Rodica Costin, lector superior Natalia Doronin, lector superior Valeriu Ojog, lector superior Marcela Şimanschi, lector superior Tatiana Balmuş, lector Elena Trincanu, lector Olga Tumuruc, lector Viorica Cazac, lector Membrii: Olga Cerneţchi, prof. univ., dr. hab. Ilia Catereniuc, prof. univ., dr. hab. Valentin Friptu, prof. univ., dr. hab. Victor Gheţeul, prof. univ., dr. hab., Om Emerit Eugen Gladun, prof. univ., dr. hab., membru corespondent AŞM Eva Gudumac, prof. univ., dr. hab., academician AŞM, Om Emerit Ion Ilciuc, prof. univ., dr. hab. Petru Moroz, prof. univ., dr. hab. Gheorghe Paladi, prof. univ., dr. hab., academician AŞM Nineli Revenco, prof. univ., dr. hab. Petru Roşca, prof. univ., dr., Om Emerit Marc Rudi, prof. univ., dr. Maria Smişnoi, prof. univ., dr. hab. Petru Stratulat, prof.univ., dr. hab. Svetlana Şciuca, prof. univ., dr. hab. Valentin Ţurea, prof. univ., dr. hab. Asistenţa computerizată: Natalia Coca Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. Anale Ştiinţifice = Scientific Annals: Zilele Univ., oct. 2013, Ed. a XIV-a: [în 5 vol.] / IP Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu ; col. red.: Ion Ababii (red.- şef), Viorel Prisacari, Victor Popescu [et al.]. - Ch.: IP USMF, 2013 (CEP Medicina ).- ISSN ISBN Vol. 5: Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi copilului = Current problems of mother and child s health p.- Tete: Ib. rom., engl.- Bibliogr. la sfârşitul art.- 90 e.- ISBN : (478)(082)=135.1=111 U 56 Revista ANALE ŞTIINŢIFICE ale IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu, ediţia a XIV-a include 5 volume. Lucrările prezentate au fost recenzate

4 SCIENTIFIC ANNALS of the PI State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testemiţanu Volume 5 CURRENT PROBLEMS OF MOTHER AND CHILD'S HEALTH University days October XIV th edition Chişinău

5 CZU: 618: (478)(082)=135.1=111 U 56 Approved by PISUMPh Nicolae Testemiţanu Senate on August 30, 2013 Editorial board: Editor-in-chief: Ion Ababii, rector, Ph.D., professor, academician Editor-in-charge: Coordinating editor: Ghenadie Curocichin, Ph.D, professor Victor Popescu, Sci.D, scientific researcher Literary editors: Liliana Panciuc, senior lecturer Larisa Bogdan, senior lecturer Rodica Costin, senior lecturer Natalia Doronin, senior lecturer Valeriu Ojog, senior lecturer Marcela Şimanschi, senior lecturer Tatiana Balmuş, lecturer Elena Trincanu, lecturer Olga Tumuruc, lecturer Viorica Cazac, lecturer Members: Olga Cerneţchi, Ph.D., prof.. Ilia Catereniuc, Ph.D., prof. Valentin Friptu, Ph.D., prof. Victor Gheţeul, Ph.D., prof., Emeritus prof. Eugen Gladun, Ph.D., prof., AŞM corresponding member Eva Gudumac, Ph.D., prof., academician AŞM, Emeritus prof. Ion Ilciuc, Ph.D., prof. Petru Moroz, Ph.D., prof. Gheorghe Paladi, Ph.D., prof., academician AŞM Nineli Revenco, Ph.D., prof. Petru Roşca, MD, prof., Emeritus prof. Marc Rudi, MD, prof. Maria Smişnoi, Ph.D., prof. Petru Stratulat, Ph.D., prof. Svetlana Şciuca, Ph.D., prof. Valentin Ţurea, Ph.D., prof. Computer assistance: Natalia Coca National Book Chamber CIP Description PI State University of Medicine and Pharmacy Nicolae Testemitanu. Scientific Annals: University Days, oct. 2013, XIV th Ed. [ in 5 vol.] / Ion Ababii (chief editor), Ghenadie Curocichin, Victor Popescu [et al.]. - Ch.: PISUMPh, 2013 ( Medicina Publishers).- ISSN ISBN Vol. 5: Current problems of mother and child's health p. - Tets: Ib. Romanian, Engl. lang-s. - Bibliography at the end of art.- 90 e. - ISBN : (478)(082)=135.1=111 U56 Scientific Annals Collection of Nicolae Testemitanu PISUMPh, XIV th edition, includes 5 volumes. Presented works have been reviewed

6 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE EVALUAREA STATUTULUI IMUN LA GRAVIDELE CU INFECŢIE HERPETICĂ Silvia Agop, Olga Cerneţchi, Zinaida Sârbu, Constantin Ostrofeţ Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF Nicolae Testemiţanu Summary Immune status evaluation in women with herpes infection Intervention of viral infectious agents into functioning immune system in pregnant women on the background of physiological immunosuppression leads to various physiological changes that can worsen and considerably complicate pregnancy and subsequent progress in perinatal indicators. The study was conducted on a sample of 140 pregnant women divided into two groups: basic I - which included 70 pregnant women with herpes infection diagnosed by clinical data (presence of herpetic eruptions) and laboratory (PCR, IgM, IgG). Control Group II included 70 healthy pregnant women. The antibody status was assessed by detection of IgM and IgG serological and cellular immunity was assessed by estimating the link of pro-inflammatory cytokines (IL1β, IL6) and anti-inflammatory link (IL10, ITFα) in the presence of herpes outbreaks and over a month after their disappearance. The study establisted a compromised immune status of verrucas dominance of pro-inflammatory interleukins and decreasing inflammatory verrucas and Ac antiherpetic can only serve as a diagnostic criteria. Rezumat Intervenţia agenţilor infecţioşi virali în funcţionarea sistemului imun la gravide pe fundal de imunosupresie fiziologică duce la diverse modificări, ce pot agrava şi complica considerabil evoluţia procesului de gestaţie şi ulterior indicii perinatali. Studiul a fost realizat pe un eșantion de 140 gravide, divizate în două loturi: I de bază ce a inclus 70 de gravide diagnosticate cu infecție herpetică prin date clinice (prezența erupțiilor herpetice) și paraclinic (PCR, IgM, IgG precoci). Lotul II de control a inclus 70 de gravide sănătoase. A fost apreciat statutul imun umoral prin detectarea serologică a IgM și IgG precoci și imunitatea celulară a fost apreciată estimând veriga proinflamatorie a citokinelor ( IL1β, IL6) și veriga antiinflamatorie ( IL10, ITFα) la prezența erupțiilor herpetice şi peste o lună de la dispariția lor. În cadrul studiului a fost stabilit un statut imun compromis prin predominarea verigii proinflamatorii de interleukine și micșorarea verigii antiinflamatorii, iar Ac antiherpetici pot servi doar ca criteriu de diagnostic. Actualitatea Sistemul imun la om reprezintă un sistem comple, alcătuit din celule imunocompetente, capabile să detecteze, neutralizeze şi elimine din organism diverşi agenţi patogeni pătrunşi din mediul etern, pentru a preveni dezvoltarea procesului inflamator. Deşi sistemul imun este morfologic neomogen, funcţionează ca o entitate integră, componentele căreia se află într-o relaţie de simbioză, corelează cu alte sisteme şi se supun mecanismelor generale de reglare a organismului. Intervenţia agenţilor infecţioşi virali în funcţionarea sistemului imun la gravide pe fundal de imunosupresie fiziologică duce la diverse modificări, ce pot agrava şi complica considerabil evoluţia procesului de gestaţie şi ulterior indicii perinatali. Conform datelor literaturii de specialitate, eistă două niveluri ale răspunsului imun: înnăscut şi adaptiv. Cel înnăscut este nespecific, formează prima linie de protecţie şi include leucocitele şi killerii naturali. Sistemul imun adaptiv e format din imunitatea celulară (LfT) şi umorală (LfB). Posibilitatea HVS de a persista toată viaţa şi a se reactiva periodic este în corelaţie cu prezenţa multiplelor mecanisme de apărare şi cu capacitatea virusului de a evita 5

7 controlul sistemului imun, iar imunitatea umorală joacă un rol neimportant în prevenirea recidivelor infecţiei herpetice. Menţionăm că datele literaturii de specialitate contemporane evidenţiază că formarea anticorpilor către HVS nu apără organismul de reinfectări şi recidive, dar joacă un rol major în transmiterea transplacentără a virionilor HVS de la mamă fătului. La nou-născut Ac către HVS variază de la 40% până la 60% în dependenţă de cantitatea Ac la mamă, care trec bariera placentară. Cantitatea de Ac se micşorează în primele luni după naştere iar către 6 luni şi un an scade brusc, imunitatea umorală alcătuită din Ac, are importanţă nesemnificativă în prevenirea recidivelor herpetice. Scopul studiului constă în studierea particularităților statutului imun celular și umoral la gravidele cu infecție herpetică. Material și metode Studiului este de tip prospectiv și a fost efectuat în perioada anilor , fiind proectat astfel, încât rezultatele obţinute să fie reprezentative pentru totalitatea statistică generală după formula irevocabilităţii selective, pe un eşantion de 140 de gravide. Pacientele incluse în studiu au fost divizate în două loturi: I de bază ce a inclus 70 de gravide diagnosticate cu IH şi lotul II de control a inclus 70 de gravide sănătoase. Pacientele au fost selectate în mod aleatoriu. Colectarea datelor a fost de tip simplu orb. Eşantionul studiat a inclus grupe comparabile. Toţi subiecţii au fost supravegheaţi în acelaşi mod, la aceleaşi intervale de timp până la încheierea studiului. Criteriile de evaluare nu au fost schimbate de-a lungul studiului. Veridicitatea diferenţei mediilor aritmetice (p) a fost comparată cu ajutorul criteriului Student (t). Analiza datelor a fost realizată utilizând programele: Statistica 6.0 (Statsoft Inc), EXCEL, EPI-Info 2004 şi SPSS 16.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funcţiilor şi modulelor acestor programe. Studiul a fost iniţiat prin stabilirea diagnosticului de IH utilizând următoarele metode: clinice (culegerea anamnezei, eamenul obiectiv şi ginecolgic) şi de laborator (RPL serologică şi din epiteliului canalului cervical, şi imunoenzimatică prin determinarea IgM, IgG precoci şi IgG tardivi). Au fost ecluse din studiu gravidele cu infecţie acută mită prin eamenul bacterioscopic, bacteriologic şi imunologic la TORCH infecţii. A fost apreciat statutul imun umoral prin detectarea serologică a IgM și IgG și imunitatea celulară a fost apreciată estimând veriga proinflamatorie a citokinelor ( IL1β, IL6) și veriga antiinflamatorie ( IL10) la prezența erupțiilor herpetice şi după o lună de la reactivarea infecției herpetice. Rezultate și discuții Răspunsul imun umoral se datorează funcţiei LfB prin secreţia Ac specifici. În cadrul studiului efectuat aprecierea Ac antiherpetici a avut ca scop stabilirea diagnosticului de laborator a IH la gravide şi aprecierea nivelului Ig peste o lună de la apariția erupțiilor herpetice pentru a estima direcția procesului inflamator de regresie sau persistență. Analiza datelor obţinute ce ţin de vârsta gravidelor incluse în studiu a determinat că au avut vârstă cuprinsă între 16 şi 42 de ani, în medie 27±1,2 ani. Iniţial, ţinem să remarcăm că în normă Ig specifice antiherpetice la persoanele sănătoase lipsesc. În cadrul studiului am estimat următoarele valori a IgM la prezența erupțiilor herpetice în lotul I 2,23±2,49%, comparativ cu micşorarea lor vădită după o lună 0,12±0,59%, (p>0,05). La fel la detectarea serologică a IgG precoci în lotul I inițial la apariția erupțiilor au avut valoarea -123,4±9,08% comparativ cu 125,2±6,08%, la o lună de la apariția erupțiilor, (p<0,001). Menţionăm că determinarea IgG tardivi în lotul I la prezența erupțiilor a constituit 0,13±0,59% un nivel minim, iar după o lună nivelul serologic a Ac a fost estimat în 1,78±2,23% şi constatăm o uşoară creştere. 6

8 Estimarea Ac antiherpetici la gravidele cu IH incluse în studiu (%) Lotul I Lotul I n=70 n=70 inițial, la prezența peste 1 lună erupțiilor Parametrii anticorpilor detectați IgM 2,23±2,49 0,12±0,59 IgGp 123,4±9,08 125,2±6,08 IgGt 0,13±0,59 1,78±2,23 Tabelul 1 Citokinele sunt glicoproteine, responsabile de interacţiunile intercelulare, ce joacă rol important în reglarea imunităţii şi inflamaţiei. Deosebim citokine proinflamatorii (IL1, IL6, TNFα) produse de Th1 şi antiinflamatorii (IL2, IL4, IL5, IL10) produse de Th2. Secretele biologice şi ţesuturile persoanelor sănătoase conţin o cantitate mică de citokine. O concentraţie înaltă de citokine indică un proces inflamator în progres. Celulele Th vor răspunde prin două mecanisme la stimularea antigenică: Th1 şi Th2. Th1 produc interferon gama, IL2 iar Th2 sintetizază IL4 şi IL10 stimulând răspunsul B celular. Datele literaturii de specialitate evidenţază că HVS este un imunogen puternic, ce stimulează atât răspunsul imun umoral cât şi cel celular. În literatura de specialitate se discută pe larg despre rolul citokinelor în patogenia procesului inflamator viral, posibilitatea HVS de a persista în macroorganism şi a evita controlul imun. În legătură cu aceasta, în seria de investigaţii întreprinse în studiu a fost inclusă şi studierea concentraţiei serice a citokinelor antiinflamatorii şi proinflamatorii la gestantele cu IH suportată în timpul sarcinii la prezența erupțiilor herpetice şi după o lună de la dispariția lor. Rezultatele cercetării au determinat că valorile IL1β s-au estimat în concentraţia de 13,4 pg/ml în 65,7±8,02% de cazuri la prezența erupțiilor, apoi peste o lună, valorile IL1β sau determinat în concentraţie de - 1,2 pg/ml în 80,0±6,76% de cazuri, adică s-au micşorat vădit, ce corelează cu un proces inflamator în regres. Comparând aceste date cu lotul II de control, concentraţia IL1 β este în limitele normei - 1,6 pg/ml în 97,1±2,01% de cazuri. Acelaşi lucru s-a constatat şi pentru nivelul IL6, care a fost estimată inițial la gestantele din lotul I în 77,1±7,10% de cazuri şi după o lună de la prezența erupțiilor - de 1,9 pg/ml în 45,7±8,42% de cazuri, comparativ cu lotul II unde au fost incluse gravide sănătoase, IL6 s-a determinat în 1,8 pg/ml în 92,9±3,07% de cazuri. Secreţia IL10, ce reprezintă veriga antiinflamatorie de citokine, a constituit la prezența erupțiilor herpetice nivel seric micşorat în mediu de 0,2 pg/ml apreciat în 65,71±8,15% de cazuri în lotul I şi peste o lună în 71,4±7,64% de cazuri, vizavi de lotul de control, unde IL10 s-a estimat în limitele normei de 14,6 pg/ml în 92,9±3,07% de cazuri, (p>0,05 şi p<0,01). De asemenea s-a determinat o stare de limfocitoză la gravidele din lotul I la prezența erupțiilor herpetice cu o ușoară scădere peste o lună. Tabelul 2 Valorile serologice ale indicilor imunităţii celulare la gravidele incluse în studiu (%) Concen-traţia citoki-nelor (pg/ml) Lotul I, la prezența erupțiilor herpetice n=70 Lotul I, peste o lună de la erupții n=70 7 Lotul II n=70 Leu ,5±0,38 6,7±0,34 6,7±0,31 Lf ,8±0,35 7,7±0,35 6,7±0,35 IL1β 65,7±8,2% 13,4 pg/ml 80,0±6,7% 1,2 pg/ml## 97,1±2,1% 1,6 pg/ml IL6 77,1±7,0% 15,1 pg/ml 16(45,7±8,4) 1,9 pg/ml # 92,9±3,0% 1,8 pg/ml IL10 65,7±8,0% 0,2 pg/ml 82,9±6,6% 28,4pg/ml ## 92,9±3,07% 14,6 pg/ml

9 # p>0,05 ## p<0,05 Concluzii 1. Conform rezultatelor obţinute în studiu putem estima că într-un proces inflamator viral acut creşte veriga proinflamatorie a citokinelor (IL1β, IL6) şi se micşorează veriga antiinflamatorie (IL10), ce relatează un statut imun celular compromis. 2. Studiind veriga umorală a imunității am determinat că fiecare macroorganism secretă o anumită cantitate de Ac antiherpetici, iar micșorarea titrului este absolut individuală și nu apără organismul de recidive și reinfectări, dar pot servi ca criteriu de diagnostic a infecției herptice și estimarea stadiului procesului inflamator. Bibliografie 1. Cerneţchi O., Sârbu Z., Ostrofeţ C. şi al. Sănătatea reproductivă şi herpesul genital. Elab. Metodică. Chişinău, 2010, 44 p. 2. Cernescu C. Medicamente antivirale. Bucureşti, 2003, 220 p. 3. Eţco L. Infecţiile intrauterine etiologia, algoritmul diagnostic, profilaia şi tratamentul. Buletin de perinatologie. Chişinău, 2001, nr.1, p Neamţu S., Badea M., Badea D. Compleul TORCH. Implicaţii în morbiditatea şi mortalitatea neo-natală. Craiova, 2006, p Guscova A. Interpretarea markerilor infecţioşi, determinaţi prin metoda IFA (ELISA). Buletin de perinatologie. Chişinău, 2010, nr. 2, p Spânu I., Spânu C. Actualităţi în tratamentul şi profilaia infecţiilor virale. Monografie. Chişinău, 2012, 128 p. 7. Spânu C., Bârcă L., Rusu G. Infecţia cu Herpes simple - particularităţi clinicoepidemiologice, de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaie. Ghid practic. Chişinău, 2006, 129 p. 8. Popescu V. Terapia antivirală în infecţiile cu herpesvirusuri în practica pediatrică. Revista Română de Pediatrie. Vol. VI, Nr.2. Bucureşti, 2007, p Zamfirescu A. Afecţiuni neonatale responsabile de handicapuri definitive neurologice. Revista Română de Pediatrie. Vol. VIII, Nr.2. Bucureşti, 2009, p Бочарова И. И., Аксенов А. Н. Влияние виферонотерапии у матерей в комплексе терапии урогенитальных инфекций во время беременности на показатели иммунитета и состояние здоровья их новорожденных. Росийский вестник акушерагинеколога Мoсква, Nr 5, 2009, c Орловская И. В. Диагностика внутриутробной герпес-вирусной инфекции с церебралъными нарушениями. Автореф дис. канд. мед. наук. Мoсква, 1995, 31 c. 12. Шулъженко А. У. Ролъ эндогенного интерферона в патогенезе рецидивирующей герпетической инфекции. Бюлл. ЗППП. Мoсква, с Сухих Г., Ванъко Л. Генитальный герпес. Мoсква, 2010, 343 c. 14. Baker D.A. Valacyclovir in the treatment of genital herpes and herpes zoster. Epert. Opin. Pharmacother. 2002, vol.3, p Corey L., Simmons A. Recommendations of the International Herpes Management Forum. Monograph. 1997, 67 p. 8

10 PARTICULARITĂŢILE NAŞTERII ÎN DEPENDENŢĂ DE STAREA INTRAUTERINĂ A PLACENTEI Natalia Arnaut, Natalia Corolcova, Alina Uşanlî Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF N. Testemiţanu Summary The peculiarities of birth depending on the intrauterine condition of placenta Along with advancing pregnancy the placenta undergoes aging. The occurrence of III degree of placental maturation earlier weeks of pregnancy is considered premature placental aging - an indicator of placental insufficiency that requires constant and careful monitoring of the fetus. The purpose of our study was to evaluate the peculiarities of evolution of births at term weeks depending on the degree of placental maturation. We highlighted the complications that occurred during these births and made a causal link between the placental condition and complications that appeared. Rezumat O data cu avansarea sarcinii placenta sufera un proces de imbatrinire. Aparitia gradululi III de maturare a placentei mai devreme de saptamini de sarcina este considerat ca fiind imbatrinire placentara prematura - un indicator de insuficienta placentara, care necesita monitorizare constanta si atenta a fatului. scopul studiului nostru a fost aprecierea particularitatilor de evolutie a nasterilor la termenul de saptamini in dependenta de gradul de maturizare a placentei. Am scos in evidenta complicatiile care au aparut pe parcursul acestor nasteri si am facut o legatura cauza-efect intre starea placentelor si complicatiile survenite. Actualitatea În evoluţia unei sarcini normale placenta suferă modificări morfologice şi enzimatice gradate, indicînd maturarea sa treptată [3, 24]. Dacă la începutul sarcinii placenta reprezintă mai mult un organ de elaborare reclamat de procesul de embriogeneză şi diferenţiere a embrionului, ulterior ea devine un organ în special de transfer care asigură fătului aportul necesar de substanţe nutritive [1,5,12]. La sfârşitul sarcinii se produce aşa-numita senescenţa fiziologică placentară, însoţită de o scădere a suprafeţei de schimb, apariţia incluziunilor placentare [26]. Apariţia gradului III de maturare mai devreme de săptămâni de sarcină este, de obicei considerate ca fiind îmbătrînire placentară prematură (patologică) - un indicator de insuficienţă placentară, care necesită o monitorizare constantă şi atentă a fătului [14, 16]. Senescenţa patologică nu este altceva decît o îmbătrînire fiziologică apărută prematur sau o îmbătrînire eagerată interesînd placenta la termen [5, 8, 12]. Cauzele de senescenţă prematura a placentei sunt diferite: infecţie intrauterină, preeclampsie, eliminări sanguine în primul trimestru de sarcină, tulburări hormonale (cum ar fi diabetul zaharat matern), risc de avort spontan sarcina gemelară şi altele [10, 13, 23,2 4]. În cazul depistării senescenţei premature a placentei este necesar un tratament comple pentru a îmbunătăţi funcţia placentară şi pentru a preveni hipoie fetală [7, 15]. Întîrzierea maturizării placentare se întîlneşte mult mai rar şi este caracteristic mai ales pentru malformaţiile congenitale ale fatului [14, 19]. Deasemenea factori de risc pot fi prezentaţi şi de diabetului zaharat matern, Rh-conflict, fumatul in timpul sarcinii [15, 17, 25]. La o întârziere de maturare a placentei creste riscul nasterii unui copil mort. Dar criteriile de evaluare a maturităţii placentare sunt foarte subiective si pot fi diferite la fiecare medic echografist [5, 14, 15, 21, 23]. Scopul studiului a fost aprecierea particularităţilor de evoluţie a naşterilor la termenul de săptămîni, în dependenţă de gradul de maturizare a placentei. 9

11 Materiale şi metode Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de 100 gravide, termenul sarcinii săptămîni, care au fost internate şi care au născut în IMSP SCM Nr.1 în perioada decembrie decembrie2011. Gravidele au fost divizate în două loturi de studiu în dependenţă de gradul de maturizare placentară : lotul I (20 paciente) placenta cu gradul II de maturizare; lotul II (80 paciente) placenta cu gradul III de maturizare. Un element important în acest studiu a fost aprecierea ecografică a maturităţii ţesutului placentar în loturile de gravide urmărite. Am utilizat pentru aprecierea maturităţii placentare clasificarea uzuală Grannum. A fost eaminat aspectul feţei amniotice (culoarea membranelor, transparenţa, vasele tugescente sau nu, depozitele fibrinoide, zonele de hemoragie), aspectul feţei materne (lobulat, culoare, consistenţă, prezenţa calcificărilor, prezenţa zonelor de hemoragie, prezenţa hematomelor si infarctelor) şi a aspectului cordonului ombilical (inserţie centrală/paracentrală etc, lungime, răsucit dreapta/stânga, culoare, număr vase, +/- zone ectaziate, etc.) Rezultate Prolongarea sarcinii adesea survine pe un fundal de evoluţie patologică a sarcinii, cu anamneză ginecologică şi obstetricală complicată, care afectează aparatul receptor al uterului, fapt ce condiţionează micşorarea ecitabilităţii şi contractilităţii uterine şi diminuează sensibilitatea uterului faţă de substanţele biologic active şi hormoni. Drept urmare, sarcina evoluiază posttermen, iar travaliul adesea se complică cu diverse distocii [9,11,12,34]. La repartizarea gravidelor, incluse în studiu, conform termenului sarcinii am obţinut următoarea divizare (tabelul 1): gravidele cu termenul sarcinii săptămîni le-a revenit 21% din cazuri, 39 sp+1 zi 40 săptămîni în 17% din cazuri, 40 sp+1 zi 41 săptămîni în 23% din cazuri, 41sp+1zi 42 săptămîni în 35% din cazuri şi cu termenul sarcinii mai mare de 42 săptămîni în 4% din cazuri. Tabelul 1 Repartizarea pacientelor în funcţie de termenul de gestaţie Termenul de gestaţie Total 38-39sp 39+1zi 40 sp 40+1zi 41 sp 41+1zi 42sp >42sp Abs % La toate gestantele incluse în studiu a fost efectuat eamenul ultrasonografic anterior naşterii în scopul studierii parametrilor ecografici placentari. Ulterior, a fost sudiat aspectul macroscopic a compleelor placentare cu scopul evaluării informativităţii şi veridicităţii datelor ultrasonografice. Un alt aspect pe care ni l-am propus să-l studiem, este modalitatea naşterii şi incidenţa operaţiilor cezariene. Rata operaţiilor cezariene, în cazul sarcinilor prolongate rămîne o problemă importantă, cauzată mai ales de suferinţa fetală sau distocia travaliului. În studiul nostru, în lotul I - naşterea s-a finalizat pe cale vaginală în 12 cazuri, ceea ce constituie 60% din cazuri şi în lotul II - în 70 cazuri, ceea ce constituie 87,5% din cazuri. Prin operaţie cezariană în lotul I s-au terminat 8 naşteri (40% din cazurile care au prezentat placente cu gradul II de maturizare), dintre care în 2 cazuri operaţie cezariană în mod planic (sublotul I a ), indicaţie servind vîrsta pacientelor mai mare de 30 ani, făt macrosom şi prezentaie pelviană, şi în 6 cazuri operaţie cezariană în mod urgent (sublotul I b ). În cazul placentelor cu gradul III de maturizare doar 10 sarcini s-au finisat prin Operaţie Cezariană (12,5% din cazuri), toate fiind operaţii cezariene în mod urgent. Modalitatea de declanşare a naşterii a fost determinată de gradul de maturizare a colului uterin. Metodele de declanşare au inclus: *amniotomia, în cazul prezenţei condiţiilor pentru efectuarea acesteia (colul uterin 10

12 biologic pregătit); *medicamentos, pentru maturarea colului uterin li s-a administrat preparatul misoprostol (analogul sintetic al PG E1), preparat utilizat în acest scop până în prezent, fiind inclus în Protocolul Naţional de Îngrijire şi Tratament în Obstetrică şi Neonatologie. Misoprostolul a fost administrat în doză de 25 μg. În ambele loturi cele mai multe naşteri s-au declanşat spontan. Complicaţiile cele mai frecvente care pot apărea în cazul sarcinii prolongate, după datele de literatură [3,22], sunt hipoia intrauterină a fătului şi distocia travaliului, cel mai des manifestată prin insuficienţa forţelor de contracţie atât primară, cât şi secundară sau prin insuficienţa scremetelor. În cadrul studiului nostru la fel au prevalat aceste două complicaţii. În sublotul I b hipoia intrauterină a fătului a fost stabilită la 2 parturiente, ceea ce constituie 33,3% din cazuri şi insuficienţa forţelor de contracţie a fost înregistrată la 3 parturiente, ceea ce constituie 50% din cazuri. În toate aceste cazuri a fost efectuată operaţie cezariană în mod urgent. În sublotul II a hipoia intrauterină a fătului a fost stabilită la 18 parturiente, ceea ce constituie 30% din cazuri, la 16 gestante s-a grăbit naşterea fătului prin aplicarea ventuzei obstetricale, şi într-un caz aplicarea forcepsului cavitar din cauza eşecului de aplicare a ventuzei obstetricale, iar în 2 cazuri (2,13±0,08%) naşterea s-a terminat în mod urgent prin operaţie cezariană. În sublotul II b aceasta s-a constatat la 4 parturiente, ceea ce constituie 20% din cazuri, insuficienţa forţelor de contracţie a fost înregistrată la o parturientă, ceea ce constituie 5% din cazuri. Din acestea finalizarea naşterii prin aplicarea ventuzei obstetricale s-a înregistrat la 3 parturiente, iar operaţia cezariană în mod urgent la 2 parturiente. Hipoia acută a fătului a dus la creşterea numărului de cazuri de aplicare a ventuzei obstetricale. Rezultatele evaluării macroscopice a placentelor au fost coroborate cu datele obţinute în urma evaluării ecografice. Astfel, am constatat că nu în toate cazurile coincid datele ecografice cu cele obţinute macroscopic. Aproimativ jumătate din eaminările ultrasonografice efectuate n-au constatat incluziuni patologice acestea însă au fost evidenţiate la eamenul macroscopic postpartum. Concluzii 1. Majoritatea placentelor la termen prezintă gradul III de maturizare (80%), dintre care 25% cu incluziuni. 2. În cazul placentelor cu gradul II de maturitate au predominat naşterile pe cale vaginală(60%), 10% OC planice şi 30% urgente (acestea pe contul placentelor cu incluziuni) 3. Deşi în cazul placentelor cu griii OC urgente au fost mai puţine (12,5%), naşterile în 41,5% s-au complicat cu hipoia acută a fătului şi au necesitat aplicare a ventuzei obstetricale. 4. Nu întotdeauna eaminarea ultrasonografică poate depista modificările patologice în placentă. Astfel, postpartum au fost constatate incluziuni, neidentificate ecografic, la placentele cu gradul II de maturizare în 7,1% cazuri şi în 48,3% la placentele cu gradul III de maturizare dupa Grannum. Bibliografie 1. Bakketeig L., Bergsjø P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oford: Oford University Press 2000, p Bakketeig L., Bergsjø P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oford: Oford University Press 2000, p

13 3. Baschat AA., Galan HL., Ross MG., Gabbe SG. Intrauterine growth restriction. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap Bennett K.A., Crane J.M.G., O Shea P., Lacelle M.D., Hutchens D., Copel J. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm inductionrates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004, p Bergsjo P., Gui-dan H., Su-qin Y., Zhi-zeng G., Bakketeig L.S. Comparison of induced versus non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989,p Bergsjo P., Gui-dan H., Su-qin Y., Zhi-zeng G., Bakketeig L.S. Comparison of induced versus non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989,p Boulvain M., Irion O., Marcou S., Fraser W. Sweeping the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1999,p Boulvain M., Irion O., Marcou S., Fraser W. Sweeping the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1999,p Bricker L., Neilson J.P. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001,p Catrinici R., Friptu V., Catrinici L., Factorii de risc de dezvoltare a sarcinii prolongate. În: Anale ştiinţifice ale USMF Nicolae Testemiţanu. Ediţia XII. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi copilului. Chişinău, 2011, vol p. 11. Chakravarti S., Goenka B. Conservative policy of induction of labor in uncomplicated postdated pregnancies. XVI FIGO World Congress of Obstetrics and Gynecology; 2000 Sept 3 8; Washington DC, USA (Book 3). 2000,p Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Library;Issue 2, 2000, p Doherty L, Norwitz ER. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology p Doherty L., Norwitz E.R. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2008,p Gelisen O., Caliskan E., Dilbaz S., Ozdas E., Dilbaz B., Ozdas E., Haberal A. Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous followup until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005,p Gülmezoglu A.M., Crowther C.A., Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2006,p Hannah M.E., Hannah W.J., Hellamn J., Hewson S., Milner R., Willan and the Canadian Multicenter post-term pregnancy trial group. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. N Engl J Med 1992, p James C., George S.S., Guanekar N., Seshadri L. Management of prolonged pregnancy: A randomized trial of induction and antepartum foetal monitoring. Nat J India 2001,p Mary Hannah M. and the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Post-term pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 15, March Menticoglou S.M., Hall P.H. Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. Br J Obstet Gynaecol 2002,p,91,meta-analysis. Obstet Gynecol 2003,p Neilson J.P. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004,p

14 22. Olesen A.W., Westergaard J.G., Olesen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, Am J Obstet Gynecol. 2003,p Treger M., Hallak M., Silberstein T., Friger M., Katz M., Mazor M. Post-term pregnancy: should induction of labor be considered before 42 weeks? J Matern Fetal Med 2002,p Tunon K., Eik-Nes S., Grotten P. Fetal outcome in pregnancies defined as postterm according to the LMP estimate, but not according to the ultrasound estimate. Ultrasound Obstet Gynecol 1999, p Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida. Am J Obstet Gynecol Sep 1;123(1): FUNCȚIA DE LACTAȚIE DUPĂ NAȘTERILE FIZIOLOGICE ȘI PRIN CEZARIANĂ Daniela Balagura, Alina Uşanlî Conducător științific Natalia Corolcova, dr., conf. univ. Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF,,Nicolae Testemiţanu Summary Function of lactation after physiology birth and the cesarean section The article describes principles of lactation physiology, morphology and mummary function during pregnancy and lactation, the action of prolactin, oitocin and thyroid-stimulating hormone in milk secretion and letdown. Rational nutrition of infants primarily provides natural breast feeding in the first year of life. Eclusive breast milk is ensured that the food is healthy, optimally balanced, which assimilates easily meets all food and energy needs of children from birth until the age of 5-6 months without requiring complementary. Breast Feeding is one of main condition required to ensure the harmonious development of the child - proper maturation of various organs and tissues, the optimum parameters in the physical, psychomotor and intellectual development of children, training of newborn body resistance to infection and other adverse factors. Rezumat În articolul se descrie fiziologia lactației, morfologia și funcția glandelor mamare în timpul sarcinii și alăptării, rolul prolactinei, oitocinei și a hormonului tireotrop la stimulare secreției și ecreției laptelui matern. Alimentaţia raţională a nou-născuţilor prevede în primul rând alimentaţia naturală la sân în decursul primului an de viaţă. Eclusivitate laptelui matern este asigurată de faptul că este hrana cea mai sănătoasă, optimal balansată, care se asimilează uşor, corespunde tuturor necesităţilor alimentare şi energetice ale copilului de la naştere până la vârstă de 5-6 luni fără a necesita complementare. Alimentaţia la sân prezintă una din condiţiile obligatorii în asigurarea dezvoltării armonioase a copilului maturizarea corespunzătoare a diferitor organe şi ţesuturi, a parametrilor optimi în evoluţia fizică, psihomotorie şi intelectuală a copilului, formarea rezistenţei organismului nou-născutului faţă de infecţii şi alţi factori nefavorabili. Analiza bibliografică a temei Alimentaţia la sân este un proces indispensabil al procesului de reproducere şi un factor important în asigurarea evoluţiei fiziologice a perioadei de lăuzie, a perioadei de adaptare şi în formarea unui statut psihosomatic optimal al nou-născutului [В И Кулаков, 2002, Г М. Савельева, 2004, И Е Драгун, 2005, R D Leake, 2002, A S Mcneilly, 2004]. 13

15 Acest process fiziologic prezintă una din condiţiile obligatorii în asigurarea dezvoltării armonioase a copilului maturizarea corespunzătoare a diferitor organe şi ţesuturi, a parametrilor optimi în evoluţia fizică, psihomotorie şi intelectuală a copilului, formarea rezistenţei organismului nou-născutului faţă de infecţii şi alţi factori nefavorabili [Е М Фатеева, 2004, В Ф Демина, 2005, М Gambacciani, 2003, Р Е Hartman, 2004]. Alimentaţia corectă şi adecvată necesită atât aportul unei cantităţi suficiente de hrană, cât şi asigurarea sa calitativă adecvată, care corespunde posibilităţilor fiziologice ale tractului gastrointestinal al copilului şi nivelului proceselor metabolice a vârstei respective [1,16,18]. Aşadar, în anii de către OMS şi UNICEF a fost elaborată şi aprobată pentru prima dată declaraţia cu privire la ocrotirea, propaganda şi susţinerea alimentaţie naturale la sân. Mecanismul lactației Formarea şi secreţia laptelui după naştere este determinată de un mecanism comple de reglare neurohormonală [4,7,17]. Activitatea glandei mamare este reglată de scoarţa cerebrală şi hipotalamus, care acţionează neurohormonal asupra hipofizei în care se formează prolactina şi oitocina, necesare în formarea şi secreţia laptelui. Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si progesteron placentar [13,17,21]. Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic. Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor. Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactoza) [10]. După naştere, în legătură cu încetarea funcţionării sistemului fetoplacentar, în organismul femeii scade nivelul de estrogeni şi progesteronă, creşte nivelul hormonului lactogen prolactina. Hormonul oitocina, care se formează în hipotalamus, pătrunde în patul vascular şi apoi în celulele mioepiteliale ale glandei mamare, reglând secreţia laptelui [7]. Oitocina contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, refle reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oitocina care la randul ei suprima eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factor) cu eliberarea reflea de prolactina. Refleul de supt inhiba eliberarea FSH si a LH. Mecanismul producerii secretiei lactate este de tip merocrin (ecrin si apocrin). F.Stamatian (2003) susține că termenul de lactație înglobează următoarele procese biologice: declanșarea, menținerea secreției lactate și evacuarea glandei mamare. În intervelațiile foarte complee, care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflîndu-se sub dependența unui sistem hormonal [2,9,16]: 1. Dezvoltarea glandei mamare în vederea alaptării- Mamogeneza; 2. Declanșarea secreției lactate după naștere Lactogeneza; 3. Intreținerea lactației și ecreția laptelui Galactopoieza. Mamogeneza reprezintă dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul sarcinii, în urma căreia aceasta poate să secrete laptele. Glanda mamară este un organ hormonodependent care atinge maturitatea sa morfologică în sarcina. În primul tremestru gestațional are loc o proliferare epiteliocanaliculara, cu formarea structurilor lobulo-alveolare. În trimestrul II se realizează diferențierea morfofuncționala a elementelor alveolare. În trimestrul III continuă hiperplazia alveolo-lobulara cu debutul funcției secretorii, după datele lui Elsa R, Giugliani W, [3,6]. Mecanismele nervoase și umorale împlicate în lactație sunt complee. Progesteronul, strogenii, hormonal lactogen placentar, prolactina, cortizonul și insulina actionează în sensul stimulării și dezvoltării glandei mamare. Producerea laptelui începe din a 3-a luna de gestație, prolactina fiind hormonal care inițiază lactația, acțiunea ei însă este inhibată de nivelul crescut de estrogeni și progesteroni. Hormonul de creștere stimulează direct epiteliul glandei mamare. 14

16 Estrogenii, în primul trimestru gestational, contribuie la proliferarea canalelor galactofore, iar mai tîrziu progesteronul influentează la formarea acinilor glandulari [4]. Lactogeneza reperezintă sinteza intracelulară a laptelui și secreția sa în canalele de ecreție sau inițierea lactației imediat după naștere. Ea cuprinde sinteza intracelulară a laptelui și secreția sa în canalele de ecreție. Mecanismul de declanșare a lactației, are loc de obicei între zilele 2-4 postpartum [9]. În aceasta perioada se modifica culoarea secreției (aceasta preia nuanța albă). Glandele mamare se măresc în dimensiuni, devin ferme, cauzînd durere în regiunea ailară. Congestia din primele 2 zile postpartum e cauzată de presiunea eercitată de cantitatea sporită a laptelui din lobuli și ducturile lactifere, precum și de creșterea circulației sangvine și limfatice din glandele mamare [14]. Lactogeneză are la baza 2 mecanisme: neuro-endocrin și nervos. Cel neuro-endocrin se eplică prin faptul că o data cu epulzia placentei și scăderea bruscă a hormonilor placentari după naștere, si o dată cu micșorarea rapidă a nivelului de estrogeni și progesterone după nastere, are loc secreția de prolactina de catre hipofiza anterioară, inițierea și menținerea lactației. Determinismul nervos este eplicat prin dispariția distensiei uterine și ecitarea interreceptorilor canalului de naștere prin trecerea mobilului fetal, care influentează hipofiza, ducînd la secreția prolactinei și inițierea procesului de lactație [19]. Galactopoieza se realizează prin contracția celulelor mioepiteliale, care la rîndul ei are la baza un reflu neuroendocrine [15]. Refluul de supt este principalul factor responsabil de menținerea lactației prin favorizarea eliberării de prolactina, ACTH, GH, oitocină și realizează refleul de ejecție a laptelui, care poate fi activat și prin stimuli auditiv și visual [9, 14, 21]. Așa dar, ciclul lactației cuprinde 3 faze: de golire - 8 minute; refractara - 3 ore; de umplere minute. Compoziția colostrului și laptelui matern. Colostrul reprezinta un lichid de culoare galbuie,secretat in cantitate sporita in primele 2-3 zile, ce contine protein,grasimi, epiteliu descuamat al glandelor mamare si corpusculi de colostru[15,19]. Lipidele din colostru sunt corpusculi ce reprezinta cellule epiteliale, care au suferit degenerare lipidica sau fagocite mononucleare cu incluziuni lipidice. Colostrul contine Ig M, G, D si A, titrul carora este maim in primele 4 zile post-partum. De asemenea mai sunt incluse si limfocitele T si B, lizozima, interferonul, care contribuie la protectia nou-nascutului de infectii si formarea imunitatii locale a acestuia. Valoarea energetic este de 150kcal/100ml [1,12]. Dupa 2-3 zile de la nastere incepe secretia lactata. Laptele se secreta sub influenta unor stimuli complecsi de natura reflea si hormonala. Procesul de formare a laptelui este reglat de sistemul nervos si de hormonul hipofizar lactogen prolactina [21]. Laptele reprezinta un lichid de culoare alba, care contine tot ce este necesar pentru cresterea si dezvoltarea nou-nascutului si a copilului in primul an de viata. Compozitia chimica a laptelui de femeie este urmatoarea: apa 87-88%, proteine 1,5-2%, lipide 3,5-4%, glucide 6,6-7%, saruri 0,18-0,2%, ce confirmă datele după Reynolds (Tab.1). Tabelul 1 Compoziția colostrului comparativ cu cea a laptelui matern Compoziția Colostru (g) Lapte (g) Proteine la 100 mg 2,7 1,2 Glucide la 100 mg 2,9 3,8 Lactoza la 100 mg 5,3 7 Saruri minerale la 100 mg 0,3 0,2 Apa la 100 mg 88,8 87,8 15

17 Tulburări de secreție și ecreție lactate Se desting diferite tulbirări de lactația ca: agalactia, gipogalactia, galactorea, lactația suprimată și etc. [6,8,11,20]. Una din cele mai frecvente cauze de refuz de la alimentaţia la sân este hipogalactia [В И Алипов, 2002, Э К Айламазян, 2004, О Ylikorkala, 2003]. Hipogalactia este scăderea constantă a volumului nictemeral de lapte. Conform eperţilor OMS, hipogalactia este una din cele mai complicate probleme, care implică atât aspecte medicobiologice, cât şi sociale [23]. Hipogalactiile pot fi primitive, cînd eistă o lipsa a declanșării secreției lactate și secundare cînd se manifestă în a treia saptamina de alaptare. Hipogalactiile primitive pot intervene în cadrul unei anomalii hormonale mai ales la femeile care au trecut peste un șoc, sau o hemoragie în delivrența, femei în vîrsta. Hipogalactiile secundare sunt secundare unor anomalii in alimentatia copilului si vin in discutie ragadele dureroase sau chiar o orientare neadecvata a mamei fata de importanta alaptarii [5,8,24]. Mecanismul este comple şi se pare că intervin mai multe fenomene care se pot asocia. Intervine în primul rând staza circulatorie venoasă şi limfatică care însoţeşte declanşarea lactaţiei, congestia intensă, care atunci când se produce poate comprima canalele galactofore, împiedicând evacuarea din acini, tensiunea lor agravează staza circulatorie şi se instalează în felul acesta un veritabil cerc vicios, mecanism care eplică angorjările precoce ale glandei [20]. Către un grup separat de risc în dezvoltarea hipogalactiei putem atribui femeile cu anemie [20.,]. Numărul femeilor suferinde de hipogalactie creşte în permanenţă şi atinge frecvenţa de 80% printre femeile ce alăptează, din care cauză studierea factorilor care duc la dezvoltarea ei sunt foarte importante în elaborarea metodelor de prognozare, profilaie şi tratament a hipogalactiei [25]. În ultimii ani, se observă creșterea tulburărilor de lactație la femei în perioada postoperatorie, după operația cezariană, frecvența de care ajunge la 48-86% [K C Ladodo, 2003; & E Dragun, EA Chernuha, 2004; R. E Weitzman, 2005]. În acest sens, este important să se studieze caracteristicile de formarea a lactației după operația, influența aplicării nou-născutului la sân cu întîrziere și factori nutriționali asupra proceselor de formare a secreției și ecreția de lapte, precum și de a elabora metode mai fiziologice de corectare [EB Nikitin, 2003, SA Yakovlev, 2004, N G Bohnet, 2002 K L Jorgenson, 2003 H G Bohnet, 2005]. Contraindicatiile alaptării la sân [2,16] infectiile sânului tratate chirurgical; plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; mame purtatoare de agenti virali transmisibili prin lapte: citomegalovirus; herpes simple; hepatita B; HIV. boli materne grave (boli infectioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze); administrare de medicamente care trec în lapte. Astfel, alimentaţia raţională a nou-născuţilor prevede în primul rând alimentaţia naturală la sân în decursul primului an de viaţă. Eclusivitate laptelui matern este asigurată de faptul că este hrana cea mai sănătoasă, optimal balansată, care se asimilează uşor, corespunde tuturor necesităţilor alimentare şi energetice ale copilului de la naştere până la vârstă de 5-6 luni fără a necesita complementare [2,5]. Bibliografie 1. Cernetchi O., Esanu T., Sirbu Zinaida. Glandele mamare și lactația / Obsterică si ginecologie, Chișinău 2008 p

18 2. Stamatian F. Obstetrică și ginecologie. Vol. I, ed. Echino, Cluj, Altmann J. Mothers and infants. Cambridge, Mass: Harvard University Press, Battin DA, Marrs RP, Fleiss PM, Mishell DR Jr. Effect of suckling on serum prolactin, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and estradiol during prolonged lactation. Obstet Gynecol 2005; 65 (6): Betzold CM, Galactagogues J. Midwifery Womens Health 2004; 49 (2): Chapman D.J., Pérez-Escamilla R. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. In: J. Am. Diet. Assoc. 1999, vol. 99, nr. 4, p Dawood MY, Khan-Dawood FS, Wahi RS, Fuchs F. Oytocin release and plasma anterior pituitary and gonadal hormones in women during lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 52 (4) : Elsa R.J., Giugliani W.H. Common problems during lactation and their management. In: Pediatr Rio J. 2004, nr. 80 (5 Suppl), p Fuchs A.R. Physiology and Endocrinology of lactation. Churchill Livingstone, New York, p , Haslam SZ, Shyamala G. Progesterone receptors in normal mammary gland: receptor modulations in relation to differentiation. J Cell Biol 2008; 86 (3): Kelly M. Postpartum changes. University of California Press, Kovacs CS. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (6): Lee CS, Oka T. Progesterone regulation of a pregnancy-specific transcription repressor to beta-casein gene promoter in mouse mammary gland. Endocrinology 2002; 131 (5): McClellan HL, Miller SJ, Hartmann PE. Evolution of lactation: nutrition v. protection with special reference to five mammalian species. Nutr Res Rev 2008; 21 (2): Neville M.C., Allen J.C. The mechanisms of milk secretion, New York, Richter R. Obstetric and Post-Partum Care, Med J, Tyson JE, Friesen HG. Factors influencing the secretion of human prolactin and growth hormone in menstrual and gestational women. Am J Obstet Gynecol 2003; 116 (3): Barberia JM, Abu-Fadil S, Kletzky OA, Nakamura RM, Mishell DR. Serum prolactin patterns in early human gestation. Am J Obstet Gynecol 2005; 121 (8): Агейкин В. А. Естественное вскармливание здорового ребенка. 2009, Россия, Эл Алферов В.П. Естественное вскармливание - здоровый ребенок. Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия Омаров Н.С.-М. Нарушение лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией. : Дисс. канд. мед. наук.- Махачкала с. 21. Торчинов А.М, Дударова Б.Б., Цахилова С.Г, Тихомирова Н.А., Кононова Т Н Особенности механизма регуляции лактации // Журнал Российского общества «Акушерство,гинекология» С Торчинов А М, Дударова Б Б, Цахилова С. Г Механизм регуляции послеродовой лактации // Сб матер научного чтения «Кафедра технологии молока и молочных продуктов МГУПБ» С Торчинов А М.Цахилова С Г,Тихомирова Т А.Кононова Т Н., Дударова Б Б Коррекция гипогалактии у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва, апреля С Фрипту В.Г. Патогенетические аспекты профилактики и лечения родильниц с гипогалактией. Дис. доктора хабилитат мед. наук. Кишинёв, 1994, с Ярославский В.К. О лечении и профилактике гипогалактии. Обзор. // Российский вестник перинатологии и педиатрии Т С

19 PARTICULARITĂŢI DE CONDUITĂ A NAŞTERII PREMATURE ÎN DEPENDENŢĂ DE TERMENUL DE GESTAŢIE Natalia Bivol, Tatiana Belousov Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Preterm births. Particulars of conduct depending on gestational age This article presents the studies conducted to determine the conduct ante and intranatal pregnant women with premature birth depending on gestational age.the results were obtained in the assessment of the particularities of gynecological, obstetrical, somatic, eredo-collateral anamnesis and present evolution of pregnancy in 127 patients in the study group. Premature birth remains one of the most difficult, comple and sensitive problem of modern medicine. This problem involves branches of the increasingly diverse needs of medicine: from obstetrics and neonatology until immunology, genetics and fundamental research and the knowledge of the conduct will increase monitoring by specialists of these patients. Rezumat Articolul dat reprezintă un studiu efectuat în vederea determinării tacticii de conduită ante şi intranatală a gravidelor cu naştere prematură în dependenţă de termenul de gestaţie. Rezultatele au fost obţinute în urma evaluării particularităţilor anamnestice ginecologice, obstetricale, somatice, eredo-colaterale şi de evoluţie a sarcinii prezente la cele 127 paciente din lotul de studiu. Naşterea prematură rămâne a fi una dintre cele mai dificile, complee şi delicate probleme ale medicinii moderne. Această problemă antrenează ramuri din ce în ce mai diverse ale medicinii: de la obstetrică şi neonatologie pâna la imunologie, genetică şi cercetare fundamentală, iar cunoaşterea tacticii de conduită va spori monitorizarea de către specialişti a acestor paciente. Actualitatea Naşterea prematură este una dintre cele mai dificile, complee şi delicate probleme ale medicinii moderne, fiind responsabilă de aproimativ 50% din mortalitatea perinatală, 70-80% din mortalitatea neonatală precoce, 65-75% din mortalitatea infantilă, 40% din morbiditatea neonatală. Conform literaturii de specialitate, incidenţa naşterii premature variază între 5% şi 12%. În Republica Moldova ponderea născuţilor prematuri în 2010 a constituit 5,1%, fiind în creştere faţă de anul unde ea a fost de 4,8%, acest fapt datorîndu-se înregistrării copiilor cu masa la naştere 500g de la termenul de gestaţie 22 săptămîni. În SCM N.1 rata naşterilor premature în 2010 a constituit 4,6%. Scopul studiului a fost de a aprecia tactica de conduită ante şi intranatală a gravidelor cu naştere prematură în dependenţă de termenul gestaţional. Material şi metode Studiul retrospectiv a fost efectuat pe un lot de 127 de paciente din cadrul IMSP SCMN1 pe parcursul anului 2010, care au avut naştere prematură. Acest lot a fost împărţit în trei grupuri în dependenţă de termenul de gestaţie: I-ul Grup naştere prematură etrem de precoce, săptămâni gestaţionale, a fost constituit din 30 paciente. Al II-lea Grup - naştere prematură precoce, săptămâni gestaţionale, a cuprins 49 paciente. A III Grupa - naştere prematură propriu-zisă, săptămâni gestaţionale, care a cuprins 48 paciente. Datele obţinute au fost prelucrate computerizat cu aplicarea setului de programe statistice: Microsoft Ecel. Rezultate şi discuţii Din punct de vedere statistic, vârsta maternă rămâne marcherul cu cea mai mare valoare predictiva pentru screeningul neonatal [1]. Grupul de risc începe cu limita de vârstă sub 20 ani sau după 35 de ani (Chavez, 2001, Ananth, 2001, Heisterberg, Kringelblach, 2000). 18

20 Pacientele incluse în studiu au avut limita de vârstă cuprinsă între 17 şi 44 de ani, cu media de 29,3±6,02 ani. Incidenţa maimă a naşterii premature a fost remarcată în grupul de vârstă ani în cele trei grupuri de naştere prematură: astfel s-a remarcat 73,3% în primul grup, 67,3% în grupul II şi 87,5% în grupul III. Luând în consideraţie că vârsta gravidei sub 20 ani reprezintă un factor de risc major a naşterii premature observăm că incidenţa maimă a naşterii premature la vărsta sub 20 ani e remarcat în grupul II 12,2% (6 paciente), vârsta mai mare de 35 ani la fel reprezintă un factor de risc aceasta fiind prezentă în 23,33% (7 paciente) în I-ul grup. Evaluarea statutului profesional a femeilor incluse în studiu a denotat că majoritatea femeilor (56 sau 44,1%) erau casnice, 46 (36,2%) erau încadrate în câmpul muncii (contabile, studii pedagogice, cercetători stiinţifici), restul 25 (19,7%) femei în domeniul muncii fizice. Analizând mediul de reşedinţă a pacientelor studiate s-au obţinut următoarele date: primul grup 80% sau 24 femei, al doilea grup 65,3% sau 32 femei şi al treilea grup 83,3% sau 40 femei sunt din mediul urban; restul 20% în primul grup, 34,7% în grupul II şi 16,7% în grupul III fac parte din mediul rural. Analiza cazuisticii în funcţie de paritate arată preponderenţa primiparelor implicate în circa 60% (18 femei) din naşterile premature în primul grup, 44,9% (22 femei) în grupul II şi 50% (24 femei) în grupul III. Fiecare a doua femeie fiind primipara. Cu o pondere mai mică se întîlnesc femeile bipare, 26,7% (8 femei) în I-ul grup, 44,9% (22 femei) în grupul II şi 37,5% (18 femei) în grupul III; iar femeile multipare se întâlnesc şi mai rar 13,3% (o femeie) în I-ul grup, 10,2% (5 femei) în grupul II şi 12,5% (6 femei) în grupul III. Naşterea înainte de termen adesea survine pe un fundal patologic, cu o anamneză ginecologică şi obstetricală complicată, care afectează aparatul receptor al uterului, fapt ce conditionează mărirea ecitabilitatii şi contractilităţii uterine şi măreşte sensibilitatea uterului faţă de substanţele biologic active şi hormoni. Drept urmare naşterea evoluează înainte de termen. Structura anamnezei obstetricale complicate în studiul nostru a fost următoarea: rata cea mai mare a femeilor cu anamneză complicată cu avorturi spontane sau artificiale 55,1% (27 femei) s-a înregistrat în grupul II, comparativ cu grupul III 50% (24 femei) şi grupul I 40 % (12 femei). Acest factor indică necesitatea investigării mai minuţioase şi unei reabilitări mai adecvate a funcţiei reproductive la femeile care au suportat întreruperi spontane a sarcinii. Femeile care au avut în anamneză naşteri înainte de termen eistă un risc sporit de naştere prematură în sarcinile ulterioare. Dacă prima naştere a fost prematură, atunci riscul de repetare a prematurităţii creşte de 4 ori [2]. Astfel studiind naşterea prematură în antecedente ca factor de risc şi totodata cauză anamnestică a naşterii premature observăm că în primul grup ea lipseşte, în grupul al II-lea se întâlneşte în 6,12% (3 femei) cazuri, iar în grupul III în 10,4% (5 femei) cazuri. Cauzele care duc la o naştere prematură sunt numeroase şi foarte variate, adesea asociindu-se, fiind greu de distins contribuţia fiecăreia (Kramer, 1987, Kline et coll, 1989, Lumley, 1993, Berhowitz et Papiernite 1993). Analizind datele acestui table observam ca in I-ul grup predomina infecţia placentei confirmată histologic dupa naştere (36,7%), corioamnionita (26,7%); în grupul II şi III infecţia genitală (14,3%, 22,9%). Anemia fieriprivă ca patologie hematologică în declanşarea naşterii premature se întâlneşte cu o incidenţă de 16,7% (5 femei) în I-ul grup, în grupul II 20,4% (10 femei) şi grupul III 31,25% (15 femei). Diferenţe statistice semnificative nu se evidentiază (p > 0.05); însă observăm că în grupul III a femeilor cu naştere prematură eistă o variaţie a anemiei de la gradul I la gradul III, pe când în grupul I se întîlneşte doar anemie de gradul I (fig.1). Nu ştiu dacă am putea spune că eistă o corelatie între vârsta gestaţionala şi gradul anemiei, dar cert e faptul că anemia fierodeficitară gravă duce la prematuritate. 19

21 Incidenţa cauzelor materne a naşterilor premature (abs,%) Tabelul 1 Cauze materne I sp n=30 II sp n=49 III sp n=48 Nr. abs. % Nr. abs. % Nr. abs. % a)infecţii la gravide - Infecţia genitală , ,9 - Endocervicoza ,1 - Corioamnionita 8 26,7 5 10,2 2 4,2 - Infecţia placentei 11 36,7 5 10, Purtător CMV, HV ,04 1 2,1 b)patologia uterină - Insuficienţa istmico-cervicală ,04 2 4,2 - Uter cicatricial ,04 3 6,25 - Tumori uterine 1 3,3 1 2,04 1 2,1 c)patologia etragenitală - Neuroendocrină ,04 1 2,1 - cardiovasculară(hta) ,2 3 6,25 - hematologică (AF) 5 16, , ,25 - urinară ,04 1 2,1 d)factori nocivi (alcool, fumat) 1 3,3 1 2,04 1 2,1 100% 80% 60% 0% 20% 0% 33,3% 2,1% Gr. I AF Gr. II AF Gr.III AF sp 16,7% sp. 20,4% sp. 31,25% Figura 1. Incidenţa anemiei fierodeficitare Tabelul 2 Incidenţa cauzelor fetale, aneiale, necunoscute a naşterilor premature (abs,%) Cauze fetale I sp n=30 II sp n=49 III sp n=48 Nr. abs. % Nr. Abs. % Nr. abs. % a)anomalii congenitale a fătului 2 6,6 4 8,2 2 4,2 b)rdiu 1 3,3 6 12, ,9 c)mort intrauterine 8 26,7 2 4, d)sarcină multiplă 2 6,6 9 18, ,75 Aneiale a)polihidroamnios 1 3,3 1 2, b)oligoamnios 2 6,6 2 4, c)patologia inserţiei sau localizării placentei 10 33,3 9 18,37 2 4,2 d)rppa 10 33, , ,3 Necunoscute 1 3,3 5 10,2 4 8,3 20

22 Eistă o relaţie doza răspuns între fumatul abuziv de ţigări şi evoluţia patologică a sarcinii care se manifestă prin prematuritate. În studiul nostru observăm că fumatul ca factor nociv a cauzelor materne a naşterilor premature se întâlneşte în proporţie de 3,3% (1) în primul grup, 2,04% (1) în grupul II şi 2,1% (1) în grupul III. Analizînd tabelul 2 constatăm ca diferenţe statistice evidente se decelează între I-ul şi al II-lea grup şi între I-ul şi al III-lea grup în ceea ce priveşte cauza fetală mort intrauterin (p < 0.01). Studiind cauzele aneiale observăm că eistă diferenţe statistice esenţiale între I-ul şi al III-lea grup în ceea ce priveşte următoarele cauze: patologia inserţiei şi localizării placentei şi RPPA (p < 0.01). În cazul patologiei şi localizării placentei riscul prematurităţii este de 4 ori mai mare. [3] RPPA variaza de la 33,3% (10 femei) în primul grup, 57,1% (28 femei ) în grupul II şi 58,3% (28 femei) în grupul III, ceea ce corespunde cu datele din literature: în structura cauzalităţii RPPA este de 34,9%-56% (Alger L., Co S., Olfosson P, Ancel P., 2000, Serbencu A., Mosin V., 2001). De asemenea evidenţiem deosebiri între I-ul şi al II- lea grup în ceea ce priveşte RPPA (p < 0.01). Studiind durata perioadei alichidiene observăm că ponderea cea mai mare revine perioadei alichidiene fiziologice mai mici de 18 ore- I-ul grup (73,3%), al II-lea grup (65,3%), al III-lea grup (79,1%), urmat de perioada alichidiana mai mare de 48 ore, I ul grup (9,9%), grupul II (26,54%), grupul III (12,5%), timp necesar pentru administrarea corticosteroizilor şi pentru asigurarea transferului in utero. Dacă travaliu prematur este depistat în deajuns de precoce, naşterea poate fi prevenită sau măcar amânată. Acest lucru va oferi copilului timp suplimentar pentru a creşte şi se maturiza. Până şi câteva zile în plus pot însemna un copil mai sănătos. Astfel, o analiză a semnelor prodromale sau prevestitoare, care apar cu 1 2 zile înainte de apariţia manifestărilor clinice prin studierea fişelor pacientelor celor trei grupe arată că tonusul uterin se întîlneşte în 46,7% (14 femei) cazuri în I-ul grup, 24,5% (12 femei) în grupul II şi 29,2% (14 femei) în grupul III, evidenţiind diferenţe statistice semnificative între I-ul şi al IIlea grup (p < 0.05). De asemenea observăm diferenţe între I-ul şi al III-lea grup în ceea ce priveşte modificarea consistenţei şi permiabilităţii colului uterin, 76,6% (23 femei), respectiv 45,8% (22 femei) (p < 0.05) şi diferenţe evidente între I (53,3%) şi II (24,5%) şi între I (53,3%) şi al III (20,8%) (p<0,005) în ceea ce priveşte durerile lombre cu iradiere suprapubiană. Celelalte semne se întâlnesc cu o incidenţă mai mica şi diferenţe statistice semnificative între grupe nu eistă (p > 0.05). Astfel observăm că eliminările vaginale au prezentat 20% (6) femei în I-ul grup, 14,3% (7) femei în grupul II şi 14,6% (7) femei în grupul III. Fiecare zi de prelungire a sarcinii creşte rata de supravieţuire cu 3%. Terapia tocolitică trebuie utilizată raşional, când avantajul în timp oferă posibilitatea aplicării metodelor efective, cum ar fi prolongarea sarcinii nu mai puţin de 48 ore pentru administrarea unei cure de corticosteroizi sau transferul în utero. [2, 3] Astfel studiind efectuarea tratamentului tocolitic s-a înregistrat un procent de 46,7% (14) femei în primul grup, 55,1% (27) femei în grupul II şi doar 14,6% (7) femei în grupul III ce au primit tratament tocolitic, evidenţiindu-se o diferenţă statistică semnificativă între I-ul şi al III-lea grup (p < 0.01) şi între al II-lea şi al III-lea grup (p < 0.001). Incidenţa maimă de administrare a tratamentului tocolitic se înregistrează în I-ul şi al IIlea grup, ceea ce corespunde cu datele din literatură, având eficienţă maimă anume la aceste termene de gestaşie (înainte de 32 săptămâni). Corticosteroizii administraţi parenteral la mamă traversează placenta şi determină accelerarea maturării pulmonare fetale. [7] Metaanaliza a 21 de studii randomizate a demonstrat o scădere a ratelor de deces neonatal, detresă respiratorie a nou-născutului, hemoragie intraventriculară, enterocolită ulcero-necrotică şi de sepsis neonatal, fără o creştere a riscului de deces, corioamniotită sau sepsis puerperal pentru mamă. [8] În studiul nostru administrarea deametazonului s-a înregistrat într-un procent de 76,6% (23) femei în primul grup, 67,3% (33) în grupul II şi 25% (12) în al III-lea grup, cu diferenţe statistice evidente între I-ul şi al III- lea grup şi între al II-lea şi al III-lea grup (p < 0.001). 21

23 Obsevăm deci că incidenţa maimă de administrare a deametazonului e caracteristică grupului întâi şi doi ceea ce corespunde cu indicaţiile de administrare a corticosteroizilor, anume termenul de săptămâni de gestaţie. Nu eistă dovezi ale beneficiului administrării corticosteroizilor înainte de 24 săptămâni de amenoree, deoarece la această vârstă gestaţională eistă etrem de puţine alveole primitive asupra cărora corticosteroizii să-şi eercite acţiunea. [6] De asemenea nu s-a observat o îmbunătăţire semnificativă a prognosticului neonatal după administrarea corticosteroizilor după 34 săptămâni de amenoree şi, în plus, riscul teoretic al afectării negative a dezvoltării sistemului nervos central este mai mare la această vârstă gestaţională, când se înregistrează o perioadă de activitate mitotică accelerată a celulelor neuronale. [5] Utilizarea antibioticelor după ruperea membranelor amnionale este asociată cu scăderea semnificativă a corioamniotitei. În plus, s-a constatat ameliorarea şi a altor indicatori ai morbidităţii neonatale: reducerea riscului de infecţie neonatală, a consumului de surfactant, a necesităţii oigenoterapiei şi a numărului de anomalii cerebrale detectate ecografic la eternare. [4] Studiul nostru arată că la 33,3% (10) femei li s-a efectuat terapia cu antibiotice in I-ul grup, la 48,9% (24 femei) în grupul II şi la 33,3% (16 femei) în grupul III. Analizând modalitatea în care s-a realizat naşterea, am constatat că toate gravidele la termen gestaţional săptămâni au născut pe cale vaginală de sinestătător, pe când la termenul săptămâni numărul naşterilor vaginale a scăzut la 61,2%, iar la termenul săptămâni la 66,7%. Cu creşterea termenului gestaţional creşte procentul naşterilor operative: în grupul II la 38,8%, în grupul III la 33,3%. În toate cele trei grupe cele mai multe naşteri s-au declanşat spontan în 56,7% cazuri în I-ul grup, în 51% în grupul II şi 60% cazuri în grupul III. În 23,3% cazuri I-ul grup, 6,1% cazuri în grupul II şi 0% în grupul III naşterea s-a declanşat prin amniotomie; iar în 20% în I-ul grup, 4,1% - grupul II şi 6,3% -grupul III din cazuri a fost necesară administrarea de cytotec. La 30% cazuri de naştere per via naturalis din primul grup fătul avea prezentaţie pelvină şi la 6,6% (2) cazuri din acestea a fost aplicat procedeul Ţovianov. Grupul II prezintă urmatoarele date: prezentaţie pelvină s-a remarcat în 3,3% (1) cazuri de naştere per via naturalis. Grupul III: 6,25% (2) cazuri cu prezentaţie pelvină din naşterile per via naturalis la care li s-a aplicat procedeul Ţovianov. Diferenţe statistice esenţiale se observă între I-ul şi al II-lea grup, şi între I-ul şi al III-lea grup în ceea ce priveşte naşterea per via naturalis (p < 0.001). S-a evidenţiat o corelaţie statistică indirectă între termenul de gestaţie şi procentul modalităţii naşterii per via naturalis, cu cât termenul de gestaţie e mai mic cu atât e mai mare procentul de naştere per via naturalis. De asemenea se observă diferenţe statistice semnificative între I-ul şi al II-lea grup şi între I-ul şi al III-lea grup în ceea ce priveşte declanşarea naşterii cu cytotec. Incidenţa maimă de declanşare a naşterii cu cytotec în prima grupă s-ar eplica prin incidenţa mărită a mortalităţii antenatale. Studiind rata operaţiilor cezariene observăm în primul grup 0%, în grupul II 78,9% (15) OC au fost urgente şi 21,1% (4) planificate; în grupul III remarcam 68,75% (11) OC urgente şi 31,25% (5) planificate. Indicaţiile operaţiilor cezariene fiind cele de urgenţă majoră: în 4 cazuri (21%) preeclampsie severă, 1 caz (5,3%) uter cicatricial, 6 cazuri (31,6%) decolare prematură a placentei normal înserate în grupul II şi 2 cazuri (12,5%) de uter cicatricial, 1 caz (6,25%) decolare prematură a placentei normal înserate în grupul III. Restul indicaţiilor către operaţia cezariană s-au întâlnit în următoarea proporţie: prezentaţia podalică 10,6% (2 cazuri), poziţia transversală a fătului 26,3% (5 cazuri), dermatoza gravidelor 5,3% (1 caz), în grupul II; în grupul III: prezentaţia podalică 37,5% (6 cazuri), poziţia transversală a fătului 6,25% (1 caz), dermatoza gravidelor 8,75% (3 cazuri), AOC 12,5% (2 cazuri) şi trauma oaselor bazinului 6,25% (1 caz). 22

24 Analizând durata naşterii la primipare şi multipare am obsevat predominarea naşterii fulgerătoare în I-ul grup atit la primipare 50% cît şi la multipare 16,4% şi naşterea rapidă în grupul II la primipare 22,7% şi 25% la multipare. Studiind rezultatele imediate ale naşterilor premature sub forma scorului Apgar se constată că prematurii obţin scoruri bune (Apgar 8-10) doar în 17,5% (10 copii) din cazuri şi 3,45% (2 copii) în grupul III şi respectiv II. Scoruri Apgar de 6-7 s-au obţinut în circa 77,2% (44 copii) din cazuri în grupul III, faţă de 65,5% (38 copii) în grupul II şi 6,25% (2 copii) în primul grup. Scoruri Apgar 5-4 în I grup constiuie 31,25% (10 copii), 24,15% (14 copii) şi 5,3% (3 copii) în grupul II, respectiv III. Scorul 3-1 prezintă 21,9% (7 copii), 3,45% (2 copii) şi 0% în grupul I, II respectiv III. Scorul 0 - incidenţa maimă fiind în grupul I de 40,62% (13 copii) faţă de 3,45% (2 copii) în grupul II. Astfel observăm că scorurile sever alterate (sub 5) prezintă o incidenţă maimă în grupul I şi II, de asemenea observăm diferenţe statistice semnificative între I-ul şi al II-lea grup şi între I-ul şi al III-lea (p < 0.001). Prematuritatea este cunoscută drept cauză principală a mortalităţii neonatale, producând peste 75% dintre decesele la nou-născuti. Mai mult în studiul nostru peste 75% dintre mortinăscuţi sunt prematuri, 87,5% (28 copii) decedaţi în primul grup comparativ cu 12,1% (7 copii) în grupul II şi 0% în grupul III. Eistă o relaţie cauză efect între vârsta gestaţională şi mortalitatea antepartum şi intrapartum, precum şi mortalitatea neonatală precoce. Astfel observăm că I-ul grup prezintă o incidenţă mai mare a mortalităţii perinatale comparativ cu grupul doi şi trei (p < 0.001). În cadrul studiului nostru au fost înregistrate 8 cazuri de mortalitate antenatală (28,6%), 5 cazuri mortalitate intranatală (17,8%) şi 15 cazuri de mortalitate neonatală precoce (53,6%) printre nou-nascutii cu masă sub 1000 g în primul grup, au vieţuit mai mult de 7 zile doar 4 copii (12,5%). Analizând masa feţilor în funcţie de rezultatele neonatale am constatat că masa nounăscuţilor care a supravieţuit a constituit în medie 979,5 g ± 26,6, a celor decedaţi 742,5 g ± 103,8, în primul grup. În grupul doi evidenţiem 2 cazuri (28,6%) de copii morţi antenatal, 5 cazuri de mortalitate neonatala precoce (8,6%), au vieţuit mai mult de 7 zile 51 copii (87,9%); masa lor constituind 1677,6g ± 276,3, a celor decedaţi 1387,6 g ± 307,4. În grupul III rata celor care a supravieţuit constituie 100% cu masa medie de 2300,3 g ± 274,4. Concluzii 1. Cauzele predominante în declanşarea naşterii premature: a) Grupul I (termenul sarcinii sp) - infecţia placentei (36,7%), RPPA (33,3%), patologia insertiei placentei (33,3%), corioamnionita (26,7%), moartea antenatală a fătului (26,7%), fertilizarea în vitro (13,3%) pe fon de primiparitate (60%), avorturi in anamneza (40%) şi anemie fieriprivă (16,7%). b) Grupul II (termenul sarcinii sp) - RPPA (57,1%) cu perioada alichidiană > 48h (26,5%), patologia inserţiei placentei (18,37%), sarcina multiplă (18,37%), infecţia genitală (14,3%), RDIU (12,2%) pe fon de primiparitate (44,9%), avorturi în anamneză (55,1%) şi anemie fieriprivă (20,4%). c) Grupul III (termenul sarcinii sp) RPPA (58,3%), infecţia genitală (22,9%), RDIU (22,9%), sarcina multiplă (18,75%) pe fon de primiparitate (50%), avorturi în anamneză (50%) şi anemie fieriprivă (31,25%). 2. Semnele prodromale mai evident se constată la gravide din I-ul grup (modificările colului uterin -76,7%, dureri lombare cu iradiere suprapubiană 53,3%, tonusul uterin - 46,7%) în comparaţie cu grupul II (55,1%, 24,5% şi 24,5%) şi grupul III (45,8%, 20,8% şi 29,2%). Aceste schimbări prodromale sunt în corelaţie cu durata naşterii: în I-ul grup naşterea fulgerătoare s-a constatat în 50% la primipare şi 16,4% la multipare, respectiv în grupul II s-a constatat naşteri rapide în 22,7% la primipare şi 25% la multipare. 23

25 3. S-a determinat predominarea profilaiei distresei respiratorii în primul grup (76,6%), în comparaţie cu grupul II (67,3%). Terapia tocolitică şi antibioticoprofilaia s-a administrat mai fregvent în grupul II de studiu (55,1%, 48,9%) comparativ cu primul grup (46,6%, 33,3%), ceea ce corespunde cu datele din literatură. 4. S-a evidenţiat o corelaţie indirectă între termenul gestaţional şi numărul de naşteri vaginale: cu cât termenul de gestaţie e mai mic cu atât e mai mare procentul naşterii per via naturalis (100% grupul I, 61% grupul II şi 66,7% grupul III). Pe măsura creşterii termenului gestaţional creşte procentul naşterilor declanşate spontan (56,7% grupul I, 83,3% grupul II, 90,6% grupul III) şi descreşte numărul naşterilor declanşate medicamentos (20%, 6,7%, 9,4%). 5. S-a constatat o pondere înaltă a mortalităţii perinatale (87.5%) în primul grup, comparativ cu grupul II (12,1%), iar în grupul III - nici un caz de deces perinatal. Bibliografie 1. Cleary-Goldman J., Malone F., Vidaver J., Ball R., Nyberg D., Comstock C. Et al., Impact of maternal age on obstetric outcome /Obstet. Gynecol., 2005, V. 105, N. 5 S. 1, p Drife J., Magowan B., Clinical Obstetric and Gynaecology/ Saunders, 2004, p Grella P., Massobrio M., Pecorelli S., Zichella L., Compendio di ginecolocia e obstetrica. Terze editione/mondurzi editore, 2006, p Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 5. McEvoy, C, Bowling, S, Williamson, K, et al. Timing of antenatal corticosteroids and neonatal pulmonary mechanics. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: Moore, KL, Persaud, TVN. The respiratory system. In: The Developing Human, 5th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; Report on the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, NIH Pub No , November Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. ANALIZA RETROSPECTIVĂ A NAŞTERILOR PREMATURE ÎNTRE TERMENII DE GESTAŢIE SĂPTĂMÎNI Aliona Bogdan Catedra Obstetrică şi Ginecologie (FECMF) a USMF Nicolae Testemiţanu Summary The retrospective analysis of the premature deliveries in the terms of gestation weeks This article presents the results obtained during 5 years of analysis of premature birthsin termas between weeks of gestation, indicators of mortality, morbidity and invalidation of children with etremely low birth weight ( g.). The author, relying on data, draws some conclusions aimed at improving perinatal indicators, which over the past five years had no downward trend. One of the main conclusions emerging from the results is the low level of outfit of the perinatal centers with devices and drugs needed for the care of children with etremely low birth weight. 24

26 Rezumat În acest articol sînt prezentate rezultatele obţinute pe parcursul a 5 ani de evoluţie a naşterilor premature între termenii de gestaţie săptămîni, a indicatorilor mortalităţii, morbidităţii şi invalidizării copiilor născuţi cu masă etrem de mică ( g.). Autorul bazîndu-se pe datele obţinute formulează unele concluzii orientate spre îmbunătăţirea indicatorilor perinatali, care pe parcursul ultimilor 5 ani nu au avut tendinţă de scădere. Una din principalele concluzii care reiese din rezultatele obţinute este nivelul scăzut de înzestrare a centrelor perinatale cu aparataj şi medicamente necesare pentru îngrijirea copiilor cu masă etrem de mică. Actualitatea Astăzi, cînd în toată lumea se duc discuţii aprinse în ce priveşte compleul de acţiuni orientate asupra stopării declinului demografic, procesele ce au loc în domeniul reproducerii umane necesită o atenţie deosebită atît în aspect numeric cît şi calitativ [11,22,44]. Noile schimbări în comportamentul reproductiv, care au avut loc în majoritatea statelor europene începînd cu a II-a jumătate a secolului XX-lea sau manifestat cu clare tendinţe spre micşorarea reproducerii populaţiei inclusiv şi în fostele Republici a Uniunii Sovietice. Pe parcursul ultimilor decenii rata natalităţii s-a micşorat semnificativ. Declinul fertilitaţii a devenit cauza principală a regimului îngust de reproducere a populaţiei [5,12,21,35,43]. Republica Moldova nu face ecepţie în ce priveşte evoluţia fenomenului demografic pe plan european, deosebirea esenţiala fiind doar ritmurile cu care decurg aceste procese. Astfel fazele de tranziţie demografice în statele europene sau desfăşurat pe parcurs de secole, pe cînd în RM în timp de cîteva decenii. Aceste schimbări în efectivul demografic constituie consecinţele transformărilor politice, economice şi sociale pe care le-a cunoscut Republica Moldova începînd cu anii Paralel cu scăderea ratei natalităţii se constată şi o înrăutăţire a sistemului de procreare care menţine la un nivel crescut pierderile reproductive ca un rezerv important în formarea populaţiei. Asupra înrăutăţirii sănătăţii reproductive au influenţat şi continuie să influenţeze o mulţime de factori atît medicali cît şi sociali [5,22,33,35]. Începutul precoce a activităţii seuale, libertatea controlului fertilităţii, răspîndirea bolilor cu transmitere seuală, creşterea numărului sarcinilor şi naşterilor în afara căsătoriei, tendinţe spre formarea tardivă a familiei, sunt principalele cauze, care au format un nou parteneriat seual cu urmări negative asupra sistemului de reproducere [10,13,27]. Din an în an creşte numărul de femei şi bărbaţi cu diferite afecţiuni ale sistemului reproductiv, în majoritatea cazurilor dobîndite încă din perioada de adolescenţă, care duc la creşterea cuplurilor sterile, a diferitor forme de complicaţii a evoluţiei sarcinii şi naşterii. Toate acestea determină sporul crescut al morbidităţii, mortalităţii şi invalidizării copiilor născuţi. Astăzi mai mult de 70% femei gravide suferă de unele boli somatice sau complicaţii obstetricale a sarcinii şi naşterii, fiecare al 3-lea copil se naşte bolnav [2,4,7,12,21]. Guvernul Republicii Moldova pe parcursul ultimilor ani a întreprins un şir de măsuri orientate spre optimizarea şi raţionalizarea sistemului de asistenţă medicală în domeniul planificării familiei şi sănătăţii reproductive pentru un comportament seual-reproductiv cît mai sigur şi responsabil de sănătatea reproductivă a populaţiei. A fost elaborată baza legislativă, lansate programe naţionale, educaţionale şi informaţionale, noi reforme organizatorice de asistenţă a gravidelor şi nou-născuţilor [26,27,31,35]. Începînd cu anul 1988 sănătatea mamei şi copilului este declarată drept o direcţie prioritară de către Guvernul Republicii Moldova. Se elaborează şi se implimentează primul Program Naţional Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica Moldova. Prin strategiile acestui program au fost elaborate politici naţionale în asistenţa medicală perinatală, s-a efectuat regionalizarea asistenţei perinatale, constituită din 3 nivele, instruirea colaboratorilor, crearea sistemului informaţional de monitoring şi evaluare, înzestrarea centrelor perinatale cu aparataj şi utilaj medical [5,21,22,27,35]. 25

27 Au fost elaborate ghiduri şi protocoale naţionale şi instituţionale de conduită a sarcinii şi naşterii, realizate un şir de proiecte orientate spre îmbunătăţirea calităţii de deservire a mamei si copilului. S-au implimentat asigurările obligatorii de asistenţă medicală ce a permis accesul garantat şi gratuit a fiecarei gravide la serviciile medicale de calitate [11,22,26,27]. În anul 2007 de către Ministerul Sănătăţii a fost elaborată strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate care prevede către anul 2017 reducerea ratei mortalităţii materne pîna la 13,3 copii la de copii născuţi vii, mortalităţii infantile pîna la 6,3 la 1000 nou-născuţi vii, a mortalităţii copiilor pînă la 5 ani, la 8,4 cazuri [10,25,27,31,35]. Toate aceste acţiuni întreprinse de Guvern si Ministerul Sănătăţii au contribuit la îmbunătăţirea indicatorilor principali ai sănătăţii reproductive care pe parcursul anilor au avut o evoluţie lentă de scădere cu stabilizarea lor între anii la cifre care de 3-4 ori depăşesc aceeaşi indicatori în ţările industrial dezvoltate [25,31,26]. Astăzi, cînd în Republica Moldova se constată o diminuare fără precedent a ratei natalităţii si fertilităţii, care în anii următori va avea o tendinţă şi mai drastică de scădere, păstrarea fiecărei sarcini dorite cu naşterea unui copil sănătos, trebuie să prezinte principala problemă a politicii sociale şi a medicinii reproductive [11,26,31]. Din sumarul pierderilor reproductive, unul din indicatorii principali ce caracterizează nivelul calităţii asistenţei medicale a femeii gravide şi fătului în timpul sarcinii, naşterii şi imediat după naştere sunt pierderile perinatale, care anual în lume constituie 6 milioane de decese ( în perioada ante- şi intranatală şi în perioada neonatală precoce) Din 131 mln de copii care se nasc anual în lume, 13 milioane se nasc prematuri cu greutatea sub g. [1,12,45,46] Tabelul 1 Numărul şi rata naşterilor premature pe plan mondial şi pe regiunile lumii, 2010 Numărul total de Naşteri premature,% naşteri Total pe plan mondial ,6 Africa ,9 America de Nord (SUA, Canada) ,6 Asia ,1 America Latină ,1 Oceania (Australia, Noua Zeilandă) ,4 Europa ,2 Aceşti copii sunt responsabili de aproimativ 50% din mortalitatea perinatală, 70-80% din decesele neonatale precoce şi 1/3 din pierderile infantile. În prezent, cînd rata natalităţii şi fertilităţii e sub nivelul necesar înlocuirii simple a populaţiei, micşorarea pierderilor reproductive şi nivelul de sănătate a noilor generaţii capătă o importanţă de rang statal. Incidenţa naşterilor premature în ţările industrial-dezvoltate variază între 10-15%, în cele în curs de dezvoltare 20-30%. Implementarea tehnologiilor reproductive (fertilizarea etracorporală) a contribuit la creşterea ratei copiilor născuţi prematur, inclusiv cei născuţi cu masa etrem de mică [2,12,36,38,40]. Este cunoscut faptul că prematurii consumă imense resurse materiale pentru îngrijire, tratament atît în perioada neonatală, cît şi pentru reabilitarea deficienţelor tardive grave [7,8]. Cu toate progresele obţinute în ultimii ani în implementarea noilor tehnologii în domeniul reproducerii umane, incidenţa sarcinilor premature pe parcursul ultimilor 3 decenii a rămas neschimbată, însă trebuie de subliniat că au fost obţinute transformări vădite în îngrijirea nounăscuţilor prematuri. Atît mortalitatea, cît şi morbiditatea acestor copii, îndeosebi în ţările industrial dezvoltate, a înregistrat o scădere semnificativă, inclusiv şi între copiii născuţi cu masa etrem de mică [12,14,19]. 26

28 Astăzi naşterea prematură continuă să fie una din cele mai mari provocări ale obstetricii contemporane şi medicinii perinatale, dacă luăm în considerare că pe parcursul a ultimelor 30 de ani nu se observă o tendinţă de scădere a acestor naşteri, rata lor menţinîndu-se la nivelul de 10-15%. În Statele Unite ale Americii incidenţa naşterilor premature a crescut către anii 2010 cu 30% [1,31,39]. Rezultatele ştiinţifice obţinute în ultimile decenii în centrele perinatologice din ţările industrial dezvoltate au demonstrat că atît mortalitatea cît şi morbiditatea copiilor prematuri poate fi micşorată, inclusiv şi între copii născuţi cu masa etrem de mică g [3,12,24]. Pe parcursul a mai mult de 100 ani al istoricului ingrijirii nou născuţilor prematuri, limita infirioară a viabilităţii era considerată masa la naştere a copilului mai mare de 1000g. Pîna în anii '80 ai secolului trecut, copiii născuţi sub 1000g nu erau consideraţi viabili şi nu erau incluşi în statisticile naţionale [27,31,35]. În rezultatul progresului ştiinţific în domeniul obstetricii şi neonatologiei inclusiv şi a altor disciplini, limita inferioară a copilului prematur a coborît treptat de-a lungului timpului datorită organizării centrelor perinatale, implimentării noilor tehnologii şi formării noilor condiţii pentru îngrijirea acestor copii [24,45,48]. Astăzi în lume se nasc 13 milioane de copii prematuri, dintre care cu masa etrem de mică ( g). Tratamentul şi îngrijirea acestor copii prematuri prezintă o problemă destul de complicată dacă luăm în consideraţie că aceşti copii se nasc cu o patologie polisistemică şi în majoritatea cazurilor cu o patologie maternă preeistentă sarcinii [2,7,8,13]. Aceşti copii consumă imense resurse materiale pentru îngrijire, tratament şi pentru reabilitarea deficienţelor tardive destul de des întâlnite [15,36,38]. În SUA costurile determinate de asistenţa medicală acordată nou-născuţilor cu greutatea mică la naştere se ridică la sute de mii de dolari pe caz, valoare care cu regret nu semnifică un pronostic neuropsihic obligatoriu favorabil [8,12]. Aşa dar, problema prematurităţii generează multe dileme ca urmare a schimbării vieţii şi eistenţei umane [27]. Conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) începînd cu anii '80 ai secolului trecut, majoritatea țărilor europene au început să includă în statistica națională toţi copii născuți morți și vii cu masa g între termenii de gestație de săptămîni [35,45]. În Republicii Moldova la recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), înregistrarea oficială în statistica naţională a început de la , conform ordinului Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 452 din Scopul studiului Scopul studiului nostru a fost orientat spre obţinerea rezultatelor despre nivelul perderilor perinatale, şi a gradului de afectare a stării sănătăţii copiilor născuţi cu masa etrem de mică g. între termenii de gestaţie săptămîni. Obiectivele cercetării au fost: 1. Stabilirea incidenţei naşterilor premature între termenii de gestaţie de săptămîni, în coraport cu numărul total de naşteri şi numărul de naşteri premature, înregistrate în Republica Moldova pe parcursul anilor Studierea pierderilor perinatale şi a ratei de supravieţuire a acestor copii dependent de termenii de gestaţie şi masa la naştere. 3. Caracteristica complicaţiilor prematururităţii la distanţă asupra stării de sănătate a copiilor născuţi cu masa etrem de mică. 4. Aprecierea costului de îngrijire a unui copil născut cu masa etrem de mică în condiţiile de deservire a centrelor perinatale. Materiale si metode Pentru realizarea acestor obiective,noi am efectuat un studiu în care au fost incluse 830 femei care au născut 863 copii cu masă etrem de mică din care 66 din sarcini gemelare pe parcursul anilor în Institutul Ştiinţifico-Practic de Cercetări Ştiinţifice în domeniul 27

29 Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului şi Spitalul Clinic Municipal Nr.1 din mun. Chişinău. Drept materiale de studiu au servit foile de observaţie clinică atât a mamelor cât şi a copiilor cuprinzând perioada anilor Rezultate obţinute Pentru studierea morbidităţii şi mortalităţii copiilor la distanţă a fost analizată documentaţia medicală atât din secţiile de Reanimare şi Terapie Intensivă cât şi din Secţiile de reabilitare şi cea din cadrul policlinicilor teritoriale. Pentru aprecierea riscului de afectare neuromotorie toţi copii au fost eaminaţi folosind scala Bayley. Între anii în Republica Moldova au fost înregistrate naşteri, inclusiv premature, ceea ce constituie 4,8% către numărul total de naşteri. Incidenţa copiilor născuţi între termenii de gestaţie săptămîni, a constituit 0,4% către numărul total de naşteri şi 9,1% către totalul de naşteri premature. Conform vîrstei, femeile care au născut copii cu masă etrem de mică, au fost repartizate în felul următor: ani 45 (5,4%) femei; ani 568 ( 68,4%) femei ; ani 217 ( 26,2%) femei. Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu nostru a fost de 28,9 ±5,2 ani cu limetele cuprinse între 18 şi 40 ani. Prin urmare, majoritatea femeilor se aflau la o vârstă reproductivă optimă pentru sarcină şi naştere. Un număr mai sporit de femei cu vârstă peste 30 ani, naşterea cărora s-a finisat sub 28 săptămîni de gestaţie poate fi eplicată prin efectul direct al vârstei asupra potenţialului reproductiv al femeii şi prin acumularea de factori patologici de risc condiţionaţi atât de afectarea funcţiei de procreare cât şi a sistemului somatic. Din 863 nou-născuţi, 521 ( 60,4% ) au fost din mediu rural şi 342 ( 39,6% ) din mediu urban. Primipare au fost 285 femei (34,3%), multipare femei (65,7%). Analiza anamnesticului obstetrical a constatat că fiecare a doua femeie în trecut a suportat un avort spontan la termen tardiv sau o naştere prematură. Printre cele mai frecvent întîlnite complicaţii ale evoluţiei sarcinii au fost patologia placentei, gestozele tardive, patologia lichidului amniotic (poli- sau oligoamnioza), ruperea prematură a membranelor amniotice, cu durata perioadei alichidiene de la 12h la 15 zile. Tabelul 2 Incidenţa şi pierderile perinatale printre copii născuţi cu masă etrem de mică ( gr), în Republica Moldova, Anul Total născuţi cu masă etrem de mică Decedaţi antenatal Decedaţi intranatal 28 Decedaţi neonatal precoce Decedaţi neonatal tardiv Mortalitatea perinatală Nr Nr % Nr % Nr % Nr % Nr ,7 13 7, , , , ,3 11 6, , , ,2 7 4, , , , ,5 8 4, ,3 15 8, , ,1 12 6, , , ,7 Total ,3 51 5, , , ,4 Repartizarea cazurilor conform termenului de gestaţie a constatat că între termenii săptămîni au născut 281 femei (33,8%), la (39,6%), săptămîni 220 femei (26,5%). Aşa dar, între termenii săptămîni au fost născuţi majoritatea copiilor 610 (73,4%), fapt ce a şi determinat rata înaltă a deceselor perinatale [3,29,30,32]. Per vias naturalis au fost născuţi 726 copii (87,5%), prin operaţie cezariană 104 (12,5%), indicaţii pentru intervenţie chirurgicală fiind urgenţele majore: decolarea prematură a placentei, gestozele tardive, uter cicatriceal. Analizând rezultatele perinatale s-a constatat, că din 863 copii născuţi, 283 (31,3%) au decedat antenatal, intranatal 51 (5,4%), aşadar mortinatalitatea a constituit 36,7%.

30 Vii s-au născut 529, dintre care 305 (57,6%) au decedat în perioada neonatală precoce, 95 (17,9%) - în perioada neonatală tardivă. Pe parcursul anilor se observă o scădere nesemnificativă a ratei mortalităţii de la 75,5% pînă la 71,9% şi o creştere a supraveţuirii copiilor născuţi cu masa etrem de mică de la 22,4% pînă la 24,4%. Astfel, rata supravieţuirii a copiilor născuţi vii a constituit 24,4%, adică 129 nou născuţi care au fost eternaţi la domiciliu la diferite vîrste [3,30]. (tab.3) Tabelul 3 Rata supravieţuirii la copiii cu masă etrem de mică , în Republica Moldova Ani Nou-născuţi vii gr Eternaţi la domiciliu Supravieţuirea (%) , , , , ,9 Total ,4 Un interes deosebit prezintă rezultatele dezvoltării copiilor născuţi cu masă etrem de mică care au supravieţuit şi au fost eternaţi la domiciliu [29,32]. Pentru elucidarea acestei probleme au fost analizaţi 75 copii născuţi între termenii de gestaţie săptămîni cu greutatea la naştere de la g. La 26 săptămîni de gestaţie s-au născut 32 copii, la săptămîni-43 copii. Din 75 copii, 27 s-au născut după folosirea tacticii epectative cu durata perioadei alichidiene de la 36 pînă la 192 ore. Prin operaţie cezariană au fost etraşi 12 copii, per vias naturalis-15 copii, ceilalţi copii s-au născut prin folosirea tacticii active. 9 AU DECEDAT Displazii pulmonare secundare- 3 copii Enterocolite ulcero-necrotice- 2 copii Hidrocefale -3 copii Strincturi gastro-esofagiene -1 copil 75 COPII EXTERNAŢI LA DOMICILIU 23 copii au prezentat risc înalt 11 copii risc moderat Parlizie cerebrală infantilă 6 copii Tetraplegie spastică 3 copii Hemopareză 2 copii Monopareză 5 copii Retard mental 4 copii Epilepsie 3 copii 22 copii risc jos Cecitate 3 copii Miopii/hipermetropii 6 Autism -2 copii 66 Au supravieţuit până la vârsta de 1 an fiind apreciaţi după scara Bayley 10 copii sănătoşi Întârzieri în dezvoltarea neuro-psihică Figura 1. Rezultatele complicaţiilor prematurităţii la distanţă asupra stării de sănătate a copiilor născuţi cu masa etreme de mică (aprecierea după scara Bayley). 29

31 Datele reflectate în (Figura1) ne demonstrează că din 75 copii eternaţi la domiciliu, 9 au decedat pe parcursul primului an de viaţă, 23 copii au prezentat risc înalt de dezvoltare, 11 risc moderat, 22 copii-risc scăzut şi doar 10 copii corespund dezvoltării fiziologice normale. Aşa dar, rata prematurităţii în viitorul apropiat, luînd în consideraţie înrăutăţirea sănătăţii reproductive nu se va schimba, dar implementarea noilor reforme organizatorice cît şi a calităţii de deservire medicală a femeilor gravide cît si a copiilor nou-născuţi cu masa etrem de mică gr., în viitor ar putea contribui la o supraveţuire mai sporită a acestor copii [26,45]. Concluzii 1. Incidenţa copiilor născuţi cu masa etrem de mică între termenii de gestaţie săptămîni pe parcursul ultimilor 5 ani ( ) nu a avut tendinţă de scădere. 2. Acţiunile întreprinse în aspect organizatoric cît şi îmbunătăţirii îngrijirii acestor copii, a condus la o scădere nesemnificativă a ratei mortalităţii perinatale de la 75,5% în anul 2008 pîna la 71,9% catre anul 2012 şi o creştere nesporită a supraveţuirii acestor copii de la 22,4% pînă la 24,4%, ce poate fi eplicată şi prin implimentarea Protocolului Naţional Naşterea Prematură, începînd cu anul Luînd în consideraţie că pînă la 25 săptămîni nu a supravieţuit nici un copil, reanimarea acestor nou-născuţi trebuie să fie acceptata doar la insistenta parintilor. 4. Centrele Perinatologice din Republica Moldova necesită o înzestrare mai performantă atît în aspect al implimentării noilor tehnologii, cît şi asigurarea cu medicamente necesare în tratamentul acestor copii. 5. Costurile îngrijirii unui copil cu masa etrem de mică care a supravieţuit şi eternat la domiciliu a constituit 19,4 mii lei, ceea ce nu permite asigurarea în întregime a deservirii şi calităţii acestor copii. 6. Cercetările ştiinţifice în domeniul naşterilor premature între termenii de gestaţie săptămîni şi mai departe trebuie sa fie direcţionate spre optimizarea metodelor de conduită a sarcinii cu iminenţă de întrerupere, perfecţionarea conduitei naşterii şi a îngrijirii copiilor în perioada neonatală cît şi pe parcursul primilor ani de viaţă. Bibliografie 1. Apăvăloie Iulian Contrubuţia la studiul naşterii spontane premature Teza de doctorat 1998, Iaşi. 2. Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: Bogdan A., Paladi Gh. The birth of infants with etremely low birth weight in the Republic of Moldova. Outcomes of a four years survey. XI Всемирный конгресс по перинатальной медицине, Iunie 2013, Moscova. 4. Bogdan A. şi coaut. К вoпрocу o cнижении перинатальных пoтеръ среди нoвoрoжденных с экстремалънo низкoй массoй тела ( ). Всероссийский Междисциплинарный образователъный конгресс; Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике, mai 2012, Moscova, p Bogdan A. şi coaut. Некоторые аспекты ведения беременности и родов при преждевременном излитии околоплодных вод в недель гестации. Материалы XIII Всероссийского научного форума Матъ и дитя septembrie 2012, Moscova, p Bibby E., Stewart A. The epidemiology of preterm birth. Neuro. Endocrinol. Lett., 2004, 25: Cerneţchi O., Tabuica U., Darie D. Unele aspecte ale prematurităţii în Republica Moldova Anualul statistic al Republicii Moldova , Anualul Sănătatea publică în Republica Moldova Drife J., Magowan B. Clinical obstetrics and gynecology. Saunders, pp ,

32 9. Effer SB, Moutquin JM, Farine D et al. Neonatal survival rates in 860 singleton live births at 24 and25 weeks gestational age. A Canadian multicentre study. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birtweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1-147.e Finnstrom O., Otterblad Olausson P, Sedin G et al. Neurosensory outcome and growth at three in etremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national prospective study. Acta Pediatr 1998; 87: Gagauz O., Penina O. Dezvoltarea demografică a Republicii Moldova. Situaţia actuală şi tendinţele viitoare Materialele Conferinţei Internaţionale, Chişinău 2009, pag Gheţău V. 20 ani de natalitate scăzută. Efecte şi implicaţii pe termen lung. Conferinţa ştiinţifică internaţională. Procesele socio-demografice în societatea contemporană Chişinău 2009, pag Goldenberg RL, Culhane JF, Lams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: Goldenberg RL, Rouse DJ. The prevention of premature birth. N Engl J Med 1998; 339: Hemmelmann K.,et alt. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. Act. Paediatr 2005; 94: Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of etremely low birth weight infants after necrozing enterocolitis. Pediatrics 2005; 115: Ilciuc I., Buza A. Evaluarea morbidităţii neurologice la nou-născuţi prematuri şi la termen cu infecţie intrauterină. Materialele Conferinţei ştiinţifico-practice Actualităţi în europediatrie şi reabilitarea copiilor cu dizabilităţi neuro-psihice (cu participare internaţională). Chişinău, 2007, pag Inder TE, Warfield SK, Wang H et al. Abnormal cerebral structure is present at infants and children. Am J Med 2003; 115: Yu. V. Y. H., Wong P.Y et al. Outcome of Etremly- Low Birth weight Infants. Brith.J. Obstetr.Gynecol.,1986,93,2,p Kusuda S. et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan. Pediatrics 2006; 118: Nwaesei Ch.G. et al. Preterm Birth at 23 to 26 Werks Gestation: Is Active Obstetric Management Justified? /Amer. J. Obstetr. Gynecol vol 157 P ю 23. Matei C. Rolul natalităţii populaţiei în transformările demografice. Conferinţa ştiinţifică internaţională Procesele socio-demograficeîn societatea contemporană Chişinău 2009, pag Matei C., Paladi Gh., Sainsus V., Gagauz O. Cartea Verde a populaţiei în Republica Moldova 25. Miron A. Prematuritatea etremă ca factor de risc al complicaţiilor neurologice. Materialele celui de-al II-lea Congres Internaţional Medical al Studenţilor şi Tinerilor Medici "MedEspera-2008". Curierul medical. Ediţie specială. Chişinău, 2008, pag Phibbs C. et al. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-lowbirth-weight infants. N. Engl. J. Med. 2007; 356: Paladi Gh. Indicatorii principali ai sănătăţii reproductive şi influenţa lor asupra fenomenului demografic în Republica Moldova, Materialele Congresului al V-lea de Obstetrică şi Ginecologie. Actualităţi şi controverse în obstetrică Chişinău 2010, pag Paladi Gh. şi coaut.. Naşterea prematură Protocol Naţional, Chişinău 2012, pag Paladi Gh., Tabuica U. Evoluţia proceselor demografice în lume şi particularităţile ei în Republica Moldova. Probleme sociale, demografice şi psihologice. Chişinău 2005, pag

33 30. Paladi Gh., O. Cerneţchi, A. Bogdan. Rezultatele activităţii a două centre perinatologice în acordarea asistenţei medicale copiilor născuţi cu masa etrem de mică ( gr). Buletin de Perinatologie, 2011, Pag Paladi Gh., Tabuica U., Dondiuc I., Bogdan A. Aspecte obstetricale ale mortalităţii perinatale la copii născuţi cu masa sub 1 kg în Anale Ştiinţifice, 2009, USMF Nicolae Testemiţeanu, pag Paladi Gh. Les processes demographicuques dans la Republique Moldavie,Conferinţa Internaţională a Populaţiei.,Tours.,Franţa Палади Г.А.,Гагауз О.И.,Тэуту Л.Л., Особенности pазвития демографических процессов в R.M.: Проблемы Репродукции (материалы IV Международного конгреса по репродуктивнои медицине) Москва яанваря 2010,стр 26 ISSN Stattery M., Morson J. Preterm delivry. Lancet 2002, 360: Stratulat P., Curteanu A. Proiectul Modernizarea sistemului perinatal din Republica Moldova. Realizări principale şi perspective Buletin de perinatologie, 2010; 4 (48) p Stratulat P. Evaluarea situaţiei demografice în Republica Moldova: structura, factorii de risc, tendinţe şi perspective. Materialele congresului al V-lea al pediatrilor şi neonatologilor din RM (cu participare internaţională); octombrie 2009; p Stratulat P. Situaţia actuală în asistenţa perinatală şi problmele eistente în asistenţa mamei şi copilului. Buletin de perinatologie, 2008; 4 (40): Verloove-Vanhorich et al. Neonatal mortality risk in relation to gestational age and birthweight. Results of a national survey of preterm and very-low-birtweight infants in the Netherlandds. Lancet, 1986, 1, N-847, Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recomandations. Resuscitation 2010; 81 (Supl 1):e260-e Барашнев Ю. И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии. Акушерство и Гинекология, 2007, N5 стр Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Николаева Е.И., Брандруп-Ликанова А. Современные тенденций в репродуктивном поведении женщин в странах восточной Европы. Акушерство и Гинекология, 2001, N4 стр Сидельникова В., Антонов А. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М., Cорокина З.Х.: Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родоразрешении и выживании детей с экстремально низкой массой тела. Акушерство и гинекология N5, 2010, N.5 стр Фролова О. Медико-социальные аспекты преждевременных родов. Акушерство и гинекология 2008, N.3 стр Фролова О. Причины и технология анализа репродуктивных потерь. Москва Прoект Мать и дитя Авторский коллектив Ведение детей с экстремально низкой массой тела при рождении и на первом году жизни. Москва Радзинский В.Е.; Костин И.Н.: Преждевременные роды. Акушерство и гинекология 2009, N4, стр Макаров О., Ганковская Л., Бахарева И. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов., Акушерство и Гинекология, Яцык Г., Бомбардирова Е., Харитонова Н. Проблемы и перспективы выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. Вестник РАМН, 2008, 12:

34 PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII LA GRAVIDELE CU PIELONEFRITĂ ACUTĂ Irina Burlac, Eugenia Cebotari Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The evolutive features of the pregnancy in women with acute pyelonephritis Acute pyelonephritis is an etragenital pathology commonly encountered in pregnant women (over 12%), with a tendency to increase it s frequency in recent years. The aim of the study was to assess the particularities of the evolution of acute pyelonephritis in pregnancy and it s influence on pregnancy and birth.. Our results allow to make a conclusion that the evolution of pregnancy in pregnant women with acute pyelonephritis frequently became an imminent abortion in 63,5%, premature birth in 22%, prenatal rupture of membranes in 27%, intrauterin growth restriction of the fetus in 12% and hypertensive states - 15%. And births in pregnant women with pielonephritis are patological by associating primary and secondary contraction forces failure, early rupture of the amniotic sac and finishing pregnancy by Caesarean section. Rezumat Pielonefrita acută reprezintă o patologie etragenitală frecvent întîlnită la femeile însărcinate (peste 12%), cu tendinţă de creştere a frecvenţei ei în ultimii ani. Scopul studiului a fost evaluarea particularităţilor de evoluţie a pielonefritei acute în sarcină şi influenţa ei asupra gravidităţii şi naşterii. Datele obţinute ca şi datele din literatura de specialitate permit de a face o concluzie că evoluţia sarcinii la gravide cu pielonefrită acută se complică cu iminenţa de avort în 63,5%, naştere prematură în 22%, cu ruperea prenatală de membrane 27%, cu retard de dezvoltare intrauterină a fătului 12% şi stări hipertensive - 15%. Iar naşterile la gravidele cu pielonefrită devin patologice prin asocierea insuficienţei forţelor de contracţie primară în 6,57% şi secundară în 37,22%, ruperea precoce a pungii amniotice în 51,83% şi finisarea sarcinii prin operaţie cezariană în 12,4%. Actualitatea Pielonefrita acută în sarcină rămâne a fi o problemă actuală în cadrul obstetricii şi perinatologiei, în pofida numeroaselor publicaţii apărute în literatura de specialitate. Acest fapt se eplică prin influenţa pe care o are patologia data asupra evoluţiei sarcinii, naşterii, a perioadei postpartum şi particularităţilor de adaptare a nou-născutului. Pielonefrita este una dintre cele mai răspîndite patologii etragenitale pe parcursul sarcinii, care se dezvoltă la 8-12% de gravide. Un comple de factori hormonali, hidroelectrolitici, imuni şi mecanici favorizează acutizarea pielonefritei în procesul gestaţiei. Începînd cu primele săptămîni de sarcină, la 80% din gravide sănătoase apar modificări funcţionale ale căilor urinare, care se manifestă prin scăderea tonusului şi hipokineziei ureterelor. Ca rezultat apare reflu vezico-ureteral, creşte presiunea în sistemul bazineto-caliceal cu dezvoltarea refluului bazineto-calice-renal, ce duce la pătrunderea urinei, microbilor, toinelor în rinichi şi predispune la apariţia pielonefritei acute sau la acutizarea procesului cronic. Decurgerea patologică a sarcinii se întîlneşte la 82,3-89% de gravide cu această patologie. Complicaţiile frecvent întîlnite în sarcina asociată cu pielonefrita acută sunt anemia, insuficienţa renală, sindrom de detresă respiratorie acută, sepsis matern şi poate duce la prematuritate, greutate mică la naştere sau mortalitate fetală. Analiza literaturii dedicate pielonefritei a permis de a concluziona că în prezent sunt toate posibilităţile de a diagnostica patologia dată în timpul sarcinii. Fapt devenit posibil după implimentarea metodelor contemporane de diagnostic aşa ca rezonanţa magnetică nucleară, tomografia computerizată şi ultrasonografia cu efect Doppler. Cu toate acestea, stabilirea gradului de gravitate a procesului inflamator prezintă dificultăţi, deoarece estimarea în comple a 33

35 simptomelor clinice şi datelor de laborator utilizate de medicii clinicieni nu permit de a determina severitatea procesului inflamator şi crează dificultăţi în tratamentul patologiei date. Scopul studiului a fost evaluarea particularităţilor de evoluţie a pielonefritei acute în sarcină şi influenţa ei asupra sarcinii şi naşterii. Material şi metode Studiul a fost bazat pe analiza prospectivă în baza fişelor medicale a unui număr de 137 de gravide internate cu diagnosticul de pielonefrită acută în IMSP IMC, Chişinău, Republica Moldova pe parcursul lunilor noiembrie 2012 martie Datele acumulate în studiu au fost colectate din fişele de observaţie clinică a gravidelor şi din carnetul perinatal. În toate cazurile studiate au fost colectate datele anamnestice, apreciate semnele clinice. Pacientele au fost supuse investigaţiilor clinico-paraclinice pentru a determina severitatea procesului inflamator, corectitudinea antibioticoterapiei empirice şi influenţa patologiei asupra sarcinii şi naşterii. Rezultate În perioada lunilor noiembrie 2012 martie 2013, în IMSP IMC au fost internate 137 paciente cu pielonefrită acută survenită la termenele de gestaţie săptămâni. Distribuţia cazurilor cu pielonefrită acută în sarcină în funcţie de vârsta pacientelor a evidenţiat o frecvenţă mare a cazurilor cu vârstă mai mică de 25 ani. Limita de vârstă a fost cuprinsă între 17 şi 42 ani. Numărul gravidelor cu vârsta pînă la 18 ani a constituit 12 cazuri (8,76% ±4,05% ) şi peste 25 ani a fost 38 (27,74% ±1,95%) de gravide (p > 0,05). Distribuţia cazurilor în funcţie de vârsta sarcinii gravidelor cu pielonefrită acută a evidenţiat o frecvenţă crescută pentru vârsta de gestaţie mai mică de 20 săptămâni. Conform termenului de gestaţie cazurile au fost repartizate în modul următor : Tabelul 1 Repartizarea numerică a pacientelor conform termenului de sarcină Termenul sarcinii Numărul de cazuri (%) pînă la 12 săptămîni 0 (0%) săptămîni 1 (0,72%) săptămîni 71 (51,83%) săptămîni 47 (34,4%) săptămîni 18 (13,15%) Peste 37 săptămîni 0 (0%) În lotul de studiu, 92 din cazurile (67,16% ±1,95%) cu pielonefrită acută erau la primigeste, 30 de gravide (21,89%±2,15%) erau la a doua sarcină şi 15 cazuri (10,95 %±4,05%) aveau a treia sarcină (p > 0,05) (Fig. 1). Figura 1. Repartizarea pacientelor în funcţie de numărul sarcinilor 34

36 Din punct de vedere a debutul bolii putem afirma că pielonefrita acută s-a dezvoltat în timpul copilăriei în 67 de cazuri (48,9%±2,15%), în perioada din adolescenţă şi pînă la sarcina actuală la 17 de gravide (12,4%±5,92%), iar pielonefrita gestaţională a apărut în 40 de cazuri (38,7%±5,67%) (p> 0,1). În 37 (92,42%±2,05%) de cazuri pielonefrita gestaţională a debutat în al II-lea trimestru de gestaţie şi doar la 3 (7,58%±1,95% ) paciente în trimestrul III de sarcină(p > 0,05). Doar 19,7% din cazuri locuiesc în condiţii de trai nefavorabile şi 10,22% din gravide activează în condiţii nocive de muncă. Din punctul de vedere al evoluţiei sarcinii actuale la 104 (75,91%±0,95%) de gravide sarcina s-a complicat cu: iminenţă de întrerupere a sarcinii în 87 (63,5%±1,5%), ruptura precoce a membranelor amniotice în 37 (27%±1,95%) de cazuri, naştere prematură la 30(22%±2,05%) de gravide, gestoze precoce 16(12%±2,95%), retard de dezvoltare intrauterin al fătului în 16(12%±3,55%) de cazuri şi stări hipertensive 20(15%±2,05%)(p > 0,05). Semnele clinice ale pielonefritei acute pot fi grupate în 3 mari categorii: semne datorate infecţiei urinare, manifestări datorate localizării şi etinderii leziunilor renale şi manifestări generale necaracteristice. Cele mai caracteristice semne clinice prezentate de gravide au fost durerea lombară unilaterală sau bilaterală, febra, micţiuni dureroase şi imperioase, edemele, şi simptomul de tapotament lombar. În lotul de studiu 55 (40,14%±2,05%) din cazuri pacientele acuzau durere lombară unilaterală de intensitate medie, 45 (32,86%±1,90%) aveau durere lombară unilaterală de intensitate mică şi doar 37 (27%±2,95%) cu durere lombară bilaterală. Temperatura corporală subfebrilă s-a determinat la 69 (50,36%±2,05%) de cazuri, cu febră au fost evaluate 54 (39,41%±1,95%) din gravide, iar 14 (10,23%±2,95%) aveau temperatura corporală în limitele normei. Edemele au fost depistate în 82 (59,86%±0,95%) din cazuri, dintre care 64 (78%±1,95%) au fost edeme pe gambe şi 18 (22%±2,15%) cazuri în jumătatea inferioară a corpului. Datele tapotamentului lombar au fost pozitive în 100% cazuri cu repartizarea simptomului unilateral în 100 (73%±1,5%) şi bilateral în 37 (27%±2,05%) din cazuri(p > 0,05). Tabelul 2 Repartizarea numerică a pacientelor conform acuzelor la internare Durere lombară de intensitate mică 45 (32,86%) unilaterală 100 (73%) de intensitate medie 55 (40,14%) bilaterală 37 (27%) de intensitate mare 37 (27%) Temperatura corporală pînă la 37 C 14 (10,23%) C 69 (50,36%) mai mult de 38 C 54 (39,41%) Edeme prezente 82 (59,86%) pe gambe 64 (78%) absente pe 1/2 inferioară a 55 (40,14%) corpului 18 (22%) Diagnosticul paraclinic a pielonefritei acute s-a bazat pe eaminarea sîngelui, urinei, ultrasonografiei renale şi urocultura cu antibioticogramă. Astfel analiza generală a sîngelui poate prezenta modificări nespecifice. În cele mai frecvente cazuri constatăm o anemie uşoară în 53(38,69%±1,95%) din cazuri şi 20 (14,6%±2,95%) din gravide au fost diagnosticate cu anemie feriprivă gradul II (p > 0,05). Formula leucocitară evidenţiază leucocitoză şi deviere spre stînga. La internare, la 104 (75,91%%±0,95%) din gravide s-a stabilit leucocitoză cu deviere a formulei leucocitare spre stînga, iar la următoarea investigare aceşti indicii au fost pozitivi în 100% de cazuri (p > 0,05). Testele de inflamaţie au fost, de asemenea, pozitive în 100% din cazuri cu accelerarea VSH, creşterea fibrinogenului şi proteinei C reactive în ser. Ureea şi creatinina sunt,de obicei, 35

37 normale însă poate apărea uneori o uşoară dereglare a funcţiei renale, manifestată clinic prin vome abundente, care patofiziologic poate fi eplicată de azotemie etrarenală cauzată prin cloropenie. Eamenul de urină este esenţial pentru afirmarea diagnosticului de pielonefrită acută. Sedimentul urinar evidenţiază leucocite cu neutrofile intacte sau degradate. Prezenţa cilindrilor leucocitari este sugestivă pentru afectarea parenchimului renal. Uneori se detectează hematii, mai ales în faza acută a bolii. Proteinuria poate fi prezentă, însă e redusă cantitativ (pînă la 0,5-1g pe zi) şi are aspect de proteinurie tubulară. Ecreţia de uree este normală, poate apărea tranzitoriu o reducere a densităţii urinare care, de cele mai multe ori, este în normă. La eaminarea rezultatelor probei după Niciporenco s-au determinat schimbări patologice cu creşterea semnificativă a numărului de leucocite în 87 (63,7%±1,05%), în celelalte 50 (36,3%±2,05%) de cazuri s-a depistat o creştere nesemnificativă a numărului de leucocite, pe cînd numărul de eritrocite a fost în normă(p>0,05). Astfel, în lotul de studiu s-a determinat devierea indicilor epuşi anterior în 100% cazuri, facilitînd stabilirea diagnosticului de pielonefrită acută. Ecografia renală este, de obicei, normală sau poate arăta o uşoară nefromegalie, modificări de ecostructură a parenchimului renal, ştergerea diferenţierii corticomedulare şi eventual vizibilitatea sistemului pielocaliceal. Eamenul ecografic a evidenţiat modificări de ecostructură a parenchimului renal în 71 (51,83%) de cazuri, acestea fiind asociate în 3 cazuri cu distensia sistemului pielocaliceal. Urocultura cu antibiograma sunt esenţiale pentru diagnostic întrucît identifică microorganismul infectant şi testează sensibilitiatea acestuia la diverse antibiotice. Bacilii gramnegativi, dintre care, cel mai frecvent întîlnit este Escherichia coli a determinat în 130 (94,9%) de cazuri din infecţiile urinare în cazurile cu pielonefrită acută. Dintre cocii gram-pozitivi în lotul de studiu a fost identificat enterococul în şapte cazuri 5,1% acesta fiind incriminat în ruptura precoce a membranelor amniotice şi naşterea prematură. Astfel, toate pacientele au avut parte de antibioticoterapie racordată cu rezultatele uroculturii şi antibioticosensibilităţii. Din grupul penicilinelor s-a administrat amoicilină în 33 (24,08%±1,95%) de cazuri şi ampicilină 17 (12,4%±2,05%) preponderent în II-lea trimestru la sarcinii. Din grupul cefalosporinelor s-a dat prioritate cefuroim-ului în 51 (37,22%±1,05%) de cazuri, iar cefazolin în 19 (13,86%±2,55%) şi ceftriaon în doar 8 (5,84%±2,90%) de cazuri în al III-lea trimestru de sarcină. Ca preparat de a doua linie s-a recurs la eritromicină în doar 9 (6,57%±3,05%) cazuri (p>0,05). Tratamentul antibacterial a fost suplimentat cu terapie de deintoicare, uroseptice. Naşterea a decurs per vias naturalis în 120 (87,6%) din cazuri, iar în 17 (12,4%) cazuri sarcina s-a finisat prin operaţie cezariană avînd ca indicaţie asocierea complicaţiilor în naştere. Naşterea a căpătat o conotaţie patologică în apariţia ruperii precoce de membrane amniotice în 71 (51,83%±0,95%) de cazuri, insuficienţa forţelor de contracţie primară la 9 (6,57%±2,05%) de parturiente şi secundare în 51 (37,22%±1,05%) de cazuri (p>0,05). Perioada post-partum s-a complicat cu endometrită puerperală în 55 (40,14%±0,95%) de cazuri şi la 20 (14,6%±2,05%) de lăuze s-a acutizat pielonefrita, tratate corespunzător, în restul cazurilor perioada de lăuzie a decurs fiziologic (p>0,05). Concluzii 1. Evoluţiei sarcinii actuale la 75,91% de gravide sarcina s-a complicat cu: iminenţă de întrerupere a sarcinii în 63,5%, ruptura precoce a membranelor amniotice în 27% de cazuri, naştere prematură la 22% de gravide, gestoze precoce 12%, retard de dezvoltare intrauterin al fătului în 12% de cazuri şi stări hipertensive 15%. 2. Nasterea a decurs per vias naturalis în 87,6% din cazuri, iar în 12,4% cazuri sarcina s-a finisat prin operaţie cezariană asocierea complicaţiilor în naştere. Naşterea a căpătat o conotaţie patologică în apariţia ruperii precoce de membrane amniotice în 51,83% cazuri, insuficienţa forţelor de contracţie primară la 6,57% de parturiente şi secundare în 37,22% de cazuri. 36

38 3. Complicaţii septico-purulente în lotul de studiu au constituit: 11 (8,02%±0,95%) de cazuri de endometrită puerperală şi 20 (14,6%±2,05%) de cazuri de pielonefrită cronică în acutizare. Bibliografia 1. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci 1992; 303: 184: Millar LK, Co SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am. 1997;11: Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am. 1997;11: Harris RE. The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol. 1979;53: Gilstrap LC, 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28: Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., et al, eds. Campbell s Urology, 8th ed. Philadelphia: W B Saunders; 2002: Sandberg T, Brorson JE. Efficacy of long-term antimicrobial prophylais after acute pyelonephritis in pregnancy. Scand J Infect Dis. 1991;23: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstetrics and Gynecology 57: FACTORI DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE SARCINII ŞI NAŞTERII PREMATURE COMPLICATE CU RUPEREA PREMATURĂ A MEMBRANELOR AMNIOTICE Cristina Burladean, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc, Oleg Potacevschii Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Risk factors and clinical-evolutive features of premature birth complicated with premature rupture of amniotic membranes Premature birth complicates 5-12% of all pregnacies and is the leading cause of perinatal morbidity and mortality worldwide. Prenatal rupture of the amniotic membranes complicates approimately 3% of all pregnancies and is responsible for about one third of premature births. The aim of the present study was to assess risk factors and clinical-evolutive features of premature birth complicated with premature rupture of amniotic membranes. Our results indicate that premature rupture of the amniotic membranes followed by premature birth is a comple obstetrical problem, with an incidence of 43.54% and possible multiple subsequent complications. The most common complications are: chorioamnionitis, endometritis, fetal pulmonary hypoplasia, development of fetal respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, ulceronecrotic colitis and neonatal sepsis. The study demonstrated the association of polihydramnios in 7.4% and maternal TORCH infections in 11.11% of premature births complicated with premature rupture of the amniotic membranes. The management, treatment and modality of delivery in cases of premature rupture of amniotic membranes must be strictly individualized and based on gestational age, maternal infection and the intrauterine state of the fetus. 37

39 Rezumat Nasterea prematură complică 5 12% din totalitatea sarcinilor şi reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate perinatală la nivel mondial. Ruperea prenatală a membranelor amniotice complică aproimativ 3% din totalitatea sarcinilor şi este responsabilă de circa 1/3 din naşterile premature. Scopul studiului prezent a fost evaluarea factorilor de risc şi a particularităţilor clinico-evolutive ale sarcinii şi naşterii premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Rezultatele obţinute indică faptul,că ruperea prematură a membranelor amniotice urmată de naştere prematură reprezintă o problemă compleă a obstetricii contemporane, cu o incidenţă de 43,54% şi complicaţii multiple posibile ulterioare. Cele mai frecvente complicaţii sunt reprezentate de: corioamnionită, endometrită, hipoplazie pulmonară fetală, dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie fetală, hemoragia intraventriculară, colita ulceronecrotică şi sepsisul neonatal. Studiul a demonstrat asocierea polihidramniosului în 7,4% şi a infecţiilor materne din categoria TORCH în 11,11% din naşterile premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Modalitatea de urmărire, tratamentul şi modalitatea naşterii în cazurile de ruptură prematură a membranelor amniotice trebuie să fie strict individualizată şi decisă în funcţie de termenul de gestaţie, asocierea infecţiei materne şi starea intrauterină a fătului. Actualitatea temei Naşterea prematură reprezintă o problemă medico-socială şi rămâne una din cele mai mari provocări ale obstetricii contemporane şi medicinei perinatale, rata acesteia menţinându-se în limitele de 10-15%, fără tendinţă de diminuare pe parcursul ultimilor 30 de ani şi dependentă de nivelul socio-economic al ţării [9]. Conform datelor publicate în literatura de specialitate, nasterea prematură complică 5 12% din totalitatea sarcinilor şi reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate perinatală la nivel mondial [1]. Astăzi, în lume se nasc 131 milioane de copii anual, 13 milioane fiind prematuri. Aceşti copii născuţi înainte de termen sunt responsabili de 60-70% din pierderile neonatale, 50% din cele perinatale şi 1/3 din mortalitatea infantilă [9]. Nou-născutul prematur prezintă un risc letal de 120 de ori mai mare comparativ cu nounăscutul la termen [6]. În acelaşi timp, prematurii care supravieţuiesc, au un risc important de morbiditate atât pe termen scurt (sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventiculară, enterocolită ulcero-necrotică, sepsis, retinopatie de prematuritate), cât şi pe termen lung (parapareză spastică, deficit neuromotor, deficit intelectual, retinopatie, sechele respiratorii) [8]. În plus, studiile recente indică faptul, că nou-născuţii prematuri sunt predispuşi la alterări metabolice în perioada de viaţa adultă [4]. Ruperea prenatală a membranelor amniotice reprezintă ruperea membranelor fetale înainte de debutul travaliului. Atunci când ruptura membranelor amniotice se produce înainte de 37 de săptămîni de gestaţie, este numită ruptură prenatală prematură a membranelor amniotice. Aceasta complică aproimativ 3% din totalitatea sarcinilor şi este responsabilă de circa 1/3 din naşterile premature [5]. Cauzele principale de deces neonatal asociate cu naşterea prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice includ prematuritatea, sepsisul şi hipoplazia pulmonară. Naşterile premature sunt mai frecvente la pacientele cu infecţie intauterină fetală, iar nou-născuţii care dezvoltă sepsis neonatal prezintă o mortalitate de 4 ori mai mare comparativ cu nou-născuţii sănătoşi [2]. Sindromul de detresă respiratorie fetală este cea mai frecventă complicaţie manifestă clinic, care se dezvoltă după o naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice, survenind în circa 10-40% din cazuri. Infecţia subclinică, confirmată prin cultură pozitivă a lichidului amniotic sau inflamaţie histologică a cordonului ombilical sau a membranelor amniotice, este întâlnită mult mai frecvent, în până 80% din naşterile premature asociate cu ruperea membranelor amniotice la termene gestaţionale foarte timpurii. Endometritele sunt raportate în până la 29% din cazuri. Dezlipirea 38

40 placentei după ruperea prematură a membranelor amniotice este raportată în 4,0-6,3% din cazuri, incidenţa fiind mai mare comparativ cu populaţia generală, unde constituie 0,5-1,0%. Hipoplazia pulmonară este o complicaţie fetală gravă, care apare în special în cazul rupturii premature a membranelor amniotice la termene mici de gestaţie, asociată cu oligoamnios sever şi perioadă alichidiană prelungită. Probabilitatea dezvoltării hipoplaziei pulmonare şi letalitatea fetală scade o dată cu creşterea termenului sarcinii la care se produce ruptura de membrane. Astfel, conform datelor literaturii de specialitate, în cazul ruperii premature a membranelor amniotice la un termen mai mic de 23 săptămâni de sarcină, chiar în lipsa oligoamniosului sever, letalitatea fetală din cauza hipoplaziei pulmonare atinge 100%. Atunci când ruptura de membrane se produce mai devreme de 25 săptămâni, pe fond de oligoamnios sever cu o durată mai mare de 14 zile, letalitatea fetală prin hipoplazie pulmonară atinge circa 80%. În acelaşi timp, datele publicate susţin faptul, că hipoplazia pulmonară este rară atunci când ruptura de membrane amniotice se produce între 24 şi 26 s.a., chiar şi în prezenţa oligoamniosului, iar atunci când ruperea membranelor are loc mai târziu de 25 de săptămâni în lipsa unui oligoamnios sever sau în prezenţa oligoamniosului cu o durată mai mică de 5 zile, probabilitatea de deces determinat de hipoplazia pulmonară constituie doar 2% [3]. Conduita pacientelor cu ruperea prematură a membranelor amniotice impune luarea unor decizii importante, deoarece trebuie să fie luate în consideraţie atât necesitatea prelungirii sarcinii, cât şi riscul infecţios care apare o dată cu aceasta. Ruperea membranelor amniotice pretermen reprezintă un factor de risc infecţios în special pentru mamă, cu posibilitatea dezvoltării unor complicaţii septice ca corioamnionita,endometrita, sepsisul [10]. Elaborarea tacticii şi conduita pacientelor cu ruperea prematură a membranelor amniotice este strict individuală, însă dependentă de termenul de gestaţie, lipsa sau prezenţa semnelor de infecţie şi de starea intrauterină a fătului [7]. Scopul studiului prezent a fost evaluarea factorilor de risc şi a particularităţilor clinicoevolutive ale sarcinii şi naşterii premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Material şi metode. În scopul evidenţierii particularităţilor clinice şi aprecierii factorilor de risc pentru naşterile premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice au fost studiate 1525 fişe de observaţie obstetricale a pacientelor internate în secţia Obstetrică Nr. 1 a IMSP SCM nr. 1 în perioada anului 2011 (ianuarie-iunie). Din totalitatea fişelor de observaţie studiate au fost selectate 124 fişe a pacientelor cu naşteri premature, dintre care 54 naşteri premature au fost complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Datele obţinute din fişele de observaţie cu privire la particularităţile anamnezei, evoluţiei sarcinii, precum şi cele ce se refereau la conduita obstetricală adoptată pentru gravidele cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice, au fost notate întro anchetă special elaborată (anea Nr. 1). Chestionarul a inclus 26 criterii de apreciere a particularităţilor, aspecte clinico- epidemiologice şi factorii ce pot influenţa sarcina şi naştea prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice, precum şi starea nounăscuţilor. Deasemenea, au fost selectate din documentaţiea medicală rezultatele unor investigaţii paraclinice, efectuate pe parcursul sarcinii. Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vârsta la menarhă, caracterul ciclului menstrual durata, intervalul, abundenţa, eventualele dereglări de ciclu; debutul şi caracterul vieţii seuale. Studiul funcţiei reproductive a inclus numărul de sarcini în antecedente, numărul de avorturi spontane şi artificiale, numărul de naşteri premature şi la termen, termenul sarcinii la care a survenit naşterea prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice recentă, perioada alichidiană, modul de rezolvare a sarcinii. Din antecedentele personale patologice au fost selectate afecţiunile concomitente etragenitale şi ginecologice. O atenţie deosebită a fost acordată factorilor de risc în ceea ce priveşte apariţia şi dezvoltarea naşterii premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice: mediul de trai, statutul matrimonial, statutul social, prezenţa factorilor nocivi, prezenţa la mamă a infecţiilor din 39

41 grupul TORCH, prezenţa polihidramniosului sau oligoamniosului, sarcina gemelară. A fost studiată starea nou- născuţilor la naştere, apreciindu-se: greutatea nou-născuţilor, gradul de prematuritate, scorul Apgar, prezenţa semnelor de infecţie. Au fost analizate manipulaţiile şi tratamentele efectuate pe parcursul sarcinii: administrarea de antibiotice, corticosteroizi sau tocolitice. Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Ecel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin determinarea criteriului t-student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05). Rezultate proprii şi discuţii. Vârsta medie a pacientelor cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice a constituit 28,9±5,17 ani. Majoritatea gravidelor, care au fost incluse în studiu, aparţineau limitelor de vârstă cuprinse între 25 şi 30 ani (33,33%), fiind urmată de vârsta sub 25 de ani (29,63%). Din analiza funcţiei reproductive s-a constatat că naşterea prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice a avut o incidenţă comparabilă atât la pacientele primipare (42,59%), cât şi la multipare (57,41%), cu o mică prevalenţă la cele multipare, rezultatele nostre fiind în concordanţă cu datele publicate în literatura de specialitate. La factorii de risc în survenirea naşterilor premature se referă, conform datelor literaturii de specialitate, prezenţa polihidramniosului şi a infecţiilor din categoria TORCH. În cadrul studiului prezent, polihidramniosul a fost în 7,4%, iar oligoamniosul în 1,9% din cazurile soldate cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice (fig. 1.), rezultatele fiind în concordanţă cu datele publicate în literatura de specialitate, care susţin că polihidramniosul reprezintă un factor de risc evident pentru instalarea naşterii premature complicate cu ruperea prematură amembranelor amniotice. Figura 1. Prezenţa polihidramniosului şi a oligoamniosului la pacientele cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Analiza infecţiilor materne a constatat prezenţa infecţiilor din categoria TORCH la 6 paciente cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice, ceea ce constituie 11,11%, fapt care reflectă necesitatea investigării minuţioase a gravidelor cu administrarea tratamentului corespunzător. 40

42 Figura 2. Repartizarea naşterilor premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice în dependenţă de termenul de gestaţie. Datele prezentate în figura 2. ne indică faptul că 74,08% din naşterile premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice au survenit la termenul de s.a., fiind considerat relativ satisfăcător din punct de vedere al prognosticului pentru făt. În acelaşi timp, incidenţa de 25,92% şi gravitatea complicaţiilor fetale care pot surveni în cazul naşterilor premature la un termen de sarcină cuprins între 26 şi 32 s.a., cele mai grave fiind reprezentate de hipoplazia pulmonară, dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie fetală, hemoragia intraventriculară, colita ulceronecrotică şi sepsisul neonatal indică necesitatea îmbunătăţirii managmentului pacientelor respective, cu evaluarea atentă a factorilor de risc şi diagnosticul precoce al rupturii membranelor amniotice, pentru diminuarea morbidităţii materne şi perinatale. Este stabilit, că cu cât durata perioadei alichidiene şi respectiv, a oligoamniosului este mai mare, cu atât complicaţiile vor fi mai grave. În acelaşi timp, ruptura membranelor amniotice la un termen de sarcină mai mic şi o perioadă alichidiană mai îndelungată permite luarea măsurilor pentru accelerarea maturării pulmonare fetale, creşterea greutăţii fătului, mărind astfel şansele lui de supraveţuire şi ameliorând prognosticul. În tabelul 1. sunt prezentate datele obţinute în cadrul studiului nostru referitoare la durata perioadei alichidiene. Tabelul 1 Durata peroadei alichidiene la pacientele cu naştere prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice Perioada alichidiană < 24 ore ore >72 ore Total Nr. Absolut % 59,26% 27,78% 12,96% 100% Astfel, în 32 cazuri (59,26%) durata perioadei alichidiene a fost mai mică de 24 ore, în 15 cazuri (27,78%) durata perioadei alichidiene s-a prelungit până la 72 ore, iar în 7 cazuri (12,96%) a fost mai mare de 72 ore. Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu cele publicate în literatura de specialitate, care menţionează că în majoritatea cazurilor travaliul se declanşează într-un interval de 24 de ore de la ruptura membranelor amniotice. Rezultatele obţinute demonstrează o perioadă alichidiană mai lungă în cazul rupturii membranelor amniotice la un termen gestaţional mai mic, ceea ce ne poate vorbi despre administrarea tratamentului tocolitic pentru prelungirea sarcinii cu scop de profilaie a sindromului de detresă respiratorie fetală şi creşterea viabilităţii fetale. Starea nou-născuţilor a fost apreciată prin stabilirea scorului Apgar, gradului de prematuritate şi greutăţii copiilor la naştere. În tabelul 2. sunt prezentate datele referitoare la starea nou- născuţilor conform punctajului acumulat după scorul Apgar. Astfel, în 2 cazuri 41

43 (3,7%) s-au apreciat 1-2 puncte, în 3 cazuri (5,56%) s-au apreciat 3-4 puncte, în 11 cazuri (20,37%) s-au apreciat 5-6 puncte, în 37 cazuri (68,52%) s-au apreciat 7-8 puncte şi în 1 caz (1,85%) a fost apreciat 9-10 puncte Tabelul 2. Starea nou- născuţilor conform punctajului acumulat după scorul Apgar în cazul naşterilor premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice Scorul Apgar 1-2 puncte 3-4puncte 5-6 puncte 7-8 puncte 9-10 puncte Total Nr Absolut % 3,70 5,56 20,37 68,52 1, În 2 cazuri (3,7%) greutatea copiilor la naştere a fost cuprinsă între 500 şi 1000 gr., corespunzător gradului IV de prematuritate. În câte 6 cazuri (11,11%) greutatea nou-născuţilor a fost cuprinsă între şi grame, ceea ce corespunde gradului III şi II de prematuritate, respectiv. Gradul I de prematuritate, cu greutatea copiilor cuprinsă între 2001 şi 2499 grame a fost constatat în 22 cazuri, ceea ce constituie 40,74%. Rezultatele obţinute indică necesitatea unei îngrigiri riguroase şi spitalizări îndelungate a copiilor născuţi prematuri, cu cheltuieli enorme din partea Sistemului Ocrotirii Sănătăţii, ceea ce confirmă severitatea naşterilor premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice, o afecţiune care măreşte esenţial mortalitatea şi morbiditatea perinatală. Concluzii Ruperea prematură a membranelor amniotice urmată de naştere prematură reprezintă o problemă compleă a obstetricii contemporane, cu o incidenţă de 43,54% şi complicaţii multiple posibile ulterioare. Cele mai frecvente complicaţii sunt reprezentate de: corioamnionită, endometrită, hipoplazie pulmonară fetală, dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie fetală, hemoragia intraventriculară, colita ulceronecrotică şi sepsisul neonatal. Pentru a aprecia riscurile determinate de naşterea prematură complicată cu ruperea prematură a membranelor amniotice este necesar să se ia în considerare următorii factori: vârsta gestaţională, prezenţa infecţiei materne sau a polihidramniosului, durata perioadei alichidiene şi gradul de prematuritate al nou-născutului. Studiul a demonstrat asocierea polihidramniosului în 7,4% şi a infecţiilor materne din categoria TORCH în 11,11% din naşterile premature complicate cu ruperea prematură a membranelor amniotice. Rezultatele studiului demonstrează o perioadă alichidiană mai lungă în cazul rupturii membranelor amniotice la un termen gestaţional mai mic, ceea ce ne poate vorbi despre administrarea tratamentului tocolitic pentru prelungirea sarcinii cu scop de profilaie a sindromului de detresă respiratorie fetală şi creşterea viabilităţii fetale. Astfel, perioada alichidiană a fost mai mare de 24 ore în 18 cazuri de rupere prematură a membranelor amniotice la termenul sarcinii sub 34 s.a., comparativ cu 4 cazuri la termenul sarcinii mai mare de 34 s.a. Modalitatea de urmărire, tratamentul şi modalitatea naşterii în cazurile de ruptură prematură a membranelor amniotice trebuie să fie strict individualizată şi decisă în funcţie de termenul de gestaţie, asocierea infecţiei materne şi starea intrauterină a fătului. Bibliografie 1. Carlan S.J., O Brien W.F., Parsons M.T., Lense J.J. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol, 1993; 81: Cotton D.B., Hill L.M., Strassner H.T., Platt L.D., Ledger W.J. Use of amniocentesis in preterm gestation with ruptured membranes. Obstet Gynecol, 1984; 63:

44 3. Gibbs R., Karlan B., Haney A., Danfort A. Obstetrics and Gynecology. Tenth edition. Cap. 13, p Hofman P.L., Regan F., Jackson W.E., Jefferies C., Knight D.B., Robinson E.M., Cutfield W.S. Premature birth and later insulin resistance. N Engl J Med, 2004; 351: Joseph K.S., Demissie K., Kramer M.S. Obstetric intervention, stillbirth, and preterm birth. Semin Perinatol, 2002; 26: Kramer M.S., Platt R., Yang H., Joseph K.S., Wen S.W., Morin L., Usher R.H. Secular trends in preterm birth: ahospital-based cohort study. JAMA, 1998; 280: Mercer B.M., Arheart K.L. Antimicrobial therapy in epectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet, 1995; 346: Moster D., Lie R.T., Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med, 2008; 359: Paladi Gh., Cerneţchi O., Pavlenco A., Petrov V., Dondiuc Iu. Et al. Protocol clinic naţional Naşterea prematură, Chişinău, Paladi Gh., Tabuica U. Algoritmul de conduită a pacientelor cu ruperea prematură a pungii amniotice pretermen. Catedra Obstetrică şi ginecologie FECMF. Al V-lea congress de obstetrică şi ginecologie cu participare internaţională. 7-8 octombrie p FACTORI DE RISC LA GRAVIDELE CU RISC DE MALFORMAŢII EMBRIO-FETALE Hristiana Capros, Elena Halabudenco, Mariana Sprincean, Natalia Barbova, Mihai Strătilă, Aleona Dobrovoliscaia, Viorica Secrieru, Veronica Nour Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu, IMSP Institutul Mamei şi Copilului Summary Risk factors in pregnant with embryo-fetal malformation risk The aim of study was to evaluate the risk factors of the 1203 pregnant with embryo-fetal malformation risk in the first and second trimesters. In concusion: There were increase of pregnant women aged of years. They had a variety of risk factors of embryo-fetal malformation: a personal history in 12.3%, obstetric history - and family history 4.3% - 4.7% and were suspected of ultrasound-obvious abnormality in 22.2%, serum markers for chromosomal aberrations in 12,6% persons. Rezumat Scopul studiului a fost evaluarea factorilor de risc la 1203 gravide cu risc de malformaţii embrio- fetale în trimestrele I şi II de sarcină. În concluzii: rezultatele studiului au relevat creşterea ponderii gravidelor în vârsta de ani. Gravidele cercetate au prezentat o varietate de factori de risc: antecedente personale - la 12,3%, antecedente obstetricale - la 4,3% şi familiale - la 4,7%, suspecţie de malformaţie evidentă ecografic - la 22,2% şi marcheri serici pentru aberaţii cromozomiale - la 12,6% personale. Introducere Mileniul trei se caracterizează prin creşterea considerabilă a incidenţei şi prevalenţei malformaţiilor embrio-fetale (MEF) cu impact major în morbiditatea şi mortalitatea perinatală. Conform raportului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, anual se nasc circa 7,5 mln. de nounăscuţi cu MEF grave, anomalii cromozomiale şi boli genetice [1-6]. Studierea ponderii și 43

45 structurii factorilor de risc major, eventual teratogeni, în dezvoltarea MEF la gravide este primordială în prevenirea, combaterea şi controlul acestora. Scopul studiului Evaluarea ponderii și structurii factorilor de risc în dezvoltarea malformațiilor embriofetale la gravide în trimestrele I şi II de sarcină. Material şi metode. În studiu au fost incluse 1203 de gestante cu suspecţie de malformaţii embrio-fetale în trimestrul I şi II de sarcină trimise pentru consult în Centrul Național de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală din Republica Moldova în perioada anilor Gestantele au fost incluse în studiu în ordinea adresării, în baza consimţământului informat. Toate gravidele au fost native şi rezidente în Republica Moldova. Dânsele prezentau o structură socio-economică şi etnică comparabilă. Criteriile de selecţie a gravidelor în grupul de risc au fost: vârsta maternă avansată (mai mare sau egală cu vârsta de 35 ani); femei cu anamneza obstetricală agravată (avorturi spontane recurente, mort-născut, copii cu retard fizic şi mental, sarcini stopate în evoluţie, anembrionie, avorturi spontane în anamneză, oligo- şi polihidramnios); prezenţa în familie a unor copii cu retard psihic şi fizic; copil cu cromozomopatie în antecedente, cromozomopatii în familie, malformaţie evidentă biochimic sau ecografic; marcheri ecografici pentru aberaţii cromozomiale (translucenţa nucală crescută la ecografia de săptămâni, definită ca valoarea peste percentila 95 pentru vârsta gestaţională, artera ombilicală unică, hygroma chistică, anomalii ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale, digestive şi de perete abdominal, faciale, ale membrelor); naşterea copiilor cu defecte de tub neural, spina bifida; acţiunea radiaţiei ionizante în timpul sarcinii; utilizarea unor remedii medicamentoase cu risc posibil de dezvoltare a MEF, în perioada periconcepţională. Criterii de ecludere: refuzul gravidei de participare în studiu. Rezultate Gravidele din grupul obstetrical de risc s-au adresat pentru consult medico-genetic la indicaţiile medicului de familie, conform programului UNIC al asigurării obligatorii de asistenţă medicală. Eşantionul total a constituit 1203 de gravide. Vârsta medie a gravidelor a fost de 33,4± 0,3 ani cu deviaţia statistică de 6,2. Vârsta minimală a gravidelor a fost de 15 ani, iar maimală de 47 ani. De regulă, femeile din mediul rural au avut o vârstă mai mică comparativ cu cele din mediul urban, respectiv la 22,7 şi 34,8 ani. Termenul sarcinii la momentul adresării la consult a fost de la 10 SA până la 22 SA (media 16 ± 5,2 SA). Se ştie că eistă o corelaţie între vârsta gestantei şi riscul apariţiei unor malformaţii fetale. Acest fapt ne-a determinat să divizăm gravidele din cele două loturi de studiu conform criteriului de vârstă. Distribuţia gravidelor eşantionului total după grupe de varstă cu pasul 10 ani evocă concentrarea acestora la vârsta de ani - 55,7%, urmate de cele în varstă de ani (29,3%). Vârsta fertilă de <20 ani au avut doar 2,6% gravide, iar ani - 9,0%. Repartizarea gravidelor eşantionului total în funcţie de vârstă cu pasul 5 ani a evidenţiat predominarea celor de ani - 37,3 %, urmate de cele în vârstă de ani (18,0%), apoi (17,8%) şi (14,9%). Vârsta fertilă de ani au avut doar 10,6% gravide, iar ani 1,0% (talelul 1). Astfel, distribuţia gravidelor după grupe de etate cu pasul 5 ani evocă concentrarea acestora la vârsta de ani (37,3% din eşantionul total), diferenţa fiind statistic semnificativă comparativ cu gravidele din alte grupe de vârstă (toate p<0,001). 44

46 Distribuţia gravidelor după grupe de varstă cu pasul 5 ani Tabelul 1 Grupe de vârstă Gravidele eşantionului total (n) % ES ,0 0, ,6 0, ,0 1, ,8 1, ,3 1, ,9 1,03 >45 4 0,3 0,17 Total ,0 Notă: ES- eroarea statistică. Distribuţia anuală a cazurilor din lotul studiat în vârstă de până la 35 ani evidenţiază faptul că în anul 2010 s-a înregistrat un număr semnificativ mai mare de gravide 208 (53,9%) comparativ cu anul 2009 în care frecvenţa a fost cea mai mică 161 cazuri (42,6%), 2010 fiind anul în care s-a pus la punct tehnica FISH şi tehnica amniocentezei. Ponderea gravidelor de peste 35 ani a constituit 632(52,5%) şi a avut o tendinţă de predominare comparativ cu cele în vârstă de până la 35 ani 571(47,5%), (p<0,06). Se observă o diferenţă mică de 5,0% între proporţiile de gravide cu vârstă avansată faţă de cele cu vârsta maternă sub 35 de ani. Nu se poate spune că vârsta prag de 35 de ani ar putea avea un efect asupra deciziei cuplurilor de a avea un copil. Totodată, în anul 2011 s-a relevat scăderea ponderii naşterilor la femeile în vârstă de până la 34 ani 46,0% din numărul total al gravidelor, faţă de 53,9% în 2010 (42,6% în 2009). Este evidentă creşterea ponderii gravidelor în vârsta de ani (37,9% din total), faţă de 31,9% în Distribuţia gravidelor eşantionului total după localitate evocă predominarea acestora din oraşe: Chişinău (53,3% din total), Bălţi (4,5%), Tiraspol (3,5%), comparativ cu provinienţa rurală din raioanele Orhei (2,4%), Ialoveni (1,9%) şi Cauşani (2,1%). Analiza rezultatelor diagnosticului antenatal la gravidele eşantionului total a stabilit prezenţa următorilor factori de risc de MEF şi indicaţii pentru efectuarea amniocentezei (talelul 2): femei cu antecedente personale - la 142 (12,3%), antecedente obstetricale 49 (4,3%); şi familiale (prezenţa în familie a unor copii cu retard psihic şi fizic, copil cu cromozomopatie în antecedente, cromozomopatii în familie, naşterea copiilor cu malformaţii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida); - la 54 (4,7%); prezenţa factorilor nocivi la serviciu - la 8 (0,7%); suspecţie de malformaţie evidentă ecografic- la 256 (22,2%); marcheri serici pentru aberaţii cromozomiale- la 145 (12,6%); vârsta avansată a părinţilor (maternă peste 35 ani- la 528 (45,8%), paternă peste 40 ani - la 11 (1,0%). Utilizarea unor remedii medicamentoase cu risc posibil de dezvoltare a MEF a fost evidenţiată la 44 (3,8%). Epunerea la factori teratogeni eogeni şi anume tratamentul medicamentos administrat în cursul sarcinii cu medicamente anticonvulsante s-a depistat la 4 gravide, antibacteriene - dintre care grupa macrolidelor la 25, sulfamide hipoglicemiante la 14, nicotină l8 gravide şi epilepsie- la 4. Consumul de alcool a fost remarcat la 3,2% gravide. Prezenţa bolilor materne constituite şi anume: a hipertensiunii arteriale a fost relatată de 32 (2,6%) gravide, a diabetului zaharat insulino-dependent de 18 (1,9%). Prezenţa bolilor materne infectioase în perioada periconcepţională: infectia cu citomegalvirus, infectia cu virus uman simple tip2, rubeolă, tooplasmoza în primul trimestru, varicela/zona zoster, parotidita epidemică, în cursul primului trimestru de sarcină s-a constatat la 23 gravide (2,0%). 45

47 Distribuţia gravidelor în funcţie de prezenţa factorilor determinanţi Tabelul 2 Factori determinanţi Gravidele eşantionului (%) ES total (n) Antecedente familiale 54 4,7 0,62 Antecedente obstetricale 49 4,3 0,59 Antecedente personale ,3 0,97 Cosanguini 2 0,2 0,12 La cererea gravidei 43 3,7 0,56 Anomalii ecografice fetale ,2 1,22 Factori nocivi la serviviu 8 0,7 0,24 Infecţii suportate 23 2,0 0,41 Marcheri serici patologici ,6 0,98 Tratament utilizat 44 3,8 0,56 Vârsta maternă >35ani ,8 1,47 Vârsta soţului >45ani 11 1,0 0,29 Notă: ES- eroarea statistică. Din studiul efectuat de noi, doar 19% din gravide au administrat acid folic ( μg/zi) înainte de conceperea sarcinii, 57 % în primul trimestru de sarcină şi 24% de femei însărcinate nu au administrat acid folic în timpul gravidităţii pre- şi postconcepţional. Distribuţia gravidelor conform anamnesticului, semnelor de alarmă şi grupelor de varstă relevă predominarea antecedentelor personale şi obstetricale la gravidele cu vârstă <35 de ani (22,3%, p<0,05) comparativ cu 10,7% cazuri cu vârstă şi 18,5% - peste 39 de ani. Antecedente de sindrom Down s-au atestat mai des (10,0%, p<0,05) tot în vârstă <35 de ani versus categoria de vârstă ani şi peste 35 de ani. Sarcini stagnate în evoluţie au relatat mai des gravidele cu vârstă <35 de ani (6,6%, p<0,05), iar suportarea infecţiilor virale acute gravidele cu etatea de >39 de ani (1,9%). Epunerea la factori nocivi a fost evidenţiată la toate gravidele indiferent de vârstă (0,9%-0,6%). În toate gradaţiile de vârstă au predominat gravidele din oraşul Chişinău, constituind mai mult de jumătate indiferent de intervalele de vârstă (51,1%, 56,8% şi 53,2%, respectiv, p<0,05). În cadrul indicaţiilor pentru amniocenteză 45,8% din cazuri au fost practicate pentru vârstă maternă avansată; 12,6% pentru indicaţia de triplu test cu risc crescut; 22,2% - pentru indicaţia de anomalii ecografice; 4,7% - pentru alte indicaţii (copil cu trisomie 21/trisomie 18/monosomie X în antecedente, antecedente familiale de trisomie 21). Concluzii 1. Rezultatele studiului au relevat predominarea gravidelor din oraşe și scăderea ponderii naşterilor la femeile în vârstă de până la 34 ani și creşterea ponderii gravidelor în vârsta de ani. 2. Femeile investigate au un nivel scăzut de informare privind modul de administrare a acidului folic şi a altor măsuri profilactice. Din studiu rezultă că, doar 19 % din gravide au administrat acid folic ( μg/zi) înainte de conceperea sarcinii, 57 % în primul trimestru de sarcină şi 24 % de femei însărcinate nu au administrat acid folic în timpul gravidităţii pre- şi postconcepţional. 3. Gravidele cercetate au prezentat o varietate de factori de risc: antecedente personale - la 12,3%, antecedente obstetricale - la 4,3% şi familiale - la 4,7%, suspecţie de malformaţie evidentă ecografic - la 22,2% și marcheri serici pentru aberaţii cromozomiale - la 12,6% personale. 46

48 Bibliografie 1. Egorov V., Strătilă M., Sprincean M., Mişina A., Tabac E., Varzari A., Rusu L., Sacara V. Dinamica frecvenţiei malformaţiilor congenitale de dezvoltare conform datelor registrului naţional ( ). În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2008, nr. 5 (19). p Situaţia copiilor din Republica Moldova în anul [citat: 20 Decembrie, 2009]; Disponibil pe Internet: 3. Sprincean M., Barbova N., Strătilă M., Halabudenco E., Nour V., Secrieru V., Cebotarescu A. Consultul medico-genetic aspecte ale profilaiei malformaţiilor congenitale la gravidele din grupul de risc. În: Buletin de Perinatologie. 2011, nr. 2 (50), p Stratulat P., Moşin V., Stratila M., Uşurelu N., Sacara V., Barbova N., Sprincean M. Malformaţiile congenitale / elab. sub red. P. Stratulat, Stratila Mihai. Chişinău, 2011, 120 p. 5. Кречмар М.В. Особенности пренатального медико-генетического консультирования. Журн. акушерства и женских болезней. 2007, Т. 1, вып. 1.-е. с Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. Под ред. акад. РАМН, проф. Э. К. Айламазяна, чл.-корр. РАМН, проф. В.С. Баранова. 2-е изд. Москва, 2007, 416 с. UNELE ASPECTE CLINICE ŞI SOCIO-PSIHOLOGICE ALE SARCINII ŞI NAŞTERII LA ADOLESCENTE (reviu al literaturii) Olga Cerneţchi, Svetlana Jubîrcă, Natalia Bursacovschi Catedra Obstetrica şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Some clinical and socio-psychological aspects of pregnancy and birth in teenage girls (review of literature) Juvenile pregnancy presents a socio-medical and economic problem of high risk, both in Moldova and abroad. A high number of juvenile pregnancies (from 2.9% to 6.3% ) has been recorded over in RM. Seual liberalization trends among young people have a negative impact by increasing unintended pregnancies and unwanted medical and criminal abortions etc. The actuality is determined by the increased number of pregnancy at teens, whose immaturity of adaptation systems, psycho-emotional lability, low health inde lead to the development of complications during pregnancy, childbirth and the postpartum period both for the mother and newborns. Rezumat Sarcina juvenilă prezintă o problemă socio-medicală şi economică de risc înalt, atît în Republica Moldova, cît şi în străinătate. În RM s-a înregistrat un nivel stabil ridicat a numărului de gravidităţi juvenile de la 2,9% până la 6,3% pe parcursul anilor Tendinţele liberalizării seuale în rîndurile populaţiei tinerilor au un impact negativ, prin creşterea sarcinilor neplanificate şi nedorite, avorturilor medicale şi criminale etc. Actualitatea temei este determinată de tendinţa creşterii numărului de sarcini la adolescente, la care imaturitatea sistemelor de adaptare, labilitatea psiho-emoţională, indeul de sănătate scăzut conduc la dezvoltarea complicaţiilor pe parcursul gravidităţii, naşterii şi perioadei de lăuzie atît la mame, cît şi la nou-născuţi. 47

49 Actualitatea Sarcina juvenilă prezintă o problemă socio-medicală şi economică de risc înalt, atît în Republica Moldova, cît şi în străinătate. Tendinţele liberalizării seuale în rîndurile populaţiei tinerilor au un impact negativ prin creşterea numărului sarcinilor neplanificate şi nedorite, avorturilor medicale şi criminale etc. Aceste procese se suprapun cu nivelul scăzut educaţional, lipsa programelor şcolare de educaţie seuală, folosirea alcoolului, narcomania, fumatul, ceea ce crează o imagine nefavorabilă a viitorului apropiat (Singh S., Darroch J.E., 2000, Montenegro H., 2000). Din punct de vedere economic sarcinile la femeile minore sunt conjugate cu cheltuieli enorme pentru realizarea programelor de susţinere socială, crearea fondurilor pentru asigurarea cetăţeanului tînăr care temporar nu este apt de muncă şi întrerupe procesul educaţional (Lehana şi Rhyn, 2003; Olausson, Cnattingius, Halund şi Weitoft, 2001). Actualitatea problemei date este determinată de tendinţa creşterii numărului de sarcini la adolescente, la care imaturitatea sistemelor de adaptare, labilitatea psiho-emoţională, indeul de sănătate scăzut conduc la dezvoltarea complicaţiilor pe parcursul gravidităţii, naşterii şi perioadei de lăuzie atît la mame, cît şi la nou-născuţi. Astfel în RM s-a înregistrat un nivel crescut al numărului de sarcini juvenile de la 2,9% pînă la 6,3% pe parcursul anilor Conform datelor OMS ( ) sarcina la adolescente are o frecvenţă în România - 3,5%, Rusia 2,8%, SUA - 4,1%, Canada, Australia1,4%-1,5%, Japonia - 0,5%, Germania - 1,0%,Franţa - 0,8%, Marea Britanie, Italia - 2,6%. În fiecare an, naşterea are loc la 15 milioane de adolescente, reprezentând 2-4,5% din totalul naşterilor [7,13]. Un şir de cercetători asociază creşterea numărului de adolescente gravide în ultimii ani cu " liberalizare seuală" a relaţiilor din societate [15,17]. Vîrsta medie de debut a vieţii seuale în prezent este în Brazilia de 12.1 ani, Nigeria ani [2], în Africa de Sud - 16 ani, în Rusia ani[24]., Franța ani [1]. În relațiile seuale până la 15 ani întră 20-25% din minorele gravide [31]. J.Quinlivan (2001) indică faptul că 29,2% dintre adolescentele gravide sunt victime a violenței [11]. Pînă în prezent nu eistă o opinie comună referitor la vîrsta instalării sarcinii şi naşterii, pentru a fi apreciată ca juvenilă. Unii autori consideră vîrsta pînă la 17 ani inclusiv (Briuhina E.V.,1997), Armstrong, Brace (2001) - pînă la 18 ani, iar Zagoreliskaia L.G., Nikonorova N.M., şi alt., (2001) - pînă la 20 ani [23,26,27]. Conform recomandărilor OMS juvenile se consideră femeile pînă la 19 ani [25]. Analiza lucrărilor contemporane în domeniul comportamentului seual al adolescentelor demonstrează, că sarcina la adolescente este neplanificată în 50-60% cazuri şi, ca urmare nedorită în 30-40% cazuri (Gurchin Iu.A., Susloparov L.A., Ostrovscaea Е.А., 2001) [25]. Datele unor cercetători indică coraportul naşteri/avorturi la adolescente ca 1/5 (16,4%/69,1%) în favoarea avortului [21,25]. In acelaşi timp, rata sarcinilor repetate cu antecedente de avort medical constituie 40%, de naşteri repetate 17,9% (Semark C., 2001). Conform rapoartelor OMS este îngrijorător faptul, că rata deceselor la adolescente de ani este dublă faţă de femeile cu vîrsta mai mare de 20 ani. Autorii Jewkes R, Vundule C., 2001 relevă că în Africa de Sud fiecare a cincea gravidă minoră este HIV-pozitivă [11]. Prescripţia pe larg a contraceptivelor este de multe ori însoțită de folosirea rezervată a prezervativului, în special in rîndul adolescenţilor care nu percep riscul bolilor cu transmitere seuala. Factorii asociaţi ca utilizarea corectă a contraceptivelor în rîndul tinerilor seual activi, includ succesul academic in şcoală, anticiparea unui viitor îndeplinit cu implicare într-o relație stabilă cu un partener seual [12]. Haffner D.V., şi alţii relevă că aproimativ 50% din sarcini la adolescente survin în primele 6 luni de inițiere a vieţii seuale. Eistă mai mulţi predictori ai debutului timpuriu al vieţii seuale la adolescente, inclusiv dezvoltarea seuală precoce, o istorie de abuz seual, sărăcia, lipsa părinților atenți, modele de familie cu eperienţă seuală precoce, lipsa preocupaţiilor şcolare sau a carierei, folosirea alcoolului şi a drogurilor, rezultatele şcolare slabe sau chiar abandonarea şcolii [2,12]. Unii factori asociaţi cu o amînare a vieţii seuale includ 48

50 traiul cu ambii părinți într-un mediu familial stabil, frecventarea cu regularitate a instituţiilor de învăţămînt [12]. Odată ce o adolescentă a avut un copil, ea are un risc sporit de a avea altul. Aproimativ 25% din adolescentele gravide nu sunt primipare [15,21]. Conform datelor Haffner D.V., 83% din adolescentele care nasc şi 61% care au avorturi sunt din familiile sărace.cel puțin o treime din adolescenţii părinți (atât bărbați cît şi femei) sunt însuşi născuţi de parinţi adolescenţi. Studiile raportează un interval de la 7% pînă la 67% de sarcini la adolescentele unde tata e un adult. Deşi mai mult de două treimi din partenerii seuali ai adolescentelor sunt de aceeaşi vârstă, unii parteneri sunt cu mai mult de 4 ani mai în vîrstă.[10] Riscurile medicale ale sarcinii la adolescente. Datele literaturii de specialitate ce reflectă particularitățile de sarcină, nastere, de dezvoltare a fătului şi starea nou-născutului la femeile tinere sunt controversate. Este de aşteptat, că evoluţia clinică a sarcinii, naşterii şi a stării intrauterine a fătului la adolescente are anumite particularităţi, determinate de gradul de imaturitate biologică a organismului. Dimensiunile bazinului osos nu întotdeauna ating mărimile finale (la 10-15% se constată bazin strîmtat), ce conduce la traumatizarea nou-născuţilor. Hipoplazia uterului adesea poate conduce la anomalii ale forţelor de contracţie şi hemoragii uterine masive. Reacţiile homeostatice la adolescente sunt nestabile, ce agravează prognoza pentru mamă şi făt. Nivelul scăzut al secreţiei de estrogeni şi progesteron, în perioada preconcepţională, determină formarea însuficienţei feto-placentare, hipoiei şi hipotrofiei fătului (Baranov A.N., 2000; Van der Klis K.A., Westenberg L., Chan A., şi alt., 2002) [19,22]. Astfel, S.Ziadeh (2001) relevă rezultate perinatale ale sarcinii la mamele adolescente mai favorabile, comparativ cu parturientele de vîrstă mai mare. Potrivit părerii autorului dat, anemia şi gestoza sunt la fel de frecvente atît la adolescentele nulipare cît şi la femeile nulipare la vîrsta de de ani. La femeile sub 18 ani creşterea în greutate anormală in timpul sarcinii, diabetul gestaţional, şi copiii cu greutate mică la naştere, potrivit autorului dat, sunt mai puțin frecvente. Unii cercetători pe baza observațiilor clinice proprii n-au observat creșterea numărului complicaţiilor obstetricale la minore, comparativ cu femeile de vîrstă matură [5,30]. Autorii meicani L.Villanueva, M.Peres-Fajardo, N.Martinez-Ayala (1999) au constatat devieri în complicaţiile obstetricale doar la minorele în vârstă < 15 ani, comparativ cu femeile gravide de alte grupe de vârstă. G.Smiht și J.Pell (2001) au analizat prima şi a doua sarcină la adolescente. Ei au descoperit, că la prima sarcină adolescentele sunt mai predispuse decît femeile adulte la naştere prin cezariană. În acelaşi timp, la a doua sarcină la aceleaşi adolescente riscul de naştere prematură, naşterea unui făt mort creşte de 3 ori. Riscul de a naşte un copil cu greutate mică la naştere (< 2500 g) în rîndul adolescentelor este dublu faţă de adulţi, şi rata decesului neonatal (în termen de 28 zile de la naştere) este aproimativ de 3 ori mai mare, conform datelor lui Jonathan D. Klein 2005 [12]. Aproimativ 14% din copiii născuți de adolescencente în vîrstă de 17 ani sau mai tinere sunt prematuri față de 6% la femeile între 25 şi 29 de ani [2,12,29]. Totuşi, cei mai mulţi cercetători cred că sarcina şi naşterea în adolescenţă este asociată cu o mulțime de complicații ( %), comparativ cu femeile mai în vîrstă. Datele din literatură cu privire la frecvența apariţiei complicaţiilor variază foarte mult. Astfel, unii cercetători în studiile lor au demonstrat, că în sarcina juvenilă preeclampsia apare în 12-76,5% din cazuri, anemia - la 4-78%, iminenţa de avort spontan - 4,7-49%, insuficienţa fetoplacentară cronică %, gestoza precoce - 15,2-29,9% [2,10,12,29]. Alți cercetători, aşa ca Синчихин С.П., Коколина В.Ф., şi alţ., (2008), relevă particularităţile naşterii la minore: prematuritatea (7,4-28,3%), naşterea rapidă şi în asalt, ruperea precoce a pungii amniotice [12,29]. Printre alte complicaţii ale naşterii la tineri se observă: anomalia forţelor de contracţie (6,5-37,2%), hemoragia, bazinul strîmtat (5,7-10,8%), trauma obstericală (4-25,5%), intervenţiile chirurgicale (2,1-17%), dezlipirea prematură a placentei (1-1.9%), infecţiile puerperale (20-71,7%) [2,9,10,12,30]. Cercetătorii Cowden A. şi Funkhouser E. (2001) consideră, că, ecluzînd sarcina juvenilă, s-ar putea de micşorat cu 4-8% mortalitatea infantilă. În acelaşi timp, alţi autori n-au 49

51 găsit diferenţă vădită dintre noi-născuţii femeilor minore şi cei ai femeilor mature[6,14]. În R.Moldova, o astfel de lucrare ştiinţifică, aată pe particularităţile avorturilor la adolescente, a fost prezentată 10 ani în urmă, şi a pus în evidenţă aspectele medico-sociale ale acestui grup de femei (Larisa Boderscova 2005) [4,20]. Problema statutului psihoemoţional şi a durerii la aceste gravide s-a studiat doar tangenţial. La momentul dat, R Moldova nu poate prezenta asemenea corelaţii, neavînd evidenţa statistică din ultimul deceniu, aată pe sarcinile la adolescente. Aspectele psihosociale ale sarcinii la adolescente. Problemele psihosociale ale sarcinii în adolescenţă includ: întreruperea învăţămîntului în instituţiile şcolare, sărăcia persistentă, oportunitățile profesionale limitate, divorţul şi ca rezultat separarea copilului de la tată, sarcina repetată. Factorii asociaţi cu creşterea ratei de abslovire a instituţiilor de învăţămînt includ: creşterea într-o familie cu număr redus de copii, prezenţa materialelor de lectură la domiciliu, încadrarea în cîmpul de muncă a mamei, prezenţa în familie a părinţilor cu studii superioare. Cercetările lui Jonathan D. Klin (2005) sugereaza că rezultatele sociale negative pe termen lung nu sunt inevitabile [12]. Merită o atenţie deosebită aspectul psihoemoţional al sarcinilor juvenile prin influenţa etrem de nefavorabilă a debutului timpuriu al vieţii seuale şi al sarcinii asupra psihicului şi statutului psihoemoţional al adolescentelor. Creşte riscul apariţiei stresului, stărilor psihoneurotice, depresiilor, anietaţii, care sunt favorizate de imaturitatea sistemului neurovegetativ şi psihic al tinerelor (Hudson, Elek şi Campbell-Grossman 2000). Perioada de pubertate incompletă prezintă un fon favorabil pentru dezvoltarea patologiilor mite ale sistemului nervos, endocrin, reproductiv. Conform datelor Figueiredo şi alt., (2007) depresia în perioada după naştere la adolescente în primele 2-3 luni a constituit 25,9% în comparaţie cu 9,3% la femeile mature. Alt fapt alarmant este acela, că depresia legată de sarcină şi naştere în adolescenţă se menţine pînă la 4 ani (Schmidt şi alt., 2006). Deci, starea psihoemoţională pe fond de imaturitate poate provoca dereglări în decursul sarcinii şi naşterii, cu dezvoltarea complicaţiilor în naştere, indiferent de starea sănătăţii somatice anterioare. Cerinţele faţă de conduita naşterii şi atitudinea individuală în naştere la adolescente, sporesc dublu comparativ cu naşterile similare la femeile de vîrstă reproductivă matură. Privind diversitatea datelor din literatură a evoluţiei sarcinii şi naşterii timpurii, revenim la ideia particularităţilor specifice dependente de imaturitatea fiziologică a adolescentelor, ce eplică importanţa ştiinţifico-practică înaltă a studierii schimbărilor adaptive ale organismului tinerelor în sarcină, în naştere şi în perioada postpartum. Bibliografie 1. Athea N. L\'entree dans la seualite et ses aleas (Entry into seuality and its Hazards). Arch Pediatr 2001; 8 (4): American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Adolescent pregnancy - current trends and issues: 1998.Pediatrics.1999;103: Bailley PE, Bruno ZV, Bezerra MF et al. Adolescent pregnancy 1 year later: the effects of abortion vs. motherhood in Northeast Brazil. J Adolesc Health 2001; 29 (3): Boderscova L.,,,Aspectele medico-sociale ale sarcinii şi naşterii la adolescente în Republica Moldova,, Avtoreferat, Chişinău Bukulmez O, Deren O. Perinatal outcome in adolescent pregnancies a case-control study from a Turkish university hospital. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2000; 88 (2): Cowden AS, Funkhouser E. Adolescent pregnancy, infant mortality for birth: Alabama residential live births, J Adolesc Health 2001; 29 (1): Darroch JE, Landry DJ, Oslak S. Age differences between seual partners in the United States.Fam Plann Perspect.1999;31: Elo IT, King RB, Furstenberg FF. Adolescent females: their seual partners and the fathers of their children.j Marriage Fam.1999;61: Gueorguieva R, Carter R, Ariet M et al.. Effect of teenage pregnancy on educational disabilities in kindergarten. Am J Epidemiol 2001; 154 (3):

52 10. Haffner DW, ed.facing Facts: Seual Health for America s Adolescents: The Report of the National Commission on Adolescent Seual Health. New York, NY: Seuality Information and Education Council of the United States; Jewkes R, Vundule C, Mafarah F, Jordaan E. Women\'s health ressearch unit. Medical Research Council, Pretoria, South Africa. Soc Sci Med 2001; 52 (5): Jonathan D. Klein, MD, MPH, and the Committee on Adolescence. Pediatrics, 2005, p Kirby D.Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy (Summary). Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; Kumbi S, Ischak A. Obstetric outcome of teenage pregnancy in northwestern Ethiopia. East Afrr Med J 1999; 76 (3): Manzini N. Seual initiation and child-bearing among adolescent girls in KwaZulu Natal, South Africa. Reprod Health Matters 2001; 9 (17): Michelle R. Schmidt, M.D., M.P.H.a, Constance M. Wiemann, Ph.D.b,Vaughn I. Rickert, Psy.D.c, and E. O Brian Smith, Ph.D. Moderate to severe depressive symptoms among adolescent mothersfollowed four years postpartum. Journal of Adolescent Health 38 (2006) Okpani AO, Okpani JU. Seual activity and contraceptive use among female adolescents a report from Port Harcourt, Nigeria. Afr J Reprod Health 2000; 4 (1): Semark C. Design or accident? The natural history of teenage pregnancy. J R Soc Med 2001; 94 (6): Van der Klis KA, Westenberg L, Chan A, Dekker G, Keane RJ. Teenage pregnancy: trends, characteristics and outcomes in South Australia and Australia. Aust NZJ Public Health 2002 Apr;26(2): Агарков Н.М., Павлова О.Г. Медико-социальные проблемы беременных в юном возрасте. Пробл. соц. гигиены и истории мед. 1997; 4: Баранов А.Н., Рогозин И.Н. Перинатальная заболеваемость и ее снижение у несовершеннолетних. Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии". Екатеринбург, 1996; Брюхина Е.В. Беременность и роды у девочек-подростков. Предупреждение осложнений, реабилитация. Автореф. дис д-ра мед. наук. М., Буркин М.М., Теревников В.А., Шевцова О.В., Ананьева Н.Ю. Детская безнадзорность и проституция. Материалы конгресса по детской психиатрии. М., 2001; Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. СПб.: Фолиант, Заведова А.С., Юровская В.П. Взаимосвязь физического, полового развития и менструальной функции у девочек. Труды 2-го съезда акушеров-гинекологов РСФСР. М., 1967; Загорельская Л.Г., Никонорова Н.М., Иванян А.Н., Севастьянова Т.А. Состояние здоровья юных беременных, проживающих в различных экологических условиях. Материалы III Российского форума "Мать и дитя". М., 2001; Загорельская Л.Г., Шестакова В.Н., Иванян А.Н., Севастьянова Т.А. Динамика состояния здоровья у юных женщин во время беременности и родов. Материалы III Российского форума "Мать и дитя". М., 2001; Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б.,.Синчихина М.Е.Социальные и медицинские аспекты беременности у несовершеннолетних // Consilium Medicum, Гинекология 4 том 10 /

53 30. Хамошина М.Б. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девушекподростков (по материалам г. Владивостока). Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., Хаджиева Э.Д., Яковлева Н.А., Гайдукова И.Р. К вопросу о родах у юных первородящих. Материалы и тезисы докладов 3-й Всероссийской научнопрактической конференции "Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии". СПб., 1998; ROLUL EXAMENULUI ULTRASONOGRAFIC ÎN DIAGNOSTICUL SARCINII EXTRAUTERINE Olga Cerneţchi, Ludmila Tihon Catedra de Obstetrica si Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The role of the ultrasound eamination in the diagnosis of ectopic pregnancy Transvaginal sonography is now the imaging modality of choice for the diagnosis of ectopic pregnancy with overall reported sensitivities of > 90%. Specific sonographic criteria eist for the diagnosis of tubal and non-tubal pregnancies. Diagnosis is based on the visualization of an ectopic mass.this chapter discusses the specific criteria used for the diagnosis of ectopic pregnancy and eamines the literature assessing the accuracy of ultrasound as a diagnostic tool. Rezumat Ecografie transvaginala este modalitatea imagistică de alegere pentru diagnosticul de sarcina etrauterina cu o sensibilitate raportată > 90 %. Eistă criterii ultrasonografice specifice pentru diagnosticul de sarcini tubară şi non-tubară. Diagnosticul se bazează pe vizualizarea unei formațiuni ectopice în afara uterului. Acest articol indică la criteriile specifice utilizate pentru diagnosticul de sarcină ectopică şi prezintă datele literaturii despre eactitatea eamenului ultrasonografic ca instrument de diagnostic. Actualitatea Sarcina etrauterină (SE) este una dintre cele mai grave boli ale tractului reproductiv al femeilor tinere, deoarece deseori necesită intervenții chirurgicale de urgenţă,iar uneori, după indicații vitale. Această entitate nozologică se înregistrează la 2-10 de 1000 de femei de la 15 la 40 ani, dar mai frecvent în perioada de fertilitate maimă (20-35 ani). Conform literaturii de specialitate, evaluarea reală a frecvenţei acestei boli este dificilă deoarece este apreciată în raport cu indicatori diferiți numărul de sarcini, naşteri, care sunt foarte variați de la o țară la alta. Majoritatea autorilor sunt de acord că frecvenţa sarcinii etrauterine la sfârşitul secolului XX şi începutul secolului XXI este în creştere şi în prezent este aproimativ de 2-3 ori mai mare decât cea înregistrată cu 2 decenii în urmă. Creşterea gradului de urbanizare, scăderea vârstei de debut a vieţii seuale, incidenţa sporită a infecţiilor specifice şi clamidiozei, apariţia noţiunii de poluare seuală are o influență nefavorabilă asupra stării funcţiei de reproducere a organismului feminin şi determină instalarea sarcinii etrauterine [5,8]. Termenul de sarcina etrauterină sau ectopică reuneşte toate cazurile de implantare şi dezvoltare a oului fetal în afara uterului : în trompa uterină, în istmul trompei, între foițele ligamentului lat, în cavitatea abdominală. Cea mai frecventă formă a bolii este sarcina tubară (96,5-99,2%), de aceea această formă este, de obicei, identificată cu noțiunea de sarcină etrauterină. 52

54 Cu toate că în practica medicală în permanenţă sunt implementate metode noi de diagnostic şi tratament, această patologie continuă să prezinte un pericol atât pentru viaţa pacientei, mai ales determinat de repercusiunile posthemoragice, cât şi pentru dezvoltarea ulterioară a sterilităţii tubare şi peritoneal tubare [2,8]. În ultimul deceniu se determină un progres vădit în rezolvarea problemei de diagnostic şi tratament a sarcinii ectopice. El este condiţionat de implementarea în practică a metodelor contemporane de diagnostic şi a tehnologiilor moderne de tratament. Necesitatea de a atrage atenţia asupra problemei diagnosticului ecografic de sarcină ectopică este determinată de nivelul scăzut încă de verificare a acestei patologii prin ultrasonografie. Aceasta este deosebit de important la etapa inițială de dezvoltare a oului fetal (sarcina etrauterină intactă, neîntreruptă), formele atipice ale maladiei sau cele subacute. Pe de altă parte, cele mai mari dificultăți în diagnosticul acestei patologii se înregistrează la etapa prespitalicească, deoarece majoritatea pacientelor cu implantarea ectopică a sarcinii se adresează inițial la medicul de familie sau medicul ginecolog din medicina primară [1,3,5]. Diagnosticul ultrasonografie de sarcină ectopică poate fi stabilit cu precizie în cazurile de evoluție acută sau tipică a bolii, când sacul gestațional se vizualizează în afară uterului. Concomitent, detectarea β-hg confirmă acest diagnostic. În celelalte cazuri ca sarcina tubară progresivă, varianta de întrerupere după tipul de avort tubar, formele atipice ale SE, care alcătuiesc circă 78-90% de la numărul total de sarcini ectopice, datele clinice și ultrasonografice sunt nespecifice și chiar contradictorii. De aceea în circa 50% cazuri intervențiile chirurgicale se efectuează fără a stabili un diagnostic precis, cu toate că se fac câteva eaminări ultrasonografice până la intervenție [2,5,8]. Precizia ecografiei transabdominale este destul de mică în aprecierea sarcinii etrauterine, fiind de numai 25-30% [ ]. Totodată, utilizarea în practică a ecografiei transvaginale a permis de a spori acest indicator până la 96%. Posibilitățile majore ale acestui tip de ecografie permit identificarea trompelor uterine lărgite, începând cu 8-10 mm și localizarea ectopică a blastocistului. Cu ajutorul ecografiei transvaginale sarcina poate fi diagnosticată deja peste 1,5-2 săptămâni de la fecundare. În acest contet eamenul ecografic transvaginal reprezintă prima etapă obligatorie în compleul diagnostic al sarcinii etrauterine [3,5,6,7 ]. Astfel, S. Kupesic, A. Kurjak (2000) au sistematizat semnele ultrasonografice de bază pentru sarcina ectopică: un sac gestațional dislocat ectopic cu embrion viu (sau fără el); lichid liber în micul bazin sau cavitatea abdominală cu contur ecogen și conținut hipoecogen; uterul mărit în dimensiuni cu endometru îngroșat; un pseudo sac fetal în cavitatea uterului (în 10-20%); corp galben ipsilateral; viteza mare și rezistența mică a fluului sanguin la periferia sacului gestațional ectopic [4]. V. Demidov, B. Lichin (1990) au propus criteriile de diagnostic ultrasonografic al sarcinii ectopice [6 ]: O condiție pentru determinarea sarcinii ectopice este : Vizualizarea ambelor ovare. În unul din ovare se va determina corpul galben (în 85% cazuri pe partea afectată, iar în 15% cazuri în ovarul contrlateral). Ca semne ecografice preventive pot fi apreciate: Lipsa sarcinii uterine. În 0,02% este posibilă dezvoltarea concomitentă a sarcinii uterine și celei etrauterine; Mărirea neînsemnată a dimensiunilor uterului (la 30-60% paciente); Hiperplasia gravidară a endometrului până la 1,2-2,0 cm; Pseudo sacul ovular în cavitatea uterului, care reprezintă o acumulare de lichid din cauza reacției deciduale (în 15-20% cazuri). Totodată, apariția unui pseudo sac ovular este determinată de hipersecreția glandelor tubulare ale endometrului sau acumulările locale de sânge în uter. Diagnosticul diferenţial dintre un sac ovular veridic și unul fals se bazează pe aprecierea localizării lui în raport cu cavitatea uterină, forma și dimensiunile căruia nu corespund vîrstei gestaţionale. Pseudo sacul 53

55 ovular este localizat la suprafața endometrului, iar sacul gestațional veridic se înserează în grosimea stratului endometrial. La 4-5 săptămâni de la data ultimei menstruaţii în sacul gestațional este identificat sacul vitelin și o garnitură de elemente deciduale; la 5-6 săptămâni embrionul cu semne vitale. Ca semne prezumtive ecografice ale sarcinii ectopice (precizia 20-40%) pot fi identificate: Prezența ecostructurilor cu contur neclar în proiecția aneelor; Conținut econegativ în spațiul Douglas. O precizie de 80-90% indică semnele ecografice probabile: Determinarea în afară uterului a formațiunilor neecogene sau hipoecogene cu contur ecopozitiv; Lichidul liber în forniul posterior cu multiple incluziuni ecogene; Sarcina tubară întreruptă în 60% din cazuri conduce la formarea de lichid liber în bazinul mic. La eamenul ecografic lichidul hemoragic conține incluziuni ecogene de diverse dimensiuni, iar cheagurile de sânge se vizualizează ca niște formațiuni neregulate ca formă, şi ecogenitate sporită. Cu toate acestea, trebuie luată în considerație posibilitatea de acumulare de lichid în forniul posterior și în cadrul altor procese patologice (eudatul de la o inflamaţie a organelor genitale interne, apopleia ovariană). Astfel, acumularea de lichid în bazinul mic are semnificaţie numai în combinaţie cu alte semne ecografice de sarcina etrauterina. Ca semne absolute (precizia 100%) ale sarcinii ectopice pot fi apreciate: Prezența sacului gestațional cu ou fetal viu în afara uterului. Ca criteriu deosebit de precis pot fi identificate bătăile cordului fetal. Diagnosticul ultrasonografic a unor semne absolute de dezvoltare a sarcinii ectopice se bazează pe detectarea în afara uterului a sacului fetal cu un embrion cu semne vitale: pulsație cardiacă, mișcări active. Având în vedere că în peste 90% cazuri este diagnosticată sarcina tubară, este necesar de a eplora inițial cornurile uterului, trompele uterine, proiecţia uterului și spațiul rectouterin. Astfel, va fi eaminată localizarea posibilă a sarcinii etrauterine: interstițială, cornuală, interligamentară etc. Totodată, în cazurile eamenului ultrasonografic este necesar de a efectua diagnosticul diferențial cu corpul galben, chistul teratogen, sactosalpin-ul, procesul inflamator al ovarelor, torsiunea aneelor, ruptura tumorii ovariene, apendicita, hemoragia intraabdominală etragenitală, patologia intestinală. Concluzii 1. Eamenul ecografic, pe langă rolul diagnostic (evidențierea sacului gestațional în afara uterului) și în urmărirea postterapeutică, are un rol deosebit de important în alegerea tratamentului împreună cu semnele clinice și alte investigații de laborator. 2. Ecografia transvaginală trebuie să reprezinte testul diagnostic iniţial la pacientele cu sângerare vaginală sau durere pelvină. Evidenţierea unei mase aneiale caracteristice pentru un sac ovular, în prezenţa unui test de sarcină pozitiv şi a unei cavităţi uterine fără sac ovular, este etrem de sugestivă pentru SE tubară[ 5,8]. Bibliografie 1. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: Houry D.E, Salhi B.A. Acute complications of pregnancy. In: Mar JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap Dutta RL & Economides DL. Patient acceptance of transvaginal sonography in the early pregnancy unit setting. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:

56 4. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London P Naseen I., Bari V., Nadeen N. Multiple parameters in the diagnosis of ectopic pregnancy. J. Pak Med Assoc , 55: Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время С Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва CONTROVERSE IN TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN Nadejda Codreanu, Vladimir Ipati, Igor Codreanu Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Controversies in the treatment of uterine myoma There was made a study on 1268 cases of surgical interventions on uterine myoma in SCM nr 2, Chisinau during a period of time This study revealed usual methods used in practice of this hospital in comparison with an international medical practice, priorities, risks and methods of avoiding complications during the medical interventions on uterine myoma and elaborating a contemporan management. The results of this study reveals a great number of radical interventions in comparison with conservative ones 21:1 (USA 6:1) and reduced laparascopic, hysteroscopic interventions caused by poor dotation of urban hospitals. Rezumat A fost efectuat un studiu pe 1268 de interventii pe miom uterin in cadrul SCM nr 2, Chisinau pe parcursul anilor Studiul a evaluat metodele utilizate in practica spitalului comparativ cu practica medicala internationala, prioritatile, riscurile si metodele de diminuare a complicatiilor in cadrul operatiilor pe miom urterin cu elaborarea unui menagement contemporan. Rezultatele studiului denota o suprasolicitare a operatiilor radicale vis-vi de cele conservatoare raporat 21:1 (6:1 SUA) cit si operatii laparascopice si histeroscopice reduse din cauza dotarii precare a spitalelor orasanesti. Actualitatea temei Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoare genitală benigna [1,2]. Incidenţa este generală printre femei, constituind 20-25%, dar sunt dovezi că procentajul poate atinge în urma diagnosticului ultrasonografic şi a eamenului histologic (Buttram 1981, Cramer 1990, Day Baird 2003) [10]. Studiul efectuat de Day Baird şi colegii lui (2003) arăta că incidenţa cumulată către vîrsta de 50 de ani e aproape 70% la rasa Caucaziana şi mai mult de 80% în cea Afro-americană. Dupa menopauza fibromul în general scade în dimensiuni şi apariţia de noi noduli miomatoşi nu este caracteristic perioadei date [4]. În Republica Moldova frecvenţa miomului uterin reprezintă 44,8 la 1000 de femei.se cunoaşte faptul că multe pacinte cu miom uterin ani în şir nu işi dau seama de patologie, fiind fapt că majoritatea mioamelor uterine sunt asimptomatice, cele ce totuşi sunt simptomatice prezintă mai des: hemoragie, durere, leucoree, infertilitate, dispareunie, tulburări urinare şi rectale, cresterea anormala a dimensiunilor abdomenului [1]. 55

57 Ceea ce priveşte etiologia miomului uterin se poate afirma cu certitudine că este o pataologie polietiologică. Dezvoltarea miomului este influenţată de estrogeni si din ultimele cercetari si de nivelul de progesteron [3]. Nu în ultimul rînd ocupă şi aţi factori implicaţi în apariţia şi progresia nodulului aşa cum sunt:factorul traumatic, endometrioza, infecţia şi dereglări cromozomiale [12]. Tratamentul actual, chirurgical cît şi medicamentos al fibromului uterin s-a dovedit a fi eficient dar cu multiple sechele şi inconvenienţe din partea pacientelor. Cele mai utilizate metode de tratament practicate în miom uterin sunt histerectomia, miomectomia cu variaţiile lor precum şi tratament hormonal [5,8]. O metodă noua în tratamentul femeilor cu miom uterin simptomatic este embolizarea arterelor uterine. Actualmente se introduce şi tratamentul cu unde ultrasunet de intensitate înaltă- MRgFUS (Magnetic Resonance guided Ultrasound Focused Surgery). O reducere pînă la 98% în volum şi în simptomele clinice s-au raportat la tratarea miomului uterin simptomatic cu această tehnica noua neinvazivă, care prin undele ultrasunet încalzesc ţintit ţesutul producînd denaturarea proteinelor şi perturbarea celulara ireversibilă [5,9,10,11]. Odată cu progresul ştiinţific se schimbă şi tratamentul patologiei, metodele noi se implementează sau se combină cu cele practicate deja prezentînd rezultate mai performante şi o anumită inofensivitate, păstînd organul comparativ cu metodele chirurgicale radicale. Scopul lucrării Analiza metodelor utilizate in tratamentul miomului uterin in practica medicala autohtona vis-vi de practica internationala moderna. Evaluarea avantajelor, riscurilor si rezervelor fiecarei metode, cu implementarea unui management optimal. Obiective 1. Evaluarea indicaţiilor şi metodelor de tratament operator al miomului uterin în baza studiului retrospectiv a fişelor pacientelor tratate în cadrul secţiei de ginecologie SCM nr. 2 ani Studiul comparativ al ponderii operaţiilor conservatoare fată de cele radicale în miom uterin în baza datelor proprii şi datelor de referinţă din literatura medicală mondială. 3. Evaluare căilor de optimizare în tratamentul miomului uterin in diminuarea complicatiilor posibile. 4. DIU Mirena în managementul contemporan al miomului uterin. Materiale şi metode de cercertare Studiul personal constituie o analiza de tip retrospectiv, efectuata pe un numar de 1268 de operatii pe miom uterin, suportate in perioada anilor in cadrul SCM nr. 2, sectia ginecologie Chisinau. Pentru acest studiu a fost folosita informatia din fisele medicale a pacientelor din arhiva institutiei date. S-a colectat informatia in baza unei anchete detaliate ce cuprinde 25 de indici. In studiu au fost incluse paciente tratate cu miom uterin: histerectomii totale (vaginale si abdominale), histerectomii subtotale cu si fara anee, miomectomii abdominale, miomectomii laparascopice, tratate cu DIU Mirena dupa chiuretaj. S-a consultat literatura straina in domeniul diferitor tehnici de tratament al miomului uterin precum si tehnicile moderne de profilaie a complicatiilor diferitor proceduri chirurgicale atit radicale cit si conservatoare. Rezultatele studiului au fost supuse unei analize matematice computerizate cu ajutorul pachetului de programe Ecell. Rezultatele anchetelor erau prelucrate de programe informationale computerizate. Rezultatele studiului Intervenţii pe uter ( ) 1268 paciente Schemă 1. Miomectomii 4,4% 2. DIU Mirena+chiuretaj 2,0% 3. Histerectomii 93,6% a) Abdominale 2,4% a) Totale 12,77% b) Laparascopic 2,0% b) Subtotale 80,83% 56

58 93,6±0,69% (CI 95%:92,25-94,95) Histerectomii totale 6,4 ±0,69% (CI95%:5,05-7,75) Operatii conservatoare 2.0 ±0,39% (CI95%:1.24-2,76) Chiuretaj+Mirena 4,4 ±0,57% (CI95%: ) Miomectomii Fig. 1. Interventii radicale/conservatoare Fig. 2. Histerectomiile felurile In marea lor majoritate operatiile pe miom erau efectuate prin procedeu radical 93,6%. Din numarul total de histerectomii efectuate pe miom in perioada anilor (1187): histerectomii totale 162 (12,77%), histerectomii subtotale 1025 (80,83%). Fig.3. Indicatiile catre histerectomii Din datele literaturii 85% din hemoragiile uterine acompaniate cu miom uterin ce urmează histerectomia pot fi jugulate cu Diu Mirena (Shoki O.A.2007) [19]. Nodul submucos histeroscopic se enuclează. Mioamele multiple puteau fi supuse miomectomiilor Fig. 3 ne demonstreaza rezerva pentru miomectomia conservatoare care putea sa fie efectuată în special la indicaţii ca: mioame multiple 34%, dereglările funcţiei organelor vecine 10%, noduli submucosi 5%. Datele arătate în tab. 1. ne demonstrează că miomectomia laparascopică prezintă hemoragie intraoperatorie neinsemnată, pe cind cea abdominala şi histerectomia au pierderi sanguine destul de pronuntate. Unii autori (Iverson 1998) afirmă chiar şi pierderi sanguine intraoperatorii mai puţine în miomectomia conventionala în comparaţie cu histerectomie, alţi 57

59 autori (Sawin 2000) sunt de părerea că complicaţiile intraoperatorii sunt identice la ambele tipuri de intervenţii cirurgicale. Tab.1. Hemoragia intraoperatorie: miomectomii şi histerectomii Miomect. Abdominala <500ml-19% >500ml-78% >1000ml-3% Miomect. Laparascopica <100ml-92% <300ml-8% Histerectomia <500 ml -87% >500 ml-13 % (vag) Tactica modernă de conduită în profilaia hemoragiilor intraoperatorii: 1. Clame, tourniquets (bandaj de compresie provizorie). 2. Ligaturarea arterelor uterine. 3. Embolizarea arterelor uterine pre-miomectomie. 4. GnRh (agonistii) - DA in mioame unice mari. 5. Vasopresin intramiometrial. 6. Acid traneamic i/v. 7. Misoprostol intravaginal 400 micrograme, Oitocin i.v. Recurente a miomului - inlaturarea tuturor nodulilor. NU agonişti GnRh în cazul nodulilor multipli mici. Aderenţe: seprafilm, detran, abord anterior. DIU Mirena Chiuretaj+DIU Mirena cu 2.0% din lotul întreg de operaţii efectuate pe miom uterin SCM nr. 2. Indicaţiile de bază:miom+adenomatoza, polipoza. Rezultatul peste un an: amenoree si scaderea volumului uterin. Asadar indicaţiile de bază în chiuretaj cu Diu Mirena au fost polipoza endometrială 92% şi adenomatoza 8% (25 paciente). In SUA se efectueaza anual histerectomii, 85% din care pot fi evitate prin DIU Mirena (Shoki O.A 2007). In asa fel Mirena este o alternativa eficienta a histerectomiei. Discuţii asupra rezultatelor obţinute în cadrul studiului Studiul dat a demonstrat că în SCM nr. 2 secţia Ginecologie pe parcursul anilor sau efectuat 1268 intervenţii pe uter, din care 93,6% histerectomii iar restul tratament conservator ca miomectomia şi chiuretaj cu Mirena. Astfel locul dominant este ocupat de intervenţii radicale în pofida tendinţei în lume de a păstra uterul, mai ales la pacientele tinereefectele adverse ale histerectomiei: apropie menopauza cu aproimativ 4 ani, 20-30% incontinenţa urinară, dereglari de tranzit intestinal, prolaps genital, enterocele, depresia, disfuncţii seuale, creste riscul IM cu 33%, AVC, osteoporoza (Michael E.Toaf) [13]. La rindul lor histerectomiile efectuate în mare lor majoritate erau subtotale 86% şi restul totale, cele totale erau indicate în miom+prolaps vaginal şi în cresterea rapidă a uterului (4%)- suspiciune la sarcoma uterină, cu toate că literatura mondială afirmă o indicenţă de sarcoame uterine 1-1,7: femei (Rahi Victory, Walter Romano 2003). Din aceasta rezulta că riscul este moderat eagerat în frica de sarcomizare, astfel acest lot de paciente putea fi supus doar miomectomiei conservative. Analizînd studiul nostru am ajuns la concluzia că majoritatea histerectomiilor efectuate la femei de vîrsta reproductivă cu mioame multiple 34%, dereglările funcţiilor organelor vecine 10%, noduli submucosi 5%, pot fi considerate ca rezervă catre miomectomie conservatoare. Intrucît studiile arată pe cazuri multiple şi documentate că se poate de enucleat pîna la 90 şi mai 58

60 mulţi noduli (Paul Indman 2010). Alt aspect al înlăturării uterului a fost frica de hemoragii masive. În cazul a 30% de femei histerctomiate pentru miom şi menometroragie s-ar fi putut menaja prin aplicarea Diu Mirena, care după datele literaturii contemporane susţine că reprezintă o alternativă a histerectomiilor şi în jur de 85% de histerectomii pot fi evitate prin acest procedeu [12]. În ceea ce priveşte complicaţiile intraoperatorii ale miomectomiei si histerectomiei (hemoragia) in general se aplică numeroase procedee cum ar fi ligăturarea arterelor uterine, clamele, tourniquets, oitocina, embolizarea arterelor premiomectomie, agonistii GnRh, acid traneamic şi vasopresin [7]. Studiul nostru a demonstrat că aceste procedee, în deosebi cele ce nu necesită cheltuieli mari nu se folosesc, dar necesită implementare. Literatura contemporană afirmă că la utilizarea acestor proceduri hemoragia intraoperatorie în miomectomie este chiar mai joasă decît în histerectomii (Neelanjana Mukhopadhaya 2008). De asemenea profilaia hemoragiei intraoperatorii permite de a enuclea în cadrul miomectomiei a nodulilor multipli şi de dimensiuni variate fără teama de hemoragii masive [7]. Studiul de asemenea a precizat rolul factorilor de risc în apariţia miomului uterin, asa ca menarha precoce, aborturile, nuliparitatea sau naşterea după 30 ani, IMC, stresul iar fumatul ca posibil factor protector [4,6]. Miomectomia laparascopică utilizată în 2% cazuri este limitată doar la nodulii subseroşi, din lipsa instrumentariului pentru suturarea plăgii utilizată în practica mondială. Metodele contemporane de tratament al miomului uterin asa ca Fus, Mioliza, Miomectomia robotizată da Vinci nu se efectueaza în RM din cauza lipsei dotărilor cu astfel de aparataj costisitor iar EAU practicată în cadrul Spitalului Clinic Republican este efectuată la un contingent redus de pacinete din cuaza costului înalt şi nu intră în programul de asigurări medicale. Studiul a relevat multe rezerve în ameliorarea şi optimizarea managementului miomului uterin pe seama operaţiilor radicale. Concluzii 1. Studiul a demonstrat incidenta inalta a interventiilor radicale 93,6% fata de cele conservatoare 6,4 %, o treime din ele fiind efectuate la femeile in perioada reproductiva. 2. Practica medicala bazata pe dovezi pledeaza pentru tratamentul conservator al miomului uterin. Numarul nodulilor miomatosi, cresterea rapida, riscul malignizarii sunt neargumentat eagerate in alegerea tacticii radicale, ce compromite atit calitatea vietii femeii ca fiind riscante, cit si contravin eperientei moderne. 3. Rezervele evaluate in studiu pentru diminuarea histerectomiilor in favoarea miomectomiei conservatorii sunt pacientele cu noduli multipli 34%, dereglarile functiilor organelor vecine 10%, noduli submucosi 5%. 4. In cazul miomelor multiple se efectueaza prioritar histerectomia in scopul diminuaraii hemoragiilor intraoperatorii, cu toate ca literatura mondiala afrima hemoragia comparabila in ambele procedee. 5. Histerectomia totala efectuata in 12,7% este argumentata doar in prolaps vaginal si este moderat eagerata (peste 4%) cu indicatia suspiciu la malignizare ce contravine datelor literaturii, sarcomul fiind (1: femei). 6. Miomectomia laparascopica efectuata doar in 2% de cazuri este limitata in posibilitatile tehnice (lipsa intrumentariului p/u suturarea plagii) iar chirurgia histeroscopica lipseste totalmente. 7. Tratamentul miomului cu Diu Mirena s-a efecutat doar in 2% de cazuri, insa 30 % de paciente fertile histerectomiate (miom si menometroragii in lipsa deformarii cavitatii uterine) este contingentul pentru tratamentul conservator cu utilizarea Diu Mirena. 59

61 Bibliografie 1. Paladi Gh. Ginecologie. Chisinau pag Surcel V. Fibromiomul Uterin, pag Elizabeth Stewart. A Benign Uterine Disoders. //Chapter 25, Part II. page Faerstein E., Szklo M, Rosenshein NB. Am J. Risk factors for uterine leiomyoma.african- American heritage, reproductive history, body size,and smoking. Epidemiol Henri Marret, Xavier Fritel, Lobna Ouldamer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive biology, therapeutic management of uterine fibroid tumors, updated french guidelines.france page Malcolm G.Munro.Uterine Leiomyomas, Current Concepts, Pathogenesis, Impact on Reproductive Health and Medical, Procedural and Surgical Management. //USA page Neelanjana Mukhopadhaya, Chaminda De Silva, Isaac T.Manyonda Conventional myomectomy. //UK page Rahi Victory, MD, Walter Romano MD, John Bennett MD, Michael P.Diamond Uterine Leiomyomas//Chapter page William H.Parker. Uterine Myomas Management, Fertility and Sterility //MD.USA California., vol 88, No 2, august page Williams Gynecology (Malestrom) Leiomyomas//Section 1.Chaper Савельева, В.Г.Бреусенко. Гинекология. Миома матки//.г..москва ст Тихомиров А.Л., Д.М. Лубнин. Практическая гинекология.//руководство для врачей, Москва,2009, ст.67-99, BENEFICIILE TERAPIEI HORMONALE DE SUBSTITUțIE ÎN PROFILAXIA MALADIILOR CARDIOVASCULARE, CĂILE DE CONSENS ÎNTRE GINECOLOGI ŞI CARDIOLOGI Nadejda Codreanu, Aurica Morari, Igor Codreanu Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF,,Nicolae Testemiţanu Summary HTS beneficials in cardiovascular diseases therapy,contrary points of view between gynecologists and cardiologists This article represents that hormonal therapy of substitution initiated in the first years of the menopause has a positive impact on the women s quality of life improving psychological symptoms in more about 50% of the patients,somatic vegetative in 29,6%,urological 63,69% in only 6 months of the THS use. The study demonstrates that THS watched in women that were in menopause for half a year didn t change the glycemic,lipidic status,body mass inde,the procoagulant inde did not modify in 86% of patients,thereby reducing the risk of cardiovascular diseases. Rezumat In articolul dat este reprezentat că terapia hormonală de substituție inițiată în primii ani de menopauză are un impact pozitiv major asupra calității vieții femeilor ameliorînd simptomele psihologice la peste 50% de paciente, somato-vegitative în 29,6%,iar cele urogenitale 63,69% la doar 6 luni de utilizare a THS. Studiul a demonstrat că THS urmărită la femeile aflate în menopauză timp de jumătate de an n-a modificat statutul glicemic,lipidic,indicele masei corporale,iar cel procoagulant nemodificat în 86% de paciente,astfel minimalizînd riscul apariției maladiilor cardiovasculare. 60

62 Actualitatea temei Bolile cardiovasculare sunt cauza cea mai principală a mortalității feminine în vîrstă de peste 60 ani(anual,mai mult de femei decedează din cauza bolilor cardiovasculare și din cauza bolii coronariene).instalarea menopauzei este factorul de risc a apariției maladiei cardiovasculare. Aplicarea terapiei hormonale de substituție (THS) ar putea îmbunătați starea sănătății femenine. Estrogenii au efect cardioprotector și anume prin faptul că ei sporesc vasodilaterea și inhibă răspunsul vaselor sanguine la leziuni și dezvoltare de ateroscleroză.vasodilatarea indusă de estrogen apare în 5-20 minute după administrarea estrogenului și nu depinde de modificările de epresare a genelor; această acțiune este numită și non-genomică.inhibarea răspunsului la leziune vasculară indusă de estrogen și rolul preventiv împotriva aterosclerozei apare în cîteva ore sau zile de tratament cu estrogen și este dependent de modificările în epresarea genelor în țesuturile vasculare. Studiile randomizante recente au aratat ineficiența cît și riscul apariției de complicații la administrarea unei terapii hormonale la femeile ce au patologie cardiovasculară sau degenerativă nervoasa deja instalate,intotdeauna trebuie de evaluat raportul beneficii/risc,iar criteriile de includere/ecludere,alegerea tipului de terapie hormonala,monitorizarea si urmarirea eficientei terapiei sa fie strictă. Terapia hormonala de substitutie(ths)este metoda medicală primară de management al menopauzei.ths este administrarea de estrogeni(cu progesterone la femeile cu uter)pentru tratamentul simptomelor pe termen scurt ale menopauzei,asa ca bufeurile,si prevenirea semnelor pe termen lung ale menopauzei(osteoporoza).alternativele pentru THS sunt limitate,dar includ managementul individual al urmatoarelor simptome:bufeurile sau tratamentul osteoporozei cu terapie non-hormonala. Beneficiile THS Beneficiile pe termen scurt ale THS include controlul simptomelor menopauzei:bufeuri si transpiratiile,cefaleea,simptomele urinare si vaginale,dereglari de dispozitie,pierderea libidoului,subtierea pielii,farimitarea unghiilor,caderea parului si durerile generalizate. Beneficiile pe termen lung al THS este descresterea riscului de osteoporoza Profilaia primara a maladiilor cardiovasculare a femeilor aflate in premenopauza. Prevenirea bolii ischemice a cordului la femeile cu patologie stabila a arterei coronariene. Necatind la contrazicerile in literatura de specialitate referitor la riscurile si beneficiile THS, ea totusi ramine a fi standard-ul de aur pentru contracararea simptomelor vasomotorii deranjante ale menopauzei. Scopul studiului Evoluția maladiilor cardiovasculare în menopauză și managementul contemporan în profilaia maladiilor cardiovasculare. Materiale și metode Studiul actual este un studiu care urmarește eficacitatea,toleranța,efectele secundare imediate si cele care apar dupa utilizarea pe termen lung a terapiei de substituție la 14 paciente care sunt la menopauză de minim 1 an si care au simptome climacterice. Ca terapie de substitutie hormonala pentru grupul de 14 paciente am utilizat un estroprogestativ ce contine 1 mg Estradiol si 0,5 mg Drospirenona(Angeliq) si am urmarit raspunsul la terapie pe o durata de 6 luni.pacientele au completat chestionarul de evaluare a calitatii vietii în menopauză(mrs),initial si dupa o perioadă de 6 luni de administrare a THS. Criteriile de includere în acest grup ţintă au fost: Prezenţa sindromului climacteric Lipsa HTA şi a semnelor obiective ce ar indica prezenţa cardiopatiei ischemice Debutul menopauzei de maimum un an 61

63 Profil lipidic normal Valori glicemice normale Criterii absolute de ecludere au fost: Hipertensiune arterială de orice grad Cancerul de sân, endometru, ovar, alte forme diagnosticare de cancer Melanom Boala vasculară cerebrală Boala coronariană Boala tromboembolică şi antecedente de tromboembolism (în timpul sarcinii, administrării de COC) Boli hepatice evolutive (insuficienţa hepatică, tumori hepatice, icter colestatic) Serologii pozitive HIV, hepatita B, C Otoscleroza Metroragii de cauză necunoscută Lupus eritematos sistemic Anemia falciformă La acest grup de 14 paciente, în vederea ecluderii neoplaziilor, anterior iniţierii administrării THS s-au efectuat eamenul Papanicolau, frotiul direct, mamografia ambilor sâni precum şi Echografie transvaginală. Toate 14 paciente au completat o scală de evaluare a simptomelor menopauzei (Menopause Rating Scale - MRS ). Aceasta califică simptomele climacterice astfel: Fără simptome (scor 0) Uşoare (scor 1) Moderate (scor 2) Severe (scor 3) Foarte severe (scor 4) Simptomele sunt notate de către pacientă cu valori de la 0 la 4 în funcţie de severitatea lor şi sunt grupate în 11 afirmaţii: 1. Bufeuri, transpiraţii reci; 2. Disconfort cardiac (conştientizarea neobişnuită a bătăilor inimii, palpitaţii, constricţii); 3. Probleme cu somnul (dificultate de a adormi, somn agitat, trezire devreme); 4. Stare depresivă (tristeţe, depresie, la un pas de a plânge, lipsa de energie, stare de oscilare); 5. Iritabilitate (stare de nervozitate, tensiune interioară, stare de agresivitate); 6. Anietate (agitaţie interioară, stare de panică); 7. Epuizare fizică şi psihică (stare generală de declin, memorie slabă, scădere de putere de concentrare, neglijenţă); 8. Probleme seuale (schimbare privind dorinţa seuală şi satisfacţia); 9. Probleme ale vezicii urinare (senzaţie de uscăciune, creşterea nevoii de a urina, incontinenţa urinară); 10. Uscăciune în vagin (senzaţie de uscăciune sau arsură vaginală, dispareunie); 11. Disconfort articular şi muscular. Scorul total al MRS variază de la 0 (asimptomatic) la 44 (scorul maimal). Scorurile variază în funcţie de cele 3 categorii de simptome: Simptome psihologice: de la 0 la 16 puncte (4 simptome depresie, iritabilitate, anietate, epuizare) Simptome somato-vegetative: de la 0 la 16 puncte (4 simptome bufeuri, disconfort cardiac, insomnia, disconfort muscular/articular ) 62

64 Simptome urogenitale: de la 0 la 12 puncte (3 simptome: probleme în sfera seuală, acuze urinare, uscăciune vaginală) Scorul total este compus din suma celor 3 subscoruri. Gradarea severităţii simptomelor se efectuează în conformitate cu cele epuse în tab. 1. Gradarea severităţii simptomelor după scara MRS Tabelul 1 Lipsă simptome Simptome uşoare Simptome moderate Simptome severe Gradare Scor Total Gradare Scor Simptome Psihologice Gradare Scor Simptome Somatovegetative Gradare Scor Simptome Urogenitale 0-4 puncte 0-1 puncte 0-2 puncte 0 puncte 5-8 puncte 2-3 puncte 3-4 puncte 1 punct 9-16 puncte 4-6 puncte 5-8 puncte 2-3 puncte peste 17 puncte peste 7 puncte peste 9 peste 4 puncte La 6 luni de la iniţierea tratamentului fiecare pacientă a completat repetat chestionarul evaluat iniţial (scala MRS). Rezultatele obtinute În lotul de 14 paciente în urma chestionării iniţiale am obţinut un scor total MRS de 14,85±3.2, dintre care, la prima etapă 12 (85,7%) paciente prezentau simptome moderate şi 2 (14,3%) simptome severe. După 6 luni de THS s-a constatat o ameliorare vădită în întreg lotul, semnificativ statistică, astfel încât scorul MRS total după tratament s-a micşorat la 8,78±2,93. Distribuţia pacientelor după gradele de severitate s-a modificat esenţial, astfel încât în final nici o pacientă nu mai prezenta simptome severe, 8 (57,1%) paciente prezentau simptome moderate, 5 (35,7%) - aveau simptome uşoare, iar 1 (7,1%) - nu prezenta nici o acuză la momentul chestionării repetate. Astfel am înregistrat o ameliorare de 41,98±11,32% în întregul lot cercetat după administrarea THS. Analizând sfera simptomelor psihologice am obţinut un scor mediu iniţial de 5.5±1.5, care, după tratament s-a micşorat la 2,85±1,23 cu o diferenţă semnificativ statistică. Astfel, la chestionarea iniţială, 4 (28,6%) paciente prezentau simptome severe, 8 (57,1%) paciente - aveau simptome moderate, şi doar 2 (14,3%) simptome uşoare. Tabloul psihologic al pacientelor s-a modificat esenţial după 6 luni de THS, în sensul ameliorării, cu următoarea distribuţie după severitate: niciuna dintre paciente nu mai prezenta simptome severe, doar 3 (21,4%) aveau simptome moderate, 9 (64,3%) paciente aveau doar simptome uşoare, iar 2 (14,3%) dintre ele nu prezentau nici un simptom. Simptomele somato-vegetative sunt un component important al sindromului climacteric, ce alterează esenţial calitatea vieţii. În lotul analizat, valoarea medie a scorului simptomelor somato-vegetative la chestionarea iniţială fiind de 5,85±1,79. Acestea s-au ameliorat semnificativ după 6 luni de THS, astfel încât scorul constituia 4,21±1,67. Iniţial, distribuţia pacientelor după severitate era următoarea: majoritatea pacientelor (78,6%) prezentau simptome moderate şi doar 3 (21,4%) simptome uşoare, astfel încât după 6 luni de tratament doar 7 (50,0%) mai prezentau simptome moderate, 4 (28,6%) aveau simptome uşoare, iar 3 (21,4%) nu aveau nici o acuză la momentul chestionării. Rezumând, după perioada de 6 luni de THS s-a înregistrat o ameliorare a simptomelor somato-vegetative de 29,6±16,52%. Analizând simptomele urogenitale la prima vizită am obţinut un scor mediu de 3.5±2.68, iar după THS scorul mediu s-a micşorat până la 1.71±1.81, cu o diferenţă semnificativ statistică. 63

65 La prima chestionare, 6 (42,9%) paciente prezentau simptome severe, 4 (28,6%) simptome moderate, şi doar 4 (28,6%) simptome uşoare. După perioada de terapie de substituţie hormonală, doar jumătate (3 (21,4%)) dintre pacientele ce prezentau simptome severe continuau să aibă aceleaşi acuze, similar doar 2 (14,3%) prezentau simptome moderate, majoritatea dintre ele având deja doar simptome uşoare sau chiar lipsă (5 (35,7%) şi respectiv 4 (28,6%)), înregistrând în final o ameliorare a simptomelor urogenitale de cca ±26,62%. 16 p<0, MRS total S. psihologice S. somatovegetative S.urogenitale 2 0 Iniţial După aplicarea THS Fig. 1. Tabloul evolutiv al simptomelor după aplicarea THS Discutii Patologia cardiovasculară este frecvent incriminată ca o problemă caracteristică eclusiv bărbaţilor. Majoritatea femeilor nu percep boala cardiovasculară ca pe o problemă de sănătate importantă, şi motivează acest fapt pe informarea insuficientă despre riscurile ce ar putea apărea o dată cu instalarea acesteia [79]. Angajaţii din sfera medicală comportă o doză echivalentă de vină pentru acest fenomen: atât medicii de familie, ginecologii cât şi medicii cardiologi deseori ignoră factorii de risc cardiovasculari [80]. Deşi, evenimentele cardiovasculare sunt rare la femeile aflate în perioada premenopauzală, incidenţa acestora creşte dramatic după vârsta de ani (perioada menopauzei) [81]. În Europa, 55% dintre femei mor de boală cardiovasculară comparativ cu 43% de barbati[5]. Motivul din care s-a decis indicarea în calitate de THS la femeile aflate în menopauză anume a preparatului ce conţine 1mg estradiol şi 2 mg drospirenonă (Angeliq ) este că pe lângă componentul estrogenic, pe care de altfel îl conţin toate contraceptivele orale combinate (COC), conţine şi un progestogen cu efect anti-mineralocorticoid. Două dintre cele mai frecvente efecte adverse ale COC obişnuite sunt creşterea în greutate şi o creştere uşoară a valorilor tensiunii arteriale. Şi deşi studiile efectuate [97]menţionează majorări ale valorii TA sistolice de doar 5-6 mmhg şi de 3-4mmHg TA diastolică la jumătate de an de la iniţierea tratamentului, totuşi în unele cazuri aceasta ar putea fi suficient pentru a lua decizia de a suspenda administrarea COC. Reglarea nivelului de lichide şi a tensiunii sanguine este foarte dependentă de sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Atunci când este comparat cu alte progestine sintetice, efectul progestogenic al drospirenonei este cel mai apropiat de cel al progesteronului natural cu un efect. Acesta este în esenţă un precursor al spironolactonei. 64

66 Activitatea uşoară anti-mineralocorticoidă a drospirenonei şi efectul său consecutiv diuretic este datorat faptului că în parte, aceasta este capabilă să reducă efectul aldosteronului, astfel realizându-se efectul clinic de reducere a edemelor şi retenţiei lichidiene prezent la alte COC. Datorită acestor efecte, are potenţialul de a echilibra mecanismele de retenţie sodică şi de creştere a tensiunii arteriale induse de etinilestradiol, componenta estrogenică din COC. Proprietăţile farmacodinamice ale drospirenonei sunt deosebit de favorabile şi pentru femeile în perioada de peri- şi postmenopauză ce prezintă simptome vasomotorii, astfel încât ele pot beneficia maimal de pe urma efectului de micşorare a greutăţii ponderale şi de reducere a cifrelor tensionale, astfel realizându-se evitarea şi prevenirea complicaţiilor cardiovasculare[98]. Concluzii 1. Terapia hormonala de substitutie are un impact pozitiv asupra calitatii vietii femeilor aflate la primul an de menopauza, dar care nu prezinta factori de risc cardiovasculari. 2. Terapia de substituţie hormonală are un impact pozitiv asupra calităţii vieţii femeilor aflate în primul an de menopauză, ameliorând atât simptomele psihologice, cele somatovegetative, cât şi cele urogenitale. 3. Terapia hormonală de substituţie trebuie iniţiată la femeile aflate la menopauză înaintea apariţiei bolii cardiovasculare, altfel creşte riscul de trombembolism şi accidente cerebrale ischemice. Bibliografie 1. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al., Postmenopausal Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern Europe. The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences, p. M160-M Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med, p Ho JE M.L., Postmenopausal hormone replacement therapy and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep, (5): p McKinlay MS, Brambilla DJ, Posner JD, The normal menopause transition. Maturitas, p Meade TW D.S., Howarth DJ, Imeson JD, Stirling Y, Antithrombin III and procoagulant activity: se differences and effects of the menopause. Br J. Haematol, p North American Menopause Society USA management in menopause Stevenson JC F.M., Collins P, Coronary heart disease in women. N Engl J Med, p PREECLAMPSIA SITUAŢIE DE PROXIMITATE MAJORĂ. CĂILE DE SOLUŢIONARE Nadejda Codreanu, Olga Arama, Gheorghe Găină Catedra de ginecologie și obstetrică USMF Nicolae Testemițanu Summary Preeclampsia major proimity situation. Ways of settling Despite updated research, at present preeclampsia remains a major proimity and an issue discussed in contemporary obstetrics. Preeclampsia is considered to be responsible for approimately 14% of maternal deaths estimated per year, constituting along with bleeding and infection a triad that may develop fatal complications during pregnancy. The purpose of this 65

67 study is to present the impact of preeclampsia on the structure of maternal-fetal morbidity and mortality, long-term maternal risk assessment as well as highlighting the need to implement the precocious modern management methods. Rezumat În pofida cercetărilor de ultima oră, în prezent preeclampsia rămîne o proimitate majoră și o temă discutată în cadrul obstetricii contemporane. Preeclampsia este considerată a fi responsabilă de aproimativ 14% din mortalitatea maternă estimată pe an, formînd de rînd cu hemoragia și infecția o triadă mortală complicațiilor care se pot dezvolta în timpul sarcinii [8]. Scopul acestei lucrări este de a prezenta impactul preeclampsiei asupra structurii morbidității și mortalității materno-fetale, evaluarea riscurilor materne pe termen lung cît și sublinierea necesității implimentării metodelor de management contemporan precoce. Actualitatea temei Preeclampsia reprezintă una dintre cele mai severe complicaţii ale sarcinii, constituind un pericol major pentru mamă şi făt. Preeclampsia reprezintă o complicație specifică sarcinii care se dezvoltă după 20 de săptămîni de gestație, afectînd aproimativ 3-7% de femei însărcinate. Incidența în țările date variază de la 4-18%, constituind a doua cauză a mortalității neonatal [3]. În general, riscul recurent pentru femei care în sarcina anterioară au dezvoltat preeclampsia se estimează a fi de 16% sau 32 % la femei cu preeclampsie în două sarcini consecutive. În unele cazuri, acest risc poate crește chiar pînă la 50-60% [2, 9]. Dacă preeclampsia a apărut mai devreme de a 30 săptămînă de gestație atunci riscul dezvoltării a ei în sarcina următoare este mai mare de 40% [13]. Din această cauză, cunoașterea particularităților specifice de evoluției precum și managementul precoce reprezintă factori esențiali în reducerea ratei morbidității și letalității în preeclampsie. Scopul lucrării Studierea unor aspecte clinice și paraclince ale evoluției sarcinii complicate cu preeclampsie, impactul acestora asupra morbidității materno-fetale, cu evaluarea rezervelor în conduita pacientelor și propunerea unor căi de soluționare.. Materiale şi metode Studiul retrospectiv a fost desfășurat în cadrul secției de Obstetrică și Ginecologie a IMSP SCM-1 mun. Chișinău pe parcursul anilor Lotul de studiu a inclus 98 de gravide a căror sarcină a fost complicată prin preeclampsie de diferit grad al severității, cercetate în baza chestionarului elaborat care a cuprins anumiți parametri. S-a efectuat și un studiul al literaturii medicale de specialitate de ultima oră cu scopul evaluării eficacității marcherilor biochimici în prognozarea evoluției precoce a preeclampsiei cît și estimarea riscului dezvoltării sechelelor tardive la femeile care au suferit de preeclampsie. Rezultate și discuții Pentru a îndeplini scopurile propuse au fost cercetate fișele de observașie obstetricală din maternitatea ÎMSP SCM-1 (Chișinău) pe parcursul a ultimelor trei ani ( ) în care au fost raportate de nașteri dintre care 111 fiind complicate cu preeclampsie. În studiul nostru am inclus 98 de cazuri (88,2%) de preeclampsii. Luînd în considerație criteriile propuse spre analiză s-au obținut următoarele rezultate: În funcție de repartizarea conform grupelor de vîrstă a pacientelor cu preeclampsie, s-a constatat că 34 de paciente din totalul de 98 au avut vîrsta cuprinsă între ani (ceea ce reprezintă 34,7%), 33 paciente cu vîrsta de de ani (33,8%), 17 gravide de ani (17,3%) și cu vîrsta mai mare de 39 de ani s-au numărat 14 gravide (14,3%). Prin urmare, se observă o predominanță a pacientelor de vîrstă tînără între de ani. Dintre acestea primipare sunt în număr de 71 ( 72,45%) și multipare 27 de paciente (27,55%). În funcție de momentul apariției s-a observat o incidență mai mare a preeclampsiei la gravidele aflate la vîrsta gestațională sub limitele optimale nașterii, adică din cele 98 de gravide 66

68 55 au născut prematur, dintre ele - 30 (30,6%) la termenul de de săptămîni; 21 (21,4%) la termenul de de săptămîni și 4 paciente (4,8%) au născut la termenul mai mic de 30 de săptămîni. Restul gravidelor au născut la termenul normal de gestație cuprins între de săptămîni, acest fapt s-a înregistrat la un număr de 43 de gravide (44,8%), însă din 43 de cazuri, 24 au constituit preeclampsie severă. S-a concluzionat că un rol important în dezvoltarea preeclampsiei îl are anamneza obstetricală complicată. Astfel, în cadrul lotului cercetat aproimativ 50% dintre paciente cu preeclampsie anterior au prezentat istoric obstetrical complicat (în 24 de cazuri s-a menționat efectuarea avortului medical, în 10 cazuri avort spontan, 9 sterilitate, 4 - sarcini anterior stagnate în dezvoltare și 2 cazuri de nașteri anterioare premature). Aceste date pot fi considerate aproimative deoarece se permite faptul că în unele cazuri această informație a fost omisă, totuși datele prezentate sunt relevante și ilucidează influiența istoricului obstetrical agravat asupra evoluției sarcinilor următoare. În cadrul lotului propus spre cercetare s-a evidențiat o predominare a bolilor reno-urinare la 31 de gravide (31,6%), 18 (18,4%) sufereau de obezitate de diferit grad, în 9 cazuri (9,2%) s- a înregistrat hipertensiune arterială cronică, în 7 cazuri (7,1%) dereglări hepatice, un caz de vitiligo (1%). Ne-am propus și evidențierea frecvenței simptomelor clinice carea ar permite orientarea medicului spre stabilirea unui diagnostic cît mai precoce și corect (fig.1) deci în 90 de cazuri (91,8%) au fost înregistrate valorile tensiunii arteriale peste limitele normei, pe locul doi după frecvența acuzelor se află cefaleea predominant occipitală care s-a înregistrat la 78 de gravide (79,8 %), edemele moderate în 43 de cazuri (43,9%) și cele generalizate în 24 de cazuri (24,5%), durerile epigastrice sau în hipocondrul drept au fost prezente la 30 de gravide (30,6%), oliguria în 26 de cazuri (26,5%), în rest dereglări vizuale 16 cazuri (16,3%), vertije 15 (15,3%), deficit respirator 14 cazui (14,3%), adaos ponderal patologic 13 cazuri (13,3%), contracții uterine 12 (12,2%), tremor fin al etremităților 9 (9,2%) și acufene 6 cazui (6,1%). Figura 1. Frecvența acuzelor prezentate la internare 67

69 În urma evaluării unor parametri de laborator s-a observat o trombocitopenie fie inițială fie în dinamică diagnosticată la 66 de gravide (67,8%), creșterea transaminazelor în 39 de cazuri (39,8%) și modificări ale hemostazei în 34 de cazuri (34,7%). La stabilirea diagnosticului de preeclampsie severă și la luarea deciziei de rezolvare a sarcinii au contribuit apariția următoarelor complicațiil, prezentate în fig.2: Figura 2. Structura complicațiilor apărute Astfel în 65 de cazuri (66,3%) s-a dezvoltat angiopatia hipertensivă, în 37 de cazuri (37,8%) s-a înregistrat suferința fetală acută, în 21 (21,4%) s-a înregistrat HELLP sindrom, la 11 (11,2%) paciente a avut loc dezlipirea placentei normal înserate, în 10 cazui (10,2%) s-au înregistrat convulsii (fie pînă la internare fie după internare), CID sindrom s-a stabilit în 7 cazuri (7,1%), detresă respiratorie la 6 gravide (6,1%), letalitatea fetală în 2 cazuri. Luînd în considerație criterile prezentate reiese că din cele 98 de cazuri 71 (72,4%) au constituit preeclampsie severă și în 27 de cazuri (27,5%) - preeclampsie ușoară. Prin urmare, datele prezentate mai sus au constituit criterii care au permis sau au restricționat continuarea sarcinii. Finisarea sarcinii în următoarele 24 de ore s-a hotărîta fi efectuată în 32 de cazuri (32,6%), s-a temporarizat cu de ore în 40 de cazuri (40,8%), cu 48 de ore- 1 săptămînă în 18 cazuri (18,4%) și sarcina a putut fi prelungită cu mai mult de o săptămînă în 8 cazuri (8,2%). Prin urmare, în funcție de gravitatea procesului preeclamptic și a termenului de gestație a fost luată hotărîrea rezolvării sarcinii, asflel în cît în 81 de cazuri (83%) s-a recurs la operația cezariană și în 17 cazuri (17%) nașterea a decurs per vias naturalis, dintre acestea la 11 femei (11,2%) travaliul a debutat spontan, iar în 6 (6,1%) s-a efectuat amniotomia cu administrarea oitocinei. Analgezia nașterilor a fost efectuată cu prioritate sub anestezia epidurală 58 de cazuri și restul 23 sub cea generală (raportul constituind de 3:1). Complicațiile fetale înregistrate la femeile preeclamptice au fost următoarele (tab.2): 68

70 Influienţa preeclampsiei asupra stării intrauterine a fătului Tabelul 2 RDIU 74 (75,5%) Insuf. feto-placentară 49 (50,0%) Oligoamnioză 27 (27,6%) Suferința fetală acută 37 (37,8%) Decese perinatale 4 (4,1%) Deci, retardul de dezvoltare intrauterină a fătului a fost prezent în majoritatea cazurilor - în 74 de sarcini (75,5%), insuficiența feto-placentară - 49 de cazuri (50,0%), oligoamnioză - 27 cazuri (27,6%), suferința fetală acută caracterizată prin creșterea frecveței contracțiilor cardiace fetale, lichid amniotic de culoare verzuie, accelerarea sau reducerea mișcărilor fetale în 37 de cazuri (37,8%) și deces perinatal (fie prenatal fie antenatal) în 4 cazuri (4,1%). Prin urmare, letalitatea perinatală a constituit 4,08%. În a doua parte a lucrării ne-am propus efectuarea unui reviu a literaturii de specialitate cu scopul evidențierii ratei sechelelor tardive posibile ale preeclampsiei, s-a determinat că femeile care au suferit de preeclampsie comportă un risc de 4 ori mai mare de a suferi de HTA cronică în viitor decît cele a căror sarcină a decurs fără particularități [1, 7]; dezvoltă de 2 ori mai frecvent o patologie cardiacă ischemică [15, 18]; crește riscul apaiției ictusului cerebral nu doar postpartum dar și în timpul îndepărtat nașterii; trombembolismul venos reprezintă o complicație des întîlnită la femei anterior preeclamptice, fiind cauzată de un dezechilibru important în raportul factorilor de coagulare [17]; riscul dezvoltării unei patologii renale este de 3 ori mai mare la femei care au suferit de preeclampsie, mai ales la cele primipare [9]. Ultimele cercetări au demonstrat că o importanță mare o are și timpul apariției preeclampsiei. Astfel, în conformitate cu termenul de gestație la care apare, preeclampsia este împărțită în precoce (apare pînă la 34 săptămîni de gestație) și tardivă (apare după 34 de săptămîni de gestație). Ca consecință, gravidele a căror sarcină a fost complicată prin preeclampsie precoce comportă un risc mai mare de a suferi în sarcina următoare nepreeclamptică de abruptio placentae, nașterea unui făt mort, naștere prematură sau retard în dezvoltarea intrauterină a fătului [10,12]. Prin urmare, cu scopul diagnosticului cît mai precoce al preeclampsiei și prevenirea complicațiilor severe ale acesteia, reducerea riscului dezvoltării sechelelor tardive se recomandă evaluarea marcherilor biochimici prezentați în tabelul următor (tab.3): 69

71 Marcherii biochimici asociaţi preeclampsiei Tabelul 3 Marcherii biochimici Nivelul în Nivelul în Consecințele trimestrul 1 trimestrul 2 PAPP-A Scade semnificativ Preeclampsie precoce + naștere prematură, RDIUF, sarcină stagnată [4,20] PP-13 Scade semnificativ Crește semnificativ Preeclampsie precoce + RDIUF, naștere prematură [5] sflt/pigf Crește/scade Preeclampsie precoce și severă [4] Inhibin A și Activin A Crește Preeclampsie precoce [6] PT 3 Crește Preeclampsie + RDIUF [14,19] Endoglobina Crește semnificativ Preeclampsia complicata prin HELLP + RDIUF ADAM-13 Scade Feți cu masă mică + trisomia 18, 21 [21] Algoritmul de detectare cel mai elocvent este următorul : PIGF + PAPP-A + indicele pulsatil + măsurarea TA = 91% sensibilitate pentru preeclampsia precoce și 60% - pentru cea tardivă [11, 16]. Concluzii 1. În cadrul lucrării prezentate, consecințele preeclampsiei au constitui nașterile patologice, finisate în 81 de cazuri prin metodă chirurgicală, dintre care 56,3% din lotul studiat, au constitui nașteri premature iar 72,4% au alcătuit cazurile severe de preeclampsie din totalul de Preeclampsia reprezintă o adevărată proimitate care a cauzat în 4,1% de cazuri decese materne, 10,2% - eclampsie, 21,4% - HELLP sindrom, 11,2% - dezlipirea placentei normal înserate și în 7,1% - CID sindrom. 3. Consecințele preeclampsiei asupra feților au evidențiat un indicator al letalității perinatale egale cu 4,1%, frecvența crescută a retardului de dezvoltare intrauterină 75,5% de cazuri, insuficiența feto-placentară 50,0%, suferința fetală acută 37,8%. 4. În studiu s-a determinat că în 24 de cazuri spitalizarea a fost tardivă cu forme severe care au debutat prin preeclampsie precoce. Căile de soluționare care ar contribui la diminuarea proimității majore ar fi atît abordarea unei tactici obstetricale active în rezolvarea sarcinii complicate cu preeclampsie în termini rezonabili pentru nou-născut cît și implementarea testelor preclinice de diagnostic precoce a preeclampsiei. Hiperdiagnosticul în situația dată este justificat. Bibliografie 1. Barden A. Pre-eclampsia: contribution of maternal constitutional factors and the consequences for cardiovascular health. //Clin Ep Pharmacol Physiol., 2006, Vol. 33, p

72 2. Barton J.R., Sibai B.M. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. //Obstet Gynecol., Aug. 2008, Vol. 112, p Berg C.J., Callaghan W.M., Syverson C., Henderson Z Pregnancy Related Mortality in the United States, 1998 to //Obstetrics & Gynecology, 2010, Vol. 116, p Brown M.A., Mackenzie C., Dunsmuir W. Can we predict recurrence of pre-eclampsia or gestational hypertension? // BJOG., Aug. 2007, Vol. 114, p Cetin I., Cozzi V., Pasqualini F., Nebuloni M.b Garlanda C. Elevated maternal levels of the long pentrain 3 (PTX3) in preeclampsia and intrauterine growth restriction. //Am J Obstet Gynecol., 2006, Vol. 194, p Chafetz I., Kuhnreich I., Sammer M., Tal Y., Gibor Y., Meiri H., et al. First-trimester placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction. //Am J Obstet Gynecol., 2007, Vol. 197, p Clifton V. L., Stark M. J., Osei-Kumah A., and Hodyl N. A. The feto-placental unit, pregnancy pathology and impact on long term maternal health., 2012, Vol. 33, p Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. //Seminars in Perinatology, 2009, Vol. 33p Eiland E., Nzerue C. Preeclampsia. // Renal Division and Departmen of Obstetrics and Ginecology, 2012, Vol 12, p Espinoza J., Romero R., Nien J.K., Gomez R, Kusanovic J.P. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor. //Am J Obstet Gynecol, 2007, Vol. 196, p Gagnon A., Wilson R.D., Audibert F., Allen V.M., Blight C., Brock J.A. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. //J Obstet Gynaecol Can., Oct. 2008, Vol. 30, p Gaugler-Senden I.P., Huijssoon A.G., Visser W., Steegers E.A., Groot C.J. Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks' gestation. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, Vol. 128, p Ghulmiyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. //Seminars in Perinatology., 2012, Vol. 36, p Giguère Y., Charland M., Bujold E., Bernard N., Grenier S., Rousseau F., et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. //Ann Biol Clin (Paris), May-Jun 2011, Vol. 69, p Kajantie E., Eriksson J.G., Osmond C., Thornburg K., Barker D. Pre-Eclampsia is associated with increased risk of stroke in adult Offspring: The Helsinki Birth Cohort Study. //Stroke., 2009, Vol. 40, p Kuc S., Wortelboer E.J., van Rijn B.B., Fran A., Visser G.H.., Schielen P.C. Evaluation of 7 serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for first-trimester prediction of preeclampsia: a systematic review. //Ann Biol Clin (Paris), May-Jun 2011, Vol. 69, p Marik P.E., Plante L.A. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. //The New England Journal of Medicine, 2008, Vol. 359, p Magee L. A., von D. P.- Preeclampsia and increased cardiovascular risk // BMJ., 2007, Vol P Odibo A.O., Zhong Y., Goetzinger K.R., Odibo L., Bick J.L., Bower C.R., Nelson D.M. First-trimester placental protein 13, PAPP-A, uterine artery Doppler and maternal characteristics in the prediction of pre-eclampsia. // Journal of Obstet and Gynecol., Aug 2011, Vol. 32, p Spencer K., Cowans N.J., Chefetz I., Tal J., Meiri H. First trimester maternal serum PP- 13, PAPP-A and second-trimester uterine artery Doppler pulsatility inde as markers of preeclampsia. // Ultrasound Obstet Gynecol., 2007, Vol. 29, p

73 21. Spencer K., Cowans N.J., Stamatopoulou A. Maternal serum ADAM12s as a marker of rare aneuploidies in the first or second trimester of pregnancy. //Prenat Diagn., 2007, Vol. 27, p ETIOLOGIA, PATOGENIA ŞI PROFILAXIA PROLAPSULUI GENITAL (Reviul literaturii) Cristina Cojocaru, Constantin Burnusus Catedra de Obstetrică şi Ginecologie USMF,,Nicolae Testemiţanu Summary Etiology, pathogenesis and prevention of genital prolapsed. (Revew of literature) This rewiew briefly summarizes the current knowledge on genital prolapse (etiology, pathogenesis and prevention). Today s women lifestyle is characterized by the influence through a number of risk factors: changeable ones that are controlled by a patient and unmodified ones that are not to be changed. Lifestyle modification and timely drug therapy will eliminate or hinder the development of pelvic floor muscle incompetence and pelvic organ prolapse. Rezumat Articolul reprezintă revista literaturii de specialitate în care este descrisă prolapsul genital. În prezent viaţa femeilor este influenţată de multipli factori: modificabili şi nemodificabili. Stilul de viată sănătos şi terapia medicamentoasă adecvată poate preveni sau stopa dezvoltarea incompetenţei planşeului pelvin şi prolapsul genital. Prolapsul genital reprezintă o patologie caracterizată prin migrarea în jos (descensul) uterului şi vaginului, care uneori antrenează vezica urinară şi rectul ca urmare a slăbirii aparatului anatomic de suport (muscular, fascial sau/şi ligamentar), fiind însoţită de semne clinice invalizante pentru paciente ce determină diminuarea calităţii vieţii [6,17]. Primele descrieri ale acestei patologii au fost găsite în unul din papirusurile lui Ebers ce datează din anul î.e.n. Au urmat multe schimbări de atunci, progresul tehnicoştiintific a limitat activitatea fizică grea, au fost efectuate multe studii pentru a găsi soluţia acestei probleme dar fără succes. Pînă în prezent nu eistă o teorie demonstrată ştiinţific şi unanim acceptată ce ar evidenţia etiologia şi patogenia prolapsului genital: sarcina, naşterea per vias naturalis, traumatizarea căilor de naştere, presiunea cronică intraabdominală, displazia congenitală a ţesutului conjunctiv, dereglarea microcirculaţiei în ţesuturile planşeului pelvin, dereglarea epresiei hormonilor steroidieni în menopauză - care este factorul determinant principal ce determină apariţia acestei patologii? Însă cert este faptul că prolapsul organelor genitale este o hernie cu localizare pelvină şi principala verigă patogenetică e dereglarea integrităţii planşeului pelvin [19]. În ţările dezvoltate prolapsul genital constituie cauza a 20% intervenţii chirurgicale ginecologice, însă date relevante privind incidenţa acestei patologii în lume nu sunt deoarece nu sunt elaborate standarde unice referitor la clasificarea prolapsului genital. Date actuale privind etiologia şi patogenia prolapsului genital În prezent nu eistă o părere unică privind etiologia şi patogenia prolapsului genital. Multipli factori etiologici sunt clasificaţi de Bump R.C. (1997) şi reflectă gradul de interdependenţă al acestora care în final se soldează cu dereglări anatomice şi funcţionale şi decompensarea planşeului pelvin. 72

74 Factorii de risc după datele unor autori sunt divizaţi în modificabili şi nemodificabili. Din factori modificabili fac parte: deprinderi nocive (fumat, droguri, alcool), caracterul alimentaţiei (echilibrată, eces sau insuficientă) ce se soldează cu obezitate ş.a. [30]. Factorii de risc nemodificabili: vîrsta, seul, rasa, ereditatea ş.a. [29]. Vîrsta Se consideră că patologia debutează în tinereţe şi se dezvoltă progresiv [19]. Astfel chiar dacă starea planşeului pelvin poate fi modificată clinica apare cu mult mai tîrziu atunci cînd pacientele se adresează la medic. Astfel, conform lui K.L. Luber şi al. incidenţa prolapsului genital prin solicitarea unei asistenţe medicale calificate este de 1,7/1000 pe an pentru femeile cu vîrsta cuprinsă între ani şi de 18,6 pe an pentru cele de ani, adică de 10 ori mai frecvent [11]. Datorită creşterii duratei medii de viaţă în următorii ani va creşte şi incidenţa prolapsului genital. Totuşi în ultimul timp are loc o întinerire a patologiei, astfel femeile de vîrstă fertilă constituie o treime din pacientele cu prolaps genital [19]. În studiul american POOST printre 1004 femei în vîrstă de ani incidenţa prolapsului genital creşte cu 40 % pentru fiecare 10 ani [27]. Ereditatea Se consideră că femeile în familia cărora sunt antecedente de prolaps genital au predispunere genetică (risc 3,2 şi 2,4 în comparaţie cu grupul de control). [5] Conform studiului efectuat de Rinne şi al. în Finlanda incidenţa formei familiale a prolapsului genital e de 30% [10]. Diferenţele rasiale Au fost cercetate în mai multe studii şi s-a stabilit o incidenţă mai mare a prolapsului genital la rasa albă comparativ cu cea negroidă [22]. Deprinderi nocive Fumatul, drogurile, alcoolul, dereglează metabolismul organismului cu dezvoltarea sarcopeniei ca rezultat are loc scăderea forţei musculare, vascularizaţiei ţesuturilor, hipoia celulară [3]. Obezitatea Femeile cu IMC mai mare de 26 kg/m 2 cauzează creşterea presiunii intraabdominale. Eistă date conform cărora creşterea greutăţii corpului este un risc pentru prolaps genital şi recidivele postintervenţionale precum şi un risc mai mare de prolaps al boltei vaginului după histerectomie. [14] Presiunea intraabdominală cronică Este cauzată de efort fizic greu, tuse cronică, constipaţii, obezitate, formaţiuni de volum în cavitatea abdominală.[28] Totuşi muşchii perineului au capacitatea de a se contracta concomitent cu muşchii abdomenului în caz de o creştere a presiunii intraabdominale şi formează un dom orientat în sus care se opune deplasării uterului şi îl susţine, de multe ori se foloseşte asocierea cu o trambulină. Presiunea intraabdominală crescută nu poate fi considerat un factor important de risc. [19] În teoria polietiologică a prolapsului genital sunt incluse mai multe cauze ale acestei patologii [19]: 1)Insuficienţa aparatului ligamentar - Teoria lui Schultze(1881) - ca urmare a insuficienţei aparatului ligamentar şi anume a ligamentelor rotunde ale uterului ar surveni retroversia uterului iar mai apoi prolapsul uterin. După părerea lui Martin A.E.(1911) factorul determinant al apariţiei prolapsului îl are atrofia şi distrucţia aparatului ligamentar iar rolul cel mai important fiind al ligamentelor cardinale şi utero-sacrate. 2)Disfuncţia planşeului pelvin Pentru prima dată teoria disfuncţiei planşeului pelvin a fost propusă de Halban J,Tandler J.(1907). Ca rezultat al dereglării integrităţii muşchilor planşeului pelvin are loc scăderea 73

75 tonusului muscular şi în condiţiile de creştere a presiunii intraabdominale survine discensiunea peretelui anterior al vaginului, vezicii urinare, apare retroversio-fleia uterului ce apoi favorizează adîncirea spaţiului vezico-uterin [24]. Factorii principali care au ca consecinţă afectarea planşeului pelvin sunt: Naşterile per vias naturalis şi traumele obstetricale După părerea cercetătorilor în geneza prolapsului genital şi incontinenţei urinare rolul decisiv îl au nu numărul de naşteri dar faptul cum au decurs [12]. Tulburările de micţiune şi defecaţie chiar şi după o naşterea normală apar ca urmare a întinderii fibrelor musculare, traumatizării ţesutului perineului şi tulburărilor de inervaţie a muşchilor sfincterieni ai planşeului pelvin [25]. Sultan şi al. au realizat un studiu prospectiv pe 108 femei înainte şi după naştere (primipare şi multipare). Naşterea pe cale naturală (89 paciente) este asociată cu o încetinire semnificativă a transmiterii impulsului motor prin nervul pudend şi are loc creşterea gradului de descendenţă a planşeului pelvin după efort fizic timp de 7 săptămîni după o naştere naturală. 8 din 10 femei au recuperat transmiterea motorie normală în nervul pudend după 7 săptămîni de la naştere. Ceea ce demonstrează că un număr redus de paciente prezintă leziuni nervoase definitive [26]. În comparaţie cu femeile nulipare riscul de apariţie a prolapsului genital la femeile secundipare creşte de 8 ori, iar cele cu 4 naşteri de 11 ori.[13,14,23]. Prolapsul poate fi condiţionat de o naştere care a avut o evoluţie rapidă (pînă la 50,3%) ce duce la o traumatizare intensă a planşeului pelvin. Trauma cailor de naştere are loc datorită faptului că căile de naştere nu pot să se dilate suficient în cazul înaintării rapide a capului fătului [21]. J.I.Shaffer şi S.L.Bloom [21] au depistat ca prelungirea a fazei de epulzie mai mult de 30 min determină lezarea planşeului pelvin şi detrusorului vezicii urinare ce se manifestă prin scăderea volumului vezicii urinare şi ca urmare apare clinic incontinenţa urinară de stres şi hiperreactivitatea vezicii urinare. P.J.Culligan şi al. aduc argumente despre traumatizarea cailor de naştere în caz de făt macrosom [4]. Demonstrarea rolului traumelor în patogenia prolapsului genital îl constituie studiile ce au demonstrat că aceasta patologie e practic absentă la pacientele ce au născut prin operaţie cezariană (0.9%) [5] şi cazuri unice la femeile nulipare (0.96%) [20]. Totuşi alte studii demonstrează că operaţia cezariană nu ar avea rol de profilaie al apariţiei prolapsului genital [16]. În datele literaturii se menţionează că 93,88 % după 1-27 ani de la o traumă pe perineu vor avea disfuncţia planşeului pelvin de gravitate diferită, ce creşte în dependenţă de gravidităţi şi naşteri în antecedente. Iar riscul de a avea ruptură de perineu repetat creşte de 2-3 ani [19]. Utilizarea forcepsului, vaccum-etracţiei conform lui Rinne şi Kerkinen nu au o corelaţie semnificativă cu prolapsul de organe pelvine [10]. Histerectomia creşte riscul dezvoltării prolapsului genital şi dereglează statica organelor adiacente peste cîţiva ani după intervenţie, iar histerectomia efectuată pentru corecţia prolapsului genital are un risc şi mai mare [13]. Riscul de dezvoltare a unui prolaps posthisterectomie creşte de la 1% (peste 3 ani de la histerectomie) pînă la 5% (peste 15 ani). [9] Profilactic se recomandă fiarea cupolei vaginului la aparatul ligamentar ce va reduce probabilitatea dezvoltării unui prolaps de cupolă vaginală. Menopauza Estrogenul stimulează sinteza proteinelor de colagen, mucopolizaharide, componentele principale ale matricii ţesutul conjunctiv. În acelaşi timp creşte gradul de hidrofilie, ionabsorbţie, dizolvare în ţesutul conjunctiv a substanţelor nutritive. Aşadar tonusul, rezistenţa şi elasticitatea planşeului pelvin după menopauză scade progresiv, iar numărul de paciente cu prolaps genital creşte [3,7]. 74

76 Cercetările făcute pe parcursul ultimilor ani demonstrează eistenţa receptorilor pentru estrogeni şi progesteron în celulele epiteliului vaginal, ţesutul conjunctiv, muşchii striaţi ai planşeului pelvin şi ligamentelor rotunde ale uterului şi participă la procesele metabolice, iar dereglarea sintezei hormonilor în perioada menopauzală eplică agravarea prolapsului genital [3]. 3)Displazia ţesutului conjunctiv La multe paciente a fost demonstrată o necorespundere între absenţa unor naşteri îndelungate şi traumatice şi apariţia precoce în anul următor după naşterea naturală a formelor grave de prolaps genital ce necesită corecţie chirurgicală [5]. Manifestările clinice ale displaziei ţesutului conjunctiv se împart după gravitate în 3 grupe principale: Uşoare: constituţie astenică, dereglări de refractivitate la vîrsta pînă la 40 ani, hipotonia musculară, sîngerare îndelungată ş.a. Medii: scolioză, cifoscolioză, picior plat grad 1-2, predispoziţie la luaţii, boala varicoasă, naşteri premature ş.a. Distribuţia fibrelor de colagen în pereţii vaginului, ţesutului parauretral, porţiunii medii a muşchiului levator ani permite acestui muşchi să controleze poziţia părţii proimale a uretrei. În urma analizei epiteliului vaginal la pacientele cu prolaps genital în comparaţie cu grupa de control a fost evidenţiată o cantitate de colagen redusă cu 25% şi o activitate eagerată a colagenazei şi schimbări în metabolismul colagenului [8]. M.Carley şi J.Shaffer au studiat grupele de paciente cu sindromul Ehlers-Danlos şi Marfan, astfel la 75% şi corespunzător 33% au depistat prolaps genital presupunând implicarea în patogenia prolapsului displazia ţesutului conjunctiv [2]. Asocierea prolapsului genital cu hipermobilitatea articulaţiilor a fost demonstrată de mai multe studii. Se recomandă a utiliza ca marker clinic hipermobilitatea articulară pentru a evidenţia riscul dezvoltării prolapsului genital [15]. Probabil un rol important în patogenia prolapsului genital o are nu atît întinderea mecanică a aparatului ligamentar cît schimbările biochimice ce au loc în ţesutul conjunctiv în sarcină, cînd are loc o creştere a sintezei relainei şi prostaglandinelor proces ce poate influenţa metabolismul colagenului ce intră în componenţa ţesutului conjunctiv [11,18]. În rezultatul analizei epiteliului vaginal la pacientele cu prolaps genital în comparaţie cu grupa de control a fost evidenţiată o cantitate redusă cu 25 % de colagen, o activitate eagerată a colagenazei şi schimbări în metabolismul colagenului [8]. Analizele histologice a ţesuturilor planşeului pelvin înlăturate în timpul operaţiilor plastice au confirmat că planşeul pelvin în cadrul prolapsului genital este supus unui proces de deteriorare: apare scleroza, hialinoza şi atrofia fibrelor musculare, fapt ce se agravează pe parcursul bolii şi este în favoarea teoriei displaziei ţesutului conjunctiv [7]. Profilaia prolapsului genital Are o mare importanţă profilaia începînd cu perioada copilăriei şi adolescenţei cînd loc maturizarea seuală, avînd ca scop o alimentaţie echilibrată, postură corectă (unghiul de înclinare a bazinului), dansuri, sport (înot,dansuri ş.a). Important ar fi profilaia constipaţiilor, tratamentul bolilor cronice pulmonare, însoţite de tuse îndelungată. Nu se recomandă efectuarea unui efort fizic greu (ridicarea greutăţilor, ciclism, sărituri cu paraşuta, vîslitul). În timpul sarcinii: monitorizarea creşterii în greutate şi evitarea kilogramelor în eces; efectuarea eerciţiilor fizice adaptate femeilor gravide. În timpul naşterii per vias naturalis: golirea vezicii urinare anterior perioadei de epulzie; prevenirea rupturilor perineale; evitarea prelungirii perioadei a doua a naşterii mai mult de 30 min. Post-partum: gimnastică pentru planşeul pelvin (e. eerciţii şi aparate Kegel); 75

77 Se recomandă eerciţii cu contracţie izotonă a muşchilor planşeului pelvin (inspircontracţie, epir-relaare). Eistă şi metoda antrenamentelor electromiografice ale muşchilor perineului. În perioada menopauzei: tratamentul hormonal substitutiv (respectînd contraindicaţiile acestei terapii); eerciţii fizice şi aparatele Kegel. În caz de chirurgie efectuată pe planşeul pelvin: utilizarea tehnicilor care permit reinserarea ulterior a ligamentelor pe cupola vaginală; evitarea ventofiaţiilor uterine; în caz de adîncire a spaţiului Douglas plastia acestuia, iar în caz de laitate a ligamentelor utero-sacrate plastia acestora [1]. Bibliografie 1. Boccon-Gibot L., Lansac J., Chirurgie urologique et gynecologique, ed. Masson, Paris, 1992, p Carley M.E., Schaffer J., Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan s or Ehlers Danlos syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 182, p Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol 2001, 82, p Culligan P.J., Myers J.A., Goldberg R.P. Elective cesarean section to prevent anal incontinence and brachial pleus injuries associated with macrosomia a decision analysis. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005,Vol.16, 1, p Deval B., Rafii A., Poilpot S. et al. Prolapse in the young woman: study of risk factors. Gynec. Obstet. Fertil. 2002, Vol. 30, 9, p Digesu G.A., Chaliha C., Salvatore S., Hutchings A., and V. Khullar. The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life. BJOG, 2007,Vol. 112, 7, p Goodrich M.A., Webb M.J., King B.F. et al. Magnetic resonance imagining of pelvic floor relaation: dynamic analisis and evaluation of patients before and after repair. Obstet. Gynecol.,1993, 83, p Jackson S.R., Avery N.C., Tarlton J.F. et al. Change in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996, 347, p Karasick S.,Spetell C..The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalites revealed by defecography.ajr Am. J. Roentgenol. 1997, 169, p Kirsi M., Rinne K., Kerkinen PP. What predisposes young women to genital prolapse? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1999, 84,p Luber K.M., Boero S., Choi J.I. The demographics of pelvic floor disorders: Current observation and future projections. Amer. J. Obstet. Gynecol., 2001, Vol.184, 7, p Lukacz E.S., Lawrence M., Contreras S.R., Nagar C.W., and Luber K.M., Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol., 2006, 107(6), p Mant J.,Painter R.,Vessey M..Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oford Family Planning Association study. BJOG, 1997, 104, p Moali P.A., Jones Ivy S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disordes in women undergoing surgical repair. Obstet. Gynecol. 2003, 101,p Norton P.A., Baker J.E., Sharp H.C., Warenski J.K. Genitourinary prolapse and joint Hypermobility in women. Obstet Gynecol, 1995, 85, p

78 16. O Boyle A.L., Woodman P.J., O Boyle J.D., Davis G.D., Swift S.E. Pelvic organ support in nulliparous pregnant and nonpregnant women: a case control study. Am J Obstet Gynecol 2002, 187, p Oprescu S., Brăila M.G., Berceanu S. Tratamentul chirurgical în ginecologie, pentru medici rezidenţi, Bucureşti, 2002, p Paladi G., Ginecologie, ed. ARC, Chişinău 1997, p Радзинский В.Е. Перинеология.Опущение и выпадение половых органов-m.: РУДН, 2008 c Sammuelsson E.C., Victor F.T., Tibblin G. et al. Signs of genital prolapse in Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999, 180, p Schaffer J.I., Bloom S.L. A randomized trial of the effects of coaches vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005,Vol.192, 5, p Scherf C., Morrison L., Fiander A., et al. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West America. BJOG 2002, 109(4), p Stamatian Florin şi al. Obstetrică şi Ginecologie vol 2, ed.echino, Cluj-Napoca 2003, p Sîrbu P., Pandele A., Chiricuţă I., Setlacec D., Chirurgia ginecologică, tehnici şi tactică operatorie, ed. Medicală, Bucureşti, p South M.T., Stinnett S.S., Sanders D.B., and Weidner A.C. Levator ani denervation and reinnervation 6 months after childbirth. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 200 (5), p Sultan A.H., Kamma M.A., Hudson C.N. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. BJOG, 1994, 101, p Swift S., Woodman P., O Boyle A., et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, 192, p Sze E.H., Sherard G.B. 3rd,Dolezal J.M..Pregnancy, labor, delivery and pelvic organ prolapse.obstet.gynecol.2002,vol.100, 5(1),p Зиганшин А.М., Кулавский В.А.Факторы риска формирования и прогресирования пролапса гениталий. Вест Кузбаского науч центра. Кемерово 2007, p FACTORII DE RISC PENTRU APARIȚIA DISFUNCȚIILOR MEDICALE ȘI PSIHOEMOȚIONALE DUPĂ OPERAȚIA CEZARIANĂ Natalia Corolcova, Tatiana Cucu, Cristina Cucu Catedra Obstetrică și Ginecologie, USMF Nicolae Testemițanu Summary The risk factors for medical and psychoemotional disturbances after cesarean section The aim of the present study was the analysis and the evaluation of the risk factors for the development of medical and psychoemotional disturbances during the early and late postoperatory periods in 100 patients after cesarean section. The level of influence of certain risk factors over medical and psychoemotional aspects was determined separately for each period with the help of Pearson correlation tables. Rezumat Scopul studiului dat a fost analiza și evaluarea factorilor de risc pentru apariția disfuncțiilor medicale și psihoemoționale în perioada postoperatorie precoce și cea la distanță la 77

79 100 de paciente după operația cezariană. Cu ajutorul tabelelor de corelație Pearson a fost determinat nivelul de influență a anumitor factori de risc asupra aspectelor medicale și psihoemoționale, separat pentru fiecare perioadă. Actualitatea temei Operația cezariană poate influența unele aspecte medicale și psihoemoționale ale pacientelor, care se pot manifesta atît în perioada postoperatorie precoce, cît și în cea la distanță. Dintre aspectele medicale în perioada postoperatorie precoce (de lăuzie) pot fi menționate: durerile postoperatorii și inițierea lactației, iar, în perioada postoperatorie la distanță (peste 6 luni după operație), acestea pot fi: disfuncții menstruale, seuale și restabilirea capacității de muncă. Aspectele psihoemoționale ce pot fi influențate de către operația cezariană sunt depresia și anietatea reactivă atît în perioada de lăuzie, cît și în perioada postoperatorie la distanță. Obiectivele lucrării 1. Determinarea factorilor de risc pentru apariția disfuncțiilor medicale în perioada de lăuzie și în cea postoperatorie la distanță la pacientele după operație cezariană. 2. Determinarea factorilor de risc pentru apariția disfuncțiilor psihoemoționale în perioada de lăuzie și în cea postoperatorie la distanță la pacientele după operație cezariană. Material și metode de cercetare Studiul a inclus 100 de paciente, cărora li s-a efectuat operația cezariană. Cercetarea a fost efectuată prin interogarea și chestionarea pacientelor care au fost incluse în studiu, precum și prin studierea fișelor de eaminare obstetricală a pacientelor date, pe durata anilor După evaluarea aspectelor medicale și psihoemoționale în perioada postoperatorie ale pacientelor respective (în perioada de lăuzie și în cea postoperatorie la distanță), s-au evaluat factorii de risc pentru apariția disfuncțiilor post-cezariană cu ajutorul tabelelor de corelație, și anume cu ajutorul corelației Pearson, calculate prin intermediul programei SPSS 16. Rezultate obținute și discuții Factorii de risc pentru apariția disfuncțiilor medicale în perioada de lăuzie sunt reprezentați în tabelul 1. Observăm că acuzele la dureri în regiunea plăgii postoperatorii au o corelație înaltă cu patologiile etragenitale (corelația Pearson=0,155), cu depresia și anietatea reactivă din perioada de lăuzie (0,149 și 0,101, respectiv), toate cele enumerate mai sus avînd influență asupra gradului de epresare a durerilor respective. Conform tabelului 1, inițierea lactației în perioada de lăuzie este influențată maimal de către anietatea reactivă din perioada de lăuzie (corelația Pearson=0,349), de către depresia din perioada de lăuzie (corelația Pearson=0,307) și de către anietatea de personalitate (corelația Pearson=0,299), mai puțin de către patologiile etragenitale (corelația Pearson=0,017). Tabelul 1 Corelația aspectelor medicale din perioada de lăuzie cu anietatea de personalitate, anietatea reactivă din perioada de lăuzie, depresia din perioada de lăuzie și patologiile etragenitale Acuze Dureri Inițierea Lactației Corelația Pearson Corelația Pearson Anietatea Personalitate Depresie1 Anietatea Reactivă1 Patologii Etragenitale **.307 **.349 **

80 Factorii de risc pentru apariția disfuncțiilor medicale în perioada postoperatorie la distanță sunt reprezentați în tabelul 2. Tabelul 2 Corelația aspectelor medicale din perioada postoperatorie la distanță cu depresia în perioada postoperatorie la distanță, anietatea reactivă în perioada postoperatorie la distanță și anietatea de personalitate Acuze Menstruație Prezența Libidoului Restabilirea Capacității de Muncă Corelația Pearson Corelația Pearson Corelația Pearson Depresie2 Anietatea Reactivă2 Anietatea Personalitate.175 *.234 ** ** *.419 ** * Observăm că acuzele privitor la funcția menstruală au corelații maimale cu anietatea reactivă din perioada postoperatorie la distanță (corelația Pearson=0,234) și cu depresia din perioada postoperatorie la distanță (corelația Pearson=0,175), prezența libidoului este influențată maimal de către depresia din perioada postoperatorie la distanță (corelația Pearson=0,354) și anietatea de personalitate (corelația Pearson=0,220), iar restabilirea capacității de muncă la fel este influențată maimal de către depresia din perioada postoperatorie la distanță și anietatea de personalitate (corelația Pearson=0,419 și 0,229, respectiv). Factorii de risc pentru apariția disfuncțiilor psihoemoționale în perioada de lăuzie sunt reprezentați în Tabelul 3. Tabelul 3 Corelația aspectelor psihoemoționale din perioada de lăuzie cu anietatea de personalitate, patologiile etragenitale, starea fătului și anietatea reactivă din perioada de lăuzie Depresie1 Anietatea Reactivă1 Corelația Pearson Corelația Pearson Anietatea Personalitate Patologii Etragenitale Starea Fătului Anietatea Reactivă1.529 **.256 ** **.245 **.197 * 1 Conform tabelului dat, atît depresia, cît și anietatea reactivă din perioada de lăuzie au o corelație înaltă cu anietatea de personalitate (corelația Pearson=0,529 și 0,468, respectiv) și cu patologiile etragenitale (corelația Pearson=0,256 și 0,245, respectiv). De asemenea, influență poate avea și starea fătului (0,134 și 0,197, respectiv). În același timp, depresia din perioada de lăuzie are o corelație maimală cu anietatea reactivă din perioada de lăuzie (corelația Pearson=0,583), aceasta fiind un factor de risc primordial pentru dezvoltarea depresiei postcezariană. Factorii de risc pentru apariția disfuncțiilor psihoemoționale în perioada postoperatorie la distanță sunt reprezentați în tabelul 4. 79

81 Tabelul 4 Corelația aspectelor psihoemoționale din perioada postoperatorie la distanță cu anietatea de personalitate, depresia și anietatea reactivă în perioada de lăuzie, și schimbările în viața seuală în perioada post-cezariană Depresie2 Anietatea Reactivă2 Corelația Pearson Corelația Pearson Anietatea Personalitate Depresie1 Anietatea Reactivă1 Schimbări în Viața Seuală.270 **.675 **.373 **.358 **.538 **.590 **.419 **.118 Observăm că depresia în perioada postoperatorie la distanță are o corelație maimală cu depresia din perioada de lăuzie (corelația Pearson=0,675), de asemenea fiind puternic influențată de către anietatea de personalitate (0,270), anietatea reactivă din perioada de lăuzie (0,373) și schimbările din viața seuală (0,358). Anietatea reactivă din perioada postoperatorie la distanță este la fel influențată de către acești factori de risc (depresie în perioada de lăuzie 0,590, anietatea de personalitate 0,538, anietatea reactivă din perioada de lăuzie 0,419 și mai puțin de către schimbările din viața seuală 0,118). Concluzii 1) În perioada de lăuzie, aspectele medicale pot fi influențate de către: anietatea de personalitate, anietatea reactivă și depresia din perioada de lăuzie, precum și de către patologiile etragenitale; în perioada la distanță - de către anietatea de personalitate, anietatea reactivă și depresia din perioada la distanță. 2) În perioada de lăuzie, aspectele psihoemoționale pot fi influențate de către: anietatea de personalitate, anietatea reactivă din perioada de lăuzie, patologiile etragenitale și starea fătului; în perioada la distanță de către anietatea de personalitate, anietatea reactivă și depresia din perioada de lăuzie, precum și schimbările în viața seuală. Bibliografie 1. Baksu B, Davas I, Agar E, Akyol A, Varolan A. The effect of mode of delivery on postpartum seual functioning in primiparous women Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Apr;18(4): Epub 2006 Jul Berghella V, Bater JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery Am J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5): Bewley S, Cockburn J. (2002). "The unfacts of 'request' Caesarean section" BCOG 109 (6): Clark EA, Silver RM. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery Am J Obstet Gynecol Dec;205(6 Suppl):S2-10. Epub 2011 Oct Dey N, Hatai SK. A study of caesarean section cases with special reference to maternal and neonatal outcome J Indian Med Assoc Jun;90(6): Edwards, D. R. L., Porter, S. A. M., & Stein, G. S. (1994). A pilot study of postnatal depression following caesarean section using two retrospective self-rating instruments Journal of Psychosomatic Research, 38, Hicks, TL; Goodall SF, Quattrone EM, Lydon-Rochelle MT (2004). "Postpartum seual functioning and method of delivery: summary of the evidence" J Midwifery Women's Health (Elsevier/American College of Nurse-Midwives) 49 (5): Ismail S, Shahzad K, Shafiq F. Observational study to assess the effectiveness of postoperative pain management of patients undergoing elective cesarean section J Anaesthesiol Clin Pharmacol Jan;28(1):

82 COMPLICAȚIILE DIN TIMPUL SARCINII ȘI NAȘTERII LA PACIENTELE CU OPERAȚIE CEZARIANĂ Natalia Corolcova, Tatiana Cucu, Cristina Cucu Catedra Obstetrică și Ginecologie, USMF Nicolae Testemițanu Summary Complications during pregnancy and delivery in patients with cesarean section The aim of the present study was to reveal the complications during pregnancy and/or the complications during delivery, initiated naturally, which were set as indications for cesarean section, in 100 patients with cesarean section. Among these indications, 81% of the cases were complications during pregnancy, 14% complications during delivery, 4% of the cases complications during pregnancy and delivery, and 1% of the cases - severe etragenital pathologies. Rezumat Scopul studiului dat a fost evidențierea complicațiilor pe parcursul sarcinii și/sau complicațiilor pe parcursul nașterii inițiate pe cale naturală, care au servit drept indicație pentru operație cezariană, la 100 de paciente cu operație cezariană. Dintre acestea, drept indicații pentru cezariană în 81% cazuri au servit complicațiile pe parcursul sarcinii, în 14% cazuri complicațiile din timpul nașterii, în 4% cazuri ambele, iar în 1% cazuri patologiile etragenitale severe. Actualitatea temei Operația cezariană este o intervenție chirurgicală, ce presupune incizia peretelui abdominal anterior și incizia anterioară a uterului pentru etragerea fătului. La etapa actuală, problema operației cezariene reprezintă o problemă de importanță majoră, datorită frecvenței sale înalte, etinderii indicațiilor pentru nașterea prin cezariană, posibilității de a opta pentru cezariană chiar și în lipsa indicațiilor, dar și consecințelor pe termen lung și pe termen scurt atribuite acestei intervenții chirurgicale atît asupra mamei, cît și asupra fătului [3,6]. Este necesar de menționat că majorarea numărului operațiilor cezariene are loc din cauza etinderii indicațiilor în folosul fătului. Însă tendința de a rezolva toate problemele în obstetrică doar prin operație cezariană este neîntemeiată. Din alt punct de vedere, limitarea indicațiilor pentru nașterea prin cezariană este una din cauzele sporirii traumelor intranatale și mortalității perinatale. Plus la aceasta, aproimativ o treime din nașterile prin cezariană sînt planificate din timp pentru femei care au mai suferit în antecedente o operație cezariană. Incidența operației cezariene la cererea mamei, fără o indicație medicală sau obstetricală, este în continuă creștere în întreaga lume, iar această creștere este îngrijorătoare. Obiectivele lucrării 1. Determinarea complicațiilor din timpul sarcinii, care au servit drept indicații pentru operație cezariană, la pacientele cu operație cezariană, incluse în studiu. 2. Determinarea complicațiilor din timpul nașterii, inițiate natural, care au servit drept indicații pentru operație cezariană, la pacientele cu operație cezariană, incluse în studiu. Materiale și metode Studiul a inclus 100 de paciente, cărora li s-a efectuat operația cezariană, indiferent de indicația ce a servit drept motiv pentru această intervenție. Studiul actual a fost efectuat în baza Clinicii de Obstetrică și Ginecologie USMF Nicolae Testemițanu, în cadrul secțiilor Obstetricală 1 și 2, secțiilor de reanimare și terapie intensivă a nou-născutului a I.M.S.P. S.C.M. Nr.1 din municipiul Chișinău. Cercetarea a fost efectuată prin interogarea și chestionarea 81

83 pacientelor care au fost incluse în studiu, precum și prin studierea fișelor de eaminare obstetricală a pacientelor date, pe durata anilor În cadrul studiului prezent a fost utilizată metoda anchetei, care a inclus întrebări privind complicațiile pe parcursul sarcinii și/sau pe parcursul nașterii, inițiate pe cale naturală, care au servit drept indicație pentru operație cezariană. Rezultate obținute În urma studiului efectuat, s-a stabilit că 71 femei (71,0%±4,53) cărora li s-a efectuat operație cezariană aveau vîrsta cuprinsă între de ani, 21 femei (21,0% ±4,07) au avut vîrsta cuprinsă între de ani, iar 8 (8,0%±2,69) dintre femeile incluse în studiul dat aveau vîrsta mai mare de 35 de ani. 73 (73,0%±4,43) paciente au fost internate de urgență, iar 27 (27,0%±4,43) au fost internate în mod planificat. Conform studiului, 55 (55,0%±4,97) parturiente erau primipare, iar 45 (45,0%±4,97) erau multipare. Ca indicații pentru cezariană (Fig.1) pentru majoritatea pacientelor - 81 (81,0%±3,92) - au predominat complicațiile din timpul sarcinii: malprezentațiile fătului 33 paciente (40,74%±5,45) din numărul total de paciente cu complicații din timpul sarcinii), uter cicatriceal 28 paciente (34,56%±5,28), circulară de cordon ombilical cu hipoie cronică intrauterină a fătului 26 paciente (32,09%±5,18), ruperea prematură a membranelor amniotice cu perioada alichidiană îndelungată 11 paciente (13,58%±3,80), retard de dezvoltare intrauterină a fătului 8 paciente (9,87%±3,31), placenta praevia 7 paciente (8,64%±3,12), bazin anatomic strîmtat 5 paciente (6,17%±2,67), decolarea prematură a placentei normal inserate 4 paciente (4,94%±2,40), făt macrosom 3 paciente (3,70%±2,09), miom uterin 3 paciente (3,70%±2,09), sarcină gemelară 3 paciente (3,70%±2,09), procese aderențiale în micul bazin 3 paciente (3,70%±2,09), insuficiența feto-placentară 3 paciente (3,70%±2,09), preeclampsie severă 2 paciente (2,47%±1,72), varice pronunțate în regiunea bazinului mic 2 paciente (2,47%±1,72), oligoamnios 2 paciente (2,47%±1,72), alte anomalii de inserție a placentei 2 paciente (2,47%±1,72), vîrsta peste 35 de ani 1 pacientă (1,23%±1,22), polihidramnios 1 pacientă (1,23%±1,22). Pentru 14 paciente (10,0%±3,46) au fost determinante complicațiile din timpul nașterii inițiate pe cale naturală: insuficiența forțelor de contracție - 10 paciente (71,42%±12,07 din numărul total de paciente cu complicații din timpul nașterii), hipoie acută progresantă a fătului 6 paciente (42,85%±12,07), eșec de declanșare a travaliului 1 pacientă (7,14%±6,88). Pentru 1 pacientă (1,0%±0,99) au fost alte indicații pentru cezariană, decît cele indicate mai sus (patologii etragenitale severe, ce periclitau starea generală de sănătate a mamei, cum ar fi epilepsia). Pentru 4 (4,0%±1,95) dintre paciente ca indicații pentru cezariană au servit atît complicațiile din timpul sarcinii, cît și din timpul nașterii (Fig. 1). Figura 1. Reprezentarea grafică a indicațiilor pentru cezariană la pacientele incluse în studiu 82

84 Discuții Este necesar de menționat că majorarea numărului operațiilor cezariene are loc din cauza etinderii indicațiilor în folosul fătului [5]. Însă tendința de a rezolva toate problemele în obstetrică doar prin operație cezariană este neîntemeiată. Din alt punct de vedere, limitarea indicațiilor pentru nașterea prin cezariană este una din cauzele sporirii traumelor intranatale și mortalității perinatale [2]. Plus la aceasta, aproimativ o treime din nașterile prin cezariană sînt planificate din timp pentru femei care au mai suferit în antecedente o operație cezariană [8]. Incidența operației cezariene la cererea mamei [1,4], fără o indicație medicală sau obstetricală, este în continuă creștere în întreaga lume [7], iar această creștere este îngrijorătoare. Concluzii 1. Sarcina a decurs pe fond de complicații la 85% paciente cu operație cezariană, cele mai frecvente fiind: malprezentațiile fătului (40,74%), uter cicatriceal (34,56%), circulară de cordon ombilical cu hipoie cronică intrauterină a fătului (32,09%). Drept indicație pentru cezariană de urgență au fost 4% cazuri, asociate cu complicații în timpul nașterii. 2. Complicațiile din timpul nașterii (14%) au fost: insuficiența forțelor de contracție (71,42%), hipoie acută progresantă a fătului (42,85%), eșec de declanșare a travaliului (7,14%), toate servind drept indicație pentru cezariană de urgență. Bibliografie 1. Barley K, Aylin P, Bottle A, Jarman B (2004). Social class and elective Caesareans in the English NHS" BMJ 328 (7453): Berghella V, Bater JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery Am J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5): Blanchette H. The rising cesarean delivery rate in America: what are the consequences? Obstet Gynecol Sep;118(3): Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications Curr Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6): Liu S, Rusen ID, Joseph KS, Liston R, Kramer MS, Wen SW, Kinch R; Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Recent trends in caesarean delivery rates and indications for caesarean delivery in Canada J Obstet Gynaecol Can Aug;26(8): Todman D. A history of caesarean section: from ancient world to the modern era Aust N Z J Obstet Gynaecol. Oct 2007;47(5): Turner R (1990). "Caesarean Section Rates, Reasons for Operations Vary Between Countries" Fam Plann Perspect. (Guttmacher Institute) 22 (6): INFECŢIA RENOURINARĂ ÎN UROPATIILE MALFORMATIVE LA COPIL Daniil Afanasiev (Conducător ştiinţific Jana Bernic, dr. hab., conf. univ.) Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică USMF Nicolae Testemiţanu Summary Renourinary infections in child malformative uropathies There were included 124 children in the research group. Their age was about 0 18 years old. They suffered from renourinary infections associated with various forms of congenital anomalies of the urinary system. 83

85 In the study group were included children with positive diagnosis of urinary tract infection (UTI) and urinary malformation. It was applied the standard eamination protocol in all cases. It was estimated that investigations showed echographic anomalies in 92%, vesicoureteral reflu in 47.5% and hydronephrosis in 37% of cases, in children with the initial UTI diagnosis. Pre-, intra- and postoperative evolution was followed up on the initial and long-term period. Rezumat Au fost incluși 124 pacienți, cu vârsta 0-18 ani, diagnosticați cu infecții renourinare asociate pe diverse forme de anomalii congenitale a sistemului urinar. Criteriile de includere în studiu: diagnosticul pozitiv de infecție de tract urinar (ITU), uropatile malformative congenitale. În toate cazurile s-a aplicat un protocol standard de investigații. S-a estimat că la copiii cu un diagnostic inițial de ITU, investigațiile au evidențiat anomalii ecografice la 92% copii, refluul vezico-ureteral la 47,5 % din cazuri, hidronefroza la 37 %. Evoluția pre-, intra- și postoperatorie a fost urmărită la etapele precoce și la distanță. Actualitatea temei Malformațiile congenitale ale sistemului reno-urinar la copii reprezintă una din cele mai grave în cadrul defectelor congenitale. Incidența afecțiunii este citată în jurul vârstei de 2-4 ani de viață [1, 2]. Fiziopatologia afecțiunii renourinare continuă să fie subiect de dispută la momentul actual și rezumă la înțelegerea modificărilor care apar la nivelul rinichiului, în special. În formele ce au o tendință de creștere, a evoluției lor clinice dominată de complicații, recidive, cronicizare, a aspectului histopatologic, care permite nu numai diferențierea lor, dar și posibilitățile pronosticului la distanță. Astfel, conform statisticelor moderne, afecțiunile renourinare ocupă locul 2-3 în structura morbidității generale. În secțiile specializate în urologie copiii cu anomalii de dezvoltare ale aparatului reno-urinar au o pondere în medie de 32 %. Rata malformațiilor reno-urinare constituie peste 18 % din numărul total al anomaliilor congenitale depistate la autopsie și 14,1% dintre toate anomaliile congenitale fetale [3, 4]. Malformațiile congenitale reno-urinare, după eperiența cercetărilor în domeniu, se dezvoltă la a 7 10 săptămână a perioadei embrionare, sau datorită alterațiilor cromosomiale genetice, ereditare, cu transmitere dominantă sau recesivă [7]. Patogenia compleă a malformațiilor reno-urinare se reflectă în administrarea tratamentului potrivit, controversat de diferiți medici. Diagnosticul tardiv al uropatiilor malformative duce la rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical, reieșind și din posibilitățile adaptative ale organismului copilului în creștere, nematurizarea căilor reno-urinare și a regresiei patologiei în cauză. Mecanismele patogenetice multifactoriale, care stau la baza infecției de tract urinar în uropatiile malformative la copii, lipsa criteriilor clinico-diagnostice de prognozare, prevenire a complicațiilor, de apreciere a eficacității tratamentului medico-chirurgical, care ar evita infecțiile de tract urinar recidivante și ar ameliora pronosticul pe termen lung al funcției renale a viitorului adult a determinat actualitatea de cercetare și baza temei date [5, 6]. Scopul Acest studiu își propune să analizeze retrospectiv și prospectiv evoluția pacienților diagnosticați cu ITU și tratați conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator a inclus antiinflamatoare, non-steroidiene, analgezice. Datele de laborator și imagistice au fost analizate statistic. Evoluția clinico-biologică a fost urmărită clinico-paraclinic și la distanță. Tratamentul conservator ar trebui să fie prima opțiune în tratamentul chirurgical al ITU la copii. Material și metode de cercetare Studiul cuprinde evaluarea datelor clinice, teste de laborator, imagistice, etc., rezultatele tratamentului chirurgical și cel conservator pe un lot de 124 copii bolnavi, în vârstă între 0 18 ani, ce prezentau infecții reno-urinare asociate pe diverse forme de anomalii congenitale a sistemului urinar și 40 copii (grupul de comparație, practic sănătoși), tratați în secția de Urologie Pediatrică, Instituția Medico - Sanitară Publică, Institutul Mamei și a Copilului, Centrul de 84

86 Chirurgie Pediatrică Natalia Gheorghiu în perioada anului Criteriile pentru selectarea pacienților în grupul de studiu era prezența obligatorie a anomaliei congenitale de dezvoltare a sistemului urinar, a pielonefritei în stadiul acut sau cronic. Rezultate și discuții Studiul nostru denotă că la majoritatea pacienților operați, diagnosticul inițial a fost de ITU, iar estimările paraclinice au stabilit prin eamen ecografic malformații renourinare congenitale la 92 % copii. Astfel, refluul vezico-ureteral a fost diagnosticat la 59 copii (47,5 %), hidronefroza - la 46 (37 %). Analiza uroculturilor cantitative a constituit argumentul hotărâtor al diagnosticului. Marea majoritate a infecției urinare a avut ca factor etiologic flora microbiană reprezentată de Escherichia coli (31 %), urmate de Proteus (11 %), Klebsiela (3 %). Printre cele mai frecvente acuze la internare au fost durerile difuze, pronunțate abdominale (73,38 %) și în regiunea lombară (41,93%), febra (37 o 39 o C) 36,29 %. Prin ecografie a fost stabilită hidronefroza - uropatia obstructivă cea mai frecvent decelată. Diagnosticul precoce a avut o importanță majoră în prevenirea distrucțiilor morfologice și a consecințelor funcționale ale sistemului renourinar. Totodată urografia intravenoasă (91,12 %) a fost metoda de elecție în detectarea hidronefrozei la copii. Copiii cu reflu vezico-ureteral au constituit un risc crescut pentru infecții ale tractului urinar și cicatrici renale. Riscul leziunii renale a crescut la cei cu reflu vezico-ureteral (gradul III V, patologie bilaterală, nefroscleroză). Copiii cu grad înalt de reflu vezico-ureteral au avut un risc de 4-6 ori mai mare pentru cicatrici renale, în comparație cu copiii cu reflu vezicoureteral cu grad ușor (gradul I) și de 8-10 ori mai mare decât copiii fără prezența refluului vezico-ureteral. Diagnosticul a fost standardizat și s-a stabilit astfel: - datele clinice, - datele ecografice, - urografia intravenoasă, - cistouretrografia micțională, determinarea factorilor fazei acute de inflamație (leucocite, VSH, proteina C- reactivă, fibrinogenul, etc.), - estimarea factorilor bacterieni, - datele histopatologice, etc. Tratamentul ITU a fost conservator și a constituit 54,8 % (68 de copii); de tratament chirurgical au beneficiat 45,16 % (56 de copii). În comparație cu lotul martor este aceeași tendința la majoritatea a fist aplicat tratamentul conservator (67,5 % ), tratament chirurgical fiind utilizat la 32,5 %. Malformațiile congenitale renourinare s-au operat folosind procedeul antireflu Gregoire (62,5 % ) (35 de copii) și procedeul Anderson-Hynes (plastia joncțiunii pielo-ureterale) 26,7 % (15 copii). Procentul de succese chirurgicale a fost de 92 % conform și datelor statistice din literatura de specialitate, iar complicațiile sunt citate din punct de vedere a frecvenței, astfel hematomul subcutanat a constituit 0,1 %, supurația plăgilor 0,2 %. Concluzii Studiul nostru denotă că infecția de tract urinar la copii apare în special datorită malformațiilor congenitale renourinare și numărul mare de anomalii ale tractului urinar asociază o multitudine de complicații ce ridică problema riscului crescut de infecții și de apariție a insuficienții renale cronice. În urma analizei lotului luat în studiu și a comparării datelor obținute cu cele din literatură am propus un algoritm de diagnostic și de management medico-chirurgical care a permis ameliorarea rezultatelor tratamentului precoce și la distanță. Tratamentul medical conservator cât și cel chirurgical care a fost certificat prin teste bioumorale, imagistice, histopatologice are indicație absolută și o intenție curativă în infecțiile de tract urinar la copii. Studiul nostru denotă că este necesară eistența unui program național de screening pentru depistarea infecției de tract urinar la copii, având un scop dublu depistarea copiilor cu malformații congenitale renourinare și a infecției într-un stadiu cât mai precoce la pacienții din grupul de risc. Bibliografie 85

87 1. Bochniewska V., Goszczyk A., Jung A., Muszynska J. Reasons for urinary tract infections in children based on personal observations. Pol Merkkmisz Lek., 2001, Apr. 10 (58): p Cristian M.T., Mccoll J.H., Mackenziej R. et. al. Risk assessment of renal cortical scarring with urinary tract infection by chimical features and ultrasonography. // Arch Dis Child Nov; 83 (5): p Justice S.S., Hung C.T., Theriot J.A., Fletcher D.A., Anderson G.G., Footer M.J., Hultgreen S.J. Differentiation and developmental pathways of uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis. PNAS, 2004, v. 101, no.5. p Matsumolo F., Tohda A., Shimada K. Effect of ureteral re implantation on prevention of urinary tract infection and renal growth in infants with primary vesicoureteral reflu. // Int. J. Urol, 2004 Dec., 11(12): p Tănase A., Rusnac T. Maladiile nefrourinare la copil. Chişinău, 2001, p Адаменко О.Б. Врожденый гидронефроз у детей. B: Детская хирургия. 2002, 4, с Подгорная Т.Г., Резник Б.Я., Минков К.П., Кривенькая М.П. Частота и клиникогенетическая характеристика аномалий органов мочевой системы у детей. // Урология и нефрология, 1993, 3, с IMPORTANŢA CITOKINELOR ÎN PRONOSTICUL DECOLĂRII PREMATURE A PLACENTEI LA GRAVIDE CU VÂRSTA PESTE 35 ANI Aliona Dobrovolskaia-Catrinici Catedra Obstetrica şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Centrul de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală Summary The importance of citokines in prognosis of placenta abruptio in pregnancy over 35 Placenta abruption (PA) is often accompanied by profuse bleeding, in some cases the onset of hemorrhagic shock and even disseminated intravascular coagulation (DIC). Early diagnosis of this complication and the application of preventive methods in pregnant with compromise prediction would change both the mother and fetus risks. The objective of this study was to investigate the correlation between cytokine levels in fetal amniotic fluid (AF) and maternal blood samples in the second trimester of pregnancy in pregnant women after 35 years which was subsequently certified placenta abruptio. It was found that the onset of placenta abruptio is preceded by a significant increase of IL-12 and VEGF in AF and IL-6 in maternal blood. Rezumat Decolarea prematură a placentei, adesea este însoţită de hemoragii abundente în unele cazuri cu declanşarea şocului hemoragic şi chiar sindromului CID. Diagnosticul precoce al acestei complicaţii cât şi aplicarea metodelor profilactice la gravidele cu pronostic compromis ar schimba atât riscul matern cât şi cel fetal. Obiectivul studiului dat a fost de a investiga corelaţia dintre nivelul citokinelor în lichidul amniotic (LA) fetal și sângele matern, prelevate în trimestrul II de sarcină la gravide cu vârsta după 35 ani la care ulterior s-a atestat decolarea prematură a placentei. S-a constatat că declanşarea decolării premature a placentei este precedată de creşterea semnificativă ale IL-12 și VEGF în LA şi a IL-6 în sângele matern. 86

88 Actualitatea temei În ultimii ani, în Republica Moldova, se determină amânarea sarcinii după vârsta de 35 ani [8]. Conform datelor Centrului Naţional de Statistică, în ultimul deceniu rata de naştere la femeile peste 35 ani a crescut de la 5,7% în 2000 la 7,2% în 2011 [4], cu toate acestea efectul întârziat al sarcinii din punct de vedere al fertilităţii biologice, este parţial acoperit de schimbările în caracteristicile practicilor specializate de monitorizare, competenţe calitative ante şi neonatale. Odată cu vârsta, organismul femeii este mai susceptibil la manifestările patologice cronice, complicaţiile medicale în sarcină la gravidele peste 35 ani sunt determinate de îmbătrânirea sistemului de reproducere, care include riscul crescut de avorturi spontane, anomalii cromozomiale, hipertensiunea indusă de sarcină, diabet gestaţional, sarcini multiple, placenta previa, placenta abruptio (PA), operaţia cezariana, naşterea prematură şi greutatea mică la naştere. Totodată, aceast lucru nu se poate referi la toate gravide peste 35 ani, fiind în condiţii de maimă informatizare, eistă posibilitatea de anticipare şi înlăturare a potenţialelor patologii apărute, pentru a mări longevitatea stării satisfăcătoare, inclusiv în cursul perioadei reproductive. Una din complicaţiile în timpul perioadei de sarcină şi naştere este hemoragia, care adesea se datorează inserţiei declive a placentei - placenta previa, ca rezultat apare riscul pentru decolarea prematură a placentei [6]. Vârsta înaintată a gestantelor, patologiile în antecedente, noele profesionale, multiparitatea combinată cu mărirea incidenţei operaţiilor cezariene condiţionează creşterea cazurilor de complicarea sarcinii prin dezlipirea prematură a placentei. Diagnosticul precoce al patologiilor ce complică evoluţia sarcinii ar influenţa semnificativ pronosticul riscului matern în sarcină (hemoragii cu sau fără asocierea CID, mortalitatea maternă) şi riscul fetal (retard de creştere intrauterină, prematuritatea infantilă şi mortalitatea perinatală). Numeroasele studii au identificat rolul citokinelor în patogeneza decolării premature a placentei [3, 5, 7, 9]. Învestigațiile lichidului amniotic fetal în perioada trimestrul II de sarcină identifică rolul citokinelor pro şi antiinflamatorii ca biomarkeri semnificativi evoluţiei patologice a sarcinilor, pentru detectarea infecției intrauterine [2, 9]. Cu toate acestea, concluziile cu privire la rolul predictiv al citokinelor în prognozarea complicaţiei placenta abruptio la vârsta după 35 ani rămân neconcludente. Scopul acestui studiu prospectiv a fost de a identifica corelaţia dintre decolarea precoce a placentei şi nivelul citokinelor din lichidul amniotic fetal şi din serul maten colectate în primul trimestru al sarcinii la gravide cu vârsta peste 35 ani. Materiale şi metode 1. Pacienţi: Studiul clinic a fost realizat la Centrul Naţional de Sănătate al Reproducerii şi Genetică Medicală din Republica Moldova care a inclus femeile însărcinate cu vârsta peste 35 de ani, supuse unui diagnostic prenatal invaziv în perioada anilor Din cohorta de 96 de femei, 5 paciente au fost incluse în grupul cu complicarea sarcinii şi naşterii prin placenta abruptio (PA) şi 14 femei cu sarcina fiziologică, care au fost incluse în grupul control. Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică Medicală, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu". Consimţământul informat a fost obţinut de la fiecare subiect la începutul studiului. 2. Amniocenteza si probele de sânge: Amniocenteza a fost realizată transabdomenal în condiţii aseptice sub ghidaj ecografic, 20 ml de lichid amniotic s-au etras primordial pentru testele de diagnostic prenatal citogenetic, ulterior 10 ml lichid amniotic s-au etras şi împărţit în porţiuni de 2 ml şi s-a depozitat la -48 C până la analiza acestora. Sângele a fost colectat de la gravide în urma procedurii de amniocenteză, s-au colectat în tuburi pentru etragerea serului şi tuburile care conţin EDTA ca anticoagulant pentru etracţia plasmei. Plasmă şi ser s-a obţinut în urma centrifugării la 3000 gn timp de cinci minute şi s-au depozitat la -48 C până la analiză. 3. Analiza concentraţiilor citokinelor serice şi din lichidul amniotic: 87

89 Cercetarea a fost efectuată în cadrul laboratorului biochimic USMF Nicolae Testemiţanu, sub conducerea profesorului universitar V. Gudumac. Concentrațiile IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, VEGF, şi SDF-1a au fost măsurate cantitativ prin intermediul enzimei specifice disponibile commercial în testul (ELISA) kituri (PeproTech Inc, Minneapolis, USA) în conformitate cu instrucţiunile producătorului. Testele au fost efectuate în plăci immune cu 96-godeuri (MaiSorp, Nunc, Wiesbaden, Germania). Prin intermediul spectrofotometrului PowerWave HT microplate BioTek, s-a identificat concentraţia citokinelor prezente în LA fetal şi serul matern. Curba standard a fost obţinută în paralel cu fiecare test şi rezultatele au fost convertite în pg / ml. 4. Analiza statistică: Analiza statistică a datelor a fost realizată de către testul t Student şi testul ANOVA. Diferenţele au fost considerate ca fiind semnificative atunci când p 0,05, şi etra semnificative, când p 0,01. Datele sunt prezentate ca medie ± SEM. Rezultate În studiul dat, din cohorta de 96 femei învestigate peste 35 ani, s-au identificat 5 cazuri, sarcina cărora ulterior s-a complicat cu decolare prematură de placentă, grupul control a fost constituit din 14 femei cu evoluţia fiziologică a sarcinii. Din toate cazurile învestigate, decolarea prematură a placentei s-au înregistrat în termenul după 35 săptămâini de gestaţie şi s-a soldat cu naşterea prematură. Nu s-a constata vre-o deosebire specifică între loturile incluse în studiu la etapa trimestrului II de sarcină ce ţine de antecedentele obstetricale şi anamnestice ale gravidelor peste 35 ani. În serul sanguin prelevat de la gravidele la care ulterior s-a dezvoltat decolarea prematură a placentei s-a atestat o creştere semnificativă a IL-6 (p <0,01). Pe de altă parte, nivelul IL-6 din LA recoltat de la gravidele cu decolarea prematură a placentei s-a redus nesemnificativ (tab.1). Tabelul 1 Concentrațiile IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, SDF-1α și VEGF în sângele matern și lichidul amniotic la gravide care au dezvoltat PA Concentrația medie pg / ml (interval) Mediatori În lichid amniotic În ser matern imuni PA Control p PA Control p (n=5) (n=14) (n=5) (n=14) IL ± ± ± ± IL ± ± ± ± IL ± ± ± ± IL ± ± ± ± SDF-1α ± ± ± ± VEGF ± ± ± ± TNF-α 54.5± ±1, Datele sunt eprimate ca valoare medie ± devierea standard. În LA fetal s-a stabilit o diferenţă evidentă a concentraţiei IL-12 între grupul control şi a celui la care s-a dezvoltat decolarea prematură a placentei, unde nivelul citokinei date a crescut aproimativ cu 50% (p = 0.003). Totodata nivelul concentraţiei VEGF în LA fetal la gravidele din grupul PA a fost crescut practic de două ori în comparație cu grupul control (p = 0,01), deşi în serul matern s-a evidenţiat doar o tendinţă de augmentare a concentraţiei acestui mediator imun. O tendinţă de diminuare a concentraţiei IL-10 atât în serul matern, cât şi în LA s-a atestat în lotul cu decolarea prematură a placentei. Media nivelulului TNF-α în lotul PA a crescut din contul unei paciente, la care s-a atestat concentraţia 195,1 pg/ml, dar în general, concentraţiile atestate la celelalte paciente din grupul dat nu diferă de concentraţiile din lotul martor. 88

90 În LA fetal s-a evidenţiat o tendinţă uşoară de creştere a concentraţiei a SDF-1a în grupul PA (p = 0,24), dar nu a fost diferită în serul matern. De asemenea, la gravidele cu decolarea prematură a placentei s-a evidentiat o tendinţă de creştere a concentraţiilor IL-8 în LA şi serul matern. Discuţii Patogeneza decolării premature a placentei în multe cazuri nu este bine definită, totodată studiile în subiectul dat asociază ruperea spontană a reţelei vasculare din decidua bazală şi creşterea brusca a presiunii din sistemul venos uterin cu vasospasm precapilar, stază, anoia miometrului, favorizând hipercontractilitate cu decolarea prematură a placentei [1]. Citokinele participă activ în procesele menţionate menţinând homeostazia sistemului imun cu un rol impunător în afecţiunile celulare cât şi în controlul de creștere placentară în timpul sarcinii. Astfel dezechilibrele concentraţiilor de citokine în sarcină atestă prezenţa cât a unei infecții intrauterine, atât şi eistenţa unei probabile patologii neonatale [2], ceea ce avea un rol important în determinarea genezei mecanismului decolării prenatale a placentei. În urma rezultatelor primite în studiul dat, mediatorii imuni identificaţi, se constatată a fi implicaţi în predicţia complicării sarcinii prin decolarea prematură a placentei. Importanţa multifuncţională a citokinei IL-6, implicate în mecanismele răspunsului imun în faza acută a inflamaţiei, regenerarea celulelor, hematopoieza, și tranziția de la imunitatea înnascuta la cea dobândită [7], în cazul studiului dat se asociază cu complicarea sarcinii prin placenta abruptio în serul matern recoltat în trimestrul II de sarcină, ce ar putea anticipat prezice evoluţia sarcinii prin decolarea prematură a placentei. În cazul studiului nostru s-a identificat o tendinţă de diminuare a acestui mediator imun în cazurile grupului PA în raport cu cel control. Rolul supresiv al IL-10 în cazurile complicării evoluţiei sarcinii prin placenta abruptio au fost epuse în lucrarea Hata T. şi colab. [5]. În alte studii, concentraţia mărită a IL-12 în LA [9], se determină în cazurile naşterilor premature. Valoarea statistică relevantă a augmentării concentraţiei citokinei IL-12 din LA fetal în studiul nostru, la grupul cu afectarea sarcinii prin decolarea prematură a placentei indică importanţa prezenţei acesteia în perioada trimestrului II de sarcină pentru prognozarea precoce a complicării sarcinii prin PA. Este cunoscut faptul, că angiogeneza este reglementată de mai mulţi factori de creştere, citokine şi receptorii lor. Printre acestea, se enumeră şi factorul VEGF. S-a stabilit că VEGF este esenţial pentru dezvoltarea fetală, astfel în cazul pierderii unei singure copii a genei, VEGF poate determina letalitatea embrionară [3]. Dovezi eperimentale arată, că elemente imunologice ale factorului vascular endotelial de creştere, factorului placentar de crestere (PlGF) și receptorii acestora VEGFR-1 (Flt-1) și VEGFR-2 (Flk-1/KDR), care sunt prezente în deciduă joacă un rol semnificativ în dezvoltarea rețelei vasculare feto-placentare în sarcina normă [11]. Sincronizarea coordonată între mamă, placentă şi făt se poate modifica în cazul patologiei legate de vascularizarea placentară. Astfel, prezenţa acestui factor în studiul nostru la grupul PA corelează cu posibilitatea survenirii decolării premature a placentei în evoluţia sarcinii. În concluzie, studiul dat demonstrează relaţia dintre augmentarea concentraţiei factorilor imuni (TNF- α, IL-12 şi VEGF) din LA fetal şi IL-6 din serul matern în trimestrul II de sarcină şi riscul decolării premature a placentei în ultimul trimestru de sarcină. Bibliografie 1. Bernischke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta.4th ed. New York (NY): Springer; Bowen J.M., Chamley L., Keelan J.A., Cytokines of the Placenta and Etra-placental Membranes: Roles and Regulation During Human Pregnancy and Parturition Placenta Volume 23, Issue 4, 2002; Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Savasan ZA, et al. Fetal death: a condition with a dissociation in the concentrations of soluble vascular endothelial growth factor receptor-2 89

91 between the maternal and fetal compartments. J Matern Fetal Neonatal Med Sep;23(9): Dobrovolskaia-Catrinici Aliona. Features of the course of pregnancy in woman after 35 years, advantages and concerns. Public health, economy and management in medicine. 2012; 2(41): Hata T., Kawamura. T., Fujiwaki. R., Aoki. S., Hata, K., Inada, K. Interleukin-4, interleukin-10, and soluble tumor necrosis factor receptors in cord blood. Hata, Gynecol Obstet Invest. 1997;43(3): Hărăbor Ana-Maria, Hărăbor V. Particularităţi clinice ale hemoragiilor la pacientele cu placenta praevia. Practica Medicală, Iaşi; Vol. V, 2010; 3(19): Jones, S. A Directing transition from innate to acquired immunity: defining a role for IL-6. J. Immunol. 175: Lampinen R, Vehviläinen-Julkunen K, Kankkunen P. A review of pregnancy in women over 35 years of age. Open Nurs J. 2009;3: Lemancewicz A, Urban R, Urban J, et al. Evaluation of interleukin concentrations in amniotic fluid in preterm and term parturition and in oligohydramnios. Med Sci Monit. 2001;7: Oppenheimer L, and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29: Wehrum MJ, Buhimschi IA, Salafia C Accreta complicating complete placenta previa is characterized by reduced systemic levels of vascular endothelial growth factor and by epithelial-to-mesenchymal transition of the invasive trophoblast. Am J Obstet Gynecol May;204(5):411.e1-411.e11. INCIDENŢA COMPLICAŢIILOR ÎN SARCINA OBŢINUTĂ PRIN METODA FIV LA GRAVIDELE PESTE 35 ANI Aliona Dobrovolskaia-Catrinici, Veaceslav Moşin Catedra Obstetrica şi Ginecologia USMF Nicolae Testemiţanu Centrul de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală Summary The incidence of complications in pregnancy obtained by the IVF method in women over 35 years The quality of the IVF (in vitro fertilization) outcome in pregnancy is proportional to the overall condition of the pregnant. Such careful prenatal monitoring and forecast risks in pregnancy could improve the features complications that compromise the evolution of pregnancy in women over 35 age, especially obtained by IVF method. The aim is to assess the incidence of complications in pregnancy obtained by IVF method compared to the control group. Analysing the incidence of complications in pregnancy of 218 subjects, of which 167 with spontaneously conceived pregnancy (group I) and 51 of pregnancy conceived through IVF (group II) we found that both groups shows appropriate similar dynamic of gestation with the eception of mode of delivery by caesarean section where was about 84% in the IVF group vs 23.3% in the control group. Rezumat Calitatea evoluţiei sarcinii obţinute prin metoda FIV (fertilizării in vitro) este direct proporţională cu starea generală a gestantei. Astfel monitorizarea prenatală minuţioasă şi pronosticul riscurilor în sarcină ar putea ameliora particularităţile complicaţiilor ce compromit o sarcină la gravidele peste 35 de ani, mai cu seamă obţinută prin metoda FIV. Scopul studiului este de a evolua incidenţa complicaţiilor în sarcina obţinută prin metoda FIV în raport cu grupul 90

92 control. Analizând evoluţia sarcinii şi incidenţa complicaţiilor la 218 gravide, din care 167 cu sarcina concepută spontan (lotul I) şi 51 cu sarcina concepută prin FIV (lotul II) s-a constatat că indiferent de modul de concepere, dinamica sarcinii este aproimativ similară la ambele loturi cu eceptia modalităţii naşterii prin Cezariana care s-a atestat în circa 84% din lotul FIV vs 23,3% din lotul martor. Actualitatea temei Acum trei decenii, sarcina după 35 de ani era o raritate, fiind considerată cu un mare risc de complicaţii ale evoluţiei şi necesitatea unei monitorizări speciale [2], astăzi însă obiceiul de a avea copii după 35 ani a devenit comun în societăţile dezvoltate. Cu vârsta însă, fertilitatea femeii poate fi compromisă. În Republica Moldova, aproimativ 15-20% din cuplurile de vârstă reproductivă se întâlnesc cu problema infertilităţii, cauza frecventă fiind apariţia mai multor factori asociaţi cum ar fi tubar, (inflamaţiile pelvine cronice persistente netratate la timp, posibelele boli venerice suportate în trecut), endometrioza, miomul uterin, disfuncţiile sistemului endocrin şi imun, aderenţe postoperatorii, accidente suportate, cât şi stilul de viaţă cu stresuri şi noe profesionale. După 35 de ani, potenţialul de fertilitate al femeii descreşte cu 9% pe an. La 40 de ani are loc reducerea potenţialului de fertilitate al femeii cu 50%. La 45 ani fertilitatea femeii este numai de 15% [3]. Rezerva ovariană scade de la foliculi în ambele ovare la 25 ani, până la 3-5 foliculi - la 40 ani. Totodată după 35 ani creşte rata insuficienţei fazei luteine şi a ciclurilor anovulatorii. La gravidele cu vârsta între ani, incidenţa avortului spontan este de 25%, iar la ani, riscul creşte până la 51%. După vârsta de 45 ani, circa 50% din gravide sunt predispuse avortului spontan [2]. Cu avansarea în vârstă riscul de a naşte copii cu complicaţii şi malformaţii congenitale la fel este în creştere. Din acest motiv tot mai multe cupluri la care vârsta maternă depăşeşte 35 de ani, recurg pentru obţinerea sarcinii la reproducerea asistată medical. Evoluţia sarcinii şi particularităţile naşterii sunt cele din urmă etape ale unei supravegheri în tratamentul infertilităţii. Complicaţiile sarcinii prezintă cauza majoră de mortalitate maternă în lume, deşi se consideră că aceasta ar fi doar vârful aisbergului [4], din cauza incidenţei mari a complicaţiilor în sarcină, starea gestantelor peste 35 ani, precum şi evoluţia sarcinii lor, rămâine a fi cu un risc. Cele mai frecvente complicaţii în sarcină sunt gestozele tardive, obezitatea, hipertensiunea îndusă de sarcină, diabet gestaţional, placenta previa, placenta abruptio (PA), naşterea prematură şi greutatea mică la naştere, preeclampsia. Hipertensiunea indusă de sarcină este cea mai frecventă afecţiune care se dezvoltă în ultimul trimestru de sarcină şi apare cu o frecvenţă de trei ori mai sporită după 35 de ani, comparativ cu gestantele mai tinere. Totodată, această categorie de vârstă este de 3-6 ori mai predispusă de a dezvolta diabet gestaţional, fiind factor de risc în declanşarea preclampsiei [2].Vârsta gestantei, ca una din importantele variabile de influenţă a rezultatelor în reproducerea asistată, necesită o monitorizare minuţioasă a evoluţiei şi un pronostic precoce al riscurilor în perioada evoluţiei sarcinii date. Scopul studiului Evaluarea incidenţei complicaţiilor pe parcursul sarcinii obţinute prin metoda fertilizării in vitro la gravidele peste 35 ani. Materiale şi metode Studiul clinic a fost realizat în perioada anului 2012 şi a inclus femeile însărcinate cu vârsta peste 35 de ani care au fost îndreptate pentru diagnosticul prenatal la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetica Medicală din Republica Moldova. Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică Medicală, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu". Consimţământul informat a fost obţinut de la fiecare subiect la începutul studiului. Din 218 femei investigate cu vârsta mai mare de 35 de ani la 167 gravide sarcina a parvenit spontan, aceste gestante au fost incluse în lotul I (control), iar la 51 gravide sarcina a fost obţinută prin metoda fertilizării in vitro, lotul II (FIV). Vârsta medie la gravidele din lotul I 91

93 au fost de 38,2 ±1,7 ani cu gama cuprinsă de la 35 la 45 ani. La femeile din lotul II vârsta medie a fost de 38,5 ±2,1 ani cu distribuţia ani. Monitoringul evoluţiei sarcinii s-a efectuat conform Ghidului A Naţional de Perinatologie [3]. Au fost evaluaţi factori de risc preconcepţionali, social biologici, etragenitali şi obstetricali prin procedeul chestionarului. Diagnosticul prenatal s-a urmărit prin screening-ul factorilor de risc ecografic, şi prin procedeul prelevării lichidului amniotic al fătului în perioada trimestrului II de sarcină. Toate femeile au fost supuse amniocentezei pentru a efectua scriningul malformaţiilor congenitale. Rezultate Analizând datele anamnestice, elementele eamenelor obiective şi rezultatele analizelor şi investigaţiilor paraclinice efectuate, s-a stabilit că în primul trimestru de sarcină 36 gravide din lotul FIV, ceea ce constituie 70,5% nu au suferit maladii cronice. Toate gravidele din acest lot însă suferă de infertilitate de circa 2 ani. În lotul de referinţă lipsa maladiilor cronice şi anamnesticul obstetrico-ginecologic neagravat a fost stabilit la 110 gravide, ceea ce constituie 65,8%. Astfel, prezenţa maladiilor cronice a fost aproimativ la 1/3 din gravide în ambele loturi. Monitorizarea în dinamică a sarcinii ne-a permis să evidenţiem că în 37 cazuri din lotul control şi în 21 cazuri din lotul FIV evoluţia sarcinii s-a complicat prin manifestarea cel puţin a unui simptom clinic ce caracterizeaza gestozele tardive. Hipertensiunea gestaţională fără proteinurie s-a atestat la 6 (3,5%) gravide din lotul control şi la 5 (9,8%) din lotul FIV. Preeclampsia a survenit la 2 gravide din lotul control şi la o gravidă din lotul FIV. Pielonefrita indusă de sarcină s-a determinat la 4 (2,4%) gravide din lotul control şi în 2 (3,9%) cazuri fiind din lotul FIV. Diabetul gestaţional a apărut într-un singur caz, la o gravidă din lotul de referinţă. Decolarea prematură a placentei s-a declanşat în 5 cazuri (2,9%) la lotul control şi la 3 gravide (5,9%) din lotul FIV. Numărul sarcinilor care s-au complicat cu naştere prematură s-a atestat în 7 (4,1%) cazuri din lotul control şi în 3 (5,9%) cazuri din lotul FIV. Iminenţa de avort spontan tardiv a fost determinată la 25 gravide (15%) din lotul control şi la 9 (17,6%) gravide din lotul FIV. Este necesar de menţionat faptul că în 2 cazuri din lotul de referinţă s-a produs avort spontan tardiv. Din numarul total de 218 gravide incluse în studiu în 3 cazuri s-a atestat moartea antenatală intrauterină a fătului (1 caz în lotul FIV şi 2 cazuri în lotul de referinţă) la termenul de gestaţie 28 săptamâni în cazul pacientei din grupul FIV şi la termenul de săptamâni în lotul control. Ponderea naşterilor prin operaţia cezariana a constituit 23,3% în lotul I şi circa 84% la femeile din lotul FIV (tab.1) Tabelul 1 Incidenţa complicaţiilor evoluţiei sarcinii şi naşterii la femeile după 35 ani în grupul I şi II Sarcina obişnuită (lot control) n= Sarcina obţinută prin metoda FIV n=51 Evoluţia sarcinii Nr. cazuri % Nr. cazuri % Hipertensiunea gestaţională 6 3,5 5 9,8 Preeclampsia 2 2,4 1 1,9 Diabetul gestaţional 1 0,6 - - Pielonefrită indusă de sarcină 4 2,4 2 3,9 Decolarea prematura a placentei 5 2,9 3 5,9 Iminenţa de avort spontan 25 14, ,6 Avort spontan tardiv 2 1,2 0 - Moartea antinatală a fătului 2 1,2 1 1,9 Naştere prematrura 7 4,1 3 5,9 Naştere prin operaţia cezariană 39 23, ,3

94 Discuţii Rezultatele acestui studiu demonstrează că incidenţa complicaţiilor induse de sarcină a fost aproimativ similară la gravidele cu sarcina concepută spontan şi la cele cu sarcina concepută prin metoda FIV. Ecepţie face incidenţa sporită a naşterilor prin Cezariana în cazul gravidelor din lotul FIV. Posibil această prevalenţă semnificativă este ca urmare a atenţiei sporite ce se acordă gestantelor din acest grup şi totodată a deciziei elective de a finisa sarcina prin intervenţia Cezariana, deseori asumată în urma solicitării parvenite de la gravidă. Tendinţe asemănătoare au fost constatate şi în alte studii similare [5, 1]. Autorii afirmă că şi la ei incidenţa mare a numărului de naşteri prin operaţia Cezariana a fost bazat pe 2 indicaţii relative: sarcina parvenită prin metoda FIV şi vârsta avansată a gravidei, deseori trecută de 40 ani. Autorii afirmă că o altă eplicaţie constă în faptul că marea majoritate a gravidelor din grupul FIV sunt primipare şi au un înalt grad de anietate în privinţa naşterii fiziologice. Prevalenţa primiparităţii la gravidele din lotul FIV (circa 92%) este prezentă şi în studiul nostru. O diferenţă majoră s-a atestat în cazul complicaţiilor sarcinii prin hipertensiune arterială. De fapt, hipertensiunea arterială indusă de sarcină s-a dovedit a fi prezentă în ambele grupe, însă ponderea a fost dublă în grupul FIV. Acest fapt poate fi eplicat pe de o parte prin prezenţa maladiilor cronice preeistente în antecedentele ginecologico-obstetricale şi pe de altă parte a terapiilor hormonale la care a fost supusă pacienta înainte de sarcină. Totodată complicarea sarcinilor prin preeclampsie în urma unei conduite medicale corecte şi reacţionării prompte în grupul FIV a fost doar în un singur caz, spre deosebire de 2 cazuri din grupul de referinţă. Cu toate acestea este cunoscut faptul ca femeile infertile sufera mai des de unele patologii cronice, care pot servi drept substrat pentru acutizarea lor în timpul sarcinii, sau ca trigger pentru declanşarea unor manifestări specifice sarcinii. În general, prezenţa unor afecţiuni cronice a fost aproimativ identică în ambele loturi, dar ar trebui să specificăm ca aceste constatări sunt bazate pe date observaţionale. Totodată trebuie de menţionat că gravida cu sarcină FIV este monitorizată mai minuţios şi frecvent este supusă metodelor de profilaie a complicaţiilor. În concluzie, principalele rezultate ale acestui studiu demonstrează că frecvenţa complicaţiilor tardive ale sarcinii obţinute prin metoda FIV şi a celei concepute spontan sunt aproimativ similare cu ecepţia incidenţei sporite a naşterilor prin operaţia Cezariana. Bibliografie 1. Buckett WM, Chian RC, Holzer H, Dean N, Usher R, Tan SL (2007) Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and intracytoplasmic sperm injection. Obstet Gynecol 110: Dobrovolskaia-Catrinici Aliona. Particularităţi ale evoluţiei sarcinii la femeile după 35 ani, avantaje şi preocupări. Sănătatea publică, economie şi managementul în medicină. 2012; 2(41): Ghidul A Naţional de Perinatologie Principii de organizare şi acordare a asistenţei perinatale, Ediţia a doua, Chişinău 2006: 167 pag. 4. Segev Y, Riskin-Mashiah S, Lavie O, Auslender R. Assisted reproductive technologies: medical safety issues in the older woman. J Womens Health (Larchmt) Jun;20(6): Though SC, Greene CA, Svenson LW, Belik J (2000) Effects of in vitro fertilization on low birth weight, preterm delivery, and multiple birth. J Pediatr 136:

95 NAŞTEREA ÎN SARCINA PROLONGATĂ/SUPRAMATURATĂ Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Beatrice Gherman Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF Nicolae Testemiţanu Summary Birth in prolonged/overriped pregnancy Each 4-th calving admitted in obstetrical department, represents a birth in a prolonged overriped pregnancy.the prolonged /overriped pregnancy lasts more days than in a normal one, but the final diagnosis can be established only after finishing birth. The reality of this problem in time, has bean demonstrated the negative influence on baby, who could die, before in or after birth, and the many methods of begining the labor at these calvings. This study comes to demonstrate that the incidence of prolonged/overriped pregnancy represents 801 (25,7%) cases, from the total number of births 3116 (100%), but the prolonged birth has been found in 111 (3,56%) cases from the total number of births, or in 13,85% cases from all the overriped pregnancies. Rezumat Fiecare a 4-a parturientă internată în secţia obstetricală reprezintă naştere într-o sarcină prolongată/supramaturată. Sarcina prolongată/supramaturată se prelungeşte cu zile mai mult decât cea normală, dar diagnosticul definitiv se stabileşte numai după finisarea naşterii. Realitatea prezenţei acestei probleme în timp s-a demonstrat prin acţiunea nefastă asupra fătului, care poate deceda înainte, în timpul sau după naştere şi prin multitudinea metodelor de declanşare a travaliului la acest contingent de parturiente. Studiul a demonstrat că incidenţa sarcinilor prolongate/supramaturate constituie 801 (25,7%) cazuri din numărul total de naşteri (3116), iar naşterea supramaturată s-a constatat numai în 111 (3,56%) cazuri din numărul total de naşteri sau în 13,85% cazuri din toate sarcinile prolongate. Actualitatea Sarcina care se prelungeşte cu zile mai mult decît cea normală poate fi apreciată ca prolongată sau suprapurtată. Sarcina prolongată se finisează cu naşterea unui copil funcţional matur fără semne de supramaturare şi fără semne de îmbătrânire a placentei. Sarcina supramaturată adevărată se caracterizează prin naşterea unui copil cu semne certe de supramaturare: lipsa sebumului, maceraţia tegumentelor, oligoamnios, suturile şi fontanelele înguste, oasele craniului dure. La supramaturarea marcată în lichidul amniotic apare meconiu şi culoarea lui devine verzuie sau surie. Pentru sarcina supramaturată sunt caracteristice semne de îmbătrânire a placentei (microinfarcte, subţierea sau îngroşarea placentei). Sarcina supramaturată este o problemă care prezintă un mare interes practic şi ştiinţific în obstetrică. Actualitatea acestei probleme se eplică prin multitudinea de complicaţii în naştere, mortalitate şi morbiditate perinatală înaltă. Abordarea ştiinţifică a problemei de supramaturare a sarcinii s-a definit în anul 1902, când pentru prima data Belentain, apoi Runge (1948) au descris semnele de supramaturare a nou-născutului, acest sindrom fiind numit Belentain-Runge. Incidenţa sarcinii prelungite variază între %. Realitatea prezenţei acestei probleme s-a demonstrat prin acţiunea nefastă asupra fătului care poate deceda înainte, în timpul sau după naştere. Etiologia (factorii de risc) şi patogeneza sarcinilor supramaturate: 1. Schimbări endocrine: în funcţia glandei tiroide, diabetul zaharat, schimbări în raportul dintre hormonii seuale feminini (estrogen/progesteron); 2. Anamneza obstetricală şi ginecologică complicată cu avorturi, procese inflamatorii, operaţii la uter; 94

96 3. Dereglări de ciclu menstrual (menarha prea timpurie sau întîrziată, ciclul neregulat, ciclu de 35 zile, opsomenorea, spaniomenorea); 4. Dereglări în sistemul nervos central (hipotalamus, sistemul limbic, structurile din scoarţă amplasate în lobii temporali ai emisferelor cerebrale); 5. Maladiile ficatului, stomacului şi intestinului care contribuie la dereglări în sinteza şi metabolizarea hormonilor seuali feminini; 6. La gravidele aflate o perioadă îndelungată la pat, cu scop de păstrare a sarcinii şi cele cu mod sedentar de viaţă, căpşorul fătului rămâne mult timp nefiat, nu ecită aparatul receptor al segmentului inferior al uterului; 7. Prezenţa patologiilor obstetricale: gestozele tardive, prezentaţiile pelviene, oblice, transversale; 8. Infantilismul general şi al organelor genitale; 9. Alimentaţia iraţională şi insuficientă, astfel, fătul având nevoie de mai mult timp pentru maturizare; 10. Predispoziţia eriditară şi individuală (o sarcină supramaturată măreşte riscul de 3-4 ori de a se repeta); 11. Patologia cardiovasculară, care provoacă hipoia cronică a fătului; 12. În survenirea sarcinii, evoluţia ei şi caracterul dezvoltării activităţii de naştere un rol important îi revine estrogenilor, progestinelor, corticosteroizilor, gonadotropinei horionice, mediatorilor (acetilcholină, cateholamină, serotonină, chinină, histamine, prostoglandine), enzime, electroliţi, microelemente şi vitamine. Nivelul de estrogeni are rol important în declanşarea travaliului, însă nu reprezintă factorul decisiv. Estrogenii se sintetizează în sistemul fetoplacentar, începînd cu dehidroepiandrosteron în suprarenalele fătului, care în ficatul lui se hidrolizează în 16 DEAS, iar în placentă se transformă în estriol. Numai o cantitate destul de mică de DEAS se formează în organismul matern; 13. S-a constatat că anomaliile de dezvoltare a fătului, în temei a SNC şi a suprarenalelor conduc la prolongarea şi supramaturarea sarcinii; 14. Schimbările în placentă în sarcina supramaturată sunt secundare, însă, dezvoltarea insuficienţei placentare dereglează metabolismul fetal, diminuînd viabilitatea fătului. Termenul sarcinii şi data naşterii se determină după următoarele criterii: data ultimei menstruaţii (280 zile), data fecundării ( zile), după ovulaţie (266 zile), după prima vizită la medic, după prima mişcare a fătului, după USG, după formula Jardani, Sculschi, după datele OMS ( de la prima zi a ultimei menstruaţii minus 3 luni). Diagnosticul se stabileşte în baza datelor eamenului obstetrical şi eamenului instrumental. Din datele eamenului obstetrical pentru sarcina supramaturată sunt caracteristice: -diminuarea circumferinţei abdomenului gravidei cu 5-10 cm (cauza deshidratarea); -diminuarea turgorului pielii gravidei; -micşorarea masei corporale a gravidei (aproimativ cu 1-2 kg); -mărirea înălţimii fundului uterin; -mărirea consistenţei uterului din motive de oligoamnioză; -la eamenul vaginal- duritatea oaselor căpşorului fetal, fontanelele şi suturile sunt înguste: -schimbarea BCF, care confirmă hipoie fetală provocată de insuficienţa placentară; -eliminările din glandele mamare-lapte matur şi nu colostru; -colul uterin lung, dur, ecentric nematurizat Scopul studiului constă în determinarea efectului sarcinii supramaturate asupra modalităţii de declanşare a travaliului şi asupra nou-născuţilor. Materiale şi metode Studiului au fost supuse fişele de observaţie clinică a gravidelor, parturientelor şi lăuzelor precum şi a nou-născuţilor lor trecute prin IMSP SCM N1, sectia obstetricala Nr.3 pe parcursul anului

97 Rezultate şi discuţii Studiul efectuat a demonstrat că incidenţa sarcinii prolongate/supramaturate constituie 801 (25,7%) cazuri din numărul total de naşteri (3116). Din ele naşteri supramaturate s-au confirmat post-natal în 111 (3, 56%) cazuri, ceea ce constituie 13,85% cazuri din toate sarcinile prolongate. În structura sarcinilor prolongate/supramaturate predomină primiparele 535 (66,79%) cazuri, întîlnindu-se de 2 ori mai frecvent decît la multipare (33,21%) cazuri. Din toate sarcinile prolongate fătul s-a născut fără semne de supramaturare, apreciat la termen în marea majoritate din cazuri 690 (86,15%). Din toate parturientele cu sarcină prolongată, incluse în studiu, au avut termenul pînă la 41 săptămâni de gestaţie 665 (83,03%); săptămâni s-a constatat la 111 (13,85%) parturiente; 42 şi mai mult de 42 săptămâni s-a semnalat în 25 (3,12%) cazuri. Post-natal sarcina supramaturată s-a confirmat în unele cazuri la parturientele cu termen de gestaţie săptămâni şi în toate cazurile 42 şi mai mult de 42 săptămâni. Cazuri de supramaturare la parturientele cu termen de gestaţie până la 40, şi 41săptămâni nu s-au înregistrat în studiul dat. Din numărul total de gravide cu sarcină prolongată au fost internate direct la naştere 606 (75,65%); din patologia sarcinii (24,35%). Tabelul 1 Complicaţiile sarcinii la gravidele din grupul de studiu N d/r Patologii etragenitale N abs. de % Patologie renală Patologie cardio-vasculară Infecţii TORCH Obezitate Anemie Patologie a tractului respirator Patologie a tractului digestiv Patologii obstetricale HTA indusă de sarcină Insuficienţa feto-placentară Polihidramnioză Oligoamnioză Făt macrosom 96 cazuri ,49 0,49 1,87 4,99 3,12 0,24 0,24 1,12 4,24 3,74 1,49 16,35 Sarcina a fost indusă hormonal în 2 cazuri (0,2%). Din numărul total de sarcini prolongate per vias naturalis s-au declanşat 667 (83,27%) cazuri; prin operaţie cezariană 90 (11,23%) cazuri; numărul operaţiilor cezariene pe secţie alcătuind 407 (13%) cazuri. Operaţia cezariană în naşterea supramaturată constituie 31%. Acest fenomen îl eplicăm din contul sporirii incidenţei aplicării vacuum-etracţiei fătului 44 (5,49%) cazuri din numărul de sarcini prolongate, comparativ cu vacuum-etracţia fătului în general pe secţie 136 (4,4%) cazuri din numărul total de naşteri. Remarcăm, că operaţii cezariene sunt cu 2% mai frecvente decît la numărul total de naşteri. Procentul aplicării vacuum etractorului a crescut şi din contul dereglărilor de ritm cardiac fetal (56 cazuri 6,99%) şi anume când operaţia cezariană nu mai putea fi efectuată căpşorul fătului se afla în cavitatea sau la ieşirea din bazinul mic. În sarcina supramaturată naşterea s-a complicat cu insuficienţa forţelor de contracţie în 44 (5,49%) cazuri; de 2 ori mai frecventă a fost insuficienţa secundară (66%), comparativ cu insuficienţa primară (33%). Placenta aderens s-a confirmat în 4 (0,48%) cazuri. Retenţii de ţesut placentar au avut loc în 41 (5,11%) cazuri, care au fost urmate de raclaj al cavităţii uterine în perioada a treia de naştere. Hemoragii hipotonice s-au constatat în 7 (0,87%) cazuri şi în 2 (0,24%) cazuri s-au

98 finalizat cu histerectomie din motive de hemoragii marcante (mai mult de 1,5 litri de sânge) şi care se prelungeau. Histerecomii pe parcursul unui an în secţia obstetricalî nr. 3 la numărul total de naşteri 3116 s-au înregistrat-5 (0,16%) cazuri, din ele în 2 cazuri la sarcină supramaturată. Menţionăm, că din numărul total de nou-născuţi supramaturaţi (111) au avut nevoie de îngrijire şi tratament în secţia de terapie intensivă şi reanimare 11 (9,9%), depăşind cu mult procentul nou-născuţilor la termen trecuţi prin terapia intensivă 54 (1,73%) cazuri. Transferaţi la etapa a doua de îngrijire a nou-născuţilor în secţia de neurologie 7 (6,0%) din nou-născuţii supramaturaţi, ne diferenţiindu-se de media nou-născuţilor la termen transferaţi la etapa a doua (5,97%) cazuri. Decese perinatale în structura naşterilor supramaturate nu s-au semnalat, ceea ce denotă un management corect al naşterilor în sarcinile prolongate/supramaturate. Concluzii şi recomandări 1. Studiul a demonstrat o incidenţă a naşterilor supramaturate de 3,56% din numărul total de naşteri sau de 13,85% cazuri din toate sarcinile prolongate. 2. Conform studiului conchidem că sunt supramaturate toate naşterile la 42 şi mai mult de 42 săptămâni de gestaţie şi unele din naşteri la săptămâni. 3. Incidenţa operaţiei cezariene în naşterile supramaturate constituie 31%, depăşind cu mult incidenţa acestei intervenţii în naşterile la termen 407 (13%) cazuri, iar incidenţa operaţiilor cezariene în structura sarcinilor prolongate este puţin mai mică 90 (11,23%) cazuri; s- au declanşat per vias naturalis 667 (83,27%) cazuri din numărul total de sarcini prolongate. 4. Nou-născuţi supramaturaţi au avut necesitate mai frecventă de îngrijire şi tratament în secţia de terapie intensivă comparativ cu nou-născuţii la termen. 5. Histerectomia în sarcina supramaturată se efectuiază mai frecvent. Bibliografie 1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Новиков Б.Н., Зайнулина М.С., Палинка Г.К., 2. Тарасова М.А. Акушерство: учебник для медицинских вузов, Eden, Elizabeth (16 November 2006). "A Guide to Pregnancy Complications". HowStuffWorks.com. Retrieved Kendig, James W (March 2007). "Postmature Infant". The Merck Manuals Online Medical Library. Retrieved Sandra D. Dayaratna,Obstetric Evidence Based Guidelines, Second Edition, March "Postmaturity". Morgan Stanley Children's Hospital of NewYork-Presbyterian. Retrieved CARACTERISTICI ALE MICROCIRCULAȚIEI ÎN SARCINA FIZIOLOGICĂ ÎN BAZA DATELOR LASER DOPPLER FLOUMETRIEI Ludmila Eţco 2, Anton Chiriac 1, Natalia Corolcova 1, Ala Chiriac 2 Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF Nicolae Testemiţanu 1, IMSP Institutul Mamei şi Copilului 2 Summary Characteristics of the microcirculation in the physiological pregnancy according to laser Doppler flow One of the major body systems, ensuring consistency of homeostasis is the microcirculation. The perspective method in the studing of the state of the microvasculature of pregnant women is a method of laser Doppler flow, which allows to study the reactivity of the various components of the system of the microcirculation. This study eamined the characteristics of basal blood flow of 19 women with physiological pregnancy, compared with 97

99 16 non-pregnant. Found that in pregnant period observed declines in capillary blood flow reserve. For a more complete description of the features of the microcirculation by laser Doppler flow, with physiological pregnancy, it is necessary to continue research in the various stages of gestation. Rezumat Unul dintre sistemele importante a organismului uman, asigurând coerența homeostaziei, este microcirculația.o metodă de perspectivă în studierea stării microcircuitului la femeile însărcinate este laser Doppler floumetria, ce permite studierea stării diferitor componente ale sistemului microcirculator. În lucrarea dată a fost studiată caracteristica fluului de sânge bazal la 19 gravide cu sarcină fiziologică în comparație cu cel al 16 femei neînsărcinate. În baza investigațiilor s-a constatat, că la gravide are loc scăderea indicelui de rezervă a fluului capilar. Pentru studierea mai detaliată a particularităților microcirculației cu ajutorul laser Doppler floumetriei la gravidele cu sarcină fiziologică este necesar de a continua investigațiile în diferite perioade ale gestației. Introducere Problema menținerii sănătății mamei și copilului are o mare importanță medico-socială și calitatea ajutorului medical acordat cere o atitudine deosebită. Actualitatea problemei de adaptare este determinată de posibilitatea individualizării stării gravidei nu numai în cadrul indicatorilor standard specifici sarcinii, dar, de asemenea, și celor voalaţi, care nu se manifestă în tabloul clinic caracterizat prin starea de încordare a diferitor sisteme, fapt ce duce la dezechilibrul mecanismelor compensatorii și limitarea potențialului de protecție la factorii nefavorabili. Ritmul intensiv de viață al femeilor moderne, mediul informativ etrem de bogat, influența zilnică a factorilor stresogeni, problemele ecologice toate în comple afectează procesele de adaptare la sarcină, duc la un dezechilibru homeostatic, ce balansează între o stare de sănătate și boală [8]. În căutarea unor noi căi de diminuare a complicațiilor sarcinii este necesar de a utiliza cele mai noi abordări de apreciere a stării de sănătate a gravidei, ce ar permite caracteristica nu numai a simptomelor clinice ale bolii, dar și a potențialului organismului de a face faţă şi a rezista în calea dezvoltării modificărilor patologice [5]. Unul dintre cel mai important sistem al organismului ce asigură constanta homeostazei este microcirculația sanguină [3]. Fluul microcirculator nu este unul static, o formă fiă de transport sanguin. Arhitectonica funcțională a acestuia se modifică permanent, adaptându-se necesităților organelor în alimentarea cu sânge. Arteriolele și capilarele îndreaptă sângele în circuitul capilar. Nivelul înalt al variabilității fluului sanguin creează condiții pentru adaptarea microcircuitului de sânge la necesitățile țesuturilor în substanțe nutritive și la eliminarea metaboliților. [4,9]. Schimbările fiziologice din organismul femeii însărcinate sunt orientate la asigurarea fătului în creștere cu substanțe nutritive, la crearea condițiilor pentru o dezvoltare fără patologii, dar și la pregătirea femeii pentru naștere și alăptare [1]. Laser Doppler floumetria (LDF) este o metodă nouă și de mare perspectivă în studierea procesului microcirculator ce permite analiza reactivității diferitor segmente ale sistemului microcirculator ca urmare a schimbărilor morfologice și fiziologice ce au loc în timpul gravidității [2,6]. Spre regret, în literatura de specialitate sunt puține lucrări în acest domeniu, ce ar permite formularea unor idei satisfăcătoare referitor la dinamica microcirculatiei la gravide în diferite perioade de gestație, în diferite stări funcționale ale organismului: normă și stări patologice. Din punctul de vedere al cerințelor stricte privind aspectul neinvaziv și al siguranței pentru gravide pe de o parte și necesitatea de a obține maimum de informații pe de altă parte, metoda laser Doppler floumetria și analiza spectrală a oscilațiilor fluului sanguin se dovedește a fi una dintre cea mai fezabile abordări. Actualmente laser Doppler floumetria este studiată insuficient în practica obstetricoginecologică. Cu toate acestea investigațiile din ultimele decenii ne permit de a aprecia fluul 98

100 microcirculator ca o verigă a sistemului cardiovascular, unde au loc cele mai importante reacții din procesul de adaptare la o varietate de factori eterni. Cu o sensibilitate ridicată la schimbările stării microhemodinamice al circuitului sanguin laser Doppler floumetria are un avantaj distinct față de alte metode de cercetare a procesului microcirculator și permite evaluarea mecanismelor fluului de sânge [10]. Scopul investigațiilor în cadrul prezentei lucrări a fost stabilirea particularităților microcirculației la gravide cu sarcină fiziologică în baza datelor floumetriei cu lazer Doppler. Reieșind din scopul propus au fost trasate următoarele sarcini: 1. A determina în timp real caracterul circuitului sanguin bazal la femeile gravide cu sarcină fiziologică în trimestrul II și III al perioadei de gestație. 2. A stabili particularitățile circuitului sanguin bazal la gravide cu sarcină fiziologică în comparație cu femeile neînsărcinate. Material şi metode În procesul studierii particularităților fluului microcirculator la gravide cu sarcină fiziologică au fost efectuate investigații clinice și instrumentale pe o tranşă de 35 femei (dintre care: 19 - gravide cu sarcină fiziologică, ce au alcătuit lotul de bază și 16 femei neînsărcinate lotul martor) în cadrul secției științifice Obstetrică și a Policlinicii Consultative a IMSP Institututul Mamei și Copilului din orașul Chișinău. Criteriile de selectare a femeilor pentru investigații au fost: femei cu vârsta fertilă de la 18 la 39 ani în trimestrul II și III al sarcinii; femei neînsărcinate cu vârsta fertilă de la 18 la 39 ani. Conform codului de etică toate femeile participante la investigaţii au confirmat în scris acordul de participare. Criteriile de ecludere: gravide cu sarcină complicată; gravide cu patologii etragenitale; femei neînsărcinate cu boli ginecologice în forme acute și cronice; femei neînsărcinate cu patologii etragenitale; femei neînsărcinate ce au primit contraceptive orale o perioadă îndelungată; prezența menstruației în ziua investigației. Starea microcircuitului sanguin s-a apreciat cu ajutorul analizatorului laser al circuitului sanguin capilar LAKK - 02 («LAZMA» Rusia). Diagnosticarea stării microcirculației sanguine s-a efectuat de regulă în două etape. La prima etapă s-a studiat circuitul bazal, la cea dea două s-au aplicat încărcături funcționale (probele ortostatică și ocluzională) în circuitul microvascular [7]. Pentru determinarea particularităților microcirculației în lotul de bază și martor s-a aplicat următorul dizain de studiu: anchetare (după o anchetă special elaborată) diagnosticarea microcirculației după metoda laser Doppler floumetria calculul datelor și parametrilor... comparația rezultatelor obținute în cadrul loturilor de bază și martor discutarea rezultatelor concluzii posibilități de implementare a metodei LDF în practica cotidiană. Se recomandă ca investigațiile să fie efectuate la temperaturi optimale, ce variază între С. Timp de minute până la începutul diagnosticării pacientul trebuie să fie calm, zona de testare să fie descoperită. Până la investigație pacienții nu trebuie să mănânce sau să bea, sunt contraindicate alimentele ce conțin cofeină, alcool, toate cele ce influențează microcirculația. Este necesar ca diagnostica să fie efectuată în același timp [7]. Au fost studiați următorii indici: modificarea medie în perfuzie - М, σ, K v, și rezerva de flu capilar - RFC. М - valoarea medie a fluului sanguin - măsurată în unități de perfuzie (un. perf.).variația М (mărire sau micșorare) caracterizează creșterea sau scăderea perfuziei. În sondarea țesuturilor reflectarea radiației are loc de la eritrocitele, prezente pe tot parcursul microcirculației. De aceea, creșterea M poate fi legată de scăderea tonusului arteriolar vascular, care conduce la creșterea volumului de sânge în arteriole, la fel şi la acumularea sângelui în segmentul venular. σ (sigma) - modificarea medie în perfuzie comparativ cu valoarea medie a fluului de sânge M, se calculează după formula pentru deviația standard și se eprimă în unități de perfuzie. Parametrul σ(un. perf.). caracterizează modificarea temporară a perfuziei, reflectă modularea medie a circuitului sanguin în toate intervalele de frecvență. Cu cât este mai mare valoarea σ, cu atât mai intens are loc modularea microcircuitului. Creșterea σ poate fi datorată atât manifestării sporite a mecanismelor de control activ al microcirculației, cât și în rezultatul 99

101 creşetrii ritmurilor cardiace și respiratorii. Este evident, că modificarea valorilor М и σ este interdependentă. De eemplu, creșterea perfuziei în cazul scăderii tonusului vascular duce la sporirea valorii М ca urmare a acumulării volumului fluului de sânge în arteriole, fapt ce poate duce la mărirea σ din cauza creșterii amplitudinii ritmului cardiac, care vine din arterii cu un conținut sporit de eritrocite, ce pătrund în arteriole. Similar, în cazul acumulării de sânge în venule are loc creșterea numărului de eritrocite în segmentul venular, care în cazul scăderii tensiunii perfuzionale duce la creșterea amplitudinii ritmului respirator, și ca rezultat la micșorarea indicilor М и σ. Anume din acest motiv la analiza parametrilor de calcul este cazul de a se orienta la coraportul dintre М и σ, adică la К v - coeficientul de variație (К v = σ/м 100%). RFC - rezerva de flu capilar - se calculează după raportul dintre valoarea maimă a indicelui de microcirculație (IMma) și valoarea medie a indicelui de microcirculație (IMmed), date ce indică la gradul de activare a capilarelor de rezervă în caz de creștere a poverii asupra organismului și se eprimă în procente (IMma/ IMmed) 100%. RFC se calculează în timpul testelor funcționale, ortostatică și ocluzională. Este cunoscut faptul, că nu toate capilarele funcționează simultan. Circuitul sanguin în unele capilare este neîntrerupt, în altele întrerupt sau periodic. Sunt și capilare de rezervă care se includ în activitate numai în cazul creșterii sarcinilor. Grație acestui fapt se asigură o funcționare mai economă a organismului [7]. Prelucrarea datelor a fost efectuată cu ajutorul programelor software. Rezultatele investigațiilor și discuții Vârsta medie a femeilor din lotul de bază a alcătuit 25,1±3,9 ani; din lotul martor - 24,1±3,1. Loturile de studiu au fost comparabile după datele antropometrice obţinute (Fig. 1). Figura1. Datele antropometrice în loturile de studiu Varsta medie a menarhei în lotul de bază a fost 13,5±2,3 ani, în lotul martor -13,2±2,0 ani În lotul de bază numărul de sarcini a fost următor: 1 sarcină la 5(26,3%), 2- la 10(52,6%), 3 și >- la 4(21,1%) paciente. În lotul martor - 12(75,0%) femei nau avut graviditate în anamneză, 1 sarcină au avut 3(18,8%), 2sarcini - 1(6,2%) paciente, corespunzător. Din anamneză s-a stabilit că în ambele loturi femeile nu sufereau de boli ale sistemului cardio-vascular, fapt ce ar putea influența rezultatele. În rezultatul comparației ambelor loturi de studiu s-a stabilit, că valoarea fluului sanguin mediu - М la gravidele cu sarcina fiziologică este semnificativ(p<0,05) mai mare (7,5. ±1,2 un perf.) decât la femeile neînsărcinate (4,1 ±1,4un.perf,) fapt ce indică la creșterea perfuziei.(fig. 2) 100

102 Figura2. Indicii circuitului sanguin bazal în loturile de studiu Sporirea indicelui M probabil este din cauza atât a slăbirii tonusului vascular arteriolar, care duce la creșterea volumului de sânge în arteriole, cât și din cauza acumulării de sânge în segmentul venular. Intensitatea funcționării mecanismelor controlului activ al microcirculației σ demonstrează, că nivelul de reglare a microcirculației din contul factorilor activi de control la femeile cu sarcină fiziologică (σ= 0,7± 0,3un. perf.) este mai scăzut decât la femeile neînsărcinate (σ=0,9± 0,4un. perf.) S-a stabilit scăderea semnificativă (p<0,01) a coeficientului de variație К v în lotul de bază (12,6± 0,1%) în comparație cu lotul martorl (28,3±0,3%), fapt ce reflectă un nivel mai jos de activitate a secrețiilor endoteliale. RFC(%), proba ortostatică RFC(%),proba ocluzională Figura 3. Indicii rezervei de flu capilar în loturile de studiu Probele funcționale obținute au relevat următorii indicatori ai rezervelor fluului sanguin capilar: în lotul de bază în cazul probei ortostatice valoarea medie a RFC a alcătuit 114,7±67,2% şi respectiv în lotul martor 140,1±58,9%; în lotul de bază în cazul probei ocluzionale valoarea medie a RFC denotă - 205,8±117,1% și 296,4±118,1%. - pentru lotul martor (Fig. 3) În cazul probei ocluzionale la femeile sănătoase rezerva fluului capilar este mai mare de 200%. Rezultatele investigațiilor efectuate în cadrul acestui studiu probabil sunt legate de faptul, că în perioada sarcinii fiziologice are loc o deschidere semnificativă a capilarelor de rezervă din contul măririi volumului fluului sanguin, fapt ce contribuie la creșterea fluului de sânge în circuitul microvascular. La finalizarea probei ocluzionale la gravide se remarcă o dezvoltare mai pasivă heperemiei reactive postocluzionale. Probabil acest lucru este determinat de faptul că la femeile însărcinate are loc o creștere semnificativă a numărului de capilare active, ce reprezintă o măsură de adaptare la intensificarea metabolismului ce asigură o dezvoltare optimală a fătului în 101

103 creștere. Concluzii 1. Laser Doppler floumetria este o metodă neinvazivă, sigură și informativă de determinare în timp real a stării microcirculatiei la gravide. 2. Sa stabilit scăderea activității endoteliale în trimestrul II și III al sarcinii fiziologice. 3. Efectuarea probelor funcționale (ortostatică și ocluzională) remarcă în lotul de bază scăderea indicelui de rezervă a fluului capilar. 4. Pentru o descriere mai completă a particularităților microcirculației în caz de sarcină fiziologică este necesar să se continue cercetările în diferite etape ale gestației. Bibliografie 1. Stovall M.D., Thomas G. Postdate Pregnancy. //Durham Obstetrics and Gynecology. 2008, р Stucker M., Steinberg J., Memmel U. et al. Differences in the two-dimensionally measured laser Doppler flow at different skin localisations. // Skin. Pharmacol. Appl. Skin. Physiol Vol N 1. - p Гиляров М.С., Бабаев А.А., Винберг Г.Г.,и соавт.// Биологический энциклопедический словарь 2003,285 с. 4. Джонсон П. Периферическое Кровообращение// пер. с англ., 2000,235 с. 5. Измайлова Т. Д. Нарушения адаптации и их коррекция у новорожденных и детей грудного возраста с гипоксическим поражением центральной нервной системы.//автореф. дисс. 2002,37 с. 6. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и соавт. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей. 2001, 24 с 7. Крупаткин А.И. Сидорова В.В.Методические аспекты диагностики состояния микроциркуляции крови//лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. 2005, с Ледина В. Ю. Комплексная модель подготовки беременных к родам в профилактике психосоматических дезадаптаций рожениц//автореф дисс..2004, 18с. 9. Литвин Ф.Б. Морфофункциональная перестройка системы микроциркуляции у детей, подростков и юношей, проживающих в местах с разными радиоэкологическими условиями// автореф. дисс..2006, 25с. 10. Приезжев А.В., Тучин В.В., Шубочкин Л.П. Лазерная диагностика в биологии и медицине.// 1989, 239 с. MOARTEA ANTENATALĂ A FĂTULUI ÎN UTER: CAUZE, CONDUITĂ Olga Guţu, Constantin Burnusus, Ion Bologan Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu" Summary Antenatal intrauterine fetal death: causes, conduct Antenatal death is a failure of development of pregnancy and, along with the reduction of the birth rate and the increase in the number of abortions, is one of the forms of reproductive losses. The article reflects the analysis of medical records of 39 women whose pregnancy ended with antenatal death. Data obtained allowed us to conclude that the causal factors in the structure of antenatal mortality are the presence of infections, congenital malformations, pathology of placenta, umbilical cord abnormalities and hypertensive conditions. Those particularities impose strict 102

104 monitoring of pregnant women with risk of dying, decision of the optimal timing of initiation of labor and its conduct. Rezumat Moartea antenatală este un eşec al evoluţiei sarcinii şi, de rând cu micşorarea natalităţii şi creşterea numărului de avorturi, reprezintă una din formele de pierderi reproductive [3]. Articolul reflectă analiza fişelor medicale a 39 de gravide a căror sarcină s-a finisat cu moarte antenatală. Datele obţinute ne-au permis să constatăm ca factori cauzali în structura mortalităţii antenatale prezenţa infecţiilor intrauterine, malformaţilor congenitale, patologiei placentei, anomaliilor cordonului ombilical şi a stărilor hipertensive. Particularităţile respective impun o monitorizare strictă a gravidelor cu risc de moarte antenatală, decizia momentului optim de iniţiere a travaliului şi conduita acestuia. Actualitatea temei Actualitatea persistentă a problemei morţii antenatale a fătului este determinată de faptul că, în pofida numeroaselor studii consacrate, nivelul sarcinii stagnate rămîne înalt până în prezent, îndeosebi, în ţările în curs de dezvoltare. Se consideră, în general, că rata sarcinii oprite în evoluţie variază între 10 şi 12 % din numărul total de sarcini. Dintre acestea, mortalitatea fetală propriu-zisă deţine 0,5-4% [3,8 ]. Moartea fătului după 22 de săptămîni face parte din structura mortalităţii perinatale şi poate fi monitorizată. Astfel indicele mortalităţii perinatale pe Republica Moldova în 2010 este de 13:1000 noi-născuţi, fiind în creştere în comparaţie cu anii cînd acest indice era de 10,3 [1]. Un alt indicator mult mai important este mortinatalitatea, ce constituie 7,2 :1000 noinăscuţi vii şi morţi în anul Acest indice deasemenea este în creştere în comparaţie cu anii precedenţi ( în ,8; de 5,2 ) [1]. În ţările Americii Latine frecvenţa mortalităţii antenatale constuie 11-12:1000 noi-născuţi [4, 7], în regiunile Africii aceşti indici ating valori pînă la 40:1000 noi-născuţi [4], în Europa Occidentală şi Centrală e de 4-6:1000 în 2008[2, 5, 6]. Concomitent cu pierderile reproductive, compleitatea problemei este determinată şi de complicaţiile materne care pot surveni în caz de retenţie îndelungată a produsului de concepţie în cavitatea uterului, influenţând astfel, morbiditatea şi mortalitatea maternă. Obiectivele lucrării: 1. Determinarea frecvenţei morţii antenatale în perioada anului 2010 în maternitatea Spitalului Clinic Municipal nr.1; 2. Evidenţierea cauzelor morţii antenatale; 3. Depistarea factorilor de risc; 4. Elucidarea complicaţiilor materne, 5. Alcătuirea unui algoritm de conduită în cazul survenirii morţii intrauterine. Materiale şi metode A fost efectuat un studiu retrospectiv, în baza fişelor de naştere selectate din arhiva Spitalului Clinic Municipal Nr.1, or. Chişinău pe perioada anului Astfel, au fost studiate 39 fişe medicale ale gravidelor la care sarcina prezentă s-a complicat cu moarte antenatală a fătului. Datele necesare au fost etrase cu ajutorul unei anchete adaptate pentru determinarea cauzelor morţii antenatale, în dependenţă de mai multe criterii: Vîrsta mamei Paritatea Termenul sarcinii Patologii etragenitale Anamneza ginecologică şi obstetricală Rezultatele eamenului ecografic Investigaţiile efectuate 103

105 Eamenul morfopatologic al fătului şi placentei Modul de finisare a sarcinii Complicaţiile survenite la diferite etape ale naşterii. Rezultatele şi discuţii Majoritatea femeilor la care a survenit decesul antenatal au fost în vîrstă de ani (48,7%), pînă la 25 ani 25,6%, ani 20,5% şi peste 35 ani 5,1%. Vîrsta medie e de 28 ani, vîrsta minimă fiind de 19 ani (2,5%) maimă de 37 ani (2,5%). În ceea ce priveşte termenul gestaţiei se observă o tendinţă de creştere a incidenţei odată cu avansarea termenului, incidenţa maimă fiind prezentă la gravidele cu termenul gestaţiei de săptămîni (41%). Termenul mediu de gestaţie la care a survenit moartea antenatală este de 32 săptămîni. În studiul efectuat se observă o prevalare uşoară a primiparelor (43,5%), din numărul total de primipare predomină pacientele cu vîrsta cuprinsă între ani ( 13% ). Stările ce au impus adresarea pacientelor asistenţei medicale au fost determinate de lipsa mişcărilor fetale în 61,5%, debutul contracţiilor uterine în 20,5%, dureri şi eliminări sangvinolente în 5,1%. În structura patologiilor etragenitale primul loc îl ocupă anemiile (56,4%), urmate de pielonefrita cronică în 18%, hipertensiunea arterială cronică în 13%, stările hipertensive induse de sarcină în 12,8% dintre care 2 cazuri (5,1%) de preeclampsie ce s-au complicat cu decolarea prematură a placentei normal inserate, diabetul zaharat în 2,5%. 56,4% 18% 13% 12,8% 2,5% Figura 1. Structura patologiilor etragenitale Anamneza obstetricală agravată a fost prezentă în 14 cazuri (36%) dintre care întreruperea voluntară a sarcinii fiind depistată în 11 cazuri (28,2%) iar avortul spontan în 3 cazuri (7,7%). Din 39 de sarcini ce s-au finisat cu moartea antenatală sarcini gemelare au fost în 4 cazuri (10,2%) cu unul din feţi decedînd antenatal ( în trei cazuri al II făt). Toate sarcinile gemelare au fost biamniotice bicoriale cu termenul gestaţiei 34-37săptămîni. În toate cazurile s-a finisat sarcina prin operaţie cezariană. Decesul fetal în 20,5% a survenit în perioada internării gravidei în spital, în restul cazurilor (79,5%) moartea antenatală s-a petrecut la domiciliu. 25 gravide au fost investigate la infecţiile TORCH, dintre care 11 (28,2%) au fost pozitive la una sau cîteva infecţii: Citomegalovirus, Tooplasma, Herpes virus, Chlamidii. S-a determinat şi un caz de sifilis (2,5%). Conform evaluării eamenului echografic retardul de dezvoltare intrauterină a fost identificat în 35,8%, polihidramnios în 10,2%, oligoamnios în 5,1%, decolarea prematură a placentei normal inserate în 5,1%. 104

106 În studiu a fost determinat 7 cazuri de malformaţii congenitale (18%) - 3 cazuri de hidrocefalie (7,7%), 1 caz de anencefalie (2,5%), 1 caz de viciu cardiac (2,5%) şi 2 cazuri de spina bifida (5,1%). Evaluarea eamenului morfopatologic al fătului şi placentei a depistat prezenţa insuficienţei feto-placentare în 16 cazuri (41%), anomaliilor cordonului ombilical în 11 cazuri (28,2% ) dintre care 8 cazuri circulară de cordon (20,5%) şi 3 cazuri prezenţa nodului veridic al cordonului ombilical (7,7%). Prezenţa infecţiei intrauterine s-a confirmat în 10 cazuri ( 25,6%) dintre care infecţia bacteriană în 4 cazuri (10,2%) iar cea virală în 6 cazuri ( 15,3%). Inserţiei patologice a cordonului ombelical îi revine 7,6%, hialinozei vilozităţilor şi imaurităţii placentare cîte 7,6%. Figura 2. Factorii favorizanţi în apariţia mortalităţii antenatale Cauza morţii antenatale rămîne necunoscută în 8 cazuri (20,5%). Dintre acestea în 7,6% (3 cazuri) vîrsta gravidei e mai mică de 25 ani, în restul cazurilor (12,8%) vîrsta cuprinde ani. În toate cazurile inelpicabile decesul fătului a survenit la domiciliu. Din factorii de risc doar în 2 cazuri (5,2%) se înregistrează supraponderabilitate, în rest pacientele nu prezintă patologii somatice, modificări eamenelor de laborator, ultrasonografice efectuate anterior. De menţionat că în 25 cazuri (61,5%) seul feţilor născuţi a fost masculin, în restul cazurilor seul feminin (38,45%). Din numărul total de 39 paciente în 16 cazuri (41%) sarcina s-a finisat spontan, în 17 cazuri naşterea a fost indusă medicamentos (43,5% ) şi în 6 cazuri( 15,3%) s-a efectuat operaţia cezariană. Din numărul total de sarcini finisate spontan în 12,8 % cazuri naşterea s-a produs în primele 48 ore, în 28,2% în prima săptămînă. Complicaţiile care au survenit în timpul naşterii şi lăuziei precoce includ hemoragia >1000 ml în 3 cazuri (7,6%), insuficienţa forţelor de contracţie în 6 cazuri (15,3% ),patologia de inserţie a placentei cu decolarea manuală a ei în 5 cazuri (12,8%) şi ruperea prematură a membranelor amniotice în 4 cazuri (10,2%). La pacientele cu ruperea prematură a membranelor s-a înregistrat febra în 7,6% (3 paciente). Rata complicaţiilor este de 46%. Concluzii 1. Rezultatele studiului a demonstrat interdependenţa între anumiţi factori de risc, boli asociate sarcinii în structura decesul fetal intrauterin. Datele studiului confirmă că moartea antenatală rămîne a fi o problemă plurietiologică şi care necesită o atenţie deosebită din partea specialiştilor în domeniu. Conform datelor studiului retrospectiv efectuat, incidenţa morţii 105

107 antenatale la nivelul Spitalului Clinic Municipal nr.1 Chişinău în 2010 este de 0,46%, ceea ce corespunde cu datele literaturii de specialitate [3]. 2. Cauzele ce au condiţionat moartea intrauterină au fost: anemia în 56,4%, cauzele placentare în 49%, anomaliile cordonului ombelical în 28,2% cazuri, infecţiile în 25% cazuri, malformaţiile congenitale în 18% cazuri, HTA cronică în 13%, stările hipertensive induse de sarcină în 12,8%, aceste aspecte obţinute corespund cu datele literaturii de specialitate [6]. 3. Prevalenţa unei vîrste optime fertile ( ani ) se eplică prin frecvenţa mărită în această perioadă a infecţiilor intrauterine, stărilor hipertensive, întreruperilor voluntare a sarcinii şi a statutului socio-economic precar, toate acestea în asociere favorizînd dezvoltarea morţii antenatale. 4. Incidenţa morţii antenatale creşte odată cu avansarea termenului de sarcină acest fenomen eplicîndu-se prin sporirea frecvenţei stărilor hipertensive în această perioadă. Termenul mediu de gestaţie la care a survenit moartea antenatală este de 32 săptămîni. 5. Modalitatea de rezolvare a sarcinii de cele mai dese ori s-a efectuat prin inducţie medicamentoasă ( 43,5% ), operaţia cezariană fiind efectuată în cazurile sarcinilor gemelare şi în apopleia utero-placentară ceea ce reprezintă o conduită optimală. 6. Necesitatea monitorizării gravidelor cu moarte antenatală în anamneză şi alegerea unei conduite corecte în sarcină, naştere şi perioada post-partum. Bibliografie 1. Anual Statistic al Sistemului de Sănătate din R.M. 2010, Centrul Naţional de Managment şi Sănătate. 2. Catherine Gourbin. La mortalite foetale. Institut de Demographie. Universite Chatolique de Lounain, Belgique, 2000, Gheorghe Paladi. Obstetrica patologică, vol. 2, Chişinău 2007, , Joy E Lawn, Hannah Blencowe, Robert Pattinson, Simon Cousens, Rajesh Kumar, Ibinabo Ibiebele, Jason Gardosi, Louise T Day, Cynthia Stanton, Muerte fetal intrauterina 2, The Lancet, 2011, Late intrauterine Fetal death and stillbirth, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No.55, October 2010, 2-3 p. 6. Pasupathy D, Smith GC. The analysis of factors predicting antepartum stillbirth. Minerva Ginecol Aug; 57(4): Roberto Ariel Vogelmann, Javier Esteban Sánchez. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. Muerte fetal intrauterina. 2008, World Health Organization ( WHO ). Neonatal and Perinatal mortality, 2006, SARCINA ASOCIATĂ CU MIOM UTERIN INTRAMURAL PARTICULARITĂŢILE ŞI COMPLICAŢIILE MATERNO-FETALE Viorelia Grosu Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF Summary Pregnancies associated with uterine myoma materno-foetal complications The aim of the study was to evaluate materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 50 pregnant women with uterine myoma and 50 pregnant women myoma that delivered in Clinical Hospital nr.1 Our results showed that the most common complications during pregnancy in women with uterine myoma are imminent abortion, imminence of premature delivery, dysgravidia, intrauterine foetal growth restriction. Other complications during pregnancy associated with uterine myoma are placenta praevia and septic necrosis of myoma. The caesarean section is the most common obstetrical 106

108 management of delivery in women with uterine myoma, with a rate of 60,0%. Our date demonstrate that the pregnancy associated with uterine myoma is at high risk because of multiple possible complications. Rezumat În acest articol ne-am propus să prezentăm datele unui studiu în cadrul IMSP Spitalului Clinic Municipal nr.1, Chişinău, având drept scop evaluarea particularităţilor si complicaţiilor materno-fetale asociate cu miom uterin intramural. Studiul a inclus 50 gravide cu miom uterin localizat intramural şi 50 gravide fără miom uterin, care au născut în IMSP SCM nr.1 începând cu anul 2007 şi până in prezent. Rezultatele studiului ne permit sa concluzionam, că sarcina la gravidele cu miom uterin localizat intamural se complică frecvent cu iminenţă de avort, iminenţă de naştere prematură, gestoze, RDIU. De asemenea au fost evidenţiate astfel de complicaţii ca: placenta praevia şi necroza nodului miomatos. Operaţia cezariană este conduita obstetricală cel mai frecvent adoptată la pacientele cu miom uterin, cu o rată 60,0%. Rezultatele obţinute demonstrează, că sarcina asociată cu miom uterin intramural este o sarcină cu risc crescut din cauza complicaţiilor multiple posibile. Introducere Numeroase probleme sunt abordate în prezent referitor la efectul miomului uterin asupra sarcinii. Datele eistente în literatura de specialitate indică o asociere între miomul uterin şi sarcină, care variază de la 0,3% până la 7,5% [5]. Rasmussen K.L. et al. raportează o asociere a miomului uterin cu sarcina între 0,1-5% [7], iar conform datelor epuse de Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. (2002), prevalenţa miomului uterin în sarcină constituie 0,5-3% [8]. Unii autori consideră că astăzi coeistenţa miom uterin-sarcină este o entitate mai puţin întâlnită, datorită adresabilităţii crescute a populaţiei feminine la medic, care au drept consecinţă tratamentul precoce al afecţiunii [4, 6, 8]. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de-o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Sarcina poate fi complicată de fibromul uterin prin apariţia unor modificări de poziţie intrauterină a fătului, care pot afecta mecanismul naşterii, avort, naştere prematură, apariţia placentelor aderente, sângerări în lăuzie, până la şoc hemoragic [13]. Poziţia anormală a fătului se întâlneşte mai frecvent în cazul tumorilor de dimensiuni mari şi a celor cu localizare submucoasă [23, 24]. Majoritatea autorilor evidenţiază că mioamele uterine favorizează insuficienţa primară sau secundară a activităţii de naştere. Evoluţia complicată a sarcinii şi naşterii determină frecvenţa înaltă a intervenţiilor chirurgicale şi manoperelor obstetricale la gravidele cu miom uterin. Printre indicaţiile pentru operaţia cezariană, miomul uterin constituie circa 0,4-0,8% [16]. Dacă fibroamele sunt mici, naşterea se poate produce pe căi naturale, dar dacă fibroamele sunt mari şi au o topografie care afectează mecanismul naşterii, atunci se impune operaţia cezariană [20]. În acelaşi timp, operaţia cezariană în prezenţa miomului uterin se poate finaliza cu etinderea volumului intervenţiei (miomectomie, histerectomie) [15, 16, 17, 22]. Materiale şi metode de cercetare Studiul reprezintă o cercetare compleă cu aplicarea mai multor metode de prelucrare matematico-statistică a materialului: intervievare-standard, cercetare integrală şi selectivă, analiză stratificată analitico-descriptivă, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Ecel. În conformitate cu cerinţele de cercetare au fost respectate principiile de selectare a eşantionului: caz-control, stratificat, neeperimental, retrospectiv. Pacientele epuse cercetării sunt gravidele, care au născut in cadrul IMSP Spitalului Clinic Municipal nr. 1, Chişinău, având drept scop evaluarea particularităţilor si complicaţiilor materno-fetale asociate cu miom uterin intramural. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele metode de investigare: selectarea datelor din documentaţia medicală; clinice: anamneza, eamenul obiectiv general şi obstetrical; 107

109 paraclinice: eamen ultrasonografic şi ecografie Doppler, de laborator: eamen histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii; statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute. Au fost formate două loturi (grupuri) de cercetare: - grupul test (eaminat) gravidele cu miom uterin localizat intramural, care au finalizat sarcina, - grupul martor (de control, comparare) gravidele fără miom uterin, care au finalizat sarcina. Studiul a fost efectuat în baza la 100 anchete, raportul dintre loturi 1:1. Mărimea lotului test a fost egală cu 50 cazuri, mărimea lotului martor a fost egală cu 50 cazuri, pentru a obţine rezultate maimal veridice. În matricea de corelaţie au fost incluşi 42 parametri. Reprezentativitatea eşantionului este pentru femeile gravide din republică. Eroarea maimală trebuie să fie de ± 3%. Veridicitatea studiului a fost apreciată prin calcularea erorilor standard valorilor relative (ESp) şi erorilor standard valorilor medii (ESm), criteriului t student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05). Rezultate Vârsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit circa 32,17±1,6 ani, iar vârsta medie a gravidelor din lotul control a constituit circa 31,80±1,9 ani. Au fost analizate datele obţinute cu privire la particularităţile anamnezei, evoluţia naşterii, precum şi cele ce se refereau la conduita obstetricală adoptată pentru gravidele cu miom uterin şi pentru cele din cadrul lotului control. Eamenul ecografic, efectuat pe parcursul sarcinii, a avut drept scop atât aprecierea datelor despre starea sistemului feto-placentar, cât şi aprecierea numărului, localizării şi dimensiunilor nodulilor miomatoşi intramurali. Miom uterin unic intramural a fost depistat la 37 gravide (52,86±5,97%), iar nodulii miomatoşi multipli la 13 gravide (47,14±5,97%). În dependenţă de dimensiunile nodulilor miomatoşi, depistaţi la eamenul ecografic, s-a constatat, că în 28 cazuri (54,28±5,95%) nodulii miomatoşi aveau dimensiuni mai mici sau egale cu 5 cm, în 16 cazuri (37,14±5,77%) nodulii miomatoşi aveau dimensiuni cuprinse între 5,9-9,9cm, iar în 6 cazuri (8,57±3,34%) nodulii miomatoşi aveau dimensiuni ce depăşeau 10 cm. Analizând datele la complicaţiile în sarcina asociată cu miomul uterin intramural şi la gravidele din lotul de control s-a constatat prezenţa iminenţei de avort spontan, între săptămâni la 24 gravide din lotul de bază (34,28±5,67%) frecvenţa aceleiaşi complicaţii în cadrul lotului control a constituit 8,00±3,84%, respectiv 4 femei din 50. Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.А. et al. [17], conform cărora incidenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variază între 6,4 36,1%, cât şi cu cele obţinute de Доронин Г.Л., conform căruia frecvenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin constituie 30-75% [16]. Incidenţa iminenţei de naştere prematură la gravidele cu miom uterin conform datelor obţinute în studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezintă 17,02%. În datele relatate de Thibaud S. et al. se menţionează că iminenţa naşterii premature se întâlneşte la 24,6% din gravidele cu miom uterin [14]. Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o frecvenţă mai mare a acestei complicaţii la gravidele cu miom uterin intramural comparativ cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, iminenţa de naştere prematură a fost constatată la 22 femei (31,43±5,55%) din lotul de bază şi la 3 femei (6,00±3,36%)din lotul control, diferenţele fiind statistic semnificative (p<0,001). Gestozele, de asemenea, reprezintă un grup de complicaţii care se întâlnesc frecvent la gravidele cu miom uterin şi constituie 15-20% cazuri [6]. În cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul de bază (17,14±4,50%) şi la 6 (12,00±4,59%) din lotul control, diferenţele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obţinute sunt similare cu cele descrise în literatura de profil. Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întâlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate declanşa la orice termen de gestaţie. Conform datelor literaturii, frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [7, 13, 10]. 108

110 În cadrul studiului prezent, necroza nodulului miomatos s-a produs în 2 cazuri constituind 2,86±1,99%. Astfel, incidenţa înregistrată de noi este inferioară acestor limite, constituind 2,86±1,99%, fiind însă comparabile cu datele obţinute în studiile efectuate de Strobelt N., conform cărora necroza nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii se întâlneşte doar în 1,5% cazuri [12]. Miomectomie în sarcină au suportat 2 gravide din lotul de bază, reprezentând 2,86±1,99%, iar apopleia utero-placentară s-a constatat în 2 cazuri (2,86±1,99%). Conform datelor literaturii, inserţia joasă a placentei la gravidele cu miom uterin se întâlneşte în 1,6-4% cazuri. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a depistat în 2,86±1,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate [4, 5, 8, 11]. Studierea gradului de insuficienţă feto-placentară la gravidele lotului de bază şi la cele din cadrul lotului control au pus în evidenţă următoarele: din 50 gravide cu miom uterin la 10 (14,28±4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficienţă feto-placentară. Astfel, gradul I de insuficienţă fetoplacentară a fost determinat în 5 cazuri (7,14±3,08%), gradul II în 3 cazuri (4,28±2,42%) şi gradul III în 2 cazuri (2,86±1,99%). În cadrul lotului control au fost înregistrate 2 cazuri (4,00±2,77%) de insuficienţă feto-placentară gradul I (fig.1). Rezultatele noastre sunt similare cu cele obţinute în studiile efectuate de Dilucca D., în care se menţionează că insuficienţa fetoplacentară se întâlneşte în 14-30% sarcini asociate cu miom uterin [5]. Această patologie prezintă un factor de risc major în apariţia retardului de dezvoltare intrauterină a fătului. În cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterină a fătului s-a depistat la 10 gravide din lotul de bază (14,28±4,18%), iar în cadrul lotului control această complicaţie a fost înregistrată la 2 gravide (4,00±2,77%). 8,00% 7,14% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 4% 4,00% 2,86% 0% 0% Grad I Grad II Grad III Lot de bază Lot control Figura 1. Gradul insuficienţei placentare la gravidele incluse în studiu. Din datele referitoare la cantitatea hemoragiei în timpul naşterii fiziologice la gravidele cu miom uterin şi la cele din lotul control am stabilit: hemoragie în volum de ml au avut 12 paciente cu miom uterin (42,86±9,36%) şi 23 paciente (53,49±7,61%) din cadrul lotului control (p>0,05). Hemoragie de ml s-a înregistrat în 6 cazuri (21,43±7,75%) la pacientele cu miom uterin, iar la cele din lotul control în 19 cazuri (44,19±7,57%) (p<0,05). Hemoragia cu volumul de ml şi respectiv, ml s-a înregistrat la câte o pacientă cu miom uterin din lotul de bază (3,57±3,51%), iar în cadrul lotului control hemoragie în volum de ml nu a fost înregistrată. Volumul hemoragiei cuprins în limitele de ml s-a înregistrat într-un singur caz în lotul control, ceea ce a constituit (2,32±2,29%). La 2 paciente cu miom uterin (7,14±4,87%) s-a stabilit hemoragie cuprinsă între ml, iar la 5 paciente cu miom uterin (17,86±7,24%) s-au produs hemoragie de ml. Hemoragie care depăşeşte limitele fiziologice admisibile în cadrul lotului control nu s-a înregistrat (tabelul 1). 109

111 Tabelul 1 Volumul hemoragiei în timpul naşterii fiziologice la pacientele incluse în studiu Lotul de bază Lotul control Volumul Nr. hemoragiei, Nr. absolut M±m,% M±m,% ml absolut cazuri cazuri p ,86±9,35% ±7,61% >0, ,43±7,75% 19 44,19±7,57% <0, ,57±3,51% ,57±3,51% 1 2,32±2,29% >0, ,14±4,87% ,57±3,51% ,86±7,24% Astfel, din cele 28 gravide cu miom uterin, care au născut pe cale vaginală, în 8 cazuri (28,57±8,54%) naşterea s-a complicat cu hemoragie patologică, cuprinsă în limitele de volum de ml (tabelul 1). În studiile mai multor autori se menţionează că frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin este mai mare decât în lipsa acestuia. Corespunzător datelor publicate în literatură, frecvenţa acestei complicaţii constituie circa 20,8%-24,0%. În opinia altor cercetători, Вихляева Е.М. şi Палади Г.А. frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin nu este mai mare decât la gravidele fără miom [15]. Analiza datelor referitoare la situarea fătului în uter la gravidele incluse în studiu ne-a permis să stabilim că din numărul total de gravide cu miom uterin intramural, la 42 gravide (88,37±3,80%) s-a determinat situs longitudinal al fătului în uter. Situs transversal a fost întâlnit în 7 cazuri (10,00±3,58%), iar cel oblic într-un singur caz (1,43±1,42%). Pentru gravidele din lotul control, în 48 cazuri (96%±2,77%) s-a înregistrat situsul longitudinal al fătului, iar în 2 cazuri 4,00±2,77% - situsul transversal. Astfel, datele obţinute în cadrul studiului nostru indică prezenţa anomaliilor de prezentaţie a fătului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin intramural, aceste date fiind similare cu cele obţinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]. O complicaţie frecventă în timpul naşterii la parturientele cu miom uterin intramural este insuficienţa forţelor de contracţie. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a întâlnit în 11,43±3,80% cazuri în lotul de bază la pacientele cu miom uterin. În 8,57±3,34% cazuri insuficienţa forţelor de contracţie a fost primară, iar în 2,86±1,99% cazuri insuficienţa forţelor de contracţie a fost secundară (figura 2). Figura 2. Complicaţiile naşterii la pacientele incluse in studiu 110

112 În cadrul studiului s-a atras o atenţie deosebită asupra datelor referitor la hemoragia din timpul operaţiilor cezariene efectuate la gravidele cu miom uterin intramural. Tabelul 2 Estimarea volumului hemoragiei în timpul operaţiei cezariene la pacientele incluse în studiu Volumul hemoragiei Lotul de studiu Lot control (ml) M±m,% M±m,% p ,43±6,33 57,14±18,70 <0, ,43±6,97 42,86±18,70 <0, ,14±3,97 0,0% - Complicaţia de bază, care poate surveni în caz de miemectomie în timpul operaţiei cezariene este hemoragia masivă, ca urmare a etinderii volumului intervenţiei. În caz de miom uterin în organismul femeii se produc modificări, care determină acutizarea hemoragiei, manifestându-se prin reducerea fracţiei albuminelor, scăderea volumului de sânge circulant, anemie, dereglarea funcţiei ficatului şi reducerea imunităţii [56, 64]. Din aceste considerente în timpul operaţiei cezariene la pacientele cu miom uterin, chiar şi fără etinderea volumului operator, hemoragia poate fi considerabilă, determinând complicaţii severe. Dacă în timpul unei operaţii cezariene simple hemoragia constituie ml, atunci în caz de cezariană asociată cu miomectomie sau histerectomie, cantitatea hemoragiei creşte în medie până la 1300 ml [15]. Astfel, rezultatele studiului atestă un volum mai mare al hemoragiei intraoperatorii în timpul operaţiei cezariene la pacientele cu miom uterin comparativ cu cele fără miom. Din datele descrise putem concluziona că volumul hemoragiei intraoperatorii este determinat de localizarea, dimensiunile şi numărul nodulilor miomatoşi. Discuţii În ultimii ani obstetricienii se confruntă tot mai frecvent cu problema conduitei naşterii în prezenţa miomului uterin localizat intramural. Evoluţia sarcinii, conduita obstetricală cât şi metodele rezolvării sarcinii (modalitatea naşterii), în aceste cazuri au anumite particularităţi. Autorii Paladi Gh. şi Вихляева Е.М. susţin că majoritatea parturientelor cu miom uterin intramural nasc pe cale fiziologică. În acelaşi timp autorii menţionează că eistă riscul că în unele cazuri naşterea fiziologică să se transforme în una patologică, datorită complicaţiilor survenite, prezentând astfel un pericol atât pentru viaţa mamei, cât şi pentru cea a fătului [6, 14]. Conform datelor obţinute de Стрижаков А.Н., într-un studiu clinic care a inclus 257 parturiente cu miom uterin, 71,6% femei au născut pe cale fiziologică, iar restul 28,4% au fost supuse operaţiei cezariene [21]. In studiul prezent din cele 50 de parturiente cu miom uterin intramural, doar 40% au născut pe cale fiziologică, iar 60% au fost supuse operaţiei cezariene, fenomen ce se eplică prin frecvenţa înaltă a complicaţiilor şi riscurile implicate de dimensiunile mari ale nodulilor miomatoşi intramurali şi, desigur, eistenţa mai multor cazuri de uter miomatos multinodular [22]. Conform datelor obţinute de Логутова Л.С. et al., din 48 parturiente cu miom uterin, care au născut prin intermediul operaţiei cezariene, în 32 cazuri (66,67%) operaţia cezariană a fost planificată, iar la 16 femei (33,33%) aceasta a fost realizată în mod urgent [18]. Datele din studiul prezent indică o rată mai mare a operaţiilor cezariene programate la gravidele cu miom uterin intramural, comparativ cu studiul realizat de Логутова Л.С. et al.[18]. Astfel, din numărul total de operaţii cezariene, 80,95% au fost efectuate în mod planificat, iar 19,05% - în mod urgent. Datele obţinute de noi sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.А., care afirmă că cea mai frecventă indicaţie pentru operaţia cezariană la gravidele cu miom este miomul multinodular [16]. Gudmusson S. afirmă că insuficienţa forţelor de contracţie la gravidele cu miom uterin intramural se întâlneşte de 2 ori mai frecvent decât la cele fără miom uterin [3]. Se constată, că funcţia contractilă a uterului miomatos intramural este considerabil redusă comparativ cu a uterului neafectat de miom [19]. În cadrul studiului nostru am stabilit că frecvenţa insuficienţei forţelor de contracţie la gravidele cu miom intramural a fost de 2 ori mai mare comparativ cu cele din lotul control. 111

113 Rezultatele studiului prezent sunt în concordanţă cu datele publicate în literatura de specialitate, conform cărora insuficienţa forţelor de contracţie la parturientele fără miom uterin se întâlneşte cu o frecvenţă de 1,6-18,6%, în timp ce la cele cu miom uterin acest indice creşte până la 36,7%, fiind de 2 ori mai mare [12, 14, 15, 18, 19]. Concluzii Acest studiu ne-a permis evaluarea particularitatilor si complicaţiilor materno-fetale a sarcinilor asociate cu miom uterin intramural, prin evidenţierea importantei managementului corect al acestor gravide. Sarcina la gravide cu miom uterin localizat intamural se complică frecvent cu iminenţă de avort, iminenţă de naştere prematură, gestoze, RDIU. De asemenea au fost evidenţiate astfel de complicaţii ca: placenta praevia şi necroza nodului miomatos. Operaţia cezariană este conduita obstetricală cel mai frecvent adoptată la pacientele cu miom uterin, cu o rată 60,0%. Rezultatele obţinute demonstrează, că sarcina asociată cu miom uterin intramural este o sarcină cu risc crescut din cauza complicaţiilor multiple. În baza celor menţionate, în urma cercetării efectuate, remarcăm următoarele date: - Naşterea la gravidele cu miom uterin intramural se complică frecvent cu ruperea prematură a membranelor amniotice, insuficienţa forţelor de contracţie şi hemoragie hipotonă. Prezenţa miomului uterin intramural măreşte riscul dezvoltării insuficienţei feto-placentare, a retardului de dezvoltare intrauterină şi a apopleiei utero-placentare. - Evoluţia complicată a naşterii determină frecvenţa înaltă a intervenţiilor chirurgicale la gravidele cu miom uterin intramural. - Operaţia cezariană este conduita obstetricală cel mai frecvent adoptată la pacientele cu miom uterin intramural (60,0%). - Pacientele cu miom uterin intramural se caracterizează printr-un volum mai mare al hemoragiei în timpul naşterii sau operaţiei cezariene. Volumul hemoragiei intraoperatorii este determinat de localizarea, dimensiunile şi numărul nodulilor miomatoşi. Bibliografie 1. Aydeniz B., Wallwiener D., Kocer C., Grische E.M., Diel I.J., Sohn C., Bastert G. Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course wit hand without myoma involvement. Geburtshilfe Neonatal 1998; 202(4): Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z.,Drews K., The incidence of uterine leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol Apr. 73(4): Davis J.L., Ray-Mazumder S., Hobel C.J. et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a perspective study. Obstet. Ginecol 1990 Jn; 75(1): Daz Baird, D.Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids? 5. Dilucca D.Fibrome et grossesse. A propos de 476 cas. These Paris 2001.P Gladun E., Ciobanu V., Terapia chirurgicală a miomului uterin-miomectomia subtotală cu păstrarea vascularizării endometrului. Recomandări metodice. Chişinău, p. 7. Kommos F., DeGregorio G., Strittmater B.,Pfisterer I., Karck U, Zahradnikh P.,Beckwold M., Obstetric complications, incidence and indications of cezarian sectionin uterus myomatosus 1993 Aug:53(8): Munteanu Ioan, Tratat de obstetrică, Ed. Medicală Bucureşti, 2000, p Paladi Gh. Ginecologie endocrinologică. Chişinău1999, p Rasmussen K.L., Knudsen H.J. Effect of uterine fibromas and pregnancy.1994, Dec (51); Rosati P., Eacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographyc study. J Ultrasound Med Oct; 11(10): Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. J.Ultrasound Med May; 13(5);

114 13. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetrică practică. Chişinău, 2004, p Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al. Fibrome et grossesse: Quels sont les risques? J. Gynecol. Obstet.Biol. Reprod. 1999; 28: Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев. Штиинца, 1982, 300с. 16. Доронин Г.Л. Особенности клического течения и искусственного прерывания беременности в ранние сроки у болъных миомой матки. Харъков, 1985, 161с. 17. Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативная миомектомия во время кесарева сечения. Москва. Медицина.2007, 12с. COMPLICAŢIILE SEPTICE PUERPERALE. FACTORI DE RISC (Reviul literaturii) Vladimir Iacomi (Conducător ştiinţific Natalia Corolcova, dr., conf. univ.) Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Septic puerperal complications.risk factors (Literature review) This review will shortly summarize the latest facts about septic complications in the puerperium and mention the impact of the risk factors upon maternal health. The importance of postpartum genital tract flora change, operative delivery quality standard, as well as medical and social factors, is primary for the beginning of the afterbirth complications. Currently, the main aim is the prevention of septic complications in the puerperium, through finding out the factors that contribute to this, including the delivery through caesarean section. On the other hand, the rising number of operative delivery and invasive investigations will lead to high frequency of complications after birth. The level of maternal death reflects the quality of the health care system, women access to appropriate health care, evaluates the risks of pregnancy and birth, women s health and social and economic status, as well as the overall society development. Rezumat Articolul reprezintă revista literaturii în care sunt descrise date recente referitor la complicaţiile septice puerperale şi impactul factorilor de risc asupra sănătăţii materne. Importanţa modificării biocenozei căilor genitale postpartum, a standardului calităţii rezolvării operatorii a sarcinii cît şi a factorilor medico-sociali, este primordială în apariţia şi evoluţia complicaţiilor după naştere. Actualmente, se pune accent pe prevenirea complicaţiilor septice puerperale, prin elucidarea factorilor predispozanţi, precum ar fi rezolvarea operatorie a sarcinii. Pe de altă parte, creşterea numărului de operaţii cezariene şi a investigaţiilor invazive, vor duce la sporirea frecvenţei complicaţiilor după naştere. Nivelul mortalităţii materne reflectă calitatea sistemului ocrotirii sănătăţii, accesul femeii la asistenţa medicală, corespunzătoare necesităţilor ei, evaluează riscurile sarcinii şi naşterii, sănătatea femeii şi statutul ei social şi economic, precum şi dezvoltarea societăţii în ansamblu. Introducere Actualmente obstetrica şi ginecologia se confruntă cu diverse probleme una dintre ele fiind afecţiunile septico-purulente din perioada puerperală care sporesc vădit indicele mortalităţii materne [9,11,22,25,29]. În pofida faptului aplicării pe larg a tehnicilor standard de asepsie în timpul naşterii vaginale sau prin operaţie cezariană, infecţiile postpartum rămîn a fi o sursă însemnantă de mortalitate maternă [11,16,25,27,29,35]. Febra puerperală şi sepsisul sunt cauze principale ale morbidităţii şi mortalităţii materne nu doar în ţările slab dezvoltate, în curs de 113

115 dezvoltare, ci şi în cele înalt industrializate [12,19,27,44]. În anul 2010 van Dillen J. şi colegii de la Departamentul de Obstetrică şi Ginecologie din Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, Olanda au publicat estimarea sepsisului puerperal cauzînd cel puţin de decese materne anual, predominant în ţările slab dezvoltate. Datele din ţările înalt dezvoltate raportau o incidenţă a morbidităţii materne datorată sepsisului de 0,1-0,6 la 1000 de naşteri[23]. Se consideră că complicaţiile septice după naştere, ocupă locul 2-4 după hemoragii, gestoze şi complicaţii ale travaliului; iar conform Midwifery Institute of Philadelphia University infecţia obstetricală constituie peste 12% din mortalitatea maternă [16,39]. Mai mult ca atît, ei relatează despre infecţii, fiind a doua cauză majoră a deceselor în SUA [16]. Metodele contemporane de profilaie şi evaluare a factorilor de risc în apariţia complicaţiilor post-partum nu rezolvă pe deplin problema dată fiindcă aceşti factori sunt modificabili în timp, drept eemplu fiind modificarea rapidă a spectrului şi structurii microflorei tractului reproductiv ca rezultat al efectelor adverse multiple ale antibioticelor şi altor medicamente, precum şi acţiunii imunosupresoare a lor [3,8,11,15,18,19]. Rădulescu C. şi Hidegcuti Gh., 2000, afirmau eistenţa studiilor despre prevalenţa în secreţiile vaginale la gravide (58%), a bacteriilor cu polirezistenţă faţă de antibiotice, asociate cu viruşi, candide, proteus vulgaris, etc. [4,49]. De asemenea, s-a stabilit că la a treia zi de lăuzie după naşterea fiziologică cantitatea bacteriilor anaerobe creşte de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaţie, astfel se consideră că şi naşterea fiziologică este însoţită de epansiunea majorităţii microorganismelor microflorei vaginale cu ecepţia lactobacteriilor[20]. Conform Bagratee J.S.,2001, analiza spectrului infecţiei la lăuzele cu endometrită au demonstrat că raportul florei anaerobe faţă de cea aerobă este de 10/1; prima fiind foarte virulentă, are un rol decisiv în apariţia complicaţiilor puerperale[3]. Neville F. Hacker şi colaboratorii, 2010 susţin că aproimativ 70% din infecţiile puerperale sunt cauzate de organisme anaerobe, majoritatea din ei fiind coci (Peptostreptococul, Peptococul). Dintre organismele aerobe, E.coli este cel mai comun agent patogen[19,29]. Astfel, pe parcurs a un deceniu evoluţia florei anaerobe a ajuns să prevaleze asupra celei aerobe, cît şi infecţiei fungice şi virale[5]. În 25-60% cazuri culturile lăuzelor cu endometrită postpartum conţin Gardenerella vaginalis[44]. Bacteroides fragilis sunt înregistrate în aproape 1/3 din cazuri. Infecţiile cu Clostridium sunt rare [19,44]. Analiza datelor cu privire la intervalul de timp de la naştere pînă la dezvoltarea tabloului clinic de endometrită puerperală a constatat că mai frecvent după naştere per vias naturalis - apare la 9-17 zi pe cînd după operaţia cezariană s-a determinat că mai frecvent complicaţia dată se dezvoltă la a 5-7 zi [2]. De menţionat că tabloul clinic al endometritei puerperale atît după naşterea per vias naturalis cît şi după operaţia cezariană decurge cu aceeaşi simptomatică. Astfel clinic debutul este cu un frison violent, febră 38-39ºC, dureri în regiunea hipogastrică, pulsul accelerat, starea generală alterată, eliminări patologice vaginale- lohiile devin abundente, cenuşii, mai apoi purulente, miros fetid în funcţie de agentul patogen- în 100% cazuri [3,19,28,44,47]. Frecvenţa consecinţelor grave ale endometritei, la care se referă peritonita, abcesele pelvine, sepsisul, tromboflebita venelor bazinului mic constituie mai puţin de 2% din numărul total de endometrite[7,48]. Dar anume lor le revine o cotă mare a mortalităţii materne [3,19,26,28,34,44,46]. Forma ştearsă a endomiometritei merită o atenţie deosebită, deoarece infecţia se manifestă adesea după eternare, simptomatologia ştearsă duce la o diagnosticare tardivă şi un tratament neadecvat, început cu întîrziere, ceea ce cauzează generalizarea infecţiei cu formarea unor complicaţii grave [3,10,19,34,44].Cele mai caracteristice criterii de diagnostic clinic sunt febră periodică mai sus de 37,5ºC de la 48 de ore postpartum,uter dureros şi păstos la palpare,lohii purulente. La ecografie se depistează dereglarea procesului involuţiei uterului, mărirea şi dilatarea cavităţii uterine, structuri liniare ecopozitive pe pereţii uterului în formă de contur şters sau neîntrerupt, ce prezintă în sine depunerea de fibrină, structură neomogenă a miometrului, accentuarea desenului vascular, apariţia vaselor brusc dilatate, mai ales în regiunea peretelui posterior al uterului, acumularea de gaz în cavitatea uterului [3,10]. Postoperator mai apar alte semne USG: modificarea locală a structurii miometrului în regiunea suturilor în formă de regiuni de ecogenitate scăzută, deformarea cavităţii uterului în regiunea cicatricei (nişă) în 114

116 dehiscenţa suturilor pe uter, lipsa dinamicii pozitive în prezenţa hematoamelor în proiecţia plăgii postoperatorii [10,19,44]. Conform Сидорова И.С. de la ФППО ММА им. И. М. Сеченова, 2006, infecţiile după naştere apar în 13,3-54,3% din cazuri, iar endometrita puerperală are o incidenţă mai mare de 40% în structura maladiilor septico-purulente după naştere[39]. Datele despre endometrite după naşteri publicate în Romania, Satu Mare,1998 de către Barna J. şi Dragoş M. relatează o incidenţă de 2,6-7% [1]. De aici constatăm că pe parcursul unui deceniu, situaţia privind infecţiile după naştere nu se ameliorează ci din contra a sporit de 5-7 ori în favoarea patologiei, practic în majoritatea statelor în curs de dezvoltare din Europa Centrală şi de Est Endometrita puerperală mai des evoluiază în forme uşoare cu însănătoşire deplină. Însă, în aproimativ ¼ din cazuri se atestă evoluţie agresivă a complicaţiei date, fiind însoţită de sindrom febril septicorezorbtiv şi potenţial de generalizare a infecţiei [1,39,42,43]. Importanţa medico-socială a problemei este condiţionată nu doar de frecvenţa înaltă şi evoluţia gravă a complicaţiilor, ci şi de faptul că de regulă suferă femeile tinere, a căror fertilitate şi bunăstare rămîne afectată [3, 19]. Astfel, rămîne clar că actualmente una dintre rezervele de micşorare a morbidităţii materne şi de sporire a fertilităţii femeilor atît din grupul de risc cît şi a celor cu risc minim sau absent, este în primul rînd perfecţionarea măsurilor de profilaie, şi în fine de tratament al complicaţiilor puerperale. Macleod M. şi colaboratorii de la Ninewells Hospital and Medical School, University of Dundee, UK,2008, au raportat rezultatele unui studiu prospectiv efectuat în Marea Britanie, conform căror, manevrele invazive precum epiziotomiile au prezentat o rată de infecţii de 5,1% în comparaţie cu 1,4% la pacientele ce nu li s-a aplicat epiziotomia [16]. Infecţiile în urma epiziotomiilor sunt rare dar cu caracter sever [13]. Infecţia plăgii de epiziotomie se manifestă prin apariţia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmată de apariţia unor puncte de dehiscenţă a plăgii, cu supuraţie localizată, sau de dezunirea completă a plăgii, cu zone necrotice şi suppurate [10,30,36]. În literatură fiind descrise cazuri de deces [13]. Importanţa relativă a factorilor de risc variază de la o regiune la alta de aceea e necesar de a ierarhiza aceşti factori după puterea de influienţă asupra organismului femeii. În acest scop El- Mahally AA şi colaboratorii de la Health Administration and Planning and Behavioral Sciences Department, Faculty of Medicine, Aleandria University, Egipt, în 2004 au studiat şi au publicat date privind factorii de risc în cadrul sepsisului puerperal. Analiza efectuată a ierarhizat factorii în următoarea ordine: statut socio-economic foarte redus, naşterea şi lăuzia în instituţie medicosanitară de stat, eaminări vaginale frecvente, anemia pe perioada de puerperium, toaleta vaginală neigienică în puerperium, utilizarea scutecelor neigienice imediat după naştere[14]. Printre multiplii factori de risc ce determină complicaţiile după naştere, fiecare cu un potenţial aparte de influienţă asupra perioadei de lăuzie, rezolvarea operatorie a sarcinii este cea mai comună procedură chirurgicală efectuată de obstetricieni [3,15,21,33,38,40,42]. Un rol important în evitarea apariţiei complicaţiilor după naştere îi revine rezolvării optimale a sarcinii [25,37]. Urmînd a fi rezolvată sarcina per vias naturalis, aproape 6-7% din femei prezintă morbiditate febrilă definită ca febră peste 38C ce se menţine mai mult de 2 zile, pe parcursul primelor 10 zile a perioadei de lăuzie [14]. În cazul devierii de la normă a parametrilor obstetricali, la etapa actuală cea mai răspîndită este metoda operatorie de rezolvare a sarcinii. Стрижаков А. în articolul Новый взгляд на проблему кесарева сечения,2012, afirmă că sporirea frecvenţei rezolvării sarcinii prin cezariană este legată în primul rînd de tendinţa asigurării maternităţii şi copilăriei sănătoase. Cea mai înaltă rată a patologiilor şi deceselor materne, se datorează numărului sporit de gravide ce fac parte din grupul de risc înalt[40]. Morbiditatea infecţioasă după operaţia cezariană poate avea un impact major asupra recuperării femeii pentru a avea grijă de copilul său[15,45]. Conform datelor raportate la ХII Всероссийский научный форум Мать и дитя, Москва, 2011, de către Горин В.С. şi alţi colaboratori, frecvenţa operaţiilor cezariene ajunge pînă la 10,2-27,8% [26]. Conform datelor OMS (2010) frecvenţa cezarienelor în 69 de ţări ale lumii a trecut peste limita de sus optimală a efectuării intervenţiei (15%), care a fost recomandată de OMS în 1985[32]. În timpul de faţă în 115

117 unele instituţii medicale acest tip de rezolvare a sarcinii devine unul de rutină, efectuat practic la fiecare a doua femeie. De fapt, creşterea frecvenţei cezarienelor nu duce la o evoluţie postnatală favorabilă. În Federaţia Rusă creşterea frecvenţei cezarienelor s-a estimat de la 7% în 1995 pînă la 21% în 2010 [32]. Парамонова Т.К. de la ФБГОУ ВПО МГУ им. Н.П. Огарева din Саранск, în 2012 a publicat date despre metroendometrita post cezariană atingînd valori de 96,2% din toate complicaţiile septice, ceea ce prezinta de 2,4 ori mai mult decît în datele anterioare din 2006 (40%) [41]. Factorii intraoperatori ce sunt responsabili de apariţia şi evoluţia patologiei infecţioase sunt: operaţie cezariană de urgenţă, greşeli tehnice în timpul operaţiei (etragerea violentă a căpuşorului fătului, încălcarea regulilor de suturare a plăgii uterine, hemostaza neadecvată), utilizarea materialului reactogen de sutură (catgut, mătase), hemoragia patologică ( mai mult de 1% din masa pacientei), durata mare a operaţiei (mai mult de 1 oră), operaţie cezariană corporală, prezenţa placentei pe peretele anterior al uterului, efectuarea operaţiei în condiţii de bruscă îngustare a segmentului uterin inferior(aflarea îndelungată a căpuşorului la intrarea în bazinul mic, bazinul clinic strîmtat) etc. [3,10,15,17,19,21,24,44,45,46]. Greutatea ecesiva înainte de sarcină sau câştigul ponderal ecesiv in sarcină se asociează cu o morbiditate materno-fetala crescuta. Riscurile materne in timpul sarcinii sunt date de apariţia frecventă a preeclampsiei, diabetului gestational şi complicaţiilor trombo-embolice [6,7]. Naşterea este frecvent distocică, cu un număr crescut de secţiuni cezariene şi complicaţii în post-partum. Toate aceste riscuri necesită o supraveghere atentă a sarcinilor cu obezitate, o metodologie adaptată a eaminarilor ecografice şi mai ales eistenţa unei conduite profilactice cu controlul activ al câştigului ponderal în sarcină, acesta fiind calculat in funcţie de indicele de masa corporală de la începutul sarcinii [6,]. În studiul efectuat de către Thomas D Myles, MD, Jason Gooch, MD şi Joaquin Santolaya, MD, PhD, publicat în Obstetrics & Gynecology,2002, s-a evaluat obezitatea ca factor de risc independent în morbiditatea infecţioasă la femeile care au născut prin cezariană (fie după indicaţii vitale sau fără). S-a stabilit un raport procentual de 81,8% în cele fără indicaţii versus 57,3% la cele cu indicaţii din care a rezultat că obezitatea este un factor de risc independent pentru morbiditatea infecţioasă postcezariană şi endomiometrită, chiar dacă cezariana este indicată şi sunt administrate antibiotice pentru profilaie [22]. Particularităţile decurgerii sarcinii sunt importante prin riscul apariţiei complicaţiilor infecţioase puerperale, fiind crescut de aproimativ 3 ori în perioade îndelungate, mai mult de 12 ore,de la scurgerea lichidului amniotic [22,44,46]. Dar, în studii microbiologice s-a constatat că deja după 6 ore de la SLA, se atestă infectarea căilor de naştere[31,44]. De aici rata rezultatelor pozitive precoce (6 ore) este practic egală cu cea de o durată mai mare. Rezultă că punctul critic în privinţa complicaţiilor infecţioase se va considera perioada alichidiană mai mare de 6 ore[3,10,44]. În 2012 la ХIII Всероссийский научный форум Мать и дитя, Москвa, au fost prezentate date de către Парамонова Т.К. şi colaboratori de la ФБГОУ ВПО МГУ им. Н.П. Огарева din Саранск, privind utilizarea preparatului Derinat, cu proprietatea de activare a imunităţii celulare şi umorale, după operaţia cezariană. Rezultatele au arătat scurtarea perioadei febrile, contracţii uterine optimale, cicatrizare timpurie a peretelui abdominal şi reducerea aflării lăuzei şi nou-născutului în staţionar [38]. Paralel cu cercetătorii ruşi, savanţii americani Haas DM, Morgan S. şi Contreras K. de la Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana, USA, publică în ianuarie 2013 rezultatele studiului cu obiectivul determinării reducerii riscului morbidităţii infecţioase materne, inclusiv a endometritei şi complicaţiei plagii operatorii, prin badijonarea, în prealabil operaţiei cezariene, vaginului cu soluţie antiseptică Polividon-iod. Conform rezultatelor, incidenţa endometritei postcezariene era de 3,6% comparative cu 7,2% în grupa de control, adica cu 50% mai puţine complicaţii. De asemenea s-a constatat că riscul este redus la 1,4% în caz că membranele au fost rupte deja, comparativ cu 15% în grupa de control [15]. 116

118 Concluzie Analizînd datele literaturii referitoare la actualităţile ce ţin de patologia infecţioasă a lăuzei, cît şi despre evaluarea şi ierarhizarea factorilor de risc care duc la apariţia ei, considerăm drept factor primordial sporirea rezolvării sarcinilor prin metoda operatorie neelectivă. Odată cu modificarea biocenozei căilor de naştere şi utilizarea iraţională atît a antibioticelor cît şi a altor preparate medicamentoase, rata infecţiilor post-partum a crescut vădit. S-a dovedit că obezitatea ar fi un factor de risc independent în cadrul apariţiei infecţiei după naştere, însă luat în comple cu alţi factori de risc prezintă un prognostic sever al mortalităţii materne. Bibliografie 1. Barna J., Dragoş M., Peritonita post-operaţie cezariană în maternitatea Satu Mare, Vol. Sindromul infecţios în obstetric, consfătuire,satu Mare,1998, p Ciobanu D., Untilă L., Endometrita puerperală ca problemă majoră în obstetrică, Chişinău, 2006, p Friptu V., Metaa I., Cerneţchi O., Afecţiunile purulento-septice în obstetrică, Chişinău, 2013, p Muntean D., Detoicarea electrochimică locală şi imunocorecţia în profilaia şi tratamentul endometritei puerperale, Autoreferat al tezei de doctor în medicină, Chişinău 2005, p Muntean D., Semnificaţia infecţiei virale la lăuzele cu risc sporit pentru endometrită puerperală, Materialele congresului IV al medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi pediatri din Republica Moldova, Buletin de perinatologie, 2004, nr.2-3, p Mureşan D., Butuza C., Particularităţile evoluţiei sarcinii la gravidele supraponderale 7. şi obeze, UMF Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj- Napoca//Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania, Nr.2/ Pãscut D., Pãscut M., Ratiu A., Biris M., Cretu O., Riscul embolic al tromboflebitei septice pelvine, Clinica Obstetricã-Ginecologie II, Spitalul Clinic Dr. Dumitru Popescu Timisoara, Clinica de Radiologie si Imagisticã Medicalã, Clinica Chirurgicalã, Sp. Municipal Timisoara// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania, Nr.1/ Pîrgaru J., Dr. Raca N., Consideratii clinice si terapeutice in mastitele puerperale, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania, Nr.1/ Pop R.B., Costin N., Flora vaginala normala, U.M.F. Iuliu Hatieganu, Obstetrică- Ginecologie II, Cluj-Napoca// Revista Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania, Nr.4/ Stamatian F., Obstetrica si ginecologia Vol.1, Echino, 2007, p Ştefan P., Mortalitatea maternă în contetul social contemporan,calitatea vieţii, nr. 1-4/2011, p Denney JM, Culhane JF., Bacterial vaginosis: a problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective, Department of Obstetrics & Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Utah, Salt Lake City, UT, USA, 2009// 14. Donald Venes, M.D., M.S.J., F.A.C.P., ed Taber's Cyclopedic Medical Dictionary - 22nd Ed. Philadelphia, PA. F. A. Davis Company. ISBN-10: , ISBN-10: X, ISBN-13: , ISBN-13: (Thumb Inde Version; includes DVD), ISBN-13: (Non-Indeed Version; includes DVD), ISBN-13: (Delue Version; includes DVD). STAT!Ref Online Electronic Medical Library El-Mahally AA, Kharboush IF, Amer NH, Hussein M, Abdel Salam T, Youssef AA., Risk factors of puerperal sepsis in Aleandria, Health Administration and Planning and 117

119 Behavioral Sciences Department, Faculty of Medicine, Aleandria University, J Egypt Public Health Assoc. 2004;79(3-4): %20puerperal%20sepsis%20in%20Aleandria.&cmd=search 16. Haas DM, Morgan S, Contreras K., Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections, Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana, USA,2013// Macleod M, Strachan B, Bahl R, Howarth L, Goyder K, Van de Venne M, Murphy DJ., A prospective cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at operative vaginal delivery, Division of Maternal and Child Health Sciences, Ninewells Hospital and Medical School, University of Dundee, Dundee, UK// ternal+and+neonatal+morbidity+in+relation+to+use+of+episiotomy+at+operative+vagin al+delivery 18. Maharaj D., Puerperal pyreia, Department of Obstetrics and Gynecology, Wellington School of Medicine, University of Otago, Wellington, New Zealand// Mason KL, Aronoff DM., Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of MichiganMedicalSchool, AnnArbor, MI , USA, 2011// nih.gov/pubmed/ Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Calvin J. Hobek, MD, Essentials of Obstetrics and Gynecology 5 th edition, Elsevier Saunders, 2010, p Singh N, Perfect JR., Immune reconstitution syndrome and eacerbation of infections after pregnancy, Veterans Affairs Medical Center, Infectious Diseases Section, Pittsburgh, PA 15240, USA, 2007// Tharpe N., Postpregnancy genital tract and wound infections, Midwifery Institute of PhiladelphiaUniversity,Philadelphia,PA,USA// m= Postpregnancy+genital+tract+and+wound+infections 23. Thomas D Myles, MD, Jason Gooch, MD, Joaquin Santolaya, MD, PhD, Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery, Department of Obstetrics and Gynecology, Teas Tech Health Sciences Center at Amarillo, Amarillo, Teas, USA, Obstetrics & Gynecology Volume 100, Issue 5, Part 1, November 2002, Pages Van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J., Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome, Department of Obstetrics and Gynaecology, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, The Netherlands, 2010// nlm.nih. gov/pubmed/ Айламазян Э.К., Акушерство -учебник для медицинских вузов 4-е издание, дополненное, СпеиЛит, Санкт-Петербург, 2003, p Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Кудрявцева М.В. и др., Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий//журн. Микробиол р Горин В.С., Матвеева И.В., Дрёмова И.В., Попова Ж.Ю., Чернякина О.Ф., Оптимизация лечения гнойно-септических осложнений операции кесарева сечения, г. Новосибирск, Государственный медицинский университет, Клиническая больница 25, Клинический родильный дом 2, Центр планирования семьи и репродукции// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Киприянова И.И., Узлова Т.В., Хакимова Э.Ф., Оригинальная методика профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний, г. Челябинск, ГОУ 118

120 ВПО Клиника ЧелГМА Росздрава// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Кисина В.И., Забиров К.И., Урогенитальные инфекции у женщин. М., 2005, р Кравченко Е.Н., Баринов С.В., Токарева Е.П., Способ профилактики послеродового эндометрита после кесарева сечения, г. Омск, ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Кулаков В.И., Клинические рекомендации//акушерство и гинекология. Вып.2.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006., р Лебедева О.П., Самборская Н.И., Ивашова О.Н., Пахомов С.П., Чурносов М.И., Калуцкий П.В., Довгий П.Г., Роль МyD88-зависимого пути передачи сигнала от толл-подобных рецепторов в патогенезе послеродового эндометрита, г. Белгород, Белгородский государственный университет// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Манухин И. Б., Мынбаев О. А., Кесарево сечение: современное состояние проблемы, г. Москва, ГОУ ВПО МГМСУ и Международная Исследовательская Группа (МИГ)// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Манухин И.Б., Подтетенев А.Д., Пономарёва Ю.Н., Локтева Т.С., Кокая И.Ю., Ковальчук Н.В., Органосохраняющие операции при несостоятельности швов на матке в акушерском перитоните после кесарева сечения, г. Москва, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница 36// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Матвеева И.В., Горин В.С., Дрёмова И.В., Попова Ж.Ю., Чернякина О.Ф., Прегравидарная подготовка беременных женщин высокого инфекционного риска, г. Новосибирск, Медицинский университет, Клиническая больница 25, Клинический родильный дом 2, Центр планирования семьи и репродукции// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Медянникова И.В., Медико-социальные предикторы акушерских осложнений, г. Омск, Омская государственная медицинская академия// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Митков В.Г., Иммуномикробиологические аспекты хронических воспалительных заболеваний женских половых органов: Дис. канд. мед.наук. М., 2004., р Обоскалова Т.А., Росюк Е.А., Кононова И.Н., Байрамова И.Х., Структура и частота инфекций у беременных, Екатеринбург, ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Парамонова Т.К., Радынова С.Б., Тюрина Н.А., Влияние дерината на течение послеоперационного периода у родильниц после операции кесарево сечение, г. Саранск, ФБГОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева»// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Покусаева В.Н., Никифоровский Н.К., Вахрушина А.С., Патологическая девиация гестационного прироста массы тела как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений, г. Смоленск, ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Потапова М.В., Мироненко М.Н., Герасюта Т.П., Шерейко Т.А., Факторы риска развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения, г. Ростов-на-Дону, БСМП No. 1 им. Семашко// Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва,

121 42. Потапова М.В., Рымашевский А.Н., Мироненко М.Н., Кадетов А.В., Современные возможности прогнозирования послеоперационных гнойно- септических осложнений, г. Ростов-на-Дону, БСМП 1 им. Н.А. Семашко, акушерское отделение; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Потапова М.В., Рымашевский А.Н., Мироненко М.Н., Кадетов А.В., Соматический статус пациенток с гнойно- септическими осложнениями после кесарева сечения, г. Ростов-на-Дону, БСМП 1 им. Н.А. Семашко, акушерское отделение; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Ринжук Л.В., Ринжук В.Є., Сравнительная характеристика видового состава представителей микробного пейзажа мочи и влагалища у беременных с бессимптомною бактериурией, г. Черновцы, Буковинский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Сидорова И.С., Макаров И.О., Леваков С.А., Послеродовые гнойновоспалительные заболевания. МИА, Москва, 2006; p Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Новый взгляд на проблему кесарева сечения, г. Москва, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России// Материалы ХIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Акушерство, ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2009, р Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Морозова В.А., Аспирационно-промышленое дренирование в комплексном лечении послеродового эндометрита, г. Саратов, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского//Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Чунихина Н.А., Особенности локального цитокинового профиля при послеродовом эндометрите, г. Саратов, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского//Материалы ХII Всероссийского научного форума Мать и дитя, Москва, Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии.- М., 2004, p ROLUL ADAOSULUI PONDERAL LA GRAVIDE ÎN EVOLUȚIA SARCINII, NAȘTERII ȘI REZULTATELOR PERINATALE (Revista literaturii) Anastasia Ispas (Conducător ştiințific Natalia Corolcova, dr., conf.univ.) Catedra Obstetrica și Ginecologie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Role of weight gain in the evolution of pregnancy,birth and perinatal outcomes Not only is pre-eisting maternal obesity associated with adverse pregnancy outcomes, but also gaining too much weight during pregnancy has been linked with poor pregnancy outcomes. Specifically, gaining ecessive weight during pregnancy can result in the delivery of a large-for- gestational-age (LGA) baby or macrosomia. Macrosomia has been associated with adverse maternal and neonatal outcomes, including caesarean birth, prolonged labour, birth 120

122 trauma, cephalopelvic disproportion, birth asphyia, and increased risk of perinatal mortality. Because research has linked ecessive GWG to labour complications, greater weight retention postpartum, and childhood, adolescent and adult obesity, the topic of gestational weight gain is indeed worthy of further attention and investigation Rezumat Nu doar obezitatea maternă este asociată cu complicații în timpul nașterii,dar și adaosul ponderal ecesiv în timpul sarcinii poate fi asociat cu rezultate perinatale proaste. În special cresterea ecesivă în greutate în timpul sarcinii poate determina apariția masei corporale ecessive la făt sau macrosomia. Macrosomia a fost asociată cu rezultate proaste materne și fetale în timpul nasterii, ce includ: operația cezariană, travaliu prelungit, traumă neonatală, disproporţie cefalo-pelvină, asfiie și o rată crescută a mortalității perinatale. În urma studiilor specializate s-a demonstrat că apariția obezității la copii în adolescență și maturitate este direct dependentă de obezitatea maternă în timpul sarcinii. Ca urmare tema adaosului ponderal în sarcina într-adevar merită atenție și investigații ulterioare. Introducere Conform opiniei lui Smith, în viața femeii sunt 2 perioade cheie, cînd ea este predispusă la crestere în greutate corporală, aceste perioade fiind sarcina si menopauza [3]. Pentru a preveni toate complicaţiile posibile, cauzate de masa corporală ecesivă, Institutul de Medicină din Canada în 1990 a propus un șir de recomandări referitoare la adaosul ponderal fiziologic în timpul sarcinii, în dependență de IMC a gravidei. Adaosul ponderal în sarcina fiind direct dependent de IMC a gravidei pîna la sarcină. Pînă la propunerea în 1990 a unor indici concreți, supraponderabilitatea și obezitatea la gravide era aprins discutată între cliniciști şi cercetători [1]. Cu toate acestea, din cauza creșterii prevalenței obezității între femeile de vîrsta reproductivă creșterea masei corporale gestaționale și apariția complicațiilor asociate, savanţii din Institutul de Medicină din Canada au revazut și au modificat valorile adaosului în greutatea gestatională [2]. Conform opiniei lui Ramussen K.L.,Chu S.,Kim S.,Schmid S. Si Lau I. indicii modificaţi diferă de cei precedenți prin 2 momente: - Are loc divizarea gravidelor în cîteva grupe în dependenţă de IMC; - Este inclus și ciștigul în masă pentru femeile obeze [4]. Tabelul 1 Adaosul ponderal recomandat în timpul sarcinii în dependenţă de IMC al gravidei IMC pînă la sarcină Adaosul ponderal în trimestrul 2 si 3 Adaosul total în timpul sarcinii Subponderale 0,5 12,5 18 IMC <18,5 Normoponderale 0,4 11,5 16 IMC 18,5 24,9 Supraponderale 0,3 7 11,5 IMC 25 29,9 Obeze IMC > 30 0,2 5-9 N.B. Calculele presupun creșterea în greutate în primul trimestru aproimativ de 0,5-2 kg [13] 121

123 Conform OMS obezitatea sau supraponderabilitatea este definită ca: Acumularea anormală sau ecesivă de grăsime, ce prezintă un risc pentru sănatate [5]. Criteriile de determinare a obezitații: Indicele de masă corporală (IMC) (în engleza Body mass inde sau BMI) este un indicator statistic a masei unei persoane raportată la înălţimea acesteia [6]. Se calculează după formula: IMC = greutatea(kg) / înaltime(2h) [6,7]. IMC: - Subponderal Normal Predispoziție obezitate de gr. I obezitate de gr. II obezitate de gr. III> 40 [14] Complicații posibile pentru femeile obeze și supraponderale Conform datelor eistente în literatura de specialitate, adaosul ponderal gestațional recomandat, este cuprins între 11,5 16 kg (0,5 2 kg în primul trimestru și cîte 0,35 0,5 kg pe săptamînă în trimestrul 2 si 3). Tab. 1 [8,13]. Pentru femeile supraponderale și obeze, este strict preconizat limitarea raționului zilnic printr-o dieta echilibrată, astfel micșorindu-se cresterea bruscă în greutate, controlul eficient al masei corporale și creșterea normala a fătului [6]. Femeile care sunt supraponderale înainte de sarcina au un risc mai mare de a depași limita creșterii în greutate. Astfel prezentînd un risc mai mare pentru complicațiile menționate mai jos [13]. În timpul sarcinii: Avortul spontan Unii autori considera că, ecesul de masă corporală, este corelat cu un risc crescut de avorturi spontane în primul trimestru de sarcina. Însa rezultatele acestor studii sunt controverse și urmează a fi cercetate mai departe [16,17]. Complicații trombo-embolice Sarcina prezintă o perioadă specifică, caracterizată prin crestea în plasmă a factorilor de cuagulare I, VII, VIII, IX, micșorarea concentrației proteinei S și diminuarea proceselor de fibrinoliză [11,12]. Aceste modificări în asociere cu alte riscuri ca: vîrsta înaintată, multiparitatea, operații cezariene în antecedente, pre-eclampsie și obezitatea, cresc probabilitatea apariției trombozei [19]. Conform unor studii specializate, obezitatea (IMC>30) dubleaza riscul apariției trombozei prin creșterea concentrației factorilor de cuagulare VIII, IX [11,12]. Mai mult decît atît, IMC>25 în asociere cu contraceptivele orale combinate măresc semnificativ [20] riscul aparitiei trombozei la femeile cuprinse între virsta de ani [19]. Diabetul gestațional Yogev Y. și Catalano P.M. consideră că aproimativ 3-10% din toate gravidele supraponderale și obeze vor prezenta diabet zaharat gestațional [7]. Sunt factori care în ansamblu determina apariția acestei maladii: rasa, vîrsta, ereditatea [21]. Obezitatea însă, constituie un factor independent. Ca incidența, diabetul gestațional se întîlneste de 2-3 ori mai fregvent la femeile supraponderale și obeze, comparativ cu cele normoponderale [15,23]. Femeile cu diabet zaharat gestațional și masa corporala normala, care își controlează glicemia cu dietă, antidiabetice orale și insulina prezintă aceeași incidenţa de macrosomie ca și 122

124 femeile fară diabet. Ca urmare insulinoterapia prezintă o metodă efectivă de prevenție a macrosomiei fetale, la femeile supraponderale și obeze cu diabet gestațional [21,31]. Însa la femeile supraponderale și obeze care nu respectă regimul alimentar și insulinoterapia, incidența macrosomiei crește considerabil [31,30]. Sindromul metabolic și hipertensiv Obezitatea este asociată cu insulinorezistența. Insulinorezistența în asociere cu hiperinsulinemia pot determina apariția: hipertensiunii arteriale, intoleranței la glucoză, DZ de tip 2, hiperlipidemiei, hiperuremiei și maladiilor aparatului cardio-vascular [14,15]. Au mai fost constatate așa tulburări ca: micro- si macrohematuria, disfuncția endoteliului vascular [24]. Toate aceste fenomene în ansamblu definesc Sindromul metabolic [35,37]. În sarcină gravidele obeze se confruntă cu un risc de a dezvolta hipertensiune arteriala, diabet zaharat gestational, pre-eclampsie [21,23]. În special femeile cu IMC >30, sunt de 2-3 ori mai fregvent predispuse la dezvoltarea pre-eclampsiei. Acest risc dublîndu-se o data cu adăugarea în masă mai mult de 5-7 kg [22]. Circumferinţa abdominală este considerată cel mai sensibil indice al obezității viscerale care poate fi, direct asociată cu creșterea riscului de apariție a tulburărilor hipertensive. În același timp prin intermediul circumferinței abdominale se pot indentifica pînă la 46% dintre paciente care sunt suspecte de a dezvolta sindrom metabolic în următorii 5 ani [9,34]. Pe de altă parte obezitatea asociată cu pre-eclampsia severa în sarcina anterioară constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea pre-eclampsiei severe în sarcina curenta. La rîndul sau pre-eclampsia prezinta un factor primordial ce va determina apariția diverselor maladii la gravide în viitor [35,22]. În timpul nașterii: Nașterea prematură Studiile recente demonstrează faptul că obezitatea în timpul sarcinii determină creșterea fregvenței nașterilor premature. Însa ruperea prematură a pungii amniotice se atestă de cele mai dese ori, la gravidele cu IMC <18,5 [31,28]. Datele sunt încă în proces de cercetare și urmează a fi mai bine argumentate [33,34]. Operația cezariană În literatura de specialitate se afirmă că, la gravidele supraponderale și obeze fregvența operațiilor cezariene crește aproimativ de 2-3 ori fără implicarea unor factori de risc suplimentari [18]. Gravidele din grupul de risc,care au trecut prin operație cezariana sunt mai predispuse la apariția complicațiilor post-operatorii cum ar fi: hemoragii post partum, tromboze venoase profunde, infectii puierperale [27]. Inducerea travaliului [29] Insuficienta forțelor de contracție - ca rezultat al travaliului prolongat [28] Hemoragii [26] Creșterea ratei mortalitații materne [18]. În perioada post partum Consecințele obezității și supraponderabilității materne în perioada post partum pot fi divizate în 2 categorii: de scurtă durată şi de lungă durată [38]. De scurtă durată: [39] - Infecții (tractul uro-genital) - hemoragii - anemie - endometrită - spitalizare prolongată De lungă durată: [40] - stres spihologic 123

125 - simptome depresive sau depresie - lipsa alăptării sau alăptarea de scurta durată Morin si Reilly au argumentat această condiție prin faptul că, obezitatea împiedica procesul normal de lactogeneza, astfel laptele apare cel puţin peste 72 ore de la naștere. Ca urmare mamele renunța la alăptare sau alăpteaza o perioadă foarte scurtă de timp. Prospectiv Gravidele obeze și supraponderale au tendinţa de a păstra greutatea gestațională cîstigată în timpul sarcinii, slabirea sau reglarea IMC fiind mai dificilă [14,15]. De asemenea este foarte important de reținut faptul, femeile ce au dezvoltat diabet gestațional au probabilitatea de aproimativ 50% de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 în urmatorii 10 ani [35]. Complicatii posibile pentru făt Obezitatea maternă este asociată cu o rată înaltă a mortalității perinatale și apariția maladiilor genetice [3]. Cele mai fregvente complicații întîlnite la făt sunt: moartea neonatală, macrosomia, anomalii congenitale [32,33,36]. Nou născuţii mamelor obeze și supraponderale sunt predispuși la dezvoltarea obezității în copilarie și apariția sindromului metabolic în prospectivă [37]. Moartea neonatală Conform unor studii specializate, fregvenţa mortalității neonatale este de 5 ori mai mare la femeile obeze. De asemenea pare să eiste o corelație între IMC matern și rata mortalității neonatale [32]. Anomaliile congenitale Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale este etrem de dificil. Problematică apare colectarea sîngelui de la făt pentru depistarea indicilor serici specifici precum și vizualizarea completă a structurii corporale a fatului prin ultrasonografie [3]. Cum spune Guenlincks (2008) Riscul apariției anomaliilor congenitale la copiii femeilor obeze este mai mare, deoarece depistarea ultrasonografică a acestora e foarte complicată, din cauza suprapunerii straturilor de grăsime [5]. Cel mai des din anomalii congenitale pot fi menționate: defectul tubului neural [4], peretelui abdominal (omfalocel), spina bifidă, defecte ale aparatului cardiovascular, în special a cordului. Aceste patologii sunt mai caracteristice pentru femeile ce suferă de diabet zaharat de tip 2, obezitate şi insuficienţă cronică de acid folic [33]. Macrosomia Corelația strînsă între obezitatea maternă și macrosomia fetală a fost demonstrată de numeroase studii [34]. Masa corporala ecesivă asociată cu insulinorezistență înainte de sarcină, afectează cresterea fetală, reflectîndu-se asupra greutății acestuia la naștere [36]. Obezitatea și insulinorezistența modifică funcționalitatea placentei, determinînd creșterea permiabilitații ei la: glucoză, acizi grași și aminoacizi. Astfel hiperglicemia maternă induce hiperglicemia fetală, drept consecintă fiind hiperplazia şi hipertrofia pancreasului fetal, ce se manifestă prin hiperinsulinism. Insulina actionează direct asupra procesului de diviziune celulara, astfel este indusa macrosomia [35]. 124

126 Supranutriția maternă, IMC crescut Creșterea nivelului de glucoză și insulină în plasma fetală Modificarea procesului de reglare a apetitului Creșterea secreției adipocitelor, intensificarea lipogenezei Creșterea concentrației lipidelor, glucozei și insulinei creșterea influenței asupra neuronilor centrali tulburări la nivelul metabolismului energetic Modificări metabolice la nivel de adipocite IMC crescut neonatal IMC crescut la copil IMC crescut la adult Figura 1. Asocierea dintre dieta maternă și macrosomia fetală (McMillen IC, et al, 2006) Prospectiv Creșterea prevalenței obezității înainte și în timpul sarcinii cauzează un cerc viciios de prosperare a obezității în urmatoarele generații [6]. A fost demonstrat ca, mama și viitorul ei copil vor avea aceleași preferințe alimentare, ca rezultat, mamele obeze vor da viaţă copiilor care, la rîndul sau, vor fi mai predispuși la dezvoltarea obezității și diabetului zaharat în viitor, în comparație cu copiii născuți la mamele normoponderale [41,42]. Însă literatuta de specialitate susține teoria că dacă creșterea în greutate în timpul sarcinii este respectată cu strictețe, rata tuturor complicațiilor se micșoreaza considerabil [43]. Toate cele epuse, sugerează necesitatea studierii mai profunde a particularităților rolului adaosului ponderal la gravide în evoluţia sarcinii, nașterii şi rezultatelor perinatale, ceea ce ar putea permite perfecționarea metodelor de prevenție, supraveghere și tratament aplicat. Bibliografie 1. Morin, K. H. Perinatal outcomes of obese women: A review of the literature. JOGNN.1998; 27: Morin, K. H., & Reilly, L.Caring for obese pregnant women, JOGNN. 2007; 36: Smith, S. A., Husley, T., & Goodnight, W.Effects of obesity in pregnancy. JOGNN. 2008;37: Rasmussen, S. A., Chu, S. Y., Kim, S. Y., Schmid, C. H., & Lau, J. Maternal obesity and risk of neural tube effects: A metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2008; 198:

127 5. Guelinck I, Devlieger R, Beckers K, Vansant G, Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obes Rev.2008 ; 9: Birdsall KM, Vyas S, Khazaezadeh N, O teng-ntim E, Maternal obesity: a review of interventions. Clin Pract ; 63: Yogev Y, Catalano PM, Pregnancy and Obesity.Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36: Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, et al, Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. Br Med J ;306: Crosignani PG, Ragni G, Parazzini F, et al, Anthropometric indicators and response to gonadotrophin for ovulation induction. Hum Reprod. 1994; 9: Conway GS, Argawal R, Betteridge DJ, Jacobs HS,Risk factors for coronary artery disease in lean and obese women with the polycystic ovary syndrome.clin Endocrinol ;37: Dahlgreen E, Janson PO, Johansson S, Lapidus L, Lindstedt G, T engborn L, Hemostatic and metabolic variables in women with polycystic ovary syndrome.fertil Streril.1994; 61: Sampson M, Kong C, Patel A, Unwin R, Jacobs HS, Ambulatory blood pressure profiles and plasminogen activator inhibitor (PAI-I) activity in lean women with and without the polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol ; 45: Erel CT, Senturk LM,T he impact of body mass inde on assisted reproduction. Curr O pin O bstet Gynecol ; 21: Metwally M, Ledger WL, Li T C, Reproductive endocrinology and clinical aspects of obesity in women.ann N Y Acad Sci. 2008;1127: Maheshwari A, Stofberg L, Bhattacharya S, Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology: a systematic review. Hum Reprod Update. 2007; 13: Wang JX, Davies MJ, Norman RJ, O besity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment.obes Res.2002;10: Lashen H, Fear K, Sturdee DW, O besity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod ;19: Weiss JL, Malone FD, Emig D, et al, FASTER Research Consortium. O besity, obstetric complications and caesarean delivery rate: a population-based screening study. Am J Obset Gynecol. 2006;190: Greer IA, Haemostasis and thrombosis in pregnancy.in: Bloom AL Forbes CD, T homas DP et al (eds).haemostasis and T hrombosis in Pregnancy, Churchill Livingstone, Edinburgh (UK), pp. 1994; Abdollahi M, Cushman M, Rosendaal FR, O besity:risk of venous thrombosis and the interaction with coagulation factor levels and oral contraceptive use.thromb Haemost. 2003; 89: Leikin E. Jenkins JH, Graves WL,Prophylactiv insulin in gestational diabetes.obstret. Gynecol.1987;70: O Brien T E, Ray JG, Chan WS, Maternal body mass inde and the risk of preeclampsia: a systematic review. Epidemiology. 2003;14: Sattar N, Clark P, Holmes A, et al, Antenatal waist circumference and hypertension risk. O bstet Gynecol : Sattar N, Greer IA, Pregnancy complications and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening. Br Med J : Smith GCS, Shah I, Pell JP, et al, Maternal obesity in early pregnancy and risk of spontaneous and elective preterm deliveries: a retrospective cohort study. Am J Public Health :

128 26. Ramachenderan J, Bradford J, McLean M, Maternal obesity and pregnancy complications: a review.aust N Z J Obstet Gynaecol ;48: Kaiser PS, Kirby RS. O besity as a risk factor for cesarean in a low-risk population. Obstet. Gynecol 2001,97: Yo CK,Teoh TG,Robinson S,Obesity in pregnancy.bjog.2006;113: Linne Y, Neovious M, Identification of women at risk of adverse weight development following pregnancy.int J Obes ; 30: Linne Y, Barkeling B, Rossner S, Natural course of gestational diabetes mellitus: long term follow up of women in the SPAWN study. BJOG ; 109: Heindela JJ, von Saalb FS, 2009 Role of nutrition and environmental endocrine disrupting chemicals during the perinatal period on the aetiology of obesity. Molecular and Cellular Endocrinology 304: Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, et al, Prepregnancy obesity and fetal death. O bstet Gynecol : Stothard KJ,Tennant PW,Tuth B.,Rankin J.,Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies:a systematic review and meta-analysis.jama.2009;301: Catalano P, Drago N, Amini S, Maternal carbohydrate metabolism and its relationship to fetal growth and body composition. Am J O bstet Gynecol. 1995; 172: Murphy VE, Smith R, Giles WB, Clifton VL.Endocrine regulation of human fetal growth: T he role of the mother, placenta, and fetus. Endocr Rev ; 27: Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM, T he influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol ; 191: Armitage JA, Khan IY, T aylor PD, et al.developmental programming of the metabolic syndrome by maternal nutritional imbalance: how strong is the evidence from eperimental models in mammals.jphysiol. 2004;561(Pt 2): Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass inde and gestational weight gain with the outcome of pregnancy- published erratum appears in Am J Clin Nutr 2008;88: Beyerlein A, Schiessl B, Lack N, von Kries R. Optimal gestational weight gain ranges for the avoidance of adverse birth weight outcomes: a novel approach. Am J Clin Nutr 2009;90: Bodnar LM, Siega-Riz AM, Simhan HN, Himes KP, Abrams B. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes. Am J Clin Nutr 2010;91: Blomberg M. Maternal and neonatal outcomes among obese women with weight gain below the new Institute of Medicine recommendations. Obstet Gynecol 2011;117: Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol 2009;201: Phelan S.Pregnancy: a teacheable moment for weight control and obesity prevention. Am.J.Obstet.Gynecol.2010;202:

129 APOPLEXIA OVARIANĂ LA ADOLESCENTE Ina Jacotă, Constantin Burunsus, Natalia Bivol Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF «Nicolae Testemiţanu» Summary Ovarian rupture in adolescents Ovarian rupture is a break of the follicle, of the follicular cyst, of the luteal cyst or of the ovarian stroma accompanied by an intracystic hemorrhage [7] or in the abdominal cavity [19]. The alikeness of the symptoms that are presented in acute appendicitis, often cause misleads within surgeons-pediatricians. Only a rigorous anamnesis and USG can affirm or infirm this diagnosis. Nowadays, the laparoscopic approach is considered to be the golden standard in the treatment of ovarian ruptures. Meanwhile, there is a tendency of using appendectomies by Mc'Burney approach in the majority of cases of this pathology, which creates a need to estimate in the future the necessity of these compulsory actions. Rezumat Apopleia ovariana este o ruptură a foliculului, chistei foliculare, chistei luteale sau a stromei ovariene acompaniată de hemoragie intrachistică [7] sau în cavitatea abdominală [19]. Similitudinea simptomelor apopleiei ovariene cu cea a apendicitei acute, deseori prezintă o problemă în stabilirea diagnosticului de către chirurgii pediatri. Doar o anamneză riguroasă şi USG pot afirma sau infirma acest diagnostic. La moment, abordul laparoscopic se consideră standartul de aur în tratamentul apopleiei ovariene. Totodată se evidenţiază o tendinţa de tratament al acestei patologii prin laparatomie Mc Burney în asociere cu apendicectomie, fapt care impune reestimarea pe viitor a necesităţii acestor manevre. Actualitatea şi gradul de studiere a temei investigate Apopleia ovariană constituie 0,5-2,5% din hemoragiile abdominale la femei şi adolescente şi ocupă locul II (17%) din toate maladiile ginecologice care provoacă abdomenul acut [18]. Un abord corect al acestei patologii va salva viaţa fără a lăsa sechele asupra capacităţilor reproductive ale organismului. Apopleia ovariană nu a fost suficient studiată. Tabloul clinic al maladiei este unul foarte asemănător cu cel al apendicitei acute în cazul localizării în fosa iliacă dreaptă, ce implică spitalizarea în secţiile de chirurgie pediatrică. Ţinând cont de această tendinţă am evaluat pacientele înregistrate în ultimii 6 ani în două din spitalele din municipiul Chişinău pentru a studia particularităţile în evoluţia şi în strategia de tratament a apopleiei ovariene la adolescente Obiectivele lucrării 1. Determinarea incidenţei apopleiei ovariene la adolescente cu vârsta <18 ani în perioada anilor în două clinici din municipiul Chişinău. 2. Precizarea formei apopleiei ovariene care predomină la adolescente. 3. Studierea algoritmului de diagnosticare a apopleiei ovariene la adolescente. 4. Compararea tratamentului efectuat cu metodele moderne descrise în literatură 5. Studierea frecvenţei complicaţiilor survenite după apopleie ovariană la adolescente. Materiale şi metode de cercetare Studiul retrospectiv cuprinde cazurile de apopleie ovariană la adolescente, înregistrate în două spitale din municipiul Chişinău. Ele au fost divizate in două loturi: 1- pacientele spitalizate în Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (lotul 1, n=19, pe parcursul anilor ) iar lotul 2 pacientele spitalizate în IMSP SCMC Nr.3 V. Ignatenco (lotul 2, n=33 pe parcursul anilor ). Criteriile pentru includere în studiu au fost: - vârsta 18 ani - diagnosticul de trimitere 128

130 Nr. de cazuri Nr de cazuri - temperatura - pulsul - nivelul hemoglobinei - nivelul eritrocitelor - nivelul leucocitelor - valorile VSH - poziţia anatomică a ovarului afectat - rezultatele USG - tipul intervenţiei chirurgicale - complicaţiile intra- şi postoperatorii - numărul zilelor de spitalizare Datele obţinute au fost prelucrate computerizat cu aplicarea setului de programe statistice: Microsoft Ecel. Rezultate Analizând incidenţa apopleiei ovariene, observăm că în lotul 1 rata patologiei date a fost determinat în 42,11 % cazuri (2009) (media 1,6 ± 0,40), urmat de 26,32% cazuri (2011) (media 1,14 ±0,28). În lotul 2 frecvența maimă a apopleiei ovariene s-a întâlnit în 24,24% cazuri (2011) (media 1,14±0,5), urmat de anul 2008 cu 21,21% cazuri (media 1±0,49). Remarcăm o incidenţă sporită pentru anii 2009, 2011 a cazurilor de apopleie ovariană la adolescente. Patologia dată se întâlneşte mai frecvent la adolescentele cuprinse cu vârsta între 16 (fiecare a patra adolescentă cu apopleie ovariană) şi 17 ani (fiecare a doua adolescentă cu apopleie ovariană). Aceasta se eplică prin instabilitatea hormonală caracteristică acestei vârste. La 18 ani incidenţa apopleiei ovariene scade, eplicat prin adaptarea schimbărilor de maturizare hormonală survenite în organism. [2,12,13]. Numarul de cazuri la diferite vârste- "SCMC V. Ignatenco" Numărul de cazuri în dependenţă de vârstă în IMSP ICȘDOSMC Vârsta Vârsta Figura 1. Corelaţia AO cu vârsta pacientelor Frecvent maladia debutează cu dureri puternice în flancul drept [1,16,20,21] şi pacientele sunt internate cu diagnosticul de apendicită acută. Analiza manifestărilor clinice ale apopleiei ovariene arată predominarea durerii în fosa iliaca dreaptă în 49% cazuri în lotul 1, tendinţă care se păstrează şi în lotul 2 cu 69%. Acest simptom fiind urmat de greaţă, slăbiciune generală, lipsa poftei de mîncare, vomă cu respectiv 23%, 14%, 3%, 11% în primul lot şi 27%, 2%, 2%, 0% în lotul doi. Putem deduce deci că durerea abdominală este unul din principalele simptome ale apopleiei ovariene. În ceea ce priveşte valorile hemoglobinei în majoritatea cazurilor acestea sunt cuprinse în limitele normei g/l. În lotul 1, 63,15% cazuri valorile hemoglobinei sunt cuprinse în acest diapazon, în lotul doi 39,39%.Aceste date ne sugerează că gradul hemoragiei cauzată de 129

131 Nr. de cazuri Nr. de cazuri apopleia ovariană a fost mic, ceea ce a permis păstrarea indicilor hemodinamici în limetele normei. Studiind valorile eritrocitelor în analiza generală a sângelui, observăm că acestea corespund limitelor normelor fiziologice. Trebuie de remarcat faptul că în fiecare a 9-a foaie de observaţie din lotul 1 şi fiecare a 4-a foaie de observaţie din lotul 2 date despre valorile hemoglobinei şi eritrocitelor nu au fost găsite. Nivelul leucocitelor este unul din criteriile de bază pentru luarea deciziei în privinţa intervenţiei chirurgicale. Valorile predominante ale leucocitelor la internare în IMSP ICȘDOSMC Valorile leucocitelor la internare- " SCMC V. Ignatenco" < < >20000 Valorile leucocitelor >20000 Nu sunt date Valorile leucocitelor Figura 2. Valorile predominante ale leucocitelor la internare 1 Nu sunt date Analizând datele acestei figuri observăm că în primul lot predomină pacientele cu leucopenie în 52.63% cazuri, urmate de cele cu leucocitoză în 15,78% cazuri; iar în lotul doi predomină pacientele cu valorile leucocitelor în limitele normei în 54.54% cazuri, urmate de pacientele cu leucocitoză în 36.36%, şi doar în 6.06% cazuri s-a înregistrat leucopenie. Studiul nostru confirmă datele din literatura mondială [5,8,19] conform cărora cel mai des afecatat este ovarul drept, astfel 95% din cazurile din lotul 1 (media 2,57±0,64) şi 91% (media 4,28±1,28) din cele din lotul 2 au anume această poziţie anatomică a ovarului afectat. Pentru diagnosticul apopleiei ovariene, este utilă efectuarea ultrasonografiei transabdominale sau ultrasonografiei transvaginale după posibilitate [11,18,22]. Figura 3. Modificările identificate pre-operator la USG În 10 din 19 cazuri din lotul 1 ( 52.63%) nu a fost efectuată USG, în 26.31% cazuri datele USG nu prezintă modificări, în 15.78% cazuri a fost depistat lichid liber în spaţiul Douglas şi doar în 5.26% cazuri s-a determinat o formaţiune transecogenă. În lotul doi avem următoarele date: la 9.09% paciente nu s-a efectuat USG, la 30.3% paciente s-a determinat lichid liber în spaţiul Douglas şi la 57.57% paciente formaţiune transecogenă. Pe plan mondial în cazul apopleiei ovariene la adolescente intervenţia la care se recurge este una laparoscopică cu etragerea peretelui chistului dehiscent prin endobag, suturarea laparoscopică a ovarului şi drenarea cavităţii abdominale [3,10,14,15,17]. Acestea s-au dovedit a fi 130

132 mai puţin traumatizante, cu nivel de recidive mic şi cu durata spitalizării net redusă faţă de abordul tradiţional laparatomie medio-mediană. Studiind manevrele chirurgicale utilizate la pacientele cu apopleie ovariană, observăm că în ambele loturi în 100% cazuri s-a efectuat laparatomie cu incizia tip Mc Burney. În 94,7% cazuri a fost efectuată suturarea ovarului cu sutura tip Z în lotul 1 şi 100% în lotul 2 şi doar în 5,3% cazuri rezecţia ovarului (lotul 1). Intervenţiile chirurgicale au fost însoţite de apendicecectomie în 94,7% cazuri în lotul 1 şi 93,9% în lotul 2. Apendicectomia se eplică prin faptul că în ambele loturi apopleia ovariană s- a complicat cu apendicita catarală (94,7% din cazuri în lotul 1 şi respectiv 93,9% în lotul 2). În literatura de specialitate nu este specificată apendicita acută ca fiind complicaţie de bază a apopleiei ovariene [6,7,9], însă este menţionat faptul necesităţii unui diagnostic diferenţial riguros între aceste două patologii care produc simptomele abdomenului acut [1,4]. Analizând rezultatele histologiei apendicelui vermiform, s-a determinat că în 94,7% cazuri din lotul 1 a fost confirmată inflamaţia apendicelui şi în 9,09% cazuri din lotul 2. În 4 cazuri din lotul 1 a fost confirmată ruptura chistei foliculare. În lotul 2 în două cazuri s-a stabilit diagnosticul dehiscenţa chistului ovarian, în 2 cazuri dehiscenţa chistului folicular şi într-un caz a fost depistată ruptura corpului galben. Discuţii Apopleia ovariană la adolescente este o patologie cu incidenţă mică atât în Republica Moldova cât şi pe plan mondial. La noi aceste cazuri sunt preluate în clinici de către secţiile de chirurgie urgentă, intervenţiile fiind realizate de către chirurgi-pediatri. În fişe nu se menţionează anamneza ginecologică a fetelor, nu se ţine cont de perioada, ziua menstruaţiei, regularitatea ei şi nu se ia în consideraţie dacă acestea au început viaţa seuală. De aici rezultă că un diagnostic de algodismenoree poate fi ignorat. Cea mai afectată vârstă este de ani, eplicată prin instabilitatea hormonală caracteristică acestei vârste. Frecvent pacientele sunt internate cu diagnosticul de apendicită acută, stabilit în baza localizării durerii în fosa iliacă dreaptă. În majoritatea cazurilor pacientele au următorii indicii: puls, temperatură, nivelul hemoglobinei, eritrocitelor şi leucocitelor în limetele normei. Cel mai des afectat este ovarul drept. Una din principalele investigaţii în diagnosticarea maladiei este USG transabdominală, mai obiectivă fiind cea transvaginală. În 100% din cazuri a fost efectuată laparotomie cu incizie tip Mc Burney, cu suturarea ovarului afectat şi cu apendicectomie. Putem deduce că diagnosticul de apopleie ovariană a fost stabilit intraoperator, preoperator cazul fiind tratat ca o apendicită acută, ceea ce ne demonstrează tipul inciziei utilizate. Faptul că în 94,7% din cazuri lotul 1 şi 93,9% lotul 2 a fost efectuată apendicectomie, impune concluzia că apendicita acută este o complicaţie ce însoţeşte apopleia ovariană. Aceste date însă nu sunt reflectate în sursele de specialitate. Trebuie menţionat faptul că deşi diagnosticul definitiv a fost unul ce ține de apopleia ovariană, doar 4 din 19 cazuri din lotul 1 şi 5 din 33 cazuri din lotul 2 au rezulatele histologiei ţesutului ovarian. Astfel diagnosticul de apopleie ovariană rămâne neconfirmat histologic în peste jumătate din cazuri. Concluzii 1. Anii cu incidenţă sporită a apopleiei ovariene au fost 2009 şi La adolescente predomină forma doloră a apopleiei ovariene, confirmată prin datele de laborator. 3. La adolescente ovarul cel mai des afectat fiind cel drept. 4. Diagnosticul de laborator şi imagistic este efectuat insuficient în ambele loturi. 5. Metoda de tratament de elecţie este cea chirurgicală- laparotomie cu incizie tip Mc Burney, ceea ce nu corespunde standardelor descrise în literatura de specialitate. 6. Diagnosticul de apopleiei ovariene în ambele loturi a fost pus intra-operator. 7. Apendicita acută însoţeşte apopleia ovariană conform datelor din ambelor loturi. 131

133 Bibliografie 1. Akhiro Takeda, MD, Kotaro Sakai, MD, Takashi Mitsui, MD, Hiromi Nakamura, MD, Management of Ruptured Corpus Luteum Cyst of Pregnancy Occurring in a 15-Year-Old Girl by Laparoscopic Surgery with Intraoperative Autologous Blood Transfusion, J. Pediatr Adolesc Gynecol 2007, 20: Aya Kamaya, MD, Lewis Shin, MD, Bertha Chen,MD, Terry S. Desser,MD, Emergency Gynecologic Imaging,J. Seminars in Ultrasound CT and MRI 2008, 29: Berk JE, Fridhandler L. Hyperamylasemia: interpretation and newer approaches to evaluation. Adv Intern Med 1980; 26: Broach AN, Mansuria SM, Sanfilippo, Pediatric and Adolescent gynecologic laparoscopy. J. Clin. Obstet Gynecol 2009;52: Carol Mattson Porth, Essentials in pathophysiology, 9: Cecilia Bottomley, MRCOG, Tom Bourne PhD, FRCOG Prof, Diagnosis and management of ovarian cyst accidents, J. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2009, 23: Fauzia Q. Vendermeer MD, Jade J. Wong-You-Cheong MD, Imaging of Acute Pelvic Pain, Clinical Obs and Gynec.2009, Vol.52, 1: Green CL Identification of alpha-amylase as a secretion of the human fallopian tube and tubelike epithelium of mullerian and mesonephric duct origin. Am J. Obstet Gynecol 1974; 73: Ibrahim Akkoyun MD, Saliha Gulen MD, Laparoscopic Cystectomy for the Treatment of Benign Ovarian Cysts in Children: An Analysis of 21 cases, J. Pediatr Adolesc Gynaecol 18 september 2012, Kriss Ann P. Schultz, MD, Kirsten K. Ness, PhD, Rajaram Nagarajan,MD,MS and Marie E. Steiner,MD, MS, Adneal Masses in Infancy and Childhood, J. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006,vol.49, 3: Nissen ED, Kent DR, Nissen SE et al., Unilateral tuboovarian autoamputation, J. Reprod Med 1977 Sep; 19 (3): Montanari L., Saviatti C., Zara C., Aspiration of ovarian cysts: laparoscopy or echography?, J. Akta Eur Fertil 1987, 18: Muzzi L., Bianchi A., Croce C. et al. Laparoscopic ecision of ovarian cyst: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? J. Fertil Steril 2002; 77: Paternoster DM, Constantini W., Uglietti A. et al., Congenital or torsion-induced absence of Fallopian tubes. Two case reports. J. Minerva Ginecol 1998 May; 50(5): Potter A W, and Chandrasekhar C A Radiographics 2008; 28: Sidharta Sinha, MA, MRCS,Hamed Khan, MBBS, Peter M. Timms, FRCPATH, Olufemi A. Olagbaiye, MBBS, FRCS, Pancreatic Hyperamylasemia and Hyperlipasemia secondary to Ruptured Ovarian Cyst: A Case Report and Review of the Literature, The Journal of Emergency Medecine 2010, Vol.38, 4: Steinkampf MP, Hammond KR, Blackwell RE., Hormonal Treatment of Ovarian Cysts: a randomized, prospective shedy. J. Fertil Steril 1990, 54: Wesley S. Kilger MD, Javier F. Magrina MD, Paul M. Magtibay MD, Laparoscopic Management of the Adneal Mass, J. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006, Lipincott Williams & Wilkins, Vol.49, 3: Айламазян Э.К., Рябцева И.Т, Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии 2000, стр В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин, Гинекология Национальное руководство 2009, глава Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Гинекология 2007, стр Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М., Экстренная анестезиология. Москва. 1999г. гл

134 ROLUL CONTROVERSAT AL ACŢIUNII VITAMINEI A ÎN TIMPUL VIEŢII INTRAUTERINE Victor Juncu, Constantin Burnusus Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The controversial role of vitamin A during intrauterine life Vitamin A is a generic concept that includes carotenes α, β and γ and which is indispensable for the vital activity of the organism. During intrauterine life there is no requirement in addind vitamin A but in the endemic areas where its defficiency is clinically epressed (first sign is the mother s blindness) and can threaten the processes of histo- and organogenesis of the foetus. The overdose of vitamin A has a marked teratogenic effect, particularly threatening the processes of neural, urogenital crest and mesoderm differentiation. Studies on izotretinone therapy in pregnancy demonstrate its teratogenic potential. Rezumat Vitamina A reprezintă o noţiune generică ce cuprinde carotenii α, β şi γ şi care este indispensabilă activităţii vitale a organismului. Pe parcursul vieţii intrauterine nu este necesar un adaos de vitamina A, decît în zonele endemice, unde carenţa acesteia se manifestă clinic (primul semn la mama fiind cecitatea) şi poate pune în pericol procesele de histo şi organogeneză ale produsului de concepţie. Supradozajul vitaminei A are efect marcat teratogen şi pune în pericol în special procesele de diferenţiere ale crestei neurale, ale celei urogenitale şi ale ţesuturilor mezodermice. Studii privind asocierea tratamentului cu izotretinoină în sarcină demonstrează potenţialul teratogen al acesteia. Actualitatea temei Interesul privind rolul vitaminei A asupra proceselor de diferenţiere celulară a sporit în momentul în care s-a observant corelaţia unor malformaţii congenitale grave ale copiilor mamele cărora au fost supuse tratamentului cu vitamina A în special în primul trimestru al sarcinii. Astfel, folosirea neadecvată a vitaminei A poate cumula alaturi de alţi factori de risc genetici şi de mediu grave complicaţii ale sistemului urogenital, cardiovascular şi imunitar. Din aceste considerente OMS a elaborat un ghid special de suplinire cu vitamina A în zonele endemice, racordat în arealul inofensiv de acţiune al acesteia. Materiale şi metode Informaţia prezentului articol aparţine literaturii de specialitate (publicaţii cu privire la rolul vitaminei A pe parcursul sarcinii şi ghiduri de conduită elaborate de organismele internaţionale). Rezultate şi discuţii Noţiunea de vitamina A reprezintă o noţiune generică pentru mai multe vitamine ale sale, avînd activitate biologică a primului compus izolat retinolul (alcool imediat înrudit cu retinalul principalul constituent al bastonaşelor retiniene). Din punct de vedere chimic, vitamina A reprezintă un derivat poliizoprenoidic care conţine şi nucleul cicloheanului, fiind astfel constituită din mai multe provitamine. Aceste provitamine (carotenii α, β şi γ) sunt şi ele compuşi poliizoprenoidici şi nucleu cicloheanic care se găsesc în anumite vegetale care fac parte din hrana obişnuită a omului. Combinaţia structurală poliizoprenoidică şi cicloheanică este importantă a fi reţinută deoarece posedă o activitate antioidantă contra radicalilor liberi peroidici [8]. Activitatea antioidantă interferă cu activitatea antioidantă a vitaminei E prin stimularea T-limfocitelor killer avînd împreună o eficientă acţiune anticanceroasă în special la nivel bucal, laringeal, stomacal, intestinal, pulmonar şi de prostată [3]. Activitatea biologică a vitaminei A propriu-zisă este îndeplinită, în parte, şi de alte două substanţe înrudite structural: retinalul şi acidul retinoic. Retinalul reprezintă principalul component al rodopsinei (combinaţie dintre proteina simplă opsina şi 11-cis-retinal) şi 133

135 participă la formarea senzaţiei vizuale şi adaptarea la întuneric. Astfel, sub acţiunea fotonilor de lumină rodopsina se descompune în opsină care este reciclată şi retinal, însă cu structura trans [6,7]. All-trans-retinalul este izomerat incomplet de către retinal-izomeraza în 11-cis-retinal cu refacerea parţială a rodopsinei, moment insoţit cu delivrarea impulsului prin nervul optic cu senzaţia vizuală. Reciclarea incompletă a retinalului vorbeşte despre necesitatea unui aport constant şi permanent în raţia alimentară de vitamina A pentru o funcţie vizuală eficientă. Acidul retinoic participă la sinteza glicoproteinelor şi la transportul olizaharidelor prin bistratul lipidic membranar prin izomerizare cis-trans a acidului retinoic în retinil-fosfat, etapă analoagă celei din ciclul rodopsinei precum şi la sinteza numeroaselor proteine necesare pentru formarea citoscheletului şi matricei celulare (keratină, colagen) [5]. Aceste efecte sunt bine eprimate la nivelul epiteliului şi ţesuturilor mezodermale [5]. Mezodermul după a 20-a zi de gastrulare se divide în somite şi splanhnotom, iar între acestea pediculii segmentari (nefrogonadotomul) ce ulterior va da naştere cordonului nefrogen [9]. Către săptămâna a cincea a dezvoltarii intrauterine din cordonul nefrogen demarează dezvoltarea celor trei structuri nefrice (pronefrosul, mezonefrosul şi metanefrosul) succesive ce apar în secvenţă cranio-caudală şi se suprapun parţial, proces ce va dura pînă la săptămâna a 15-a de dezvoltare intrauterina [9, 10]. Procesele de embrio - şi histogeneză ale rinichilor sunt controlate de mai mulţi factori, unul dintre care este şi vitamina A prin acţiunea aspura receptorilor RET-tirozin-kinazic şi RAR-receptor al acidului retinoic [3,4]. Semnalele retinal-rar sunt necesare pentru ramificarea mugurelui ureteric [3,4]. Numărul acestor ramificaţii este direct proporţional cu numărul nefronilor ce se vor forma, astfel înţelegerea acţiunii RAR în prezenţa vitaminei A ar putea fi esenţială pentru determinarea nivelului optim de retinol prenatal necesar dezvoltării normale a rinichiului. Numărul scăzut de nefroni poate duce la hipertensiune şi alte afecţiuni în viaţa post-natală precum şi în prezenţa penuriei nefronilor dezvoltarea rinichilor poate fi agenezică, asocia maladia Hirschsprung, rinichi hipoplazic, hiperplazic, sigmoid, discoid, etc [3,4]. Nici dozele mari de vitamina A nu vin a fi benefice întrucît cauzează malformaţii, date în acest sens fiind prezentate iniţial de către laboratoarele Roche prin cercetările asupra analogului vitaminei A isotretinoină [3,5]. Astfel conform rezultatelor acestor studii, epunerea la această substanţă (efectul teratogen se instalează la doze de cinci ori mai mari decit dozele terapeutice) în primul semestru de sarcină poate determina malformaţii într-o proporţie de 20%, epunerea la doze de 8000 UI/zi UI/zi fiind cel mai favorabil interval ce nu implică în general malformaţii [10]. Acţiunea teratogenă a supradozarii vitaminei A poate fi eplicată la nivel molecular. Astfel, pe lîngă proteinele RAR, care se comporta ca factori de transcripţie în nucleu se gasesc şi numeroase clase de proteine citoplasmatice ce leagă retinoizii [2]. Una dintre cele mai reprezentative proteine de acest fel este proteina cellular retinolbinding protein 1 (CRBP1) care se găseşte în sacul vitelin unde leagă retinoizii proveniţi din circulaţia maternă şi care îi transportă în ţesuturi unde pot fi convertiţi în acid retinoic [2]. Ajuns la nivel celular acidul retinoic este eliberat receptorilor membranari şi transportat în citoplasma unde poate intra în nucleu şi lega RAR sau poate fi legat de cellular retinoic acid-binding protein (CRABP 1) fiind astfel prevenită cuplarea RAR-acid retinoic [2,4]. S-a demonstrat că CRABP1 prin legarea acidului retinoic au un rol protector contra efectului teratogen, iar ţesuturile prezentatoare de receptor RAR în absenţa CRABP 1 (creasta neurală şi creasta urogenitală) sunt mult mai vulnerabile efectului teratogen prezentat de isotrotinoin şi vitamina A. Cuplată la receptorul RAR, vitamina A poate activa unele gene heterocromatinizate sau inhiba unele gene care codifică epresarea factorului de transcripţie AP-1, factor ce controlează diviziunea celulară în ţesuturile sistemului uro-genital [7]. În cazul cuplării retinoizilor cu proteinele-receptor RAR şi ajunşi în interiorul nucleului, sunt activaţi receptori specifici de clasa II (această clasă de receptori cuprinde şi receptorii pentru hormonii tiroidieni şi vitamina D 3 ) [8]. Receptorii de clasa II sunt ataşaţi la secvenţe constante de ADN şi prezintă acţiune asupra unor gene-ţintă, care în cazul stimulării de către acidul retinoic vor epresa genele homeobo ce controlează diviziunea embrionară şi histo-organogeneza controlînd astfel şi planul corporal [8]. 134

136 Figura 1. Modelul acţiunii Acid retinoic-rar Un studiu recent (Pharmacokinetics of oral isotreonin. J. AM. ACAD. Dermatol, 2010, 44, S15-S20,Wiegand U.W) relatează că izotretinoina este responzabilă la om de apariţia unor false membrane etraembrionare precum şi de apariţia un sindrom malformativ specific descris la 21 de nou-născuţi care asocia [2]: Malformaţii renourinare (18 cazuri): rinichi supranumerar, polichistoză congenitală, agenezie [2]; Maformaţii ale sistemului nervos central (18 cazuri): hidrocefalii obstructive sau comunicante (anomalii cele mai frecvente), malformaţii ale fosei posterioare, anomalii de migrare neuronală şi microcefalii [2]; Malformaţii cranio-faciale (17 cazuri): aplazia totală sau parţială a pavilionului urechii frecvent asociată cu stenoza canalului auditiv etern, dismorfism facial cu micrognatism, microftalmie si hipertelorism [2]; Malformaţii cardiovasculare (12 cazuri): anomalii conotrunculare (Tetralogia Fallot, transpoziţia vaselor mari, defect de sept ventricular, trunchi arterial comun) şi al celui de-al doilea arc branhial (arc aortic, hipoplazia aortei) [2]; Malformaţii ale timusului (7 cazuri): aplazii sau hipoplazii [2]; Diverse anomalii scheletice: agenezia membrelor, spina bifida, polidactilie [2]. Figura 2. Calea metabolică de formare a izotretionei şi metaboliţilor săi pornind de la vitamina A şi carotenoizii alimentari În Franţa în perioada mai 1986 şi iunie 1995 sunt raportate la serviciul de farmacovigilenţă al laboratorului Roche 318 cazuri de sarcină asociate tratamentului cu izotretinoină (16% - sarcina survine pînă la aplicarea tratamentului, 51 % - în timpul tratamentului, 33 % mai puţin de patru săptămîni după sfîrşitul tratamentului), gravidele avînd 135

137 vîrsta cuprinsă între 15 şi 44 ani, cu vîrsta medie de 27 ani [8]. Rata malformaţiilor depistate atît ultrasonografic pe parcursul sarcinii cît şi după naştere a constituit 27,5 %. Un studiu analog este efectuat în SUA, între septembrie 1982 şi iulie 1989, fiind raportate laboratorului Hoffman-La Roche-Nutley 433 cazuri de epunere în timpul sarcinii la izotretionă, dintre care în 33 % tratamentul este aplicat în timpul sarcinii iar în 16 % sarcina survine în primele trei săptămâni de tratament [6]. Vîrsta gravidelor a variat între 14 şi 41 ani, dintre care ani 25 % din gravide, ani 60 % din gravide, ani 15 % din gravide [8]. Rata diverselor malformaţii atestate pre şi postnatal a fost de 32,3 % [6]. Cele două studii efectuate au permis de a determina concentraţiile plasmatice fiziologice a retinoizilor în timpul primului trimestru de sarcină, adică concentraţiile nonteratogene [6,8]: Acid retinoic: 1,33ng/ml [6,8]; Oo-acid retinoic: 0,3 ng/ml [6,8]; Isotretionă: 1,41 ng/ml [6,8]; Oo-izotretionă: 2,44 ng/ml [6,8]. Concluzii 1. Vitamina A reprezintă un factor important în medierea proceselor de histo şi organogeneză în perioada vieţii intrauterine iar carenţa cît şi aportul ecesiv al vitaminei A poartă risc teratogen. 2. Perioada critică de epunere în special la supradozaul de vitamin A (doza teratogenă fiind considerată de cinci ori mai mai mare decît doza terapeutică) este întreaga perioadă a sarcinii, în special între a doua şi a cincea săptămână a sarcinii. 3. Mecanismele teratogene intervin în procesele de diferenţiere celulară în special a ţesuturilor mezenchimale (cu preponderenţă a crestei urogenitale) şi a crestei neurale, fapt ce eplică anomaliile sistemului renourinar, cranio-faciale, cardiac şi timice.. 4. Datorită faptului ca diferentierea celulară a coloniilor gliale şi neuronale (saptămâna a 20-a se dezvoltare intrauterină) este inhibată de acidul retinoic la copil se poate asocia anomalii de dezvoltare neuropsihică, în special în cazul epunerii după perioada embriogenezei. 5. Diagnosticul ecografic în perioada vieţii intrauterine al unor anomalii poate fi tardive (hidrocefalie, anumite malformaţii cardiace) sau imposibil (cecitate, surditate, anomalii ale timusului), calea cea mai sigură pentru evitarea afectului teratogenic fiind contraceptia în timpul tratamentului cu vitamin A şi în imediata proimitatea a tratamentelor analoage sau monitorizarea concentraţiilor serice a retinoizilor precum şi ajustarea corectă a tratamentului în cazul necesităţii vitale a acestuia. Bibliografie 1. Guillonneau M., Jacqz-Aigrain E. Les effets teratogenes de la vitamine A et de ses derives. Arch. Pediatr , Wiegand U.W., Chou R.C. Pharmacokinetics of oral isotrenoin. J. Am. Acad. Dermatol. 2010, 44, S15-S Hummler H., Korte R., Hendrick A.G. Induction of malformations in the cynomolgus monkey with 13-cis retinoic acid. Teratology, 2002, 42, Lammer E.J., Chen D.T., Hoar R.M., Agnish N.D., Benke P.J. et al. Retinoic acid embryopathy. N. Engl. J. Med. 2005, 313, Lammer E.J., Hayes A.M., Schunior A., Holmes L.B. Risk for major malformation among human fetuses eposed to isotretinoin.teratology 2007, 35, 68A. 6. Dai W.S., Labraico J.M., Stern R.S. Epidemiology of isotretinoin eposure during pregnancy. J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 26, Adams J., Lammer E.J. Neurobehavioral teratology of isotretinoin. Reprod. Toicol. 2003, 7,

138 8. Autret E., Radal M., Jonville-Bera A.P., Goehrs J.M. Isotretinoпne (Roaccutane ) chez la femme en вge de procreer: insuffi-sance de suivi des recommandations de prescription. Ann. Dermatol. Venerol. 2007, 124, Saurat J.H. Retinoпdes. Therapeutique dermatologique (Dubertret Louis). 2001, Allen J.G., Bloham D.P. The pharmacology and pharmacokinetics of the retinoпds. Retinoпds (edition Ronam Mackie;Pergamon Press). 2009, Supplementation en vitamine A chez la femme enceinte. Bibliotheque de l OMS. FACTORII DE RISC ÎN PATOGENEZA MALADIILOR INFLAMATORII PURULENTE DE ANEXE UTERINE Vitalie Mamaliga Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, Facultatea de Medicină Generală USMF Nicolae Testemiţanu Summary Inflammatory tuboovarian tumors: versions and contraversions Pelvic inflammatory disease (PID) occupies one of the leading positions in the structure of gynecological morbidity. The incidence of PID, according to different authors ranges from 46,8% to 75%. A very important place in the structure of PID is occupied by adneal inflammations, complicated by purulent tuboovarian tumors. One of the main risk factors in the development of adneal purulent processes is the prolonged use (over 5 years) of an intrauterine device. During recent decades the incidence of purulent tuboovarian tumors increased 2-3 times. In the present work, conflicting literature data regarding the etiopathogenesis, clinical presentation, diagnosis and treatment of purulent tuboovarian tumors are presented. Contemporary data about the management of these patients are presented. The leading place in the tuboovarian tumors diagnosis is occupied by transvaginal ultrasonography. Leading medical schools from Russia and Europe lately propose that the treatment of adneal purulent processes begin with laparoscopy. It is concluded that early surgery allows successful performing of conservative interventions, organ preservation and future restoration of menstrual function, seual and reproductive health in patients with suppurative tuboovarian tumors. In patients with uncomplicated forms of purulent processes or complicated processes lasting less than 3 weeks performing laparoscopy is optimal, but in chronic complicated forms, without purulent endometritis, laparotomy is optimal, keeping the uterus, ovaries or a portion from the ovary, with further training to apply assisted reproductive techniques. Rezumat Au fost studiaţi factori de risc în patogeneza maladiilor inflamatorii ale organelor genitale feminine la ginecopatele cu maladii inflamatorii purulente de anee uterine. În studiu au fost incluse 210 paciente cu maladii inflamatorii purulente ale aneelor uterine. Lotul de bază s-a constituit din 146 (69,5%) bolnave cu procese inflamatorii purulente complicate (piosalpin, tumori tuboovariene), ce au necesitat volum etins de tratament chirurgical cu înlăturarea unuia sau mai multor organe implicate in sfera reproductivă.. Lotul de comparaţie a inclus 64 bolnave cu maladii inflamatorii purulente necomplicate (salpingite purulente). În studiul efectuat s-au constatat următorii factori de risc eogeni: dispozitive intrauterine au fost utilizate de 47,3% bolnave din lotul de bază, comparativ cu 21,9% din lotul de comparaţie. Prin avort medical au reglat natalitatea 50,7% bolnave cu maladii inflamatorii purulente din lotul de bază şi 25,0% bolnave din lotul de referinţă. Manopere diagnostice (metrosalpingografie, histerografie, hidrotubaţie, raclajul diagnostic etc.) au suportat 56,1% paciente din lotul de bază şi 37,5% din lotul de comparaţie. Operaţii ginecologice şi chirurgicale în anamneză au prezentat 38,4% paciente din lotul de bază, comparativ cu 28,1% din lotul de comparaţie. Toţi aceşti factori de 137

139 risc în ansamblu au contribuit la deteriorarea barierei fiziologice la nivel de vagin, col uterin şi la propagarea per continuitate a germenilor microbieni în tractul genital superior: uter, mucoasa salpingelui, ovar care s-a soldat cu dezvoltarea salpingitei, cronicizarea ei şi o evoluţie periodică la 66,4% ginecopate din lotul de bază şi la 43,4% paciente din lotul de comparaţie. Toate acestea s-au răsfrânt negativ asupra tratamentului chirurgical, mărind volumului operaţiei şi în final au afectat sever funcţia reproductivă, conducând la sterilitate primară şi secundară. Actualitatea temei Conform ultimelor date statistice internaţionale, maladiile inflamatorii de anee uterine se întâlnesc la fiecare a zecea femeie, printre care procesele purulente se depistează la 15-30%. De menţionat că în ultimii ani în toate ţările se notează o majorare a ratei maladiilor inflamatorii ale organelor genital, totodată rata proceselor inflamatorii purulente complicate, cum ar fi tumorile inflamatorii purulente tuboovariene, a crescut de peste 3 ori [1,12,13,14] Actualmente, marea majoritate a bolnavelor cu maladii inflamatorii purulente de anee uterine (MIPAU) sunt de vârsta reproductivă, ceea ce este condiţionat în mare parte de creşterea incidenţei infecţiilor seual transmisibile (IST) [2, 3, 4, 7,11,].Dar, în paralel cu aceasta, mai eistă un şir de factori de risc care într-o măsură mai mare sau mai mică contribuie la propagarea, menţinerea şi dezvoltarea infecţiei în tractul genital feminin [3, 5, 8,11,] Scopul prezentului studiu a fost de a evidenţia factorii de risc la ginecopatele cu MIPAU în dependenţă de metoda chirurgicală de tratament aplicată, care ar putea influenţa evoluţia procesului inflamator. Material şi metode Conform evoluţiei clinice, rezultatelor eamenului morfopatologic, au fost desemnate două forme clinice ale maladiilor inflamatorii purulente ale aneelor uterine (MIPAU): necomplicată şi complicată. Sub supraveghere s-au aflat 210 ginecopate. Grupul de studiu (de bază) l-au constituit 146 femei cu forme complicate ale MIPAU. Lotul de bază, în dependenţă de metoda chirurgicală folosită în tratament a fost divizat în două subloturi: sublotul I a inclus 94 paciente tratate laparoscopic şi sublotul II -52 femei cu MIPAU tratate prin metoda chirurgicală clasică, laparotomie. Lotul de comparaţie l-au alcătuit 62 paciente cu proces purulent necomplicat (salpingite purulente). Lotul de control a fost constituit din 51 femei practic sănătoase. Vârsta pacientelor în toate loturile varia de la 16 la 40 ani. Rezultate şi discuţii Factorii care contribuie la dezvoltarea maladiilor infecţioase ale organelor genitale la femei se împart în eogeni, endogeni, sociali şi de conduită. Către factorii eogeni se referă: avorturile, chiuretajul diagnostic al cavităţii uterine, sondarea uterului, histeroscopia, histerosalpingografia, avorturile spontane, sarcinile stagnate, naşterile frecvente, operaţiile efectuate, fertilizarea in vitro [9,10,14]. Una din cauzele majore şi un factor de risc principal în dezvoltarea maladiilor infecţioase ale organelor genitale interne este contracepţia mecanică cu dispozitive intrauterine (DIU). Riscul în dezvoltarea formelor complicate ale proceselor inflamatorii purulente în cazul utilizării DIU creşte de 3-9 ori [6,10]. În studiul nostru, din numărul total de bolnave (210) - 83(39,5%) au utilizat DIU cu scop de contracepţie, din ele 14(21,9%) din lotul de comparaţie cu forme necomplicate ale MIPAU (salpingite purulente), şi 69(47,3%) din lotul de bază cu forme complicate ale MIPAU (piosalpin, tumori inflamatorii tuboovariene purulente). Durata minimă de aflare în uter a DIU la pacientele investigate de noi a fost de un an şi durata maimă de zece ani. În medie DIU s-a aflat în uter la pacientele cu MIPAU 5,2 ani. Riscul de dezvoltare a maladiilor infecţioase de anee uterine depinde mult de timpul introducerii şi de marca DIU. Foarte periculoasă este introducerea DIU imediat după avort, chiuretaj sau naştere. Acest fapt se eplică prin prezenţa defectelor mari în endometru, care permit pătrunderea uşoară a bacteriilor în ţesuturile peretelui uterin. Creşterea şi înmulţirea 138

140 germenilor patogeni este menţinută de mediul nutritiv, cheagurile de sânge, fibrină, resturile ţesuturilor necrotizate. În propagarea infecţiei în cavitatea uterină un mare rol îl joacă şi aţele dispozitivului care atârnă din canalul cervical în vagin[9,10]. În procesul studiului noi am stabilit, că mai multe paciente prezentau în anamneză avortul la cerere ca metodă de reglare a natalităţii. În lotul de bază de această metodă s-au folosit 74(50,7%) paciente, faţă de 16(25,0%) paciente în lotul de comparaţie. În afară de aceasta intervenţiile şi manoperele efectuate cu pătrundere în cavitatea uterului, mai ales pe fundal de colpită, contribuie esenţial la diminuarea sistemului de barieră local şi propagarea infecţiei în cavitatea uterină şi ulterior pe peretele salpingelui, ovar, peritoneumul bazinului mic[10,14]. Pacientelor incluse în studiul nostru le-au fost efectuate cu scop diagnostic şi curativ următoarele manopere: metrosalpingografia, histerografia, hidrotubaţia, raclajul diagnostic etc. Astfel, în grupul de bază metrosalpingografia s-a efectuat la 29(19,8%) bolnave, histeroscopia - la 15(10,3%), hidrotubaţia -la 33(22,6%), raclajul diagnostic la 18(12,3%), comperativ cu lotul de comparare: metrosalpingografia la 6(9,4%), histeroscopia la 8(12,5%), hidrotubaţia la 7(10,9%), raclagul diagnostic la 3(4,7%) paciente. În total, manopere diagnostice şi curative în lotul de bază s-au efectuat la 95(65,1%) paciente, comparativ cu 24(37,5%) paciente în lotul de coparaţie. În acelaşi timp menţionăm, că aceste manopere au fost efectuate pe un fundal de colpită la 56(38,4%) bolnave în lotul de bază şi la 17(26,7%) paciente în lotul de referinţă. Un alt factor de risc sub aspectul dezvoltării maladiilor inflamatorii ale organelor genitale interne sunt intervenţiile chirurgicale pe organele cavităţii abdominale şi ale bazinului mic. Cel mai înalt risc prezintă histerectomia vaginală, factor de risc mediu operaţiile pe organele abdominale şi factor de risc minor operaţia cezariană şi laparoscopiile ginecologice [10,13,14]. În studiul nostru mai multe paciente prezentau în anamneză unele operaţii ginecologice şi chirurgicale suportate pe parcursul vieţii. Laparoscopii diagnostice şi curative în lotul de bază au suportat 35(24,0%) bolnave, apendectomie 11(7,5%), operaţii pe alte organe ale tractului gastrointestinal - 6(4,1%), operaţia cezariană -4(2,7%), comparativ cu 7(10,9%), 8(12,5%), 2(3,1%), 1(1,6%) paciente în lotul de comparaţie. În total, operaţii ginecologice şi chirurgicale au suportat 56(38,4%) ginecopate din lotul de bază, comparativ cu 18(28,1%) bolnave din lotul de comparaţie. Propagarea infecţiei din uter per continuitate a dus la salpingooforită cronică cu acutizări periodice în lotul de bază la 97(66,4%) paciente, din ele în sublotul I - la 58(61,7%) bolnave şi în sublotul II - la 39(75%) femei, comparativ cu 28(43,4%) paciente în lotul de comparaţie. Factorii de risc de comportament: viaţa seuală precoce, relaţii cu mai mulţi parteneri, contactele seuale în timpul menstruaţiei, contactul seual netradiţional, infecţiile seual transmisibile de asemenea au o importanţă destul de mare în provocarea maladiilor inflamatorii ale organelor genitale feminine [7, 9, 10]. În studiul nostru începutul vieţii seule precoce în lotul de bază l-au confirmat 51(34,9%) ginecopate, inclusiv 34(36,2%) din sublotul I, 17(32,7%) bolnave din sublotul II, comparativ cu 15(23,4%) în lotul de comparaţie. Infecţiile seual transmisibile (Chlamydia, micoplasma,virusul herpes, tooplasmoza, gonoreea, tricomoniaza) au fost depistate la 57(39,0%) paciente din lotul de bază şi la 18(28,1% din lotul de comparaţie. Concluzii În studiul nostru, cei mai importanţi factori de risc care au contribuit la dezvoltarea maladiilor inflamatorii purulente de anee uterine au fost: 1. DIU ca factor de risc major în declanşarea proceselor inflamatorii purulente de anee uterine, a fost depistate la 47,3% bolnave din lotul de bază, din ele la 21,9% paciente a fost din lotul de comparaţie; fiind un corp străin el era responsabil de dezvoltare a endometritei cornice şi propagarea infecţiei per continuitate pe mucoasa salpingelui, ulterior pe suprafaţa ovarului,iar in timpul ovulaţiei în ţesutul ovarian cu dezvoltarea ooforitei etc. 139

141 2. Avortul efectuat la cerere la 74(50,7%) paciente din lotul de bază, comparativ cu 16(25,0%) paciente din lotul de comparaţie a influenţat substanţial dezvoltarea maladiilor inflamatorii ale organelor genitale feminine prin formarea de plăgi cu suprafeţe mari pe endometru care duc la diminuarea sistemului de barieră locală, pătrunderea mai uşoară a bacteriilor în peretele uterin. 3. Un număr semnificativ de femei (65,1%) din lotul de bază aveau în anticidente mai multe manopere în scop de diagnostic şi curativ (metrosalpingografie, histescopie, hidrotubaţie, raclagul diagnostic etc.), comparativ cu 37,5% în lotul de comparaţie. 4. Un factor important în dezvoltarea maladiilor infecţioase purulente de anee îl constituie operaţiile ginecologice şi chirurgicale suportate. În total, operaţii ginecologice şi chirurgicale au suportat 56(38,4%) ginecopate din lotul de bază, comparativ cu 18(28,1%) bolnave din lotul de comparaţie. 5. Salpingooforita cronică cu acutizări periodice s-a depistat în lotul de bază la 97(66,4%) paciente, comparativ cu 28(43,4%) paciente în lotul de referinţă. 6. Factorii de risc de comportament de asemenea joacă un rol important în dezvoltarea maladiilor inflamatorii de anee uterine, totodată viaţa seuală necontrolată la adolescente, şi nu numai, se îmbină strâns cu infecţiile seual transmisibile. Începutul vieţii seuale precoce l-au confirmat 51(34,9%) ginecopate din lotul de bază, comparativ cu 15(23,4%) din lotul de comparaţie. Infecţii seual transmisibile (Chlamydia, micoplasma,virusul herpes, tooplasmoza, gonoreea, tricomoniaza) au fost depistate la 57(39,0%) paciente din lotul de bază şi la 18(28,1% din lotul de comparaţie. 7. Factorii de risc depistaţi, în asociere cu infecţiile seual transmisibile suportate au un impact negativ asupra funcţiei reproductive, conducând la sterilitate mecanică primară şi secundară. Bibliografie: 1. Ebi K.L., Piziali R.L., Rosenberg M., Wachob H.F. Evidence againsttailstrings increasing the rate of pelvic inflammatory disease among IUD users. Contraception V 53.-NL-P Friptu V., Metaa I., Cerneţchi O. Afecţiunile purulent-septice în obstetrică- - Chişinău, p. 3. Lauper U.,Schlatter C. Adneitis and pelvic inflammatory disease // Gynecol. Geburtshiffiache Rundsch Vol.45, 1.- P Lush L., Walt G., Ogden J. Transferring policies for treating seually transmitted infections: what's wrong with global guidelines? Health Policy Plan V 18.-N l.-p Patel D.R. Management of pelvic inflamatory disease in adolescents // Indian J. Pediatr V. 71. P Scanlan K.A.Propeck P.A., Lee Jr.F.T. Invasive procedures in the female pelvis: valuie of transabdominal, endovaginal and endorecta US guidance // Radiographics V. 21, no Simms I., Eastick K., Mallinson H., et al. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, and pelvic inflammatory disease". Se. Transm. Infect V 79,- N 2,- P Sweet. R.L., Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease.- London ;New-York : Taylor & Francis, p. 9. Wienselfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A. et al., Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. //Obstet. Gynecol Vol P Балакшина Н.Г., Кох Л.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике. - Томск,СГМУ, с. 140

142 11. Горин В.С., и др. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. // Рос. вестн. акушера-гинеколога С Коротких И.Н., Савельева Н.В., Шемаринов Г.А., Попова Е.И. Лапароскопия как один из современных методов лечения гнойных тубоовариальных образований придатков матки. //Эндоскопическая хирургия С Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс, с. 14. Cтрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, с. PROFILUL HORMONAL LA PACIENTE CU SINDROM PREMENSTRUAL Ina Mazur Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF N.Testemiţanu Summary Hormonal profile in patients with premenstrual syndrome Premenstrual syndrome is a variety of somatic and/or psychological cyclic symptoms characteristic for women of fertile age, which have negative effect for women s wellbeing. It is known that fluctuations of reproductive hormones are involved in the mechanism of occurrence of premenstrual symptoms. The aim of the present study was to evaluate plasma concentrations of reproductive hormones in patients with PMS. Study results showed that the concentration of reproductive hormones corresponds to ovulatory menstrual cycle, associated with relative estrogen ecess in luteal phase. Rezumat Sindromul premenstrual prezintă o varietate de simptome somatice şi/sau psihologice repetate ciclic întâlnite la femei de vârstă reproductivă, care sunt atât de pronunţate, încât afectează bunăstarea femeii. Este cunoscut, că în mecanismul de apariţie a simptomelor premenstruale sunt implicate fluctuaţiile ciclice a hormonilor seuali. Scopul studiului prezent a fost de a evalua particularităţile statutului hormonal la paciente cu SPM. Rezultatele studiului au demonstrat că nivelul hormonilor seuali la paciente cu SPM corespunde indicatorilor hormonali pentru ciclu menstrual ovulator, însă, asociat cu hiperestrogenie relativă în faza luteală. Actualitatea temei Sindromul premenstrual (SPM) prezintă o varietate de simptome somatice şi/sau psihologice care se manifestă în faza luteală a ciclului menstrual şi dispar odată cu începutul menstruaţiei. Frecvenţa SPM este 24-35%, conform datelor autorilor diferiţi. Pentru prima dată SPM a fost descris de către R.T.Frank, 1931, care a presupus cauza hormonală în dezvoltarea simptomelor ciclice legate de menstruaţie [1,2,4]. Cu toate că s-au efectuat studii numeroase, etiopatogenia SPM nu este studiată definitiv. Au fost propuse teorii etiolopatogenice numeroase, care eplică anumite mecanisme patogenice al SPM. Teoria hormonală, propusă iniţial de către R.T.Frank mai târziu a fost susţinută de câtre alţi cercetători. Această teorie este întemeiată pe particularităţile specifice ale SPM: simptomele premenstruale lipsesc înainte de menarhă, sunt în strictă legătură cu ciclicitatea menstruală, simptomele ciclice lipsesc atunci, când nivelul hormonilor ovarieni se menţine la un nivel constant (anovulaţie, ovarectomie, menopauză), simptomele ciclice lipsesc în timpul sarcinii şi perioadei de lactaţie [5,9]. Eistă mai multe opinii care eplică mecanismul de acţiune a steroizilor seuali în geneza simptomelor premenstruale [1,4]. Estrogenii cauzează retenţia de lichide şi Na, drept rezultat apar edeme, tumefiere şi dureri în glandele mamare, balonare abdominală, dureri de cap etc. 141

143 Progesteronul manifestă efect natriu-diuretic, astfel deficitul de progesteron poate cauza retenţia de lichid intersticial, de asemenea, progesteronul manifestă proprietăţi aniolitice, sedative şi analgetice datorit acţiunii metaboliţilor lui. Referitor la rolul androgenilor şi prolactinei în patogeneza simptomelor premenstruale datele studiilor efectuate sunt contradictorii [1,5,9]. Datele din literatura de specialitate referitor la statutul hormonal şi investigaţiile hormonale la paciente cu SPN prezintă opinii diferite. Ipoteza contemporană al etiopatogeniei SPM presupune că, patologia apare pe un fundal de funcţie normală a ovarelor, ovulaţia fiind fenomenul de declanşare a lanţului de evenimente hormonale şi neurovegetative. Esenţa SPM fiind reacţia neadecvată a sistemului nervos central, în mod special a hipotalamusului faţă de fluctuaţiile hormonale ciclice în cadrul ciclului menstrual [4]. Scopul lucrării de a studia particularităţile statutului hormonal la paciente cu SPM. Material şi metode În studiu au participat 136 femei cu SPM moderat (lotul de bază) şi 136 femei fără manifestări clinice premenstruale. În studiu au fost incluse femei cu vârsta cuprinsă între ani, cu ciclu menstrual regulat, care nu au folosit COC ultimele 6 luni, nu sunt însărcinate sau după naştere (<6 luni). Toate pacientele au avut cel puţin 6 cicluri menstruale consecutive asociate cu simptome premenstruale anterior includerii în studiu. Diagnosticul de SPM a fost stabilit în baza criteriilor de Diagnostic (ACOG și RCOG) [3,6]. În studiu au fost folosite fișele medicale de ambulator și un chestionar individual comple și multidirecțional prin care au fost odţinute date generale (vârsta, statutul social), date anamnestice (patologii suportate genitale și etragenitale), carcaterul ciclului menstrual, simptomele clinice legate de menstruație și funcția reproductivă; eamenul clinic a inclus eamenul general și ginecologic și USG organelor genitale și al glandei mamare. Determinarea nivelului de hormoni s-a efectuat în a 4-7 zi a ciclului menstrual FSH, LH, progesteron, estradiol şi testosteron şi în a zi progesteron şi estradiol. Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului a fost efectuată prin utilizarea programelor Statistica 7.0 (Statsoft Inc). Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de proporție. Cu scopul determinării diferenței dintre valorile madii s-a utilizat testul t și testele neparametrice. Statistic semnificative erau considetare diferențile când p 0,05. Rezultate obţinute Numărul total de paciente cu sindrom premenstrual (n-136) a fost devizat în sublotul A pacientele cu SPM cu prezenţa durerilor de cap legate de menstruaţie (n-67) şi sublotul B paciente cu SPM fără dureri de cap legate de menstruaţie. Lotul de control (n-136) a inclus femei de vârstă reproductivă fără simptome premenstruale (Fig.1). Figura 1. Design-ul studiului. 142

144 Pacientele din ambele loturi au fost comparabile după vârstă, nivel educaţional, indicele masei corpului (IMC), durata ciclului menstrual şi menstruaţiei. Caracteristicele generale a participantelor în studiu sunt prezentate în tabelul 1. Tabelul 1 Caracteristicele generale a pacientelor. Indicii Valoare medie Sudlot A Sublot B Control (C) Vârsta, ani 33,31±3, ,44±3, ,86±3, Masa, kg 62,4±3, ,65±4, ,58±4, IMC, kg/m 2 22,43±2, ,86±1, ,44±2, Paritatea, n/ Nulipare 1-2 naşteri 3 21 (31,34%) 39 (58,2%) 7 (10,46%) 24 (34,78%) 42 (60,87) 3 (4,35) 41 (30,14%) 87 (63,96%) 8 (5,9%) Menarha, (ani) 12,4 ± 0, Ciclu menstrual, zile Durata 29,08 ±0,96 Menstruaţia 4,71 ± 0,69 Contracepţia folosită anterior studiului Nu Metode de barieră DIU Alte 15 (22,39%) 20 (29,85%) 17 (25,37%) 15 (22,39%) ,89 ± 0, ,13±0,99 4,65±0,58 11 (15,95%) 29 (42%) 11 (15,95%) 18 (26,1%) 13,9 ± 0, ,08 ±0,93 4,69 ± 0,66 34 (25%) 47 (34,56%) 39 (28,68%) 16 (11,76%) Analiza funcției menstruale nu a demonstrat diferențe semnificative: vârsta de menarhă nu a depășit limitele de ani (în ambele loturi) și corespunde normei în populație. În lotul de bază pacientele au menţionat prezența simptomelor premenstruale (iritabilitate, nervozitate, agresivitate, anietate, scăderea capacității de concentrare, dreglări de somn, indispoziție, cefalee, vârtij, mastalgie, dureri pelvine, dureri abdominale, dureri precordiale, dureri articulare, grețuri, vomă) cu intensitate de grad moderat/sever, care apar cu 5-10 zile înainte de menstruaţie şi dispar în 1-2 zi a sângerărilor menstruale. În lotul de control au fost menţionate simptome unice slabe în faza luteală cu 1-3 zile până la menstruaţie. Tabelul 2 Concentraţia serică a hormonilor gonadotropi şi steroizilor seuali. Hormon Lotul de bază Lotul de p p p Sublot A Sublot B control (C) AB AC BC FSH, Ui/l 5,0 ± 1,03 5,91 ± 0,76 4,67 ± 0,57 >0,05 >0,05 >0,05 LH, Ui/l 4,89 ± 1,01 4,68 ± 0,76 4,81 ± 0,72 >0,05 >0,05 >0,05 Estradiol, pg/ml 66,56 ± 4,45 67,82 ± 2,44 70,19 ± 1,68 >0,05 >0,05 >0,05 174,98±4,5 171,42±3,7 140,67 ± 3,96 >0,05 <0,001 <0,001 Progesteron, pg/ml 0,6 ± 0,1 0,58 ± 0,09 0,79 ± 0,09 >0,05 >0,05 <0,05 7,98 ± 0,82 7,46 ± 0,65 5,75 ± 0,72 >0,05 <0,05 <0,05 Testosteron, ng/ml 0,5 ± 0,06 0,54 ± 0,06 0,44 ± 0,08 >0,05 >0,05 >0,05

145 Conform datelor eaminării nivelului hormonal gonadotropinii (FSH şi LH), progesteronul şi estrogenii nu au depăşit limitele normei, însă au fost determinate anumite particularităţi şi diferenţe în loturile de cercetare. Datele raportate în literatura de specialitate referitor la concentraţia serică a hormonilor seuali prezintă opinii diferite şi mereu contradictorii. Eistă opinia confirmată în mai multe studii, care susţine că, simptomele premenstruale pot fi cauzate de un dezechilibru între nivelul de estradiol şi progesteron în faza luteală a ciclului menstrual ovulator, şi mai mult, intensitatea simptomelor premenstruale depinde de nivelul estradiolului şi a progesteronului [1, 5, 7, 8]. Rezultatele studiului dat au demonstrat că nivelul hormonilor seuali la paciente cu SPM corespunde indicatorilor hormonali pentru ciclu menstrual ovulator, însă, asociat cu hiperestrogenie relativă în faza luteală statistic semnificativă (p <0,001) comparativ cu femei care nu manifestă simptome premenstruale, diferenţa concentraţiei progesteronului nu este atât de pronunţată (p <0,05), totodată, concentraţia serică a estrogenilor şi a progesteronului nu depăşeşte limitele normei. Concentraţia serică a gonadotropinelor şi androgenilor nu deferă de cea la femeile din lotul de control. În cadrul studiului dat nu au fost depistate diferenţe semnificative a concentraţiei serice a hormonilor la femei din sublotul A şi sublotul B. Nivelul estrogenilor în faza luteală a fost mai mare la femei din sublotul A comparativ cu sublotul B, diferenţa fiind statistic nesemnificativă. Concluzii În cadrul cercetării actuale am constatat că SPM se întîlneşte la femei cu ciclu menstrual ovulator, asociat cu hiperestrogenie relativă în faza luteală. Concentraţia serică a gonadotropinelor şi androgenilor nu diferă de cea la femei din grupul de control. Acest fapt, sugerează că supresia ovulaţiei poate fi considerată ca metoda de terapie patogenic intemeiată. Bibliografie 1. Т.М.Лекарева. Роль половых стероидных гормонов и пролактина в патогенезе предменструального синдрома. Ж Акушерства и Женских Болезней, Т LVI, 3/ Торчинов А., Барденштейн Л., Полухова Е., Фириченко В. Предменструальный синдром (вопросы патогенеза, клинической картины и лечения). Гинекологическая Эндокринология, Т.2, 12, ACOG Practice Bulletin. Premenstrual syndrome. Washington (DC): American College of Obstetricians Gynecologists, (7) 4. Andrea j Rapkin Alin L Akopians. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Intern, 2012, 18, T.Backstrom, L.Andeen et al. The Role of Hormones and Hormonal Treatments in Premenstrual Syndrome. CNS Drugs, 2003,17, 5, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Management of Premenstrual Syndrome. Green-Top Guideline, No.48, Dec, (8) 7. Patrizia Montelone et al. Allopreganolone concentrations and premenstrual syndrome. E J of Endocr (2000) 142, Ragner Liedman, Stefan R.Hansson et. al. Reproductive hormones in plasma over the menstrual cycle in primary dysmenorrhea compared with healthy subjects. Gyn Endocrin, Vol 24, Is 9, 2008, Saurabh Grupta, Suneet Mehrotra et al. Potential role of female hormones in the pathophysiology of migraine. Pharm&Therap, 113, 2007,

146 IMPACTUL HEMORAGIILOR POSTPARTUM ASUPRA SĂNĂTAȚII MATERNE Igor Munteanu, Anastasia Ganța, Viorica Olari, Cristina Munteanu (Conducător științific Zinaida Sârbu, dr., conf.univ.) 145 Dacă ți-ai pierdut tatăl este un ghinion, dacă ți-ai pierdut mama ești un orfan (Dr. Jean Chamberlain Froese) Summary The impact of postpartum haemorrhages on mother s health The retrospective study evaluated the causes of postpartum haemorrgae (PPH) of more than 500 ml after via naturalis births (natural way births) and more than 1000 ml after Cesarian sections, which occured in 112 nursing mothers in time of early confinement at IMSP IMC during 2012 out of total number of 5923 births.the obtained results concluded that the causes of PPH development are the same both in vaginal delivery births and Cesarian sections. Also the impact of PPH on mothers health was evaluated. Rezumat Studiul retrospectiv a evaluat cauzele hemoragiei postparum (HPP) în volum mai mare de 500 ml în cazul nasterilor per vias naturalis și mai mare de 1000 ml după operație cezariană care s-au dezvoltat în perioada de lăuzie precoce la 112 lăuze care au născut în incinta IMSP IMC în perioada anului 2012 din numarul toatal 5923 nașteri. Rezultatele obținute au constatat că cauzele dezvoltarii HPP sunt aceleași atît în cazul nașterilor pe căi naturale cît și după cele prin operații cezariene. Totodată s-a evaluat impactul HPP asupra sănătății materne. Actualitatea HPP fac parte din principalele cauze ale mortalitații materne la nivel mondial [9], se întîlnesc la 14 milioane de femei anual dintre care decedează, 1,6 milioane lăuze suferă de anemie severă si de lungă durată [1]. Incidența globală a HPP este de 2 8 % în funcție de regiune și nivelul de industrializare, pe cînd rata recidivelor este de 14,8 21,7% [6]. Chiar și cu un management adecvat 3 4% din nasterile vaginale se complică cu HPP cu potențial letal [8]. Conforma datelor Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie HPP primare survenite după nașterile abdominale constitue 6-8% [2]. Rata HPP a crescut de la 1,5% 1999 la 4,1% în 2009 iar rata HPP cauzate de hipotonii și atonii uterine a crescut de la 1% în 1999 la 3,4% în 2009 [7]. Manifestarea complicațiilor la distanță cauzate de HPP sunt direct proporționale cu volumul sîngelui pierdut : anemie cronică, hipotensiune postpartum, hipogalactie, infecții puerperale,complicații posttransfuzionale, sterilitate în urma histerectomiei, sindroamele Simonds, Sheehan, insuficiență renală cronică etc.[10]. Potrivit datelor literaturii de specialitate HPP ocupa locul 3 la nivel global in rata mortlității materne după complicațiile embolice și hipertensive[12]. În R.M. HPP sunt pe primul loc în rata decesului matern [11] și reprezintă una din cele mai severe complicații întîlnite în perioada de lauzie precoce și tadivă cu dezvoltarea de sechele asupra sanatații somatice și reproductive femenine. Severitatea hemoragiilor în obstetrică este dependentă de promptitudinea acțiunilor corecte aplicate la momentul depistării lor, chiar dacă de obicei sursa hemoragiei este cunoscută nu putem cu certitudine prognoza rezultatul final al acestei patologii; frecvent hemoragia este însoțită de sindrom algic pronunțat care rapid consuma mecanismele compensatorii și protective ale organismului chiar și in cazul hemoragiilor neînsemnate. În timpul nașterii de multe ori apar complicații care impun finisarea nașterii de urgență iar organismul parturientei este etenuat și rezistența la hemoragie este considerabil diminuată. Aprecierea la timp factorilor de risc pentru dezvoltarea HPP sporește atenția asupra

147 parturientelor predispuse la HPP și dă posibilitatea pregătirii din timp a necesarului pentru acordarea ajutorului oportun și în timp util în cazul apariției complicațiilor hemoragice postpartum. Scopul studiului este determinarea cauzelor pasibile de dezvoltarea HPP după nașterile pe căi naturale și prin operație cezariană cu determinarea complicațiilor tardive posthemoragice şi impactul lor asupra sănătății materne. Pentru realizarea scopului ne-am propus să rezolvăm următoarele obiective: 1. Aprecierea factorilor de risc pentru dezvoltarea HPP. 2. Aprecierea conduitei gravidelor din grupa de risc. 3. Evaluare particularităților în conduita nasterii și managementul în cazul apariției HPP masive. 4. Evaluarea impactului HPP asupra sănătății materne. Material și metode Materiale de studiu au servit foile de observație din 2 secții obstetricale din incinta IMSPICȘOS M și C pentru anul 2012 în care au fost înregistrate 112 cazuri clinice complicate cu HPP cu volum mai mare de 500 ml pentru nașterile vaginale și mai mare de 1000 ml în cazul nașterilor abdominale. Statistice: rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiați au fost supuse analizei statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediilor aritmetice, valorilor relative, și a erorilor lor. Datele obținute au fost prelucrate computerizat cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Ecel. Medicale: etragerea din fisele de nastere a datelor despre vîrsta pacientelor, AOC, AGC, complicațiilor în sarcină, naștere, și aprecierea tabloului clinic și a managementului în caz de HPP masive. Criteriile de includere în studiu: HPP cu volum mai mare de 500 ml dezvoltate în urma nașterilor pe căi naturale și cu volum mai mare de 1000 ml survenite după nașterile prin operație cezariană. În studiu au fost selectate 2 loturi : 1. I-ul lot cuprinde 72 cazuri de HPP cu volum mai mare de 500 ml dezvoltate după nașterile vaginale. 2. II-lea lot cuprinde 40 cazuri de HPP cu volum mai mare de 1000 ml dezvoltate după nașterile abdominale. Rezultatele În anul 2012 în maternitatea IMSP IMC au fost înregistrate 5923 nașteri, dintre care sau complicat cu HPP 112 cazuri ceea ce constituie 1,89% dintre care după nașteri pe căi naturale au fost 72 cazuri 1,21% și după nașteri prin operație cezariană au fost 40 cazuri 0,67%. Menționăm că din numarul total de nașteri prin operație cezariană 1781cazuri, au fost în mod planic 590 cazuri 9,96% și operații de urgență 1191 cazuri 20,1%. În literatura de specialitate sunt enunțate date despre rata HPP cu potențial letal de circa 1-3 % din numarul total de nașteri [8]. Repartizarea pacientelor incluse în studiu în funcție de vîrstă a variat în limitele ani. Mai frecvent s-au înregistrat paciente cu vîrsta cuprinsă între ani 56 (50%± 1,7) cazuri, urmată de pacientele cu vîrsta cuprinsă între ani 38 (33,9%±0,7)cazuri, paciente cu vîrsta cuprinsă între ani 14 (12,5%±0,65) cazuri,vîrsta cuprinsă între ani 11 (9,82%±0,6) cu vîrsta mai mare de 40 ani s-au înregistrat 4 (3,57%±0,4)cazuri Pentru a aprecia cauzele pasibile a HPP s-a analizat apartenența la grupa sanguină și factorul Rh la pacientele incluse in studiu. 146

148 Predispoziţia pentru dezvoltarea HPP în dependenţă de Grupa sanguină Tabelul 1 LotI (n=72) Rh (+) % Rh (-) % LotII (n=40) Rh (+) % Rh (-) % Gr 0(I) 20 27,8%±0,02 2 2,7%±0,04 Gr 0(I) 11 27,5%±0,02 1 2,5%±0,04 Gr A(II) 20 27,8%±0,02 2 2,7%±0.04 Gr A(II) 19 47,5%±0, %±0,03 Gr B(III) 16 22,2%±0,02 4 5,5%±0,04 Gr B(III) Gr 6 8,3%±0,03 2 2,7%±0,04 Gr AB(IV) AB(IV) 2 5%±0,03 0 0% 1 2,5%±0,04 2 5%±0,03 Conform datelor obținute (tab.1) am constatat că pacientele cu grupa sanguină A (II) Rh (+) pozitiv au o predispoziție mai mare pentru dezvoltarea HPP față de cele cu grupele 0 (I), B (III), și AB (IV). S-a studiat anamnesticul funcției reproductive, astfel s-a constatat că HPP sau dezvoltat la femeile din lotul I cu S1N1 în 31 (0,52%±0,01) cazuri, la cele cu S2N2 în 8 (0,13%±0,02), la pacientele cu S2N1 în 2 (0,03%±0,01), în cazu S3N2 6 (0,10±0,10), în cazul pacientelor multipare 25 (0,42%±0,02)cazuri. La pacientele incluse în lotul II cu S1N1 în 12 (0,20%±0,01) cazuri, la cele cu S2N2 în 7 (0,11%±0,02), la pacientele cu S2N1 în 1 (0,01%±0,01), în cazu S3N2 6 (0,10±0,01), în cazul pacientelor multipare 14 (0,23%±0,01)cazuri. Analizînd rezultatele obținute am constatat că avortul a fost prezent în anamneză la 26 (0,43%±0,02) paciente, din ele av.spontane 13 (0,21%±0,02) cazuri; av.medicale - 22(0,37±0,02)cazuri. În lotul I -4(0,06%±0,01) av.spontane și 5 (0,08%±0,01) av.medicale. În lotul II de studiu -9(0,15%±0.01) av. spontane și 8 (0,13%±0,01) av. medicale. Analiza datelor obținute a permis să constatăm că sarcina la cele 112 paciente incluse în studiu din numarul total de nașteri (n=5923) s-a complicat cu : Polihadramnioză în 17 (0,28%±0,01) cazuri, lotul I - 11 (0,18±0,01)cazuri și 6 (0,10±0,01) cazuri înregistrate în lotul II. Macrosomie s-a înregistrat în 18 (0,30%±0,01) cazuri; dintre care la lotul I se atribuie 2 (0,03%±0,01) cazuri pe cînd la lotul II -16 (0,27%±0,01)cazuri. Sarcină multiplă s-a determinat în -15 (0,25%±0,02) cazuri; dintre care -8(0,13%±0,01)cazuri pentru lotul I și -7 (0,11%±0,01) cazuri depistate în lotul II. Placenta previa s-a determinat în -15(0,25%±0,01)cazuri; în structura I-ului lot -0 cazuri și - 15 (0,25%±0,02) cazuri înregistrate în lotul II de studiu. Prezența unuia sau mai multor noduli miomatoși -29 (0,48%±0,02) cazuri; dintre care - 4 (0,06%±0,01) cazuri determinate în lotul I și - 25 (0,42%±0,02)cazuri pentru lotul II. Anomalii de dezvoltare a uterului s-au inregistrat în - 22 (0,37%±0,02) cazuri; dintre care 20 (0,33%±0,02) cazuri înregistrate în I-ul lot si -2 (0,03%±0,01) cazuri în lotul II. Uter cicatricial s-a depistat în 8(0,13%±0,01) cazuri, respectiv 1(0,01%±0,01)cazuri pentru lotul I și 7 (0,11%±0,01)cazuri pentru lotul II. Analiza datelor epuse mai sus și reflectate în (fig.1) permit a face concluzia că polihidramnioza, anomaliile de dezvoltare a uterului se întîlnesc de 2 ori mai frecvent ca cauză a HPP la pacientele din primul lot, pe cînd macrosomia, sarcina multiplă, uterul cicatricial, placenta previa și miomul uterin se întîlnesc de 2 ori mai frecvent la pacientele incluse în lotul II de studiu care au născut prin operație cezariană. 147

149 Factorii de risc pentru dezvoltarea HPP 25 []-0,42% []-0,27% []-0,25% []-0,18% []-0,13% []-0,11% []-0,1% []-0,06% []-0,03% 0 []-0,33% []-0,03% []-o,11% []-0,01% Lotul I Lotul II Fig. 1 Factorii de risc pentru dezvoltarea HPP Pentru aprecierea veridicității datelor epuse mai sus s-a apreciat indicele de verosimilitate care a confirmat statistic ipoteza epusă în studiul dat cu o precizie de p= 0,05. Analiza datelor obținute a permis aprecierea cauzelor ce pot fi considerate drept factori de risc în dezvoltarea HPP. În timpul nașterii au fost înregistrate următoarele complicații : insuficiența forțelor de contracție care s-a tratat prin suport ocitocic în 44 (0,74%±0,03)cazuri dintre care -34 (0,57%±0,03) cazuri pentru lotul I si -10 (0,16±0.02) pentru lotul II care a fost rebela la tratament și a servit drept indicație pentru operație cezariană. Menționăm că indicații pentru operație cezariană la cele 40 paciente din lotul II de studiu au fost: placenta praevia totală in - 15 (0,25%±0,02)cazuri. Insuficiența forțelor de contracție rebelă la tratament în - 10 (0,16±0,02). Insuficiența cicatricelui pe uter în - 7 (0,11%±0,01)cazuri. Clinic HPP s-au manifestat prin : paliditatea tegumentelor în 72 (64,2%±0,05)cazuri la pacientele din primul lot și 40(35,7%±0,04)cazuri la pacientele din lotul II. Tahicardie s-a înregistrat la 77(68,7%±0,04)cazuri dintre care pentru lotul I 37 (33%±0,03)cazuri și pentru lotul II 40(35,7%±0,03). Hipotonia a fost apreciată în 46 (41,07%±0,03)cazuri din care pentru primul lot 30 (26,7±0,02,)cazuri în structura lotului II 16(14,2%±0,01). Anemie posthemoragică în 77 (68,7%±0,04)cazuri, pentru lotul I 37(33%±0,03) și 40 (35,7%±0,03) cazuri în cadrul lotului II de studiu. Șoc hemoragic prezent în - 12(10,7%±0,01)cazuri, pentru lotul I - 1 (0,89%±0.01)cazuri și pentru lotul II 11 (9,82±0,02) cazuri. Analiza volumului hemoragiei în structura lotului I de studiu a reflectat următoarele date : hemoragia cu volum ml sa determinat în 33 (29,4%±0,03)cazuri; ml s-au înregistrat 22 (19,6%±0,02)cazuri; ml s-a înregistrat în 10 8,9%±0,01)cazuri; ml s-a înregistrat în 3 (2,67%±0,01)cazuri; ml în 1 (0,89%±0,01)cazuri; mai mult de 2500ml în 3 (2,67%±0,01)cazuri; în 4 (3,57%±0,01)cazuri nu s-a reușit conservativ de a trata HPP și s-a recurs la tratament chirurgical : histerectomie totală făra anee 3 (2,67%±0,01)cazuri și histerectomie totală cu anee 1 (0,89%±0,1) iar histerectomie subtotală fără anee în 3 (2,67%±0,01) cazuri. 148

150 Analiza volumului hemoragiei în structura lotului II de studiu a reflectat următoarele date: hemoragia cu volum ml s-a înregistrat în 29 (25,8%±0,03)cazuri; ml s-a înregistrat în 2 (1,78%±0,01)cazuri; ml în 5 (4,46%±0,01)cazuri; mai mult de 2500ml în 5 (4,46%±0,01)cazuri; în 4 (3,57%±0,01)cazuri hemoragia avînd un volum critic într-un timp scurt s-a recurs la histerectomie totală făra anee 2 (1,78%±0,01)cazuri si histerectomie subtotală fără anee în 2 (1,78%±0,01) cazuri. Este necesar de menționat că la pacientele din lotul I (n=72) s-a efectuat tratamentul HPP după următoarea tactică medicală : Controlul manual al cavității uterine urmat de masaj combinat al uterului s-a efectuat în 29 (40,2%±0,04)cazuri; în 11 (15,2%±0,02)cazuri s-a efectuat numai masaj etern al uterului.în cazul formarii hematoamelor vaginale masive s-a efectuat deschiderea si evacuarea hematomului cu aplicare de suturi hemostatice si restabilirea integrității tesuturilor în 4 (5,55%±0,01)cazuri. Manipulațiile descrise mai sus au fost urmate de administrare de uterotonice în 72 (100%)cazuri + restabilirea volumului de sînge circulant. Restabilirea volumului de sînge circulant s-a efectuat prin administrare de cristaloizi în 72 (100%)cazuri, la care în 22 (30,55%±0,03)cazuri s-a adminstrat și PPC (plasma proaspăt congelată); iar în 13 (18,05%±0,02)cazuri a fost necesar de transfuzat și CE (concentrat eritrocitar). Analizînd managementul practicat în cazul pacientelor incluse în lotul II de studiu (n=40) pentru tratamentul HPP s-au aplicat urmatoarele măsuri: Administrarea de uterotonice (sol. Oitocina) în 40 (100%)cazuri. S-a efectuat terapia perfuzională în 40 (100%)cazuri, în 34 (85%±0,05) cazuri au fost indicații pentru transfuzia de PPC pentru restabilirea volumului de sînge circulant și corecția hemostazei, iar în 24 (60%±0,03)cazuri a fost necesar de transfuzat și CE. Complicațiile tardive ale HPP cu impact asupra sănătății materne [] Anemie posthemoragică - 77 (cazuri) [] [] [] Sindrom postcastrațional - 3 Sindrom Sheehan - 1 Infecție puerperală - 15 [] [] [] Hipogalactie - 27 Sindrom depresiv - 21 Infertilitate cauzată de histerectomie - 11 Figura 2. Complicaţiile tardive ale HPP cu impact asupra sănătăţii materne. Totuși în 11 (9,82±0,01)cazuri deoarece terapia practicată nu a fost efectivă a devenit indicație efectuare de urgență a histerectomiei subtotale 4 (0,06±0,01) cazuri iar în 7 (0,11%±0,01)cazuri datorită particularităților eistente a fost necesar de efectuat histerectomie totală. Complicațiile survenite în urma dezvoltării HPP la cele 112(1,89%±0,01) paciente incluse în studiu din numarul total de naşteri (n=5923); Au fost depistate urmatoarele consecinte 149

151 posthemoragice: Anemie posthemoragică în 77 (68,7%±0,05)cazuri; Sindrom postcastrațional în 3 (2,67%±0,01)cazuri; Sindrom Sheehan în 1 (0,89%±0,01)cazuri; Infecție puerperală în 15(13,39%±0,01)cazuri; Hipogalactie 27(24,1±0,02)cazuri; Sindrom depresiv 21(18,75±0,02); Infertilitate cauzată de histerectomie în 11 (9,82%±0,01)cazuri; Analiza complicațiilor tardive posthemoragice (fig.2) la cele 112 paciente incluse în studiu permit a face concluzia că din patologiile cu impact asupra sănătății materne survenite în urma HPP cel mai frecvent se întîlnește: anemia severă posthemoragică - 68,7%; hipogalactia - 24,1%; sindromul depresiv- 18,75% și mai rar : infecțiile puerperale- 13,39%, infertilitatea cauzată de histerectomie- 9,82%, sindrom postcastrațional- 2,76% și sindromul Sheehan 0,89%. Nozologiile enumerate sunt responsabile de discomfortul mamei, dificultătăți în ce privește alimentarea și îngrijirea copilului, dificultăți de integrare în familie și societate, necesitatea administrării îndelungate de tratament antianemic și de substituție hormonală în cazuri particulare, afectarea sănătății reproductive și invalidizarea femeilor tinere. Discutii Rezultatele studiului ca și datele literaturii de specialitate [4], au constatat că cauzele pasibile dezvoltării HPP în cazul nașterilor per vias naturalis cît și acele prin operație cezariană sunt : Decolarea precoce de placentă (RR13);Placenta previa (RR12);Multiparitatea (RR5); Preeclampsie /eclampsie (RR4);Nuliparitate (RR3);HP în anamneză;obezitate (RR2);Operație cezariană urgentă (RR9); Retenția placentei (RR5);Aplicare forceps/naștere prelungită peste 12h (RR2);Făt macrosom (RR2);Febră în naștere (RR2);Epiziotomie mediolaterală (RR5);Operație cezariană programată (RR4); Pacientele cu factorii de risc: decolarea precoce de placentă; placenta previa; multiparitate; preeclampsie/eclampsie trebuie să nască obligator în înstituții medicale specializate și înzestrate cu remedii necesare în tratamentul HPP, cele nulipare; cu HPP în anamneză; obezitate necesită o atenție sporită. Conform recomandărilor ghidurilor de specialitate cît și a rezultatelor studiului nostru restabilirea volumului de sînge pierdut se v-a efectua ținînd cont de deficitul volumului sîngelui circulant (VSC). Astfel dacă deficitul este de % ( ml) atunci volumul total al perfuziei va fi % coloizi către cristaloizi în proporție 2:1, PPC 50% din volumul pierdut sau CE 25%. Dacă deficitul VSC este de 25 40% ( ml), atunci volumul total restabilit va fi 300%, coloizi către cristaloizi 2,4:1, CE 80% din volumul pierdut. Atunci cînd VSC este în deficit cu 50 60% ( ml), volumul total restabilit va întrece cu 300% cel pierdut, coloizi către cristaloizi 3,4:1, CE, PPC. Depistarea la timp a hemoragiei și intervenția oportună scade riscul unei hemoragii masive și necesitatea efectuării histerectomiei. Este absolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si masurilor necesare pentru stoparea hemoragiei [3,10,11] : 1. Asigurarea unui abord venos; Caterizarea vezicii urinare 2. Controlul manual al cavității uterine pentru ecluderea persistenței resturilor de țesut placentar sau membrane 3. Controlul și restabilirea integrității căilor de naștere 4. Perfuzie i/v de sol. Oitocina pină la 50,0 UI, iar per rectum pînă la 800mg de mizoprostol. 5. Terapiea perfuzional/transfuzională pentru compensarea volumului de sînge pierdut 6. În cazul hemoragiei rebele cu volum peste 1000 ml este necesar de pregatit sala de operație și informarea echipei despre o posibilă histerectomie de urgență 7. Amputația supravaginală sau etirparea uterului cu sau fără anee cu drenarea cavității peritoneale. 8. Tratament si supraveghere obligatorie în secție specializată (Reanimare/ATI). 150

152 Concluzii 1. Cauzele HPP sunt aceleași atît după nașterile per vias naturalis cît şi după operație cezariană: Decolare precoce de placentă; Placeta previa; Multipaitate; Preeclampsie/eclampsie; Nuliparitate; Obezitatea; Operația cezariană urgentă; Retenția placentei; Aplicarea forcepsului/nașterea prelungită peste 12h; Febra în naștere; 2. Pacientele cu factorii de risc: decolarea precoce de placentă; placenta previa; multiparitate; preeclampsie/eclampsie trebuie să nască obligator în înstituții medicale specializate și înzestrate cu remedii necesare în tratamentul HPP, cele nulipare; cu HPP în anamneză; obezitate necesită o atenție sporită. 3. Este obligator de respectat ordinea etapelor și măsurilor necesare pentru stoparea hemoragiei și prevenirea recidivelor, deoarece scade riscul unei hemoragii masive, necesitatea efecuării histerectomiei și impactul lor asupra sănătății materne inclusiv mortalitatea maternă. Bibliografie 1. AbouZhar C Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 67(1): ACOG Practice Bulletin No 76: Postpartum Hemorrhage. Washington DC. Oct Anderson JM, Etches D "Prevention and management of postpartum hemorrhage". American Family Physician 75 (6): Coombs CA, Murphy EZ, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage 5. with vaginal birth. Obstet Gynaecol 1991;77: Ford JB, Algert CS, Kok C, Choy MA, Roberts CL. Hospital data reporting on postpartum hemorrhage: under-estimates recurrence and over-estimates the contribution of uterine atony. Matern Child Health J Oct;16(7): doi: /s Jane B Ford, Christine L Roberts, Jane C Bell, Charles S Algert and Jonathan M Morris Med J. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population-based study Aust 2007; 187 (7): Lutomski J, Byrne B, Devane D, Greene R. Increasing trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study. BJOG. Feb 2012;119(3): [Medline]. 9. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD, Morrison JC. The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2005;105: United Nations Millenium Development Goals Report Poggi SBH Chapter: Postpartum Hemorrhage and the Abnormal Puerperium. In Lange, Current Diagnosis and Treatment, Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. pp Valentin Friptu, Olga Cernețchi, Stelian Hodorogea, Aleandru Plugaru, Angela Pavlenco, Anatol Cotelnic, Petru Erhan. Hemoragiile obstetricale. Chisșinău Vanessa Clements RM, Caroline Homer RM PhD, Nolan McDonnell,Michael Peek, Elizabeth Sullivan. Maternal mortality in Australia: what can we learn from stories of postpartum haemorrhage?. Women Birth Sep;22(3): doi: /j.wombi Epub 2009 Mar

153 FAMILIA ŞI CĂSĂTORIA ÎN VIZIUNEA TINERILOR Viorica Olari, Anastasia Ganţa, Igor Munteanu (Conducător ştiinţific academician Gheorghe Paladi) Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Family and marriage in vision of the young generation In this study, 634 students were integrated, which evaluated and analyzed questions about family life, marriage issues, reproductive health and the causes that influence young people in the decision to marry. The results showed that young people postpone marriage or do not want to take such great responsibility, or does not allow financial statements. Rezumat În acest studiu au fost chestionaţi 634 studenţi unde au fost evaluate şi analizate întrebări referitor la viaţa de familie, probleme legate de cuplu, sănătatea reproductivă şi cauzele care îi influenţează pe tineri în luarea deciziei de a se căsători. Rezultatele obţinute au demonstrat că tinerii amînă căsătoria fie nu doresc să-şi asume o responsabilitate atît de mare, fie nu le permite situaţia financiară. Actualitatea temei Istoria vie a umanităţii, sub dimensiunile sale biologice, psihologice, socioculturale,economiceşi politice aparţine familiei, coeistenţei bărbatului şi femeii, a relaţiilor dintre ei,a relaţiilor cu copiii. Familia s-a dovedit a fi una din cele mai vechi şi stabile forme de comunitate umană, cea care asigură perpetuarea speciei umane, evoluţia şi continuitatea vieţii sociale. Locul familiei în socium este definit prin formula,,element natural şi fundamental al societăţii. În această concepţie, familia evoluează ca verigă de legătură nu numai a vieţii biologice şi sociale, dar şi a vieţii individuale şi publice a oamenilor [7, 8]. Căsătoria este începutul unei noi vieţi de cuplu ca fiind o familie. Cu alte cuvinte, mariajul pune baza familiei. Familia tînără este una dintre cele mai vulnerabile grupuri din societate din cauza unui întreg comple de probleme psihologice, sociologice, economice şi juridice [5]. În ultimele 2 decenii se observă o tendinţă negativă legată de căsătorie şi relaţiile de familie în rîndul tinerilor. Înrăutăţirea stării morale, sociale şi economice a tinerilor, în special a familiilor de tineri, este legată de instabilitatea situaţiei politice şi economice din ţară. Deasemenea este în creştere o atitudine pozitivă faţă de relaţiile pre-maritale. În literatura de specialitate, acest lucru a fost văzut ca "o dovadă a schimbărilor în funcţiile sociale ale căsătoriei şi familiei, rolul lor în viaţa individului, ca o caracteristică integrantă a procesului de modernizare a comportamentului demografic ca un întreg". Comportamentul pre-marital este un demograf şi un obiect serios de studiu, ca urmare a acesteia, fără îndoială, a pus cele mai importante verigi ale viitoarelor relaţii conjugale. Mai mult decât atât, atitudinea tinerilor faţă de relaţiile premaritale are un impact direct asupra indicatorilor calitativi şi cantitativi ale generaţiilor viitoare [1, 4, 5, 7]. Studiile sociologice efectuate în secolul al XX-lea, arată că această formă de căsătorie de coabitare, în fiecare an, se distribuite mai mult şi mai activ printre tineri:care recunosc posibilitatea de relaţii seuale etra-conjugale, în cazul în care se stabileşte între parteneri "o relaţie strânsă spiritual". Cu toate acestea, în ciuda creşterii atitudini pozitive a studenţilor faţă de formele de relaţii etra-conjugale ( în Rusia justificarea acestora în 1964 la 45.0%, iar în 1995 la 70.0%), de aceeaşi prioritate în cercurile studenţeşti sunt înregistrate legal căsătorii [6, 9]. În 2001, în Statele Unite, 8,2% din cupluri au fost înregistrate ca trăind în concubinaj. În 2005, Census Bureau a raportat cupluri care trăiesc împreună fără a legaliza căsătoria, mai mult de zece ori decît în anii 1960, când s-au înregistrat astfel de cupluri. În 2002 National Survey of Family a constatat că mai mult de jumatate din toate femeile de varsta

154 ani au locuit cel puţin cu un partener nefiind căsătorite, şi că 65% din cuplurile americane care au convieţuit s-au căsătorit în termen de 5 ani.[10, 11] Populaţia care coabitează nefiind căsătoriţi include toate grupele de vârstă, dar grupul de vârstă medie este între de ani. [11] În unele ţări, partenerii au posibilitatea de a intra într-o "uniune civilă" şi să-şi legalizeze relaţia fără să se căsătorească. De eemplu, în 11 ţări europene cuplurilor li se oferă posibilitatea de a legaliza unirea lor cu o procedură de înregistrare distinctă, altfel decât căsătoria (de eemplu, în Belgia, Danemarca,Finlanda, Franţa, Germania, Islanda, Luemburg, Olanda, Norvegia, Suedia şi Marea Britanie). De eemplu, în Australia şi Noua Zeelandă, cuplurile care trăiesc împreună de, respectiv, 6 luni si 3 ani din punct de vedere legal este considerat a fi într-un parteneriat cu statut egal la căsătorie [9, 13]. În 2005 în Republica Moldova concubinau 5 % femei cu virsta cuprinsă între ani şi 4,7% bărbaţi de vîrsta ani [3, 6]. În 2008, într-o uniune non-maritală în populţia generală a Moscovei erau 14% din perechi, în timp ce în rândul tinerilor (25-39 ani), aceasta cifră a fost de 20% [5]. Prevalența de coabitare în ultimii 20 ani coabitarile totale coabitarile pe grupul de virsta ani [8]. Figura 1. Prevalenţa de coabitare, în ultimii 20 de ani în %. (studiu 2010) Sursa: OECD Family Database OECD - Social Policy Division - Directorate of Employment, Labour and Social Affairs Trebuie de remarcat faptul că o formă de uniune non-maritală este caracterizată printr-un termen lung şi stabil al relaţiei. Într-un număr semnificativ de cazuri care trăiesc împreună, cuplul poate naşte şi creşte copii în această uniune, ale cărui graniţe sunt destul de diferite. Partenerii recunosc public relaţia lor, insistând pe o preferinţă conştientă de formele alese de organizare a familiei. La traiul în concubinaj, de cele mai multe ori este întîlnită lipsa de pregătire psihologică a partenerilor de a-şi asuma întreaga responsabilitate pentru familie. Principalul avantaj al unui astfel de parteneriat este încrederea şi respectul reciproc, care, în opinia lor, este pus la îndoială prin înregistrarea juridică [2, 7, 12]. Problema studierii tinerelor familii în legatură cu înrăutaţirea drastică a situaţiei demografice în ţară pare a fi foarte relevantă, avînd în vedere rolul tinerilor în înlocuirea generaţiilor şi regenerarea structurii sociale şi demografice a societăţii [1, 4]. 153

155 Ţinînd cont de cele epuse mai sus am efectuat un studiu care ar analiza fenomenul căsătoriei în rîndul tineretului studios. Scopul studiului Determinarea cauzelor care motivează pe tineri să amîne căsătoria. Materiale şi metode S-a efectuat un studiu pe bază de anchetă anonimă în care au fost intervievaţi 634 studenţi de la anul 1-4 de studii, cu vîrsta cuprinsă între ani. Datele au fost constatate în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării. Chestionarul s-a completat, folosind următoarele criterii: vîrsta, anul de studii, starea civilă, relaţiile cu partenerul, vîrsta ideală pentru a întemeia o familie, cauzele care determină amînarea căsătoriei, situaţia familială, relaţiile cu partenerul, numărul de copii planificaţi, influenţa sarcinii asupra căsătoriei, importanţa cariei în comparaţie cu cea a familei, atitudinea faţă de concubinaj, începutul vieţii seuale, efectuarea controlului medical specializat, eistenţa unui partener stabil în relaţiile seuale, infecţia cu boli seual transmisibile, avortul în anamneză şi atitudinea faţă de avort, metodele de contracepţie utilizate, mediul de trai, condiţiile locative, veniturile şi aportul părinţilor, relaţiile cu părinţii, eistenţa unui membru din familie peste hotare şi posibilităţi de angajare. Rezultate şi discuţii Vârsta medie a tinerilor intervievaţi, a constituit 22 ani. Conform anului de studiu 31% sînt studenţi în cursul întîi, 44% în doi, 19% în anul trei şi 6% în cursul patru. Conform stării civile am întîlnit căsătoriţi 1,9%, ce trăiesc în concubinaj 4,8%, divorţaţi 1%. Astfel, fiecare al 13-lea student este, a fost căsătorit sau se află într-o uniune non-maritală. Potrivit rezultatelor obţinute, din 4 căsătorii doar una este înregistrată cu acte, iar din 6 căsătorii, fie înregistrate sau neînregistrate, una se termină prin despărţire încă din primii ani de trai împreună. În cazul bărbaţilor căsătoriţi intervievaţi, toţi fără ecepţie au indicat că soţia deasemenea este studentă, pe cînd în cazul femeilor căsătorite nu a fost întîlnit nici un caz în care soţul la fel să fie student. Cei ce trăiesc în concubinaj în 65% partenerul este student. Printre cei ce concubinează nu s-a semnalat nici un caz în care să aibă copii, pe cînd printre cei căsătoriţi legal 66,7% au copii, iar cei divorţaţi în 100% din cazuri au copii. Din cei căsătoriţi 100% au relaţii foarte bune cu partenerul de viaţă, cei divorţaţi în 35% relaţii bune cu fostul/a soţ/soţie, respectiv în 65% au relaţii rele. Cei care trăiesc în concubinaj au marcat relaţii foarte bune cu partenerul în 67% şi relaţii bune în 33 %. În opinia respondenţilor bărbaţi, pentru 32,5% vîrsta ideală pentru a forma o familie este ani, pentru 61,7% - la ani şi pentru 5,8% - peste 30 ani. În cazul femeilor, 68,4% consideră că vîrsta cea mai potrivită pentru a forma o familie este între ani, pentru 29,87% - între ani, pentru 1,3% la o vârstă peste 30 ani, pentru mai puţin de 0,5% din respondente optează pînă la 20 ani. Intervievaţi privind cauzele cele mai frecvente care îi împiedică pe tineri să se căsătorească, respondeţii au indicat: nu sunt pregătiţi pentru a-şi asuma asemenea responsabilitate 66,5,% starea financiară 30,9%, relaţie instabilă cu partenerul 10,1%, neînţelegeri cu părinţii 2%, starea de sănătate 1%, altele 16,4%. Ţinem să menţionăm că o persoană a putut marca pînă la 3 răspunsuri. După numărul de copii planificaţi, nu doresc nici un copil pe viitor 2%, un singur copil 12,3%, doi copii 57,7%, trei copii 23%, mai mult de 3 copii au marcat în 5%. Dintre respondenţii care au deja un copil/copii, 44,45% au afirmat că în momentul cînd s- au căsătorit soţia era însărcinată. Sarcina a avut influenţă asupra deciziei de a legaliza căsătoria în 22,3% din cazuri. 154

156 16,40% 10,10% 1% 2% 66,50% responsabilitate prea mare starea financiară relaţie instabilă cu partenerul neînţelegeri cu părinţii starea de sănătatea altele 30,90% cauzele ce influenţează decizia de căsătorie Figura 2. Cauzele ce influenţează decizia de căsătorie În zilele noastre, cînd tehnologiile noi au atins un apogeu în dezvoltare, tot mai multe persoane sunt gata sa acorde maimum de atenţie carierei. Echilibrarea dintre familie şi cariera este o preocupare majoră pentru multe persoane active profesional. În cazul nostru, pentru bărbaţi, prioritar este cariera faţă de familie în 47,7%, iar familia în 52,3%. La femei locul întîi îl ocupă cariera în 31,6%, iar familia este mai importantă decît cariera în 68,4%. Deasemenea pentru tineri este binevenit tipul de trai în concubinaj preventiv căsătoriei, pentru care optează 81,4% bărbaţi şi 74,1% din femei. Deliberând asupra comportamnetului seual înainte de căsătorie, din lotul de studiu circa 7% din băieţi au indicat că nu duc o viaţă seuală, pe cînd în cazul fetelor 27,3%. Raporturile seuale începute înainte de vârsta de 16 ani, au fost indicate de 1/3 dintre băieţi, iar în cazul fetelor, de 5,2%. La vîrsta de ani au început relaţiile intime 46,5% din băieţi, 29,8% fete; la ani: 11,6% băieţi, 31,1% fete. La vîrsta de peste 24 ani nu s-a înregistrat nici caz în care vre-un bărbat sa-şi înceapă viaţa seuală în comparaţie cu fetele unde se înregistrează în 6,6%. peste 24 ani 0% 6,60% ani 11,60% 31,10% ani 29,80% 46,50% pină la 16 ani 5,20% 35% nu au viaţă seulă 7% 27,30% Debutul vieţii seuale Figura 3. Debutul vieţii seuale fete băieţi Comparaţia datelor studiului nostru cu cele din Studiul Demografic şi de Sănătate din Republica Moldova 2005 şi cu datele similare ale Studiul Demografic şi de Sănătate din Republica Moldova 1997 indică uşoare modificări în procentajul femeilor tinere care nu au avut niciodată relaţii seuale la grupul de vîrstă ani. În 1997 această valoare a fost de 17%, în 2005 de 22%, iar în 2013 în studiul nostru 27,3%. La bărbaţi această cifră a rămas neschimbată constituind 7%. Înainte de a începe relaţii seuale cu un partener nou, doar 26,9% din cei chestionaţi, care duc viaţă seuală, merg la medic pentru anumite investigaţii, iar 73,1% - nu. Fetele se investighează de 8,5 ori mai frecvent decît băieţii. Bărbaţii tineri, după datele studiului nostru, au 155

157 parteneri stabili doar în 51% cazuri, iar fetele în 89,9%.La cei care duc viaţă seuală, în 8% cazuri întîlnim o infecţie seual transmisibilă în anamneză. Avortul la cerere este unul din indicatorii principali ai sănătăţii reproductive.avortul la cerere în studiul de faţă s-a înregistrat în 8,83% cazuri. În 5,9% întîlnim o atitudine pozitivă faţă de avortul la cerere, 64,6% au dat dezacord total, iar 27,5% au afirmat că le e greu să răspundă la această întrebare sau în dependenţă de situaţia creată. Unul dintre obiectivele principale ale studiului a fost de a evalua nivelul de cunoştinţe referitor la metodele de planificare familială. Persoanele care dispun de informaţii adecvate despre metodele de contracepţie disponibile pot dezvolta o abordare raţională în ceea ce priveşte planificarea familiilor lor. Datele cu privire la cunoaşterea metodelor de contracepţie au fost colectate în cadrul studiului, respondenţii fiind rugaţi să numească metodele sau căile prin intermediul cărora un cuplu ar putea amîna sau evita o sarcină. La întrebarea care sînt 3 metode de contracepţie cel mai frecvent utilizate am întîlnit: metoda de barieră(prezervativul) în 87,9%; coitus întrerupt 15,3; metoda calendarului 10,5%; contraceptive orale hormonale 21,3%; dispozitiv intrauterin 1,2%; abstinenţa 9,2%; nici o metodă de contracepţie 2%. Daca facem comparaţie Studiul Demografic şi de Sănătate din Republica Moldova 2005, la grupul de virstă ani, atunci prezervativul s-a folosit în 12,7%, coitus întrerupt 13,8%, metoda calendarului 15,3%, contraceptive orale hormonale - 3,9%, dispozitiv inrauterin 10,2, abstinenta 1,5%, nici o metoda 54,9%. Situaţia şi posibilităţile materiale ale tinerilor deasemenea sînt nişte piloni care influenţează asupra luării deciziei de a forma o familie. Analizînd condiţiile de viaţă, 5,4% au afirmat ca nivelul socio-economic de trai este scăzut, 6,6% - ridicat şi 88% - mediu. După condiţiile locative, casă proprie au 1,5%, apartament propriu 10,4%, trăiesc cu părinţii 37,8%, inchiriază spaţiu locativ 19%, locuiesc la cămin 30,6%, iar în 0,7% se întîlnesc alte variante. Referitor la veniturile personale şi ale familie au fost înregistrate următoarele rezultate: 3,8% - ne descurcăm cu greu, abia ne ajung bani pentru produse alimentare 2,8% - ne ajung bani pentru produse alimentare, dar nu şi pentru haine 31% - ne ajung bani pentru produse alimentare şi haine, dar nu şi pentru lucruri mai scumpe 37,8% - reuşim să cumpărăm şi unele bunuri mai scumpe, dar ne limităm în alte domenii 9,2% - reuşim să avem tot ce ne trebuie, fără să ne limităm la ceva Cel mai frecvent părinţii îşi ajută copiii cu bani, în 80,7%; cu produse alimentare 53,6%; cu bunuri materiale 42,6%; ajutor în treburile casnice 3,7%; aport în creşterea şi educarea copilului 0,4%; nici un ajutor 3,5%; altceva 2,9%. Relaţiile cu părinţii au fost înregistrate ca foarte bune în 58%, bune 39,8%, rele 1,9%, foarte rele 0,3%. Familiile în care este plecat peste hotare un părinte au constituit 27,1%, ambii părinţi 11,3%, soţul/soţia - 0,7%, nimeni 60,9%. Din cei intervievaţi, în afara programului de studiu, lucrează 27,7% studenţi, 72,3% nu. Referitor la posibilităţile de angajare după absolvirea universităţii, 32,5% au afirmat că vor să se angajeze în ţară, eclusiv după specialitate, 20,8% - în ţară, dar se acceptă şi alt domeniu decît cel de specialitate, 14% au răspuns că doresc să se angajeze peste hotare cu un contract de muncă pe specialitate, 11,3% sînt gata să plece peste hotare în orice domeniu numai să cîştige bani, iar 21,4% nu s-au gîndit la acest capitol. 156

158 nu m-am gîndit; 21,40% în ţară după specialitate; 32,50% peste hotare nu după specialitate; 11,30% peste hotare după specialitate; 14% în ţară nu după specialitate; 20,80% Figura 4. Planuri de angajare în cîmpul muncii după finisarea studiilor. După datele de mai sus putem face concluzia că minimum un sfert din tineri doresc să plece la lucru peste hotare în căutarea unui viitor mai bun. O treime din studenţii ce au studii superioare sînt gata să lucreze în orice domeniu, numai să cîştige un salariu care să le permită să un trai decent. Cel mai tragic este că aproape un sfert din tineri nu au nici un plan de viitor, ceea ce ne reflectă încă o dată instabilitatea politică şi socio-economică din ţară. Concluzii 1.Cele mai semnificative motive care îi împiedică pe tineri să se căsătorească este lipsa dorinţei de a-şi asuma o responsabilitate atit de mare şi nu în ultimul rînd, starea financiară. 2. Doar una din 4 căsătorii este înregistrată cu acte şi una din 6 căsătorii se finisează prin despărţire încă în primii ani de trai împreună. 3. Aproape jumătate din femei sînt însărcinate în momentul cînd se căsătoresc. 4. Cariera tinde să ocupe tot mai multă importanţă comparativ cu familia în viaţa tinerilor. 5. Prentru traiul în concubinaj, preventiv căsătoriei, optează 81,4% bărbaţi şi 74,1% din femei. 6. Tinerii depind tot mai mult de părinţi, ceea ce-i face vulnerabili în luarea deciziei de a se căsători şi a deveni independenţi. 7. O treime din tinerii ce au studii superioare sînt gata să lucreze în orice domeniu, numai să cîştige un salariu care să le permită un trai decent. 8. Un sfert din studenţi nu au nici un plan de viitor, ceea ce ne reflectă încă o dată instabilitatea politică şi socio-economică din ţară. Bibliografie 1. Probleme actuale ale populaţiei tinere din România. Ministerul Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse. Direcţia programe şi strategii forţă de muncă. Observatorul Naţional al ocupării şi formării profesionale a forţei de muncă. Bucureşti.Mai Studiul Demografic şi de Sănătate din Republica Moldova 2005, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale, Chişinău, Republica Moldova. ORC Macro Calverton, Maryland, USA, Septembrie Demoskop Weekly, N , octombrie Студенческая молодежь о проблемах брака и рождаемости 5. Гавердовская Полина, Гражданский брак с разных сторон. Журнал «Популярная медицина», 2005 г. 157

159 6. Comisia naţională pentru populaţie şi dezvoltare. Informaţia cu privire la problemele demografice din Republica Moldova. Raport prezentat în cadrul şedinţei mite a Comisiei naţionale pentru populaţie şi dezvoltare şi Comisiei pentru protecţia socială, sănătate şi familie a Parlamentului Republicii Moldova, 19 decembrie Fundaţia Soros România. Barometrul de Opinie Publică, Mai Viaţa în cuplu Gabriel Bădescu, Mircea Kivu, Raluca Popescu, Cosima Rughiniş, Dumitru Sandu, Ovidiu Voicu, OECD Family Database OECD - Social Policy Division - Directorate of Employment, Labour and Social Affairs. Cohabitation rate and prevalence of other forms of partnership, July FACTORI DE RISC ÎN NAŞTEREA UNUI FĂT MACROSOM Elena Pavlov, Iulia Dobrioglo, Victor Ciobanu (Conducător ştiinţific: Dr., Conf. univ. Victor Ciobanu) Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary: Risk factors in macrosom fetus birth The aim of study was the evaluation of the risk factors in macrosom fetus birth.the study include 415 womens who were birth in the IMSPICSDOSM si C during 2012 year in the first obstetric department.it was analyzed the medical files based retrospective method.the special questionnaire include the review of age, risk factors, possible complications during the labor.the obtained results was demonstrated the implication of the major risk factors in the development of the fetus macrosomia like diabetua mellitus, obesity, multiparous, male gender etc.the macrosom fetus birth associated frequently with complications in labor like failure forces of contraction, precocious breaking of fetus membrane, hypotonic bleeding and the growth frequent of maternal and fetal trauma. Rezumat Scopul studiului a fost evaluarea factorilor de risc în naşterea feţilor macrosomi.în studiu au fost incluse 415 parturiente care au născut în cadrul IMSPICŞDOSM şi C pe parcursul anului 2012 în I-a sală obstetricală.studiul s-a aat pe analiza retrospectivă a fişelor medicale în baza unui chestionar special elaborat care a inclus : vîrsta, factorii de risc, complicaţii posibile în travaliu.rezultatele obţinute au demonstrat implicarea unor factori de risc majori în dezvoltarea macrosomiei fetale precum : diabetul zaharat la mamă, obezitatea şi adaosul ponderal patologic în sarcină, multiparitatea, seul masculin al fătului etc.totodată naşterea feţilor macrosomi se asociază des cu complicaţii în travaliu ca : insuficienţa primară şi secundară a forţelor de contracţie, insuficienţa scremetelor, disproporţie fetopelvină, ruperea precoce a pungii amniotice, hemoragii hipotone, creşterea frecvenţei traumatismului matern şi fetal. Actualitatea Fătul macrosom este definit drept fătul a cărui greutate la naştere este mai mare de 4000g sau nou-născutul a cărui masă este mai mare cu 90% decît cea corespunzătoare vîrstei gestaţionale conform criteriilor de se şi etnie. 158

160 Luînd în consideraţie această definiţie se remarcă o incidenţă a macrosomiei de 10% din numărul total de naşteri.incidenţa macrosomiei fetale variază în dependenţă de grupurile etnice.astfel, femeile din grupul hispanic înregistrează o rată mai mare de nou-născuţi macrosomi decît femeile albe, africane şi asiene. Un studiu efectuat încă în 2003 de MulikV. pe un lot de 8617 de gravide a demonstrat că greutatea nou-născutului mai mare de 4500g creşte riscul morbidităţii materne comparativ cu nou-născuţii a căror masă nu depăşeşte 4000g.Acelaşi studiu indică o rată a hemoragiilor postpartum de 3,1% în cazul unui făt cu o greutate de 4500g şi mai mult în comparaţie cu o rată de 1,5% în cazul nou-născuţilor de pînă la 4000g. Macrosomia fetală se asociază cu creşterea considerabilă a morbidităţii fetale şi materne, din acest considerent suspecţia unui făt macrosom plasează deja grvida în grupul de risc. Factorii care prezic creşterea ecesivă a fătului sunt încă puţin studiaţi.dintre factorii de risc în literatură sunt specificaţi: - Diabetul zaharat la mamă- creşte frecvenţa macrosomiei fetale cu 50%.Hiperglicemia cronică matenă stimulează secreţia de insulină fetală care este punctual cheie ce determină creşterea ecesivă a fătului, proces care este maim în trimestrul III de sarcină.hiperglicemia fetală stimulează insulin like gowth factor, factorul de creştere şi alţi factori care în cumul favorizează depozitarea de glicogen în ficatul fătului. -Obezitatea maternă-studiul publicat în 2010 de Osterweil N. arată că femeile obeze în 13,6% cazuri nasc feţi macrosomi comparativ cu cele nonobeze, iar asocierea obezităţii şi DZ creşte această frecvenţă la 20,2%.În SUA 64% din femeile de vîrstă reproductivă sunt supraponderale, iar în UK fiecare a 5-a femeie suferă de obezitate.activarea genei insulin-like growth factor 2 (IGF2) la gravidele obeze stimulează creşterea placentei. -Adaos ponderal ecesiv în timpul sarcinii. -Multiparitatea- fiecare sarcină se asociază cu creşterea masei fătului cu g la următoarea naştere. -Vîrsta gestaţională mai mare de 40 de săptămîni creşte frecvenţa macrosomiei fetale cu 3-10%. -Fătul de gen masculin. -Anamneza de făt macrosom ( cauza genetică). Evoluţia travaliului se poate agrava cu un rînd de complicaţii atît materne, cît şi fetale. Complicaţii materne: -insuficienţa forţelor de contracţie -risc de hemoragii -infecţii postpartum -traumatism matern etc.. Complicaţii fetale: -hipoie -trauma cerebrală -distocie de umeraşi -afectarea pleului brahial cu paralizie ulterioară etc. Macrosomia plasează mama şi fătul/nou-născutul în grupul de risc crescut.evaluarea antenatală a factorilor de risc ar putea reduce incidenţa naşterii unui făt macrosom şi respectiv a complicaţiilor posibile în travaliu.pentru a preveni macrosomia fetală sunt informative metoda clinică (estimarea MPF, ÎFU>40cm, CA>100cm, palparea după Leopold) şi ecografică ( care ar putea da o eroare de +/ g). Scopul studiului prezent a fost evaluarea factorilor de risc în macrosomia fetală. 159

161 Obiective 1. A determina incidenţa naşterilor cu făt macrosom în cadrul IMSPICŞDOSM şi C. 2. A releva rolul factorilor de risc în apariţia macrosomiei fetale. 3. A specifica cele mai frecvent întîlnite complicaţii în travaliu. Material şi metode Studiul a inclus 415 parturiente care au născut în cadrul Maternităţii IMSPICŞDOSM şi C pe parcursul anului 2012 în Departamentul Obstetrică nr.1. Criterii de includere au constituit -greutatea fătului la naştere >= 4000g -sarcina la termen. Pentru realizarea obiectivelor propuse sa efectuat analiza retrospectivă a fişelor medicale selectate în baza unui chestionar special elaborat, care a inclus următoarele date: vîrsta gestaţională,vîrsta parturientei, gestaţia, paritatea, greutatea parturientei, antecedente obstetricale, maladii etragenitale, greutatea fatului la naştere, scorul Apgar, precum şi complicaţiile survenite în travaliu, conduita naşterii. Datele primite au fost evaluate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Ecel. Rezultate şi discuţii Parturientele incluse în studiu au avut o vîrstă cuprinsă între 17 şi 47 de ani.majoritatea au constituit gravidele cu vîrsta între 18 şi 30 de ani- 60,5%, (n=251), fiind urmate de cele cu vîrsta între de ani- 35,7%(n=148).O vîrstă mai mare de 40 de ani se înscrie la 3,3%(n=14), iar mai mică de 18 ani doar la 0,5% (n=2). Din lotul total de studiu multipare au fost 60,5% (n=251), din ele pînă la 5 naşteri au fost 20,32% (n=51), iar mai mult de 5 naşteri 5,2%(n=13).Acest rezultat impune a aprecia multiparitatea ca unul din factorii de risc în naşterea unui făt macrosom.aceste date corespund cu rezultatele prezentate de mai mulţi autori care remarcă creşterea greutăţii nou născuţilor la fiecare naştere următoare cu g..Primiparele au constituit un procent de 39,5% (n=164). Evaluînd anamneza ginecologică : 14,7%(n=61) au prezentat mai mult de 2 avorturi spontane sau medicale în anamneză. Conform vîrstei gestaţionale, drept factor de risc am identificat termenul de sarcină mai mare/egal cu 40 de săptămîni de sarcină.astfel săptămîni au fost 42,2% (n=175), sarcina prelungită (41-42 de săptămîni) s-au inclus 12,5% (n=52), iar sarcina suprapurtată doar în 2,4% (n=10).deci, termenul mai mare de 40 de săptămîni de sarcină predispune la macrosomie deoarece după 37 de săptămîni fătul adaugă cîte 230g săptămînal. La cacularea IMC conform formulei M(kg)/T2(m2), un număr mare de parturiente s-au inclus într-un interval între 26-30, care se încadrează ca obezitate de gradul I-II.Acest lot a constituit 35,42% (n=147), iar 8,9% (n=37) s-au conformat unui IMC între 30-40, care corespunde cu obezitate de greadul III-IV la naştere. Diabetul zaharat tip 1, tip 2, precum şi cel gestaţional a fost diagnosticat în 6,3% cazuri (n=26).atît DZ, cît şi obezitatea sunt surse de hiperglicemie maternă şi fetală stimulînd eliberarea de insilină,insulin like gowth factor, factorului de creştere care în cumul stimulează creşterea atît a placentei, cît şi a fătului.această stare favorizează depunerea în eces a glicogenului în ficatul fetal.hiperinsulinemia la rîndul ei poate condiţiona hipoglicemie la naşterea copilului. Majoritatea materialelor ştiinţifice consultate încadrează genul masculin al fătului ca factor de risc în macrosomie, moment pe care l-am atestat în studiul efectuat. Din numărul total de naşteri 66% (n=274) au fost de se masculin, iar 34% (n=141) au fost fetiţe, date care corespund cu literatura de speialitate. Au prevalat copiii cu masa la naştere cuprinsă între g- 83,9% (n=348), iar cei cu masa mai mare de 4500g au avut o pondere de 15,42% (n=64). Au fost înregistrate doar 3 naşteri cu feţii giganţi, cu o masă mai mare de 5000g. 160

162 Drept fenomene însoţitoare sarcinii cu făt macrosom s-au evidenţiat: polihidramnios- 46,7% (n=194); varice a membrelor inferioare - 55,7% (n=231), acestea fiind legate de scăderea tonusului venos la multipare.din lotul total de studiu 97,8% (n=406) din feţi s-au angajat în prezentaţie craniană, dintre care 2% (n=8) - varietate posterioară. Prezentaţia pelvină a constituit 2,2% (n=9). În 3 cazuri în naştere s-a stabilit angajare mediană primitivă şi cîte un caz de prezentaţie frontală asinclitism oblic după Reder. Cea mai frecventă complicaţie în travaliu a fost patologia activităţii contractile a uterului care a constituit 21% (n=87), dintre care insuficienţa primară şi secundară a forţelor de contracţie a fost de 79,3% (n=69), restul insuficienţa scremetelor - 13,8% (n=12), discoordonarea forţelor de contracţie 6,9% (n=6).alte complicaţii: hemoragie hipotonă- 2,7% (n=11); distocie de umeraşi- 1% (n=4), diproporţie fetopelvină - 2,7% (n=11); hipoia acută fetală - 4% (n=17); decolare de placentă 0,72% (n=3), iar în 13,5% cazuri (n=56) travaliul a debutat cu ruperea membranelor amniotice (Tab. 1). Tabel Complicaţii în naştere asociate macrosomiei fetale Complicaţii Rata în %, ( numărul) Patologia contractilă a uterului 21%, ( n=87 ) RPM 13,5%, ( n=56 ) Hipoia acută a fătului 4% ( n=17 ) Disprop.feto-pelvină 2,7% ( n=11 ) Hemoragie hipotonă 2,7% (n=11 ) Distocie de umeraşi 1% ( n=4 ) Decolare de placentă 1% ( n=4 ) Traumatismul căilor moi 22,4 % ( n=93 ) Rata operaţiilor cezariene a constituit 34,2% (n=142), dintre care majoritatea fiind în regim de urgenţă: 63,3% (n=97) şi restul 31,7% (n=45) relizîndu-se în mod planic. Conduita travaliului per vias naturalis a avut o pondere de 65,8% ( n=273). Naşterea per vias naturalis s-a complica cu aplicarea ventuzei obstetricale în 5,5% (n=15) cazuri din motivul hipoiei acute incipiente a fătului la sfîrşitul perioadei a doua de naştere, un caz de aplicare a forcepsului obstetrical (Fig. 1). Conduita travaliului. Per vias naturalis 65,8% (n=273) Cezariană urgentă 23,4% (n=97) Figură. Conduita travaliului în macrosomia fetală Cezariană planică 10,8% (n=45) Concluzii 1.Rezultatele studiului au demonstrat o rată a naşterilor cu feţi macrosomi în cadrul IMSPICŞDOSM şi C de 9,94%, date care corespund cu incidenţa macrosomiei în lume ( 10%). 2.Datele obţinute în urma cercetării efectuate, apreciază obezitate maternă, multiparitatea, diabetul zaharat, termenul gestaţional de 40 de săptămîni şi mai mult, seul masculin al fătului, vîrsta mamei mai mare de 30 de ani ca factori de risc în naşterea unui făt macrosom. 161

163 3. Feţii macrosomi se complică mai frecvent cu patologia activităţii contravtile a uterului în travaliu, traumatisme a căilor moi de naştere, hemoragii uterine hipotonice, hipoia acută a fătului. Bibliografie 1. Osterweil Neil Gestaţional Diabetes and Obesity Lead to Macrosomia, Jun 29, Ewan R. Pearson, Sylvia F. Boj, Anna M. Steele, Timothy Barrett, Karen Stals, Julian P. Shield, Sian Ellard, Jorge Ferrer, Andrew T. Hattersley Macrosomia and Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia in Patients with Heterozygous Mutations in the HNF4A Gene PLoS Med. 2007; 4(4) 3. James R. O'Reilly, Rebecca M. Reynolds Clin Endocrinol. 2013;78(1): Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1): Cristina Melinte, Maim Dobrioglo, Petru Roşca, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc Particularităţile evoluţiei sarcinii, naşterii şi perioadei neonatale în cazul feţilor macrosomi.analele ştiinţifice vol.iii, Gheorghe Paladi, Olga Cerneţchi Obstetrică Patologică vol.ii, Schrauwers C, Dekker G. Maternal and perinatal outcome in obese pregnant patients. Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2009;22(3): Cheng Y, Sparks T, Laros R Jr, Nicholson J, Caughey A. Impending macrosomia: will induction of labour modify the risk of caesarean delivery?. BJOG. Mar 2012;119(4): ANALIZA RETROSPECTIVĂ A CAZURILOR DE MORTALITARE ANTENATALĂ INREGISTRATE ÎN ANUL 2011 ÎN CADRUL IMSP INSTITUTUL MAMEI ŞI COPILULUI Sabina Popovici, Victoria Badea (Conducător ştiinţific Victor Ciobanu. dr., conf. univ.) Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF,,Nicolae Testemiţanu Summary Retrospective analysis of antenatal death registered in 2011 in PMI Institute of Moter and Child Death "in utero" is a complication that occurs in about 1% of pregnancies. Eperts estimate that about 7000 children born dead in the world every day. Antenatal mortality is found with an incidence of 52% in primiparous. 50% of cases pregnancies developed imminent miscarriage or premature birth. Maternal morbidity that complicated pregnancy in most cases (78%) was of infectious origin (colpitis, TORCH infections,avri, pyelonephritis, arthritis). 80% of cases antenatal death occurred at home and 20% at the hospital. 56% pregnancies finished by induction with misoprostol, 20% cases had started spontaneously, and 12% were completed by cesarean surgery due to premature take off normally inserted placenta and with uterine bleeding greater than 1000 ml. Rezumat Moartea in utero este o complicaţie ce apare la aproimativ 1% din sarcini. Specialiştii estimează că în fiecare zi în lume se nasc morti aproimativ 7000 de copii. Mortalitatea antenatală se întîlneşte cu o incidenţă de 52% la primipare. În 50% cazuri sarcinile au decurs cu iminenţe de avorturi spontane sau iminenţe de naşteri premature. Morbiditatea maternă ce a complicat sarcina în majoritatea cazurilor( 78%), a fost de origine infecţioasă (colpită, TORCH infecţii, IRVA, pielonefrită, artrita). În 80 % de cazuri moartea antenatală a survenit la domiciliu şi în alte 20% în staţionar. Sarcinile s-au finisat în 56% prin inducere cu misoprostol, 20% s-au 162

164 început spontan, iar 12% s-au finisat prin operaţie cezariană la decolara prematură a placentei normal înserate şi cu hemoragii uterine mai mare de 1000 ml. Actualitatea temei Complicaţiile materne rămân încă o problemă importantă în asistenţa obstetricală, când milioane de cazuri de mortalitate maternă şi de deces antenatal au drept origini cauze evitabile. Atenţia şi asistenţa medicală acordată femeilor în perioada de până la sarcină, în sarcină, naştere, perioada postnatală precum şi cea acordată nou-născuţilor în cadrul sau în afara sistemului de sănătate, reflectă aportul societăţii acordat femeilor şi copiilor [4]. Aproimativ de cazuri de copii născuti morţi se înregistrează zilnic în întreaga lume, 98% din cele 2,6 milioane de cazuri anuale, au loc în tările cu venit mic şi mediu. Moartea in utero este o complicaţie ce apare la aproimativ 1% din sarcini. În Statele Unite, de eemplu, specialiştii estimează că în fiecare zi se nasc morţi 68 de feţi, ceea ce înseamnă că 1 din 115 nou-născuţi este mort. Raportul, efectuat la cererea organizaţiei Salvaţi Copiii, relevă că o îngrijire clinică, împreună cu o mai bună monitorizare a sarcinii, ar putea reduce la jumatate cazurile de copii mortnăscuţi până în 2020 [1]. Diagnosticul se pune prin investigaţii paraclince şi este suspicionat când mama acuză lipsa mişcărilor fetale. Moartea fătului în cavitatea uterină poate fi provocată atât de cauze materne cât şi fetale. Din cauzele materne deosebim disgravidiile tardive cu hipertensiune arterială, eclampsie, apopleie utero-placentară, ce duc la moartea fătului în 20% din cazuri. Cauze genitale locale precum degenerarea uterina, anomaliile anatomice ale uterului, anomaliile de statică uterină, aderenţe periuterine, afecţiuni metroaneiale, determină moartea oului prin leziuni vasculare ale placentei. Procese inflamatorii locale duc la dezvoltarea hemoragiilor, tulburări trofice şi de nutriţie ale oului fetal. Toate bolile infecţioase acute şi cronice pot duce la moartea embrionului sau fătului. Dintre acestea: difteria, scarlatina, gripa, febra tifoidă, hepatita, variola, rubeola, tooplasmoza, sifilisul, tuberculoza şi malaria. Mecanismul morţii este acţiunea temperaturii crescute şi toinelor microbiene. Unele toine microbiene acţionează asupra uterului, care se contractă şi duce la dezlipirea placentei, hemoragie şi moartea conceptului. Altele trec bariera placentară îmbolnăvesc fătul şi îl omoară sau îi lasă malformaţii şi moare ulterior [3]. Frecvenţa pierderii feţilor şi nou-născuţilor în urma infecţiilor, variază între 17-36% în raport cu indicele general al mortalităţii perinatale. Însă, la o cercetare bacteriologică şi patomorfologică amănunţită a embrionilor morţi şi a placentei, precum şi a nou-născuţilor de până la 1 săptămână, s-a putut stabili, că multe dintre aşa numite cauze ale mortalităţii perinatale hipoia fătului, traume la naştere sunt în realitate manifestări ale infecţiilor intrauterine [2]. Proporţia specifică a diferitor infecţii în apariţia patologiilor intrauterine ale embrionului este diferită, în acelaşi timp frecvenţa bolilor infecţioase ale mamei nu este direct proporţională cu frecvenţa afectării embrionului. De eemplu gripa se întâlneşte frecvent dar fătul intrauterin este afectat relativ rar, rubeola dimpotrivă se întâlneşte rar, iar dereglările dezvoltării fătului constituie 70% din cazuri. Printre diverse embrio- şi fetopatii infecţioase unul din locurile de frunte îl ocupă infecţiile virale. Manifestările clinice ale infecţiilor intrauterine au caracter nespecific şi depind de 4 factori: termenul sarcinii când are loc infectarea, imunitatea gravidei, virulenţa şi căile de acces a agentului infecţios. Calea transplacentară de trecere a agenţilor este semnificativ favorizată la toicozele tardive, în cazul patologiilor cardiovasculare la mamă, când creşte permeabilitatea barierei placentare, dar şi în urma alterării integrităţii vilozităţilor coriale. Infectarea ascendentă are loc mai des în cazul scurgerii timpurii a lichidului amniotic şi la naşterile de lungă durată. Însă infecţia intraamnională se poate dezvolta şi în cazul pungii amniotice intacte (colpite,cervicite).ulterior are loc înghiţirea de către făt a lichidului amniotic infectat sau aspirarea lor prin căile respiratorii. Rareori, are loc infectarea intrauterină prin învelişurile cutanate ale fătului (piodermia) [5]. Infectarea în I trimestru se manifestă cu anomalii de dezvoltare a SNC, tractului gastrointestinal, sistemelor urogenitale, cardio-vasculare şi a scheletului. Infectarea în trimestrele 163

165 II şi III provoacă hepatosplenomegalie, hipotrofie, pneumonie, anemie, hepatită, meningocefalită, sepsis. Şi RDIU a fătului indică despre eistenţa problemelor majore în sănătatea reproductivă cauzată de maladiile etragenitale la mama, care în cele mai multe cazuri duc la moartea antenatală. Deşi lichidul amniotic protejeaza sarcina de traumatisme, eistă situaţii cînd traumatismele duc la moartea intrauterine a fătului, cauzată de leziuni şi dezlipiri placentare. Printre cauzele fetale ce pot provoca moartea antenatală a fătului se numără: anomaliile de inserţie ale oului, anomalii ale cordonului ombilical(cordon foarte scurt, răsuciri, degenerări etc.), boala hemolitica a fatului prin incompatibilitate Rh, sarcina prelungită, malformaţii grave ale fătului, moartea unui făt în sarcinile gemelare [6]. Copii cu o rată mai mare de apariţie a anomaliilor de dezvoltare, sunt aceea a căror părinţi au vârste - mamele >35 ani, tăticii > de 42 de ani, copil anormal, sau antecedente familiale de afecţiuni congenitale, administrarea de medicamente teratogene în primul trimestru al sarcinii.toate aceste grupuri ar trebui să fie supuse unui screening selectiv. Dozarea AFP este una din metodele de diagnostic prenatal. Concentraţiile fetale de AFP scad după 13 săptamani, dar AFP serică maternă continuă să crească până la 30 de saptămani. AFP maternă este masurată la 17 saptamani. La 10% din cazurile AFP crescută se presupune că eistă o malformatie fetală a tubului neural, valve ale uretrei posterioare, obstructii GI, teratoame, sdr. Turner (sau gemeni normali). În aproimativ 30% din sarcinile fără malformaţii fetale eistă un prognostic negativ,( de e. pentru dezlipire placentară precoce şi decese în cel de-al treilea trimestru). AFP este mai scazută la mamele diabetice. Mai informativă este amniocenteza. Este masurată AFP din lichidul amniotic şi sunt cultivate celulele din fluid pentru realizarea cariotipului, analiza enzimelor şi pentru teste genice. Biopsia de vilozitaţi coriale, ecografia înalt rezolutivă, fetoscopia sunt metode moderne de screening ce ne ajută să suspectăm şi să prevenim o eventuală mortalitate antenatală [1]. Scopul lucrării Studiul a avut ca obiectiv analiza cazurilor de mortalitate antenatală ce au avut loc în clinica IMSP ICŞDOSM şi C pe parcursul anului 2011 şi a metodelor de diagnostic, tratament şi profilaie. Sarcinile lucrării 1. Stabilirea coneiunilor între frecvenţa mortalităţii antenatale şi vârstă, numărul de naşteri, termenul naşterii. 2. Relaţia mortalităţii antenatale cu morbiditatea maternă şi modul în care a decurs parturiţia la aceste femei. 3. Aprecierea raportului dintre survenirea mortalităţii antenatale la domiciliu şi în staţionar. 4. Stabilirea cauzelor posibile ce au provocat decesul antenatal. 5. Revizuirea criteriilor contemporane de diagnostic clinic şi paraclinic ce vor micşora rata mortalităţii antenatale. Materiale şi metode Materialul de studiu a fost reprezentat în baza unei analize retrospective a 25 de fişe medicale ale parturientelor copiii cărora au decedat antenatal, precum şi 25 de fişe medicale ale acestor copiii născuţi morţi. Toate cazurile au fost înregistrate în IMSP ICŞDOSM şi C pe parcursul anului Metodele de cercetare s-au bazat pe acuze, datele de anamneză, eamenul clinic general, eamenul vaginal, eamenul ecografic, eamenul microbiologic al secretului vaginal, al sângelui, eamenul hematologic, toate redate în fişele medicale ale pacientelor. S-au analizat cazurile de mortalitate antenatală survenite la domiciliu sau în spital. 164

166 Rezultate Fig.1. Repartizarea pe raioane a cazurilor de mortalitate antenatală. Au fost analizate 25 cazuri de mortalitate antenatală înregistrate în IMSP ICŞDOSM şi C. Oraşului Chişinău i-a revenit 1 caz, respectiv (4%),în raion au fost 24 cazuri (96 %). Fig.1. Limita de vârstă a fost cuprinsă între de ani, în medie ± 2. Din acestea, 1 caz (4%), s-au înregistrat la mame minore, 3 cazuri, respectiv (12%) cu vârstă peste 35 de ani şi 21 (84%) cazuri la mame cu vârsta cuprinsă între de ani. Au prevalat naşterile premature în 22 cazuri (88%), restul 3 cazuri (13%) au fast mature. Mai puţin de 24 săptămâni au fost 5 cazuri, (22,72%), săptămâni 12 cazuri (54,54%), săptămâni 5, respectiv (22,72%). S-a înregistrat o rată mai mare a mortalităţii antenatale la primipare 13 cazuri respectiv (52%), naşterii a 2-a 7 cazuri - (28%), naşterea a 3-a 4 cazuri (16%), a 5-a un 1 caz (4%). Au decurs cu anamneză obstetricală complicată 5 cazuri, (20 %). Jumătate din sarcini au decurs cu iminenţă de avort spontan sau de naştere prematură, din care 16 % -4 cazuri, au avut 2 şi mai multe tentative. Aritmie IC 2 NYHA Ulcer stomacal Artrită reactivă Rh(-) IRVA Colpită Polichistoză renală LUIS Der.hormonale TORCH Pielonefrită Fig.2. Polimorfismul morbidităţii materne. În 80 % -20 de cazuri moartea antenatală a survenit la domiciliu, alte 20% - 5 cazuri au fost înregistrate în staţionar. Din cele 5 cazuri de mortalitate antenatală înregistrate în staţionar 1 165

167 caz a fost la termen şi 4 premature. Morbiditatea maternă a avut un polimorfism: colpite în 5 cazuri (20%), 4 cazuri (16%) TORCH infecţii. Sau înregistrat cîte 3 cazuri de IRVA (12%), pielonefrită (12%), dereglări hormonale (12%). Două cazuri (8%) de ulcer stomacal au complicat decurgerea fiziologică a sarcinilor.(fig.2). Rezultatele USG au relevant în 10 cazuri date pentru infecţii intrauterine (40%). Retard de dezvoltare intrauterină a fătului în 5 cazuri, respective (20%). Anomalii placentare şi de inserţie a cordonului ombelical în 5 cazuri (20%). În alte 5 respectiv 20% s-au diagnosticat hematom retrocorial, chist occipitotoracal, tumoare pulmonară, edeme generalizate şi semne de boală hemolitică la făt. Din datele de laborator în 12 cazuri (48%) s-au înregistrat leucocitoză şi VSH mărit, AGU patologică în 3 (12%), pr. Niciporenco potologică în 5 respectiv (20%), în 5 cazuri (20%) s-au înregistrat abateri în frotiul vaginal, cu relevarea datelor la trihomoniază - 2 cazuri, candida albicans în alte 3 cazuri. Sarcinile s-au finisat în 14 cazuri (56%) prin inducere cu misoprostol, 5 naşteri (20%) s- au început spontan, alte 3 cazuri(12%) s-au finisat cu operaţie cezariană în decolarea prematură a placentei normal înserate şi hemoragii uterine > de 1000ml, în alte 3 cazuri(12%) s-au aplicat laminarii în colul uterin. O atenţie deosebită s-a acordat naşterii per vias naturalis pe uter cicarticial la săptămîni, ce s-a finisat prin aplicarea forcepsului Ivanov pe etremitatea distală a fătului şi naşterea ulterioară al acestuia. În 10 cazuri (40%) masa fetuşilor a cuprins 500g-999g. De la 1000g-1499g s-au înregistrat 2 cazuri (8%). În limitele g au fost 3 cazuri (12%), dar în 2 cazuri (8%) defuncţii atingeau masa g. Un număr mare a mortalităţii antenatale 6 cazuri (24%) s-a înregistrat în limitele masei > 2500g. Concluzii şi recomandări: 1. Am observat o incidenţa mai mare a mortalităţii antenatale la primipare 13 cazuri (52%), de vârstă fertilă (18-35 ani) în 21cazuri( 84%), iar naşterile premature au ocupat locul întâi cu 22 cazuri( 88%). Ceea ce impune abordarea unor metode de conduită pre concepţională şi antenatală corectă pentru a promova sarcina planificată. 2. În 12 cazuri ( 50%) sarcinile au decurs cu iminenţe de avorturi spontane sau iminenţe de naşteri premature. Din acestea în 16% -4 cazuri, au fost înregistrate câteva tentative de întrerupere a sarcinii. La domiciliu mortalitatea antenatală a survenit în 20 cazuri 80%, şi doar în 5 cazuri 20% intraspitalicesc. Prin intermediul lucrului eplicativ trebuie pregătiţi atât gravida cât şi membrii familiei pentru a conştientiza marea responsabilitate pentru sanatarea mamei şi copilului. 3. Morbiditatea maternă ce a complicat sarcina în majoritatea cazurilor a fost de origine infecţioasă (colpită 5 cazuri-20%, TORCH infecţii 4cazuri-16%, IRVA 3 cazuri-12%, pielonefrită 3 cazuri-12%, artrită 1 caz-4%). În scopul combaterii şi prevenirii infecţiei ar fi necesar introducerea în Programul de investigare a femeii gravide diagnosticarea bacteriuriei asimptomatice; fortificarea diagnosticului infecţiilor intrauterine de origine virală şi bacteriană; ajustarea condiţiilor maternităţilor la standardele sanitaro-epidemiologice europene; asigurarea cu materiale de unică folosinţă a naşterilor şi îngrijirilor neonatale. 4. În 10 cazuri (40%) s-au determinat la eamenul morfopatologic malformaţii congenitale incompatibile cu viaţa. Pentru micşorarea morbidităţii şi deceselor cauzate de acestea este necesară elaborarea unui program de screening antenatal prin fortificarea potenţialului secţiilor consultative diagnostice din cadrul centrelor de perinatologie de nivelele II şi III, înzestrare cu aparate de ultrasunet şi pregătire a cadrelor în diagnosticul ultrasonor al viciilor congenitale; vaccinarea femeilor de vârstă reproductivă contra rubeolei; creşterea nivelului de administrare a acidului folic în perioada preconcepţională şi primele 12 săptămâni de sarcină. 166

168 5. În studiul dat s-a înregistrat un caz (4%) de mortalitate antenatală cauzată de boala hemolitică a fătului, lauzei nu i s-a acordat triere necesară cu anti D-Ig din lipsa acesteea în maternitate. Este necesară asigurarea maternităţilor cu anti D-imunoglobulină şi administrarea acesteea la femeile Rh(-) negative după avort sau naşterea unui copil cu Rh-pozitiv; trierea femeilor gravide cu Rh(-) şi anticorpi la naştere la instituţiile medicale de nivelul III. Abrevieri 1. SNC - Sistemul Nervos Central 2. RDIU retard de dezvoltare intrauterină 3. AFP alfa feto proteina 4. GI gastro intestinal 5. Sdr.- sindromul 6. USG ultrasonografie 7. AGU analiza generală a urinei 8. Pr. proba 9. IRVA Infecţie respiratorie virală acută 10. TORCH Tooplasmă, oreion, chlamidie,herpes virus tipii Bibliografie 1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009, htp:// 1d2coebc-d2aa ed56bf8269e529/ Perinatal-Mortality-2007.asp 2. Gardofi J Kady SM, MC Geown P Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ : Gomez Ponce de Leon R, Wing D, Fiala C Misoprostol forintra uterin fetal death. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2: S190-S193. Nyende L,Towobola OA Mabina MH. Comparison of vaginal and oral misoprostol, for the induction of labour in women with intra-uterine fetal death. East Afr Med J 2004; 81: Hughes P, Hopper E, Evens CD, Assessment of guidelinesfor good practice in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002; 360: Late intrauterine Fetal death and stillbirth Royal College of obstetricians and Gynaecologists green-top. Guideline No.55, october Schott J, Henley A, Kohner N, Pregnancy Loss and the Death of a Baby. Guidelines for professionales.3rd. ed. London: Bosun Press, on behalt of Sands (stillbirth and neonatal death society); EVOLUTIA SARCINII ÎN CAZUL COPIILOR CU MASA EXTREM DE MICĂ LA NAȘTERE ( g) Irina Sagaidac, Corina Iliadi-Tulbure Catedra Obstetrica si Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Aspects of pregnancy progressionin children with etremely low birthweight ( g) The birth of children with etremely low weight ( g) is an important issue, with multiple unsolved questions, due to the combination of numerous ethiopathogenetic factors and the need to prolong the pregnancy and fetus maturation. The study was conducted on a total of 167

169 331 pregnant women, that gave birth to children weighing between g.,including research of some aspects of diagnosis and conduct of children with etremely low birthweight. The complicated pregnanancy progress was researched and how perinatal indices were influenced, considering etremely low birthweight. Rezumat Copiii cu masa etrem de mică la naștere (MEMN) prezintă o problemă importantă, cu multiple întrebări nesoluţionate, din cauza compleității etio-patogenetice și necesității de a prelungi evoluția sarcinii, în scopul maturizării pe cât este posibil a fătului. Studiul a fost efectuat pe un număr de 331 gestante, care au născut copii cu masa între g, în baza investigațiilor clinico-paraclinice necesare. A fost apreciată evoluția complicată a procesului de gestație în situațiile date și influența MEMN asupra indicilor perinatali. Actualitate. Importanţă deosebită, în cadrul prematurității, o prezintă problema copiilor cu MEM ( g), care în ultimii ani au început să fie incluşi în statistica oficială de stat [1,4]. Implementarea tehnologiilor noi în domeniul perinatologiei, contribuie la scăderea pierderilor reproductive în acest segment de copii, tratamentul carora trebuie orientat către scăderea letalitaţii şi a riscului de invalidizare. Necătând la faptul că această problemă este pusă în discuţie pe larg în ultimii ani şi în pofida perfecţionării metodelor de diagnostic, ea prezintă, în continuare, multiple întrebări nesoluţionate și din cauza lipsei, în perioada de gestaţie, a unei conduite în funcţie de factorul etio-patogenetic, ceea ce ar putea permite prelungirea sarcinii, în scopul maturizării pe cât este posibil a fătului [2,5]. Scopul studiului a constat în aprecierea factorilor de risc și evoluției sarcinii în cazul copiilor cu MEMN. Material si metode. Studiul a fost efectuat în baza Catedrei Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu, în cadrul secțiilor IMSP ICŞDOSMşiC. A fost studiată documentaţia medicala (fişa de eaminare obstetricală, a nou-născutului). Pentru a determina factorul de risc care a contribuit la naşterea copiilor cu masa între g, a fost utilizată metoda de anchetă și a interviului. În scopul completării bilanţului clinico-paraclinic, au fost utilizate investigaţiile: infecțiile compleului TORCH, bacteriologia eliminărilor din vagin şi urină, eamenul ecografic, eaminarea macro- şi microscopică a compleului placentar. Numărul total de 331 gestante a fost cercetat în funcţie de: vârsta de gestație (VG) SG, masa fătului la naştere ( g), gradul de prematuritate (1,2,3,4). Rezultate și discuţii. Pe parcursul studiului efectuat, am remarcat naşterea copiilor cu MEMN printre gestantele cu vârsta 20 ani şi >32 ani în 26,9±2,4% cazuri. În 162 cazuri (48,9±2,7%), gestantele au fost primipare, având anamneza obstetricală complicată (AOC) prin avort spontan până la 12 săptămâni de gestaţie (SG). Numărul multiparelor a constituit 169 cazuri (51,0±2,7%). În 74 cazuri (43,8±3,8%), multiparele au avut naștere prematură (NP) în anamneză între SG, iar în 29 cazuri (39,2±5,7%) au născut copii cu MEMN, ceea ce determină prezenţa factorului repetitiv de survenire a prematurității [3]. Cea mai manifestă maladie care a complicat evolutia sarcinii actuale, cu majorarea incidenţei în funcţie de gradul prematurităţii şi masei nou-născutului a fost ccea cardiovasculară atât congenitală (stenoza şi insuficienţa valvulelor ca patologie de sinestătătoare, asocierea acestora şi survenirea insuficienţei cardiace de gradel II-III etc.), cât şi dobândită (hipertensiune arterială esenţială, viciu cardiac postreumatic etc.), apreciata în 168 cazuri (51,0±2,7%). În 26 cazuri (15,5±2,8%) pacientele au suportat intervenţii chirurgicale pe cord anterior sarcinii. Patologia renală s-a dezvoltat în 204 cazuri (61,6±3,4%), maladiile respiratorii au fost determinate în 89 cazuri (26,9±2,4%), bolile gastro-intestinale în 109 cazuri (32,9±4,5%). În 104 cazuri (31,4±2,5%) a fost diagnosticat sindromului antifosfolipidic, fiind specificată şi AOC prin avorturi spontane recurente (32 cazuri 30,8±2,5%) în situațiile date. Maladiile ginecologice (infertilitate, dereglări de ciclu menstrual, stare după miomectomie sau metroplastie) au fost prezente în

170 cazuri (24,8±2,4%), incidenţa acestora fiind mai crescută printre pacientele care au născut copii cu masa între g (43 gravide 52,4±5,5%). Gestantele au suportat avort medical în anamneză în 128 cazuri (38,7±2,7%), cel mai mare număr de avorturi fiind atestat în cazul nașterii copiilor cu masa între g. În 147 cazuri (44,4±2,7%), AOC a fost complicată prin NP la VG între SG. Este important de menţionat faptul că în 33 cazuri (22,4±3,4%), la gestantele cu AOC prin avorturi spontane, habituale, decese perinatale, NP, naşterea copiilor cu masa între g, retard de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului, nu a fost efectuat un diagnostic şi tratament profilactic, ceea ce a generat manifestarea repetată a prematurităţii. Prematuritatea şi MEMN este asociată cu evoluţia patologică a perioadei de gestaţie, caracterizată printr-un număr mare de acutizări a maladiilor preeistente şi asocierea frecventă a complicaţiilor sarcinii [1,5]. Hipertensiunea indusă de sarcină (HIS) s-a manifestat în 112 cazuri (33,8±2,6%), complicându-se cu preeclampsie în 39 cazuri (34,8±4,5%), necesitând tratament antihipertensiv şi anticonvulsivant, sau revizuirea conduitei sarcinii și /sau naşterii. Cea mai înaltă incidenţă a HIS a fost apreciată în cazul gestantelor care au născut copii cu masa între g, ceea ce frecvent a constituit indicaţie urgentă către finalizare. Sarcina a evoluat în 141 cazuri (42,6±2,7%) pe fondal de iminenţă de avort spontan precoce sau tardiv, ceea ce a necesitat diagnostic ecografic repetat cu determinarea lungimii colului uterin (LCU) şi tratament de menţinere. Sarcina s-a complicat cu iminenţă de NP, în medie în 106 cazuri (32,0±2,6%), necesitând diagnostic clinico-paraclinic şi decizie asupra conduitei ulterioare. În 12 cazuri pacientele au fost internare direct în sala de naştere, pentru conduita nașterii per vias naturalis (PVN), acestea adresându-se în faza activă a travaliului, anterior nefiind în evidenţa medicilor de familie şi obstetrician. Rezultatele obţinute indică prezenţa vaginozei bacteriene în 78 cazuri (23,6±2,3%). Prezenţa infecţiilor compleului TORCH, frecvent în asociere cu patologia urinară și ruperea prematură a membranelor amniotice (RPMA), a fost apreciate în 49 cazuri (55,7±5,2%), confirmate clinico-paraclinic. În 14 cazuri (28,6±6,4%) a fost apreciată Ig M pozitivă, iar în 35 cazuri (71,4±6,4%) Ig G pozitivă. Aceste infecţii au constituit factori etiopatogenetici în special în grupul copiilor cu ponderea între g la VG între SG. Managementul sarcinii a fost suplimentat prin eamen ecografic pentru aprecierea stării in utero al fătului și a compleului placentar. În cazul gestantelor cu AOC, a fost stabilită asocierea patologiei lichidului amniotic: oligoamnios în 73 cazuri (22,1±2,3%) și polihidamnios în 158 cazuri (47,7±2,7%). A fost abordată o conduita individualizată, în situațiile date, în vederea ameliorării stării gestantei şi a fatului, şi elecţiei momentului oportun pentru finalizarea sarcinii, în caz de necesitate. Anomaliile fetale au fost determinate în 42 cazuri, ceea ce a constituit 12,7±1,8% (spina bifida, anomalii ale sistemului nervos central, vicii cardiace, boala Down etc.), preponderent între SG. A fost determinată o necorespundere a gradului de maturizare a placentei la SG, în 31 cazuri (9,4±1,6%). Au fost apreciate și alte modificări ale compleului placentar: dilatări chistice 85 cazuri (25,7±2,4%), dilatări ale vaselor placentare 68 cazuri (20,5±2,2%), calcificate 126 cazuri (38,1±2,7%) etc. Modificările menţionate au fost asociate frecvent cu: HIS, preeclampsie, decolare prematură de placentă normal inserată şi nivel înalt de morbiditate perinatală. Placenta praevia a fost determinată în 156 cazuri (47,1±2,7%), constituind prin hemoragie manifestă, indicaţie către finalizarea urgentă a sarcinii prin operație cezariană (OC) între SG. Eamenul Doppler a fost efectuat preponderent între SG. În 144 cazuri (62,9±2,7%) modificări velocimetrice nu au fost semnalate, iar în 53 cazuri (62,4±5,3%) a fost observată o modificare nepronunţată a tuturor parametrilor velocimetrici (grupul IA, IB). Modificări pronunţate ai indicilor velocimetrici, cu dereglări în circulatia utero-placentară şi feto-placentară au fost stabilite în 20 cazuri (23,5±4,6%), aparţinând grupului II. În 12 cazuri (14,1±4,1%) a fost apreciată suferinţa fetală cronică (grupul III), condiţionată de patologia maternă decompensată, preeclampsie gravă şi /sau RDIU al fătului. În situaţiile date, velocimetria Doppler pe artera cerebrala medie a fătului cu indicele Arbeille subunitar, fluul diastolic nul sau inversat, au prezentat indicaţie urgentă către efectuarea OC între SG. 169

171 Rezultatele eaminării macro- şi microscopice a compleului placentar, au stabilit patologii ale compleului placentar ca insuficienţă placentară și afecţiuni inflamatorii caracterizate prin: hipoplazie placentară, membranită, corioamnionită, deciduită, viluzită, angiopatie hipertroficostenozantă idiopatică a reţelei vasculare a corionului vilar etc. În cadrul cercetării, am stabilit că gravidele s-au adresat în peste 80% cazuri desinestătător, solicitând servicii de spitalizare pentru oferirea unei conduite obstetricale în vederea investigaţiilor clinico-paraclinice, modalităţii de conduită a sarcinii şi /sau naşterii şi îngrijirilor oferite nou-născuţilor. Acuzele gestantelor au avut epresie clinică de: iminenţă de avort spontan, iminenţă de NP, RPMA, patologie fetală şi /sau a aneelor fetale etc. Gestantele au fost spitalizate în medie timp de 7 zile, fiindu-le administrat tratament: tocolitic, profilaia sindromului de detresă respiratorie (SDR), antibacterian, antimicotic, uroseptic, antihipertensiv, anticonvulsivant etc., în funcţie de factorul etio-patogenetic determinat, conform Protocoalelor Instituţionale Standard [4,5]. Influenţa prematurităţii şi MEMN a fost apreciată prin starea nou-născutului şi particularităţile de adaptare a acestuia în perioada neonatală. Starea nou-născutului în primele ore post-partum, a fost determinată de influenţa factorului etio-patogenetic şi intensitatea suferinţei intrauterine. În 113 cazuri (34,1±2,6%), masa fătului la naştere a constituit g; în 140 cazuri (42,3±2,7%) între g; iar 78 gestante (23,6±2,3%) au născut copii cu ponderea între g. Copiii s-au născut PVN în 219 cazuri (66,2±2,6%), OC fiind efectuată în 112 cazuri (33,8±2,6%). Indicaţiile pentru OC au fost: decolarea de placentă normal inserată, placenta praevia complicată prin hemoragie, HIS incorigibilă, preeclampsie severă, patologie maternă decompensată etc. În peste 50% cazuri a fost administrată soluţia Deametazona, cu scop de profilaie a SDR, în doză deplină. De menţionat faptul că letalitatea printre copiii cu MEMN rămâne înaltă [1,5]. Nivelul mortalităţii perinatale a prezentat 45 cazuri, iar mortalitatea neonatală tardivă a survenit în 8 cazuri, cauzele fiind: infecţie intrauterină, sepsis, asfiie severă, malformaţii congenitale, hemoragie intraventiculară, leucomalacie, boala hemolitică, boala membranelor hialine, fetopatie diabetică etc. În toate cazurile copiii au fost îngrijiți în condiţiile secţiei de reanimare şi terapie intensivă, necesitând supraveghere şi tratament prin utilizarea tehnologiilor medicale contemporane (combaterea deficienţelor în ventilaţia pulmonară şi tulburărilor metabolice, aport caloric, administrarea de surfactant în scop de a reduce morbiditatea neonatală, în special la prematurii de gradele III-IV). Măsuri de resuscitare au fost efectuate copiilor născuţi între SG, cu masa între g. Concluzii Rezultatele studiului au apreciat factorii de risc pentru MEMN (NP şi avort spontan în anamneză, infecţia TORCH, agravarea maladiilor materne) și complicarea evoluției sarcinii (HIS, preeclampsie, iminenţă de întrerupere). A fost stabilită necesitatea efectuării eamenului ecografic pentru aprecierea LCU și a stării fătului și compleului placentar. A fost apreciată influenţa MEMN asupra indicilor perinatali, aceasta fiind direct proporţională cu gradul de prematuritate, masa la naştere şi factorul etio-patogenetic. Bibliografie 1. Ananth C., Vintzileos A. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med., 2006, 19, p Chatterjee J. și coaut. The management of preterm labour. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2007, 92, p.f88-f93 doi: /adc Mazaki-Tovi S. și coaut. Recurrent preterm birth. Semin Perinatol., 2007, 31, p Paladi Gh., Cerneţchi O. și coaut. Supravieţuirea copiilor născuţi cu masa etrem de mică. Buletin de Perinatologie. Chişinău, 2012, nr.2(54), p Paladi Gh., Tabuica U. și coaut. Aspecte practice de conduită a naşterii premature. Buletinul Academiei de Ştiinte a Moldovei. Chişinău, 2012 nr.1(33), p

172 COMPLICAŢIILE SARCINII LA PACIENTELE CU SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC Irina Sagaidac Catedra Obstetrica si Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Complications of pregnancy in patients with antiphospholipid syndrome The are a pathological role of different forms of thrombophilia in the pathogenesis of a great number of complications of pregnancy: infertility, pre-embryonic losses, IVF failures, early miscarriages, intrauterine growth restriction, preeclampsia, premature rupture of normally located placenta, antenatal fetal death, preterm labour, stillbirth. The special role is devoted to the association of thrombophilia and endothelial dysfunction, which serve as a pathogenetic background for the progression of pregnancy complications. Rezumat Diverse forme de trombofilii au un rol patologic în geneza unui număr mare de complicații ale sarcinii: infertilitate, FIV eşecuri, avorturi în termeni mici, restricţie de creştere intrauterină a fătului, preeclampsie, moartea fetala antenatală a fătului etc. Un rol special revine asocierilor dintre trombofilii şi disfuncţiile endoteliale, care servesc drept fundal patogenetic pentru progresarea complicaţiilor sarcinii. Actualitatea Trombofiliile sunt determinate de dereglări ereditare sau dobândite ale homeostazei cu afinitate către tromboze. În practica obstetricală sunt evidențiați un șir de factori de risc pentru dezvoltarea trombozelor venoase: hiperstimulările de ovulație în fecundarea etracorporală; însoțite de hiperestogenemie, vârsta pacientelor mai mare de 35 ani, operația cezariană în anamneză; sindromul metabolic, obezitatea, imobilizarea sau mobilitatea redusă, patologia cardiacă, hipertensiunea indusă de sarcină, sarcina multiplă; decolarea placentei normal înserate, utilizarea contraceptivelor orale, sindromul antifosfolipidic, defectele genetice ale hemostazei, suprimarea lactației cu estrogene [5,7,11]. Multiplele cercetării, consacrate studiului fiziologiei și patologiei hemostazei au condus la dezvoltarea concepțiilor despre diverse mecanismele de formare a trombilor, au permis evidențierea formelor creditare de defecte ale hemostazei (trombofiliile) și a formelor de tromboze imune, una dintre care este reprezentată de sindromul antifosfolipidic (SAF) [4,11]. Sindromul antifosfolipidic este o maladie autoimună, care se caracterizează prin tromboze venoase și/sau arteriale, pierderi reproductive, trombocitopenie și poate fi diagnosticat prin determinarea anticorpilor anticardiolipinici și/sau anticorpilor către β2-glicopoteida 1. Conform clasificării, sindromul antifosfolipidic poate fi primar sau secundar. Ultimul se dezvoltă pe fondul lupusului anticoagulant, bolilor difuze ale țesutului conjunctiv, infecțiilor, tumorilor, medicamentelor, vasculitelor și altor patologii [1,2,9,10]. Un nivel sporit de anticorpi antifosfolipidici se determină la pacientele cu avorturi habituale, patologie obstetricală gravă (decolare de placentă, sindromul retenției fetale), sterilitate în căsnicie. Totodată, conform datelor C.B. Coulam, corelarea între nivelul anticorpilor antifosfolipidici și sterilitate este neidentificată [2].Un șir de autori au demonstrat, că acești anticorpi se depistează cu frecvența de 5-17% în pierderile recurente de sarcină, în patologiile ginecologice ca endometrioza, salpingooforita cronică, procesul aderențial), fecundarea etracorporală eșuată. Anticorpii antifosfolipidici pot influența direct sau indirect procesele de implantare și embriogeneză la etapele precoce de dezvoltare. Ca cauze care conduc la întreruperea sarcinii în condiții de nivel sporit de anticorpi antifosfolipidici pot fi determinate: nivelul scăzut de fibrină, hemoragiile în locul implantării embrionului, dereglări ale sistemului de hemostază, disfuncțiile 171

173 deciduale și placentare pe fond de trombocitopenieie [9,10]. Astfel, la nivel patogenetic, anume complicațiile trombotice conduc la pierderile de sarcină. Concomitent, fosfolipidele fosfotidilserin și fosfotidiletanolamin au un rol deosebit în procesele de implantare în calitate de adeziv molecular. La nivelul sporit al acestor anticorpi au loc dereglări de diferențiere a citotrofoblastului în sincitiotrofoblast, care conduc la moartea embrionului în termeni precoci de sarcină. Conform datelor unor autorii, formele genetice de trombofilie stau la bază pierderilor de sarcină în 10-30% cazuri. Printre ele mai frecvent se înregistrează deficitul proteinei C și S, antitrombinei III, mutația factorului V Leiden, genei protrombinei G20210A și factorului XII, deficitul heparin cofactorului II, protrombinei și plasminogenului, polimorfismul genei PAI-1, disfibrinogenemia etc[5,7,9]. Un criteriu foarte important al trombofiliei este nivelul de homocisteina în sânge. Concentrațiile sporite de homocisteină indică la serioase defecte genetice. Hiperhomocisteinemia conduce la alterarea și activarea celulelor endoteliale ale vaselor sanguine și sporește riscul formării trombilor. Formarea de microtromboze și dereglările de microcirculație conduc la dezvoltarea patologiilor obstetricale. Insuficiența fetoplacentară este cauza pierderilor reproductive în urma defectelor de implantare a embrionului [6]. În rezultatul cercetărilor F. Azem et al. (2004) a fost determinat, că formele genetice ale trombofiliilor la femeile cu anamneză de sterilitate în căsnicie pot conduce și la eșecuri de fecundare etracorporală [2,3]. Pierderile reproductive stau la baza clasificării actuale a sindromului antifosfolipidic. Diagnosticul sindromului antifosfolipidic conform criteriilor de clasificare revizuite (Eleventh International Congress on apl, Sydney, Australia, 2004) şi publicate în urma unui consens international în 2006, se bazează pe prezenţa a cel puţin un criteriu clinic şi un criteriu de laborator, ca şi în cazul criteriilor originale de clasificare Sapporo Astfel, criteriile clinice caracteristice pentru SAF sunt: una sau mai multe episoade de tromboză arterială, venoasă sau a vaselor mici în orice ţesut/organ, confirmată prin eamen echo / Doppler sau histopatologic (fără inflamaţia vasului); trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neeplicate, la sub 10 săptămâni de gestaţie, ecluzând anomalii anatomice materne şi/sau hormonale şi/sau cauze cromozomiale materne şi paterne; una sau mai multe morţi fetale neeplicate la peste 10 săptămâni de gestaţie; una sau mai multe naşteri premature la mai puţin de 33 săptămâni de gestaţie, din cauza preeclampsiei severe sau eclampsiei sau insuficienţei placentare; Patologia obstetricală foarte frecvent se asociază SAF şi este determinată de avorturi spontane habituale, prematuritate, moarte antenatală a fătului, gestoze tardive. Frecvenţa patologiei obstetricale în SAF atinge 80 %. Pierderile reproductive pot avea loc în orice termen de sarcină, dar mai frecvent se întîlnesc în I trimestru, decît în al doilea sau al treilea. Riscul întreruperii sacinii sau decesului antenatal al fătului în lipsa tratamentului la pacientele cu SAF constituie 80%-90% [7,8,11]. Conform datelor D. Levy (1998), 10-20% din avorturile spontane în termeni precoce de sarcină sunt determinate de dereglările autoimune. Dacă femeile au în antecedente 2 şi mai multe avorturi spontane sau mortalităţi antenatale în trimestrul II sau III de sarcină este necesară investigarea lor la SAF. La pacientele cu avorturi habituale anticorpii către antigenul cardiolipinic se determină în cca 16% cazuri, iar la pacientele cu Lupus eritematos sau cu alte colagenoze de 2 ori mai frecvent. Mecanismul patogenetic de întrerupere de sarcină este determinat de tromboza vaselor şi infarctele placentare[4]. Conform datelor Branch D. W. (1994), la 15-20% paciente cu preeclampsie se determină anticorpi către antigenul cardiolipinic. Autorii remarcă, că în studiu din 7 cazuri de preeclampsie în 3 din ele s-au dezvoltat dereglări grave de hemostază, care au condus la tromboza venelor profunde sau la tulburări ale circulaţiei cerebrale[1]. 172

174 În cazurile de retard fetal anticorpii către antigenul cardiolipinic se înregistrează în 25% cazuri sau de 10 ori mai frecvent decât în dezvoltarea normală a fătului. Sunt descrise, de asemenea, şi cazuri de dezvoltare a stărilor trombotice la nou-născuţi, ce denotă indirect posibilitatea transmiterii transplacentare a anticorpilor SAF. În literatura de specialitate se discută rolul patogenetic al anticorpilor antifosfolipidici în dezvoltarea precoce a hipertensiunii induse de sarcină, în special a preeclampsiei, sindromului HELLP [7]. În toate aceste cazuri implicarea lor constă în dezvoltarea unor forme cronice ale sindromului de coagulare intravasculara diseminată. Încă din termenii precoce ai sarcinii se înregistrează o creştere a activităţii funcţionale a trombocitelor pe fondul suprimării funcţiilor hormonale ale placentei. În lipsa tratamentului adecvat se alătură hipercoagularea la nivelul plasmatic al hemostazei, apar tromboze în microcirculație, se dezvolta insuficienţa placentară, hipoia cronică şi moartea fetală din cauza tulburărilor circulatorii acute în vasele placentare [9,10]. Reieşind din cele menţionate, ca indicaţii obstetricale pentru testarea anticorpilor antifosfolipidici pot fi apreciate: Avort spontan recurent (3 şi mai multe avorturi spontane) Infertilitate de origine neclară Anamneza sarcinii oprite în evoluţie la orice termen de sarcină Retard în dezvoltarea intrauterină a fătului Preeclampsie severă până la 34 săptămâni de sarcină Astfel, datele despre complicațiile sarcinii în sindromul antifosfolipidic indică cît de esenţială este depistarea pacientelor cu această patologie înainte de sarcină (depistarea lor din grupele de risc, cu anamneză obstetricală agravată), pregătirea preconcepţională, administrarea unui tratament medicamentos corespunzător titrului anticorpilor antifosfolipidici şi anticardiolipinici pe parcursul sarcinii, şi o monitorizare adecvată a stării fătului pe parcursul sarcinii. Bibliografie 1. Branch D.W, Mitchell M.D. Pre-eclampsia and serum antibodies to oidised low-density lipoprotein// The Lancet Vol P Coulam C. B. The role of antiphospholipid antibodies in reproduction: questions answered and raised at the 18 th Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology / C. B. Coulam // Am J. Reprod. Immunol Vol. 41 (l). P. l Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failures / F. Azem, A. Many, I. Yovel [et al.] // Hum. Reprod Vol. l9 (2). Р Levy R.A., Avvad E., Oliveira J., Porto L.C. Placental pathology in antiphospholipid syndrome, 1998, vol. 7, p Айламазян Э. К. Наследственная тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских осложнений / Э. К. Айламазян, М. С. Зайнулина // Акушерство и гинекология С Аржанова О., Алябьева Е., Шляхтенко А. Гипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием беременности // Рус. мед. журн Т. 18, 4. С АФС и генетические формы тромбофилии у беременных с гестозами / С. М. Баймурадова, В. О. Бицадзе, Т. Е. Матвеева [и др.] // Акушерство и гинекология С Ашерсон Р. А. Варианты антифосфолипидного синдрома: несколько новых концепций // Тер. архив С Березовский Д., Внуков В., Корниенко И. Молекулярно-генетические основы тромбофилии // Гематология и трансфузиология Т. 53, 6. С

175 10. Бицадзе В., Баймурадова С. Молекулярные механизмы тромбофилии как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности // Матер. VI Российского форума «Мать и Дитя». М., С Дубоссарская З., Дука Ю. Место тромбофилии в структуре синдрома потери плода // Таврический медико-биологический вестн Т. 14, 3, ч. 1 (55). С SINDROMUL PREMENSTRUAL LA ADOLESCENTE Zinaida Sârbu, Tatiana Armaş Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF "Nicolae Testemiţanu" Summary PMS of teenage pacientis A case control study was aimed to assess the therapeutic effect of the homeopathic preparation Guna-PMS in the treatment of PMS at adolescemte. Results of the study did not determine any deviations from the norm in hormonal status at the teenagers estimated. As it was found that the severity of PMS is more pronounced when the teenage autonomic nervous system predominates. At the same time, it was considered that the homeopathic preparation Guna-PMS has presented a very good clinical effect in the treatment of PMS to teenage girls. Rezumat Studiul caz control a avut drept scop de a aprecia efectul terapeutic al preparatului homeopatic Guna PMS în tratamentul PMS la adolescemte. Rezultatele studiului n-au determinat careva devieri de la normă în statutul hormonal la adolescentele estimate. La fel s-a constatat că severitatea PMS este mai pronunțată atunci când la adolescente predomină sistemul nervos vegetativ. Totodată, s-a apreciat că preparatul homeopatic Guna PMS a prezentat un efect foarte bun clinic în tratamentul PMS la adolescente. Actualitatea problemei Sindromul premenstrual (PMS) se manifestă clinic prin dureri acute, ciclice, care apar cu 1-12 zile înainte de menstruație și care persistă şi în primele zile de menstruație fiind însoțite de simptoame neuro-vegetative (slabiciunea generală, greţuri, vomă, cefalee, diaree, pierderea cunoştinţei Conform datelor literaturii de specialitate PMS are o incidență de 31-52%, iar printre adolescente se constată 7,9-22% [1,2,10]. Deoarece PMS conduce la schimbări în statusul psihosomatic al pacientelor, mai ales printre adolescente la care statutul hormonal ca și celelalte organe și sisteme sunt încă în dezvoltare, este necesar de a avea în arsenal pentru tratament, preparate care ar duce la dispariția semnelor clinice, fără a influința maturizarea organismului care se finalizează definitiv, conform datelor literaturii de specialitate, la vârsta de 19 ani [2,9]. Deacea ne-am propus să efectuăm un studiu care are drept scop de a aprecia efectul terapeutic al preparatului homeopatic Guna PMS în tratamentul PMS la adolescemte. Pentru a realiza scopul propus au fost rezolvate următoarele sarcini. Aprecierea cauzei PMS primare la adolescente. Determinarea eficacității tratamentului PMS cu Guna PMS. 174

176 Materiale şi metode. Studiul caz control a fost efectuat la baza Catedrei de Obstetrică şi Ginecologie FECMF în perioada aprilie-noembrie 2012 pe un eşantion de 25 adolescente, care sau adresat ambulator. Criteriile de ecludere din studiu au fost următoarele: Anomalii de dezvoltare a organelor genitale; Infecţia acută mită; Prezența în anamneză a vieții seuale; Patologia etragenitală gravă; Pacientele ce nu au semnat acordul informat. Compleul diagnostic a inclus următoarele eaminări: Clinice: culegerea datelor clinicoanamnestice; eamenul obiectiv. De laborator: aprecierea hormonilor seuali în funcție de faza ciclului menstrual (CM). În primele 7 zile a ciclului menstrual, serologic s-a apreciat nivelului de testosteron, tireotrop (TSH), Prolactina (Prl), hemoleucograma și glucoza; la a 13-a a 14-a zi de CM s-a determinat nivelul hormonilor foliculostimulant (FSH), lutienizant (LH), estradiol; la a a zi de CM s-a apreciat nivelului hormonilor LH și progesteron. Eaminări instrumentale : eamenul USG-fic, pentru a eclude anomalii de dezvoltare a organelor genitale s-a efectuat în prima fază a CM. Studiul caz control a fost efectuat pe un eşantion de 25 adolescente, care au fost tratate cu Guna PMS 20 pic de 2 ori pe zi cu 30 min până sau după masă cu 2-3 zile până la apariția PMS și în zilele când ultima persista. Grupa de control a constatat normele publicate în literatură de specialitate caracteristice pentru adolescente sănătoase [10]. Preparatul homeopatic Guna PMS, este înregistrat în republica Moldova, reprezintă un flacon cu soluție transparentă, fără miros de 30 ml şi are următoarea componență [12]. Tabelul 1 Compoziţia preparatulu in homeopatic Guna PMS Nr. Denumirea substanţei Efectul terapeutic a substanţei 1. Arsenium album 6C Efect antidegenerativ 2. Β estradiol 6X Efect asemănător estrogenilor 3. Chamomilla 6C Efect antiinflamator 4. Hydrasttis canadensis 6C Efect antiinflamator asupra mucoaselor. Preântâmpină procese proliferative în țesutul limfoid. 5. Hypophysis, Porcine 8X Efect reglator în disfuncție și insuficiență funcțională a hipofizei 6. Lachesis mutus 4C Efect antiinflamator 7. Magnesia phosphorica 6C Acțiune catalitică asupra funcțiilor enzimatice 8. Melatonin 4C Efect modulator neuro-endocrin 9. Nu vomica 6C Efect dezitoicant și antiinflamator 10. Oophorinum 8X Efect stimulator asupra gonadelor 11. Progesterone 6X Acțiune stimulantă asupra corpului galben 12. Sulphur 6C Acțiune catalitică asupra funcțiilor enzimatice Guna-PMS este indicat în sindromul premenstrual (dureri menstruale, dipresii, irescibilitate, cefalee, tensionarea şi durerea în gl. mamare, hiperhidroz); dismenoree, sindromul menopauzal. Guna-PMS nu are contraindicații. Gradul de severitate a PMS a fost apreciat după următoarele criteriii (tab.2). Efectul preparatului homeopathic Guna-PMS, a fost determinat prin, aprecierea timpului micșorării durerii până la dispariția semnelor clinice: peste 15 min., 30 min., o oră, o oră și 30 min fiecare 30 min până la dispariția complectă a durerilor. 175

177 Gradul Uşor Moderat Sever Tabelul 2 Criteriile de apreciere a gravității dismenorheei. Definiţie Nu afectează viaţa personală socială şi profesională Afectează viaţa personală socială şi profesională dar persoana este capabilă de a funcţiona şi activa poate suboptimal Persoana incapabilă să activeze personal, social şi profesional ; se retrage din activităţile sociale şi profesionale (este rezistent la tratament) Rezultate şi discuţii Analizând rezultatele obținute s-a constatat că vârsta medie a pacientelor incluse în studiul a variat de la 14,5 ani până la 16,5 ani în mediu 15,5 ± 1,1ani. Toate adolescentele incluse în studiu sunt eleve în clasele 8 11-a a liceilor din R. Moldova, din ele 8 (32,0±0,1%) paciente locuesc la sate și 17 (68,0±0,1%) paciente locuesc în oraș. Toate pacientele incluse în studiu, au menționat prezența stresului din motivul că au mult de învățat, 5(20,0±0,9%) paciente mai au încă un mare stres din cauza că părinții sunt peste hotare și ele trăes cu bunicile, neamuri (să tem că nu o să fie luați de părinți). Astfel, atât rezultatele studiului cât și datele literaturii de specialitate confirmă că factori predispozanţi pentru apariția PMS sunt stresul cronic pe care îl au adolescentele din cauza învățământului și cel cauzat din frica de a fi lăsați de părinții care sunt peste hotare sau cel cauzat de frică să nu se întâmple ceva cu familia lor [2,3,6,15,16]. Deoarece durerea în regiunea inferioară a abdomenului este sindromul principal prezentat de adolescente, iar pragul de sensibilitate la durere este format dintr-un echilibru a sistemelor endogene durere și antidurere care sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, iar caracterul durerii este dependent de tipul sistemului nervos vegetativ implicat: dacă la persoană predomină sistemul nervos vegetativ simpatic, adrenoergic, durerea este acută, tăetoare, împunsătoare, împușcătoare; atunci cănd predomină sistemul nervos vegetativ (SNV) parasimpatic durerea este surdă, strângătoare, apăsătoare, sâcîitoare [7,12,13,15]. Pentru a atprecia care tip de disfuncție neuro-vegetativ predomină în PMS la adolescentele estimate, am analizat datele din ancheta pacientului (tab. 3). Tabelul 3 Semnele disfuncţiei neurovegetative Semnele clinice SNV Simpatic SNV parasimpatic Combinat Durerea de cap ++ ± + Simțul de căldură, Tremurici mărit, Grețuri ± T- corpului mărit N micșorată Vârtejuri, pierderi de cunoștință - + ± Diaree Neajuns de aer, înădușală, aerofobie Tahicardia Bradicardia (unde cu minus " " se notează când lipsesc semnele clinice, cu un plus "+"când ele sunt nepronunțate și cu "++ " când semul clinic apreciat este pronunțat). Astfel, analizând datele prezentate de adolescente din ancheta de acasă, am constatat că, la pacientele cu PMS estimate predomină semnele clinice caracteristice pentru SNV parasimpatic la 12 (48,0±0,7%) paciente, a celui SNV simpatic la 8 (32,0±0,8%) paciente, iar la 5 176

178 (20,0±0,9%) paciente s-a determinat prezența semnelor clinice caracteristice și pentru sistemul nervos parasimpatic și pentru cel simpatic, adică forma combinată. Menționăm că anume la aceste 5 adolescente PMS decurgea cu grad sever de eprimare clinică. Aşadar, cele menționate mai sus ne permit să concluzionăm că, la cele 12(48,0±0,7%) paciente cu predominarea semnelor SNV simpatic s-a constatat grad mediu de severitate a dismenoreee, la cele 8 (32,0±0,8%) paciente cu predominarea SNV parasimpatic - grad mediu de severitate a dismenoreee, iar la cele 5 (20,0±0,9%) paciente s-a determinat grad grav de severitate a dismenorheei. Rezultatele studiului nu vin în contradiție cu datele de literatură [8,9,10,16]. Adică, severitate PMS este mai pronunțată atunci când sunt semne clinice caracteristice pentru ambele forme de sistem nervos vegetativ. Este cunoscut că hormonii seuali acționează asupra SNV. Estrogenele activează SNV parasimpatic, majorează nivelul de acetilcolin și majorează sensibilitatea receptorilor către neurotransmițători. Progesteronul activează sistemul NV simpatic, prin majorarea nivelului de noradrenalin și adrenalin și micșorarea sensibilității receptorilor către neurotransmițători [1,2,3]. Este și foarte interesant faptul că, analizând rezultatele investigațiilor hormonale la adolescentele estimate nu s-a constatat careva devierei de la normă: adică toți parametrii hormonali studiați în prima fază a ciclului menstrual, la ovulație și în a doua fază a ciclului menstrual au corespuns parametrilor normei pentru vârsta adolescentelor, publicați în literatura de specialitate [2, 5,6,15]. Deaceea, rezultatele obținute ne permit să concluzionăm că PMS la adolescentele estimate rezulta din cauza fluctuaţiile fiziologice caracteristice pentru această perioadă de vârstă a concentraţiilor normale ale acestor hormone seuali. Deoarece în componența preparatului homeopathic Guna-PMS sunt prezente plante medicale și etrase în diluări mari de glande de la animale, care reglează disfuncția funcțională în sistemul corte-ovare-organe țintă, ce nu influințează negative maturizarea ulterioară a organismului, în studiul dat am folosit acest preparat homeopathic a câte 20 pic de 2 ori pe zi [8]. Analizând rezultatele obținute în ptima lună de tratament cu Guna-PMS, ce țin de timpul dispariției durerii, am constatat că ultimile au început să deminueze puțin peste 15 min de la administrarea a celor 20 picături de Guna PMS, cu fiecare 30 min. durerea diminua cu câte un plus dispărând cu totul peste 2 ore la 20 (80,0±0,1%) paciente, iar la cele 5 (20,0±0,9%) paciente a mai fost nevoe de administrat adăugător încă 10 pic. de Guna PMS, peste 2 ore de la ultima administrare. În cel de-a doilea ciclul menstrual am recomandat de a folosi Guna-PMS cu 2-3 zile înainte de aparița PMS, iar la adolescente la care era prezentă tensionarea glandelor mamare (10 (40,0±0,9%))paciente) și la cele care pe lăngă tensionare mai aveau și mastalgie (5 (20,0±0,9%) paciente) de a le indica Guna-PMS în următorul regim: cu 3-5 zile până la apariția semnelor clinice sus menționate. Astfel s-a constatat că, la 10 (40,0±0,9%) paciente PMS nu a mai apărut, iar la 10 (40,0±0,9%) paciente a fost prezentă numai forma ușoară a PMS, iar la cele 5 (20,0±0,9%) paciente care au avut formă severă s-a constatat că ultima a diminuat considerabil în formă ușoară. În cel de-a treilea ciclul menstrual am recomandat de a folosi Guna-PMS după aceiași schemă ca în al doilea ciclul menstrual. Astfel, am constatat că semnele clinice caracteristice PMS nu s-au manifestat la 20(80,0±0,9%) paciente, iar semne clinice ușoare au fost prezente numai la 5(20,0±0,9%) paciente. Totodată menționăm că, adolescentelor estimate le-au fost recomandat să mai folosească Guna PMS pe parcursul încă a 6 luni a căte 20 pic de 2 ori pe zi cu zile înainte de aparița menstruașiei, pentru a menține efectul obținut, după ce se v-a contramanda preparatul. 177

179 Așadar, tutror adolescenterlor cu PMS înaite de a administra Guna PMS vor efectua EUSG, pentru a eclude anomalii de dezvotare a organelor genitale, vor aprecia statutul hormonal pentru a eclude careva dereglări endocrine, vor efectua hemoleucograma pentru a eclude un proces inflamator acut. Numai după aceea se va recomenda preparatul Guna-PMS a câte 20 pic., de 2 ori pe zi cu zile de la apariția clinicii dismenoreei timp de cât durează menstruația 9 cicluri menstruale. Concluzii 1. Dismenoreea primară la adolescente este cauzată de stresul cronic îndelungat. 2. Nu s-a determinat careva devieri de la normă în statutul hormonal la adolescentele estimate. 3. Atunci când la adolescente sunt prezente dereglări în sistemul nervos vegetativ parasimpatic și simpatic este mai pronunțată severitatea PMS. 4. Guna PMS este un preparat homeopatic, înregistrat în R. Moldova, care s-a dovedit de a prezenta un efect foarte bun clinic în tratamentul dismenoreri la adolescente. Recomandări De administrat Guna PMS adolescentelor a câte 20 pic., de 2 ori pe zi cu zile de la apariția clinicii PMS până la 1-2 zile de menstruație, după ecluderea cauzelor organice a PMS. Bibliografie 1. Angst J, Sellaro R, Merikangas KR, et al. The epidemiology of perimenstrual psychological symptoms. Acta Psychiatr Scand 2001;104(2): Campbell EM, Peterkin D, O'Grady K, et al. Premenstrual symptoms in general practice patients. Prevalence and treatment. J Reprod Med. 1997;42(10): Chawla A, Swindle R, Long S, et al. Premenstrual dysphoric disorder: is there an economic burden of illness? Med Care 2002;40(11): Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999;8(2): Freeman EW, Sondheimer SJ. Premenstrual dysphoric disorder: recognition and treatment. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5: Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al. The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003;28 Suppl 3: Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al. The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003;28 Suppl 3: Johnson SR, McChesney C, Bean JA. Epidemiology of premenstrual symptoms in a nonclinical sample. I. Prevalence, natural history and help-seeking behavior. J Reprod Med 1988;33(4): Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1): Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1): Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М., Тираспольский И.В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера-гинеколога М.: Арнебия, 2001,-288с.ISBN Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1): Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002;32(1): Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.,

180 16. Тираспольский И.В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера-гинеколога М.: Арнебия, 2001,-288с.ISBN COMPLICAŢIILE ÎN PERIOADA NEONATALĂ LA COPII NOI-NASCUŢI MATURI (Reviul literaturii) Diana Şeptichita (Conducător ştiinţific Natalia Corolcova, dr., conf. univ.) Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Complications in neonatal period at mature babies Despite the high achievements in contemporary obstetrics and gynecology mother s intrauterine infections, mother s concomitant pathologies, habitual abortions, antenatal death of child, miscarriages, early gestations and imminent abortions, acute viral respiratory infections, harmful habits of pregnant, source of chronic infection in pregnant or child (chronic pyelonephritis intrauterine infection), anemia in pregnant women, the drugs during pregnancy and many others remain the main cause of neonatal morbidity. Asphyia in newborns, respiratory distress, AB0 incompatibility, bronchopneumonia in newborns, mono and poly organic failure shows indications for monitoring the newborns in intensive therapy section. All these are urgent states of the new babies requiring special care, monitored with an efficient apparatus in sections as intensive therapy. Rezumat In pofida realizărilor performante în obstetrică şi ginecologie contemporană infecţiile intrauterine ale mamei, patologiile concomitente ale mamei, avorturi habituale, moartea antenatală a fătului, avorturi spontane, gestoze şi iminenţa de avort precoce, infecţii respiratorii virale acute, deprinderi nocive ale gestantei, focar de infecţie cronică la gravide sau la făt (pielonefrită cronică, infecţie intrauterină), anemia gravidelor, primirea medicamentelor în timpul sarcinii şi multe altele rămîn cauza majora a morbiditatii neonatale. Asfiia nou născuţilor, destres respirator, incompatibilitate de AB0, bronhopneumonie a nou născuţilor, insuficienţa mono şi poli organică prezinta indicaţii pentru monitorizarea nou-născuţilor în secţia de terapie intensivă. Toate acestea reprezintă stări urgente a noi-născuţilor care necesită o ingrijire specială monitorizată cu un aparataj performant în secţia specializată ca terapie intensivă. Actualitatea În ultimii ani, ţara noastră a dezvoltat un sistem cu trei etape de reanimare şi terapie intensivă neonatală, cu un volum definit de măsurile organizatorice şi terapeutice necesare în fiecare etapă [8]. In 1997 Jonh P. consideră in lucrarea sa că copiii născuţi la termen dar cu una din patologiile (asfiia neonatala, encefalopatie hipoica-ischemică, incompatibilitate ABO cu icter neonatal, infecţii materno-fetale) respective sunt destul de des întîlnite, monitorizarea lor necesită doar o supraveghere intensivă în sectia de terapie intensive. Cauzele fiind foarte diverse în dependenţă de anamneza mamei pînă la sarcina şi în timpul sarcinii copiii se nasc cu patologii diferite începind cu malformaţii congenitale şi terminînd cu bronhopneumonii. Monitorizarea mai amănunţită a gravidei în timpul sarcinii pentru a evita situaţii dificile ca: destresa respiratorie, boala hemolitică a nou-născutului, nou-nascut afectat de polihidramnioza, infecţie intrauterine, bronhopneumonii bilateral, asfiie la nastere.ischemie cerebral, edeme paraventriculare. traumatismul nou-nascutului, dereglări de ritm cardiac, soc hypoic şi cardiogen, acidoza mită, hepatite cu etiologii diferite, icterul neonatal [1,2,3]. Toate acestea sunt doar cîteva din complicaţiile apărute la nou-născut atît în urma naşterii per vias naturalis cît şi operaţii cezariene. Deşi mai sunt un şir de complicaţii sau schimbări aparute în 179

181 timpul sarcinilor şi/sau naşterilor, care iniţial sunt apreciate fiziologice, la diferite etape (fie în sarcină, fie în perioada de dilatare a colului uterin, fie în perioada de epulsie a fătului, sau perioada de delivrenţă a placentei, sau lăuzia precoce) ele se pot complica cu careva din traumatismele obstetricale ce duc la apariţia noilor consecinţe dificile pentru noi-nascuţi [15,17,24]. Chamberlain confirmă în 2005 că un număr mare de cazuri cu patologii neurologice se întîlnesc şi din motivul apariţie traumatismului în timpul naşterii. Dar nu în ultimul rînd se i- au în consideraţie şi factorii materni ca de eemplu: virsta mai tinară de 16 ani şi/sau peste 40 de ani, acţiunea nocivă a narcoticelor şi a alcoolului asupra fătului, diabetul hipertensiunea arteriala, hemoragii, anamneza maternal paritate secundară sau multipară, polihidroamnioza sau oligoamnioza, RPPA şi mulţi alţi factori, care provoaca complicaţii la nou-nascuţi ca destresul respirator, asfiie perinatală, cordonul imprejurul gîtului, encefalopatii hypoicischemic şi altele. Una din cauze este asfiia perinatala care este un sindrom ce cuprinde totalitatea suferinţelor ce reprezintă rezultatul hipoiei sau/şi ischemiei asociate cu acidoza lactică tisulară, insoţită sau nu de hipercapnie; acestea pot conduce la encefalopatie hipoic-ischemică ca urmare a deprivării ţesutului cerebral de oigen sau scăderii fluului sanguin cerebral sau ambele [25,31]. Asfiia perinatală se complică cu leziuni hipoic-ischemice cardiace, renale, digestive, neurologice şi respiratorii reprezentând cea mai importantă cauză de morbiditate şi mortalitate perinatală la nou-nascutul la termen şi prematur. Recunoaşterea asfiiei perinatale a fost definită mult timp după valoarea scorului Apgar şi lipsa instalării respiraţiei în primele două minute de la epulzia capului, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfiia deoarece lipsa instalării respiraţiei şi un scor Apgar sub7 pot fi date de o serie de alte cauze. Asfiia se defineşte indirect cu ajutorul a 4 parametrii: ph-ul din sângele din cordon < 7, Apgar 3 la 1 minut care se menţine sub 3 la 5 si 10 minute, semne de encefalopatie hipoic-ischemică (tulburâri de tonus şi reflee) şi modificări la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestine [1,2,3,20]. Pe linga asfiia perinatală o importanţă deosebită prezintă şi icterul neonatal ce se intîlneşte destul de des în practica medicală [2.3]. Icterul este una dintre condiţiile cele mai comune care necesită atenţie medicală în nounăscuţi. Aproimativ 60% din termen şi 80% dintre prematuri copii icter în prima săptămână de viaţă, şi aproimativ 10% din copiii alăptaţi sunt încă icter la 1 lună. În cele mai multe copii cu icter thevre este nici o boală de bază, iar acest icter precoce (numit "icter fiziologic") este, în general, inofensiv [4,16,18]. Cu toate acestea, eistă cauze patologice de icter la nou-născuţi, care, deşi rare, trebuie să fie detectat. O astfel de icter patologic poate co-eista cu icter fiziologic [19,23,27]. Neonatal icter se referă la coloraţia galbenă a pielii şi sclera (a albului ochilor) a nou-născuţilor, care rezultă din acumularea de bilirubina în pielea şi mucoasele. Aceasta este asociată cu un nivel ridicat de bilirubină în circulaţie, o condiţie cunoscută sub numele de hiperbilirubinemie. Icter poate avea, de asemenea, alte, non-fiziologice, cauze, inclusiv incompatibilitate grupa sanguină (cel mai frecvent Rhesus sau incompatibilitate ABO), alte cauze de hemoliză, sepsis, tulburări de vânătăi şi metabolice [30.32,33]. Cum mentioneaza John P. în lucrarea sa că o importanţă foarte mare mai are şi incompatibilitatea de grup care reprezintă cauza cea mai frecventă de apariţie a anemiei hemolitice la nou-născut. Din totalul fetilor, aproimativ 20-25% prezintă incompatibilitate în sistemul ABO; din fericire numai o mică parte prezintă epresie clinică anemie hemolitică a nou-nascutului, iar atunci când aceasta eistă forma este una uşoară eprimându-se printr-o anemie uşoara şi apariţia unui icter neonatal, afecţiuni ce se remit de cele mai multe ori prin simpla fototerapie [14,18,21,22]. Trebuie menţionat faptul că nu este necesară investigarea incompatibilităţii de grup (sistemul ABO); acest lucru se datorează gradului mic de anemie pe care il poate determina această patologie; simplă monitorizare neonatală la sarcinile ce prezintă acesta incompatibilitate este suficientă poate aparea hiperbilirubinemia. Sindromul Gilbert şi sindrom Crigler-Najjar sunt cauze rare de nou-nascuţi icter şi sunt cauzate de probleme ale enzimelor hepatice. Deficienţă a unei anumite enzime, glucozo-6-fosfat (G6PD), poate provoca icter neonatal severă. 180

182 Deficit de G6PD este mai frecventă la anumite grupuri etnice şi este familială. Obstrucţie congenitale şi malformaţii ale sistemului biliar, cum ar fi atrezie biliară, provocă un icter obstructiv cu hiperbilirubinemie conjugată. Această condiţie are nevoie de investigaţii de specialitate şi tratament chirurgical precoce, de preferinţă înainte de 8 săptămâni de viaţă [12,13,14,17,30]. Diagnosticul anemiei hemolitice datorate incompatibilităţii de grup se face pe baza urmatoarelor criterii: mama prezintă grupul de sange O şi implicit anticorpii anti A şi anti B iar fătul prezintă grupul de sânge A, B sau AB (acest lucru se intamplă atunci când procreatorul; tatal; prezintă una dintre aceste grupe de sange); instalarea icterului neonatal în primele 24 de ore de la naştere; au fost ecluse alte cauze de anemie hemolitica; prezenţa anemiei de diverse grade la nou-nascut [4,26,28,29]. In conformitate cu datele lui V. Popescu encefalopatia hipoic-ischemica este una dintre cele mai frecvente leziuni cerebrale din perioada neonatală şi cea mai comună cauză de handicap neurologic. Encefalopatia hipoic-ischemică reprezintă o varietate de entităţi clinice care au în comun o scădere a oigenului destinat creierului şi se defineste prin leziuni neurologice apărute la nou-nascut ca urmare a hipoiei şi ischemiei cerebrale secundare suferinţei fetale cronice sau acute. Incidenţa insultei hipoic-ischemice la nou-nascut este de 2-4 % [5,6,7]. Incidenţa este mai mare la nou-născutul prematur care prezintă un risc major de leziuni hipoic-ischemice datorită instabilitaţii cardio-pulmonare, autoreglării labile a fluului sangvin cerebral, frecvenţei crescute a sepsisului şi a tulburărilor metabolice. Insulta hipoic-ischemica se produce în cea mai mare parte antepartum sau intrapartum, iar leziunile neurologice pe termen lung cum este paralizia cerebrală pot fi asociate în proporţie de 10-15% cu insulta hipoic-ischemică intrapartum. In etiologia bolii sunt incriminaţi 3 tipuri de factori: factori antepartum, factori intrapartum si factori neonatali. Din categoria factorilor antepartum amintim: toemie gravidica, diabet zaharat matern, afecţiuni obstetricale specifice - col incompetent, placenta praevia, abruptio placentae, polihidramnios. Factori intrapartum pot fi urmatorii: prezentaţii anormale, travaliu prelungit. Factorii neonatali sunt: prematuritatea, sindromul de detresă respiratorie idiopatică, anomalii cardiopulmonare, boli infectioase, boli hemolitice, convulsii, alcaloza ventilatorie [6,8,29]. Nou-nascutul prezintă o susceptibilitate crescută la infecţii, în special nou-născutul cu greutate mai mică de g sau nou-nascutul cu altă patologie internat în secţiile de terapie intensive. Nou-nascutul cu greutate mică prezintă susceptibilitate crescută la infecţii deoarece toate componentele sistemului imunitar sunt deficitare, comparativ cu sugarii sau adulţii, iar severitatea acestor deficiente creşte pe masura ce vârsta gestatională este mai mică. În secţiile de nou-nascuţi se ingrijesc nou-nascuţii la termen, ingrijirea acestora trebuind să se facă pe o perioadă scurtă de spitalizare, sub 72 de ore şi chiar sub 24 ore, în epoca ingrijirilor actuale [6,33]. De aceea, nou-nascutul la temen va prezenta rar infecţii în cursul spitalizării, sub 1% din cazuri, şi acestea pot să nu se manifeste la eternare, fiind dificilă supravegherea lor ulterioară. Infecţiile materno-fetale sunt infecţiile ce apar la nou-nascut sub 48 ore de viaţă. Transmiterea se face: transplacentar-infecţii intrauterine, sindrom TORCH; în timpul travaliului şi delivrăriiinfecţii perinatale şi infecţii intrapartum. După cum redactează Chamberlain [9,10] aceste infecţii pot apare de la mama, de la flora şi echipamentele de spital şi personalul de ingrijire. Sunt infecţii cu debut precoce, uneori chiar de la naştere, cel mai frecvent sub 3 zile. Modul de transmitere poate fi in timpul travaliului şi al naşterii prin trecerea prin filiera pelvigenitală. Factori de risc sunt: corioamniotita; membrane rupte peste 18 ore; febra maternă peste 38ºC; colonizare vaginală cu streptococ de grup B sau cu BGN; bacteriurie cu streptococ de grup B; infecţii urogenitale; naşterea prematură; gestaţii multiple. Infecţiile perinatale pot fi localizate sau generalizate. Aproimativ 15% din pneumonii şi infecţii sistemice sunt transmise de la mama şi se asociază cu o mortalitate neonatală crescută [2,7,13]. Incidenţa este variabilă: 12-14% la nou-născutul la termen, 21-26% la prematuri [8,9,10]. 181

183 Transmiterea se face de la mama la nou-nascut, în cursul naşterii sau rar în secţiile de nou-nascuţi, de la personalul de ingrijire colonizat, probabil prin mâinile contaminate. Sindromul de detresa respiratorie a nou-nascutului reprezintă o problema respiratorie care apare după nastere, datorită perturbării funcţiei pulmonare. Factorii de risc ai sindromului de detresa respiratorie sunt asfiia şi naşterea prematură, corelată cu dezvoltarea insuficientă a plamânilor. O cauza mai puţin comună o reprezintă sindromul Kartagener. Aproimativ 60% [11,12] din nou-născuţii prematur (mai puţin de 30 de săptămâni de sarcină) dezvoltă sindromul de detresa respiratorie, care reprezintă cauza cea mai frecventă de deces în randul nou-născuţilor. Sindromul de detresa respiratorie a nou-nascutului are la bază, de cele mai multe ori, incapacitatea plămânilor de a epansiona suficient şi de a asigura schimbul gazos, datorită lipsei de surfactant [3,14,26,32]. In cazul asfiiei perinatale, hipoia induce (prin acidoza) constricţia arteriilor pulmonare. Hipertensiunea pulmonara determină un shunt cardiac drept, care complică şi mai mult hipertensiunea iniţială. Suplimentar, poate să apară o aspiraţie de meconiu. Naşterea prematură se asociază cu lipsa absolută de surfactant, deoarece acesta este produs de pneumocitele de tip II în ultimele săptămâni de sarcină, odata cu maturizarea pulmonară şi atinge funcţionalitatea maimă în săptămâna 35. In lipsa surfactantului, care limitează tensiunea superficială la nivelul alveolelor, plămânii colabeazş dupş faza epiratorie (microatelectazii) şi nu mai pot epansiona suficient. Lipsa surfactantului se poate complica prin trecerea proteinelor plasmatice din capilare în alveole, care se acoperă de membrane hialine. Hipoia astfel aparută provoacă, similar asfiiei, un lanţ de reacţii cu acidoza, hipertensiune pulmonară şi agravarea hipoiei iniţiale [12,13,14]. Concluzii Analizînd datele literaturii referitoare la actualităţile ce ţin de complicaţiile în perioada neonatală la copii noi-nascuţi maturi, cît şi despre evaluarea şi ierarhizarea factorilor de risc ce duc la apariţia lor, considerăm drept factor primordial verificarea si monitorizarea gravidelor mai detaliată pentru evitarea lor. Odată cu modificarea biocenozei căilor de naştere, anamnesticului ginecologic al mamei mai complicat, utilizarea iraţională a preparatelor medicamentoase, rata complicatiilor în perioada neonatală la copii noi-nascuţi mature a crescut intensiv. S-a dovedit că un şir de factori de risc independent în cadrul apariţiei infecţiei in timpul sarcinii sau după naştere, concomitent cu alţi factori de risc prezenţi la copil prezintă un prognostic sever ce necesită monitorizare în secţie de terapie intensivă. Bibliografie 1. Agenda medicala 2000, Ed. Medicala, Bucuresti, Atemnotsyndrom des Neugeborenen- Atemnotsyndrom_des_Neugeborenen 3. Acute respiratory distress syndrome distress_syndrome 4..Academia Americana de Pediatrie Subcomisiei pentru Hiperbilirubinemie. Managementul hiperbilirubinemie la copiii de 35 sau mai multe saptamani de gestatie. Pediatrie. 2004, 114. (1) : [a se vedea comentariu] [erată apare în Pediatrie. Octombrie 2004, 114 (4): 1138] [PubMed] 5. Agarwal R, M Kaushal, Aggarwal R, şi colab. Hiperbilirubinemia neonatală precoce cu prima zi ser bilirubinei. Indian Pediatrie. 2002, 39. (8) : [PubMed] 6. Alpay F, Sarici SU, Tosuncuk HD şi altele. Valoarea primei de măsurare zi bilirubinei in estimarea dezvoltarea de hiperbilirubinemie semnificativ la nou-nascuti pe termen sanatoase. Pediatrie. 2000, 106 (2). E16 [PubMed] 7. Beal AC, Chou SC, Palmer RH, şi colab. Schimbarea la faţă a Race:. Factorii de risc pentru hiperbilirubinemie neonatală. Pediatrie 2006; 117. (5) : [PubMed] 182

184 8. Bhutani VK, Johnson L. Icter nuclear în Prematurii de ingrijire pentru sugari pe termen sanatosi. Seminarii în Perinatologie. 2006, 30 (2) : [PubMed] 9. Boo NY, Oakes M, MS Lye et al. Factorii de risc asociate cu pierderea auzului la nounascuti pe termen lung cu hiperbilirubinemie. Journal of Tropical Pediatrics. 1994, 40. (4) :194-7 [PubMed] 10..Carbonell X, Botet F, J Figueras colab. Predicţia de hiperbilirubinemie la copiii termen sanatosi. ACTA Paediatrica. 2001; 90. (2) : [PubMed] 11. Chamberlain N. Infections of the Fetus and Newborn Infant (Congenital and Perinatal infections) - 4/6/ Dr.Gabriel Mitroi Copyright 2011 Dr.Gabriel Mitroi/powered by Word Press Web site de Aries Network. 13. Dumitru I. Infectia în obstetrica - Ed. Medicala, 1979, Cap. 1, 7, 8, Institutul National pentru Sanatate si Clinic de Ecelenta. principiile de conducere în anul Londra: NICE, Guyatt GH, Sackett DL, Cook a DJ. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. II. Cum de a folosi un articol despre terapie sau de prevenire. A. Sunt rezultatele studiului valabil? Medicina bazata pe dovezi Grupului de lucru. JAMA:. Journal of American Medical Association 1993; 270. (21) : [PubMed] Grupului de lucru. JAMA: Journal of American Medical Association. 1994, 271 (1) : [PubMed] 16. Gail R, Seidman DS, Dollberg S, et al. Epidemiologie de icter neonatal în populaţia din Ierusalim. Jurnalul de Gastroenterologie Pediatrica si Nutritie. 1990, 10 (1) :82-6. [PubMed] 17. Heren R, bhutani VK, Luan X, si altele. Identificarea nou-nascuti cu risc de hiperbilirubinemie semnificative:. O comparaţie a două abordări recomandate. Arhivele de boala in copilarie 2005; 90. (4) : [PMC articol gratuit] [PubMed] 18. John P.Cloherty MD,Ann R Stark MD-Manual of neonatal care fourth edition Jaeschke R, G Guyatt, Sackett DL. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. III. Cum de a folosi un articol despre un test de diagnostic. A. Sunt rezultatele studiului valabil? Medicina bazata pe dovezi lucru gruppy.jama:. Journal of American Medical Association 1994; 271. (5) : [PubMed] 20. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Ghidul utilizatorilor la literatura medicala. III. Cum de a folosi un articol despre un test de diagnostic. B. Care sunt rezultatele şi să mă ele ajuta la ingrijirea pacientilor mei? Medicina bazata pe dovezi Grupului de lucru. JAMA:. Journal of American Medical Association 1994; 271. (9) :703-7 [PubMed] 21. Keren R, Luan X, Friedman S, et al. Comparaţie de strategii alternative de evaluare a riscurilor pentru estimarea hiperbilirubinemie neonatala semnificativ în sugari pe termen lung şi pe termen scurt. Pediatrie. 2008, 121 (1). E170-E179 [PubMed] 22. Khoury MJ, Calle EE, Joesoef RM. Riscul de reaparitie a hiperbilirubinemiei neonatale în fraţi. Jurnalul American de Boli la copii. 1988, 142. (10) : [PubMed] 23. Kuzniewicz MW, GJ Escobar, Wi S, et al. Factorii de risc pentru hiperbilirubinemie severă la nou-născuţii cu un nivel limită bilirubina. Un studiu de caz-control. Jurnalul de Pediatrie 2008; 153. (2) : [PMC articol gratuit] [PubMed] 24. Maisels MJ, DeRidder JM, Kring EA. Măsurătorile de rutină transcutanate bilirubinei, combinate cu factori de risc clinici îmbunătăţi predicţie a hiperbilirubinemiei ulterioare. Jurnalul de Perinatology. 2009, 29 : [PubMed] 25. M.J.N.L. Benders, A.F.Bos, F.Groenendal M.C Toet,M Rijken, c.m Rademaker.F Van Bet-Short-Term Effects of Neonatal Allopurinol(ALLO) Treatment on Post-Hypoic- Ischemic (HI) Reperfusion Damage to the Brain in the Newborn. An Interim Analysis, PAS Meeting NHS eecutiv clinică: Utilizarea clinica pentru a imbunatati ingrijirea pacientului în NHS.Londone: HMSO,

185 27. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM şi colab. Predicţie şi prevenire a hiperbilirubinemiei neonatale etremă într-o organizaţie matură întreţinere de sănătate. Arhivele de Pediatrie si Adolescentului Medicina. 2000, 154. (11) : [PubMed]. 28..Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Icter observat în primele 24 de ore dupa nastere intr-o organizatie de ingrijire a reusit. Arhivele de Pediatrie si Adolescentului Medicina. 2002, 156 (12) : [PubMed]. 29. Oman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Ghid de utilizare literatura medicala.. I. Cum de a începe JA Rennie JM, Seghal, De, şi colab. Gama de practica din Marea Britanie cu privire la pragurile pentru fototerapie şi transfuzia de schimb în hiperbilirubinemie neonatala. Arhivele de boala in copilarie fetale şi neonatale Edition. 2009, 94:. F323- F327 [PubMed]MA:. Journal of American Medical Association 1993, 270 (17) : [PubMed] 30. Sheldon B. Korones, M.D., Henrietta S. Bada-Ellzey, M.D.- Neonatal decision making, Seidman DS, Ergaz Z, I-pass, şi altele. Estimarea riscului de icter la nou-nascuti sanatosi la termen:. Studiu prospectiv pe baza de populatie. Jurnalul de Perinatologie, 1999; 19. (8 Pt 1) :564-7 [PubMed]. 32. Turkel SB, Guttenberg ME, Moynes DR et al. Lipsa unor factori de risc identificabili pentru zheltuhi.pediatriya nucleară. 1980; 66. (4) :502-6 [PubMed]. 33. Popescu V. Neurologie pediatrica VOL 1, Ed. TEORA, Bucuresti INCOMPATIBILITATEA MATERNO-FETALĂ DUPĂ FACTORUL Rh Andrei Slivciuc, Gheorghe Găină, Corina Iliadi-Tulbure (Conducător ştiinţific Constantin Ostrofeţ, dr., conf.univ.) Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Materno-fetal Rh incompatibility Materno-fetal Rh incompatibility represents an important issue influencing the evolution of gestation, fetal and newborn state. An important moment in these situations is the diagnosis of isoimmunization during pregnancy, to decide individual management and prenatal care. The present study was conducted on a total of 247 cases, the influence of Rh materno-fetal incompatibility on perinatal outcomes being assessed. Our results indicate that the most common complications during pregnancy in Rh negative women included miscarriage, pregnancy induced hypertension, eacerbation of somatic pathology, Rh-isoimmunization occurring more frequently in pregnant women with a history of spontaneous or medical abortions, premature deliveries, perinatal death. Rezumat Incompatibilitatea materno-fetală după factorul Rh constituie o problemă importantă, ce influențează evoluția sarcinii și starea fătului și nou-născutului. Un moment important în situațiile date, este diagnosticarea izoimunizării pe parcursul gestației, pentru a decide conduita individualizată. Studiul a fost efectuat asupra unui număr de 247 cazuri, fiind apreciată influența incompatibilității materno-fetale după fatorul Rh asupra evoluției sarcinii și rezultatelor perinatale. Rezultatele noastre indică faptul, că incompatibilitatea materno-fetală după factorul Rh influenţează evoluţia sarcinii prin manifestarea iminenţei de întrerupere, asocierea stărilor hipertensive, acutizarea patologiei somatice, izoimunizarea survenind frecvent la gestantele cu anamneza obstetricală complicată (avort spontan și/sau medical, naştere prematură, deces perinatal etc.). 184

186 Actualitate Izoimunizarea în sistemul Rh constituie dezvoltarea de anticorpi (Ac) imuni anti Rh în organismul femeii Rh negative, în urma introducerii în circulaţia sa de hematii conţinând antigenul (Ag) Rh, datorită dezvoltării in utero a unui făt Rh pozitiv [1,3,5]. Conflictul Ag-Ac poate determina apariţia unor stării patologice, ce complică evoluția procesului de gestație ca: avortul spontan, asocierea stărilor hipertensive, anasarca feto-placentară, moartea intrauterină a fătului, boala hemolitică a nou-născutului etc. Un moment important în situațiile date, este diagnosticarea titrului de Ac imuni în sângele gestantei și aprecierea stării intrauterine a fătului, prin eamen ecografic. Aceste investigații sunt necesare pentru pentru stabilirea conduitei sarcinii sau nașterii, în funcție de vârsta de gestație (VG) și gradul de maturitate fetală. Determinarea nivelului de Ac se repetă la intervale de cel puţin 4 săptămâni [1,5]. Dacă aceștia sunt prezenţi în primele 12 săptămâni de gestație (SG), izoimunizarea este preeistentă sarcinii, iar dacă apar după SG, izoimunizarea s-a produs în timpul sarcinii respective. Titrul Ac 1:16 permite o atitudinede epectativă, pericolul coafectării fetale fiind neânsemnat, iar valorile mai mari sau o creştere rapidă indică posibilitatea unei afectări fetale mai pronunțate [5]. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că în termen avansat de sarcină, o scădere bruscă a titrului de Ac prezintă un semn de alarmă şi impune măsuri terapeutice imediate. Semnele ecografice sunt caracterizate prin trei stadii. În primul stadiul ecografia nu relevă nici un semn de decompensare, dar nu poate eclude anemia fetală; stadiul al doilea prezintă o anasarcă incipientă (eudat pericardic, hepatomegalie, anse intestinale bine vizualizabile, lamă subţire de ascită, edem cutanat, diminuarea vitalităţii fetale), asociată frecvent cu: polihidramnios şi creşterea grosimii placentei. În stadiul al treilea anasarca este confirmată, semnele descrise anterior agravându-se [2,4,5]. În formele severe de izosensibilizare, indicele de rezistenţă placentară, apreciat la velocimetria Doppler, scade şi debitul sangvin în vena ombilicală creşte. De obicei aceste modificări se asociază cu un ritm plat pe un traseu sinusoidal la cardiotocografie, care este un semn de anemie fetală cu insuficienţă gravă. Datele literaturii de specialitate, sugerează faptul că amniocenteza este obligatorie în conduita sarcinii cu izoimunizare, indicațiile fiind: titrul înalt de Ac ( 1:64 în izoimunizarea apărută în sarcina respectivă și 1:32 în cea preeistentă), complicarea sarcinii actuale prin preeclampsia sau polihidramnios, anamneza maternă complicată (deces fetal, icter neonatal grav, esangvinotransfuzii etc.). Este importantă supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei (BL) prin spectrofotometrie şi calcularea indicelui optim de absorbţie în lumină monocromatică cu ʎ=450 nm, corelat cu diagrama semilogaritmică Liley construită în funcție de VG. Aceste aprecieri sunt importante pentru stabilirea conduitei sarcinii și decizia asupra timpului oportun pentru declanșarea nașterii. Dacă acest indice aparține zonei I, fătul nu este afectat. Fătul este afectat moderat dacă indicele se situează în regiunea inferioară a zonei II, BL se apreciază în mod repetat după 2 săptămâni. Dacă indicele este situat în regiunea superioară a zonei II, suferința fetală este gravă, iar BL trebuie dozată săptămânal. Zona III relevă afectarea foarte severă a fătului, fiind indicată: transfuzia intrauterină la VG 34 SG ca oportunitate terapeutică și declanșarea prematură a naşterii, fiind necesară monitorizarea continuă a travaliului sau elecția operaţiei cezariene pentru a evita stresul fetal. În perioada post partum este necesar de a preleva sângele din cordonul ombilical pentru a determina: grupa sangvină și factorul Rh, nivelul de BL [1,2,4]. Un aspect important este efectuarea administrarea Ig anti-d în primele 72 h post partum. Datele literaturii relatează un nivel mai crescut ai indicilor perinatali. La titrul Ac <1:4, riscul decesului antenatal este de 2%, iar la titrul Ac >1:512 până la 45% [5]. Cu toate acestea, până înprezent, nu eistă studii care să ateste o corelaţie certă dintre titrul Ac şi gradul de suferinţă fetală. Scopul studiului a constat în aprecierea influenței incompatibilității materno-fetale după fatorul Rh asupra evoluției sarcinii și rezultatelor perinatale. 185

187 Material și metode. Studiul a fost efectuat în baza Catedrei Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu, în cadrul Spitalului Clinic Municipal nr.1 și Institutului Mamei și Copilului, pe parcursul anului Numărul total de 247 gestante diagnosticate cu incompatibilitate după factorul Rh au fost cercetate în funcţie de: VG, anamneza somatică și ginecologică, evoluția gestației, investigațiile clinico-paraclinice, influența asupra factorilor perinatali, fiind studiate fişele de eaminare obstetricală a gestantei și nou-născutului. Rezultate și discuții. În 95,5% cazuri, pacientele au avut vârsta cuprinsă între ani. În 159 cazuri (64,4%) acestea erau primipare, iar în 35,6% cazuri multipare. Datele studiului au arătat un procent înalt de apartenenţă către factorul Rh negativ şi anamneza obstetricală complicată. La 105 femei (42,5%) au fost stabilite avorturi medicale la cerere şi avorturi spontane până la 10 SG în anamneză. Avort spontan repetat a fost apreciat în 48 cazuri (19,4%), iar sarcina etrauterină în 17 cazuri (6,9%). Cu părere de rău, în urma manoperelor chirurgicale efectuate anterior (vacuum aspiraţia cavităţii uterine, abrazio cavi uteri etc.), nu a fost administrată Ig anti-d cu scop de prevenire a manifestării izoimunizării ulterioare. Anamneza somatică, la pacientele supuse cercetării, a fost complicată în 123 (49,8%) cazuri, fiind apreciată patologia cardiovasculară, preponderent congenitală (69 cazuri 27,9%), patologia urinară, manifestată prin colică ureterală sau acutizarea pielonefritei (108 cazuri 43,7%), maladiile sistemului respirator, cu preponderenţa componentului astmatic (24 cazuri 9,7%) etc. Maladiile ginecologice s-au manifestat în 51 cazuri, ceea ce a constituit 20,6%. Pacientele au fost investigate clinicoparaclinic şi au necesitat spitalizate pentru tratament adecvat. Procesul de gestaţie a fost complicat prin iminenţă de întrerupere până la VG de 22 SG în 69 cazuri (27,9%), iminenţa de naştere prematură fiind atestată în 46 cazuri (18,6%). Stările hipertensive în sarcină au survenit în 81 cazuri (32,8%), iar ruperea prematură de membrane amniotice în 62 cazuri (25,1%). În cadrul studiului, la 236 femei apartenente la factorul Rh negativ, ceea ce a constituit 95,5%, Ac au fost evaluaţi prin eamen serologic, cu determinarea titrului în dinamică. În 215 cazuri (91,1%) Ac nu au fost apreciaţi, izosensibilizarea fiind manifestă în 21 cazuri (8,9%), preponderent la multipare. În 16 cazuri, Ac au avut titrul cuprins între 1:2 1:4 pe tot parcursul sarcinii, iar în 5 cazuri procesul de izoimunizare a fost sever, titrul de Ac fiind între 1:16 1:64. O particularitate a fost aprecierea procesului de izoimunizare în al treilea trimestru de gestaţie. Eamenul ecografic a permis aprecierea stării in utero al fătului, aneelor fetale şi diagnosticarea hidropsului fetal, în special în caz de izoimunizare sau creşterea titrului de Ac. Semne de izoimunizare de divers grad (circumferinţa abdominală peste valoarea de normă, hepatosplenomegalie etc.) a fost determinat în 18 cazuri (7,2%). Hidropsul fetal a fost diagnosticat în 4 cazuri, la titrul Ac între 1: Polihidramniosul a fost stabilit în 41 cazuri (16,6%). Suferinţa fetală intrauterină a fost apreciată în 12 cazuri (4,9%) la velocimetria Doppler, constituind indicaţie către finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană în mod urgent. Deşi literatura de specialitate recomandă utilizarea amniocentezei în toate cazurile de incompatibilitate materno-fetală după factorul Rh, din cauza invazivităţii şi utilizării restrictive a acesteia, nu dispunem de date care ne-ar permite să concluzionăm despre eficacitatea ei. Un moment important, care este tot mai frecvent efectuat în Clinicile Perinatologice din Republica Moldova, este profilaia izoimunizării, prin administrarea Ig anti-d în primele 72 h post partum, în cadrul studiului fiind efectuat în peste 50% cazuri. Conform datelor cercetării, naşterea a survenit la termen în 221 cazuri (89,5%), în 26 cazuri fiind prematură (10,5%). În 216 cazuri (87,4%) naşterea a decurs per vias naturalis, iar în 31 cazuri (12,6%) prin opetrație cezariană, indicaţiile pentru efectuare fiind: suferinţă cronică in utero al fătului, izosensibilizare severă, preeclampsie severă, placenta praevia cu hemoragie, decolarea prematură de placentă normal inserată etc. Nivelul mortalităţii perinatale, în cadrul studiului, a constituit 9 cazuri, dintre care în 2 cazuri a survenit mortalitatea antenatală, iar în 7 cazuri mortalitatea neontală precoce. 186

188 Concluzii Incompatibilitatea materno-fetală după factorul Rh influenţează evoluţia sarcinii prin manifestarea iminenţei de întrerupere, asocierea stărilor hipertensive, acutizarea patologiei somatice, izoimunizarea survenind frecvent la gestantele cu anamneza obstetricală complicată (avort spontan și/sau medical, naştere prematură, deces perinatal etc.). În toate cazurile de incompatibilitate după factorul Rh, este necesar de efectuat un diagnostic clinico-paraclinic comple (eamen serologic, ecografic, amniocenteză etc.), pentru aprecierea procesului de izoimunizare şi decizia asupra conduitei sarcinii sau declanșarea travaliului. Profilaia izoimunizării ulterioare, prin administrarea Ig anti-d, este un aspect important şi necesar de efectuat la toate femeile apartenente către factorul Rh negativ. Bibliografie 1. Drife J., Magowan B., Isoimmunization. Clinical obstetrics and gynaecology, Edinburgh, London, New York, Oford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, Ducherney A.H. et al. Rh isoimmunization&other blood group incompatibilities. Current Diagnosis&Treatment in Obstetrics&Gynecology. 10 th edition, a LANGE medical book, New York, Chicago, San Francisco, Losbon, London,etc., p , Moise K.J. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy, Obstet Gynecol 100(3): , Tabsh K., Therou N. Rhesus Isoimmunization. Hacker, N.F., Moore J.G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, p , Wamelen D.J., Klumper F.J., Haas M. et al. Obstetric History and Antibody Titer in Estimating Severity of Alloimmunization in Pregnancy, Obstetrics and Gynecology, 109 (5): , RITMUL CRONOBIOLOGIC AL ACTIVITĂŢII CARDIACE ÎN PERIOADA SARCINEI LA FEMEI SĂNĂTOASE Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi Catedra medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The chronobiological rhythm of cardiac activity in healthy new borns in the early 5 days of life The study of the chronobiological rhythm of the cardiac activity in healthy women with a physiological pregnancy evolution was performed through the method of electrocardiogram during 24 hours at 7, 11, 15, 19, 23, 2 hours. The rhythm in 24 hours of electrical activity of the heart during the physiological pregnancy is characterized by the declining in the morning (11 hour), evening (19 hour), and at night (2 o clock at night), and in the afternoon (3 o clock in the afternoon) and in the evening (11 o clock) through the elevation of the cardiac function. Rezumat Stidierea ritmului cronobiologic al activităţii cardiace la femei sănătoase cu evoluţie fiziologică a sarcinei s-a efectuat prin metoda electrocardiografiei timp de 24 ore la ora 7, 11, 15, 19, 23, 2. Ritmul 24 ore a activităţii electrice a cordului în perioada sarcinei fiziologice se caracterizează prin scădere dimineaţa (ora 11), seara (ora 19) şi noaptea (ora 2), iar după masă (ora 15) şi seara (ora 23) prin sporire a funcţiei cardiace. 187

189 Afecţiunile cardio-vasculare la femei în perioada sarcinei reprezintă o problemă deosebită, dat faptului că capacitatea scăzută a funcţiei muşciului cardiac poate provoca în acest timp apariţia insuficienţei cadiace. (1,3) Procesele biologice în organizm evoluiază într-un ritm strict determinat. (1,2) Ritmul biologic reprezintă oscilaţii stabile a funcţiilor fiziologice de la un anumit maimum până la minimum pe o perioadă anumită de timp. (2, 4) Cercetarea ritmului cronobiologic al sistemului cardio-vascular s-a efectuat la persoane sănătoase, precum şi în diferite patologii cardiace (2) dar lipsesc date despre particularităţile rotmului 24 ore a activităţii cardiace la femei în perioada sarcinei. Studierea ritmului cronobiologic al sistemului cardiovascular, la femei în perioada sarcinei reprezintă o direcţie de perspectivă a diagnosticului precoce a dereglărilor funcţionale în acest timp şi a perioadelor critice de apariţie a proceselor patologice. Scopul lucrării: este studierea ritmului cronobiologic al activităţii cardiace în perioada sarcinei la femei sănătoase şi aprecierea perioadelor de apariţie posibilă a insuficienţei cardiace. Material şi metode. Investigaţiile instrumentale a activităţii cardiace s-au efectuat la 45 femei sănătoase, la termen săptămâni de evoluţie a sarcinei fiziologice. Metodele folosite: 1. Electrocardiografia (ECG) în derivaţiile de standart (I, II, III), eagerate de la membre (a VR, a VL, a VF) şi precordiale (V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 ) şi aprecierea: duratei intervalului RR şi frecvenţei contracţiilor cardului (FCC), aei electrice a cordului conform unghiului α, duratei conductibilităţii intraatriale P (sec), atrio-ventriculare PQ (sec), intraventriculare QRS (sec) şi sistolei electrice QRST (sec); amplituda undelor PQRST, durata diastolei. 2. Fonocardiografia (FCG) din 4 focare: ape, aorta, artera pulmonară, Botkin-Erb. Cu aprecierea intervalului Q I zgomot (sec), sistola mecanică (sec), durata şi amplituda zgomotelor I şi II. Investigarea ECG şi FCG s-a efectuat la Mingograf-34 (Siemens-Elema) timp de 24 ore la ora 7 dimineaţa, 11, 15, 19 seara, 23 şi 2 noaptea. Rezultate şi discuţii Investigaţiile electrocardiografice şi fonocardiografice a activităţii cordului efectuate la gravidele sănătoase au demonstrat prezenţa la ora 7 dimineaţa a reacţiei normodinamice a miocardului. Astfel, la ECG (tab. 1, 2, 3, 4) s-a constatat ritm sinusal regulat cu frecvenţa normală 79,716±3,707, aa electrică normală a cordului <α = ±48,833±7,591; durata conductibilităţii intraatriale (0,076±0,008 c) atrioventriculare (0,123±0,011 c) şi intraventriculare (0,073±0,004 c) precum şi durata sistolei (0,363±0,017c) şi diastolei (0,423±0,067 c),electrice variau în limetele normei. Amplituda maimă a undei P s-a înregistrat în derivaţiile II standart (1,666±0,166), a VF (1,250±0,111), şi V 3 (1,416±0,238) cauzată de suprasolocitarea atriului drept în perioada sarcinei. Unda Q mai pronunţată în derivaţiile III (1,333±0,333) şi V 6 (1,000±0,204). Amplituda undei R maimal s-a apreciat în derivaţiile II (9,083±1,113), a VF (5,833±1,250),V 4 (8,833±1,696) şi V 5 (10,500±1,316) ca rezultat al suprasolicitării ventricolului stâng, iar amplituda undei S minimă s-a înregistrat în derivaţiile I (2,333±0,600), V 4 (3,500±1,360) şi V 5 (2,166±1,166). În limetele normei s-a constat şi amplituda undei T cu maimum în derivaţiile I (3,083±0,396), II (3,000±0,447) şi V 5 (3,250±0,460). Concomitent la FCG variaţii normale s-au înregistrat ale duratelor intervalului Q I zgomot (0,073±0,008) sistolelor mecanice (0,331±0,014) şi electromecanice (0,405±0,012). La apeul cordului amplituda zgomotul II (2,250±0,250), iar durata lor corespunzător 0,104±0,009 şi 0,059±0,007nu depăşea norma. În acelaş timp, ca rezultat al suprasolicităţii circuitului mic, amplituda zgomotului II la artera pulmonară 5,750±1,181) se atesta mai înaltă în combinaţie cu aorta (3,000±0,341). 188

190 Tabelul 1 Ritmul 24 ore al frecvenţei contracţiilor cardiace (FCC), ungiul α (<α), duratei conductibilităţii intraarticulare (p), atrioventriculare (PQ), intraventriculare (QRS) şi sistolei electrice (QRST) în perioada sarcinei la femei sănătoase Ora N FCC <α 0 P(sec) PQ(sec) QRS(sec) QRST(sec) ,716±6,707 48,833±7,591 0,076±0,008 0,123±0,011 0,073±0,004 0,356±0, ,783±4,061 65,666±5,898 0,088±0,005 0,131±0,010 0,071±0,006 0,334±0, ,313±4,913 44,500±5,892 0,101±0,001 0,141±0,006 0,081±0,005 0,346±0, ,415±3,180 40,000±5,170 0,093±0,006 0,141±0,007 0,076±0,005 0,353±0, ,033±3,290 45,333±4,623 0,091±0,006 0,136±0,008 0,075±0,005 0,361±0, ,183±4,846 63,666±8,045 0,094±0,006 0,141±0,11 0,75±0,005 0,344±0,003 X < 0,05 Ritmul 24 ore al amplitude undei P (mm) la ECG la gravidelesănătoase 189 Tabelul 2 Derivațiile ECG n ora I 6 1,583±0,153 1,583±0,200 1,333±0,105 1,416±0,153 1,333±0,105 1,333±0,105 II 6 1,666±0,166 1,583±0,238 1,750±0,111 1,686±0,166 1,583±0,153 1,833±0,166 III 6 1,083±0,153 0,833±0,105 0,833±0,105 0,916±0,083 1,083±0,200 0,916±0,083 a VL 6 0,916±0,083 1,083±0,200 0,916±0,083 0,916±0,153 1,083±0,083 0,916±0,083 a VF 6 1,250±0,111 1,166±0,166 1,250±0,111 1,416±0,238 1,116±0,105 1,333±0,166 V 1 6 1,166±0,166 1,083±0,083 1,250±0,170 1,250±0,111 1,333±0,247 1,500±0,182 V 2 6 1,500±0,223 1,750±0,281 1,416±0,238 1,416±0,153 1,250±0,170 1,666±0,307 V 3 6 1,416±0,238 1,250±0,170 1,250±0,170 1,333±0,166 1,166±0,166 1,500±0,223 V 4 6 1,250±0,170 1,166±0,105 1,250±0,170 1,083±0,083 1,166±0,105 1,333±0,166 V 5 6 1,333±0,105 1,166±0,105 1,083±0,083 0,916±0,083 1,250±0,111 1,083±0,083 V 6 6 1,083±0,083 1,166±0,105 < 0,05 1,083±0,153 1,083±0,083 1,000±0,000 1,166±0,166 La ora 11 dimineaţa, în comparaţie cu ora 7 dimineaţa, la gravidele sănătoase are loc scăderea activităţii cardiace şi dezvoltarea reacţiei hipodinamice a miocardului. Astfel, la ECG la ora 11, comparativ cu 7, se înregistra creşterea duratei conductibilităţii intraatriale (0,088±0,005) şi atrioventriculare (0,131±0,010), micşorarea conductibilităţii intraventriculare (0,071±0,006), creştere nesemnificativă a contracţiilor cardiace (85,783±4,061), scăderea duratei sistolei electrice (0,339±0,007) şi diastolei (0,366±0,028), micşorarea amplitudei undei P în derivaţia II standart (1,583±0,238) şi a undei R în derivaţiile II (7,916±1,583), a VF (5,750±0,910), V 4 (7,250±1,093) şi V 5 (9,916±1,172), creşterea amplitudei undei S în derivaţiile I (4,000±1,698), II (1,599±0,500) şi V 4 (3,583±1,150), micşorarea amplitudei undei T în derivaţiile II (2,666±0,166)şi V 5 (2,500±0,258).

191 Ritmul 24 ore al amplitude undeir (mm) la ECG la gravidelesănătoase 190 Tabelul 3 Derivațiile ECG n ora I 6 7,166±0,823 8,250±1,352 7,083±0,768 7,916±0,688 7,833±0,872 7,583±0,925 II 6 9,083±1,113 7,916±1,583 9,750±1,388 10,000±1,384 10,333±1,333 9,750±1,470 III 6 4,000±0,894 4,583±1,428 3,916±1,083 2,916±0,800 3,500±0,632 3,750±0,997 a VL 6 3,250±0,680 2,916±0,650 3,666±0,421 5,000±1,095 3,583±0,436 3,583±0,416 a VF 6 5,833±1,250 5,750±0,910 6,166±1,046 6,416±1,157 6,583±1,036 6,166±1,159 V 1 6 2,500±0,428 2,333±0,165 2,416±0,200 2,250±0,250 2,416±0,300 2,416±0,200 V 2 6 5,916±0,943 5,583±0,779 5,416±0,820 5,500±0,774 5,500±0,806 5,166±0,945 V 3 6 5,000±0,846 4,833±0,654 4,666±1,284 5,156±0,749 5,166±0,641 4,583±0,879 V 4 6 8,833±1,696 7,250±1,093 8,000±1,284 7,583±1,604 8,083±1,306 7,000±1,549 V ,500±1,316 9,916±1,172 9,750±1,085 11,250±1,691 11,333±1,054 9,750±1,370 V 6 6 9,500±1,366 9,250±1,093 <0,05 8,666±0,918 10,168±1,574 9,583±0,898 8,916±1,207 Tabelul 4 Ritmul 24 ore al amplitude zgomotelor I(mm) şi II(mm), duratei intervalului Q - zgomot (sec) la gravidele sănătoase Ora n Q I zg. Ape Aorta Artera pulmonră FCG I II II II 7 6 0,073±0,008 4,00±0,741 2,250±0,250 3,000±0,341 5,750±1, ,083±0,008 3,583±0,374 2,333±0,247 3,833±0,477 6,250±1, ,079±0,008 4,500±0,983 2,083±0,083 4,083±0,688 5,416±1, ,076±0,008 3,416±0,934 2,333±0,421 3,500±0,428 6,416±1, ,086±0,044 5,333±0,918 2,666±0,210 5,750±1,787 6,000±1, ,089±0,004 3,416±0,374 2,166±0,210 4,083±0,688 6,000±1,154 <005; <0,01 Concomitent la FCG la ora 11 dimineaţa se aprecia creşterea duratei intervalului Q Ora 15 ziua, comparativ cu 11 dimineaţa, se marca la gravidele sănătoase cu o creştere a activităţii cardiace, care se confirma la ECG cu majorarea frecvenţei contracţiilor cardiace (86,313±4,913), amplitudei undei P în D II (1,750±0,111) şi a undei R în derivaţiile II (9,750±1,388), avf (6,166±1,046) şi În acelaş timp creştea durata conductibilităţii intraatriale (0,101±0,001), atrio-ventriculare (0,141±0,006) şi intraventriculare (0,081±0,005), precum şi a sistolei electrice (0,346±0,011), iar durata diastolei scădea (0,359±0,032). FCG la ora 15, comparativ cu 11, înregistra micşorarea duratei intervalului Q I zgomot (0,079±0,008), creşterea amplitudei zgomotului I la ape (4,500±0,983) şi micşorarea duratei lui (0,098±0,005), scădere a duratei sistolei electromecanice (0,383±0,010) ca rezultat al reacţiei

192 hiperdinamice a miocardului, iar micşorarea amplitudei zgomotului II la artera pulmonară (5,416±1,036) demonstra scăderea suprasolicitării hemodinamice a circuitului mic. În perioada de seară, la ora 19, comparativ cu 15, la gravidele sănătoase se atestă din nou o scădere a activităţii cardiace. Astfel, la ECG la ora 19 comparativ cu 15, se înregistra scăderea frecvenţei contracţiilor cordului (81,415±3,180), duratei conductibilităţii intraatriale (0,093±0,006) şi intraventriculare (0,076±0,005), mărirea duratei sistolei electrice (0,359±0,005) şi diastolei (0,381±0,024), scăderea amplitudei undei P în derivaţia II standart (1,666±0,166) şi a undei R în derivaţia precordială stângă V 4 (7,583±1,604), precum şi creşterea undei S în V 4 (3,333±0,691). La FCG ora 19 seara prin micşorarea duratei Q I zgomot (0,076±0,008), creşterea duratei sistolei mecanice (0,314±0,008) şi electromecanice (0,398±0,009), micşorarea amplitudei zgomotului I la ape (3,416±0,934) şi creşterea duratei (0,103±0,009). Creşterea amplitudei zgomotului II la artera pulmonară (6,416±1,380) cu scăderea la aortă (3,500±0,428) confirma majorarea supra solicitării circuitului mic. Noaptea la ora 23, în comparaţie cu ora 19, activitatea cardiacă a gravidelor sănătoase se marca prin reacţie hiperdinamică a miocardului şi scădere a suprasolicitării micului circuit. Astfel, la ECG se înregistra la ora 23 micşorarea durate conductibilităţii intraatriale (0,091±0,006), atrio-ventriculare (0,136±0,008) şi intraventriculare (0,075±0,005) şi a sistolei electrice (0,358±0,006), creşterea diastolei (0,471±0,034), majorarea amplitudei undei R în derivaţiile II V 4 (8,083±1,306) şi V 5 (11,333±1,054) şi scăderea amplitudei undei S în V 4 (2,250±0,623). La ECG la ora 23 se atesta creşterea duratei intervalului Q I zgomot (0,086±0,004), precum şi a aduratei sistolei mecanice (0,316±0,009) şi electromecanice (0,403±0,007), creşterea amplitudei zgomotului I la ape (5,333±0,918), scăderea amplitudei zgomotului II la artera pulmonară (6,000±1,125) şi creştere la aortă (5,750±1,787). La ora 2 noaptea, comparativ cu 23 la gravidele sănătoase se aprecia scăderea activităţii cardiace cu păstrarea suprasolicitării hemodinamice a circuitului mic. Astfel la ECG la ora 2, în comparaţie cu 23, se înregistra creşterea duratei conductibilităţii intraatriale (0,094±0,006) şi atrio-ventriculare (0,141±0,011) se micşora nesemnificativ durata sistolei electrice (0,346±0,004) şi diastolei (0,346±0,023) şi creştea frecvența cardică (82,183±4,846), scădea amplituda undei R în derivațiile II (9,750±1,470), V 4 (7,000±1,549) şi V 5 (9,750±1,370) şi se majora unda S în V 4 (3,666±1,122) şi V 5 (2,500±1,322). La FCG la ora 2 se înregistra creşterea duratei intervalului Q I zgomot (0,089±0,004), micorarea mplitudei ygomotului I la aple (3,416±0,374) şi creşterea duratei lui (0,1±0,01). Amplituda zgomotului I artera pulmonară rămânea constantă (0,600±1,154) şi predomină comparativ u aorta (4,083±0,688). Concluzii 1. Activitatea cardiacăa gravidelor sănătoase este supusă unui ritm cronobiologic strict determinat. 2. Ritmul 24 ore a activităţii electrice a cordului în perioada sacinii normale se caracterizează prin scădere a parametrilor cardiaci dimineaţa (la ora 11) seara (la ora 19) şi noaptea (la ora 2) iar după masă (la 15) şi seara (la 23) prin sporire a funcţiei cardiace. 3. Suprasolicitarea hemodinamică a circuitului mic la gravidele sănătoase creşte dimineaţa (ora 11) şi seara (ora 19) menţinându-se înaltă noaptea (ora 23 şi 2) iar ziua (la ora 15) este în scăderea 4. În perioada sarcinei la femei sănătoase în timp de 24 ore se atestă intervale critice ora 11, 19 şi 2, cauzate de posibilitatea dezvoltării insuficienţei cardiace pe fon de suprasolicitare hemodinamică a circuitului mic şi scăderii activităţii cordului. 191

193 Bibliografie 1. Емесеев О.М. Сердечно-сосудстве заболевания у беременных М., 1983, с Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия. М с Kamron M., Niall Mahon B. // Heart and Lung: the Journal of Acute and Clinical Care Vol. 28. Nr. 2 p Missourius G. et al // Clin. Sciences Vol. 94., Nr.6. p RITMUL CRONOBIOLOGIC AL ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ŞI ELECTROLIŢILOR ÎN SÂNGE LA FEMEI SĂNĂTOASE ÎN PERIOADA SARCINEI FIZIOLOGICE ŞI DUPĂ NAŞTERE Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi Catedra Medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The chronobiological rhythm of electrolytes and acid-base balance in blood in healthy women in gestation period as well as after birth There was performed a research on the balance of acid-base and electrolytes in blood in healthy women in the period of gestation of weeks and the first day after delivery during 24 hours at 11 o clock in the morning and 11 o clock in the evening. It was stated that the chronobiological rhythm of acid-base balance in women who are healthy in the period of gestation is epressed by compensated metabolic acidosis at 11 o clock in the morning and compensated respiratory alkalization in the evening at 11 o clock. After birth the first day, the chronobiological rhythm stays unchanged, but beginning with the 5 th day after birth in healthy women in blood is appreciated the decompensated metabolic acidosis. Rezumat Cercetarea echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge s-a efectuat la femei sănătoase în perioada sarcinei fiziologice de săptămâni şi în prima zi după naştere timp de 24 ore la ora 11 dimineaţa şi 23 seara. S-a constata că ritmul cronobiologic al echilibrului acidobazic la femei sănătoase în perioada sarcinei se eprimă prin acidoza metabolică compensată la ora 11 dimineaţa şi alcaloză respiratorie compensată seara la ora 23. După naştere în prima zi ritmul cronobiologic nu se modifică, dar la a 5-zi după naştere la femei sănătoase în sânge se apreciază acidoza metabolică decompensată. Actualitatea Echilibrul acido-bazic al sângelui şi electroliţii reprezintă parametrii principali a metabolismului la femei în perioada sarcinei, dat faptului că au loc procese metabolice înalte şi creşte metabolismul gazos şi energetic (1, 2). Caracteristic pentru sarcina fiziologică este concentraţia scăzută de CO 2 în sânge, ce contribue eliminarea bioidului de carbon de la făt în sistema de circulaţie a mamei şi este condiţionată de hiperventilaţie (1, 4) iar parametri bicarbonaţilor sunt scăzuţi (3, 2, ) demonstrând acaloză respiratorie în sânge (1, 2, 4 ). Studierea echilibrului acido-bazic al sângelui din punct de vedere al ritmului cronobiologic căruia suntsupuse toate procesele fiziologice (3) permite de a aprecia perioade critice de posibilă apariţie al dezechilibrului în perioada sarcinei fiziologice la femei sănătoase. Sopul lucrării aprecierea ritmului cronobiologic al echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge la femei sănătoase în perioada sarcinei fiziologice şi după naştere. 192

194 Ziua Material şi metode Investigaţiile s-au efectuat la 22 femei sănătoase în terminul sarcinei fiziologice săptămâni timp de 1 zi la ora 11 dimineaţaşi 23 noaptea, apoi în prima zi după naştere la ora 11 şi 23 şi la a 5-a zi după naştere la ora 11. Echilibrul acido-bazic al sângelui s-a apreciat la aparat Micro-Astrup cu determinarea parametrilor: ph actual, presiunea CO 2 (pco 2 mm Hg), presiunea O 2 (p O 2 mm Hg), bicarbonatul actual AB (mmol/l), bicarbonatul standart SB (), bazele tampon BB (mmol/l), ecesul de baze BE (mmol/l), concentraţia CO 2 (mmol/l) şi O 2 (%) în sânge. Conţinutul de caliu şi natriu s-a apreciat prin metoda fotometriei plazmatice, iar hematocritul prin metoda de centrifugă în capilare. Rezultate şi dicuţii Rezultatele investigaţiilor echilibrului acido-bazice a sângelui la gravidele sănătoase au demonstrat prezenţa la ora 11 dimineaţa a acidozei metabolice compensate. Astfel, ph actual (7,404±0,007) varia în limitele normei, surplusul bazelor tampon (BE) constituia 3,072±0,402 mmol/l; bicarbonatul actual (AB 20899±0,325), standart (SB 21,818±0,311 mmol/l) şi bazele tampon (BB 43,627±0,456 mmol/l) variau sub nivelul accesibil; presiunea CO 2 în sânge (pco 2 33,672±0,757) scăzută, iar concentraţia totală în sânge (CO 2 22,063±0,477) normală; presiunea O 2 în sânge (po 2 83,000±3,137) scăzută, iar concentraţia O 2 în sânge (O 2 95,836±0,412%) se afla la limita de jos al normai; nivelul de caliu (4,046±0,132 mmol/l) în sânge, precum şi hematocritul (0,356±0,012 g/l) variau normal. Tabelul 1 Ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sângelui şi electroliţilor la femei sănătoase în prima zi după naştere şi la a 5-a zi Or a n ph ,404 ±0, ,451 ±0, ,357 ±0,01 5 -p<0,05 pco 2, mmh g 34,441 ±1,994 32,550 ±1,755 35,855 ±0,830 po 2, mmhg 90,111 ±9, ,85 0 ±7,310 73,866 ±3,976 AB, mmol/ l 21,177 ±0,714 22,450 ±1,141 20,055 ±0,859 SB, mmol/ l 21,811 ±0,563 23,466 ±0,980 20,777 ±0,784 BE, mmol/ l -3,144 ±0,632-2,250 ±0,642-5,122 ±0,692 BB, mmol/ l 43,933 ±0,725 45,650 ±1,024 41,988 ±0,978 CO 2, mmol/ l 22,155 ±0,774 23,450 ±1,196 21,077 ±0,861 O 2, % 25,766 ±0, ,433 ±0, ,555 ±1,28 7 Calciu, mmol/ l 4,040 ±0,149 3,849 ±0,111 3,841 ±0,126 Natriu, mmol/l 154,50 0 ±2, ,33 0 ±2, ,55 5 ±2,713 Hemato -crit, % 0,368 ±0,009 0,362 ±0,014 0,368 ±0,009 Tabelul 2 Ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sângelui şi electroliţilor în perioada sarcinei fiziologice şa femei sănătoase Or a pa n rame trii ph 7,404 ±0, ,428 ±0,018 p<0,05 pco 2, mmhg 33,672 ±0,757 33,171 ±1,337 po 2, mmhg 83,000 ±3,137 93,257 ±8,647 AB, mmol/l 20,899 ±0,325 21,742 ±0,596 SB, mmol/l 21,818 ±0,311 22,314 ±0,539 BE, mmol/l -3,072 ±0,402-2,357 ±0,550 BB, mmol/l ±0,456 44,942 ±0,636 CO 2, mmol/l 22,063 ±0,477 22,642 ±0,636 O 2, % 95,836 ±0,412 96,671 ±0,582 Calciu, mmol/l 4,046 ±0,132 3,659 ±0,114 Natriu, mmol/l 143,00 0 ±2, ,70 0 ±1,220 Hemato -crit, % 0,356 ±0,012 0,401 ±0,

195 Noaptea, la ora 23, comparativ cu dimineaţa la ora 11, la gravidele sănătoase echilibrul acido-bazic al sângelui se deplasa spre alcaloză respiratorie compensată, care se confirma prin creşterea ph actual (7,428±0,018), micşorarea deficitului de baze (-2,357±0,550 mmol/l), creşterea bicarbonatului actual (21,742±0,596 mmol/l) şi standart (22,314±0,538 mmol/l), mărimea bazelor tampon (44,942±0,966 mmol/l), creşterea concentraţiei CO 2 în sânge (22,642±0,636 mmol/l) concomitent cu stabilitatea pco 2 scăzute (33,171±1,337), mărimea presiunei oigenului (93,257±8,647) şi concentraţiei lui (96,671±0,582%) în sânge. Conţinutul de caliu în sânge scădea (3,659±0,114 mmol/l) iar concentraţia de natriu în sânge (147,700±1,220 mmol/l) şi hematocritul (0,401±0,036 g/l) erau în scăderea limitei normale. După naştere, în prima zi dimineaţa la ora 11, la femeile sănătoase în sânge se păstraacidoza metabolică compensată, care se confirma prin ph actual normal (7,404±0,015), prezenţa deficitului de baze (-3,144±0,632 mmol/l), nivelul scăzut al bicarbonaţilor actual (21,177±0,714 mmol/l) şi standart (21,811±0,563 mmol/l), şi a bazelor tampon (43,933±0,725 mmol/l), presiune CO 2 scăzută (34,411±1,994 mmol/l) concomitent cu concentraţia CO 2 în sânge normală (22,155±0,774 mmol/l), parametri normali ale presiunei (90,111±9,697) şi concentraţiei (95,766±0,813%) oigenului în sânge. Conţinutul de caliu (4,040±0,149 mmol/l) şi natriu (154,500±2,427%), precum şi hematocritul (0,368±0,009 g/l) corespondeau normei. La ora 23 noaptea, comparativ cu ora 11 dimineaţa, la femei se aprecia în sânge devierea echilibrului acido-bazic spre alcaloză respiratorie compensată datorită creşterii ph actual (7,451±0,015), scăderii ecesului de baze (-2,250±0,642 mmol/l), creşterea bicarbonaţilor actual (22,450±1,141 mmol/l) şi standart (23,466±0,980 mmol/l) şi bazelor tampon (45,650±1,024 mmol/l), săderea presiunei CO 2 (32,550±1,755), creşterea concentraţiei (97,433±0,410%) şi presiunei (100,850±7,310 mmol/l) oigenului în sânge. Concentraţia de caliu (3,849±0,111 mmol/l) şi natriu (149,330±2,060 mmol/l) şi hematocritul (0,362±0,014 g/l) scădeau. La a 5-a zi după naştere dimineaţa la ora 11, comparativ cu prima zi, la femeile sănătoase starea acido-bazică a sângelui se deplasa spre acidoză metabolică decompensată, confirmată prin scăderea ph actual (7,357±0,015), creşterea ecesului de baze (-5,123±0,692 mmol/l), micşorarea bicarbonatului actual (20,055±0,859 mmol/l) şi bazelor tampon (41,988±0,978 mmol/l), creşterea presiunei CO 2 în sânge (35,855±0,830) sub nivel normal, micşorarea presiunei (73,866±3,976) şi concentraţiei (93,555±1,287%) oigenului în sânge. Conţinutul de caliu (3,841±0,126 mmol/l) şi natriu (152,555±2,713 mmol/l) scădea, iar hematocritul (0,368±0,009 g/l) nu se modifica. Concluzii 1. Echilibrul acido-bazic al sângelui şi electroliţii la femei sănătoase în perioada sarcinei fiziologice şi după naştere sunt supuşi unui anumit ritm cronobiologic. 2. În perioada sarcinei la femei sănătoase ziua la ora 11 se determină în sânge acidoză metabolică compensată, iar noaptea la ora 23 alcaloză respiratorie compensată. 3. După naştere în prima zi ritmul cronobiologic al echilibrului acido-bazic al sângelui, comparativ cu sarcina, nu se modifică şi anume: la ora 11 se apreciază acidoza metabolică compensată şi la ora 23 alcaloză respiratorie compensată, dar la a cincea zi după naştere acidoza metabolică este decompensată. Bibliografie 1. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М с Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электромстный баланс. М Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия. М С Patrick I., Campbell K. et al. Influence of maternal heart rate and gross fetal body movements on the daily pattern of fetal heart rate near term.// Ames. J. Obstet. Gynec Vol. 144, N 5. p

196 SINDROMUL METABOLIC LA FEMEILE TINERE PRIN PRISMA PROBLEMEI MEDICO-SOCIALE Svetlana Tripac Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Metabolic syndrome in young women through the medical and social problem prism A literary synthesis performed from 2003 to 2013 to establish the prevalence of metabolic syndrome (MS) evaluation in adolescents and young women, the analysis links the pathogenesis of ovarian dysfunction in patients with MS and interaction components of this clinic entity with hypothalamic-pituitary-ovarian ais. Improving detection of the clinical components associated with SM allows pathogenic argued treatment, the current scientific direction with considerable practical involvement. Rezumat A fost efectuată sinteza literară din 2003 până în 2013 consacrată evaluării prevalenţei sindromului metabolic (SM) la adolescente şi femei tinere, analiza verigilor de etiopatogeneză a disfuncţiilor ovariene la pacientele cu SM şi interacţiunii componentelor acestei entităţi nozologice cu aa hipotalamo-hipofizo-ovariană. Îmbunătăţirea depistării entităţilor nozologice asociate SM v-a permite tratament etiopatogenic argumentat şi prezintă o direcţie ştiinţifică actuală cu implicare practică considerabilă. Actualitatea Sindromul metabolic (SM) a evoluat într-o entitate clinică recunoscută internaţional, ajungând la proporţii epidemice şi fiind o asociere de factori de risc majori implicaţi în dezvoltarea bolilor cardiovasculare şi a diabetului zaharat (DZ) tipul 2. În ultimul timp, această entitate nozologică este activ studiată cu scopul determinării factorilor prognostici de dezvoltare şi elaborarea metodelor de diagnostic precoce al afecţiunilor menţionate, care prezintă o povară majoră pentru societate, invocând pierderi considerabile economice şi sociale, ocupând primele locuri în spectrul problemelor medico-sociale globale care influenţează negativ economia ţărilor, căpătând proporţiile unei epidemii (OMS, 2009) [4, 20]. De aceia depistarea precoce a influenţei SM şi a comorbidităţilor acestuia asupra sistemului reproductiv, mai ales la adolescente şi femei tinere constituie un interes ştiinţifico-practic considerabil în vederea profilaiei complicaţiilor şi administrării eficiente a tratamentului [24]. Scopul studiului a fost sinteza literară consacrată evaluării prevalenţei SM la adolescente şi femei tinere, analiza verigilor de etiopatogeneză a disfuncţiilor ovariene la pacientele cu SM şi interacţiunii componentelor acestei entităţi nozologice cu aa hipotalamo-hipofizo-ovariană. Materiale şi metode A fost selectată literatura din 2003 până în 2013 în PubMed, MEDLINE, Cohrane Library, oficiul central al bibliotecii din cadrul USMF folosind termenii: sindrom metabolic, diagnostic, prevalenţa la adolescente şi femei tinere, insulinorezistenţa, funcţia reproductivă, hormoni seuali, ţesut adipos, leptina. Rezultate şi discuţii. În ultimii ani SM are o tendinţă incrementală de creştere şi constituie o problemă majoră nu doar a implicării potenţiale în morbiditatea şi mortalitatea prin boli cardiovasculare şi DZ tip 2 la femei ci şi prin dereglările funcţiei reproductive. Oman Family Study a raportat prevalenţa SM de 23 %, fiind mai mare la femei decât la bărbaţi cu un raport de 2,2:1 [3]. Folosind criteriul NCEP, autorii unui alt studiu au raportat prevalenţa sindromului metabolic mai înaltă la femei (23%) decât la bărbaţi (19%) [2]. În Republica Moldova, în baza definiţiei IDF (2005), prevalenţa SM se estimează la 23,7% [6]. Pe parcursul a ultimii decade, prevalenţa SM a crescut, şi această creştere a fost mai pronunţată la femeile tinere, afectând adolescentele în proporţie de 4,0 10,2% [1,11, 14, 18, 19]. 195

197 Criteriile de bază pentru definirea şi diagnosticul SM au fost înaintate de diferite asociaţii internaţionale şi grupuri de eperţi dintre care Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS, 1999), Grupul European de studiere a Insulinorezistenţei (EGIR, 1999), criteriile recomandaţiilor clinice Americane în tratamentul adulţilor (NCEP/ATP III, 2001), criteriile asociaţiei Americane a endocrinologilor clinici (AACE, 2002) şi Federaţia Internaţională de Diabet (IDF, 2005) dar componenţii acestui sindrom sunt mult mai numeroşi decât criteriile de diagnostic [9, 15, 17]. În afară de obezitatea centrală (definită ca circumferinţa abdominală 80 cm valabil şi pentru femeile din Europa), glicemia a jeun 5,6 mmol/l (100 mg/dl) sau DZ tip 2, colesterolul cu densitate înaltă (HDL C) 1,29 mmol/l ( 50 mg/dl), trigliceridele (TG) serice 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl) sau tratament specific pentru dereglările metabolismului lipidic, tensiunea arterială sistolică (TA s ) 130 mm Hg sau tensiunea arterială diastolică (TA d ) 85 mm Hg., acestui sindrom se asociază şi alţi componenţi ca marcheri proinflamatorii (e. proteina C-reactivă, TNFα, IL 6 ), marcheri trombotici (fibrinogen, factor inhibitor al activatorului plasminogenului - 1), dislipidemie aterogenă (apolipoproteina B) şi biomarcherii ţesutului adipos (leptina şi adiponectina) [5,12, 16]. Problema SM prezintă un interes deosebit la femei deoarece studiile din ultimii ani au demonstrat dependenţa proceselor metabolice de concentraţia hormonilor steroizi seuali. EhrmannD.A.a presupus că dereglările funcţiei sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian se atribuie efectului specific al insulinei asupra ovarelor [7]. Având efect sinergic cu hormonul luterinizant (LH), insulina stimulează producerea ecesivă a androgenilor de către celulele tecale şi stroma ovariană. În cadrul hiperinsulinemiei creşte concentraţia intrafoliculară a androgenelor ce afectează creşterea şi maturarea foliculară, procesul de ovulaţie, funcţia corpului galben şi, respectiv, funcţia menstruală [11, 13, 24]. Pe lângă acest fapt, HI cronică inhibă sinteza globulinelor ce leagă hormonii steroizi seuali (SHBG) şi, ca urmare duce la creşterea concentraţiei serice a estradiolului şi testosteronului liber. şi ţesutul adipos abdominal, ca marcher al insulinorezistenţei, contribuie la creşterea concentraţiei serice a estrogenelor prin aromatizarea androstendionei în estrona (90-97% ). Din punct de vedere ginecologic, SM se manifestă clinic prin diverse dereglări ale funcţiei menstruale (cel mai frecvent anovulaţie), procese hiperplastice ale endometrului, diferite grade de virilizare şi procese hiperplastice la nivelul organelor ţintă [21, 23]. Unii autori consideră că nu este corectă atribuirea multitudinilor dereglărilor metabolice şi metabolic-endocrine doar insulinorezistenţei şi hiperinsulinemiei. Ei consideră că aceste dereglări ale funcţiei ovariene se datorează disfuncţiei hipotalamice secundară factorilor de stres (modul sedentar de viaţă, alimentaţie hipercalorică, supraalimentarea, consumul ecesiv de sare şi alcool, fumatul). Sub acţiunea acestor factori creşte nivelul ACTH, FSH, glucocorticoizilor, estrogenilor, insulinei, STH. În aceste condiţii leptina nu mai poate regla pofta de mâncare ceea ce duce la adaos ponderal ecesiv şi creează un cerc vicios neuro-endocrino-metabolic [25]. În caz de depistare a SOP la pacientele obeze mulţi ginecologi consideră că dereglările metabolice la aceste paciente se datorează anume acestei entităţi nozologice. Dar, conform unui studiu clinic, s-a constatat că ovarele polichistice prezintă una din manifestările SM, şi că pentru dezvoltarea acestui sindrom este nevoie de 4-5 ani, timp în care dereglările funcţionale ale ovarelor (anovulaţie, metroragii uterine disfuncţionale, opsomenoree, infertilitate) evoluează în modificări structurale divizate de către unii autori în 3 stadii (chisturi mici multipli, aspect multifolicular, aspect polichistic al ovarelor) [11, 13, 25]. În plus la cele relatate anterior, trebuie de remarcat şi faptul că ţesutul adipos este considerat a fi şi un organ endocrin 7, care secretă câteva proteine şi peptide bioactive (adipokine) cu acţiune locală (paracrină sau autocrină) sau sistemică (endocrină) [10]. Însă rolul metabolic al acestui ţesut nu constă doar în menţinerea homeostaziei energiei dar influenţează şi funcţia reproductivă (reglarea funcţiei menstruale prin intermediul leptinei). De aceea, funcţia ovariană la pacientele cu SM poate fi restabilită prin scăderea adipozităţii abdominale şi corectarea dereglărilor metabolice [22]. 196

198 Multe dintre consecinţele metabolice ale obezităţii sunt cauzate de alterarea secreţiei adipokinelor [8]. Leptina este o proteină cu greutate moleculara de 16 KDa produsă de adipocite, ce are rol important in reglarea greutăţii corporale. La nivelul hipotalamusului, se leagă de receptorii α-melanocortin, inhiba neuropeptidul Y si induce astfel senzaţia de saţietate. De asemenea, intervine in metabolismul glucozei prin creşterea sensibilităţii la insulina şi activarea sistemul nervos simpatic. Nivelul plasmatic al leptinei corelează cu cel al depozitelor adipoase. O creştere serica a proteinei determina reducerea apetitului si creşterea consumului de energie, prin stimulare directa la nivel central. Leptina deţine o funcţie importanta si in procesul de reproducere prin reglarea secreţiei GnRH de la nivelul hipotalamusului. Modificări in producţia de GnRH si gonadotropine determină alterări funcţionale la nivelul ovarelor si endometrului, precum si in dezvoltarea embrionară. Concluzii 1. Datele de literatură studiate ne-au iniţiat în necesitatea aprecierii, cu ajutorul metodelor contemporane, a particularităţilor de manifestare clinică, de diagnostic şi patogeneză a disfuncţiilor ovariene la pacientele tinere cu SM, constituind un aspect important în prognoza şi profilaia complicaţiilor. 2. Îmbunătăţirea depistării entităţilor nozologice asociate SM v-a permite tratament etiopatogenic argumentat şi prezintă o direcţie ştiinţifică actuală cu implicare practică considerabilă. Bibliografie 1. Abdulbari Bener, Mahmoud Zirie, Manal Musallam, Yosef S. Khader, Abdulla Al- Hamaq. Prevalence of Metabolic Syndrome Accordingto Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation Criteria: A Population Based Study. MetabSyndrRelatDisord 2009; Vol.7, Nr.3, p Al-Lawati JA, HQ Al Hinai, AJ Mohammed, P Jousilahti. Prevalence of the metabolic syndrome among Omani adults Diabetes Care 2003;26; Bayomi RA, Al-Yahyaee SA,Albarwani SA, Rizvi SG, Al-Hadabi S, Al-Ubaidi FF, Al- Hinai AT, Al-Kindi MN, Adnan HT, Al-Barwany HT, Commuzie AG, Cai G, Lopez-Al- Varenga JC, Hassan MO. Heritability of determinants of the metabolic syndrome among healthyarabs of the Oman familystudy. Obesity 2007;15: Bruce K.D., Hanson M.A. The developmental origins, mechanisms, and implications of metabolicsyndrome. J Nutr Mar;140(3): Chaoyang Li, et all. Definition of the Metabolic Syndrome: What s New and What Predict Risk? Metabolic syndrome and related disorders. 2006; Vol4, Nr.4, p Curocichin Gh. Compleul dereglărilor metabolice la pacienţii hipertensivi: caracteristica clinico-genetică. Autoreferat al tezei de doctor habilitat în medicină. Chişinău David A Ehrmann; Kristen Kasza; Ricardo Azziz; Richard S Legro; Mahmoud N Ghazzi.Effects of race and family history of type 2 diabetes on metabolic status of women with polycystic ovary syndrome.the Journal of clinical endocrinology and metabolism 2005;90(1): Edward E. Wallach, M. D. The role of adiponectin în reproduction: from polycystic ovary syndrome to assisted reproduction. FertiSteril 2010;94:6: Eecutive summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Epert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III).JAMA2001;285: Flier JS. Obesitywars: molecular progress confronts an epandic epidemic. Cell 2004;116: Goldfarb B. Metabolic syndrome growing problem in children and adolescents // News American Diabetes Association Vol P

199 12. International Diabetic Federation. The IDF Consensus Worldwide definition of the metabolic syndrome. Accessed October 29, Available at: Jeffrey Ch. R, Coffler M.S. Polycystic ovary syndrome: early detection in the adolescent // Clin. Obstet. Gynecol Vol. 50. N. 1. P Jolliffe С J., Janssen I. Development of age-specific adolescent metabolic syndrome criteria that are linked to the ATP III and IDF criteria // J. Am. Coll. Cardiol Vol P Laura Dolson. Official Metabolic Syndrome Definition. Criteria for the Metabolic SyndromeAbout.com Guide Updated January 09, Marie-Eva M. Sc., et all. The WHO and NCEP/ATP III Definitions of the Metabolic Syndrome in Postmenopausal Women: Are they So Different? Metabolic syndrome and related disorders. 2006; Vol4, Nr.1; p Paul L. Huang. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Disease Models & Mechanisms2009/2, Ramos R, Olden K. The prevalence of metabolic syndrome among US women of childbearing age. Am J Publ Health. 2008;98(6): Regits-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Mahmoodzaden S. Genderaspects of the role of the metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular disease. Gend Med. 2007;4 Suppl B:S Scott M. Grundy., Metabolic Syndrome Pandemic, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28: Гoворкян М. А. Метаболический синдром с позиций гинеколога. Лечащий врач, 10/07 Гинекология.Симпозиум. 22. Долецкая Д. Три возраста один синдром. Медицинская газета. 2013, Дубровина С.О., Скачков Н.Н.,Берлим Ю. Д., Зинкин В.И., Зинкина Е. В., Маклюк А.М.Патогенетические аспекты гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с метаболическим синдромом. Российский вестник акушера-гинекога. 2008; 8:3: Подзолкова Н М, Подзолков В И, Глазкова О Л, Топольская И В. Метаболический синдром у женщин: две грани единой проблемы. Акушерствоигинекология, 2003, 6, c Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы. Акушерство и гинекология, 2006, приложение, с ANALIZA NAŞTERILOR PREMATURE Alina Uşanlî, Natalia Corolcova, Natalia Arnaut Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Analysis of premature birth Among the problems of modern obstetrics, miscarriage is placed on one of the leading places. Premature births are a major cause of perinatal morbidity and mortality. Prediction and prevention of preterm birth remains one of the most urgent problems of modern obstetrics. The urgency of the problem is determined not only medical, but also its social significance, because of the high labor and economic costs associated with these children-nursing, as well as a significant share of their disabled children and patients with chronic disease. 198

200 Rezumat Printre problemele de obstetrică contemporană naşterile premature ocupă un loc principal. Naşterea prematură (NP) este o cauza majora de morbiditate şi mortalitate perinatala la nivel mondial. Predicţia şi prevenirea nasterii premature ramâne una dintre cele mai actuale probleme ale obstetricii moderne. Problema dată are importanţa nu doar medicală, dar şi socială, determinată de necesitatea cheltuielilor financiare pentru îngrijirea acestor copii prematuri, precum şi de faptul că o parte semnificativă din aceştia vor deveni copii cu handicap şi boli cronice. Analiza bibliografică a temei Naşterea prematură (NP) reprezintă cauza de bază în morbiditate şi mortalitatea perinatală în lume [11,19,25]. Reuşita prevenirii naşterii premature nu este înaltă, în ciuda numărului mare de cercetări în acest domeniu. Această problemă merită un studiu mai aprofundat şi perfecţionarea măsurilor de diagnostic şi tratament, care vizează reducerea numărului de NP [26]. Frecvenţa de NP în ţările dezvoltate variază de la 6 la 12% [2,13,26], iar pentru ultimii 10 ani, eistă o tendinţă de creştere semneficativă [31]. Pentru ţările mai puţin dezvoltate este caracteristic o frecvenţă ridicată de NP, avînd medie de 11-22% [27]. Naşterea prematură reprezintă naşterea la termenul de 22 şi 37 de săptămâni, care a dus la naşterea unui copil imatur, viabil, cu masa de g, talia cm, Întrerupere sarcinii pînă la 22 de săptămâni se consideră ca avort spontan [17,22,27,31]. Clasificarea naşterei premature După evoluţia clinică: Iminenţă de naştere prematură Naştere prematură incipientă Naştere prematură în progresie După termenul de gestaţie: săptămâni săptămână săptămâni săptămâni Din clasificarea modernă reesă: NP spontane, cu ruperea prenatală a pungii amniotice (25-30%); NP incipiente cu contracţiile uterine regulate şi punga amniotica intactă (40-45%); NP indusă (25-30%) [22,31]. Etiologia şi factori de risc Etiologia NP rămâne necunoscută şi metode de prevenire lipsesc [31]. Factorii de risc, la moment actual, sunt bine studiate. Cu toate acestea, 30-50% din NP nu au nici o cauză evidentă [1,2,3]. Eistă aproimativ trei grupe de factori: 1. Factori materni: boli infectioase ale gravidei (gripa, infecţii TORCH, rickettsioza, bruceloză, hepatita virală, etc). cauze uterine: - insuficienţa istmico-cervicala. - anomalii de dezvoltare ale uterului (sept intrauterin, uter unicorn, uter dublu, etc). - infantilism genital cu uter hipoplazic - cicatrice pe uter - patologie a aparatului receptor al uterului boli materne etragenitale (malformatii cardio-vasculare decompensate, tumori, hipertensiune arteriala, nefrite, patologii hematologice, diabet zaharat, etc). 199

201 vârsta (mai puţin de 18 ani şi mai mult de 30 ani). deprinderi dăunătoare (nocivi). 2. Factori determinate de făt: - malformaţii fetale; - moartea antenatală a fătului; - malnutriţie; - sarcina multiplă; - hipoie cronică; - anomalii de pozitiei - patologia lichidului amniotic. 3. Factori mite (associate): - disgravie tardivă; - Rh-conflict; - anomalii placentare; - decolarea placentei normal sau jos inserate; - hiperetensia uterului în polihidramniosă, sarcina multiplă; A fost constatată o prevalenţa semnificativă a naşterii premature la gravide cu diferite patologii în timpul sarcinii. Aproimativ 30% din toate cazurile de naşteri înainte de termen au fost determinate de infecţii, dar la naşterea pîna la 30 de săptămâni histologic s-a constatat prevalenţa în 80 % a coriomnionitei [28]. Numeroşi cercetatori au încercat să stabilească legătura dintre semnele de infecţie locală şi dezvoltarea naşterii premature. Factor de risc independent pentru naştere înainte de termen se consideră vaginita bacteriană [12]. La această problemă a fost realizat un studiu mare de cohorta ( gravide). Femei gravide, la care pînă la saptamani a fost depistată vaginita bacteriana, mai des naşteau pretermen ( < de 37 saptămîni de gestatie), în comparaţie cu gravidele, fară vaginită bacteriană. Printre femeile însărcinate cu vaginita bacteriană, probabilitatea maimă de naştere prematură au avut acele, la care în flora vaginală predominau Bacteroides şi Mycoplasma hominis [12,29]. Ca şi în cazul infecţiei primare, atît şi la reactivarea unei infecţii latente în timpul sarcinii, pot apărea infectarea intrauterină, ceea ce duce la avort, formarea malformaţiilor fetale, invaliditate şi chiar la deces al copilului [14,20,28]. La analiza patologiei etragenitale prioritatea au atît infecţia cronică, cît şi cea acută [32]. În pielonefrita cronică, în funcţie de severitatea bolii, eistă diverse modificări în maturizare şi schimbări patologice în placentă, masa căreia este redusă cu 10-20% [4]. Importanţă considerabilă este determinată de boli respiratorii acute (IRVA, pneumonie), care contribuie la dezvoltarea malformaţiilor congenitale (dacă este infectată în I trimestru de sarcina - de la 1 pînă la 10%), iminenţa de avort spontan în 25-50% din cazuri, infecţia intrauterină a fătului, insuficienţa circulatorie, retard de dezvoltare intrauterină şi hipoie cronică fetală. Poate fi decolarea de placentă în 3,2% cazuri. Influenţă nefavorabilă asupra fătului, determinate de infecţii virale suportate de către mama a fost confirmată de mulţi autori (Семенниковой, 2007) [1,4,13,23,29]. Virusurile respiratorii determină de multe ori infectarea corionului cu riscul de dezvoltare a infecţiei intrauterine generalizate de aceeaşi etiologie [14,29]. Dar Л.В.Целлагова şi Л.В. Майсарудзе (2006) nu consideră că infecţii intrauterine determinate de viruşii respiratori, joacă un rol în determinismul bolii de bază. Indicînd faptul, că detectarea antigenilor virusului respirator în ţesuturi şi titrul relativ ridicat a anticorpilor pentru ele în sângele fătului nu sunt încă dovadă de o boala infecţioasă a fătului (nou-născutului), ca atare. După părerea lor, problema infecţiilor virale respiratorii congenitale ale fătului (nounăscutului) rămîne deschisă. În cazul oligoamniosei şi polihidramniosei morbiditatea şi mortalitătea perinatală este determinată de un procent înalt [20, 30]. Frecvenţa de naştere prematură cu oligoamniosă este de 200

202 20-35,5%, valori mai mari decît cele medii populaţionale 5-7%. Sarcina cu polihidramniosă mai des se complică, decît o sarcină fiziologică, cu gestoze precoce (36%) şi tardive (18-27%), avorturi spontane tardive, naştere prematură. Întreruperea sarcinii se întîlneşte până la 12 săptămâni sau după 23 săptămâni - 28,5% [28,30]. Cea mai frecventă cauza de debutul travaliului înainte de termen este ruperea a membranelor amniotice pretermen. RPPA pînă la 37 de saptămîni apare în % [30], dar în structura cauzelor de naştere prematură, aceasta patologie este de 34,9-56% (В.И. Кулаков и соавт., 2002 и др.) [19]. Alţi autori consideră că aproimativ o treime din naşteri premature, asociate cu RPPA pretemen sînt determinate de infecţia ascendentă [27,31]. Manifestarea clinică a acestui fapt este scurgerea lichidului amniotic. În Suedia, în contrast cu termenii general acceptaţi, RPPA pretermen se numeşte ruptura prematură a membranelor amniotice fără activitatea contractilă pînă la 36 săptămâni (P.Olofssonetal., 2001) [3]. Pînă în prezent, RPPA în naşterea prematură este o problemă complicată în obstetrica. Această condiţie este periculosă din două aspecte principale: infecţie, riscul de care creşte odată cu creşterea duratei perioadei alichidiene şi din cauza imaturităţii a nou-născutului [25]. Unul dintre cei mai importanti factori de risc pentru naşterea premătură după И.И.Мечников (1908) a fost considerată vârsta mamei. Potrivit literaturii de specialitate [1,2,3], frecvenţa şi severitatea naşterii premature creşte odată cu vârsta mamei. Dar naşterea prematură a fost, de asemenea, observată la adolescenţi cu vârsta pînă la18 ani [16]. Patogenia naşterii premature R.Romeroetal. (2004) и S.M.Co et al. (2009) [1] eplică prin influenţa endotoinelor bacteriene (lipopolizaharide), care intră în lichidul amniotic şi acţionează asupra membranei deciduale şi/sau membranei amniotice, contribuind la eliberare de citochine, interleukine 1 şi 6, factorul de necroză tumorală. Aceasta, la rândul său, duc la formarea de acid arahidonic cu sinteza prostaglandinelor E2 şi F2a. Aceasta din urmă, acţionând asupra miometrului provoacă contracţii ale uterului şi dezvoltarea forţei de contracţie. În legătură cu această, la indicarea tratamentului se folosesc anticitochine şi inhibitorii ciclooigenazei cu inhibarea sintezei de prostaglandine E2 şi F2a. H. Narahara, J.M. Johnston (2001) [3] consideră că factorul de activare plachetară, ce este în lichidul amniotic, la fel are acţiune sinergică în activarea formării de citochine. El se secretă în rinichi şi pulmonii fetale, contribuind la naşterea prematură cauzată de infecţii. Un număr mare de studii confirmă faptul că invazia microbiană a lichidului amniotic în travaliu prematur este combinată cu o creştere a concentraţiei de prostaglandine, leucotriene şi diverse mediatori ai inflamaţiei (Hiller SL et al, 2003; Cherouny PH ctal, 2003) [7,8,10]. Principii de diagnosticare Primul loc în diagnosticarea NP ocupă acuzele pacientei, evaluarea obiectivă a activităţii contractile a uterului, starea colului uterin şi segmentului uterin inferior în dinamica, estimată prin intermediul bimanual şi ecografiei transvaginale (eficacitatea 30%). Diagnosticul de travaliu prematur poate fi pus atunci, când se detectează pe fonul contractiilor uterine regulate deschiderea colului uterin mai mult de 2 cm, sau scurtarea lui mai mult de 80% [11,13]. Pentru depistarea precoce a NP se recomandă de utilizat înregistrarea continuiă a contractilităţii uterine (eficacitate - 60%) şi măsurarea markerilor biochimici ai NP (citokine, fibronectina fetală, elastaza, proteaza, fosfolipaza, prolactina, gonadotropina corionica umană (hcg), estriol, metaloprotease, alfafetoproteina fetala (AFP ) din serul matern.) [5,6,9,21]. Al doilea marker important de NP este determinarea fibronectinei fetale (ffn) în secretul cervico-vaginal după săptămâni de sarcină. Riscul nasterii premature creşte cînd ffn are valoarea peste 50 ng/ml (la 60% din gravide naşterea poate avea loc peste 714 zile). În străinătate, acest test a devenit o metodă de screening în diagnosticarea precoce a NP, mai ales în combinaţie cu alti markeri [5,9]. În calitate de alti marcheri a NP a fost propusă determinarea corticotropinei (CRH). Nivelurile de CRH aproimativ în 23 ori mai mare la femeile gravide cu simptome de NP la săptămâni, care au avut nasterea în timp de 24 ore [10,21]. Se crede, că determinarea combinată a concentraţiilor 201

203 plasmatice ale CRH şi AFP, sau o combinaţie de niveluri ridicate de AFP şi HCG este testul de diagnostic cel mai eficient [5,6,9,21]. Alte studii includ cultivarea de bacterii sau virusuri din lichidul amniotic, colorare după Gram, cu antificarea imunoglobulinelor sau citokinelor, precum şi reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) pentru detectarea ADN-ului microbian [2]. Prevenirea de NP este o problemă etrem de dificilă [25,26]. Un nou obiectiv strategic este de a afla cum modul de abordare "profilaia primară" (identificarea şi înlăturarea tuturor factori de risc la toate femeile, care planifica sarcina pentru a preveni avortul spontan sau NP), poate scădea frecvenţa NP [15,24]. Profilaia secundară se efectuează la femeile în situaţii de risc, atunci când eistă mai mulţi factori provocatori (de eemplu, aplicare suturilor pe col în caz de insuficienţă istmico-cervicală şi sarcina multiplă). Prevenirea terţiară se realizează după debutul activitaţii contractile pentru a întârzia naştere şi ameliora prognosticul pentru nou-născut. Prevenirea prematurităţii constă în conduita raţională a femeilor de la începutul sarcinii [11,14,15], depistarea a markerilor care contribuie la NP, în grupurile femeilor cu risc ridicat, ţinând seama de termenul de gestaţie. O eaminare mai detaliată şi tratamentul femeilor cu indice ridicate de infecţie poate reduce procentul de origine infecţioasă a NP. Folosirea antibioticelor în cazul ruperii premature a membranelor amniotice este însoţită de o prelungire statistică semnificativă a sarcinii si reduce riscul de infectie la nou-nascuti, dar nu are nici un efect asupra mortalităţii perinatale [18]. Îmbunătăţirea dezvoltării sarcinii şi stării intrauterine a fătului este direct determinată de diagnostic la timp şi tratamentul cît mai precoce a insuficienţei placentare [30]. Particularităţile dezvoltării NP sunt prezenţa ritmului monoton de contractilitate, lipsa de creştere a frecvenţei contracţiilor şi duratei lor în faza activă a perioadei de dilatare [24]. Conduita a NP este determinată de perioada de gestaţie. Scopul tratamentului este prevenirea NP, prelungirea sarcinii în cazul riscului de naştere prematură, ruptura prematura a membranelor amniotice, cu utilizarea a tuturor utilaje disponibile pentru suprimarea contractilităţii uterine, îmbunătăţirea stării fătului în pregătirea pentru naştere (inducerea de maturare a tesutului pulmonar fetal), cu scopul de a îmbunatăti rezultatele clinic la nou-născuţi, care este mai bună, cu cât termenul de gestaţie este mai mare [25,31]. Întrebările privind conduita naşterii ar trebui să fie rezolvate individual, în funcţie de cauzele care au dus la naşterea prematură şi în dependenţă de situaţia obstetrical creată. Tactica de conduita al travaliului prematur depinde de starea mamei şi a fătului, integritatea membranelor amniotice, vârsta gestatională. Bibliografie 1. Abrams E.Т., Milner D.A., Kwiek J., Romero R. et al. Risk factors and mechanisms of preterm delivery in Malawi // AJRI: Amer. J. Reprod. Immunol., 2004, Vol. 52, 2, р American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for preterm birth // ACOG Practice Bulletin 31, American college of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC, American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for preterm birth // ACOG Practice Bulletin 31. Washington : American College of Obstetricians and Gynecologists, Delzell J.E., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy // Am Fam Physician, 2000, p Faron G., Boulvain M., Lescrainier J.P., Vokaer A. A single cervical fetal fibronectin screening test in a population at low risk for preterm delivery: An improvement on clinical indicators? // Brit. J. Obstet. аnd Gynaecol., 1997, Vol. 104, 6, p Hurley Timothy J., Hiller C., O Brien T.J., et al. Maternal serum human chorionic gonadotropin as a marker for the delivery of low-birth-weight infants in women with une-plained elevations in maternal serum аlfa -fetoprotein // J. Maternal-Fetal Med., 1996, Vol. 5, 6, p

204 7. Inglis S.R., Co S.M. Biochemical markers predictive of preterm delivery: Рар. 2nd Int. Symp. Immunopathogen. Pregnancy, Neuilly-sur-Seine, Dec // Infec. Diseases Obstet. and Gynecol., 1997, Vol. 5, 2, p LaShay N., Gilson G., Joffe G. Will cervicovaginal interleukin-6 combined with fetal fibronectin testingimprove the prediction of preterm delivery // J. Maternal-Fetal Med., 2000, Vol. 87, p Leitich H., Kaider A. Fetal fibronectin - how useful is it in the prediction of preterni birth? // I International Preterm Labour Congress, Montreu, June, 2002 // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynecol., 2003, Vol. 110, p Winkler M. Role of cytokines and other inflammatory mediators // I International Preterm Labour Congress, Montreu, June, 2002 // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol., 2003, Vol. 110, p Анисимов К.Ю., Абрамченко В.В., Кулаков В.И. Акушерство и гинекология // Клинические рекомендации, ГЭОТАР-Медиа, 2006, с Анохин В.А., Хапиуллина С.В. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов и внутриутробного инфицирования // Казан. мед. Журнал, 2001, том 82, 4, с Бокинг Элан Д., Чэлис Джон Р.Дж., Корбритс К. Новые подходы к диагностике преждевременных родов // Междунар. Мед. Журнал, 1999, 7-8, с Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В., и др. Факторы риска и особенности ведения преждевременных родов // Репродуктивное здоровье женщины, 2000, 2, с Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский медицинский журнал, 2009, том 17, 16, с Карпушин В.П., Голубев А.П., Белинская Н.В., Смоляк Л.Л. Влияние возраста на течение беременности, родов и послеродового периода у первородящих женщин // Акуш. и гинек., 2009, 6, с Кулакова В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 // ГЭОТАР-Медиа, 2006, с.35-71, Козлов П.В. Этиология и патогенез преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007, том 6, 2, с Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды тактика ведения с учетом срока гестации // Журнал акушерства и женских болезней, 2002, 2, с Макаров О.В., Бахарева И.В., Идрисова Л.С. Значение исследования околоплодных вод в диагностике состояния плода при внутриутробных инфекциях // Росс. вестн. акуш.-гинек., 2004, том 1, 9, с Мерзликина Л.А. и др. Диагностическое значение определения в крови беременных женщин уровней хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и лактоферрина // Новости «Вектор-Бест», 1999, 13, с Мурашко Л.E. Преждевременные роды: клиника, патогенез, тактика ведения преждевременных родов // Акушерство и гинекология, 2008, 3, с Петриченко М.И., Чижова Г.В. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин // Новосибирск: Наука, 2002, с Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству // ООО «Медицинское информационное агенство», 2007, с Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок // Рукoводство для врачей. ГЭОТАР-Медиа, 2006, с Сидельникова В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов // Акушерство и гинекология, 2008, 3, с

205 27. Сидельникова В.М. Преждевременные роды // Пособие для врачей, 2008, с Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции // ООО «Медицинское информационное агентства», 2006, с Тетруашвили Н.К. Инфекция как ведущая причина невынашивания беременности // Росс. форум «Мать и дитя», 2003, с Шалина Р.И., Курцер М.А. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006, 1, с Шалина Р.И., Херсонская Е.Б. Преждевременные роды и перинатальные исходы // Акушерство и гинекология, 2003, 2, с Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // Медицина «Триада-Х», 2003, с IMPACTUL HORMONULUI ANTI - MÜLLERIAN LA PACIENTELE CU POLICHISTOZĂ OVARIANĂ SUPUSE DRILLINGULUI OVARIAN LAPARASCOPIC Victoria Voloceai Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The impact of AMH in women wtth polycystic ovarian subgect to laparascopic ovarian drilling AMH has been involved in the pathogenesis of PCOS. The goal of this research was to measure AMH before and after laparascopic ovarian drilling and to evaluate its prognosis regarding ovulatory respons, to investigate AMH changes and other hormonal disturbunces after LOD, to eplore the effects of LOD further. This prospective study included anovulatory women with PCOS undergoing LOD (n= 40). Plasma AMH concentrations were measured before and 5 days after surgical treatment. The pretreatment plasma AMH concentrations were 6,2 (1,0-21,0) ng/ml in women having LOD treatment. Women who ovulated after LOD (n= 34) had a significantly lower preoperative AMH 5.9 ( 1.0 7,7) ng/ml compared with the nonresponders 9,6 (8,2 21,0) ng/ml. Using receiver-operating characteristic curve analysis, AMH was found to be a useful predictor of no ovulation after LOD with area under the curve of (P=0.025). Using a cut-off of 7.7 ng/ml, AMH had a sensitivity of 78% and a specificity of 76% in the prediction of no ovulation after LOD. For all patients, plasma AMH7.7 ng/ml was associated with a reduced chance of ovulation after treatment (P=0.004). Following LOD, the median AMH concentration significantly (P=0.003) decreased to 4,6 (0,7-5,4) ng/ml. Rezumat АМH a fost implicat în patogeneza sindromului ovarelor polichistice. Scopul acestui studiu a fost de apreciere a AMH seric înainte şi după drilling ovarian laparascopic şi de evaluare a unui prognostic ovulator, de a investiga АМH şi alte schimbări hormonale după drilling ovarian laparascopic. Acest studiu propectiv a inclus pacientele anovulatorii cu acest sindrom, care au suferit drilling ovarian laparascopic (n= 40). Concentrațiile plasmatice ale AMH seric au fost măsurate înainte şi 5 zile după tratament chirurgical. Concentrațiile serice preoperatorii ale AMH au fost de 6,2 (1,0-21,0) ng/ml. Pacientele care au ovulat după drilling ovarian laparascopic (n= 34) au avut un AMH relativ mic 5.9 ( 1.0-7,7) ng/ml, comparativ cu cele care nu auovulat 9,6 (8,2-21,0) ng/ml.aşadar AMH s-a dovedit a fi un predictor important al pacientelor care nu vor raspunde nici la drilling ovarian laparascopic. Prin criteriul 7.7 ng/ml, АМH a avut o sensibilitate de 78% şi o specificitate de 76% în prognosticul pacientelor care nu vor ovula după tratamentul chirurgical. Pentru toţi pacienţii, plasma AMH7.7 ng/ml, a fost 204

206 asociat cu o probabilitate mai mică de ovulatie dupa tratament.după drillingul ovarian laparascopic concentrația AMH seric semnificativ a scăzut la 4,6 (0,7-5,4) ng/ml. Actualitatea Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este cea mai frecventă cauză a infertilității de origine endocrină, afectînd cca 12% din femeile de vîrstă fertilă. Criteriile majore includ: anovulație cronică, semne clinice și biochimice ale hiperandrogeniei, semne ecografice ale ovarelor polichistice. Predominant în SOP este criteriul anovulator, care rezultă în lipsa selecției unui folicul dominant. Recent a fost stabilit că în SOP, în lipsa foliculului dominant, are loc acumularea foliculilor în creștere - proces numit stockpiling a foliculilor antrali (2-5 mm) în timp ce foliculii de 6-9 mm rămîn nemodificați. Această discrepanță dintre rata foliculilor mici și a foliculilor antrali selectați susține teoria nou apărută de arest folicular care a fost ulterior susținută prin variația concentraţiei AMH. AMH sau hormonal anti Müllerian este secretat de celulele granuloase ale foliculului în creștere. Acțiunea sa principală este de a inhiba recrutarea foliculului primordial și de a micșora răspunsul la FSH a foliculilor în creștere. Deasemenea, fiind secretat de foliculii antrali, nivelul seric al AMH reflectă starea rezervei ovariene. Studiile anterioare au arătat că femeile cu SOP au un nivel seric al AMH de 2-3 ori mai mare, fapt care confirmă eistența unui număr de foliculi antrali dublu. Una din metodele de inducere a ovulației, îndeosebi la pacientele CC r (clomifen citrat rezistente) este drillingul ovarian laparascopic. Totuși, aproimativ 30% din femeile cu SOP nu răspund la acest tratament, cauza eactă rămînînd necunoscută. Identificarea factorilor care determină răspunsul femeilor SOP la drillingul ovarian ne va ajuta să selectăm pacientele care vor avea de beneficiat de pe urma acestui tratament, iată de ce AMH este considerat a fi un criteriu util în aprecierea răspunsului la tratament prin drilling ovarian laparascopic (DOL). Mecanismul acțiunii DOL rămîne pînă la moment ineplicabil. În particular, nu este cunoscut dacă DOL are efect direct asupra ovarului sau acțiunea sa se eercită printr - un mecanism endocrin special. AMH nu este reglat de gonadotropine și acționează ca un factor autocrin / paracrin, deci nu este o parte componentă a sistemului de reglare endocrină. Modificarea concentrației AMH ca rezultat al DOL indică faptul că acesta are o acțiune locală de a reduce secreția intra-ovariană a AMH, facilitînd procesul de selecție foliculară intra - ovariană, provocînd progresia foliculului şi ovulaţia. Impactul DOL asupra concentrației serice a AMH deasemenea a fost investigată. Scopul studiului Evaluarea nivelului AMH înainte de DOL și prognosticul succesului tratamentului chirurgical. Cel de-al doilea obiectiv este evaluarea modificărilor serice ale AMH postoperator și a aprecia dacă ar putea eplica mecanismul DOL. Materiale şi metode Acest studiu prospectiv a fost efectuat în cadul IMSP SCM Nr. 1, secția ginecologie aseptică Nr.1, a inclus 40 de femei cu SOP CC rezistente (50-150mg), care au fost supuse tratamentului chirurgical laparascopic prin drilling ovarian. Criteriile diagnostice au corespuns convenției de la Rotterdam: clinice (oligo / amenoree și sau hiperandrogenie), biochimice LH/FSH mai mult de 2,5, testosteron mai mult de 2,6 nmol) semne ecografice de ovare polichistice. Probele sanguine la AMH au fost colectate înainte de intervenție și 5 zile după DOL, pentru a determina concentrația AMH, LH, FSH, testosteron. DOL a fost efectuat folosind cîrligul monopolar. Au fost efectuate cîte 5 drillinguri la fiecare ovar. Investigarea probelor serice ale AMH s-au efectuat folosind criteriile (Imunotech, Beckman), conform protocolului de fabrică. 205

207 Rezultate şi discuţii Pacientele supuse DOL, au avut o concentrație medie de AMH (1,0-21,0) ng / ml. Ginecopatele care au ovulat ca rezultat al DOL au avut un AMH preoperator mai scăzut comparativ cu cele care nu au răspuns la tratament. AMH s-a constatat a fi un predictor util și al lipsei ovulației după DOL. Pacientele cu nivelul seric al AMH mai mare decît 7,7 ng / ml au arătat o rată a ovulației mai scăzută cu 60%, decît cele cu AMH mai mic decît 7,7ng/ml care au ovulat 95% dup DOL. S-a constat deasemenea o corelație dintre AMH / volumul ovarian şi concentrația testosteronului. AMH plasmatic s-a dovedit a fi un un predictor important al eficacității DOL. Deasemenea am determinat limita de 7,7 ng/ml, valori mai ridicate ale acesteia indicînd o rezistență a ovulației. Eşecul DOL la pacientele cu AMH ridicat, poate confirma severitatea SOP la aceste femei. Este posibil chiar ca distrucția foliculară prin DOL la aceste femei să nu fie suficientă pentru a induce ovulația, necesitînd ulterior chiar stimulare repetată cu CC. Pacientele cu nivel seric preoperator mai mare decît 7,7 ng/ml trebuie informate despre șansele joase a eficacității procedurii pe de o parte, dar și a necesității acesteia, ca o cale de alternativă a tratamentului medicamentos. Deasemenea am stabilit o corelație dintre AMH și volumul ovarian. Nu este surprinzător, deoarece volumul ovarian este o reflectare a numărului foliculilor antrali în SOP, care sunt unica sursă a AMH. În rezultatul studiului nu am stabilit o coreaţie dintre AMH și vîrstă, indeul masei corporale, LH și FSH, dar s-a constatat o scădere uşoară a nivelului testosteronului la pacientele supuse DOL. Au fost evaluate modificările AMH plasmatic după DOL. Datele arată că are loc o micşorare cu 25% a AMH lui plasmatic la paciente postoperator. Această modificare semnificativă a fost doar la femeile care au ovulat după drilling ovarian și se datorează distrugerii foliculilor antrali (sursa AMH) după DOL. Este posibil deasemenea ca scăderea AMH să conducă la creșterea răspunsului folicular la FSH, asigurînd creșterea unui folicul dominant. Studiile anterioare asupra rezervei ovariene au arătat că nivelul scăzut al AMH este asociat cu un răspuns scăzut la stimularea ovariană în programele FIV la pacientele fără SOP. Iată de ce este important a stabili nivelurile adecvate ale AMH ului necesare pentru a atinge nivelul optimal de răspuns ovarian la inducția ovulației. Ambele niveluri atît scăzute cît și ridicate ale AMH sunt determinante la obținerea unui răspuns stimulant ovarian bun. Tabelul 1 Nivelurile plasmatice ale AMH pre/postoperatorii şi al altor hormoni la pacientele cu SOP ca rezultat al DOL Preoperator Postoperator (5 zile) AMH (ng/ ml) Au raspuns tratamentului 5.9 ( 1.0 7,7) 4,6 (0,7-5,4) Nu au răspuns tratamentului 9,6 (8,2 21,0) 8,2 (7,8 15,7) Total 6,2 (1,0-21,0) 0,7 15,7 FSH (IU/I) Au raspuns tratamentului 5,4 (2,9-8,3) 5,5 (1,7-7,7) Nu au răspuns tratamentului 4,7 (3,0-6,0) 5,2 ( 3,9-6.0) Total 5,2 ( 2,9-8,2) 5,2 (1,7-7,7) LH (IU/I) Au raspuns tratamentului 11,4 (4.6-23,7) 7,9 (1.9-21,0) Nu au răspuns tratamentului 14,5 (5,5-18,2) 16,9 (9,8-19,8) Total 11,7 (4,6-23,7) 9,9 (1,9-21,0) Testosteron (nmol Au raspuns tratamentului 2,4 (1.0-4,0) 2,2 (1,1-3.6) /l) Nu au răspuns tratamentului 2,6 (2,5-4,0) 2,9 (1,0-5,2) Total 2,5 (1,0-4,0) 2,2 (1,0-5,2) 206

208 Concluzie Investigarea concentrației AMH serice preoperator este o armă utilă în prezicerea rezultatului drillingului ovarian laparascopic. Acest fapt poate ajuta la consilierea pacientelor referitor la posibilul rezulat al inducerii ovulației și poate servi criteriu de diagnostic important în conduita curativă a pacientelor cu polichistoză ovariană. Bibliografie 1. Amer S, Li TC, Banu Z, Cooke ID. Long term follow up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes. Hum Reprod 2002;17: Amer S, Li TC, Ledger WL. Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success.hum Reprod2004;19: Cook CL, Siow Y, Taylor S, Fallat ME. Serum Mu llerian-inhibiting substance levels during normal menstrual cycles. Fertil Steril2000;73: Clemente N, Goe B, Re my JJ, Cate RL, Josso N, Vigier B, Salesse R. Inhibitory effect of AMH upon aromatase activity and LH receptors of granulosa cells of rat and porcine immature ovaries. Endocrine1994; 2: Eldar-Geva T, Margalioth EJ, Gal M, Ben-Chetrit A, Algur N, Zylber-Haran E, Brooks B, Huerta M, Spitz IM. Serum anti-mullerian hormone levels during controlled ovarian hyperstimulation in women with polycystic ovaries with and without hyperandrogenism. Hum Reprod 2005;20: El-Halawaty S, Rizk A, Kamal M, Aboulhassan M, Al-Sawah H, Noah O, Al-Inany H. Clinical significance of serum concentration of anti-mu llerian hormone in obese women with polycystic ovary syndrome.reprod Biomed Online2007;15: Kwee J, Schats R, McDonnell J, Themmen A, de Jong F, Lambalk C. Evaluation of anti- Mu llerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve.fertil Steril2008;90: Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, Roberts SA, Yates A, Pemberton P, Laing I. Circulating basal anti-mu llerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril2008; doi: /j.fertnstert

209 CHIRURGIE PEDIATRICĂ PROGNOZAREA CONSECINŢELOR INFECŢIEI DE TRACT URINAR LA COPII CU UROPATII MALFORMATIVE Jana Bernic Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Concequences of urinary tract infection in malformative uropathies in children The National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gherghiu Pediatric Urology Department, Institute of Mother and Child PMSI during the years performed the treatment of 258 patients with urinary tract infection in malformative uropathies, aged 1 month to 18 years. Urinary tract infection in children is a common complication of congenital malformation. The clinical course is closely linked with acute systemic inflammatory syndrome due to activation cascade of inflammatory mediators and proteolytic enzymes. Early infectious complications constitute the major cause of increase of total number of relapses and chronic renal insufficiencies. The aim of this research study is to analyze retrospectively the evolution of renourinary congenital malformations treated conservatively and surgically from the first attempt. Rezumat În Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică Natalia Gheorghiu, Departamentul Urologie Pediatrică, IMSP Institutul Mamei şi Copilului pe parcursul anilor au fost luaţi la tratament 258 pacienţi cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative, cu vârsta cuprinsă între 1 lună-18 ani. Infecţia de tract urinar la copii este o complicaţie frecventă a malformaţiilor congenitale renourinare. Evoluţia clinică este în strânsă legetură cu sindromul inflamator sistemic acut, datorat cascadei activării mediatorilor inflamaţiei şi enzimelor proteolitice. Complicaţiile infecţioase precoce reprezintă o cauză importantă a creșterii recidivelor și insuficienţei renale cronice. Acest studiu îşi propune să analizeze retrospectiv evoluţia pacienţilor diagnosticaţi cu infecţie renourinară în malformaţiile congenitale renourinare trataţi conservativ și chirurgical de prima intenţie. Actualitatea temei Între multiplele probleme legate de diversitatea clinică, morfologică, prognostic-evolutivă a malformaţiilor renourinare şi complicaţiilor lor, în literatură este semnalată cu tot mai mare insistenţă la rolul unor parametri biochimici ce caracterizează starea ficatului la copii, rolul lor în patogenia complicaţiilor infecţioase [1, 2, 3]. Este demonstrat că la pacienţii cu afecţiuni renourinare se supraadaugă modificări cu caracter toic ale ficatului. Dificultăţile de diagnostic prin metode rutine ne-au obligat de a elabora noi criterii de apreciere a gradului de implicare în proces al acestui organ. Ca indice au fost aleşi pseudocolinesteraza şi cerulopasmina proteine globulare ce se sintezează în ficat [4]. Cerulopasmina este o proteină a fracţiei a 2 -globuline ce conţine cupru, se sintezează în ficat în lobulele lui periferice şi posedă proprietăţi prooidante şi antioidante. Ea oidează diverse substanţe, ca acidul ascorbic, noradrenalina, adrenalina şi alte catecolamine şi neutralizează radicalii superoizi. Este demonstrat că din patul sanguin enzima dată etrage diverse produse toice, le detoifică, stimulează eritropoieza, imunitatea [5, 6]. 208

210 Material şi metode de cercetare. În Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică Natalia Gheorghiu, Departamentul Urologie Pediatrică, IMSP Institutul Mamei şi Copilului pe parcursul anilor au fost luaţi în studiu 258 pacienţi cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative, cu vîrsta cuprinsă între 1 lună-18 ani, fetele au constituit 139, băieţii 119. Pacienţau fost separaţi în 7 loturi de studiu. Primul lot l-au constituit copii cu rinichi dublu, rinichi în potcoavă ; al II lot copii cu hipoplazie renală şi multichistoză; al III lea lot a inclus copii cu carbuncul renal și urolitiază pe rinichi displazic; al IV lea lot - copiii cu hidronefroză; al V lea lot - copiii cu megaureter obstructiv; al VI lea lot - copiii cu megaureter refluant, reflu vezico - ureteral gr. II-III; iar lotul VII - copiii cu megaureterohidronefroză refluantă gr. IV-V, reflu vezico-ureteral gr. IV-V. În grupurile de pacienţi sus nominalizate au fost studiate concentraţia ceruloplasminei şi pseudocolinesterazei în serul sangvin la toate etapele clinico-evolutive şi de tratament: internere, preoperator, postoperator, eternare, control peste 3 luni de la eternare. Evoluţia clinico-paraclinică a fost urmărită în dinamică în baza particularităţilor clinicoparaclinice, de laborator care au fost analizate statistic. Tratamentul conservator în malformaţiile congenitale renourinare a fost prima obţiune, urmat de cel chiruirgical. Tratamentul conservator a inclus antibioterapie, non-steroidiene, analgezice, preparate nitrofurane, antihipoante. Eplorările de laborator au inclus hemoleucograma, eamenul biochimic al sângelui, sumarul de urină, urina Neciporenco, urea, creatinina, K, Na, Cl, proteina totală, glicemia, fibrinogen, protrombina şi cel imagistic: ecografia sistemului urinar, urografia intravenoasă, scintigrafia renală, cistouretrografia micţională etc. Rezultatele obţinute. Indiferent de tipul malformaţiei congenitale renourinare studiul efectuat ne indică la o majorare a concentraţiei ceruloplasminei la toate etapele de eplorare cu o normalizare numai la 3 luni postoperator (tabelul 1). Remarcăm, că la internare la pacienţii grupului II (copii cu hipoplazie renală și multichistoză), concentraţia ceruloplasminei a depăşit lotul martor cu +79 %, la cei din grupul I (rinichi dublu, rinichi în potcoavă ) cu + 43 %, mai apoi grupul IV (hidronefroză) - cu +27 % şi numai cu + 16 % la grupul III (copii cu carbuncul renal şi urolitiază pe rinichi displazic). Pe fundalul tratamentului medicamentos în toate grupele s-a înregistrat o tendinţă veridică de diminuare a concentraţiei ceruloplasminei până la nivelul martorului. Această legitate s-a păstrat şi în perioada post operatorie însă la a 4-a zi după operaţie concentaţia ceruloplasminei din nou creşte: în grupul II remarcăm o majorare cu +79 % ce corespunde indicilor la internare, în grupul IV cu +35 % şi I cu +26 %. Date superioare lotului martor, dar neconcludente s-au înregistrat şi la eternare, adică în perioada de recuperare la pacienţii tuturor grupelor studiate (P>0.05). La 3 luni postoperator pentru toate grupele a fost caracteristică o tendinţă de scădere neimportantă a concentraţiei ceruloplasminei până la 10 % faţă de nivelul lotului martor. Studiul nostru raportează o majorare a concentraţiei ceruloplasminei la toate etapele clinico-evolutive. Conchidem, că modificările concentraţiei ceruloplasminei sunt condiţionate nu numai de implicarea în proces al ficatului, dar şi de alte cauze, şi în primul rând de intensitatea şi gradul de acutizare a proceselor inflamatorii, dat fiind faptul, că ceruloplasmina este reactantul fazei acute. Sporirea concentraţiei ceruloplasminei a avut un caracter compensator şi de protecţie a organismului la acţiunea factorului microbian şi inflamator. Acest indice poate fi folosit nu numai ca criteriu diagnostic pentru aprecierea caracterului şi gradului de activitate a procesului patologic, ci şi în scop de prognozare a evoluţiei bolii, complicaţiilor, precum şi la elaborarea compleelor terapeutice de preîntâmpinare a complicaţiilor grave. Determinarea activităţii pseudocolinesterazei şi-a găsit o largă răspândire prin rolul lor cheie în metabolismul esterilor colinei în organism. În tabelul 2 sunt epuse datele studiului activităţii pseudocolinesterazei (P.C.E.) în serul sanguin. 209

211 Concentraţia ceruloplasminei (mg/l) în serul sanguin la pacienţii cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative Grupele studiate Internare Preoperator Postoperator tratament În proces de Eternare Martor 298,7±23,1 nmol/s.l 1. Rinichi dublu, 421,5±38,4* 396,0±41,2* 374,2±38,3 378,5±53,4 318,0±35,4 rinichi în potcoavă (141 %) (133 %) (125 %) (127 %) (106 %) 2. Hipoplazia renală, 459,0±43,8* 346,9±65,3 383,7±28,7* 336,4±26,8 314,0±45,2 multichistoză (154 %) (116 %) (128 %) (113 %) (105 %) 3. Carbuncul renal, 544,7±50,3* 483,6±32,0* 363,5±33,4 337,3±31,7 322,6±53,3 urolitiază pe rinichi (182 %) (162 %) (122%) (113 %) (108 %) displazic 4. Hidronefroză 387,1±33,8* 346,2±37,3 391,2±33,5 369,1±41,7 348,4±43,7 (130 %) (116 %) (131 %) (124 %) (117 %) 5. Megaureter 395,3±41,3* 378,6±37,1 375,5±29,9 354,9±37,0 332,2±30,9 obstructiv (132%) (127%) (126%) (119%) (111%) 6. Megaureter refluant. R.V.R gr. II- III 7. Megaureterohidronefroză refluantă gr. IV-V, R.V.R gr. IV-V 429,3±42,3* (144 %) 534,4±67,8* (179 %) 386,0±45,1 (129 %) 439,5±52,3* (147 %) 397,0±51,0 (133 %) 412,8±30,3* (138 %) 377,5±54,3 (126 %) 416,7±26,8* (140 %) 334,7±34,8 (112 %) 361,8±53,4 (121 %) Tabelul 1 Control 317,1±29,8 (106 %) 337,7±27,1 (113 %) 296,5±25,8 (99 %) 371,4±61,2 (124 %) 316,0±26,6 (106%) 372,0±51,2 (124 %) 401,0±29,5* (134%) Grupele studiate Dinamica activităţii pseudocolinesterazei (PCE) în serul sanguin la pacienţii cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative Internare Postoperator În proces de tratament 77,5±6,3 mkmol/s.l 56,8±7,7* 49,6±4,1* (73 %) (64 %) 64,2±3.9 56,2±2,9* (83 %) (73 %) 61,1±6,9 71,4±3,7* (79 %) (92 %) Martor 1.Rinichi dublu, rinichi 71,6±6,2 în potcoavă (92 %) 2.Hipoplazia renală, 59,4±7,6* multichistoză (77 %) 3.Carbuncul renal, 62,5±5,4 urolitiază pe rinichi (81 %) displazic 4.Hidronefroză 60,3±4,2* (78 %) 5.Megaureter obstructiv 88,2±7,1 (114%) 6. Megaureter refluant. 68,2±6,6 R.V.R gr. II-III (88%) 7.Megaureterohidronefroză 53,3±7,5* refluantă, (69%) R.V.R gr. IV-V 73,8±9,6 (95 %) 62,7±5,8* (81 %) 66,8±7,3 (86 %) 58,3±6,3* (75 %) 80,7±9,0* (104%) 76,8±6,5 (99%) 46,8±6,5* (60%) Preoperator 51,7±5,2* (67 %) 79,1±10,2* (102%) 61,9±7,5* (80%) 54,2±4,9* (70%) 56,3±3,3* (73 %) 78,2±6,6 (101%) 67,2±7,3* (87%) 61,7±6,9 (80%) Eternare 67,3±4,3 (87 %) 72,4±4.6 (94 %) 73,3±8,2 ( 94%) 58,4±3,9* (75 %) 77,6±9,1 (100%) 65,8±5,5 (85%) 61,3±6,1* (79%) Tabelul 2 Control 63,8±7,4 (82 %) 71,6±8,3 (92 %) 69,8±7,1 (90 %) 46,5±3,4* (60 %) 83,6±2,5* (108%) 48,6±8,2 (62%) 52,3±6,7* (67%) Cercetările noastre denotă o scădere veridică (P<0,05) a activităţii pseudocolinesterazei la toate grupurile de pacienţi, dar mai semnificativă la cei cu hipoplazie renală şi hidronefroză. Modificări mai severe au fost depistate postoperator, imediat după etubare şi la a 4-a zi după 210

212 operaţie, unde activitatea P.C.E. s-a redus cu în comparaţie cu grupul martor. La momentul eternării P.C.E. a rămas diminuată semnificativ (P<0,001) la pacienţii grupului IV. La 3 luni postoperator se păstrează nivelul scăzut al activităţii P.C.E la pacienţii cu hidronefroză (P<0,05) (tabelul 2). Modificările sus numite sunt legate cu asocierea complicaţiilor şi agravarea stării pacienţilor la etapele corespunzătoare. Scăderea activităţii enzimei date le lămurim prin modificările funcţiei ficatului ca rezultat al afectării parenchimului. Gradul lor de diminuare corespundea cu starea pacientului şi volumul afectării parenchimului ficatului, care nu a putut fi relevat prin alte metode de rutină. Din studiul efectuat rezultă, că în mecanismele patogenice a dis- şi hiperfermentemiei la pacienţii cu infecţie de tract urinar în uropatiile malformative o importanţă majoră îl deţin dereglările circulatorii sanguine, care sunt condiţionate de acţiunea toinelor asupra vaselor sanguine, modificările de agregare intravasculară, asocierea anemiei, hipoiei, ce la rândul lor determină modificările metabolice ale celulelor hepatice cu reducerea funcţiei lor. Creşterea hipoiei diminuează nivelul de macroergi şi sporeşte concentraţia Ca ++, măreşte permeabilitatea membranelor celulare, activează fosfolipazele, decuplează respiraţia tisulară şi fosforilarea oidativă, devitalizarea celulelor hepatice conduce la dereglări de sinteză a enzimelor ce participă în mecanismele de compensare a organismului, îndreptate la păstrarea homeostaziei celulare. Un factor important în producerea leziunilor renale este repermeabilizarea tardivă a microcirculaţiei, oigenarea tardivă, ischemia ce conduce la eliberarea superoizilor cu acţiune distructivă celulară şi contribuie la producerea leziunilor tubulo-interstiţiale. Concluzii 1. Testele biochimice trebuie studiate ca o componentă în procesul de diagnostic, diagnostic diferenţial al infecţiei de tract urinar în uropatiile maformative la copii 2. Diagnosticul infecţiei de tract urinar la copii cu uropatii malformative au inclus trei etape de cercetare: identificarea focarelor eventualului sindrom clinic, eplorarea biologică, diagnosticul topografic (ecografia, urografia intravenoasă, cistouretrografia micţională, în diagnosticul neconcludent computer tomografia, rezonanţa magnito-nucleară) 3. Tratamentul conservativ şi cel chirurgical este esenţial în infecţiile de tract urinar în uropatiile malformative la copii şi a fost adaptat individual la fiecare pacient 4. Monitoringul biochimic efectuat ne permite de a aprecia eficacitatea tratamentului, prognozarea eodului bolii şi a perioadei de recuperare postoperatorie. Bibliografie 1. Becker A., Baum M. Obstructive uropathy. Early Hum. Dev. 2006, 82 (1), p Cengiz N., Beskin E., Anarat R., Agras P. Glycosaminoglycans in childhood urinary tract infections. Pediatr. Nephrol. 2005, 20 (7), p Айнакулов А.Д., Зоркин С.Н. Диагностика и лечение обструктивных уропатий у детей. Детская хирургия. 6, 2012, с Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В. Материалы научн. Практ. Конф. Урологов Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Москва, 2001., с Луценко М.Т., Андриевская И.А., Ишутина Н.А. Современные методы системного анализа и возможности их применения в медицинской науке Т.24, 2, с Морозов Д.А., Морозова О.Л., Захарова Н.Б., Лакомова Д.Ю. Биомаркеры воспаления в ранней диагностике и мониторировании осложнений у детей с обструктивными уропатиями. Детская хирургия, 2, 2013, стр

213 SCOLIOZA IDIOPATICĂ LA COPII. TACTICA DE TRATAMENT Nicolae Şavga (jr.), Nicolae Şavga, Ion Sîrbu Catedra de Chirurgie, Anesteziogie şi Ortopedie Pediatrică, Laboratorul Infecţii chirurgicale la copii USMF Nicolae Testemiţanu Summary Idiopatic scoliosis in children. Medical tactics The authors present the eperience in treatment of 337 children (aged between 9 to 15 years) with idiopatic form of scoliosis. 276 patients undergone conservative treatment, 61 surgical treatment. Cotrel- Dubousset apparatus application is the most effective with purpose of correction and fiation. Rezumat Autorii prezent epirieţa în tratament a 337 bolnavi cu maladia scoliotică idiopatică, vîrstă a fost de la 9 pînă la 15 (media-11,4ani). 276 pacienţi au fost trataţi conservator, iar 61 chirurgical. Construcţie metalică de tip Cotrel-Dubousset este mai efectivă din poziţia posibilitaţii de corecţie şi păstrarea stabilitatii. Actualitatea temei. Corecţia deformităţiilor scoliotice displazice rămâne a fi o problemă dificilă a vertebrologiei contemporane. Ea are scop de a coreja deformaţia şi de a stopa progresarea ei creind condiţii mai favorabile pentru funcţia viscerolor. Scopul studiului Optimizarea tacticii de tratament la copii şi adoliscenţi cu maladie scoliotică idiopatică. Material şi mеtode de cercetare Drept material pentru cercetărea prezentă au servit rezultate investigăţiilor clinice, instrumentale, şi a tratamentului a 337 bolnavi cu maladia scoliotică idiopatică aflaţi la tratament în clinica de chirurjie pediatrică la baza ICŞOMşiC pe parcursul anilor pacienţi au fost trataţi conservativ iar 61 bolnavi chirurgical. Vîrstă a fost de la 9 pînă la 15 (media- 11,4ani). La investigaţia clinică s-au luat în considiraţie datele anamnestice data instalării şi dinamica diformităţii, anamneza obstreticală, datele despre rude, prezenţa în familie a maladiilor ereditare şi diformităţi a aparatului locomotor. S-a determinat gradul de decompensare a diformităţi, folosind proba firului cu plumb. Metoda radiologică este cea mai informativă în procesul de investigaţie a pacienţilor. Ea permite obiectivizarea schimbările configurale şi structurale a vertebrelor, discurilor, dinamica diformităţi. S-a efectuat radiografia în poziţia orizontală şi ortostatică. Aprecierea ungiului diformităţi scoliotice s-a efectuat după metoda Lipman-Kobb, iar gradului diformităţi după Ceaclin, pentru eaminarea rotaţiei patologice şi standartizarea rezultatelor a fost utilizată metoda Uşacov. Apriciere potenţialuli de creştere şi gradului de maturizare a scheletului s-a efectuat conform testului Risser. S-a luat în consideraţie simptomul Movşovici şi semnul Conn. In timpul aprecierii tacticii de tratament s-a luat în consideraţie indeele de stabilitate propus de către A.I.Cazmin şi indeul Harrington. Determinarea curbei de bază şi cei compensatorie a fost semnul de bază pentru precizarea tipului de scolioză. La indicaşii pentru diagnosticul diferenţial, concretizarea caracterului viciului, suspecţia la mielodisplazie şi diastomielie s-a folosit RMN şi TC. La 61 bolnavi cu scolioză de gradul 3 şi 4 a fost studiată starea sistemului respisator pînă la tratament chirurgical şi la diferite etape după intervenţie chirurgicală. Rezultatele cercetării ne demonstrează scaderea volumului pulmonar şi tulburări de ventilaţiei în perioada preoperatorie. Tratamentul conservator. Tratamentul conservator a avut scop de a micşora tempul de progresarea şi de a stabiliza deformitatea. La baza tratamentului conservator stau 2 principii: 1 regim de cruţătoare; 2 metode fizice de tratament. Au fost utilizate metodele contemporane de chinetoterapie, gimnastică curativă, procedee fizioterapeutice. La 93 pacienţi o fost scolioza gr.i, la 147 gr.ii, la 36 gr.iii. La scolioza de gradul I deformitatea a progresat la 3,7% bolnavi, la 212

214 scolioze de gr.ii progresarea diformităţii s-a depistat la 25% copii. Scoliozele de gradul III au progresat la 64,3% bolnavi. Tratamentul chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical au fost studiatela la 34 bolnavii cu scolioză idiopatică gradul III şi 27 bolnavi de gradul IV. Au predomenat fetele- 47(75,2%). Localizarea curburi de bază a diformaţiei: torocală - 34 (72,2%); toroco-lombară -21 (33,6%); lumbară- 5 (6,1%); torocale-superioare 1 (2,2%). Unghiul arcului de bază să afla în limitele (în mediu 63 ). Unghiul mai mult de 90 s-au depistat la 7 copii. Perioada medie de supraveghere a bolnavilor după operaţie 8,5 ani (de la unu pînă la 15 ani). În dependenţă de construcţia aplicată şi metoda efectuării spondelodezei pacienţii s-au repartizat în 3 grupe: I gr. s-a folosit distractorul Harrington, s-a efectuat spondelodeza posterioară cu folosirea alotransplantelor conservase (fig. 1) ; Figura 1. Rentgenograma bolnavei S.13 ani. Pînă la şi după intervenţie chirurgicală (lămurire în tet). II gr.- s-a folosit distractorul Harrington (1 sau 2, sau în combinare cu distractorul Cazmin), s-a folosit în diverse combinaţii toracoplastie, enuclearei sau rezecţiei cuneiforme econome nu mai mult 1-3 vertebre, rezecarea apofizelor transversale pe partea concavă, tenoligamentocapsulotomia după Şulutсo, spondilodeza posteperioară cu alotransplante(fig.2). Figura 2. Rentgenograma bolnavul P. (11 ani) şi T. (14 ani) (lămurire în tet). 213

215 III gr.- s-a instalat construcţia polisegmentară transpediculară în cadran, s-a efectuat rezecţia cuneiformă economă a 3-5 vertebre pe partea conveă a diformităţi; rezecarea apofizelor transversale pe partea concavă, tenoligamentocapsulotomia după Şulutсo, spondelodeza posterioară cu ajutorul autotransplantului din crista iliacă sau din coaste, obţinute la toracoplastie. Fig 3. Rentgenograma bolnaveil S.13 ani. Pînă şi după intervenţie chirurgicală(lămurire în tet). În lotul I şi II, după intervenţie chirurgicală, la zi se aplica corsaj gipsat pe o perioadă de 5-6 luni. În lotul III regim de pat timp de 7zile, apoi se aplica corset tip Leningradschii pe o perioadă de 3-4 luni. Pentru aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical am folosit sistema de gradare pînă la 3 puncte: rezultatul bun cînd se pastra pe perioada îndelungată mai mult de 65% corecţie a unghiulară diformităţii primare; rezultat satisfăcator pastrarea de corecţie deformităţi de la 65% pînă la 30% de unghiulară primară; rezultat nesatesfăcător mai puţin de 30% de la gradul corecţie iniţiale, sau progresarea diformităţii. În grupa I şi II rezultatele la distanţă s-au considerat mai mult de 2 ani după intervenţie chirurgicală, ăn grupa III mai mult de 3 ani. Rezultatele obţinute Analiza reducerii diformităţi intraoperator a demonstrat că corecţia obţinută a fost diversă. Maimală corecţie s-a obţinut la 7 copii (unghiului mediu de conveitate 67 ) la care s-a folosit construcţie sublaminar-transpediculară corecţia în medie de 61%. Corectarea arcului de bază a deformitătii a adus şi la micşorarea arcului compensator. Micşorarea medie a diformităţi compesatorii a constituit 56% de la deformaţia initială. Cu cît mai mare a fost deformităţea pînă la operaţie cu atît mai mare a fost pierderea ei postoperatorie. La bolnavi din grupa I pierderea corecţiei sa petrecut în primii 2 ani după intervenţie. La bolnavii din grupa II şi III pierderea cea mai mare s-a constatat în primul an după intervenţie. Cea mai mare pierdere s-a observat la bolnavii cu scolioza toracico-lombară. La bolnavii de grupa I la distanţă corecţia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 4 bolnavi (17,6%), la 9 (39,6%) bolnavi corecţia s-a păstrat în limitele 65-30%, la 6 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniţial, la 4 bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei pînă la10. La bolnavi din II grupa corectia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 19 bolnavi (59,3,7%), la 7 (22,4%) bolnavi corecţia s-a păstrat în limitele 30-65%, la 2 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniţial, la 3 bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei în limitele de 10. La bolnavi din III grupa la distanţa corectia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 6 bolnavi (85,5%) la 1-51%. 214

216 Toracoplastia s-a efectuat la 34 bolnavi. S-a rezectat 4-5 coaste. Pînă la intervenţia chirurgicală mărimea medie a ghibusului costal a fost de 4,7 mm, în perioada îndepartată după operaţie 1,5 mm. La compararea rezultatelor tratamentului operator în cele 3 grupe menţionate mai sus se evedintiază corectarea operatorie a deformitaţii coloanei vertebrale maimală în grupa III. Pierderea corecţiei operatorie a fost mai evidentă în grupa I şi cea mai mică în grupa III. Discuţii Aşa dar, analiza rezultatelor tratamentului operator a scoliozei prin diferite metode a constatat că insuccesul intervenţiilor chirurgicale de corecţie la coloana vertebrală a fost în pierderea corecţiei de diferit grad la toţi bolnavi. Aplicarea construcţiei polisegmentare, transpediculare sublaminare cu efectuarea enucleaţiei nu mai puţin decît pe 3-5 vertebre, rezecţia apofizelor transversale pe partea concavă şi osteotomia pe partea conveă, artrodeza articulaţiilor apofizare,tenoligamentocapsulotomia după Şulutco, spondilodeza posterioară cu autotransplantelor permit corecţia diformităţii majore şi ameliorarea echilibrului staticodinamic. Concluzii 1. Analiza rezultatelor tratamentului atît conservator cît şi celui chirurgical efectuat în condiţiile clinicii de chirurgie pediatrică la 337 copii şi adoliscenţi pe parcurs de 14 ani nu se deferă esenţial de rezultate tratamentului acestei patologii descrisă în literatură de diversi autori care au utilizat acelaş metode şi instrume-ntaj. 2. La bolnavii cu diformităţile de pînă la 30 cu potenţial păstrat a creşterei coloanei vertebrale (test Risser 0-III) şi la bolnavi cu diformităţile compensatorice de pînă la 40, creşterea finisata (test Risser IV-V) - necesită tratament conservativ. 3. La bolnavii cu diformităţile mai mult de 40-45, în creştere (test Risser 0-3) cu creşterea diformităţi (mai mult de 15 pe an) tratamentul conservator nu asigură stabilitatea coloanei. Este raţional de a efectua tratament chirurgical pe etape cu ajutorul construcţie transpediculare polisegmentăre în cadran, în combonarea cu enucleaţie nu mai puţin de 4-5 vertebre. Intervenţia chirurgicală la această grupă de bolnavi este necesar pentru stoparea progresarii diformităţi pînă la finisarea creşterii. Spondilodeza cu autotransplante pentru fiarea suplimentară a coloanei vertebrale se efectuarază ca etapă de finisare la sfîrşitul creşterii pacientului. 4. La bolnavi cu deformaţia mai mare de 40-45, cu creşterea finisată a coloanei vertebrale (test Risser 4-5) cu sindromul algic, insuficienţa funcţii de sprijin a coloanei vertebrale, este indicată metoda printr-o etapă cu ajutorul construcţiei transpedicular sublaminare polisegmentare în cadran, spondilodeza posterioară cu folosirea autotransplantelor corticalspondioasă. Analiza comparativă ne indică avantajul metodei date faţă de alte metode din poziţia posibilitaţii de corecţie şi păstrarea stabilitatii. Bibliografie 1. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Кисель А.А. Хирургическое лечение грудопоясничного и поясничного сколиоза. Хирургия позвоночника 2, 2004., с Рамих Э.А., Колтун В.Г., Лившиц Д.Н., Комбинированный стеноз позвоночного канала при диспластическом поясничном сколиозе. Травматология и ортопедия России 3,1994 г., с Aebi M., Gunzburg R., Szpalski M. «The Aging Spine», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005, с Bauer R., Kerschbaumer F., Poise S., Atlas of Spinal Operations. Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1993., 233 p. 5. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, and traps.1992., 270 p. 6. Şavga N.Gh., Şavga N.N.. Utilizarea tijei Harington în corecţia scoliozei.chişinău Anale ştiinţifice ale associaţiei chirurgilor pediatre universitări, Vol.nr.3.p ,

217 P E D I A T R I E EXTROFIA VEZICII URINARE CU EVOLUŢIE SPRE BOALĂ CRONICĂ RENALĂ Jana Bernic, Angela Ciuntu, Irina Cervinski, Nadejda Lupuşor Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu, Summary Estrophy bladder. Case report Bladder estrophy is a rare congenital anomaly of hypogastric and genital area, which involves bladder, abdominal wall, eternal genital organs and pubic bones. The treatment is surgical in 100% of cases and its goals are to preserve renal function, to maintain urinary continence, to restore the normal anatomical structures, to preserve seual function and to improve patient s quality of life. This clinical case presents the obtained eperience of the management of congenital bladder estrophy in a 14 years old child. The patient recieved numerous surgeries, but the disease progressed to chronic renal disease. Rezumat Etrofia vezicii urinare este o malformaţie congenitală rară a părţii inferioare a abdomenului şi a zonei genitale, ce implică vezica urinară, peretele abdominal, oasele pubiene şi organele genitale eterne. Tratamentul este chirurgical în 100% cazuri, scopul căruia este de a conserva funcţia renală, de a menţine continenţa urinară şi aspectul anatomo-funcţional al aparatului genital, de păstra funcţia seuală şi îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului. Cazul clinic prezentat relevă eperienţa obţinută în managementul etrofiei vezicii urinare congenitale la un copil de 14 ani, care a fost tratată prin numeroase intervenţii chirurgicale şi a cărei maladie a evoluat spre boală cronică renală. Actualitatea Malformaţiile reno-urinare reprezintă una din principalele cauze ale patologiei renourinare la copil. Ele ating 1% din populaţie, iar 13% - 20% din decesele antenatale sunt asociate cu malformaţii ale aparatului reno-urinar [3]. Sub termenul de malformaţii reno-urinare se recunosc tulburările de embriogeneză ale rinichiului şi/sau ale căilor urinare soldate cu alterari în morfologia şi funcţia aparatului urinar în ansamblu [7]. Etrofia vezicală completă este o malformaţie caracterizată prin absenţa peretelui abdominal anterior în porţiunea subombilicală, precum şi a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, şi scheletul micului bazin, uretra, ureterele şi organele genitale [9]. Această anomalie este o malformaţie rară care afectează 3,3 / de nou-născuţi, fiind o urgenţă chirurgicală neonatală [4]. Un studiu efectuat în Statele Unite, între 1988 şi 2000 relevă o incidenţă de 2,15 la de nou-născuţi vii, aproimativ 1 din de naşteri [6]. Incidenţa estimată a etrofiei vezicii urinare este 1: :50000 nou-născuţi vii, cu un raport de 2:1 de se masculin/feminin [5, 7, 10]. Riscul de reapariţie a etrofiei vezicii urinare într-o familie dată este de aproimativ 1 la 100 [1, 8]. Prognosticul este grav, majoritatea copiilor murind prin urosepsis sever, iar îngrijirea copilului este dificilă cu apariţia modificărilor psihice, prognosticul vital fiind umbrit de pielonefrită şi alte infecţii ascendente. În lipsa intervenţiei chirurgicale 60% din cazuri decedează sub vîrsta de 10 ani [10]. Atît etrofia de vezică cît şi alte patologii malformative congenitale au un impact medico-social deosebit, solicitînd intens bugetul familiei şi/sau al societăţii pentru întreţinerea, 216

218 educarea şi recuperarea lor. Datorită influenţei factorilor psiho-sociali asupra evoluţiei bolii, precum şi datorită evoluţiei îndelungate a bolii, în unele situaţii, este necesară şi o susţinere psihologică şi socială a bolnavului la copiii mari şi/sau părinţilor la copiii mici. Prezentare de caz clinic Pentru eemplificare ţinem să prezentăm un caz clinic de etrofie a vezicii urinare, aflat sub observaţie în clinica de nefrologie şi urologie pediatrică a IMSP ICŞDOSM şi C de cîţiva ani. Pacienta T.I, 14 ani, se feminin. Spitalizată de urgenţă în secţia de reanimare somatică a IMSP ICŞDOSM şi C pe data de cu acuze la valori înalte ale tensiunii arteriale (TA) /100 mmhg, vome repetate, cefalee pronunţată, greaţă, dureri în membrele inferioare. Istoricul bolii relevă că copilul este bolnav încă de la naştere, când i s-a depistat etrofia vezicii urinare. A suportat mai multe intervenţii de reconstituire a defectului. Prima intervenţie a fost efectuată la 9 luni la IMSP ICŞDOSM şi C, ulterior urmând şi alte intervenţii de reconstruire a vezicii urinare în Federaţia Rusă şi în România. De nenumărate ori (1-2 ori pe lună) se interna în secţia de urologie cu infecţii urinare cronice recidivante, retenţie acută de urină. A suportat mai multe intervenţii: ureatralizarea colului vezical, reimplantarea ureterelor în vezică, operaţia Young-Dies-Leadbetter, suspenderea colului la pubis apropiat prin osteotomia anterioară de pubis bilateral (2003), dilataţii uretrale (2004), plasare de sondă uretrală (2004), vezicostomie transapendiculară procedeu Mitrofanof (2006), reconstrucţia de col vezical (2006). Din luna octombrie 2010, când au apărut nivele înalte ale TA 140/ /100 mmhg, începe să urmeze regulat Enap 2,5 mg/zi. Starea pacientei se agravează brusc, când pe fundalul valorilor înalte ale TA 145/90-180/100 mmhg au apărut vome repetate, cefalee pronunţată, greaţă, dureri în membrele inferioare. Internată în spitalul raional s-a eaminat clinic şi paraclinic (TA 145/90 mmhg, ureea 27,9 mmol/l, creatinina 528 mmol/l, VSH 82 mm/h). S-a decis transferarea pacientei în secţia de reanimare somatică a IMSP ICŞDOSM şi C în stare etrem de gravă cu TA 210/114 mmhg. În mod urgent s-a administrat captopril sublingval 25 mg, sulfat de magneziu 25% - 5 ml i/v. În secţia de reanimare somatică s-a aflat timp de 4 zile, ulterior se transferă în secţia de nefrologie. Din anamneza vieţii se constată că copilul este de la a II-a sarcină, care a decurs fără particularităţi, II-a naştere fiziologică, la termen, cu masa 3200 g, talia-52 cm. Obiectiv starea generală a copilului gravă, conştiinţa păstrată. Copil cu malnutriţie de gr.i (IN=0,85). Tegumentele sunt palide, cu nuanţe icterice şi edeme periorbitale. Pe abdomen se vizualizează o cicatrice postoperatorie - o fistulă construită artificial prin care copilul de sinestătător transabdominal introduce cateterul urinar şi goloşte la necesitate vezica urinară. Refleul de urinare lipseşte. Zgomotele cardiace atenuate, aritmice, TA- 210/114 mm/hg. Limba este uşor saburală, abdomenul la palparea superficială puţin sensibil în regiunea hipocondrului drept. Ficatul se palpează +1 cm de la nivelul rebordului costal drept. Splina şi rinichii nu se palpează. Semnul Giordani pozitiv bilateral, uşor accentuat de dreapta. Paraclinic se constată în sumarul sîngelui Hb 87 g/l, eritrocite 2, /l, leucocite 3,710 9 /l, nesegmentate 8%, segmentate 46%, limfocite 40%, VSH 15 mm/h. Analiza biochimică a sângelui: ureea 12,5 mmol/l, creatinina 0,609 mmol/l, glucoza 2,95 mmol/l, fibrinogen 6,22 g/l, K 4,17 mmol/l, Na 140 mmol/l, Ca 1,95 mmol/l. Sumarul urinei: proteina 0,96 g/l, leucocite c/v. ECG: ritm sinusal, neregulat, FCC b/min, AEC normală, potenţialul electric al VS majorat. USG a organelor abdominale: hepatomegalie moderată, pancreatită reactivă. USG rinichilor: RD 5 mm, RS 5 mm, contur neregulat, parenchimul micşorat, sistemul colector cu pereţii induraţi, dilatat, deformat, bazinetele D 12 mm, S 22 mm, calicele D 9 mm, S 16 mm; vezica urinară nu se vizualizează. În baza datelor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic: Etrofie de vezică urinară. Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. Insuficienţă cronică renală gr. II-III. Anemie deficitară gr.ii. Hepatopatie reactivă. Pancreatită reactivă. 217

219 Tratament: masa nr.7, Captopril 1 mg/kg/zi, Enap 0,1 mg/kg/zi, Dipiridamol 2 mg/kg/zi, Cefotaim 50 mg/kg/zi, Pangrol U de 3 ori/zi, Subtil 1 caps de 2 ori/zi, Carsil 35 mg de 3 ori/zi, Hemofer 1 past. de 2 ori/zi. Concluzii şi discuţii Etrofia de vezică urinară este o malformaţie compleă, caracterizată prin absenţa peretelui abdominal subombilical, astfel vezica urinară se deschide direct în regiunea dintre ombilic şi pubis, orificiile ureterale sunt vizibile pe peretele vezical prolabat eterior. Este prezentă dehiscenţa largă a oaselor pubiene (symphiseolisis). Embriopatogenic reprezintă un defect de mezodermizare avînd drept consecinţă aplazia peretelui anterior al sinusului urogenital. Diagnosticul este unul clinic, prin observarea anomaliilor caracteristice etrofiei. Este important diagnosticul antenatal al afecţiunii, pentru ca părinţii să poată lua decizia păstrării sau nu a copilului, având în vedere implicaţiile pe termen lung ale manifestărilor acestei malformaţii. Deseori, se asociază cu alte anomalii urogenitale [9]. La fetiţe, uretra este scurtă, de multe ori înfundată în vezica urinară etrofiată. Clitorisul tinde să fie bifid. Vaginul este scurt şi orificiu poate fi stenotic. Poate fi prezent prolapsul uterin sau uterul unicornuat [8]. La băieţi, etrofia vezicală este asociată cu uretra epispada, de aceea afecţiunea mai este cunoscută şi sub numele de compleul etrofie-epispadias. Reconstrucţia genitală la băieţi este mult mai compleă, implicând şi refacerea funcţiei organului copulator, aceştia prezentînd epispadie cu uretră adesea sinuoasă şi un penis scurt [11]. Obiectivele primordiale ale tratamentului şi managementului maladiei sînt crearea unui rezervor urinar continent, conservarea funcţiei renale, aspect anatomofuncţional şi cosmetic al aparatului genital cît mai acceptabil. În pofida multitudinii procedeelor chirurgicale elaborate, rezultatele rămîn imperfecte, deşi în unele cazuri, intervenţiile plasticereconstructive pe aparatul genital etern pot restabili o funcţie seuală satisfăcătoare. La seul feminin naşterea nu impune complicaţii, însă dezvoltarea prolapsului uterului este destul de frecventă [2]. Ca şi complicaţii ale tratamentului chirurgical pot apărea: reflu vezico-ureteral, fistule urinare, infecţii frecvente de tract urinar, disfuncţii seuale. Principalele probleme asociate cu această anomalie sunt iritarea pielii în urma scurgerii continuă a urinei necontrolate şi infecţia urinară ascendentă. Cazul prezentat vine să confirme ca şi datele din literatura de specialitate că infecţia urinară ascendentă este inevitabilă, iar asociată cu un reflu vezico-ureteral poate duce la deteriorarea severă şi ireversibilă a funcţiilor renale. Aceasta poate fi prevenită prin închiderea timpurie a defectului şi reimplantări ureterale, dar în majoritatea cazurilor nu asigură un succes garantat [6, 9]. Posibilitatea depistării şi diagnosticării precoce prin mijloace imagistice a afecţiunilor congenitale ale aparatului urinar este benefică în stabilirea conduitei terapeutice şi a evoluţiei pe termen lung. Diagnosticul unei malformaţii congenitale renale trebuie făcut cît mai precoce după naştere, deoarece ea ameninţă funcţia renală. Malformaţiile, mai ales cele obstructive, fiind consecinţa unei tulburări a embriogenezei, pot produce leziuni ireversibile. Bibliografie 1. Apte A., Saran R. Case Report. Bladder Estrophy. People s Journal of Scientific Research 35; 2 (2), July Cserni T. Etrofia de vezică urinară, 2010:1-3, 60 p. 3. Dinu I. Aspecte imagistice în malformaţiile reno-urinare la copil. Craiova 2011,7, 45 p. 4. Hamza B. Estrophie Vésicale, Thèse N 095/11, 2011: 69, 150 p. 5. Kamal J. Staged Management of Bladder Estrophy. JKAU Med. Sci.;16(1), 2009: Nelson C., Dunn R., Wei J. Contemporary epidemiology of bladder estrophy in United States. J Urol, May 2005;173(5): Peterson O., Sesterhenn I., Davis C. Urologic Pathology. Third Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2009:

220 8. Shah A., Joshi M., Kumar S. Bladder Estrophy - A case report. Ind J Radiol Imag :1: Tănase A., Dumbraveanu I., Bârsan. M et. al. Urologie şi nefrologie chirurgicală: Curs de prelegeri, Chişinău, CEP «Medicina», 2005: Tomescu P., Pănuş A. Urologie. Editura UMF Craiova 2006: Wolff N., Paye-Jaouen A., Boillot B., Grise P. Devenir à l âge adulte de patients opérés d estrophie vésicale dans l enfance: à propos de deu cas. Pelvi-périnéologie, october 2011;6(3-4): ROLUL AQUAPORINELOR RENALE ÎN FIZIOPATOLOGIA MALADIILOR RENO-URINARE (Reviu bibliografic) Tatiana Macovei, Angela Ciuntu, Rodica Eremciuc Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The pathophysiological role of renal aquaporins in reno-urinary diseases (Bibliography review) Aquaporins represent a group of transmembrane proteins that work as selective water channels and are similar by structure. At least 8 of them have a renal localization and play a significant role in maintaining the osmotic balance. They are important in the pathophysiology of different inherited or acquired water balance disorders, characterized both with water loss and water retention. Rezumat Aquaporinele reprezintă o grupă de proteine transmembranare care funcţionează ca şi canale selective pentru apă şi au o structură asemănătoare. Cel puţin 8 din acestea au o localizare renală şi joacă un rol semnificativ în menţinerea echilibrului osmotic. Ele sunt implicate în mecanismele patofiziologice ale diferitor tulburări înăscute sau dobîndite ale echilibrului hidric, caracterizate atît prin depleţie hidrică, cît şi prin eces volemic. Actualitatea Aquaporinele sunt nişte proteine cu rol de canale pentru apă, a căror importanţă în dezvoltarea diversor patologii reno-urinare a început a fi studiată mai cu seamă în ultimele două decenii. În prezent, eistă studii imunohistochimice şi transgenice care demonstrează implicarea acestora în patologiile aparatului reno-urinar, eplicînd unele mecanisme patofiziologice. Obiectivele lucrării Scopul acestui studiu este de a analiza datele actuale cu referire la particularităţile şi rolul aquaporinelor renale şi implicaţiile acestora în fiziopatologa maladiilor sistemului reno-urinar. Metode şi materiale Pentru sinteza bibliografică a acestui studiu s-au utilizat surse din bazele de date Hinari (WHO), Medline şi Cochrane-Library, la cuvintele cheie: aquaporine, canale selective, echilibru osmotic şi vasopresina. Rezultate şi discuţii S-au analizat 19 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, cele mai relevante fiind listate în continuare. În transferul apei prin membranele celulare sunt implicate diverse mecanisme. În mod obişnuit acest proces se realizează prin difuziune, dar unele tipuri de celule au o permeabilitate 219

221 crescută, ceea ce sugerează eistenţa altor tipuri de transport, cum ar fi cel prin canale specializate şi pori [6,11]. Structura aquaporinelor Aquaporinele reprezintă o familie de proteine transmembranare, responsabile pentru transportul apei în celulele epiteliale permeabile pentru apă de la nivelul nefronului sau în alte organe.[10] Prima aquaporină descoperită a fost AQP1 din membrana eritrocitului, a cărei eistenţă a fost raportată de Gheorghe Benga în Peter Agre este cel care izolează şi caracterizează această proteină cu funcţie de transport al apei, după ce mult timp a fost suspectat un mecanism adiţional de transport al apei care ar eplica permeabilitatea mare pentru apă a membranelor unor tipuri de celule, permeabilitate care nu poate fi eplicată prin simplă osmoză. Pentru activitatea sa de caracterizare şi demonstarare a eistenţei aquaporinelor, Peter Agre primeşte premiul Nobel în 2003 [11]. Acestea sînt nişte polipeptide care se aseamănă după unele caracteristici: structural toate aquaporinele au o dispunere tetramerică, cu ecepţia AQP4 care are o stuctură multimerică, şi biochimic sunt formate din 6 domenii α- heli transmembranare care determină 5 bucle interhelicale (A-E) care formează domeniile etracelulare şi citosolice ale proteinei. Buclele B şi E sunt bucle hidrofobe care conţin un motiv înalt conservat asparginină-prolactină-alanină (denumită caseta NPA) care prin suprapunere în porţiunea centrală hidrofobă a bistratului lipidic, formează una din cele două constricţii ale aquaporinei în forma de clepsidră. Cealaltă constricţie, mai îngusta, este filtrul selectiv ar/r (aromatic/arg), care slăbeşte legăturile de H dintre moleculele de apă, permiţând acestora să traverseze porul îngust al aquaporinelor [11,12]. Rolul şi localizarea aquaporinelor Eistă mai multe tipuri de aquaporine, dintre care cel puţin 8 cu localizare în rinichi, iar rolul AQP1-4 în fiziologia şi patofiziologia reglării hidrice renale a fost demonstrat. Aquaporinele renale sunt indispensabile pentru menţinerea echilibrului osmotic. O serie de patologii înăscute şi dobîndite caracterizate prin defecte ale concentrării urinei asociate cu retenţie hidrică severă survin ca rezultat al defectelor în reglarea transportului de apă prin aquaporine. În dependenţă de localizare vorbim şi de funcţia specifică a acestora [10]. Aquaporina-1 se localizează preponderent în membranele nefrocitelor tubulilor proimali, şi mai puţin în partea descendentă a ansei Henle, celulele parietale ale vasa recta şi este responsabilă de reabsorbţia transepitelială a apei la acest nivel [7]. Se presupune că absenţa AQP-1 la nivelul tubilor proimali, nu blochează reabsorbţia tubulară a apei, însă creşte consumul de energie pentru fiecare moleculă de apă sau solviţi reabsorbiţi la acest nivel [7,12]. Aquaporinele-2, 3 şi 4 sînt situate în celulele care tapetează tubii renali colectoari şi joacă un rol important în reabsorbţia apei regulată de vasopresină. AQP2 are predilecţie pentru polul apical al membranei celulare, pe cînd AQP3 şi 4- pentru partea bazo-laterală a acesteia[7,10]. Mutaţiile în gena codificatoare de AQP-2 determină unele forme de diabet insipid nefrogen cu transmitere autozomal recisivă. Permeabilitatea tubilor colectori pentru apă se regulează de către vasopresină prin 2 mecanisme care implică AQP2: reglarea pe termen scurt şi reglarea pe termen lung, care vor fi descrise în continuare. Reglarea pe termen scurt este dependentă de transferul AQP2 din vezicule subapicale în membrană ducînd la creşterea bruscă a permeabilităţii pentru apă. Reglarea pe termen lung se efectuează prin modificarea numărului canalelor de apă [8,5,10,12]. AQP-6 este un canal de apă intracelular în ductele colectoare, AQP8, de asemenea, cu localizare intracelulară în tubii proimali şi ductele colectoare, iar AQP7, în abundenţă, în celulele cu margine în perie. Și aceste 3 aquaporine participă în reabsorbţia apei, însă funcţia fiziologică a lor şi mecanismul de acţiune nu sînt pe deplin elucidate [5,8]. Rolul fiziologic al aquaporinelor renale Rinichii sunt determinantele majore ale organismului uman care regulează cantitatea de apă şi componenţa electrolitică. Aproimativ 70 şi 15% din filtratul glomerular sînt reabsorbite 220

222 în tubulii proimali şi segmentul descendent al ansei Henle, respectiv. Acestea se golesc în tubii colectori, unde distribuţia ulterioară a apei este dependentă de vasopresină sau hormonul antidiuretic (ADH) [11,12]. Activarea de către ADH a V2 receptorilor din tubii colectori, partea ascendentă a ansei Henle şi tubulii periglomerulari, duce la creşterea intracelulară a AMPc, care la rîndul său induce activarea prin fosforilare a AQP2 de către proteinkinaza A(PKA). Pe de altă parte, AMPc contribuie la transcripţia genică a AQP2, astfel, creşte epresia ARNm al AQP2, deci la intensificarea sintezei acesteia. Ultima facilitează trecerea apei conform gradientului osmotic, din lumenul tubilor renali spre interstiţiul hipertonic, şi duce la ecreţia unei cantităţi mai mici de urină, dar cu o concentraţie mai mare. În absenţa de vasopresină, canalele de apă sînt restocate prin endocitoză şi permeabilitatea pentru apă a membranei celulare redevine scăzută. Acest mecanism poartă denumirea de reglare pe termen scurt. [4,12] AQP2 şi AQP3 sînt implicate în reglarea pe termen lung, unde intervin schimbările adaptive în balanţa hidrică. Schimbările în epresia aquaporinelor survin în decurs de ore sau chiar zile. Este recunoscut că încărcarea hidrică reduce sever concentraţia urinară, în comparaţie cu senzaţia de sete care o creşte. Această variaţie a concentraţiei urinare survine parţial din cauza schimbării cantităţii de aquaporină-2 în ductele colectoare. După cîteva ore de încărcare hidrică sau sete, se produce o schimbare semnificativă a epresiei AQP2, schimbînd numărul total de canale per celulă. Ca răspuns la sete, spre deosebire de încărcarea hidrică, epresia acesteia creşte. Schimbari adaptive de lungă durată intervin şi-n epresia AQP3 şi a factorilor reglatori. În studiile eperimentale, după ore de restricţie hidrică sau tratament cu vasopresină timp de 5 zile, nivelul de AQP2 din medula renală creşte. Acelaşi răspuns a fost urmărit şi in tratamentul cu ADH pe termen lung. În administrarea antagoniştilor receptorilor V2, creştea epresiei AQP2 nu a fost atît de evidentă, sugerînd astfel că nivelul crescut de vasopresina este un răspuns adaptiv pentru restricţia hidrică de lungă durată. [2,11] Rolul aquaporinelor în tulburările echilibrului hidric Diabetul insipid nefrogen înăscut reprezintă, în cele mai multe cazuri, o patologie cu transmitere X-lincată care se caracterizeză prin lipsa răspunsului renal la vasopresină. Acest fapt se datorează, de obicei, mutaţiei genice a receptorului V2 pentru vasopesină. Epresia AQP2 este reglată de vasopresină, iar imposibilitatea ultimei de a se uni cu V2 receptorii, afectează grav reglarea AQP2, ducînd la o poliurie severă. Rolul aquaporinei-2 în determinarea concentraţiei urinare a fost demonstrată de Deen şi colegii săi pe un lot de pacienţi cu o mutaţie etrem de rară a genei AQP2, care se transmite pe cale autosomal recisivă (diabet insipid nefrogen non X- lincat). Kanno şi colegii au determinat creşterea ecreţiei urinare a AQP2 după administrarea de vasopresină în diabetul insipid central, fapt care nu s-a observat în diabetul nefrogen insipid X sau non-x lincat. Aceste date, împreună cu alte eaminări ale ecreţiei renale a AQP2, cresc posibilitatea de evaluare a nivelului renal de AQP2 prin determinarea concentraţiei acesteia în urină. Mai mult ca atît, s-a demonstrat că anume AQP2 şi nu AQP3 se ecretă pe cale renală la atingerea unui nivel semnificativ, sugerînd astfel că ecreţia AQP2 are loc pe cale selectivă, şi anume prin polul apical, dar nu prin întreaga membrană [3,6,9,11]. Alte studii transgenice au demonstrat ca atît AQP2, cît şi AQP3 joacă un rol esenţial în funcţia de concentrare a urinei, pe cînd insuficienţa de AQP4, nu are un efect poliuric eprimat [5,6]. Studiile imunohistochimice ale bioptatelor renale într-un diapazon larg de boli renale, au revelat o up-regulare substanţială a AQP1, care continuă să fie bine eprimată în tubulii proimali renali. Un fenomen invers s-a observat în cazul AQP2 şi AQP3, care au fost scăzute cantitativ, avînd o epresie redusă, mai ales în cazul fibrozei renale interstiţiale, unde numărul nefronilor este mai redus comparativ cu rinichii sănătoşi. Confirmarea acestora s-a efectuat prin PCR-ul revers trascriptazei, care reprezintă un indice important în aprecierea epresiei aquaporinelor umane în boala cronică renală [1,6]. 221

223 În insuficienţa renală acută, poliuria se datorează ischemiei ţesutului renal şi parţial diminuării numărului de AQP2. Pe modelele eperimentale pe animale s-a demonstrat o şi scădere a epresiei tubulare a AQP1, AQP3 şi AQP4 [12]. Eistă şi patologii care duc la creşterea epresiei tubulare a AQP2. Insuficienţa cardiacă şi ciroza hepatică asociate cu o hipervolemie şi/sau hiponatriemie duc secreţia compensatorie de ADH, ceea ce stimulează creşterea epresiei AQP2 [7,11]. În modelele eperimentale pe şobolani, creşterea epresiei de AQP2 s-a observant la animalele care prezentau sindrom nefrotic fără asocierea hiponatriemiei, fapt care sugerează că această creştere ar putea fi şi o adaptare fiziologică la creşterea volemiei [11,12]. Concluzii Aquaporinele renale joacă un rol important în menţinerea echilibrului hidric în organism. Acestea sunt implicate in mecanismele patofiziologice ale tulburărilor înăscute sau dobîndite de echilibru osmotic, inclusiv în tulburările de concentraţie urinară. Aquaporinele participă, de asemenea, şi în stările cu retenţie hidrică, precum insuficienţa cardiacă congestivă sau ciroza hepatică. Bibliografie 1. Bedford JJ, Leader JP, Walker RJ, Aquaporin epression in normal human kidney and in renal disease. J Am Soc Nephrol Oct;14(10): Brandt Poulsen S. et all., Long-term vasopressin-v 2 -receptor stimulation induces regulation of aquaporin 4 protein in renal inner medulla and corte of Brattleboro rats.[abstract] 3. Hasler Udo et all., Long term regulation of Aquaporin-2 epression in vasopressinresponsive renal collecting duct principal cells. The Journal of Biological Chemistry Vol. 277, No. 12, Issue of March 22, pp , Kliegman R.M. et all., Nelson Tetbook of Pediatrics 19 th Edition, 2011, p ; Kwon TH et all., Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. Semin Nephrol May;21(3): Leung JC et all., Differential epression of aquaporins in the kidneys of streptozotocininduced diabetic mice. Nephrology (Carlton) Feb;10(1): Nielsen S., Renal aquaporins: an overview. BJU International (2002), 90(Suppl. 3), Nielsen S. et all., Aquaporins in the kidney: from molecules to medicine. Physiol Rev Jan;82(1): Nielsen S. et all., Regulation and dysregulation of aquaporins in water balance disorders. J Intern Med Jan;261(1): Nielsen S. et all., Renal aquaporins: key roles in water balance and water balance disorders. Curr Opin Nephrol Hypertens Sep;7(5): Nielsen S. et all., Physiology and Pathophysiology of Renal Aquaporins. J Am Soc Nephrol 10: , Ursea N., Manual de nefrologie, Bucuresti 2001, p

224 STATUS EPILEPTIC ELECTRIC DIN TIMPUL SOMNULUI LENT Andrei Bunduchi, Svetlana Hadjiu, Ana Bunduchi, Ion Iliciuc, Cornelia Calcîi, Anastasia Railean, Mariana Robu Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Electrical status epilepticus in sleep Is an unusual EEG pattern in children that is characterized by permanent,continuous spikes and waves activity in the brain during sleep.in a recent review of the medical literature, a researcher indicated that the incidence of ESES is 1% of the pediatric patients with epilepsy. It presents a clinical case of the Neurology department IMSP ICŞDOSMC. A 5-yeas old twinsisters were hospitalized with the diagnosis of Symptomatic Epilepsy with polymorphic seizures and moderate mental retardation. They performed a Video-EEG monitoring that determined the presence of the EEG pattern specific for the ESES syndrome. Rezumat Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care include o activitate epileptiformă permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza somnului lent, care durează luni şi ani de zile, şi care eercita o regresie neurodevelopmentală asupra copilului chiar şi în absenta crizelor epileptice. Într-o analiză recentă a literaturii medicale, s-a stabilit ca incidenţa ESES este de 1% la pacienţii pediatrici cu epilepsie. Prezentăm un caz clinic din secţia neurologie a IMSP IMC. Două surori-gemene cu vârsta 5 ani, care s-au internat cu diagnosticul: Epilepsie simptomatică cu crize polimorfe şi retard neuropsihic moderat. Traseele Video-EEG în timpul somnului lent au înregistrat o activitate specifică electroencefalografică sindromul ESES. Introducere Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care include o activitate epileptiformă permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza somnului lent, care durează luni şi ani de zile, şi care eercita o regresie neurodevelopmentală asupra copilului chiar şi în absenta crizelor epileptice. Într-o analiză recentă a literaturii medicale, s-a stabilit ca incidenţa ESES este de 1% la pacienţii pediatrici cu epilepsie. Scopul lucrării: să evidenţiem prezenţa ESES pe traseele EEG la copilul cu deficit neuropsihic. Descrierea cazurilor clinice. Obiectivele 1. Importanţa monitorizării Video-EEG în diagnosticul ESES la copilul cu deficit neuropsihic. 2. Rolul eamenului Video-EEG în prognosticul pierderilor neurodevelopmentale la copil. Rezultate şi discuţii Definiţie. ILAE defineşte ESES în felul următor:,,eses se caracterizează prin combinarea diferitor tipuri de crize epileptice, atît focale cât şi generalizate, care apar în timpul somnului, şi absenţe atipice în stare de veghe. Crizele tonice în astfel de cazuri nu se întâlnesc. Paternul EEG include o activitate permanentă, continuă, difuză de tip vărf-undă în faza somnului lent, care durează luni şi ani de zile. În pofida jugulării crizelor, cel mai frecvent, prognoza este una nefavorabilă, având în vedere prezenţa la aceşti pacienţi a dereglărilor neuropsihologice severe (Tassinari şi coaut. 2005) [8]. La 20% din bolnavi crizele epileptice lipsesc, atât din datele anamnestice, cât şi din datele supravegherii catamnestice şi diagnosticul se stabileşte pe baza rezultatelor monitorizării EEG şi a testelor neuropsihologice. În proiectul nou a clasificării din anul 2001 acest sindrom este inclus în grupul encefalopatiilor epileptice a copilului. 223

225 În literatura de specialitate sunt descrise 2 variante de ESES: simptomatic şi idiopatic [7]. Varianta simptomatică se stabileşte în cazurile, când pacienţii prezintă semne neurologice de focar (de obicei în paralizia cerebrală), modificări locale pe tablourile imagistice prin RMN şi predominarea unei activitatăţi epileptiforme regionale continuă, asupra celei difuze, pe traseele EEG. Factorul etiologic principal al ESES simptomatic este encefalopatia perinatală, cel mai des de tip - hipoico-ischemică, mai rar tulburările de migrare neuronală. Forma idiopatică, conform concepţiei lui H. Doose (2003) [2], este epresia unui,,proces congenital de alterare a maturizării cerebrale, şi probabil este un proces determinat genetic. Conform datelor lui Muhin şi coaut. (2004) [7], incidenţa sindromului ESES este de 3.3% din toate epilepsiile cu debut pînă la 14 ani. Tabloul Clinic: Crizele epileptice, de obicei, debutează pînă la apariţia pe traseul EEG a activităţii epileptiforme continuă în faza somnului lent. În unele cazuri (21.5%) [7] crizele epileptice pot să lipsească şi diagnosticul se stabileşte numai pe baza datelor monitorizării Video-EEG în asociere cu tulburări cognitive de diferit grad. Crizele epileptice în ESES nu determină gravitatea bolii. Vârsta de debut a crizelor epileptice variază de la 2 luni la 12 ani (Beaumanoir şi coaut., 1995) [1]. Incidenţa maimă a debutului este perioada de vârstă de la 4 până la 6 ani; vârsta medie este de 4 ani şi 9 luni. În 7% din cazuri crizele febrile simple marcează debutul bolii [7]. La pacienţii cu ESES sindrom se constată următoarele tipuri de crize: faringo-orale, hemifaciale şi fascio-brahiale, absenţe atipice, atonice, hemiclonice, automotorii, focale versive cu vomă, crize secundar generalizate. Conform unui studiu [7], primele crize în ESES, în 63.5% din cazuri au fost caracteristice pentru epilepsia Rolandică: faringo-orale, hemifaciale şi fasciobrahiale, care apareau fie la adormire, fie la trezire. Însă în 7-20% din cazuri crizele epileptice pot lipsi (Tassinari, 2005) [8]; iar în 11% din cazuri se întâlneşte doar cîte o singură criză în timpul somnului. Deficitul cognitiv este un simptom absolut în ESES. Tulburările cognitive, conform datelor Arzimanoglou şi coaut. se prezintă sub aspectul diferitor sindroame: - disfuncţia lobilor frontali (deficit de atenţie, agresivitate, impusivitate, infantilizm; tulburări comportamentale şi de memorie); - deficultăţi în şcolarizare (disleie, disgrafie, discalculie); - tulburări de limbaj şi orientare în timp şi spaţiu. De regulă, gradul deficitului cognitiv este direct proporţional cu indicele de prezenţă la EEG al activităţii epileptiforme difuze şi nu depinde de frecvenţa şi tipul crizelor epileptice. Datele EEG: La majoritatea pacienţilor activitatea de fond va fi pastrată. Datele EEG variază semnificativ în dependenţă stadiul bolii şi de starea fiziologică a pacientului (somn sau veghe). În stadiul incipient a bolii, activitate epileptiformă la EEG de rutină se înregistrează în 64% cazuri, iar în monitorizările Video-EEG din timpul somnului, aceast procent se ridică la 100% [7]. În stadiul desfăşurat a bolii, în cazuri unice pe EEG de rutină, în stare de veghe, se vor obţine rezultate normale, iar în monitorizările EEG efectuate atât în stare de veghe cât şi somn activitatea epileptiformă se va înregistra în 100% cazuri. Aceste date dictează necesitatea efectuării monitorizării Video-EEG de durată, cu includerea somnului, la toţi pacienţii cu pierderi neurodevelopmentale, pentru a confirma prezenţa sindromului ESES în stadiile incipiente ale bolii. În stadiile incipiente, modificările activităţii bioelectrice ale creierului sunt determinate de o activitate epiletiformă regională de tip vîrf-undă lentă. Este descrisă o localizare tipică a paternelor în regiunile Fronto-Centrală (65%), mai rar Temporală (14%) şi Parieto-Temporală (14%). Înregistrările EEG în timpul somnului, atestă caracterul multerigional al activităţii epileptiforme cu o creştere semnificativă a indicelui de prezenţă epileptiformă în combinare cu descărcări difuze frecvente cu debut asincron. Activitatea epileptiformă reprezintă un patern morfologic de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood. 224

226 În stadiul desfăşurat al bolii, în stare de veghe, se înregistrează activitate epileptiformă multiregională în combinare cu descărcări difuze de tip vîrf-undă cu debut asincron. În timpul somnului, în 100% cazuri, se înregistrează activitate epileptiformă permanentă, continuă şi difuză de tip vîrf-undă. În această perioadă, pe înregistrările EEG, în timpul somnului, dispar complet paternele regionale şi are loc schimbarea lor cu cele difuze. Paternele fiziologice ale somnului (fusurile de somn, K-complee, verte-potenţiale) dispar complet. Tratament. Pentru tratamentul ESES se utilizează preparate antiepileptice din grupa Valproatelor (preparatul de elecţie) (doza medie mg/kg), Succinimidelor, Topomaul, Clobazam, Leviracetamul, Ospolotul. O eficacitate înaltă o are utilizarea Corticosteroizilor. Pronosticul. Referitor la crize este favorabil. Se obţine controlul medicamentos al crizelor în 100% cazuri; iar la pubertat poate surveni şi stoparea lor spontană. În ceea ce priveşte deficitul cognitiv, pronosticul este rezervat: de regulă gradul pierderilor neurodevelopmentale direct coreleză cu modificărie EEG. Odată cu abolirea activităţii epileptiforme pe traseele EEG, gradul de severitate al deficitulu cognitiv diminuază, dar restabilirea completă a funcţiilor intelectual-mnestice nu se raportează nici la unul din pacienţi. Caz clinic În secţia neurologie a IMSP ICŞDOSMC s-au internat două fetiţe gemene cu vârsta de 5 ani (născută ), domiciliate în or. Ungheni. Diagnosticul la internare a fost: Epilepsie simptomatică, crize polimorfe. Retard mental de grad moderat. La internare, mama acuză la fetiţe: în timpul somnului de noapte, crize cu simptomatologie tipică oro-faringiană, reprezentate de sunete guturale, adesea bizare, horcăit, gasping, wheesing, frecvenţă rară. La una din fetiţe a avut loc un acces tonico-clonic generalizat. Ambele fetiţe, prezintă retard psiho-verbal moderat. Istoricul actualei boli Iniţial mama a observat o reţinere în dezvoltarea verbală şi cognitivă la ambii copii. S-a adresat la medicul de familie și neurolog. A fost prescris un tratament, dar care nu s-a soldat cu ameliorare în performanţele verbale și cognitive. De la vîrsta de 2 ani şi 8 luni, cu o frecvenţa rară, au apărut crizele sus-numite. S-a prescris iniţial un tratament cu Carbamazepină care a dus la creşterea frecvenţei numărului de crize. Ulterior Carbamazepina a fost înlocuită cu preparate din grupul Valproatelor (20 mg/kg/zi), dar tratamentul a fost ineficient. Din motivele neeficacităţii tratamentului, s-a internat în secţia de neurologie pentru investigaţii şi stabilirea diagnosticului corect. Istoricul vieţii Copii din I-a sarcină, nascuţi la termen cu masa g, 2700g, au ţipat deodată postpartum. Sarcina a decurs cu anemie de grad uşor. Au primit alimentaţie naturală până la vârsta de 6 luni. Dezvoltarea fizică corespunde vârstei. Afecţiunile suportate în I an de viaţă au fost - IRA; la 3 luni au suportat varicelă. Au fost vaccinaţi conform calendarului naţional de vaccinări. Anamneza eredo colaterală: mama şi tata sunt sănătoși. Starea prezentă Starea generală a copiilor este grad medie-stabilă. Conştiinţă clară, copiii ecitaţi, memoria păstrată, limbajul neclar, constituţia astenică. Tegumentele palide, curate; ţesutul adipos slab dezvoltat; mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici nu se palpau. Sistemul muscular şi osteo-articular: dezvoltat conform vîrstei. Sistemul respirator: respiraţie nazală liberă, frecvenţa respiratorie - 19 respiraţii/minut; auscultativ se constată respiraţie veziculară bilateral. Sistemul cardio-vascular: frecvenţa contracţiilor cardiace - 75 bătăi/minut; şocul apeian localizat în spaţiul V intercostal stâng, limitele cordului nu sunt etinse; zgomotele cardiace aritmice, clare, suflu sistolic la ape. Sistemul digestiv: limba umedă; vestibulul faringian curat, abdomenul moale; ficatul şi splina fără modificări patologice; scaun o dată pe zi, oformat. Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral; micţiuni libere, indolore. 225

227 Statusul neurologic Conştiiţa clară. Se orientează în timp şi spaţiu. Acuitatea olfactivă păstrată. Acuitatea vizuală pastrată D=S. Fantele palpebrale de dimensiuni egale. Motilitatea globilor oculari în volum deplin. Pupilele egale D=S, rotunde. Punctele Wallwi nesensibile la palpare. Refleul cornean şi conjuctival păstrat. Faţa simetrică. Auzul păstrat. Fonaţia şi deglutiţia păstrată. Limba pe linie mediană. Mersul este păstrat. Atrofii musculare absente. Forţa musculară egală D=S=5.Tonusul muscular păstrat. Proba indice-nas o efectuează corect. ROT D=S, fără semne patologice. Sensibilitatea păstrată. Din partea SNV dereglări nu se evidenţiază. La copii atenţia este scăzută, comunicarea dificilă, limbajul sărac. Investigaţii paraclinice Pacienta S. V.: Analiza generală a sângelui: Hemoglobina - 125g/l, eritrocite /l, trombocite /l, leucocite /l, segmentate - 40%, limfcite - 36%, monocite - 4%, eozinofile - 4%, VSH-5mm/h. Analiza biochimică a sângelui: ureea 3.7 mmol/l, ALAT 0.38 mmol/l, Na mmol/l, creatinina mmol/l, ASAT mmol/l, Ca 2.25 mmol/l, bilirubina totală -10 mmol/l, K 4.42 mmol/l, P 1.60 mmol/l. Analiza generală a urinei: galbenă, transparentă, densitatea , reacţia acidă, proteina negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 4-5 c/v. Electrocardiograma: aa electrică verticală, ritmie sinusală. Consultaţia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaţii noi, de a le reorganiza de a opera cu aceste informaţii în rezolvarea de probleme este moderat scăzută. Concentrarea scăzută. Memorarea este scăzută. Nivel de IQ- 78 (gradul moderat de deficienţă mintală). IRM: Patologie organică nu se vizualizează. Pacienta S. A.: AGS: Hemoglobina - 123g/l, eritrocite /l, trombocite /l, leucocite - 7,7109/l, segmentate - 44%, limfcite - 38%, monocite - 4%, eozinofile - 4%, VSH-6mm/h. Analiza biochimică a sângelui: ureea 3.6 mmol/l, ALAT 0.30 mmol/l, Na mmol/l, creatinina 0.057mmol/l, ASAT 0.28 mmol/l, Ca 2.1 mmol/l, bilirubina totală mmol/l, K 4.30 mmol/l, P 1.66 mmol/l. Analiza generală a urinei: galbenă, transparentă, densitatea , reacţia acidă, proteina - negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 3-4 c/v. Electrocardiograma: aa electrică verticală, ritmie sinusal. Consultaţia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaţii noi, de a le reorganiza de a opera cu aceste informaţii în rezolvarea de probleme este moderat scăzută. Concentrarea usor scăzută. Memorarea este scăzută. Nivel de IQ- 78 (grad moderat de deficienţa mintală). IRM: Patologie organică nu se vizualizează. Video-EEG cu includerea somnului. Concluzie: Pacienta S. V.: În ariile corticale fronto-temporal anterioare activitate regională epileptiformă bilateral-asincronă de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood, indice înalt, în asociere cu perioade de descărcări difuze subclinice tipice epileptice. Pacienta S. A.: Activitate multiregională epileptiformă bilateral-asincronă de tip BEDC în ariile cortcale parieto-occipitale şi temporal posterioare în asociere cu descărcări difuze frecvente, epileptice. La ambele fetiţe, înregistrarea EEG în somn atestă: intensificarea pronunţată a activităţii epileptiforme, eprimată prin creştera frecvenţei descărcărilor difuze epileptice cu debut asincron; indicele de prezenţă constituie % pe epoca de analiză. Paternele fiziologice de somn lipsesc (vezi des. 1 şi 2). 226

228 Figura 1. Activitate epileptiformă continuă, difuză, de tip Benign Epileptiform Discharge of Childhood Figura 2. Activitate epileptiformă continuă, difuză, de tip Benign Epileptiform Discharge of Childhood. Pe baza rezultatelor obţinute s-a stabilit diagnosticul de Epilepsie Idiopatică, cu crize faringo-orale şi hemifaciale cu generalizare secundară de frecvenţa rară. Sindromul ESES. Retard neuropsihic grad moderat. A fost iniţiat tratamentul cu Valproate în doza (40 mg/kg/zi) în combinaţie cu Corticosteroizii ( 1mg/kg). Eamenul Video-EEG a fost reevaluat peste 2 luni de la tratament. S- a apreciat reducerea semnificativă a indeului de activitate epileptiformă, cu un progres în achiziţiile verbale. 227

229 Concluzii 1. Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES), reprezintă un patern EEG care include o activitate permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza somnului lent şi realizează un deficit cognitiv persistent. 2. ESES este o patologie rar diagnosticată, cu o incidenţă de 1% din toate epilepsiile înregistrate la copil. 3. Efectuărea monitorizării Video-EEG de durată cu includerea somnului este o metodă recomandabilă în toate cazurile marcate cu pierderi neurodevelopmentale la copil, cu scop de a certifica diagnosticul de sindrom ESES în stadiile incipiente a bolii. Degradarea neuropsihică va fi prevenită în aceste cazuri. 3. Toţi copiii cu sindromul ESES vor primi tratament cu Valproate în doze 30-60mg/kg/zi. Pot fi utilizate Succinimidele, Topomaul, Clobazam. Este descrisă eficacitatea înaltă a Corticosteroizilor. Bibliografie 1. Beaumanoir A. «EEG data» in Continuous Spikes and Waves During Slow Sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T, Tassinari C.A. (eds) 1995 London, John Libbey & Co, pp Doose H., Gundel A. Genetic basis of the Epilepsies, Eds.: V.E.Anderson, W.A.Hauser, J.P.Pentry, C.F.Sing, Luders H.O., Noachtar S. Atlas and classification of electroencephalography. 2000; p Niedermeyer E., Lopes D., Silva F. Electroencephalography. Basic principles, clinical applications, and related fields. Fifth Edition.Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, Soufflet Christine. L EEG en pediatrie. Revista Română de Pediatrie, 2006; Vol. LV, Nr Айвазян C.O., Ширяев Ю.С., Головтеев А.Л., Кожокару А.Б. Кременчугская М.Р. Неинвазивный Видео-ЭЭГ-Мониторинг в диагностике фокалъной эпилепсии у детей. Москва, Мухин К.Ю., Перрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические Энцефалопатии и схожие синдромы у детей. Москва Tassinari C.A., Bureau M., Dravet Ch. Epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep otherwise described as ESES (epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep). In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J. Rodger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. London, John Libbey & Co, p TAHICARDIILE SUPRAVENTRICULARE LA COPII Daniela Bursacovschi, Ninel Revenco, Ina Palii, Adela Stamati, Lucia Pîrţu Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The supraventricular tachycardia in children This study aimed to eamine 31 (27 boys (87,1%) and 4 girls (12,9%)) children with supraventricular tachycardia, in the age group of 4 months 18 years. Patients included in the study were found following types of supraventricular tachycardia: paroysmal supraventricular tachycardia, WPW syndrome, Lown-Ganong-Levin syndrome, atrial fibrillation and intraatrial tachycardia. The electrophysiological mechanism involved in the rhythm disturbances in patients 228

230 included in the study were reentry type ones, the AV nodal reentry found in 48,4% of cases, AV reentry with accessory pathway in 41,9% of cases, and the sinoatrial nodal reentry found in 9,7% of patients. Rezumat Studiul dat a prevăzut eaminarea a 31 (27 băieţi (87,1%) şi 4 fete (12,9%)) de copii cu tahicardii supraventriculare, în grupul de vârstă 4 luni 18 ani. La pacienţii incluşi în studiu s-au depistat următoarele tipuri de tahicardii supraventriculare: tahicardie paroistică supraventriculară, sindromul WPW, sindromul Lown-Ganong-Levin, fibrilaţie atrială şi tahicardie intraatrială. La pacienţii incluşi în studiu, mecansimul electrofiziologic implicat în aritmogeza dereglărilor de ritm era de tip re-entri, dintre care mecanismul re-entri AV nodal în 48,4 % din cazuri, mecanismul re-entri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului în 41,9% din cazuri şi mecanismul re-entri nodal sinusal la 9,7% din pacienţi Actualitatea temei Tahiaritmiile reprezintă una dintre cele mai frecvent întâlnite dereglări de ritm la copii. Tahicardiile supraventriculare (TSV) constituie 95% din toate tahicardiile la copii, iar aproimativ 50% din ele se depistează în perioada de nou-născut [17, 20]. Prevalenţa TSV creşte la copii cu maladii asociate, patologii cardiace dobîndite sau congenitale [3]. În cadrul tahicardiilor supraventriculare predomină tahicardia atrioventriculară de tip re-entri, în particular sindromul WPW a cărui incidenţă variază între 1,6 la 1000 şi 4 la indivizi pe an, din care în 50% din cazuri sunt asimptomatici şi doar 30% au manifestări subiective. O altă formă a TSV este tahicardia nodală atrioventriculară şi are o incidenţă de 8-13% la nou-născuţi, de 30% la adolescenţi şi mai mult de 50% la adulţi. Este important de menţionat că la copii aproimativ în 90% din cazuri TSV prin mecanism re-entri şi în 36% din cazuri TSV prin preecitaţie aproimativ se jugulează spontan. Copiii care în primul an de viaţă au avut TSV în 31% din cazuri, până la vîrsta de 8 ani, prezintă recidiva de TSV [15]. Unele TSV au un prognostic fatal, cum ar fi sindromul WPW (1,5-2 la 1000 de pacienţi) decesul fiind cauzat de fibrilaţia ventriculară. În populaţia pediatrică, rata generală a mortalitaţii cardiace prin aritmii este de 1-5 decese la pacienţi/an. La adulţi aceasta este de 1-3 decese la 1000 pacienţi pe an [2]. Tahicardia supraventriculară se determină atunci cînd trei sau mai multe cicluri cardiace consecutive au o frecvenţă mai mare decât limita superioară a valorilor normale de vîrstă. Localizarea focarului aritmogenetic este mai sus de bifurcaţia fascicolului His în nodul sinusal, atrii, coneiunea atrio-ventriculară, zona de coneiune cu venele cave sau pulmonare şi aritmia cu transmiterea ciclică a impulsului între atrii şi ventricule [18,19]. În funcţie de mecanismul apariţiei TSV pot fi împărţite în 2 categorii : 1. Prin dereglarea conducerii impulsului sau mecanism re-entri, care presupune eistenţa obligatorie a următoarelor condiţii: eistenţa unui obstacol (anatomic sau fiziologic) în calea de conducere omogenă a impulsului prin ţesutul cardiac ce va constitui baza formării circuitului reentri, prezenţa unui bloc unidirecţional prin care impulsul electric se stopează într-o direcţie, dar se transmite în direcţia opusă, iar timpul de conducere în jurul circuitului trebuie să fie suficient de lung, astfel încît să depăşească perioada refractară efectivă. Acest tip întruneşte tahicardia reentri atrioventriculară, sindromul Wolff-Parkinson-White, tahicardia nodală atrioventriculară, fluterul atrial, tahicardia intraatrială, fibrilaţia atrială, tahicardia joncţională reciprocă, tahicardia nodală sinoatrială, sindromul Lown-Ganong-Levine şi tahicardia Mahaim [4]. 2. Anomalii în geneza impulsului sau prin automatism anormal care se datorează creşterii frecvenţei depolarizărilor spontane din faza a 4-a a potenţialului de acţiune. În această grupă se încadrează tahicardia ectopică atrială, joncţională ectopică şi tahicardia atrială multifocală [1]. 229

231 În funcţie de structura iniţială implicată în geneza impulsului tahicardiile supraventriculare se împart în 2 tipuri: cu implicarea ţesutului atrial şi a joncţiunii atrioventriculare [13]. Diagnosticul primar al TSV se stabileşte prin intermediul ECG standart. Determinarea tipului de tahicardie este importantă în aprecierea unui management corespunzător, ce are un impact major în pronosticul de lungă durată. Cunoaşterii formei de TSV este importantă şi pentru alegerea tipului de ablaţie întrucât riscul, durata, compleitatea şi succesul tratamentului depinde de tipul aritmiei [16]. Scopul studiului Evaluarea mecanismelor de apariţie a tahicardiilor supraventriculare la copii. Material şi metode În studiu au fost incluşi 31 de copii (27 băieţi (87,1%) şi 4 fete (12,9%)) cu tahicardii supraventriculare, spitalizaţi în Clinica de Cardiologie pediatrică a IMSP Institutul Mamei şi Copilului în perioada anilor Vîrsta copiilor varia între 4 luni şi 18 ani (< 1 an 1 copil; 1 3 ani 3 pacienţi; 3 5 ani 3 subiecţi; 5 18 ani 24 bolnavi. Copii au fost evaluaţi după un protocol special elaborat, care a inclus: date generale, evoluţia sarcinii la mamă, termenul de gestaţie, patologia perinatală, tabloul clinic, date paraclinice şi instrumentale. S-au efectuat: ECG în 12 derivaţii, ecocardiografia şi monitorizarea Holter ECG în 24 de ore. Pentru determinarea tahicardiei supraventriculare s-au folosit următoarele criterii: unda P prematură, complee QRS identice cu cele din repaos, modificări în intervalul P-P care perced pe cele din intervalul R-R, secvenţe lungi-scurte ce preced iniţierea impulsului, contururile QRS în concordanţă cu conducere aberantă (V 1,V 6 ), durata PQ<0,12 [14]. Pentru estimarea mecanismului artimogenetic am folosit principiile: unde P din cadrul TSV identice cu cele din cadrul ritmului sinusal cu interval RP lung şi PR scurt - determinate în cadrul mecanismului re-entri nodal; unde P retrograde (inversate în derivaţiile II, III, şi avf) care sunt epresia mecanismului re-entri cu implicarea joncţiunii AV sau tahicardia reciprocă cu o cale accesorie paraseptală de transmitere a impulsului; depresia segmentului ST concomitent cu prezenţa compleilor QRS înguste sunt în favoarea tahicardiei reentri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului; unde P retrograde fuzionate în compleul QRS sugerează mecanismul reentri AV nodal; tahicardii cu interval RP > 90 milisecunde sunt cauzate de o cale accesorie, iar disocierea AV sau blocul AV în cadrul tahicardiei eclude prezenţa unei căi accesorii şi face mecnismul reentri AV nodal imposibil. Pentru diferenţierea mecanismului electrofiziologic a diferitor tipuri de TSV au fost utile aprecierea relaţiei dintre intervalele RP PR incluse în tabelul ce urmează: Tabelul 1 Tipuri electrofiziologice ale TSV Interval RP scurt interval PR lung Reentri AV nodal Reentri AV Interval RP lung- interval PR scurt Tahicardia atrială Reentri nodal sinusal Reentri atipic AV nodal Tahicardia reciprocă AV cu cale accesorie de conducere Rezultate şi discuţii În studiul dat s-au evidenţiat următoarele tipuri de TSV: tahicardii paroistice supraventriculare 48,4 % (n=15), sindromul WPW 38,7 % (n=12) dintre care tip A şi tip B cîte 50% (n=6), sindromul Lown-Ganong-Levine 3,22% (n=1), fibrilaţie atrială 3,22% (n=1), tahicardia intraatrială 6,45 % (n=2). La pacienţii incluşi în studiu, mecanismul electrofiziologic implicat în geneza TSV era de tip re-entri, dintre care în 48,4% (n=15) din cazuri era de tip reentri AV nodal de constituire, în 41,9% (n=13) din cazuri mecanismul re-entri AV cu cale 230

232 accesorie de conducere a impulsului şi în 9,7% (n=3) din cazuri mecanismul re-entri prin nod sinusal. Toţi pacienţii incluşi în studiu s-au născut la termen, pe cale naturală. Mamele au suferit gestoze precoce şi tardive în 12,9% (n=4) din cazuri. În tabloul clinic predominau următoarele simptome: palpitaţii în 51,8% din cazuri, cardialgii de diferită intensitate la 35,5% din pacienţi, dispnee de efort fizic intens şi mediu în 64,5% din cazuri, cefaleea în 71% din cazuri, sincope în 19,3% din cazuri, fatigabilitate inapetenţă au prezentat toţi pacienţii. În 48,3% (n=15) din cazuri TSV au apărut pe fondalul unei maladii de bază, dintre care pe fon de malformaţii congenitale de cord în 3,2% (n=1) din cazuri, miocardite în 19,3% (n=6) din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare în 6,7% (n= 2) din cazuri, iar în 51,6% (n=16) din cazuri tahicardia era de origine idiopatică. La 41,9% (n=13) pacienţi s-au depistat niveluri majorate ale LDH fracţia 1 şi 2 şi ale CK-MB, dintre care LDH fracţia 1 şi 2 majorate la 35,5% (n=11) din copii, iar CK-MB la 6,45 % (n=2) din pacienţi. Printre stările premorbite cu impact în apariţia TAS au fost: infecţiile respiratorii virale acute în 32,3% din cazuri, prolapsul de valvă mitrală în 25,8% din cazuri, stresul în 22,5 % din cazuri, scor APGAR mic la naştere la 16,1% din cazuri, masă mică la naştere (<2500 g) la 12,9% din pacienţi, faringite cronice în 6,4% din cazuri şi malformaţiile cardiace congenitale la 3,2% din pacienţi. În studiul dat hipokalimie s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacienţi. Alte derglări electrolitice la pacienţii incluşi în studiu nu s-au depistat. S-a estimat nivelul bazal al markerilor inflamatori (ASL-O şi PCR) şi s-au evidenţiat niveluri elevate la 51,6% (n=16) din pacienţi).asl-o>200 UI/ml la 38,7% (n=12 ) din pacienţi, iar PCR>6 mg/l la 12,9 % (n= 4) din pacienţi. Anemie s-a depistat în 29% din cazuri, dintre care în 16,1% (n=5) cazuri anemie de gradul I şi în 12,9% (n=4 ) anemie de gradul II. La eamenul ecocardiografic, la 3 de copii, s-a depistat majorarea uşoară şi moderată a dimensiunilor ventricolului stîng şi micşorarea moderată a fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng. Discuţii. Conform studiilor efectuate de către Keld Kjeldsen de la universitatea din Copenhagen, hipokalimia se atestă la 7-17% din pacienţii cu patologii cardiace. Dereglările în homeostazia potasiului sunt direct implicate în mecanismul aritmogenic [7], întrucît hipopotasemia creşte potenţialul membranar de repaus şi creşte atît durata potenţialului de acţiune cît şi durata perioadei refractare, combinaţie ce conduce la geneza aritmiilor prin mecanism re-entri, deasemenea scade conductibilitatea, care predispune la aritmii de tip re-entri [8]. În studiul dat hipokalimia s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacienţi. Alte derglări electrolitice la pacienţii incluşi în studiu nu s-au depistat. În concordanţă cu ipoteza propusă de Ioan Liuba şi colab. de la universitatea Linkoping (Suedia), anizotropia şi difuncţia intercelulară poate promova dezvoltarea aritmiilor prin micşorarea efectului supresiv a miocardului atrial înconjurător asupra focarului ectopic de geneză a impulsului electric, aceste procese find influenţate de către markerii inflamatori [6]. În studiul efectuat am determinat nivelul bazal (în absenţa procesului inflamator manifest ) al ASL- O şi al PCR, fiind elevate la 51,6% (n=16) din pacienţi. ASL-O > 200 UI/ml la 38,7% (n=12 ) din pacienţi şi PCR> 6 mg/l la 12,9 % (n= 4) din pacienţi. Multiple lucrări afirmă rolul patogenetic al anemiei în constituirea diferitor tipuri de aritmii. Bode-Thomas F. şi colab. au estimat prevalenţa diferitor tipuri de aritmii şi corelaţia cu cauza şi severitatea anemiei, menţionînd că predomină dereglările în conducerea impulsului în comparaţie cu alte mecanisme [12], Larraitz Gaztañaga şi colab. de la universitatea din Pennsylvania (SUA), afirmă că hipoia indusă de anemia cronică determină apariţia depolarizării precoce în perioada de platou a potenţialului de acţiune, mecanism electrofiziologic ce se află la baza activităţii trigger a aritmogenezei [9]. În studiul de faţă la 29% din pacienţi am depistat anemie de diferit grad, care se poate evalua ca factor premorbid şi evolutiv în TSV. 231

233 Multe confuzii eistă referitor la nomenclatura tahicardiilor caracterizate prin complee QRS nemodificate, intervale R-R egale şi absenţa preecitaţiei ventriculare. Deoarece sunt numeroase mecanisme electrofiziologice implicate în constituirea acestei grupe de tahicardii, ele au fost denumite prin termenul non-specific de tahicardii paroistice supraventriculare [5]. În studiul prezent incidenţa acestor tahiaritmii constituie 48,4% la care s-a estimat mecanismul reentri AV nodal. Termenul de tahicardie paroistică supraventriculară poate fi considerat inadecvat, deoarece în unele tipuri de tahicardii cu imlicarea căilor accesorii de conducere pot fi implicate atât atriile cât şi ventriculele în mecanismul re-entri, iar compleul QRS este de o morfologie şi durată normală datorită conducerii anterograde care apare proimal de nodul AV al fascicolului His [11]. Unii autori propun folosirea termenului de tahicardie reciprocă în loc de tahicardie paroistică supraventriculară, un termen nu prea reuşit din considerentul că poate fi acceptat şi ca mecanism de apariţie a tahicardiilor ventriculare, astfel actualmente nu eistă nici o nomenclatură universal acceptată [10]. Concluzii 1. În cercetarea de faţă s-a depistat următoarele tipuri de tahicardii supraventriculare: tahicardii paroistice supraventriculare 48,4%, sindromul WPW 38,7%: dintre care tip A şi tip B cîte 50 %, sindromul Lown-Ganong-Levine 3,2%, fibrilaţie atrială 3,2% tahicardia intraatrială la 6,4% dintre copii. 2. Mecanismul principal implicat în aritmogeneză la copiii studiului de faţă a fost de tip re-entri AV nodal, ppredominînd mecanismul reentri AV nodal de constituire în 48,4% din cazuri, mecanismul reentri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului în 41,9% din cazuri şi mecanismul reentri nodal sinusal în 9,7 % din cazuri. 3. În studiul nostru, TSV s-a depistat la copiii cu malformaţii congenitale de cord în 3,2% din cazuri, miocardite în 19,3% din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare în 6,7% din cazuri, iar în 51,6% din cazuri, tahicardia era de origine idiopatică. Bibliografie 1. Calabrò M., Cerrito M., Luzza F. et al. Supraventricular tachycardia in infants. In: Epidemiology and clinical management.university of Messina, Italy. 2008;14(8): Doniger S. Pediatric Dysrhythimais. In: Pediatric Clinical North American. 2006, 53(1). p Fish F., Kannankeril P. Diagnosis and management of sudden death in children. In: Curr Opin Pediatr 2012; 24: Garston A. Supraventricular tachycardia. In: The Science and Practice of Pediatric Cardiology p Goldberger Z., Rho R., Page R. Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide comple tachycardia. In: Am j Cardiol, 2008, 101: Ioan Liuba et al. Focal atrial tachycardia. Insights concerning the arrhythmogenic substrate based on analysis of intra cardiacelectrograms and inflammatory markers. In: Linköpings Universitet, 2009, p Keld Kjeldsen. Hypokalemia and sudden cardiac death. In: Laboratory for Molecular Cardiology, Foundation Centre for Cardiac Arrhythmia, University of Copenhagen, Denmark. 2010, P Kjeldsen K., Atar D., Hallén J. et al. Sudden cardiac death the challenge to cardiology. In: Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24, p Larraitz Gaztañaga, Francis E. Marchlinski, Brian P. Betensky. Mechanisms of Cardiac Arrhythmias. Rev Esp Cardiol. 2012;65: Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia part II: History, presentation, mechanism, and treatment. In: Curr Probl Cardiol. 2008; 33:

234 11. Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia part I. Curr Probl Cardiol, 2008, 33 : Ogunkunle O., F. Bode Thomas. Cardiac Arrythmias in Children with Anaemia. In: Nigerian Journal Of Paediatric 2003, 30(1): Rawahi N., MS Green. Diagnosis of supraventricular tachycardia in infants. In: Division of Cardiology, University of Ottawa Heart Institute, Canada, 2007, P Roberts O. Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Braunwald s Hearts Disease 19 th edition, Elsevier Saunder. 2012, p Santinelli V., Radinovic A., Manguso F. et al The natural history of asymptomatic ventricular preecitation a long term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. In: Am CollCardiol.2009,Vol. 53 (3). p Scheinman M., Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. In: Pacing Clin Electrophysiol 2009; 23, p Кручина Т., Егоров Д. Суправентрикулярные тахикардии у детей: клиника, диагностика, методы лечения. B: СПб.: Человек, 2011, c Пармон Е., Трешкур Т., Шляхто Е. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы). B: Медицина неотложных состояний. 2008, 1(14).с Школьников М., Алексеевой. Е. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Москва, 2010, c Школьников М., Егорова Д. Учебное пособие: Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей. Москва, 2012, c. 432 AFECTAREA CORDULUI ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ Tatiana Buşu, Ninel Revenco Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Cardiac involvement in Juvenile Idiopathic Arthritis Cardiovascular impairment in Juvenile Idiopathic Arthritis is one of the most important causes of morbidity of this disease, which ecels in the diversity of cardiac structures involved. A study of cardiac involvement in 33 patients with a diagnosis of JIA, making use of clinical and instrumental methods, allowed to determine a polymorphism of cardiac injury. Cardiac damage manifests from functional disorders determined by pace and conduction abnormalities, to organic changes manifested by the predominance of endocardial involvement. The systemic form of the disease was identified as eceling in the cardiovascular impairment. Rezumat Afectarea cardiovasculară în Artrita Idiopatică Juvenilă reprezintă una din cauzele cele mai importante a morbidităţii acestei maladii, ecelând prin diversitatea structurilor cardiace implicate. Studierea implicării cardiace la 33 pacienţi cu diagnosticul de AIJ făcând uz de metode clinice şi intrumentale, a permis a determina un polimorfism de afectare. Prejudiciile se manifestă de la tulburări funcţionale determinate de modificările de ritm şi de conducere, până la modificări organice manifestate prin o predominare de afectare a endocardului. Forma sistemică a maladiei a fost identificată ca predominantă în implicarea cardiovasculară. 233

235 Actualitatea temei Artrita Idiopatică Juvenilă rămâne a fi cea mai frecventă maladie reumatică cronică inflamatorie, cu întindere universală, rata incidenţei acesteia variind între la populaţie juvenilă [2]. Afectarea cardiovasculară în Artrita Idiopatică Juvenilă ecelează prin diversitatea structurilor implicate precum şi prin gradul severităţii acestora. Cel mai important impact asupra mortalităţii din AIJ o are maladia cardiovasculară, responsabilă de 35% din toate decesele [2]. Rata mortalităţii datorată maladiei cardiovasculare s-a dovedit a fi crescută în perioada iniţială a bolii de bază, ceea ce sugerează că mecanismele ce stimulează această mortalitate sunt prezente devreme în procesul dezvoltării AIJ [2]. Frecvenţa acestei boli precum şi imposibilitatea vindecării complete (evoluţia este progresivă şi duce la leziuni ireparabile, inclusiv cardiovasculare), fac ca această entitate să fie considerată o importantă problemă medicală, precum şi socială, împotriva căreia merită a fi dusă o intensă luptă profilactică şi terapeutică. Obiectivele 1. A evidenţia particularităţile de afectare cardiacă în Artrita Idiopatică Juvenilă; 2. A estima cantitativ şi structural-calitativ dereglările funcţiei cardiace la pacienţii cu Artrită Idiopatică Juvenilă ; 3. A determina prezenţa sau lipsa particularităţilor afectării cardiace la pacienţii de se masculin şi feminin. Material şi metode de cercetare Studiului au fost supuşi 33 pacienţi cu diagnosticul de Artrită Idiopatică Juvenilă, stabilit conform criteriilor ILAR. Tabelul 1 Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu Vârsta medie, luni (M ± m) DS luni (204 ± 36) Se Băieţei, n (%) Fetiţe, n (%) 15 (45,4%) 18 (54,5%) Durata Bolii medie,luni (M ± m) DS 43.8 luni (132 ± 1,5) Vârsta medie la debut, luni (M ± m) DS 98.3 luni (192 ± 12) Forma Maladiei % 18.1% - sistemică 30.3% - oligoarticulară 51.5% - poliarticulară Metode de cercetare În scopul evaluării afectării cardiace pacienţii au fost supuşi: - eaminării simptomaticii cardiace; - eaminării clinice obiective meticuloase cu accent asupra eaminării cardiace; - electrocardiografiei standard în 12 derivaţii efectuată la internare, precum şi pe parcursul acesteia; - ecocardiografiei 2 D, în mod M şi Doppler. Analiza statistică Operaţiunile matematice efectuate au fost calcularea mediilor aritmetice (M), deviaţia standard (SD). Ca metodă statistică pentru evidenţierea diferenţelor statistic semnificative între afectarea cardiacă la seul feminin şi masculin, a fost utilizat testul Chi Pătrat (p). 234

236 Pentru a determina eistenţa diferenţelor statistic semnificative de afectare a diferitor structuri cardiace în AIJ s-a efectuat eaminarea diferenţelor dintre proporţii, incluzând testul statistic Chi Pătrat şi metoda Marascuilo. În efectuarea acestor teste s-a luat un interval de confidenţă de 95 şi un α=0.05. Rezultate Eaminarea simptomaticii cardiace a demonstrat prezenţa acesteia la 100% pacienţi. Simptomele depistate au fost: palpitaţii cardiace periodice 78.79%, cardialgii cu caracter înţepător apărute în lipsa oricărui efort fizic 60.61%, dispnee de efort fizic moderat 33.33%, astenie 60.61%. Simptomatica prezentată a fost identificată cu o predilecţie de 70% la pacienţii cu o durată a bolii mai scurtă. Nu a fost observată o corelare dintre se şi simptomele cardiace. Eaminarea frecvenţei contracţiilor cardiace a rezultat în identificarea tahicardiei la 36.36% pacienţi, dintre care 50% sau 100% din cei cu forma sistemică, 33.3% - forma poliarticulară şi 16.6% - forma oligoarticulară % pacienţi au prezentat bradicardie: 71.4% - forma poliarticulară şi 28.5% - forma oligoarticulară % pacienţi au manifestat o frecvenţă cardiacă în limitele normei. Eaminarea regiunii precordiale prin inspecţie nu a depistat manifestări patologice la nici unul dintre pacienţi. Palparea şocului apeian a evidenţiat un şoc normal la %, iar la % s-a evidenţiat deplasarea laterală al acestuia % dintre aceştia au avut o durată a maladiei mai mare de 4 ani. Deplasarea şocului apeian s-a observat cu o predominare de % la pacienţi cu forma poliarticulară, % la cei cu forma sistemică şi doar % la pacienţii cu forma oligoarticulară. Determinarea limitelor cordului a prezentat o concordanţă totală cu rezultatele aprecierii şocului apeian. Auscultaţia pacienţilor a relevat semne de afectare cardiacă la 82% pacienţi. Zgomotele cardiace au fost identificate normale, ritmice şi sonore, la 51.52% pacienţi. La auscultaţia a 15.15% a fost identificată atenuarea zgomotului I în toate focarele de auscultaţie, forma clinică a maladiei la aceşti pacienţi fiind cea poliarticulară. Auscultaţia cordului la 9.09% pacienţi a relevat dedublarea zgomotului II forma sistemică a maladiei. Identificarea suflurilor cardiace auscultativ a demonstrat o variaţie a acestora. Auscultaţia cordului la 72.7% pacienţi a identificat prezenţa unui suflu mezosistolic în focarul mitral de auscultaţie. Acesta s-a identificat cu o prevalenţă de 100% la pacienţii cu forma sistemică, 58.30% la cei cu forma poliarticulară şi 16.60% la pacienţii cu forma oligoarticulară. Prezenţa concomitentă a suflului mezosistolic în focarul mitral si a suflului diastolic de intensitate redusă şi durată scurtă în focarul pulmonar a fost identificat la 27.2% pacienţi. Aceasta presupune 29.41% din pacienţii cu forma poliarticulară, 33.33% din cei cu forma sistemică şi 20.00% din cei cu forma oligoarticulară. Auscultaţia a 12.1% pacienţi a determinat prezenţa unui suflu pansistolic de intensitate redusă în focarul mitral de auscultaţie. Acesta s-a identificat cu o prevalenţă de 17.64% la pacienţii cu forma poliarticulară şi 10% la cei cu forma oligoarticulară. Evaluarea prezenţei suflurilor cardiace nu a demonstrat o careva corelare dintre manifestarea acestora şi durata bolii. Eaminarea electrocardiografică a presupus investigarea modificărilor în activitatea electrică a cordului. Eaminarea aului electric a cordului a rezultat în identificarea unui a intermediar la 81.82% pacienţi % au prezentat un a electric deviat spre stânga, dintre care 6.06% cu forma poliarticulară a maladiei, iar 6.06% cu cea oligoarticulară. Devierea aei electrice a cordului spre dreapta a fost determinată la 6.06% din cei investigaţi, ambii cu forma sistemică a maladiei. Modificările aului electric s-au dovedit a fi în corelaţie strânsă cu durata lungă a maladiei. 235

237 Analiza ritmului cardiac a determinat un ritm sinusal la 100% pacienţi, dintre care la 30% s-a identificat aritmie sinusală. Nu a fost identificată o corelare dintre forma maladiei şi prezenţa acestor modificări la aceşti pacienţi, iar analiza duratei maladiei a rezultat în predominarea modificării ritmului la pacienţii cu o durată mai scurtă a maladiei. Măsurările electrocardiografice au identificat o durată normală a intervalului PQ la 85% pacienţi. La 5 pacienţi (15%) acest interval a fost determinat prescurtat cu o suspecţie a sindromului Wolff Parkinson White, dintre care la 1 pacient cu prezenţa undei δ în derivaţia II, III standard şi V1. 2 pacienţi din cei 5 prezentau forma sistemică a maladiei, 2 forma poliarticulară şi 1 pacient forma oligoarticulară. Durata medie a bolii la aceşti pacienţi a prezentat 66 luni cu minimum de 12 luni şi maimum de 120 luni. 100% pacienţi în urma măsurărilor electrocardiografice au prezentat o durată normală a compleului QRS şi intervalului QT. Eaminarea dispersiei intervalului QT a evidenţiat o medie de 38ms, cu maimum de 60 şi minimum de 1ms. Deviaţia standard (SD) a reprezentat Eaminarea electrocardiografică a depistat prezenţa unui bloc incomplet de ram drept a fasciculului His la 24.24% pacienţi % din aceştia prezentau forma poliarticulară a maladiei, iar 12.12% forma sistemică. A fost determinată o corelaţie dintre prezenţa acestei modificări de conducere şi durata relativ scurtă a maladiei de bază. Repartizarea pe see a afectării sistemului de conducere a presupus interesarea a 5 băieţei şi 3 fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu eistă o diferenţă statistic semnificativă între implicarea sistemului de conducere la see diferite cu p=0.26, precum şi diferenţierea acestora conform acestei particularităţi în populaţia ţintă. La 21% din cei investigaţi s-a determinat prezenţa unui p mitral. Nu a putut fi identificată o corelaţie dintre forma Artritei Idiopatice Juvenile şi prezenţa acestei modificări electrocardiografice, însă analiza duratei bolii de bază a determinat o prevalenţă a p mitral la pacienţii cu o durată a bolii peste 5 ani. Analiza ecocardiografică a presupus investigarea tuturor pacienţilor utilizând modul M şi doppler. Determinarea dimensiunilor atriilor şi ventriculelor a evidenţiat un interval de valori normale la 100% pacienţi. Evaluarea valvei aortice a determinat cuspe intacte şi amplitudine de deschidere a acestora normală la 100% pacienţi. Eaminarea valvei mitrale a rezultat în identificarea unei valve intacte doar la 24.24% pacienţi, iar la restul 75.76% aceasta s-a determinat îndurată. O mişcare discordantă a valvulelor şi un prolaps valvular anterior uşor au prezentat 100% pacienţi. Modificările valvei mitrale s-au dovedit a fi concordante cu durata mai lungă a maladiei de bază, iar careva predilecţii legate de vârstă sau forma Artritei Idiopatice Juvenile în afectarea acesteia, nu au putut fi identificate. Repartizarea pe see a afectării valvei mitrale a presupus interesarea a 11 băieţei şi 14 fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu eistă o diferenţă statistic semnificativă între implicarea acestei valve la see diferite cu p=0.76, precum şi diferenţierea acestora conform acestei particularităţi în populaţia ţintă. Valva tricuspidă şi pulmonară au fost determinate intacte la 100% pacienţi, precum şi careva semne de afectare a foiţelor pericardice nu au fost identificate la nici un pacient. Evaluarea Doppler a presupus evidenţierea regurgitărilor prin eaminarea tuturor valvelor. Valva aortică, precum menţionat mai sus, a fost depistată intactă fără careva semne de regurgitaţie la 100% pacienţi % pacienţi au manifestat semne de insuficienţă a valvulei pulmonare, cu determinarea regurgitării la nivelul acesteia, dintre care doar 18.18% - ca manifestare unică. Dintre aceştia 3 prezentau forma poliarticulară, 2 oligoarticulară şi un pacient forma sistemică a Artritei Idiopatice Juvenile. Gradul insuficienţei pulmonare la toţi pacienţii a fost I. 236

238 La 12.12% pacienţi a fost determinată regurgitaţie atât la nivelul valvei pulmonare cât şi a celei tricuspide, 3 pacienţi fiind cu forma poliarticulară, iar 1 pacient cu cea sistemică. La 6.06% pacienţi s-a observat combinarea insuficienţei valvei pulmonare cât şi a celei mitrale, ambii fiind cu forma poliarticulară. Regurgitaţie solitară doar la nivelul valvei tricuspide s-a determinat doar la 9.09% pacienţi, 2 prezentând forma poliarticulară, iar 1 pacient forma sistemică. Gradul insuficienţei tricuspide la toţi pacienţii a fost I. Insuficienţă mitrală solitară au prezentat 6.06% pacienţi, cu forma sistemică şi poliarticulară, gradul acesteia fiind I. Repartizarea pe see a afectării valvei mitrale a presupus interesarea a 3 băieţei şi 1 fetiţă. Valva tricuspidă a fost identificată afectată la 3 băieţei şi 4 fetiţe, iar valva pulmonară la 6 băieţei şi 6 fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu eistă o diferenţă statistic semnificativă între implicarea acestor valve la see diferite, precum şi diferenţierea acestora conform acestei particularităţi în populaţia ţintă. P a fost egal cu 0.38 pentru valva mitrală, 0.87 pentru valva tricuspidă şi 0.69 pentru cea pulmonară. Nu a fost determinată o corelaţie dintre afectarea valvulară şi durata maladiei de bază. Tabelul 2 Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenţierea afectărilor valvulare în AIJ Contrast Valoare Valoare critică Semnificativ p(mitrală) - p(aortă) Da p(mitrală) - p(pulmonară) Nu p(mitrală) - p(tricuspidă) Nu p(aortă) - p(pulmonară) Da p(aortă) - p(tricuspidă) Da p(pulmonară) - p(tricuspidă) Nu În scopul determinării eistenţei unei predominări de afectare valvulară în AIJ, ce ar putea fi etrapolată populaţiei ţintă, s-a efectuat eaminarea diferenţelor dintre proporţii, făcând uz de testul Chi Pătrat şi metoda Marascuilo. Acest test a permis a concluziona că eistă o diferenţă statistic semnificativă între afectarea diferitor valve în această maladie (p=0.003). Metoda Marascuilo a determinat ca valve preponderent afectate la aceşti pacienţi cu dezvoltarea insuficienţei, fiind cea mitrală, pulmonară şi tricuspidiană; afectarea valvei aortale fiind inferioară. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng a fost identificată în limitele normei la 100% pacienţi, cu o medie de 70.3%. SD=5.1. Pentru a aprecia diferenţele implicării cardiace la pacienţii cu diferite forme ale AIJ, s-a utilizat testarea diferenţelor dintre proporţii. Aceasta a inclus utilizarea testului statistic Chi Pătrat, iar pentru a evidenţia care formă prezintă diferenţe statistic semnificative în afectarea cordului s-a utilizat metoda Marascuilo. Aceste teste au fost aplicate în eaminarea frecvenţei contracţiilor cardiace (p=0.02), depistarea etrasistolelor (p=0.005), identificarea suflurilor din afectarea valvulară (p=0.008), precum şi identificarea blocurilor de ram a fascicolului His (p=0.01). Testul Chi Pătrat a permis a concluziona pe baza indicelui p că eistă diferenţe statistic semnificative în afectarea acestor parametri între formele sistemică, poliarticulară şi oligoarticulară ale AIJ. Metoda Marascuilo a întărit concluzia prin indicarea formei sistemice ca cea cu implicări majore în afectarea cardiacă, comparativ cu celelalte două. 237

239 Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenţierea formelor de AIJ Tabelul 3 Contrast Valoare Valoare critică Semnificativ p(sistemică) - p(poliarticulară) Da p(sistemică) - p(oligoarticulară) Da p(poliarticulară) - p(oligoarticulară) Nu Discuţii Eaminarea pacienţilor cu Artrită Idiopatică Juvenilă a permis a concluziona că afectarea endocardului, cu dezvoltarea valvulitei, rămâne a fi manifestarea cea mai frecventă a carditei din această patologie, precum susţinut şi de Andrea Doria et al. [2]. Utilizarea metodei Marascuilo în determinarea diferenţelor statistic semnificative între afectarea diferitor valve în Artrita Idiopatică Juvenilă a permis a stabili o afectare preponderentă a valvelor mitrală, pulmonară şi tricuspidiană cu o afectare inferioară a valvei aortale (p=0.001). Tulburările de ritm şi de conducere dezvoltate la pacienţii cu AIJ şi identificate în urma studiului sunt aritmiile sinusale, tahicardiile sinusale, etrasistolele atriale, scurtarea intervalului PQ şi blocurile de ram a fascicolului His. Studiile efectuate în această sferă menţionează o implicare totuşi nesemnificativă a sistemului de conducere, ce nu cauzează daune funcţiei cardiace [5,6]. Afectarea pericardului, deşi documentată ca relativ frecventă în AIJ, nu s-a identificat la pacienţii incluşi în studiu [1,3,4]. Utilizând eaminarea diferenţelor dintre proporţii făcând uz de metoda Marascuilo s-a reuşit a determina forma sistemică a Artritei idiopatice Juvenile ca cea ecelând în afectarea cordului. Ecelarea formei sistemice în afectarea cardiacă a fost demonstrată de multiple alte studii [7,8]. Concluzii 1. În Artrita Idiopatică Juvenilă forma sistemică ecelează în afectarea cardiacă; 2. Implicarea endocardului în Artrita Idiopatică Juvenilă relevă o preponderenţă de afectare a valvelor mitrală, pulmonară şi tricuspidă, cu o afectare puţin inferioară a valvei aortale; 3. La copii afectarea structurilor cardiace în Artrita Idiopatică Juvenilă, nu comportă impact negativ semnificativ asupra funcţiei cardiace, cu păstrarea unei fracţii de ejecţie a ventriculului stâng în limitele normei, cu o medie de 70.3%; 4. Artrita Idiopatică Juvenilă nu comportă particularităţi de afectare a structurilor cordului în dependenţă de seul pacientului. Bibliografie 1. Behrens E. M., Beukelman T., Gallo L., et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile Arthritis registry (PASOJAR). Journal of Rheumatology, 2008, vol. 35, Nr.2, p Doria Andrea, Pauletto Paolo, Asherson Ronald. The heart in systemic autoimmune diseases. Handbook of Systemic Autoimmune Diseases, 2004, Vol. 1, p , Goldenberg J., Ferraz M. B., et al. Symptomatic cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. International Journal of Cardiology, 1992, Vol. 34, Nr.1, p

240 4. Gurion R., Lehman T. J. A., et al. Systemic arthritis in children: a review of clinical presentation and treatment. International Journal of Inflamation, 2012, Vol. 2012, p Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. P wave dispersion and cardiac involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1, p Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. QT dispersion and cardiac involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1, p Russo R., Katsicas M.. Patients with early-onset systemic juvenile idiopathic arthritis show more inflammation and worse outcome. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9, Suppl. 1, p Shlotzhauer Tammi L., McGuire James L.. Living with rheumatoid arthritis. John Hopkins Press Health Book, 2003, 2nd edition, p PARTICULARITĂŢILE EPILEPSIEI COPIILOR DE VÎRSTĂ MICĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA Cornelia Calcîi, Maria Goţonoaga, Ana Antohi, Carolina Golovcenco, Tatiana Lozan Clinica de Neuropediatrie, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu, IMSP IMC, Centrul Republican de Reabilitare pentru Copii, Spitalul internaţional Medpark Summary Epilepsy in young children in the republic of Moldova Epilepsy is one of the most severe neurological childhood diseases. Every year the number of children diagnosed with epilepsy increases. Therefore detailed knowledge of the development and incidence and prevalence indicators, also of risk factors will contribute to the improvement of health care services provided to the population. Rezumat Epilepsia este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cerebrale. În fiece an numărul de copii diagnosticați cu epilepsie este în creștere. Cunoașterea detaliată a răspîndirii, incidenței și prevalenței, precum și a factorilor de risc va contribui la îmbunătățirea serviciilor de sănătate acordate populației. Actualitatea Epilepsia este o afecţiune a sistemului nervos central care are o semnificaţie considerabilă asupra sănătăţii publice. În Moldova incidenţa epilepsiei la populaţia adultă este de 18 la 100 mii locuitori, iar la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)- 33,1 la 100 mii locuitori (Biroul Național de Statistică). Aproape 50 % din cazuri au fost diagnosticate la persoanele mai tinere de 20 ani, 50% au prezentat crize generalizare, 50% au prezentat crize parţiale. Convulsiile prezintă o urgenţă neurologică comună la copil, aproimativ 5% copii au cel puţin o criză convulsivă pînă la vîrsta de 16 ani. Etiologia epilepsiei este variabilă şi deseori rămîne necunoscută (criptogenă/idiopatică). Această maladie este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cerebrale, şi se întîlneşte la aproimativ 0.5% din populaţia tînără. În ţara noastră sunt înregistrate în jur de 12 mii persoane ce suferă de epilepsie, dintre care în anul 2011, de eemplu, au fost înregistraţi 1483 de copii cu diagnosticul stabilit de epilepsie (fără dereglări psihice), dintre care numai în mun.chişinău s-au întîlnit 144 de copii (Biroul Național de Statistică). Acestea sunt doar cifrele pentru epilepsiile copiilor, în care nu se includ dereglările psihice. Epilepsiile au un impact diferit asupra vieţii copiilor şi adolescenţilor, iar evoluţia lor poate fi foarte diferită.deaceea 239

241 cunoașterea detaliată a evoluției și a indicatorilor de incidență și prevalență, precum și a factorilor de risc va contribui la înbunătățirea acordării asistenței medicale populației. O criză epileptică reprezintă un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne şi/sau simtoame datorate unei activităţi neuronale ecesive şi sincronice în creer. Epilepsia este o afecţiune a creerului caracterizată printr-o predispoziţie durabilă a acestuia de a genera convulsii şi urmată de consecinţe neurobiologice, cognitive, psihologice şi sociale. Prin definiţia sa epilepsia necesită producerea cel puţin a unei crize. (Fisher et al., 2005). Obiectivele Ilucidarea particularităţilor epidemiologice ale epilepsiilor la copiii din Republica Moldova pentru prevenirea și diminuarea acestui fenomen. Material și metode Pentru studiul nostru am utilizat datele Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova. Din datele culese am evaluat incidenţa şi prevalenţa acestei maladii pe parcursul ultimilor 5 ani. Rezultate și discuții. Valorile cele mai mari ale prevalenţei au fost determinate în anul 2011, ea constituind 20,1 la 10 mii locuitori. În anii valorile ei au fost respectiv de 15,4, 14,9, 17,6, 19,9 la 10 mii locuitori. Sporul absolut reflectă creşterea sau descreşterea absolută a valorilor individuale. Astfel, o valoare negativă, deci o descreştere a acestuia este observată în anul 2008, el constituind -0,5. În anul 2009 se observă o creştere a valorii absolute cu 2,7, în cu 2,3, în cu 0,3. Ritmul sporului arată cu cît s-a modificat procentual (a crescut sau a scăzut) mărimea fenomenului într-o anumită perioadă te timp faţă de o perioadă de referinţă. Astfel, în anul 2008 avem o scădere procentuală cu 3,1 faţă de anul În următorii ani se observă o creştere procentuală cu respectiv 18,1 (2009), 13,0 (2010) şi 1,4 (2011). Ritmul de creştere este indicele care arată de cîte ori (cît la sută) s-a modificat mărimea unui fenomen în timp. Valorile mai mari de 100% arată creşteri faţă de perioada de bază de comparaţie, iar valorile sub 100% arată o scădere. Astfel, în anul 2008 se observă o scădere a prevalenţei faţă de anul 2007, iar în ceilalţi ani se observă un ritm de creştere pozitiv. Valoarea absolută a unui procent de spor arată mărimea absolută a modificării ce revine pe 1% din ritmul dinamicii. Astfel, valoarea procentuală a unui procent de spor în anii 2008, 2010, 2011 a constituit 0,2, iar în 2009 a constituit 0,1. Valorile incidenței au constituit în anul ,6 la 10 mii locuitori., în ,8, în ,6., în ,0, în ,6 la 10 mii locuitori. Cea mai mare incidenţă a fost observată în anul 2010, cînd au fost înregistraţi 301 copii, ceea ce reprezintă 4,0 la 10 mii locuitori. Astfel, dacă analizăm sporul absolut observăm o valoare negativă a acestui indicator în anii 2008 şi 2011, unde el a constituit respectiv -0,8 şi -0,4. În anul 2009 şi 2010 sporul absolut a constituit respectiv 0,8 şi 0,4. O valoare procentuală negativă a ritmului sporului a fost înregistrată în anii 2008 şi 2011, cînd s-a cifrat la -22,1 şi -9,4. Valoarea absolută a unui spor a constituit 0. Ritmul de creştere a incidenţei a luat valorile în anul ,9, în anul ,5, în anul ,7, în anul ,6. Datele furnizate de la Biroul Naţional de Statistică au fost repartizate pe raioanele Republicii Moldova, fiind raportate la 10 mii locuitori. Astfel, pentru a analiza raioanele privind nivelul incidenţei şi prevalenţei mai detaliat, am hotărît să comparăm valorile acestora între anii 2007 şi 2011 şi să observăm cum s-au modificat indicatorii absoluţi. Valorile incidenţei au fost divizate în 5 grupe (nivel foarte jos, jos, mediu, înalt şi foarte înalt). În acelaşi mod au fost divizate şi valorile prevalenţei. Cea mai înaltă incidenţă se atestă în raioanele Donduşeni şi Glodeni. O valoare mai înaltă a incidenţei este întîlnită în raioanele Sîngerei şi Făleşti. 240

242 Figura 1. Valorile medii ale incidența epilepsiei în raioanele Republicii Moldova pe parcursul anilor Figura 2. Valorile medii ale prevalenței epilepsiei la copii pe parcursul anilor Valorile incidenţei rămîn scăzute spre finele anului 2011 în raioanele de sud ale republicii: Comrat, Cantemir, Vulcăneşti. Raionul Donduşeni se numără printre raioanele cu un nivel înalt al incidenţei. Schimbări ale acestor valori se observă pentru raioanele Sîngerei şi Făleşti, care în anul 2007 au avut un nivel înalt al incidenţei, iar în anul 2011 s-au plasat în grupul raioanelor cu incidenţă joasă. Raioanele Călăraşi şi Ceadîr-Linga în anul 2007 erau în grupul cu incidenţă foarte joasă, iar în anul 2011 ele au fost situate în grupul raioanelor cu incidenţă înaltă. Este interesantă evoluţia raioanelor Soroca şi Rîşcani privind incidenţa prin epilepsie: de la valorile foarte joase din anul 2007 pînă la valorile foarte înalte în La celelalte raioane nu se observă modificări majore privind valorile incidenţei în anii 2007 şi Astfel, în anul 2007 se observă un nivel jos al prevalenţei în raioanele Comrat, Taraclia, Cantemir şi un nivel înalt în raioanele Donduşeni, Teleneşti şi Glodeni. În anul 2011 se menţine un nivel jos al prevalenţei în raioanele Comrat şi Taraclia şi se atestă nivelul înalt al prevalenţei pentru raioanele Glodeni, Teleneşti şi Donduşeni.Raionul Ocniţa de la un nivel mediu în 2007 a 241

243 fost trecut la un nivel înalt în anul Cît privește evoluția în timp a celorlalte raioane nu se observă schimbări semnificative. Astfel, bazîndu-ne pe datele obţinute din anuarele statistice pe ultimii 5 ani, putem reprezenta grafic valorile reale ale incidenţei şi valorile prognozate ale acesteia. Către anul 2016 se observă o creștere a incidenței acesteia, datorită posibil posibilităților de diagnostic mai avansate comparativ cu anii precedenți (atît din punct de vedere clinic, cît și imagistic, prin înregistrarea activității bioelectrice a creierului prin video EEG monitoring). Datele sunt în creștere cu referire și la prevalența a epilepsiilor la copiii de vîrstă fragedă. 5 4,5 4 3,5 3 3,6 3,6 4,0 3,6 3,9 4,0 4,2 4,3 4,4 2,5 2 2,8 1,5 1 0, Date reale Date empirice Figura 3. Date reale şi datele prognozate ale valorilor incidenţei epilepsiilor la copii în ţara noastră Către anul 2016 se observă o tendință de creștere a prevalenței epilepsiilor ,9 23,4 24,8 26,3 27, ,6 19,9 20,1 15,4 14, Date reale Date empirice Figura 4. Datele reale şi estimările prevalenţei către anul 2016 Comparaţia în grupele mari de vârstă a dovedit că rata epilepsiei la nivel republican şi raional la copii este de 2 ori mai mare decît la adulţi, iar la nivel municipal de 5 ori. Concluzii Incidenţa epilepsiei la copiii din Republica Moldova constituie 3,6 la 10 mii locuitori. Nivele de 2,5 ori mai înalte se înregistrează în raioanele Sîngerei și Fălești și de 3,2 ori mai înalte în raioanele Dondușeni și Glodeni. Către anul 2016 se așteaptă o creștere a incidenței de pînă la 4,4 la 10 mii locuitori. Prevalenţa epilepsiei este de 20,6 la 10 mii locuitori. Nivele înalte (de 1,9 ori) și foarte înalte (de 2,4 ori mai mari) s-au înregistrat în raioanele de nord și de centru ale republicii. Valoarea estimată a prevalenței către 2016 constituie 27,3 la 10 mii locuitori. 242

244 Bibliografie 1. Dura-Trave T, Yoldi-Petri ME, Gallinas-Victoriano F. Incidence of epilepsies and epileptic syndromes among childrenin Navarre, Spain: 2002 through J Child Neurol.2008;23: Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiologyof epilepsy in Europe a systematic review- Eur JNeurol 2005;12: Hesdorff er DC, Tian H, Kishlay A, Hauser WA, LudvigssonP, Olafsson E, Kjartansson O. Socio-economic status is a risk factor for epilepsy in Icelandic adults but not in children. Epilepsia 2005;46(8): Institutul Naţional de Statistică. Anuarul Statistic al Romîniei Rodenburg R, Meijer AM, et al. Family factors and psychopatology in children with epilepsy: a literature review. Epilepsy Behav 2005;6: Valeta T. Parental needs of children with epileptic seizures and management issues. In Panayiotopoulos CP. A practical guide to childhood epilepsies, published by Medicinae, 2006, p Wakamoto H, Nagao H, Masatoshi H, Takehiko M. Long-term medical, educational, and social prognoses of childhood-onset epilepsy: a population-based study in a rural district of Japan,2007, Brain and Dev 22: ASPIRAŢIE DE CORPI STRĂINI LA COPII Florin Cenuşa, Natalia Lebedenco, Adela Stamati, Petru Martalog, Adrian Rotaru, Ana Guragata Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemițanu Summary The foreign body aspiration in children The foreign body aspiration (FBA) is responsible for a significant rate of morbidity and mortality in infants. The aspiration of foreign object in respiratory pathways can provoke the acute respiratory distress syndrome, chronic pulmonary infections, atelectasis and even decease. Because very often the moment of FBA remains unobserved, its consequences can mime other acute respiratory pathologies, for eample croup, acute pneumonia, bronchial asthma, obstructive bronchitis etc. Being not timely treated and diagnosed, FBA can provoke severe impacts on respiratory system, such as atelectasis of some pulmonary segments and even whole lobes, more frequently right middle lobe. Following from these considerations, the study of this pathology is very important for the timely diagnosis and correct treatment of children with FBA. Rezumat Aspirația corpilor străini (ACS) este responsabilă pentru o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate la copiii de vârstă fragedă. Aspirația unui obiect străin în căile respiratorii poate provoca sindromul de detresă respiratorie acută, infecții pulmonare cronice, atelectazie și chiar deces. Deoarece foarte frecvent momentul ACS rămîne neobservat, consecințele ei pot mima alte patologii acute respiratorii, de eemplu crupul, pneumonia acută, astmul bronșic, bronșita obstructivă ș. a. Nefiind tratată și diagnosticată la timp, ACS poate provoca impacturi severe asupra sistemului respirator, așa ca atelectazia unor segmente pulmonare și chiar a unor lobi întregi, mai frecvent lobul mediu drept. Reieșind din aceste considerente, studierea acestei patologii se prezintă foarte importantă pentru diagnosticul oportun și tratamentul corect al copiilor cu ACS. 243

245 Actualitatea temei Aspirația corpilor străini este o pătrundere accidentală prin faringe și laringe a unor obiecte sau compartimente dure (oase de pește, nasturi, fire de iarbă, alimente, ace ș. a.) în căile respiratorii, care produce o stare de asfiie sau pericol vital pentru copil [8]. Conform Consiliului Național de Securitate a SUA (USA National Safety Council) aspirația de corp străin în căile respiratorii (ACSCR) a fost remarcată ca fiind a patra cauză de deces subit în SUA în a.2004 [1]. În anul 2005 în SUA au fost raportate 4100 decesuri (1,4 la populație) cauzate de ACSCR[11]. Pe parcursul a.2000, ACSCR a cauzat mai mult de vizite în Departamentele de Urgență în SUA și 160 decesuri ale copiilor în vârsta pînă la 14 ani [9]. Morbiditatea este minimalizată dacă etracția CS a avut loc în primele 24 ore de la momentul aspirației [3,4]. Conform datelor statistice din Franța, ACSCR se întîlnește la copiii mai mari de 5 luni. Se denotă pînă la 700 cazuri anuale, incidența fiind 4 cazuri la copii. 90% din cazurile de deces cauzate de ACSCR se remarcă la copiii mai mici de 5 ani, 65% de decese sunt înregistrate la sugari predomină aspirația de lapte [5,10]. La copilul mic și la preșcolar însă predomină aspirațiile accidentale cu fragmente de jucării, semințe, alune, boabe de fasole, porumb [8]. Sindromul de aspirație nu este întotdeauna observat și raportat, mai ales dacă copilul la momentul respectiv era singur. Semnificația sindromului de aspirație a CS poate fi subapreciată sau chiar uitată de părinți. Din păcate, în urma unei inspirații de CS poate apărea decesul, care este cauzat de fiarea CS în bifurcația traheei, determinînd astfel criza de asfiie acută. Chiar dacă decesul nu survine, prezența îndelungată a CS în căile respiratorii provoacă apariția unei patologii bronho-pulmonare cu decurgere trenantă. În literatura autohtonă de specialitate s-au făcut studii referitoare la ACSCR pe o perioadă de 2ani și 3 luni incluzând un lot de 15 pacienți [2], noi, însă, reieșind din importanța vitală a temei date, am lărgit perioada de studiu pînă la 5 ani cu scopul elucidării mai aprofundate a acestei tematici. Scopul studiului Evaluarea particularităților clinico-paraclinice ale sindromului aspirației corpilor străini în căile respiratorii. Obiectivele Determinarea vârstei copiilor, la care cel mai frecvent are loc ACSCR; Evaluarea particularităților sezoniere ale sindromului de ACSCR; Aprecierea tipului și localizării cele mai frecvente a CS în căile respiratorii; Evaluarea particularităților tabloului clinic și modificărilor paraclinice la pacienții cu ACSCR. Materiale și metode S-a efectuat un studiu retrospectiv bazat pe analiza a 30 fișe de observație a pacienților cu ACSCR, internați în secția pulmonologie a ICȘDOSMșiC pe o perioadă de 5 ani ( ). La toți pacienții din lotul de studiu s-a monitorizat vârsta, luna anului, cînd a avut loc ACSCR, seul, acuzele la internare, intervalul de timp de la momentul accidentului pînă la momentul stabilirii diagnosticului, evoluția clinică, complicațiile, datele eamenului de laborator și instrumental, tratamentul. Au fost folosite următoarele metode de cercetare: analiza retrospectivă, metoda grafică de reprezentare a datelor, procesarea statistică a datelor cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Ecel Statistica7 cu utilizarea de medie aritmetică, eroare standard și indici intensivi. Rezultatele obținute În cadrul studiului efectuat s-a stabilit, că toți pacienții diagnosticați cu ACSCR aveau vârsta cuprinsă între 1 an și 2 luni 3 ani. S-a constatat, că ACSCR predomină relativ mai mult la băieței (53,33%) decît la fetițe (46,66%). De asemenea s-a demonstrat o prevalență considerabilă a pacienților din sectorul rural față de cei din sectorul urban: 23 copii (76,7%) 244

246 numărul pacienților versus 7 copii (23,3%). Intervalul de timp de la producerea ACSCR pînă la diagnosticare constituit în mediu aproimativ 2 săptămîni de la momentul aspirației (18 cazuri din 30). Cele mai frecvente simptome au fost tusea (100%), dispneea (93,3%), wheezing (56,7%), tahipneea (33,3%), febra (63,3%) în eclusivitate la pacienții cu pneumonie acută. Cianoza s-a observat la 3 copii, iar tirajul intercostal la un copil. S-a studiat și corelația dintre perioada anului și rata pacienților cu ACSCR: Corelația dintre sezonul anului și numărul pacienților cu ACSCR După cum reiese din diagramă, majoritatea cazurilor de ACSCR are loc în lunile de vară și toamnă, cînd riscul apariției acestei patologii este maimal. S-a studiat și predominarea diferitor tipuri de CS în diferite luni ale anului. Corelația dintre lunile anului și tipurile de CS Tabelul 1 Luna Semințe de floarea soarelui Coji de semințe de floarea soarelui Bob de piper negru Grăunte de porumb Fragmente de nucă Fragmente de arahis Resturi alimentare în putrefacție (pîine?) Os de găină Os de pește Martie 2 caz. 1 caz Mai 1 caz 1 caz Iunie 1 caz 1 caz 1 caz August 4 caz. 1 caz 1 caz Septem. 4 caz. 1 caz 1 caz Octom. 4 caz. 1 caz Noiem. 2 caz. Decem. 3 caz. 245

247 Datele din tabel demonstrează faptul, că cel mai frecvent întîlniți CS au fost semințele și cojile semințelor de floarea soarelui, care predomină în lunile august, septembrie și octombrie. S-a studiat și corelarea dintre vârsta copiilor din lotul de studiu și sezonul anului, cînd au avut loc episoadele de ACSCR: Tabelul 2 Corelarea dintre vârsta copilului și lunile anului, cînd au avut loc episoadele de ACS Vârsta IAN FEB MAR APR MAI IUN IUL AUG SEP OCT NOI DEC 1a. 2 l a. 4l a. 6l a. 8l a.10l. 1 1a.11l. 2 2 ani a. 2l a. 7l. 1 3ani 3 Rezultatele obținute denotă faptul, că toate categoriile susmenționate de vârstă se afectează în proporții aproimativ egale, iar cota maimală a cazurilor de ACSCR revine lunilor august, septembrie și octombrie. Investigațiile paraclinice. Eamenul biochimic s-a efectuat în 86,66% cazuri. La 5 copii s-au depistat valori sporite de ALAT, ASAT. USG organelor abdomenale la acești copii a demonstrat semne de proces inflamator al ficatului (hepatită toică) și de pancreatită reactivă. ECG s-a efectuat practic la toți copiii cu ACSCR și nu a demonstrat schimbări patologice din partea SCV. Eamenul imunologic (IgA, IgG, IgM, IgE) s-a efectuat la o treime de copii și nu a găsit schimbări esențiale ale statutului imun. Radiografia cutiei toracice s-a efectuat la toți copiii cu ACSCR. S-a stabilit prezența pneumoniilor la 29 copii din 30 (96,7%). La un copil s-au depistat numai semne radiologice de bronșită obstructivă. Tipul și localizarea pneumoniilor la copiii cu ACSCR: 1. Bronhopneumonie focală și focal-confluentă: bilaterală 8 cazuri, din dreapta 11 cazuri, din stînga 3 cazuri. 2. Bronhopneumonie cu atelectazie: din dreapta - 4 cazuri, din stînga -1 caz 3. Bronhopneumonie bilaterală cu atelectazia lobului mediu drept 2 cazuri. Radiografia cutiei toracice nu a depistat nici un CS radioopac- toate erau radiotransparente. În 46,66% cazuri radiografia cutiei toracice a demonstrat prezența semnelor sindromului obstructiv. S-a observat o corelație strînsă dintre partea situării CS (stîng-drept) și partea amplasării pneumoniei. În cazul situării CS în bronhul drept (18 copii) pneumonia focală sau focal-confluentă din dreapta era depistată la 13 copii, iar bilaterală la 4 copii. În cazul situării CS în bronhul stîng (8 copii) pneumonia focală sau focal-confluentă din stînga era depistată în 3 cazuri, iar cea bilaterală în 5 cazuri. Cînd CS erau amplasate în ambele bronhii, pneumonia focală din dreapta s-a constatat într-un caz, iar cea bilaterală în 3 cazuri. Trebuie de menționat faptul, că pneumoniile bilaterale decurgeau cu atelectazie din dreapta sau stînga, care strict corela cu partea amplasării CS. Atelectazia lobului mediu s-a depistat în 2 cazuri: CS în bronhul drept și CS migrator situat de asupra carinei. Bronhoscopia curativă a fost efectuată la toți copiii cu ACSCR. Ea a depistat CS mai mult în bronhul principal drept (53,3%), mai puțin în bronhul principal stâng (33,3%), în ambele bronhii (6,7%), deasupra bifurcației traheei (3,3%) și în bronhul mediu stâng cu trecerea în cel 246

248 inferior (3,3%). Bronhoscopia repetată de control a fost efectuată în 96,66% cazuri. Ea a depistat numai într-un singur caz resturi de arahidă în bronhul inferior stîng, care au fost înlăturate. Bronhoscopia curativă a arătat prezența la toți copiii eamenați a endobronșitei cataralpurulente, iar cea repetată (de control) a demonstrat, că manifestările acestei endobronșite diminuează substanțial după înlăturarea CS. Analiza bacteriologică a lavajului bronhial. Majoritatea germenilor patogeni s-au depistat în grupe dar nu izolat. La copiii suferinzi de ACSCR germenii microbieni mai frecvent depistați sunt: Streptococcus Viridans (17 copii, 48,6% cazuri), Esherihia Coli (4 copii, 11,4% cazuri) și Enterobacter Cloacae (5 copii, 14,2% cazuri); iar așa microorganisme ca Pseudomonas Aeruginosae (2 copii), Ent. Falvum (1 copil), Str. Epidermidis (1 copil), Ent. Oytoca (1 copil), bacilul nonfermentativ Gram-negativ (BNGN) (1 copil), Ent. Aglomerans (1 copil), H. Influenzae (1 copil) și flora sporulată (2 copii) se întîlnesc mai rar. Tot odată datele prezentate demonstrează un polimorfism marcat al peisajului microbian din arborele traheobronhial al copiilor afectați de ACSCR și lipsa corelării dintre agentul microbian și vârsta copilului. Pînă a fi internați în secția Pneumologie a ICȘDOSMșiC, aproimativ o jumătate din pacienți au primit tratament cu antibiotice fie în alte spitale, fie în condiții de ambulator. Antibiograma lavajului bronhial a constatat o rezistență considerabilă a microorganismelor depistate la o serie de antibiotice. Tabelul 3 Rezistența la antibiotice a microorganismelor depistate la copiii cu ACSCR E. Coli BNGN E.Falvum S.Viridans 247 H. Influenzae E. Cloacae S. Epidermidis Ps. Aeruginosa Benzilpenicilină + + Ampicilină Doiciclină + + Amoicilină + + Cefazolin + + Cefuroim Ceftazidim Cefoperazon + + Cefotaim Gentamicina Clindamicina + Vancomicina + Eritromicina + Claritromicina + Tobramicina + Azitromicina + + Lincomicina + Ciprofloaci na + Trikaon + + Imipenem + + Metronidazol + + E.Oy -toca Datele prezentate denotă faptul, că majoritatea germenilor patogeni depistați în lavajul bronhial posedă o rezistență cu spectru larg la diferite grupe de preparate antibacteriene. Acest fapt poate crea impacturi considerabile în antibioticoterapia copiilor suferinzi de consecințele ACSCR. Eaminarea sensibilității agenților patogeni față de preparatele antibacteriene a

249 demonstrat, că 5 specii din cele 9 depistate în lavajul bronhial sunt rezistente la majoritatea antibioticelor testate (E. Coli, BNGN, Str. Viridans, H. Influenzae, E. Cloacae), iar așa specii, ca E. Falvum, Str. Epidermidis, Ps. Aeruginosa și E. Oytoca posedă un spectru destul de larg de sensibilitate față de diferite preparate antibacteriene, în primul rînd din grupa cefalosporinelor, ceea ce ne permite să facem concluzia, că tratamentul antibacterial al complicațiilor ACSCR ar fi preferabil de efectuat cu preparatele din această grupă. Discuții Cele 30 cazuri relatate pe parcursul a 5 ani demonstrează faptul, că ACSCR este un incident destul de frecvent la copii. Incidența maimă revine vârstei 1 an 2 luni 3 ani. Faptul, că cazurile de ACSCR se întîlnesc preponderent în această vârstă, demonstrează pe de o parte neglijența părinților sau lipsa de supraveghere a copiilor de către ei, iar pe de altă parte este legat de particularitățile dezvoltării neuro-psihice a copiilor în această vârstă: copiii sunt curioși și duc la gură diferite obiecte, făcînd cunoștință în așa fel cu lumea înconjurătoare. Deci, pentru a preveni ACSCR părinții trebuie să țină cont de următoarele reguli: Supravegherea permanentă a copilului de către adulți; Evitarea consumării produselor cu risc sporit de ACSCR: semințe,arahide, nuci, popcorn ș.a.; Evitarea jucăriilor cu piese de dimensiuni mici, care pot fi aspirate sau înghițite; Tăierea produselor în bucăți adecvate pentru vârsta copiilor; Încurajarea unor obiceiuri masticatorii corecte; Evitarea în timpul mesei a vorbirii, râsului, jocului. Studiul nostru a demonstrat, că toți pacienții cu ACSCR au fost spitalizați nu în perioada inițială a ACSCR, cînd era prezent sindromul de penetrație, dar mai tîrziu, cînd deja au apărut complicațiile pulmonare (pneumonie, atelectazii). Acest fapt ne sugerează ideea, că sindromul de penetrație a trecut practic neobservat de părinți, neoferindui-se atenția cuvenita sau el fiind confundat cu vre-o patologie bronho-pulmonară acută de origine non-aspiratorie. ACSCR a fost suspectată de medici mai tîrziu, pe baza semnelor indirecte, prezente pe radiografia cutiei toracice [6,7] pneumonia refracteră la antibioticoterapie, atelectazia diferitor segmente pulmonale și a lobului mediu drept. Concluzii Toți pacienții cu ACSCR aveau vârsta de la 1 an 2 luni pînă la 3 ani; ACSCR predomină mai mult la băieței (53,33%) decît la fetițe(46,66%); Pacienții din sectorul rural prevalează asupra celor din sectorul urban(76,7% și 23,3%), fenomenul dat poate fi eplicat prin faptul, că copiii din familiile din sectorul rural sunt mai puțin supravegheați de părinți, decât cei din sectorul urban. Altă eplicație posibilă constă în accesul mai mare a copiilor de la sat la diferite semințe și grăunțe, mai ales în sezonul recoltării roadei; Intervalul de timp de la momentul accidentului pînă la momentul diagnosticării a constituit în mediu 2 săptămîni, ceea ce ne sugerează ideea, că sindromul de penetrație la majoritatea copiilor a trecut neobservat; Cele mai frecvente manifestări clinice au fost tusea (100%), dispneea (93,3%), wheezingul (56,7%) și tahipneea (33,3%) ceea ce se include în tabloul clinic al sindromului de penetrație, febra (63,3%), fiind observată în eclusivitate la copiii cu pneumonie acută; Majoritatea cazurilor de ACS au avut loc în lunile de vară și toamnă. Cauza posibilă constă în faptul, că în acest sezon are loc culegerea roadei și accesul la diferite semințe (în primul rînd semințele de floarea-soarelui și grăunțele de porumb), mai ales la țară, este maimal; 248

250 Cei mai frecvenți CS erau semințele de floarea soarelui și cojile lor; Cele mai frecvente complicații sunt pneumoniile acute (96,7%), deseori cu atelectazii și bronșita obstructivă (46,66%); localizarea pneumoniilor și a atelectaziilor corelează strict cu amplasarea CS în bronhii; CS s-au depistat mai mult în bronhul principal drept (53,3%), mai puțin în bronhul principal stâng (33,3%), în ambele bronhii (6,7%), deasupra carinei (3,3%) și în bronhul mediu stâng cu trecerea în cel inferior (3,3%), ceea ce corelează cu datele din literatură [8]; Majoritatea germenilor patogeni din aspiratul bronhial se depistează în grup, dar nu izolat. Nu s-a observat vre-o corelație dintre specia microorganismelor, vârsta copiilor afectați și sezonul anului. 5 specii din cele 9 depistate sunt rezistente la majoritatea antibioticelor testate. Totodată, o parte din microorganisme sunt sensibile la un rînd de preparate din grupa cefalosporinelor, ceea ce ne permite să facem concluzia, că tratamentul antibacterial al complicațiilor ACSCR ar fi preferabil de efectuat cu preparatele din acest grup. Bibliografie 1. Babin E., Sigston E., Bigeon JY, et al: How we do it: Management of tracheobronchial foreign bodies in children. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29: Gafiiuc Nicolae, Pascal Natalia. Aspirația de corpi străini în căile respiratorii la copil. Anale științifice ale USMF Nicolae Testemițanu. Ediția XI. Probleme actuale ale sănătății mamei și copilului. Chișinău, p Chiu CY et al.: Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care 2005;21: Cohen S., Avital A., Godfrey S., Gross M., et al. Suspected foreign body inhalation in children: What are the indications for bronchoscopy? Pediatr 2009 Aug; 155(2): Epub May Dunn GR et al: Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin Otolaryngol 2002;27: Girardi B et al.: Two new radiographic findings to improve the diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Pulmonol 2004;38: Nova A., Muntz H., Clary R: Utility of conventional radiography in pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: Protocol clinic național: Aspirația corpilor străini în căile respiratorii la copil. Chișinău, Rovin JD, Rodgers BM: Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000;21:86 9. White DR, Zdanski CJ, Drake AF: Comparison of pediatric foreign bodies over fifty years. South Med J 2004; 97: Williams H: Inhaled foreign bodies. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2005; 90:ep31-ep

251 ASPECTE CLINICO-PATOLOGICE ACTUALE ÎN DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE LA COPII Ecaterina Chele, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Călcîi, Rodica Bubucea, Elena Rusu, Angela Jelihovschi Departamentul Pediatrie,Clinica Neuropediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Clinical-pathological aspects of progressive muscular dystrophy in children This study provided clinical-pathological evaluation of the progressive muscular dystrophy for children. In the study were involved 21 children (16 or 76.16% boys and 5 or 23.80% girls) with progressive muscular dystrophy. Muscular dystrophy (MD) is a group of rare inherited disorders characterized by progressive deterioration of body muscle, involving muscle weakness and disability. In the group of patients studied, the most common clinical form: 11 cases or 52.38%, was the Duchenne muscular dystrophy. Rezumat Acest studiu accentuează aspectele clinico-patologice ale distrofiei musculare progresive la copii. Au fost studiați 21 copii (16 sau 76.16% băieței, și 5 fetițe sau 23.80%) cu distrofie musculară progresivă. Distrofia musculară (MD) face parte dintr-o o grupă rară de boli ereditare, care se caracterizează printr-o degradare progresivă a mușchilor corpului uman, cu consecințe spre slăbiciuni musculare și invaliditate. Cele mai răspândite forme de MD printre pacienții investigați au fost următoarele:: 11 cazuri, sau 52.38%, forma Duchenne. Actualitatea Bolile musculare includ un număr mare de afecţiuni care recunosc diferite cauze și care în marea lor majoritate sunt condiţionate genetic. Cele mai frecvente boli musculare întâlnite în copilărie sunt: distrofiile musculare progresive, distrofiile musculare congenitale, distrofiile miotonice, miopatiile congenitale, miopatiile inflamatorii şi metabolice precum şi paraliziile periodice familiale [1, 3, 8]. Sub denumirea de distrofie musculară sunt reunite un grup de boli musculare progresive, non-inflamatorii, fără o patologie a nervilor centrali sau periferici. Boala afectează mușchii, producând degenerarea definitivă a fibrelor, dar fără dovezi de aberații morfologice. Progresele în metodele de biologie moleculară au arătat că la baza distrofiei musculare stau defecte genetice în codarea unei proteine musculare scheletice - distrofina [2, 9]. Aceste defecte determină diferitele prezentări asociate de obicei cu distrofia musculară, caracterizate din punct de vedere clinic prin slăbiciune musculară cronică și care prezintă caracteristici anatomo-patologice ca necroze ale fibrelor musculare, semne de regenerare musculară, fibre hipertrofice şi proliferarea ţesutului conjunctiv. Această descriere diferenţiază distrofiile musculare de alte afecţiuni primare ale muşchiului cum ar fi miopatiile congenitale și inflamatorii cu care ar putea fi uşor confundate [5]. Deși eista mici variațiuni, toate tipurile de distrofie musculară au în comun slăbiciunea musculară progresivă ce tinde să apară dinspre proimal spre distal (de eemplu dinspre umăr spre degete), deși eistă niște miopatii rare ce determină preponderent slăbiciunea mușchilor distali (îndepărtați, de eemplu mușchii degetelor). Scăderea forței musculare la pacienții afectați poate compromite posibilitatea acestora de a se deplasa, și în cele din urmă, funcția cardio-pulmonară. În plus, pot să apară contractură structurală a țesuturilor moi și deformarea spinării datorită posturii defectuoase cauzate de slăbiciune musculară și deficit în menținerea echilibrului, iar acestea pot compromite în continuare calitatea și durata vieții [1, 13]. 250

252 Distrofiile musculare progresive sunt cunoscute de mult timp. Prima descriere a unei astfel de boli musculare a fost făcută de către Edward Meyron și William Little care în 1852 au descris cazul unui băiat de 14 ani ce prezenta la fel ca și fratele lui, o slăbiciune musculară a musculaturii proimale a mâinlor şi picioarelor [3, 6]. Scopul Studierea aspectelor clinico-patologice a proceselor distrofice musculare și a consecințelor sale la copii. Obectivele Familiarizarea cu literatura contemporană de specialitate referitor la epidemiologie, etiologie, patogenie, tabloul clinic, diagnosticul şi tratamentul distofiilor musculare progresive la copii. Studiul particularităților clinice ale distofiilor musculare progresive la copii. Materiale și metode Studiul a inclus 21 copii cu vîrsta cuprinsă între 5-18 ani, inclusiv 16 de se masculin şi 5 de se feminin, care prezentau diferite forme clinice de distrofii musculare progresive, spitalizați în IMSP ICȘDOSMșiC în decursul anului Diagnosticul miodistrofiei s-a efectuat în baza anamnezei, analizei genealogice, totalităţii indicilor clinici. Cercetarea neurologică a fost realizată conform schemei general acceptate cu accent asupra gradului de lezare a muşchilor şi de răspândire a procesului. În scopul aprecierii aspectelor clinico-evolutive ale distrofiei musculare progresive, copiii au fost investigați conform unui protocol elaborat, care a inclus: istoricul anamnezei, eaminarea neurologică concretă, testele biochimice generale ale sângelui, ECG, EMG şi analiza moleculară ADN. Rezultate obținute Toţi pacienţii au fost divizaţi în 3 categorii în dependență de vîrstă (figura 1). În baza studiului efectuat s-a observat că în categoria cu vîrstă 5-9 ani numărul pacienţilor era de 6 sau 28.57%, cu vârsta ani sau inregistrat 12 sau 57.14%, cu vîrsta ani - 3 sau 14.28%. În urma rezultatelor obţinute s-a constatat un număr mai mare de cazuri la categoria de vîrstă ani, aceasta se eplică prin faptul că o dată cu înaintarea în vîrstă simptomele boalii progresează tot mai mult, ducând la agravarea stării de sănătate. Pentru analiza anamnezei familiale noi am cercetat arborele genealogic la fiecare copil. Studiul a arătat ca la 8 copii anamneza e agravată, iar la 13 primar depistată. Figura 1. Repartiţia distrofiilor musculare progresive după categoria de vîrstă, (în procente) Aspectele clinice ale copiilor cu distrofie musculară incluși în studiu Studiind acuzele prezente de copii cercetați, s-a constatat că cel mai frecvent pacienţii acuzau: slăbiciuni musculare (95.23%), urmate de fatigabilitate în (90.47%), mai mult de jumătate din cazuri prezentau mialgii în etremități (66.66%) și tulburări de mers (61.90%), destul de des s-au întâlnit pseudohipertrofiile (52.38%) și atrofiile musculare (47.61%), totuși într-un procent nu atît de mare dar destul de grav s-au întilnit la bolnavii luați în studiu, facies 251

253 miopatic, (23.80%) și scapule alate (19,04%) (Tabelul 1). Printre bolnavi au prevalat cei cu gradul de gravitate al miodistrofiei 2-3 (11 persoane sau 52.38%). La aceşti pacienţi proba Gowers era pozitivă, s-a atestat pseudohipertrofia mm. gastrocnemius, aceste semne clinice sunt tipice pentru MDD/B, una din cele mai frecvente forme clinice de distrofie musculară progresivă întâlnită la copii, ceea ce corespunde și cu datele din literatură. Tabelul 1 Manifestările clinice la copiii din lotul de studiu conform formelor clinice de bază Formele clinice de bază a distrofiilor musculare progresive Manifestările clinice MD Duchenne/Bekcer f.centurilor f.facio-scapulohumerală Total în procente Slăbiciuni musculare % Fatigabilitate % Tulburări de mers + +/- +/ % Pseudohipertrofii % Atrofii musculare % Mialgii în etremități % Scapule alate % Facies miopatic, imobil, inepresibil % Confirmarea formelor clinice de bază epuse în tabelul 1, s-a facut prin o serie de investigații paraclinice. În tabelul de mai jos vom relata cele mai informative metode de diagnostic, care au fost utilizate la pacienții din lotul de studiu (tabelul 2). Tabelul 2 Investigații paraclinice în lotul studiat Investigații paraclinice Eamen biochimic EMG Biopsia musculară Formele clinice de bază cel mai des întilnite în lotul de studiu MD Duchenne/Bekcer Forma centurilor Forma facio-scapulohumerală LDH, CFK, cresteri masive, depășind de câteva zeci de ori domeniile de referință normale (CFK: U/l; LDH: U/l) Evidențiază o diminuare a duratei și amplitudinii potențialelor de acțiune a unităților motorii, diminuare a numarului de fibre musculare Diametrul fibrelor musculare depășește limitele normale, fibrele sunt hipertrofice, necroză hialină cu fagocitoza fibrelor afectate, fibroză interstițială. Absența distrofinei în colorații specifice Creștere moderată a CFK, LDH (10-15% mai sus de normă), (CFK: U/l LDH: U/l) Releva o crestere a incidenței potențialelor polifazice, modificările sunt de tip miogen Un mare numar de fibre atrofice, câteva fibre hipertrofice, numarul nucleilor subsarcolemici fiind crescut. Sunt prezente aspecte minore de degenerescenta cu hialinizare 252 Enzimograma serică poate fi normală, sau moderat crescută. (CFK: U/l LDH: U/l) Modificarile EMG sunt de tip miogen. VCM si VCS sunt normale. Numeroase fibre atrofice, rare fibre hipertrofice, o multiplicare a nucleilor sarcolemici, vacuolizari, aspecte minore de degenerescenta cu hialinizare ECG Dereglări de ritm, hipertrofii ventriculare Fără patologie Fără patologie Notă. CFK creatininfosfochinaza, LDL lactatdehidrogenaza, U/l unități pe litru, VCM viteza de conducere nervoasă motorie, VCS viteza de conducere nervoasă senzitivă, EMG - electromiografia

254 Concluzie: rezultatele din tabelul 2, relevă o enzimogramă alterată, cu nivele eagerat de crescute de la U/l pentru CFK și U/l pentru LDH. Pe traseele EMG s-au observat potențiale miopatice. La eamenul prin biopsie musculară se evidențiază fibre musculare hipertrofice și atrofice. Absența distrofinei în colorații specifice, caracteristic pentru DMD/B. Teste genetice: Studierea mutațiilor în gena distrofinei și eplorarea deleţiilor etinse prin metoda PCR (reacția de polimerizare în lanț) multipleă a fost efectuată pe 11 mostre ADN ale bolnavilor cu MD (probanzi). La 7 mostre ADN ale bolnavilor cu DMD (63,6% cazuri) au fost depistate deleţii cuprinzând de la 1 până la câţiva eoni, iar la 2 mostre (18,18 % cazuri), deleţiile lipseau. Din 11 cazuri de depistare a deleţiilor la bolnavii cu miodistrofie Duchenne, în 9 cazuri (63,6%) deleţiile erau localizate în etremitatea 3 - distală a genei distrofinei, iar în 2 cazuri (18,1%) deleţiile erau localizate în etremitatea 5 - proimală a genei distrofinei. La 2 pacienţi deleţii n-au fost depistate. Comparând datele obţinute cu cele din literatura mondială, noi am relevat corespondenţa procentuală a acestora. Analizând datele proprii, putem trage următoarea concluzie: după raportul procentual de răspândire a deleţiilor în sectoarele proimal şi distal ale genei distrofinei, datele noastre corespund cu cele din literatura mondială. La pacienţii noştri punctul de rupere este situat pe hotarul dintre eonii 44 şi 45 Discuții Distrofiile musculare progresive reprezintă un grup de boli eredo-familiale cu debut insidios în primii ani de viață, afectarea predominantă a mușchilor proimali, abolirea refleelor osteotendinoase și pseudohipertrofie musculară. Etiologia distrofiilor musculare este reprezentată de o codare genetică patologică pentru anumite proteine musculare, precum distrofina. Distrofina nu este distribuită doar în mușchii scheletici, ci și în mușchii cardiaci și mușchii netezi (care produc contracții involuntare, lente), precum și în creier. Distrofina este importantă pentru stabilitatea membranei celulelor musculare. Lipsa acestor proteine determină instabilitate celulară și pierderea progresivă a componentelor intracelulare, ceea ce determină nivele crescute ale enzimei creatinfosfokinaza (CPK) în sîngele pacienților cu distrofie Duchenne. Forme mai puțin active ale distrofinei mai pot funcționa pentru a stabiliza membrana, însă nu sunt la fel de eficiente și pot permite ieșirea unor componente intracelulare. Aceasta este distrofia Becker clasică [1, 3]. Din punct de vedere clinic eistă cel puțin 5 forme clinice majore de distrofia musculară progresivă: distrofia musculară Duchenne, distrofia musculară Becker, distrofia musculară Emery-Dreifuss (humeroperoneală), distrofia musculară facioscapulohumerală (Landouzy- Dejerine) și diverse distrofii ale centurii pelviene [13]. Distrofia musculară Duchenne (DMD). Aceasta este cea mai frecventă formă de distrofie şi poartă numele neurologului francez Gillaume Amand Duchenne sau Duchenne de Boulogne ( ) care a descris boala aceasta în cartea sa De l electrisation localisee din 1861 şi cu detalii mai numeroase în câteva publicaţii din 1868 [2, 9]. Afectînd aproimativ 1:3500 de băieti, care se manifestă prin slăbiciune musculară și care debutează devreme în copilărie. Este o boală ereditară, cu transmitere autosomal recesivă legată de cromozomul X, reprezentată de un defect al genei distrofina, situată pe braţul scurt al cromozomului X (Xp21.2). Absenţa distrofinei duce la apariţia de leziuni ale membranelor ce acoperă celulele musculare (miocite), antrenînd degenerarea fibrelor musculare și necroza miocitară. Prin urmare, miopatia Duchenne afectează numai nou-născuții de se masculin. În unele cazuri, boala Duchenne se manifestă încă din stadiul embrionar, în altele însă, ea se manifestă după vîrsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectaţi necesită mai mult timp pentru a învăţa să meargă decît în mod normal, vîrsta medie la care merg băieții afectați de distrofie musculară 253

255 Duchenne se situează în jurul vîrstei de 18 luni. Ei au un mers legănat (mers de rață), sau pe vîrfuri și întîmpină dificultăți în urcarea scărilor, alergare sau ridicarea de la sol. Tendința de cădere este accentuată. Figura 3. Schema unui bolnav cu distofie musculară Duchenne. Din punct de vedere clinic este cea mai gravă formă a distrofiilor musculare, boala devine aparentă în primii ani de viaţă. Evoluţia este aşa de lentă încît simptomele iniţiale sunt adesea trecute cu vederea. Iniţial acestea sunt adesea limitate la eistenţa unei dificultăţi la urcarea scărilor, la ridicarea de la podea sau la realizarea altor activităţi ce implică musculatura pelvină. O indicaţie precoce a hipotoniei pelviene este maniera în care pacientul se ridică de la podea (semnul Gowers) din poziție șezîndă pentru a se ridica se cațără pe el însuși. Figura 4. Semnul Gowers- caracteristic copiilor cu distrofie musculară Duchenne Cu timpul, retracțiile tendinoase ale ahilianului face ca mersul să devină digiticrad (picior varus equin). Lordoza este deseori întîlnită pe măsură ce boala evoluează. Atrofia musculară şi dispariţia progresivă şi precoce a ROT acompaniază progresiunea bolii, sunt prezente pseudohipertrofii a muşchilor gambieri şi mai rar a muşchilor deltoizi şi infraspinali (mușchii au aspect de mingi). Contracturile sunt frecvente. Hipertrofia cardiacă, tahicardia persistentă şi insuficienţa miocardică sunt observate la 50-80% din pacienţi. Hipomotilitatea gastrică poate induce epizoade bruşte de vome, dureri abdominale, distensie abdominală, uneori diaree şi malabsorbţie. Aceste manifestări clinice corespund modificărilor patologice din muşchii netezi [6, 7]. Un număr de copii cu distrofie musculară au o dezvoltare intelectuală întîrziată. QI mediu este de aproimativ 85, limitele acestuia părând să urmeze o curbă de distribuţie normală. Retardarea este neprogresivă, iar severitatea ei nu se corelează cu severitatea hipotoniei musculare. DMD este una din bolile musculare severe în care sistemul nervos central este afectat, de obicei sub forma retardului mintal. La varsta de 12 ani, copiii își pierd capacitatea de 254

256 mers și sunt imobilizați în scaune cu rotile. În general, decesul survine de obicei în adolescenţă, ca urmare a complicațiilor respiratorii sau a insuficienței cardiace [2, 8]. Fetele purtătoare de genă pentru distrofia musculară sunt de obicei asimptomatice, dar ocazional prezintă pseudohipertrofie şi hipotonie uşoară a musculaturii pelviene. Distrofia musculară Becker (DMB) este de asemenea o bolă ereditară, avînd aceeași transmitere X- recesivă, benignă, dar cu o evoluție mai lentă si cu un tablou clinic mai blînd de cît în cazul distrofie musculare Duchenne. Incidenţa DMB este de circa 1: nou născuţi de se masculin, comparativ cu o incidență de 1:3500 pentru DMD. Proteina numită distrofina, absentă în bola Duchenne, se gasește aici în cantitate insuficientă, fiind anormală dar funcțională, îndeplinindu-și parțial funcția (de a proteja memebrana ce învelește fibrele musculare), iar nivelele sunt cuprinse între 30-80% fată de normal [1, 12]. Simptomele DMB sunt în general mai puțin accentuate de cît ale miopatiei Duchenne. Debutul lor este variabil, de la 2 la 45ani, vîrsta medie de apariție a siptomelor fiind de 12 ani, iar capacitatea de a merge este pastracată după vîrsta de 16 ani, iar deformarea coloanei vertebrale este mai rară. Pacientii acuză slăbiciune musculară progresivă (dificultate la alergat, sărit, ulterior chiar la mers), căderi frecvente, dificultate în respiratie, disfunctie congnitivă (rareori), deformări scheletice (la nivelul coloanei vertebrale si toracelui), fatigabilitate, cardiomiopatie dilatativă cu insuficientă cardiacă congestivă și aritmii, atrofie musculară. Funcțiile intelectuale nu sunt alterate. Pseudohipertrofia este foarte rar prezentă, iar refleele ahiliene sunt adesea abolite. Insuficiența respiratorie nu se observă înainte de ani. Afectarea cardiacă este rară și mai puțin severă de cît în miopatia Duchenne. Majoritatea pacienților trăiesc pînă la ani, cauzele decesului fiind aceleași ca și în cazul miopatiei Duchenne: infecțiile pulmonare și insuficiența cardiacă [13]. Distrofia musculară a centurilor cuprinde un grup de boli, ce afectează muşchii centurilor scapulară şi pelvina (muşchii umerilor si şoldurilor). Boala poate atinge apoi muşchii membrelor, dar evoluţia sa este lentă. Boala este de natură autosomal recesivă (rareori dominantă), prin urmare afectează ambele see în mod egal şi debutează în general la adolescenţă sau spre vîrsta de ani. În cazurile autosomal recesive, simptomele au tendinţa de a se instala în copilărie. Capacităţile intelectuale nu sunt afectate [1]. Transmitere genetică autosom recesivă, rar dominantă, cu epresivitate la ambele see si care se manifestă clinic printr-o atingere a centurii pelviene, scapulare sau a ambelor centuri, fără o ordine preferenţială, cu o evolutie variabilă de de ani, bolnavul imobilizat având modificări scheletice, retracţii tendinoase mai frecvente la articulatiile mari. Incidenţa și prevalenţa raportate : 6.5/ născuţi vii, respectiv 2/ din populaţie [3]. Debutul frecvent al acestor forme de distrofie musculară progresivă este situat în al doilea sau al treilea deceniu de viaţă, sau mai precoce. Afectarea iniţială se manifestă la una din cele două centuri, grupul cel mai definit fiind cel la care afecţiunea debutează la centura scapulară, cu atrofie electivă a pectoralilor, bicepșilor, brahialilor anteriori și deltoizilor, cu respectarea musculaturii faciale, fiind posibilă însa atingerea celei latero-cervicale. Bolnavii acuză o fatigabilitate musculară marcată la acest nivel, având dificultăţi la ridicarea membrelor superioare pe cap sau menţinerea lor în pozitie ridicată; bolnavul are greutăţi la pieptănat, în alimentare. Aspectul caracteristic în aceasta formă este apariţia de scapulae alatae, iar o dată cu accentuarea deficitului de forţă bolnavul foloseşte mişcări suplimentare în atingerea scopului. În formele cu debut pelvi-femural, considerate ca având un prognostic mai rezervat, simptomatologia clinică se manifestă iniţial cu deficit de forţă proimal la membrele inferioare, căderi frecvente fără motivaţie, greutate la urcarea scărilor, dificultate în fleia gambelor și la ridicarea de pe scaun. Mersul este legănat, apar modificări scheletice de tipul hiperlordozei lombare, frecvent apărând o pseudohipertrofie a gemenilor și a mușchiului vast lateral, acest 255

257 aspect fiind evident uneori și la deltoid. Refleele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite, cu ecepţia tricipitalului și achilianului, multă vreme conservate. Interesarea cardiacă este rară, nespecifică, intelectul normal. În cadrul acestui grup de afecţiuni trebuie menţionat fenomenul de distalizare, eplicându-se astfel interesarea precoce a etensorilor mâinilor și ai degetelor, în contrast cu conservarea fleorilor [2, 5, 11]. Distrofia musculară Emery-Dreifuss (DMED) este o boală genetică rară cauzată de deficitul determinat genetic a două tipuri de proteine de citoschelet: emerin şi lamin A şi C. Emerin este o proteină de citoschelet bogată în serină situată, pe faţa internă a membranei nucleului celulelor musculare striate (scheletice) şi miocardice, contribuie la menţinerea stabilităţii structurii şi funcţiei nucleare în special în musculatura foarte solicitată prin mişcări de contracţie relaare riguroase şi fluul crescut de calciu. Lamin A şi C sunt proteine de membrană nucleară care interacţionează cu emerin şi care asigură totodată ancorarea nucleului la membrana plasmatică şi poziţionarea lui în interiorul celulei [10]. Boala se transmite după modelul autozomal dominant (AD) de la un singur părinte afectat sau mai rar după modelul autozomal recesiv (AR) situţie în care ambii părinţi sunt purtători ai mutaţiei. Tabloul clinic al bolii are grade de severitate diferite de la un individ la altul. Poate debuta la orice vârstă. Primele semne apar de regulă în copilarie, mai frecvent după vârsta de 10 ani şi sunt reprezentate în ordine de: contrcturi ale tendoanelor lui Achile şi coatelor cu apariţie precoce, în coordonare aparentă a mişcărilor membrelor, pierderea mobilitaţii articulare, înţepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale, imposibilitatea de fleie a gâtului, slăbiciune musculară la nivelul muşchilor peronieri ai gambelor şi muşchilor braţelor, mers particular, pe vârfuri (digitigrad), stern infundibuliform (adâncit), aritmie cardiacă uneori severă (cu risc crescut de moarte subită) [4]. Această miopatie rară debutează între vîrsta de 5 şi 15 ani. Amiotrofia (atrofia musculară) şi slăbiciunea pot debuta înaintea vîrstei de 20 ani, afectând în general musculatura braţului (biceps, triceps) şi mai rar, musculatura membrelor inferioare. Hipotonia progresează lent, dar toţi pacienţii au aritmii cardiace severe. Distrofia Emery-Dreifuss poate afecta şi inima, antrenând paralizie atrială, anomalii de conducere (bloc atrioventricular), cardiomiopatie (afectarea miocardului) şi un risc crescut de moarte subită [12]. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (FSH). Acest grup de boli afectează muşchii feţei, umerilor şi braţelor. Pentru prima oară a fost descrisă în 1885 de Landouzy şi Dejerine. Se transmite autozomal dominant. Distrofia FSH se întîlneşste la ambele see şi deseori afectează mai mulţi membri ai aceleiaşi familii [1, 3]. Debutul bolii este între 7 şi 40 ani, simptomele iniţiale tind să apară în circa 50% la vîrsta de 14 ani. Eistă şi o formă infantilă a bolii cu debutul la 1-2 ani, rapid progresivă. Forma clasică debutează la adolescenţă avînd o evoluţie lentă şi afectează muşchii feţei, braţelor şi umerilor. Gena pentru această afecţiune este localizată la nivelul porţiunii distale a braţului lung a cromozomului 4 (4q35). Simptomele iniţile includ de obicei atrofia muşchilor centurii scapulare, etalarea scapulelor, şi la multe, dar nu la toate familiile, dezvoltarea faciesului miopatic, imobil, inespresiv, logoftalmie, masticația și eprimarea labialelor dificilă. Buzele nu pot fi strînse, ele protuzionînd ( gură de tapir ). Pacientul nu poate efectua gesturi cu musculatura feţei (fluierat), are dificultăţi în ridicarea braţelor şi închiderea ochilor. Hipotonia relativă a muşchilor zigomatici induce un zîmbet transvers caracteristic. Prinderea musculaturii articulației scapulohumerale cu etindere la pectorali, marele dințat, trapez și musculatura paravertebrală ce duce la deformarea toracelui cu aspect în pîlnie sau talie de viespe. Hipertrofia musculară, contracturile şi deformările scheletice sunt rare. Este posibilă pseudohipertrofia la nivelul mușchilor deltoizi [8]. Afectarea tinde să fie simetrică, dar hipotonia asimetrică este mai frecventă la această formă decît la oricare din celelalte distrofii. Afectarea cardiacă este rară. Evoluţia distrofiei FSH este lentă, întreruptă de perioade de remisiuni aparente, fapt ce permite majorităţii pacienţilor să 256

258 desfăşoare o viaţă normală. Anomalii vasculare retiniene au fost găsite la 75 % din pacienţi, incluzînd şi pacienţii fără simptome musculare [13]. Distrofia FSH poate fi acompaniată şi de boala Coats (disgenezia retiniană conge-nitală cu telangiectazie şi decolare retiniană) sau de surzitate senzorioneurală. Imobilizarea survine relativ tîrziu. Tratamentul. Nu eistă nici un tratament curativ pentru distrofia musculară. Inactivitatea (repausul la pat pentru perioade lungi) poate înrăutăți situația. Recuperarea medicală, terapia ocupațională, terapia la logoped și instrumente ortopedice pot fi folositoare [1, 3]. O noua metodă aflată sub cercetare este terapia genică, în care se încearcă întroducerea de mioblaști sănătoși imaturi în mușchiul afectat, care apoi se unesc și stimulează sinteza de distrofină pentru a opri degenerarea ce are loc în mușchii afectați. Primele incercari pe om au avut loc in 1990 însă nu au demonstrat o imbunatațire în puterea musculară a pacienților [6, 12]. Concluzii 1. Distrofiile musculare progresive se întâlnesc la ambele see, dar cu o frecvență destul de mare la seul masculin, fapt eplicat de mutațiile genetice ce au loc pe cromozomul X. 2. Forma clinică predominantă la copii este distrofia musculară progresivă Duchenne (52.38%). 3. Cele mai frecvente manifestări clinice prezentate de copii au fost eprimate prin: slăbiciuni musculare, fatigabilitate, mialgii în etremități, tulbutări de mers și statică, atrofii musculare și pseudohipertrofii. 4. Distrofiile musculare progresive sunt importante prin consecințele sale grave și pronostic nefavorabil: imobilizare în scaune cu rotile la vîrsta de 12 ani și survenirea decesului ca urmare a complicațiilor respiratorii sau a insuficienței cardiace. Bibliografie 1. Anderson L.V.B., K. Davison, Multiple Western Bloting System For The Analysis Of Muscular Dystrophies Proteins. Am. J. Pathol., 154 (4), 1999, , (1998). 2. Bakker E., Van Ommen G.J.B. Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (DMD and BMD). In Neuromuscular Disorders: Clinica land Molecular Genetics, Ed by, A.E.H., Emery, John Wiley & Sons Ltd., Blake D.J., Weir A., Newey S.E. and Davies K.E. (2002). Function and genetics of dystrophin and dystrophin-related proteins in muscle. Physiol. Rev. 82: Bonne G, Di Barletta MR, Varnous S, Becane HM, Hammouda EH, Merlini L, Muntoni F, Greenberg CR, Gary F, Urtizberea JA et al.: Mutations in the gene encoding lamin A/C cause autosomal dominant Emery- Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet, : Chamberlain JS, Gibbs RA, Ranier JE, Nguyen PN, Caskey CT. Deletion screening of the Duchenne muscular dystrophy locus via multiple DNA amplification. Nucleic Acids Res 16: Deconinck A.E., Rafael J.A. Skinner J.A., Brown S.C., Potter A.C., Metzinger L., Watt D.J., Dickson G., Tinsley J.M., Davies K.E. Utrophin-dystrophin-deficient mice as a model for Duchenne muscular dystrophy. Cell 90: De Sandre-Giovannoli A, Chaouch M, Kozlov S, Vallat JM, Tazir M, Kassouri N, Szepetowski P, Hammadouche T, Vandenberghe A, Stewart CL et al.: Homozygous defects in LMNA, encoding lamin A/C nuclear-envelope proteins, cause autosomal recessive aonal neuropathy in human (Charcot- Marie-Tooth disorder type 2) and mouse. Am J Hum Genet, :

259 8. Dubowitz V. 41st ENMC international workshop on congenital muscular dystrophy, 8 10 March, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 1996; 6: Duchenne G.B.A. (1868). Recherches sur la paralysie musculaire pseudo-hypertrophique ou paralysie myo-sclérotique. Archives générales de Médecine 11:5 25, , , , Fairley EA, Kendrick-Jones J, Ellis JA: The Emery-Dreifuss muscular dystrophy phenotype arises from aberrant targeting and binding of emerin at the inner nuclear membrane. J Cell Sci, : Hoffman E.P. Et Al. Dystrophin: The Protein Product Of The Duchenne Muscular Dystrophy Locus. Cell 51, Pendefunda L. Neurologie practică, Iași, p Popescu V. Neurologie pediatrică. Teora. vol.ii p IMUNITATEA UMORALĂ ÎN PNEUMONIILE COMUNITARE ASOCIATE CU MANIFESTĂRI BRONHOOBSTRUCTIVE LA COPII Irina Cervinski, Ana Bobu, Tatiana Dragan, Svetlana Şciuca, Rodica Selevestru, Ala Donos Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Humoral immunity in community-acquired pneumonia associated with manifestations of bronchial obstruction in children The aim of the study was to evaluate the humoral immune status in children with bronchial obstruction syndrome associated with pneumonia. The main group consisted of 200 children with pneumonia and wheezing, the control group included 40 children considered healthy. The increase in IgM concentration in children with pneumonia and wheezing than those considered healthy, causes an immune reation more epressed to them, but not efficient enough for qualitative solving infectious process. In these children with bronchial obstruction the syndrome associated with pneumonia was confirmed by infectious mechanisms involving severe allergic marked by immunopathological mechanisms, eaggerated hyperimmunoglobulinemia E of immunocomple type. Rezumat Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociată sindromului bronhoobstructiv. Lotul de bază alcătuit din 200 copii cu pneumonie şi wheezing, lotul de control a inclus 40 de copii consideraţi sănătoşi. Majorarea concentratiei IgM la copiii cu pneumonie şi cu wheezing faţă de cei consideraţi sănătoşi, determină la ei o reacţie imună mai eprimată, dar nu suficient de eficientă pentru o solutionare calitativă a procesului infecţios. La aceşti copii cu pneumonie asociată sindromului bronhoobstructiv a fost confirmată implicarea mecanismelor infecţios-alergice severe marcate prin hiperimunoglobulinemie E şi mecanisme imunopatologice eagerate de tip imunocomple. Actualitatea temei Infecţiile respiratorii la copii reprezintă motivul cel mai frecvent de adresare în instituţiile medicale de diferit nivel. Infecţiile respiratorii acute determină 40-60% din bolile copilului de vârstă fragedă. Majoritatea infecţiilor respiratorii acute afectează căile respiratorii superioare, doar în 5% cazuri implică organele respiratorii inferioare (2-3% laringotraheite, 1% bronşiolite, 1% - pneumonii) din ele 30% cazuri necesită tratament în staţionar [1]. 258

260 Pneumonia acută este un proces inflamator infecţios al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare şi/sau a interstiţiului [5]. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii în fiecare an sunt înregistrate la nivel mondial 150 de milioane cazuri de pneumonie la copiii până la 5 ani, dintre care 20 de milioane de cazuri necesită spitalizare. În America de Nord incidenţa pneumoniilor comunitare la copiii mai mici de 5 ani este estimată până la 40 de cazuri la 1000 de copii, iar la copiii de ani doar 7 cazuri la 1000 de copii [8]. În Republica Moldova prevalenţa pneumoniilor comunitare la copil constituie la de copii de vârstă până la 18 ani pe parcursul diferitor ani ( ) [5]. În municipiul Chişinău, în ultimii 7 ani se atestă o dublare a morbidităţii prin pneumonie la toată populaţia. În anul 2011 s-au înregistrat 6171 cazuri de pneumonie acută, comparativ cu 3003 cazuri în anul Incidenţa printre copii fiind mai înaltă decât printre adulti [7]. Sindromul bronhoobstructiv (wheezing) este un semn clinic important cu potenţial diagnostic pentru diferite entităţi pediatrice: astmul bronşic, hiperreactivitatea bronşică din infecţiile virale (virus respirator sinţicial), infecţiile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia pneumonia), infecţiile bacteriene, bronşită obstructivă, bronşiolită, sindromul de aspiraţie în căile aeriene, malformaţiile bronhopulmonare etc. [6 ]. Evoluţia pneumoniei la un copil frecvent bolnav cu sindrom bronhoobstructiv induce perturbări imunopatologice la ei. Aceste modificări implică schimbări cantitative la nivel de imunitate umorală şi celulară, în funcţie de forma clinico-etiologică a pneumonie, fiind mai semnificativ compromisă în infecţia stafilococică. Modularea imunităţii celulare şi umorale în reconvalescenţa inflamaţiei pulmonare este necesară pentru o recuperare clinică eficientă [4]. Studiile îndreptate spre evaluarea modificărilor imunopatologice la copiii cu sindrom bronhoobstructiv asociat proceselor infecţios-inflamatorii acute localizate în ţesutul pulmonar ar putea răspunde la multe întrebări eistente în practica pediatrică, aşa cum este, fenotipul şi evoluţia wheezing-ului sau tactici de implicare terapeutică la ei. Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociată cu maladii care prezintă semne clinice de obstrucţie bronşică. Materiale şi metode Studiul efectuat a inclus lotul de bază din 200 copii cu pneumonie comunitară asociată sindromului bronhoobstructiv internaţi în Clinica Pneumologie, IMSP Centrul Mamei şi Copilului. Repartizarea în lotul de bază conform caracterului de gender a constatat prevalarea băieţeilor în 60% cazuri (n=120) şi doar 40% cazuri (n=80) fetiţe. Criterii de ecludere au constituit: malformaţiile congenitale pulmonare, maladii cronice pulmonare, corpi străini ai arborelui bronşic. Inflamaţia parenchimului pulmonar a fost confirmată prin efectuarea eplorărilor radiologice, iar wheezing-ul prin eamenul clinic. Lotul de control a inclus 40 de copii consideraţi sănătoşi, dintre care 55% cazuri băieţi (n=22) şi 45% cazuri fete (n=18). Nivelul IgA, IgM, IgG, IgE serice au fost apreciate prin tehnici imunoenzimatice, CIC prin metoda de precipitare. Etiologia pneumoniei s-a stabilit prin eamenul bacteriologic al sputei, secreţiilor bronşice. Analiza statistică a rezultatelor din studiu au fost procesate utilizând programul SPSS 17,0 (SPSS Inc). Rezultate şi discuţii Studiul aprecierii imunităţii umorale la copiii cu pneumonie asociată cu wheezing a constatat reducerea nivelului IgA serice egală cu 0,79±0,04mg/ml comparativ cu copiii sănătoşi la care concentraţia IgA a fost egală cu 0,9±0,04mg/ml; p<0,05. În studiul nostru, evaluarea imunităţii umorale la copiii cu pneumonie asociată cu wheezing a constatat reducerea nivelului IgA serice şi majorarea concentraţiei IgM. Aceste constatări revin din aprecierea concentraţiei majorate a IgM serice la copiii lotului de bază (1,75±0,15mg/ml cu valori minime de 0,1mg/ml şi maime de 3,2mg/ml), comparativ cu copiii condiţionat sănătoşi (1,2±0,1mg/ml cu valori minime de 0,4mg/ml şi maime de 1,5mg/ml, p>0,01). Concentraţiile imunoglobulinelor G 259

261 serice au fost determinate fără diferenţe semnificative între loturi, egale cu 7,35±0,31mg/ml la copiii cu pneumonie asociat cu wheezing şi 7,5±0,1mg/ml, p>0,05 la copiii condiţionaţi sănătoşi. Reducerea IgA la copiii cu pneumonii versus cei sănătoşi, precum şi reacţiile inerte ale IgG (anticorpi înalt specifici) ar putea fi atribuite imaturitaţii sistemului umoral la copiii mici şi prezenţei sindromului bronhoobstructiv frecvent asociat maladiei de bază. mg/ml ,7 p<0,05 0,9 1,7 p<0,01 IgA serică IgM serică IgG serică 1,2 7,3 7,5 Lotul de bază Copii sănătoşi Figura 1. Concentraţiile imunoglobulinelor serice la copiii cu pneumonie asociată cu maladii bronhoobstructive La aceşti copii s-au constatat prezenţa unor procese cu caracter atopic, realizate prin valori majorate ale IgE egale cu 75,76±9,69 UI/ml, care la copiii consideraţi sănătoşi din lotul de control erau în limitele normativelor de vârsta cu media de 50,7±7,6UI/ml (p<0,05). Un alt component al realizării disfuncţiilor imunopatologice la copiii cu pneumonie asociată unui sindrom bronhoobstructiv sunt compleele imune circulante, care în interiorul lotului de studiu constată diferenţe semnificative prin concentraţii mai sporite ale CIC comparativ cu copiii consideraţi sănătoşi. Valorile CIC au fost constatate egale cu 84,18±3,12UDO în lotul de bază şi egale cu 54,0±6,45UDO (p<0,001) la copiii din lotul de control. Tabelul 1 Nivelul IgE, CIC la copii cu pneumonie asociată cu maladii bronhoobstructive Parametri imunologici Lotul de bază Copii sănătoşi Ig E, UI /ml 75,76±9,69 50,7±7,6 * CIC, UDO 84,18±3,12 54,0±6,45 *** Notă: *-p<0,05 ; ***- p<0,001 Astfel, cercetarea clinico-imunologică a pus în evidenţă o majorare a IgM serice la copiii cu pneumonie asociată wheezing-ului faţă de cei consideraţi sănătoşi, fapt care determină la ei o reacţie imună mai eprimată, dar mai puţin eficientă pentru o rezoluţie clinică calitativă a acestei morbidităţi combinate. IgM, fiind filogenetic cea mai veche şi mai puţin specifică imunoglobulină, nu este suficient de eficientă pentru soluţionarea procesului infecţios, iar reacţiile inerte ale sintezei IgG determină substratul patogenic al reacţiilor sistemului imun umoral la copii cu pneumonii comunitare comorbide cu maladii bronhoobstructive. Studiul a relevat pentru aceşti copii unele particularităţi ale mecanismelor infecţios-alergice, confirmate prin valori mai majorate ale IgE totale şi reactii imunopatologice de tip imunocomple cu creşterea concentraţiei serice a CIC. Concluzii Reacţiile imuno-umorale la copiii cu pneumonie nu sunt suficient de perfecte, iar prezenţa wheezing-ului implică şi mecanisme imuno-alergice cu hiperimunoglobulinemie E şi valori majorate ale CIC. Cercetarea noastră, precum şi alte studii, au confirmat faptul, că pacienţii cu pneumonii asociate cu wheezing trebuie supuşi unei evaluări imunologice, cu scopul de a identifica prezenţa unei perturbări imunologice tranzitorii ce influenţează evoluţia bolii. 260

262 Bibliografie 1. Ciofu E. P., Ciofu C. Esenţial în pediatrie. Ed. 2, Medicală, Bucureşti, 2001, p Frikha-Gargouri O., Radhouane G., Abir Z. et al. Evaluation and optimization of a commercial enzyme linked immunosorbent assay fordetection of Chlamydophila pneumoniae IgA antibodies. BMC Infectious Diseases, 2008, v.8, p Hertzen L.. Chlamydia pneumoniae and its role in chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Med., 1998, v.30, p Rakov A., Panfilov D. Local cellular and humoral immunity in pneumonia patients. Geltser BI. Klin Med., 2000, 78(10), p Şciuca S., Neamţu L., Protocolul clinic naţional: Pneumonii comunitare la copii. Chişinău, 2009, p Şciuca S. Esenţialul în pneumologia copilului. Chişinău, 2007, 256 p. 7. Tintiuc D. Sănătatea publică şi managementul, Chişinău : Medicina, 2007, p William J., Christopher S., Pneumonia. Pediatrics, Vol. 29, 5, 2008 p DISFUNCŢIA CORTICO-SUPRARENALĂ CONGENITALĂ CU VIRILIZARE TOTALĂ LA FETIŢE: PROBLEME DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI CONDUITĂ Andrian Chiriac, Ala Jivalcovschi, Ana Guragata, Tatiana Raba IMSP Institutul Mamei şi Copilului, IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coţaga Summary Congenital adrenal hyperplasia with complete virilization in girls: diagnosis, treatment and management approach Congenital adrenal hyperplasia refers to a group of inherited disorders of the adrenal glands. The most common cause of the disease is 21-hydroylase deficiency due to mutation of gene CYP21A2 and this condition involves ecessive production of se steroids. Total virilization in girls is very rare. In addition to life-long treatment problems these children have difficulty to determine the gender assignment. The case study listed below show the importance of hormonal and genetic analysis for diagnostic procedure. The correct gender assignment is not possible yet and this family needs to be assisted in this difficult period. Rezumat Disfuncţia cortico-suprarenală congenitală este o patologie endocrină ereditară. Deficitul 21-hidroilazei determinat de mutaţia genei CYP21A2 este cauza cea mai frecventă a maladiei şi se manifestă prin hiperproducţie de androgeni suprarenalieni. Formele cu virilizare totală la fetiţe sunt foarte rar întâlnite. Alături de tratamentul permanent hormonal de substituţie, aceşti copii prezintă dificultăţi şi la etapa de apreciere corectă a seului. Eemplul cazului clinic prezentat mai jos demonstrează importanţa testelor hormonale şi genetice pentru stabilirea corectă a diagnosicului. Alegerea seului copilului nu este posibilă încă şi familia va necesita în continuare asistenţă specializată. Introducere Disfuncţia cortico-suprarenală congenitală este o patologie endocrină, genetic determinată, rar întâlnită. Incidenţa maladiei constituie 1: nou-născuţi [1,2]. Deficitul congenital al fermenţilor steroidogenezei afectează funcţia suprarenalelor încă din perioada de dezvoltare intrauterină. Manifestările clinice depind în mare parte de seul copilului, tipul şi gradul de epresie a dificitului acestor fermenţi. 261

263 Mai mult de 95% din cazuri apar datorită deficienţei de 21-hydroilază [1]. Această anomalie are un mecanism autosomal recesiv de moştenire fiind epresia patologică a genei CYP21A2 cu localizare 6p21.3 [2,3]. Fermentul 21-hydroilaza este responsabil de transformarea progesteronului si 17-hidroiprogesteronului în deoicorticosteron si respectiv 11- deoicortizol, aceştea fiind metaboliţi intermediari în calea de sinteză a aldosteronului şi cortizolului. Insuficienţa cortico-suprarenală care se dezvoltă în rezultatul acestei mutaţii, prin majorarea de ACTH, contribuie la hiperstimularea zonei reticulare a suprarenalelor şi şuntarea steroidogenezei în direcţia producerii ecesive a androgenilor. Hormonii androgeni sunt responsabili, la rândul lor, de virilizarea intrauterină a organelor genitale la fătul de se genetic feminin. Sindromul pierderii de sare asociat acestei disfuncţii se întâlneşte la aproimativ 50% din copii afectaţi şi constituie o urgenţă a perioadei de nou-născut cu risc major pentru viaţă [2]. Tulburările eletrolitice specifice eprimate prin hiperkalemie şi hiponatremie în asociere cu semne de dehidratare persistentă sunt sugestive pentru diagnostic, iar tratamentul de substituţie iniţiat la timp are un efect spectaculos chiar în scurt timp după iniţiere. Totuşi, în lipsa unui screening neonatal a acestei patologii, un număr mare de cazuri prezintă dificultăţi la etapa de stabilire a diagnosticului, mai ales copiii de se masculin şi cu forma virilă simplă. Un şir de tratamente simptomatice aplicate la etapele timpurii, rămân neefective şi maschează în mare măsură manifestările clinice şi deviaţiile hormonale specifice, complicând cu mult procedura diagnostică. Un alt aspect, nu mai puţin important şi cu implicaţii de lungă durată îl reprezintă problema de apartenenţă seuală a fetiţelor cu diferit grad de virilizare a organelor genitale. Dacă în cazul virilizării moderate (gradul I, II şi III după Prader) părerile sunt unanime pentru alegerea seului feminin, atunci pentru formele cu virilizare avansată (gradul IV şi V) situaţia este mult mai dificilă [4,5,6]. Dificultatea alegerii este determinată atât de copleitatea intervenţiei chirurgicale plastice organomenajante cât şi de alegerea termenilor optimi pentru această intervenţie. Evidenţa în dinamică a demonstrat că optarea pentru seul feminin în asemenea situaţii, deşi mai fiziologică, nu întodeauna este şi cea mai potrivită soluţie, cu atât mai mult că studiile din ultimii ani au demonstrat şi efectul hormonilor androgeni asupra diferenţierii încă din perioada intrauterină a structurilor creierului responsabile de comportamentul seual [4,5]. Această situaţie impune amânarea operaţiilor plastice până în momentul la care copilul va putea participa singur în luarea deciziei [1,5,6]. Familiile cu asemenea pacienţi ar trebui să beneficieze de un suport, în primul rând psihologic, la această etapă dificilă de educaţie a copilului lor. Scopul studiului prin eemplul cazului clinic prezentat mai jos este de a elucida dificultatea diagnostică şi prognosticul în cazul unei fetiţe cu forma totală de virilizare pe fonul disfuncţiei cortico-suprarenale congenitale şi sindromul pierderii de sare. Material şi metode Drept material a servit cazul clinic al pacientului M., apreciat de se masulin, născut la şi internat în secţia de Reanimare şi terapie intensivă la vârsta de 1 lună şi 3 săptămâini. Pentru stabilirea diagnosticului s-au colectat datele anamnezei şi eamenului obiectiv, s-a apreciat: Na şi K seric, dozarea hormonilor 17-OH-progesteron, TSH, T3, T4, completat de eamenul genetic cu apreierea cromatinei seuale şi a cariotipului. Pe fon de tratament s-a urmărit în dinamică curba ponderală, Na şi K seric, 17-OH-progesteronul. Rezultate Copilul a fost transferat în secţia de reanimare şi terapie intensivă a SCRC Em.Coţaga la cu diagnosticul de Malnutriţie protein-energetică severă. Malabsorbţie intestinală. Stare după intervenţie chirurgicală. Malformaţii congenitale multiple (Ocluzie intestinală înaltă parţială. Anomalie de fiare a intestinului. Stenoza duodenului prin aderenţe). Anamneza vieţii: s-a născut de la a V-a sarcină şi a III-a naştere (I-a soldată cu avort medical şi a II-a cu avort spontan în primul trimestru). În familie mai sunt 2 băieţei de 7 şi 11 ani 262

264 fără probleme de sănătate. Sarcina a decurs cu gestoză şi iminenţă de avort spontan în prima jumătate, iar la termenul de 5 luni mama a suportat infecţie respiratorie virală acută. S-a născut la termenul de săptămâini cu masa de 3500,0 g şi talia de 50 cm. Anamneza bolii: de la naştere este somnolent, inactiv, suge insuficient la sân, prezintă scaune după fiecare alimentaţie. De la a 28-a zi de apare vomă repetată 1-2 ori în zi. La vârsta de 1 lună este spitalizat în spitalul raional în stare foarte gravă cu semne de dehidratare, vomă şi pierdere în greutate până la masa de 3000 g (deficit ponderal -2 deviaţii standard), hipotrofie. Ulterior este transferat în secţia chirurgie nou-născuţi şi a fost operat cu suspecţie la anomalie a intestinului. După intervenţie chirurgicală starea nu s-a ameliorat: se menţine voma, suge în continuare puţin şi nu adăuga în greutate motiv pentru care a fost spitalizat în secţia Malnutriţii a SCRC Em.Coţaga. La eamenul obiectiv de la internare se remarcă: starea foarte gravă, copilul este inactiv pe fon de hipotrofie (deficit ponderal -3 deviaţii standard, indicele nutriţional 66%), dispnee cu tiraj intercostal, meteorism. Tegumentele sunt palide-subicterice cu cianoză periorală, în regiunile inghinale şi ailare cu riduri multiple şi ţesut adipos subcutanat redus marcat (Foto 1.). Pulmonar se apreciază sunet scurt pe dreapta, ausculativ respiraţie aspră fără raluri, zgomote cardiace ritmice, asurzite. Abdomenul cu aspect balonat, sensibil la palpare şi ficatul mărit ,5 sub rebordul costal. Organele genitale eterne la inspecţie de tip masculin normal, testicolele nu se apreciază la palpare în scrot şi nici în canalele inghinale. La eamenul de laborator s-a constatat: anemie (Hb 80 g/l, Er 3, /l, i/c 0,85); hiperkalemie 7,75 mmol/l şi tendinţe spre hiponatremie mmol/l. Având în vedere debutul de la naştere, lipsa creşterii ponderale, vomele repetate, diureza mărită, hiperkalemia, natriul seric la limita de jos a normei a fost dozat 17 OH progesteronul cu un rezultat de 100 ng/ml (0,8-5,0 ng/ml). În urma consultului genetic s-a apreciat cromatina seuală pozitivă şi cariotipul 46 XX normal feminin. Datele anamnestice, obiective şi rezultatele ivestigaţiilor au confirmat diagnostiul de: Disfuncţie cortico-suprarenală congenitală, forma cu virilizare completă şi sindromul pierderii de sare. A fost iniţiat tratamentul de substituţie cu gluco- şi mineralocorticoizi sub formă de Hidrocortizon 15 mg/m2 şi Fludrocortizon 75 cu majorare până la 125 mcg/zi. După aplicarea tratamentului s-a constatat o evoluţie brusc pozitivă a curbei ponderale (fig.1), au diminuat semnele de deshidratare, s-au normalizat indicii ionogramei (fig. 2 şi 3) şi copilul a putut fi eternat peste 25 zile în stare satisfăcătoare. După eternare a fost eaminat în dinamică peste 1, 2 şi 3 luni, remarcându-se adaos constant în pondere (fig.1 şi foto 2), parametrii ionogramei în limitele normei, 17-OH-progesteronul în scădere până la 5,2 ng/ml. Foto 1. Adresare primară Foto 2. În dinamiă după 2 luni de tratament 263

265 Figura 1. Dinamica staturoponderală Fig. 2. Dinamica sodiului seric, mmol/l Fig. 3. Dinamica potasiului seric, mmol/l zile 20 zile 1 lună 2 luni 3 luni ,75 7 5,5 4,9 4,55 10 zile 20 zile 1 lună 2 luni 3 luni Discuţii Forma cu virilizare completă a disfuncţiei cortico-suprarenale este foarte rar îtâlnită în practica medicală. Diagnosticul în asemenea caz este întârziat mai ales din cauza aprecierii greşite a seului copilului la naştere. Măsura de urgenţă în situaţia dată o constituie, desigur, identificarea şi tratamentul oportun al sidromului pierderii de sare, procedura diagnostică, însă n-ar trebui să se încheie aici. În cazul inaccesibilităţii testicolelor la palpare consultul şi 264

266 eamenul genetic se impune ca măsură obligatorie la aceşti copii [1]. Evoluţia pe fon de tratament hormonal este favorabilă în plan de compensare a funcţiei suprarenalelor. Necesitatea în administrare de mineralocorticoizi deobicei dispare după vârsata de 2 ani, odată cu maturizarea sistemului tubular renal, pe când glucocorticoizii sunt indicaţi pentru tot restul vieţii cu scop de substituţie şi, totodată, pentru suprimarea hipersereţiei de androgeni [1,2,3]. În cazul prezentat rămâne discutabilă şi dificilă întrebarea despre apartenenţa de se a copilului. Vârsta mică la fel face inaccesibilă aprecierea corectă prin metode imagistice a structurii anatomice a organelor genitale interne. Din discuţia cu părinţii s-a remarcat intenţia de a păstra seul masculin al copilului. Familia a fost informată că nu această decizie ar trebui să joace rolul hotărâtor şi s-a recomandat educarea copilului intr-un mediu neutru, fără atribuire abuzivă a unor elemente dependente de se. Reducerea nivelului de androgeni suprarenali pe fon de tratament, vârsta mai mare cu deschiderea noilor posibilităţi de investigare şi de comunicare cu copilul va crea un mediu mai favorabil pentru soluţionare problemei dificile atât pentru personalul medical cât pentru familie [4,6]. Concluzii 1. În lipsa screeningului neonatal a disfuncţiei cortico-suprarenalelor, testele genetice, inclusiv pentru depistarea mutaţiilor patologice ale CYP21A2 sunt utile diagnosticului şi necesită a fi implementate în plan de diagnostic; 2. Tratamentul de substituţie cu gluco- şi mineralocorticoizi este eficient la scurt timp după iniţiere cu o dinamică pozitivă a parametrilor de dezvoltare fizică şi normalizarea indicilor ionogramei serice; 3. Alegerea corectă a seului copilului în cazurile de virilizare marcată este dificilă şi momentul decisiv trebuie amânat, evitând tehnicile chirurgicale radicale; 4. Abordarea problemei acestor copii se cere a fi multidisciplinară cu implicarea medicilor pediatri, endocrinologi, ginecologi, urologi, genetici în paralel cu o asistenţă psihologică specială a familiei. Bibliografie 1. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroylase deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2010, Vol. 95(9): ; 2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение). Москва, Медпрактика 2003, 6-41; 3. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Москва, УП-Принт 2006, ; 4. Ogilvie CM, Crouch NS, Rumsby G. Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues. Clincal Endocrinology (Of) 2006, 64, 2-11; 5. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003, 88: Hughes JA, Houk C, Ahmed SF. Consensus statement on management of interse disorders 2006, Arch dis child, 91:

267 PARTICULARITĂŢI DE EVOLUŢIE ÎN COARCTAŢIA DE AORTĂ LA COPII Irina Dolinţă, Adela Stamati Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The particularities of evolution of coarctation of the aorta in children Coarctation of the aorta (CoAo) is a congenital malformation of the aorta which is considered a frequent cause of cardiovascular hypertension. Early diagnosis and determining treatment strategy improves clinical signs and prevent complications. Aim of the study was to evaluate the clinical and hemodynamic features of children with CoAo by treatment. A retrospective study was conducted based on observation sheets of 52 children admitted with a diagnosis of CoAo between The data obtained in this study demonstrate a statistically significant close correlation between systolic blood pressure, diastolic blood pressure and left ventricular posterior wall thickness. Surgical correction applied to the children in our study statistically significantly influenced the size regression own left cavities of the heart interventricular septum thickness and left ventricular posterior wall, and improving left ventricular pump function. Rezumat Coarctaţia de aortă (CoAo) reprezintă o malformaţie congenitală a aortei, fiind considerată o cauza cardiovasculară frecventă de hipertensiune arterială. Diagnosticul precoce şi stabilirea tacticii de tratament ameliorează semnele clinice şi previn apariţia complicaţiilor. Scopul lucrării a fost de a evalua particularităţile clinico-hemodinamice a copiilor cu CoAo în funcţie de tratament. A fost efectuat un studiu retrospectiv în baza a 52 de fişe de observaţie a copiilor internaţi cu diagnosticul de CoAo pe perioada anilor Datele obţinute în studiu demonstrează o corelaţie strînsă statistic semnificativă dintre valorile tensiunii arteriale sistolice, tensiunii arteriale diastolice şi grosimea peretelui posterior al ventriculului stîng. Corecţia chirurgicală aplicată la copiii din studiul nostru a influenţat statistic semnificativ regresarea dimensiunilor cavităţilor stîngi ale cordului grosimilor septului interventricular şi peretelui posterior al ventriculului stîng, precum şi ameliorarea funcţiei de pompă a ventriculului stîng. Actualitatea temei Coarctaţia de aortă (CoAo) reprezintă o malformaţie congenitală a aortei, caracterizată prin îngustarea sau obturarea aortei la nivelul istmului şi, mai rar, în alte segmente ale aortei [8]. CoAo ocupă locul şapte ca frecvenţă dintre toate MCC, este o leziune prezentă la aproimativ 4-8% din MCC şi are o incidenţă de 0,2-0,6 /1000 nou-născuţi vii, în SUA are o incidenţă de 1/2000 nou-născuţi vii [4,9], este mai frecvent întîlnită la seul masculin, cu raportul M:F=1,3-2:1[10]. CoAo este considerată o cauză cardiovasculară frecventă de hipertensiune arterială (HTA). Datele statisticii medicale internaţionale plasează CoAo în topul celor 10 cauze principale (7,5%) din cadrul MCC care necesită efectuarea cateterismului cardiac şi corecţiei chirurgicale în cursul primului an de viaţă. Recomandările actuale menţionează importanţa abordării personalizate a copilului cu CoAo, cu specificarea tipului anatomic, consecinţelor fiziopatologice, patologiilor asociate şi altor criterii clinico-paraclinice [2]. Obiectivele 1. Aprecierea particularităţilor de diagnostic clinico-paraclinic la copii cu coarctaţie de aortă în funcţie de vârstă. 266

268 2. Elucidarea particularităţilor de evoluţie ale coarctaţiei de aortă la copii în funcţie de tratament şi comorbidităţi asociate. 3. Estimarea eficacităţii tratamentului medicamentos şi chirurgical al copiilor cu coarctaţie de aortă. 4. Determinarea interrelaţiilor clinico-ecocardiografice la copii cu coarctaţie de aortă. Material şi metode de cercetare A fost efectuat un studiu retrospectiv, bazat pe analiza fişelor de observaţie ale copiilor internaţi în secţia de Cardiologie pediatrică a IMS IMC, cu diagnosticul de CoAo pe perioada anilor Au fost analizate în total 52 fişe de observaţie: 26 pacienţi internaţi primar şi 10 pacienţi internaţi repetat. În studiu au fost incluşi copii de ambele see, cu vîrsta cuprinsă între 3 luni-17 ani (vîrsta medie 72±11 luni), pacienţii de se masculin au constituit 67 % (24) şi de se feminin 33% (12). În conformitate cu scopul şi obiectivele studiului, lotul general (36 pacienţi) a fost divizat în 2 loturi de studiu în funcţie de tratamentul aplicat: lotul 1(18 copii cu CoAo neoperaţi, vîrsta medie 50±5 luni), lotul 2 (18 copii cu CoAo supuşi tratamentului chirurgical, vîrsta medie 96±4 luni). Analiza datelor a fost calculată statistic prin intermediului programului SPSS v20 (Statistical Package for the Social Sciences), iar graficele aferente au fost elaborate după tipul Skitter Plot în Microsoft Office Ecel. Comparaţia dintre două grupe de variabile a fost efectuată utilizînd testul t-student. Corelaţiile dintre variabilele clinice şi funcţionale au fost apreciate prin coeficientul Pearson (r). Determinarea intervalelor de încredere pentru estimarea indicatorilor statistici, cît şi testarea ipotezelor statistice s-a realizat pentru un interval de încredere de 95% cu prag de semnificaţie p<0.05. Rezultate obţinute şi discuţii Analiza rezultatelor clinice a atestat prezenţa următoarelor acuze cardiace în lotul general de studiu: dispnee în 20% (22), retard în dezvoltarea fizică 6% (7), cianoză periorală 6% (7), cazuri, respectiv. Semnificaţia clinică a acuzelor poate fi tratată în funcţiile de nozologiile pacienţilor. O parte din pacienţi s-au prezentat cu CoAo izolată 33% (12), iar 67% (24) au prezentat CoAo asociată cu alte anomalii cardiace, care pot cauza sindromul de insuficienţă cardiacă cronică (ICC). Conform studiului nostru, dintre semnele clinice la internare au fost prezente: suflu sistolic la majoritatea pacienţilor 60% (22), iar 11% (4) hipertensiune arterială (HTA) şi suflu sistolic. Doar 9% (3) s-au prezentat cu HTA ca unicul semn al bolii. În acelaşi timp, 20% (7) pacienţi au fost asimptomatici. Toţi pacienţii au fost supuşi eamenului ecocardiografic în regimurile M,B şi Doppler color (tabelele 1 şi 2). Datele prezentate în tabelul 2 evidenţiază diferenţe statistic semnificative dintre loturi pentru următorii parametri EcoCG: dimensiunile cavităţilor stîngi ale cordului (AS şi DTDVS), a grosimei SIV şi PPVS şi valoarii fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng (FEVS). Aceşti parametri denotă efectele benefice a tratamentului chirurgical al pacienţilor din lotul I, care a contribuit la îmbunătăţirea consecinţelor hemodinamice patologice de evoluţie în CoAo. Rezultatele obţinute în studiul nostru sunt similare rezultatelor altor studii publicate [3,5]. Rezultatele obţinute în urma analizei statistice ale parametrilor EcoCG Doppler demonstrează diferenţe statistic semnificative la valoarea medie a vitezei fluului la nivelul istmului aortic, care s-au dovedit a fi mai mari la copiii nesupuşi tratamentului chirurgical. Acest parametru este unul dintre criteriile EcoCG în confirmarea diagnosticului de CoAo, iar evaluarea valorilor de viteză este un criteriu de apreciere a eficacităţii tratamentului chirurgical în supravegherea de durată a pacienţilor [6]. 267

269 Tabelul 1 Parametrii EcoCG la copiii cu CoAo repartizaţi pe loturi de studiu (M±m) Parametri EcoCG Lotul I Lotul II (n= 18 ) (n= 18 ) Valoarea p Ao ascendentă (mm) 18±2.1 22±1.4 0,075 AS (mm) 20± ±0.74 0,05 Amplitudinea deschiderii VAo 13± ±0.99 0,427 Raportul AS/Ao 1±0.07 1±0.07 0,382 DTSVS (mm) 19± ±1.31 0,108 DTDVS (mm) 32± ±1.95 0,038 PPVS (mm) 6±0.63 8±043 0,039 VTSVS (mm) 16± ±2.72 0,385 VTDVS (mm) 52± ±8.11 0,159 FEVS (%) 62± ±1.63 0,045 FS (%) 43± ±1.1 0,392 SIV (mm) 7±0.69 8±0.38 0,046 DVD (mm) 14± ±0.88 0,257 Notă: AS- atriul stîng, DTSVS-diametrul telesistolic al ventriculului stîng, DTDVS-diametrul telediastolic al VS, PPVS-peretele posterior al VS, VTSVS-volumul telesistolic al VS, VTDVSvolulmul telediastolic al VS, FEVS - fracţia de ejecţie a ventricului stîng, FS-fracţia de scurtare, SIV-septul interventricular, DVD-diametrul ventriculului drept. Tabelul 2 Parametri EcoCG Doppler la copii cu CoAo repartizaţi pe loturi de studiu (M±m) Parametri Lotul I (n= 18 ) Lotul II (n= 18) Gradientul presional la nivelul VAo (mmhg) 37± ±4.04 Gradientul presional la nivelul Ao descendente 28± ±5.93 Viteza maimă a fluului la nivelul Ao descendente (m/s) 2±0.17 2±0.18 Valoarea p 0,319 0,263 Viteza maimă a fluului la nivelul istmului Ao (m/s) 1±0.14 2±0.19 0,04 In conformitate cu scopul studiului, ne-am propus să analizăm interrelaţiile dintre valorile de TA şi măsurările EcoCG, în special al parametrilor cordului stîng. Datele obţinute în studiul nostru au demonstrat o corelare strînsă (r=0,646), statistic semnificativă (p<0.001), dintre valorile de TAs şi grosimea PPVS, şi o corelaţie strînsă (r=0,610), statistic semnificativă (p<0.003) dintre valorile TAd şi grosimea PPVS (figura 1A, B). Concomitent, s-a estimat o corelaţie strînsă (r=0,670), statistic semnificativă (p<0.001) dintre valorile TAd şi grosimea SIV (figura 2 A,B). Datele obţinute în urma determinării corelaţiilor clinico-ecocardiografice stabilite între diferiţi parametri concordează cu mecanismele fiziopatologice de dezvoltare e remodelării miocardului VS, în mod special dezvoltarea HVS, în funcţie de valorile TA, mecanisme dovedite în alte studii [1,4,10]. 0,36 268

270 Figura 1. Corelaţia dintre valorile detas (A), TAd(B) şi grosimea peretelui posterior al ventriculului stîng Figura 2. Corelaţia dintre Tas, TAd şi grosimea septului interventricular Valorile de tensiune arterială TA măsurate la pacienţii din ambele loturi de studiu, au constatat un număr semnificativ mai mic de pacienţi cu valori tensionale peste percentila >90, 65% (11) din pacienţi au avut valori de TA pînă la percentila 50, fapt ce confirmă eficacitatea tratamentului aplicat (tabelul 3), datele obţinute fiind similare altor publicaţii pediatrice [7]. Tabelul 3 Valorile tensiunii arteriale la copii cu CoAo în funcţie de modalitatea de internare şi tratament Valorile tensiunii arteriale (percentile) Internaţi primar (fără tratament, n=17), N (%) 99 % 4 (24%) 2 (12%) 95 % 2 (12%) 1 (6%) 90 % 6 (35%) 3 (17%) 50 % 5 (29%) 11 (65%) Internaţi repetat (cu tratament, n=17), N (%) 269

271 Concluzii 1. Studiul nostru a confirmat că coarctaţia de aortă se întîlneşte prevalent la seul masculin, raportul la categoria de gender fiind de 2 :1 în favoarea seului masculin, respectiv- 67 % (24copii). 2. Corecţia chirurgicală aplicată la copiii din studiul nostru (lotul II) a influenţat statistic semnificativ regresarea dimensiunilor cavităţilor stîngi ale cordului (atriul stîng, diametrul telediastolic al ventriculului stîng), grosimilor septului interventricular şi peretelui posterior al ventriculului stîng, precum şi ameliorarea funcţiei de pompă a ventriculului stîng (fracţia de ejecţie, fracţia de scurtare). 3. Datele obţinute demonstrează o corelaţie strînsă, statistic semnificativă, dintre valorile tensiunii arteriale sistolice, tensiunii arteriale diastolice şi grosimea peretelui posterior al ventriculului stîng (p<0.001, r=0,646 şi r=0,610, p<0.003, respectiv). Bibliografie 1. Diviitis M., Pilla C., Kattenhorn M., et.al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of the aorta. Impact of early surgery// Circulation, 2001, vol.104, p Doshi and Syamansundar Rao. Coarctation of aorta- Management options and decision making // Pediatrics and Therapeutics, 2012, S5, p Evanghelista A., Erbel R., Flachskampf F.A et al. Echocardiography in aorta disease// European Journal of Echocardiography, 2010, Vol.11, p Grewal J. Coarctation of the aorta, //Anaesthesia tutorial of the week 265, 2012, p Jing-Hao Zheng, Jin-Fen Liu, et al. Surgical eperience of coarctation of the aorta in infants and young children.// Asian cardiovascular and thoracic annals, 2007, Vol.15, p Marloes M.Ijland. Aortic coarctation //Circulation, 2009, vol.120, p Reich O., Ta P., Bartakova H., Tomek V., et al. Long term (up to 20 years) results of percutaneous balloon angioplasty of recurrent aortic coarctation without use of stents //European Heart Journal, 2008, vol.29, p Rudi M., Steclari T., Palii I. Malformaţii cardiace congenitale, Vol. 1, Chişinău, 2008, 320p. 9. Salvo G., Pacileo G., et al. Abnormal myocardial deformation properties and increased aortic stiffness in patients with aortic coarctation despite of successful correction an ABPM, standart echocardiography and strain rate imaging study. //Clinical Science 2007, Vol. 113, p Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease// J Am Cardiol, 2008, Vol.52, p IMPLICAŢIILE GENETICE ÎN MALADIILE GLOMERULARE LA COPII (Reviu de literatură) Rodica Eremciuc, Angela Ciuntu, Tatiana Macovei Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Genetics involvements in glomerular pathology (Bibliography review) Glomerular diseases, manifested by different genetic forms, are predominantly caused by genetic defects in components of the molecular structures and the abnormal activity of various regulators factors of the glomerular filtration barrier. However, glomerular dysfunction often is found in several metabolic and mitochondrial genetic disorders. Discoveries of mutations in different genes have provided new information about the mechanisms of glomerular pathology. 270

272 In this bibliographic review we will try to list more recent genetic achievments in glomerular diseases. Rezumat Maladiile glomerulare, manifestate prin diferite forme genetice, sunt predominant cauzate de defecte genice în structurile moleculare componente ale acestuia sau diverse abnormalităţi în funcţia factorilor reglatori ai barierei de filtraţie glomerulare. Totodată, disfuncţia glomerulară deseori se regăseşte în mai multe dereglări genetice metabolice şi mitocondriale. Descoperirile mutaţiilor la nivelul diferitor gene au furnizat noi informaţii despre mecanismele patologiilor glomerulare. În această sinteză vom încerca să enumerăm progresele genetice recente pentru mai multe maladii glomerulare. Actualitatea temei Afecţiunile glomerulare stau la baza celor mai multe cazuri de insuficienţă cronică renală, mecanismele de apariţie şi dezvoltare a acestora stând la baza cercetărilor din domeniu de zeci de ani. O cunoaştere clară a etiologiei la nivel molecular-genetic este crucială pentru dezvoltarea strategiilor noi cu scopul de a preveni şi trata aceste nozologii. Obiectivele lucrării Acest studiu are drept scop de a analiza datele actuale cu referire la particularităţile genetice ale afecţiunilor glomerulare, implicaţiile fiziopatologice şi clinice ale acestora. Materiale şi metode de cercetare Acest studiu reprezintă o sinteză bibliografică, pentru realizarea căreia am utilizat bazele de date Hinari (WHO), Medscape, Medline şi Cochrane-Library, la cuvintele cheie: glomerulopatii, sindrom nefrotic, membrana bazală glomerulară, podocit şi defecte genetice. Rezultate şi discuţii S-au analizat 34 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, dintre care articole din ultimii 5 ani, în raport de 52,63%, cele mai relevante fiind listate în continuare. Bariera de filtrare glomerulară este formată din 3 componente: endoteliu, membrana bazală glomerulară (MBG) şi stratul de podocite. Însuşi procesul de filtraţie este facilitat de fenestraţiile endoteliului, care favorizează filtraţia fluidelor şi substanţelor dizolvate. MBG este o matrice de colagen şi glicozoaminoglicani ce previne mişcarea particulelor mari din lumenul capilar. Prelungirile celulelor epiteliale viscerale (podocitele) previn filtraţia moleculelor mari în spaţiul Bowman. [13] Celulele mezangiale, localizate printre ansele capilare, interacţionează strâns cu celulele endoteliale şi indirect cu podocitele, astfel formând parte din unitatea structural-funcţională nefronul [16]. Din punct de vedere clinic, maladiile glomerulare pot fi clasificate în nefrotice sau nefritice. Sindromul nefrotic deseori implică factori ce afectează integritatea interacţiunilor dintre podocit-podocit şi podocit-mbg. Spre deosebire, factorii implicaţi în etiologia sindromului nefritic sunt foarte variaţi şi pot include: trombocitele circulante, leucocitele, MBG, celulele glomerulare endoteliale rezidente şi celulele mezangiale. [13] Progresele înregistrate în cercetarea structurii moleculare ale glomerulilor au relevat rolul major al defectelor genetice în dezvoltarea maladiilor glomerulare. Criteriile de clasificare a defectelor genetice sunt numeroase, în această sinteză fiind clasificate în dependenţă de particularităţile anatomice glomerulare şi implicaţiile patologice aferente [4]. Astfel, maladiile glomerulare pot fi cauzate de defecte genice la nivelul podocitului, MBG, mezangiului şi endocapilarelor. Totodată, implicaţii glomerulare se regăsesc şi în maladii sistemice determinate genetic. Defecte genetice asociate podocitului Filtrarea glomerulară este menţinută prin două mecanisme primul este de formare a prelungirilor podocitelor prin corpii celulari adiacenţi şi cel de-al doilea este prin ancorarea 271

273 proceselor podocitelor la MBG. Proteinele ce sunt asociate cu fanta diafragmei glomerulare (spre e.: nefrin, podocin, α-actinin-4, proteina adaptor CD2AP şi TRPC6) şi cele ce ancorează prelungirile podocitelor la MBG (e.: α3β1-integrina, α-actinina-4, vinculin, talin şi tetraspanina CD151) sunt conectate la citoscheletul actininei. Fiziologic, acest comple posedă un rol important în prevenirea proteinuriei. [18] Astfel printre genele ce sunt implicate în dezvoltarea defectelor genice asociate podocitului se enumeră: NPHS-1 codificatoare a nefrinei, NPHS-2 pentru podocină, PLCE1 în cazul fosfolipazei Cε1, etc. Respectiv, aceste dereglări genice stau la baza următoarelor patologii glomerulare: sindrom nefrotic congenital tip 1 şi tip 2, sindrom nefrotic familial tip 3, sindroamele Epstein, Fechtner, Frasier şi Denys-Drash, precum şi în displazia imunoosoasă Schimke [4]. Prima proteină depistată de a fi implicată în dereglările glomerulare genetice a fost nefrina, o proteină transmembranară de 180 kda, ce aparţine unei superfamilii de imunoglobuline cu rolul de a asigura integritatea interacţiunii diafragmului cu citoscheletul. Nefrina este codificată de către gena NPHS1 localizată pe cromozomul 19q13.1, iar mutaţiile la acest nivel determină ulterior sindromul nefrotic congenital de tip 1. Spre deosebire, sindromul nefrotic congenital de tip 2 este cauzat de abnormalităţile în sinteza proteinei podocina proteină membranară integrală codificată de gena NPHS2 localizată la nivelul 1q25-q31. Studiul european efectuat de către Hinkes B. si coaut., cu referire la genele implicate în sindromul nefrotic manifestat din primul an de viaţă, au relevat că mutaţiile la nivelul genei NPHS 2 se regăsesc în mai mult de jumătate din totalul mutaţiilor determinate. Totodată, mutaţiile genei NPHS 2 determină în copilăria timpurie debutul proteinuriei şi totodată se dezvoltă progresia spre glomeruloscleroza focal-segmentală [2,10]. Defecte genetice asociate membranei bazale glomerulare Membrana bazală glomerulară (MBG) reprezintă o matrice acelulară densă ( nm), localizată între podocite şi straturile de celule endoteliale. Componenţii săi de bază sunt: colagenul de tip IV, proteoglicanul heparan sulfat, laminina şi nidogenul (cunoscut si sub denumirea de entactin). Timp de mai mult de două decenii se considera că MBG posedă rolul central în filtraţia macromoleculară dependent de dimensiuni şi sarcină, ipoteză ulterior pusă la îndoială. Astfel încât, MBG pare mai degrabă să acţioneze ca o structură de sprijin pentru capilare sau ca o structură de fiare a celulelor endoteliale şi a podocitelor [6,13]. Şase lanţuri α, distincte ale colagenului de tip IV, sunt codificate de şase gene diferite, care sunt localizate în perechi sub formă de cap la cap, pe trei cromozomi diferiţi: COL4A1 si COL4A2 la nivelul 13q34, COL4A3 şi COL4A4 pe 2q35-37, şi COL4A5 şi COL4A6 pe cromozomul X. Mutaţiile în tipul IV de colagen sunt asociate cu maladiile glomerulare ereditare ce se manifestă prin hematurie manifestă [6,7]. Printre genele cu rol în abnormalităţile genetice asociate MBG se enumeră: COL4A3, COL4A4, COL4A5, LAMB2 şi LMX1B, ce codifică respectiv lanţurile α3, α4 şi α5 ale colagenului de tip IV, lanţul β2 al lamininei cea din urmă cu rol de a interacţiona cu integrina α3β1 şi asigură coneiunea MBG cu citoscheletul de actină. Defectele la nivelul acestor gene ulterior dezvoltă sindroamele Alport (cu diferite forme de transmitere autosomal dominant, recesiv sau X-linkat), Pierson, Nail-patella şi boala membranei bazale subţiri [4]. În ceea ce priveşte sindromul Alport, acesta se caracterizează prin nefrită hematurică familială progresivă şi pierderea auzului. Cercetările ultrastructurale au demonstrat că leziunile tipice implicate se caracterizează prin îngroşarea MBG (până la nm) cu fisurarea şi fragmentarea laminei densa, astfel încât se formează cicatrici în parenchimul renal, cu aspect microscopic tipic, de coş de nuiele. Colagenul prezintă modificări atât ale structurii cât şi ale nanomecanicii sale (rezistenţă, forţă), ceea ce modifică întreaga structură în alcătuirea căreia ar trebui să se găseasca. În cazul sindromul Alport X-linkat, mutaţiile genei COL4A5 au fost depistate în cazul a 85% dintre familiile cu sindrom Alport din Europa, iar clinic este asociat cu hematurie persistentă, progresie spre boală cronică renală şi o incidenţă mare a letalităţii. 272

274 Ştiinţific au fost depistate mai mult de 300 de mutaţii la nivelul genei COL4A5, incluzând deleţii, inserţii, duplicaţii şi rearanjări complee. În plus, 10-15% dintre pacienţii cu sindrom Alport -linkat au mutaţii de novo în gena COL4A5, ce se caracterizează în 40 % cazuri prin schimbări minore, şi anume substituirea aminoacizilor. În ciuda faptului că s-au realizat progrese uimitoare în ceea ce priveşte identificarea mutaţiilor şi genelor implicate în această afecţiune, patogeneza leziunilor renale este încă insuficient cunoscută. Modificări genetice similare au loc şi în cazul a sindromul Alport cu mod de transmitere autosomal recesiv şi dominant, însă la nivelul genelor COL4A3 şi COL4A4. Din punct de vedere clinic, însă, cel recesiv se manifestă prin nefrită severă cu debut precoce al bolii cronice renale, dereglări auditive, nu şi cele oculare. Forma recesivă a sindromului este mult mai puţin frecventă decât cea X-linkată, fiind descrisă doar la 10-15% dintre pacienţi. În cazul sindromului Alport cu transmitere autosomal dominant, clinic se constată risc scăzut pentru dereglări vizuale şi auditive, însă riscul mult mai mare de a dezvolta boala cronică renală, spre deosebire de transmiterea -linkat însă, spre o vârstă mai înaintată, vârsta medie fiind de 50 ani. Forma dominantă este destul de rară şi se manifestă doar în generaţii successive. Astfel, pentru a îmbunătăţi precizia de diagnostic şi totodată ameliorarea prognosticului, studiile viitoare ar trebui pe cât posibil să includă investigaţii clinice cuprinzătoare în cazul a cât mai mulţi membri ai familiilor afectate [7,8,9,14]. Una din cele mai frecvente patologii renale cu afectarea a cel puţin 1 % din populaţie este boala membranei bazale subţiri (TBMD thin basement membrane disease), este cunoscută şi sub denumirea de hematurie familială benignă. Genetic, abnormalităţile sunt localizate la nivelul aceloraşi gene menţionate anterior, pacienţii - femei sau bărbăţi, sunt heterozigoţi ai COL4A3 şi COL4A4, gene implicate şi în patogenia sindromului Alport. Clinic, însă, aceşti pacienţi se caracterizează prin hematurie nonprogresivă. Astfel, indivizii cu TBMD pot fi consideraţi drept purtători ai formei autosomal recesive al sindromului Alport. Problema de bază, în cazul acestor pacienţi, este de a diferenţia TBMD de cele trei forme genetice ale sindromului Alport, întrucât prognosticul pentru pacienţii celei de-a doua patologii este mult mai rezervat. Diagnosticul diferenţial trebuie să includă atât constatarea particularităţilor clinice heredo-colaterele, precum şi evidenţierea dereglărilor microscopice cu afectarea grosimii MBG cu >50% mai jos de limita inferioară a intervalelor de referinţă admise, precum şi absenţa dereglării integrităţii acesteia sub formă de fisuri şi fenestraţii. Diagnosticul poate fi precizat prin analiza genetică a genelor COL4A3, COL4A4 şi COL4A5[4,8,19]. Defecte genetice asociate mezangiului: nefropatia IgA Nefropatia IgA (IgAN) este una dintre cele mai frecvente glomerulopatii primare şi se caracterizează prin depozitarea IgA în mezangiu, prin proliferarea celulelor mezangiale şi prin acumularea matricei etracelulare. Mai multe mecanisme patogenetice au fost cercetate, printre care clearance-ul ineficient al compleelor imuno-circulante, activarea anormală a receptorilor IgA al celulelor mezangiale şi glicozilarea aberantă a IgA1, ulterior cu formarea de autoanticorpi. Prezenţa formelor familiale de IgAN şi discrepanţe rasiale ale IgAN sugerează implicaţiile genetice ale nefropatiei. [1, 17] Bisceglia şi coaut. au constatat într-un studiu a 30 de familii, prezenţa în cadrul IgAN a genei IGAN1 localizată pe cromozomul 6 6q22-23, rezultate obţinute concomitent şi în cadrul unui alt studiu independent. Deasemenea, locusuri importante şi sugestive au fost identificate şi pe cromozomii 2q36, 4q26 31, 17q12 22 şi 3p24 23, însă până în prezent nu a fost confirmată drept cauză a IgAN nici o genă din cele menţionate mai sus [3]. Defecte genetice asociate endocapilarelor Celulele endoteliale glomerulare fenestrate fiind ataşate la MBG formează lumenul capilarului glomerular şi, astfel, sunt în strânsă legătură, cu toate componentele sangvine, la nivelul glomerulului. Dereglările la nivelul sistemului complementului, manifestat fie prin activarea inadecvată, fie prin inhibiţia insuficientă a componenetelor acestuia, pot induce 273

275 dereglări trombotice severe în microvascularizaţia glomerulului. Similar, aceste dereglări pot fi declanşate şi în baza anormalităţilor activării trombocitare [13]. Actualmente, în baza progreselor considerabile din domeniu, au fost elucidate particularităţile microangiopatiei trombotice şi glomerulonefritei membranoproliferative, în etiopatogenia cărora s-a constatat rolul defectelor genetice [4]. Potrivit datelor contemporane, pupura trombotică trombocitopenică şi sindromul hemolitico-uremic, actualmente sunt interpretate drept forme a unuia şi aceluiaşi sindrom, numit microangiopatia trombotică (TMA thrombotic microangiopathy). Particularităţile clinice ale acestui sindrom sunt reprezentate de trombocitopenia, anemia hemolitică microangiopatică şi insuficienţa funcţională ulterioară a organelor ţintă [5]. Mecanismele implicate erau necunoscute până în anul 2001, când Levy şi coaut. au analizat purpura trombotică trombocitopenică congenitală în patru familii, ulterior depistând mutaţii la nivelul genei ADAMTS13 localizată pe cromozomul 9q34. Patogenetic, mutaţia la nivelul acestei gene determină reducerea activităţii plasmatice a factorului von Willebrand. Prin urmare, mutaţia în ADAMTS13 are un rol important în dezvoltarea TMA [11]. Maladii genetice sistemice Luând în consideraţie rolul major de ecreţie al rinichilor, mai mult de 25% din debitul cardiac trece prin glomeruli. Această cantitate mare de sânge permite filtrarea adecvată, reabsorbţia, precum şi secreţia, cu scopul de a menţine homeostazia sistemică. Cu toate acestea, unele defecte genetice în maladiile de sistem pot deregla funcţia glomerulelor prin suprasolicitarea lor cu substanţe particulare, de genul lipoproteinelor şi compleelor imune, sau prin împiedicarea metabolismului lor - lanţuri patogenetice ce au loc în bolile mitocondriale şi nefropatia diabetică. Ambele entităţi nozologice menţionate, pot determina ulterior funcţionarea defectuoasă a barierei de filtrare glomerulară. Dintre genele ce se consideră a fi implicate în maladiile de sistem cu abnormalităţi glomerulare se enumeră: TCF7L2 şi ELMO1 în nefropatia diabetică din DZ de tip 2, FRMD3 şi CARS în cadrul nefropatiei diabetice din DZ de tip 1, APOE în glomerulopatia lipoproteică, GLA în boala Fabri, LCAT în boala ochilor de peşte şi boala Norum-Gjone [12,15]. Concluzii Maladiile glomerulare determinate genetic pot rezulta din defectele a unei varietăţi mari de gene, care din punct de vedere clinic se manifestă sub forma sindroamelor - nefritic sau nefrotic. Pe viitor, strategiile terapeutice vor evolua spre implimentarea şi utilizarea tratamentului genic, cu toate că până în prezent această abordare a văzut un succes limitat. Aceste intervenţii includ terapie celulară şi terapie de substituţie enzimatică, în prezent fiind deja utilizate în anumite boli, cu rezultate satisfăcătoare. Totodată, sinteza studiilor clinice de bază sugerează că strategiile terapeutice vor viza ulterior stresul reticulului endoplasmatic şi sinteza proteică. Bibliografie 1. Barratt J., Eitner F., Glomerular disease: sugars and immune comple formation in IgA nephropathy, Nat. Rev. Nephrol. 5, (2009). 2. Beltcheva O. et all., Mutation spectrum in the nephrin gene (NPHS1) in congenital nephrotic syndrome. Hum. Mutat. 17, (2001). 3. Bisceglia L. et all., Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy: suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci, Am. J.Hum. Genet. 79, (2006). 4. Chiang C.K., Inagi R., Glomerular diseases: genetic causes and future therapeutics, Nature Reviews Nephrology, vol.6, September 2010, page

276 5. Chiurchiu C., Remuzzi G., Microangiopatia trombotica, Nefrologia, vol.xxiii, Suplemento 3, 2003, pag Gubler, M. C., Inherited diseases of the glomerular basement membrane. Nat. Clin.Pract. Nephrol. 4, (2008). 7. Hudson B. G. et all., Alport s syndrome, Goodpasture s syndrome, and type IV collagen. N. Engl. J. Med. 348, (2003). 8. Haas M., Alport syndrome and thin glomerular basement membrane nephropathy: a practical approach to diagnosis. Arch. Pathol. Lab. Med.133, (2009). 9. Hertz JM., Alport syndrome. Molecular genetic aspects, Dan Med Bull Aug;56(3): Koziell A. et all., Genotype/phenotype correlations of NPHS1 and NPHS2 mutations in nephrotic syndrome advocate a functional interrelationship in glomerular filtration. Hum. Mol. Genet. 11, (2002). 11. Levy G.G. et all., Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 413, (2001). 12. Martins A.M. et all., Guidelines to diagnosis and monitoring of Fabry disease and review of treatment eperiences. J. Pediatr. 155, S19 S31 (2009). 13. Ohse T. et all., A new function for parietal epithelial cells: a second glomerular barrier. Am.J. Physiol. Renal Physiol. 297, F1566 F1574 (2009). 14. Pescucci C. et all., Autosomal-dominant Alport syndrome: natural history of a disease due to COL4A3 or COL4A4 gene. Kidney Int. 65, (2004). 15. Saito T. et all., Impact of lipoprotein glomerulopathy on the relationship between lipids and renal diseases. Am. J. KidneyDis. 47, (2006). 16. Schlondorff, D., Banas, B., The mesangial cell revisited: no cell is an island. J. Am. Soc. Nephrol. 20, (2009). 17. Suzuki H. et all., Aberrantly glycosylated IgA1 in IgA nephropathy patients is recognized by IgG antibodies with restricted heterogeneity. J. Clin.Invest. 119, (2009). 18. Tryggvason, K. et all., Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N. Engl. J. Med. 354, (2006). 19. Tryggvason K., Patrakka J., Thin basement membrane nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol. 17, (2006). SINDROMUL APERT (ACROCEFALOSINDACTILIE) Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Olga Balan Departament Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Apert syndrome (acrocephalosyndactyly) Apert syndrome is a form of acrocephalosyndactyly, a congenital disorder characterized by malformations of the skull, face, hands and feet. It is classified as a branchial arch syndrome, affecting the first branchial (or pharyngeal) arch, the precursor of the mailla and mandible. The findings on the incidence of the syndrome varied population 1: thousand children. Rezumat Sindromul Apert este o formă de acrocefalosindactilie, o afecţiune congenitală caracterizată prin malformaţii ale craniului, feţei, mâinilor şi picioarelor. Este clasificat ca un sindrom de arc branhial, care afectează în primul rând arcul branhial (sau faringian), precursor al 275

277 mailei şi mandibulei. Constatările privind incidenţa sindromului din populaţie au variat 1: mii copii. Sindromul dat, cunoscut ca acrocefalosindactilie de tip 1, aparţine unui grup de tulburări cunoscute sub numele de malformaţii congenitale craniofaciale. Sindromul este numit după pediatrul francez Eugène Apert, care a descris în 1906 nouă persoane cu malformaţii congenitale ale craniului, feţei, mâinilor şi picioarelor. În 1995 au fost publicate primele dovezi, conform cărora, cauza apariţiei acestui sindrom este dereglarea funcţiei fibroblastilor genei localizate pe cromozomul 10 (10q25.3 q26) uman. Este un sindrom cu o trăsătură de transmitere autosomaldominantă. Aproimativ un copil la mii este născut cu sindromul Apert. Sindromul a fost diagnosticat peste tot în lume şi este distribuit în mod egal între fete şi băieţi. Sindromul Apert este important pentru două motive: prin frecvenţă să reprezintă o problemă semnificativa de sănătate, iar din punct de vedere patogenetic reprezintă un model pentru studiul contribuţiei factorilor genetici şi/sau de mediu în producerea malformaţiilor. În anul 1995, a fost descoperită mutaţia unei gene localizate pe cromozomul 10 (10q25q26). Gena afectată se numeşte FGFR2 (Fibroblast Growth Factor Receptor 2). Mutaţia FGFR2 reprezintă o inversie a 3 aminoacizi adiacenţi situaţi în eonul 7 al genei. În marea majoritate a cazurilor, cauza sindromului este reprezentată de o mutaţie nouă (de novo), în sensul că nu este moştenită de la părinţi. Nu eistă practic nici un risc ca părinţii unui copil afectat să aibă un alt copil cu sindrom Apert. Cu toate acestea, noua mutaţie este ereditară şi eistă riscul ca o persoană cu noua mutaţie să transmită descendenţilor mutaţia. Modelul de moştenire va fi apoi autosomal dominant. Transmiterea autosomal dominantă implică faptul că dacă unul din părinţi prezintă boala şi implicit mutaţia genei responsabile de producerea ei, riscul de a transmite mutaţia la descendenţi este de 50 %. Copiii care nu moştenesc mutaţia nu au nici un risc de a transmite boală la rândul lor descendenţilor. Nocivităţi în sarcină: lucrul în condiţii nefavorabile; contactul cu substanţe toice; alimentare neraţională; maladii infecţioase; folosirea medicamentelor (antibiotice, antiinflamatoare). Organismul mamei este mediul înconjurător al fătului, deaceea toate acţiunele negative asupra femeii însărcinate pot avea influenţă şi asupra viitorului copilului! Acrocefalosindactilia rezultă din mutaţii ale FGFR2, ce duc la creşterea numărului de precursori implicaţi în osteogeneză => creşterea matricii osoase subperiostale => osificare prematură => dezvoltarea anormală a craniului: creşterea capului în lungime şi lăţime, hipoplazie mediofacială, hipoplazie mailară, protruzia globilor oculari, obstrucţia căilor aeriene superioare. Mutaţii ale FGFR2 sunt implicate şi în producerea sindroamelor Crouzon, Pfeiffer şi sindromului Kallman. Nu este încă foarte clar de ce persoanele cu sindromul Apert au craniosinostoza şi sindactilie. Nu a fost un studiu care sugerează că are ceva de-a face cu epresia de trei izoforme ale FGFR2, gena cu mutaţii punctiforme care provoacă sindromul la 98% dintre pacienţi KFGR, receptorul factorului de creştere de keratinocite, este o izoforma activa în articulaţiile metafiză şi interfalangiene. FGFR1 este o activa izoforma în diafiza. FGFR2 - Bek este activ în metafiză, precum şi diafiza, dar, de asemenea, în mezenchimul interdigital. Punct mutaţie măreşte activare ligand-dependente de FGFR2, şi, astfel, de izoenzimele sale. Acest lucru înseamnă că FGFR2 pierde specificitatea sa, provocând legarea FGFs care în mod normal nu se leagă la receptor. Deoarece FGF suprima apoptoza, mezenchimul interdigital este menţinut. FGF creşte, de asemenea, replicarea şi diferenţierea osteoblastilor, astfel fuziunea timpurie a mai multor şuturi ale craniului. Acest lucru poate eplica de ce ambele simptome sunt întotdeauna găsite în Apert Sindromul. Vorbind despre clinica acestui sindrom, putem afirma ca semnele si simptomele se manifesta la nivelul tuturor organelor si sistemelor corpului uman. La nivelul craniului: acrocefalie, brahicefalie, turibrahicefalie, occipital turtit, frunte bombată, fontanele largi, şanţuri orizontale deasupra crestei supraorbitale, craniosinostoza (în special a 276

278 suturilor coronariene şi temporale de diferit grad, în asociere cu hipoplazia sfenoetmoidomailara). Sinostoza precoce a suturilor craniene duce la apariţia HIC ce va fi responsabilă de retardul psihomotor. La nivelul feţei: faţa aplatizată, gura cu aspect trapezoid, hipoplazie mailară, hipoplazie mediofacială, orbite mici. La nivelul urechilor: urechi jos înserate, malformaţii ale pavilionului, malformaţii ale conductului auditiv etern, surditate. La nivelul ochilor: hipertelorism, fante palpebrale înclinate în jos, eoftalmie (cauza volumul mic al orbitei), strabism, ambliopie, cataracta congenitală uni- sau bilaterală, atrofia nervului optic. La nivelul nasului: nas proeminent, atrezie sau stenoza coanelor, aspect de cioc de papagal, şanţ frontonazal adâncit. La nivelul cavităţii bucale: mandibula proeminentă, bolta ogivală, palatoschizis, macroglosie, dinţi supranumerari, vicios implantaţi, malocluzie. Etremităţi şi degete: sindactilia mâinilor şi picioarelor: aspect de mâini în mănuşi, aspect de picioare în şosete, concavitate palmară accentuată, supinaţie plantară. La nivelul pielii: leziuni acneiforme (faţă, spate, torace, braţe), întreruperea continuităţii sprâncenelor, hipopigmentaţie; unghii fragile, transpiraţii nocturne. Coloana vertebrală prezintă: cifoscolioză. La nivelul SNC: agenezie de corp calos, malformaţia sistemului limbic, ventriculomegalie, encefalocel, hipoplazia substanţei albe, anomalii de tract piramidal. La nivelul aparatului cardio vascular şi genitourinar se poate întâlni: DSA, DSV, persistenţa canalului arterial, stenoză pulmonară, detrocardie, tetralogia Fallot, rinichi polichistic, hidronefroză, atrezie vaginală, clitoromegalie, criptorhidism. Aparatul digestiv şi respirator poate prezentă: stenoza pilorică, atrezie esofagiană, fistula traheoesofagiană, anus ectopic, imperforaţie anală, anomalii cartilaj tracheal, absenţa lob mijlociu plămân drept. Pentru diagnosticarea sindromului Apert sau pentru confirmarea diagnosticului stabilit este nevoie de un şir de eaminări paraclinice, cum ar fi: Radiografia craniană: lipsa liniei de sutură; turibrahicefalie; mailar hipoplazic; Radiografie coloană vertebrală: unirea vertebrelor C5 - C6; corpi vertebrali de dimensiuni mici; îngustarea spaţiilor intervertebrale; Radiografia de mână: sindactilie completă (degete 2,3,4); police scurt, deviat radial; falanga proimală a policelui în formă de delta ; Radiografia de picior: sindactilie completă (degete 2,3,4); falangă proimală a halucelui în formă de deltă ; Radiografia membrului superior: humerus scurt; CT 3D; RMN: modificări ale structurilor moi; anomalii cerebrale. Pentru diagnosticarea prenatală : eamenul clinic detaliat al gravidei, teste biologice de rutină, marcherii serici specifici, eamen ecografic fetal, testarea genică, fetoscopia, radiografia fetală, ecografia prenatală (poate depista acrocefalia, bose frontale, aspectul de mâini în mănuşi, deviaţia radial a policelui), amniocenteza. Metode de screening folosite în primul trimestru de sarcină (11-14) : vârsta maternă 35 ani + AFP - 30%, dublu-test ( VM + β-hcg + AFP) - 60%, triplu test (VM + AFP + β-hcg + ENC), qwadri test (VM + AFP + β-hcg + ENC+IAP), evaluarea osului nazal, translucenţa nucală. Marcherii serici specifici : alfafetoproteina (valorile crescute (defectele de tub, defectele peretelui abdominal, anomaliile renale cu albuminurie), valori mici (sindromul Down, Edwards, Turner)), beta hormonul coriogonadotropinei (>sindrom Down şi sindromul Turner), estriolul neconjugat (sindromul Down, Edwards), inhibina A (< sindromul Down). 277

279 Markerii ecografici : translucenţa nucală, evaluarea ecografică a osului nazal, marcheri ecografici generali (stagnarea creşterii intrauterine; malformaţii (cord, rinichi, SNC, intestin), oligamnios; hidramnios), amniocenteza (14-18 săpt.), biopsia vilozităţilor coriale săpt (30 mg.vilozităţi coreale) : ariotipul, FISH, AND. Diagnosticul citogenetic prenatal : identificarea cariotipului fătului, eamenul AND lui (metoda PCR (Polymerase Chain Reaction), FISH (hibridizarea fluoriscentă în situ). Diagnostic preimplantaţional : fecundare în vitro, implantarea embrionului sănătos (6-8 blastomeri de 3 zile se analizează prin FISH). Singurul tratament capabil sa prevină complicaţiile care pot să intervină este cel medical si chirurgical. Tratamentul medical constă în : tratarea infecţiilor urechii medii, utilizarea aparatelor auditive, utilizarea ochelarilor, consiliere psihologică, consiliere genetică. Principiul general al unui tratament chirurgical trebuie să fie cranioectomie (6 luni), corectarea porţiunii mijlocii a feţei, a mailarului şi a mandibulei (la adolescenţă), tratamentul despicăturii palatine (până la 12 luni), separarea chirurgicală a degetelor, tratament ortodontic (11-12 ani), amigdalectomie, traheostomie, realizarea de şunturi. Caz clinic Prezentam un caz clinic al unui copil de 5 luni cu sindromul Apert. Copilul S.M., în vârstă de 5 luni, se feminin, din mediul urban, a fost internat în IMSP ICSOSMC din Chişinău în martie 2012, prin transfer de la SCM Bălti pentru alterarea stării generale, dispnee, respiraţie zgomotoasă, semne de luptă respiratorie: tiraj, mişcări respiratorii paradoale, respiraţie cu participarea musculaturii auiliare, tuse umedă, vome alimentare repetate, inapetenţă, erupţii punctiforme cu hiperemie pe: spate, fosa ailară, fese, ecitabilitate. Se considera bolnavă de la naştere, atunci când scorul Apgar indica valori joase. Primele 6 zile a fost internată în reanimarea pentru noi-nascuti (maternitatea - or. Bălti), apoi transferată de urgenţă în secţia patologia noi-nascutilor a IMSP ICSOSMC, ulterior se internează de repetate ori în secţia de chirurgie, patologia noi-nascutilor. Pe data de a avut loc acutizarea stării generale a copilului, când a apărut respiraţie dificilă, tuse, temperatură febrilă. Este internat la SCM Bălti - fără ameliorare. Se transferă, într-o stare generală gravă, pe la IMSP ICSOSMC pentru diagnostic şi tratament specializat. Studiul antecedentelor heredocolaterale şi personale fiziologice oferă relaţii puţine, fetiţa fiind instituţionalizata într-o colectivitate închisă de copii. Provine dintr-un cuplu legitim, afirmativ sănătos, lipsa deprinderilor nocive. Copil de la prima sarcină. Sarcina a decurs pe fon de gestoză, iminenţă de avort la 5 luni de gestaţie. Înainte de a concepe sarcina a primit tratament cu aloe şi vit. B12. În timpul sarcinii mama a primit acid folic până în săptămâna 19 de gestaţie, sorbifer pe tot parcursul sarcinii. În ultimul trimestru de gestaţie au apărut edeme, hipertensiune arterială. În maternitate a fost stabilit diagnosticul de: Preeclampsie severă. Bazin deformat. Pe parcursul sarcinii, mama, nu a fost în contact cu substanţe chimice, radiaţii, nu a fost incadrată în câmpul muncii. A fost efectuată USG în I trimestru de sarcina fără complicaţii şi particularităţi, în trimestrul II hidronefroza gr. I pe stânga. Alte malformaţii n-au fost depistate. Născută la termenul de săptămână de gestaţie prin cezariană. Masa la naştere 2950gr., talia - 50cm => eutrof. Se afla la alimentaţia artificial din prima zi de viaţă. Din anamneza alergologică alergie neagă. La eamenul obiectiv starea generală după transfer în secţia pneumologie foarte gravă (condiţionată de persistenţa s-lui de IR, toico-infecţios şi multiplele anomalii de dezvoltare). La eaminare copilul este agitat. Se atesta prezenţa: acrocefalee, dismorfism facial, globii oculari măriţi, urechile jos înserate, rădăcina nazala aplatisată, hipertelorism. Sindactilie bilaterală la nivelul membrelor superioare. Sindactilie bilateral la nivelul membrelor inferiore. Tegumentele pale, transpirate, cianoza periorală, periorbitala, erupţii punctiforme confluente pe spate, fosa ailară, fese, membrele inferioare. Elasticitatea şi turgorul pielii diminuate. Plica cutanată 0,2 cm. Masa actuala 4540gr. (p gr.) - Deficit ponderal. Ganglionii limfatici periferici 278

280 nu sunt măriţi în dimensiuni. La aprecierea dezvoltării neuropsihice se atesta retard în dezvoltarea neuropsihică. Multiple anomalii de dezvoltare: capul deformat, acrocefalee, PC- 39cm, FA-3.0/4.0cm, bombata. Dismorfism facial. Globii oculari măriţi. Rădăcina nazala aplatizată. Urechile inserate jos. Atrezie parţială a coanelor nazale, despicătura parţială a palatului moale, tip gotic. Sindactilie bilaterală la etremităţile superioare şi inferioare. Mişcările în articulaţiile membrelor superioare şi inferioare efectueaza pe deplin. Tonusul muscular hipertonus moderat. Sistemul respirator: respiraţia spontană dificilă, dispnee, acrocianoza periorală, eliminări nazale sero-mucoase, cu ameliorare după aspirare. Toracele - participă simetric în actul de respiraţie. Tiraj intercostal. Aripile nazale participă în actul de respiraţie. Auscultativ în pulmoni respiraţie puierilă, raluri crepitante bilateral, ariile inferioare. Raluri umede buloase mici care cedează în intensitate după drenaj postural. FR-42/min. Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic la ape. Pulsul 136/minut. Sistemul digestiv: mucoasa hiperemiată în rinofaringe, limba saburală. Abdomenul balonat, tensionat, accentuarea circulaţiei venoase abdominale. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept. Splina +1 cm. Scaunul de culoare galben-verzui, terciform, de 3 ori pe zi, fără miros specific. Sistemul renourinar: edeme absente, micţii libere. Investigaţii Tabelul 1 Analiza generală a sângelui (hemoleucograma) Indici Normă pentru vârsta Hb 186 g/l 102 g/l 120 g/l g/l Eritrocite 6, /l 3, /l 3, /l 3,6 4, /l I/C 1,0 0,86 1,0 Trombocite 206, /ml /ml Leucocite 10, /l 11, /l 8, /l 4,3 9, /l Nesegmentate 3% 8% 6% 0,5 4% Segmentate 20% 56% 10% 30-40% Eozinofile 5% 0% 0% 0,5-5% Limfocite 67% 34% 80% 40 60% Monocite 7% 2% 4% 2-10% VSH 12 mm/h 9 mm/h 11 mm/h 4-12 mm/h Analiza biochimica a sângelui Tabelul 2 Indici Proteină generală, g/l Ureea, mmol/l 5,9 2,8 Creatinina, mmol/l 0,05 0,035 Bilirubina totală 9,0 4,8 ALAT, mmol/l ASAT, mmol/l K, mmol/l 3,6 Na, mmol/l 139 Că, mmol/l 2,4 2,2 279

281 Analiza generală a urinei Tabelul Cantitatea Culoarea Reactiea Proteine Leucocite Epiteli u plat 0,05 galben verzui acidă negative 4 5 c/v 6 7 c/v galben verzui acidă negative c/v 1-3 c/v Teste imunologice: : PCR - negativ, IgM CMV - negativ, IgM HSV negativ, IgG HSV- 1,86, IgM TOXOPL negativ, IgG TOXOPL - >3; : PCR - 6 mg/ml, IgM CMV - negativ, IgG HSV- negativ, RW(mama) negativ, infecţia HIV(mama) negativ. ECG ( ): Ritmul sinusal, neregulat. Frecvenţa min. AE-verticală. Tulburări de conductibilitate prin ramura dreaptă a f. His. Hiperfuncţia VS. USG ( ): Ficatul lobul dr. 70mm,lobul st. 32mm, V.porta 3mm, ecogenitate crescută. V. biliara rău se vizualizează. Pancreasul 5/4/5cm, splina 57. Rinichii: dr.- 57/22mm, st. 59/24mm; parenchimul 7mm. Concluzie: Proces inflamator la ficat. Anomalie de dezvoltare a rinichilor, hidronefroza pe stânga Neurosonografia ( ): VL 15mm, pe dreapta chist 4mm,Le-Ld=48.0; VIII-5mm. Pl.choroid 11mm, omogen, bilateral.arhitectonica ştearsă. Sulcus interemisferic 5mm. Apeductele deschise. Parenchimul cerebral ecogenitate sporită. ( ): structurile medii cerebrale nu-s deviate.v.lateral la nivelul coarnelor anterioare 14/5mm S=D, corpului şi coarnelor posterioare 5mm, S=D.VIII-latimea 6mm, adîncimea 12mm, Pl.choroid-11mm, omogen S=D. Arhitectonica creierului conturată, sulcus interemisferic 4mm, nu-i dilatat. Apeductele-s deschise. Consultaţia geneticianului: Rezultatele cariotiparii Concluzie: Translocaţie 46XX t(6:10)(6p12.1-p ter::10q ter) - patologie asociată cu simptomele la copil. Diagnosticul definitiv: Aberaţie cromosomiala structurală. S-m Apert. Consultaţia Chirurgului ( ): Diagnostic: Hernie inghinală pe dreapta, reductibilă. Tratament chirurgical programat după tratamentul pneumoniei. Tratamentul indicat Ceftriaon-250mg 2ori/zi i/m(8zile), Ceftazedim-300mg 2ori/zi i/v, Sol.Prednizolon- 10mg odată i/m(5zile), Captopril -2mg 3ori/zi, Sus.Bromhegin-1,5ml 2ori/zi, Subtil 1/3cap 3ori/zi, Aspirarea căilor respiratorii 5 ori/zi. Concluzii Aberaţie structurală cromosomidă (translocaţie 46XX t(6:10)6p12.1-pter:10qter.). S-m Apert. Hernie inghinală pe dreapta, reductabilă. Anomalie de dezvoltare a sistemului urinar (hidronefroza pe stinga). Bibliografie 1. Apert M.E. De l'acrocephalosyndactylie. Bull. Mem. Soc Med Hop Paris 1906; 23:

282 2. Cunningham M, Seto M, Ratisoontorn C, Heike C, Hing A. Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res, 2007;10: Hohoff A, Joos U, Meyer U, Ehmer U, Stamm T. The spectrum of Apert syndrome: 1. phenotype, particularities in orthodontic treatment, and characteristics of orthognathic surgery Head Face Med, 2007;3: Tolarova M.M., Harris J.A., Ordway D.E., Vargervik K. Birth prevalence, mutation rate, se ratio, parents' age, and ethnicity in Apert syndrome. Am J Med Genet 1997; 72: OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) Internet: www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=omim. 6. GeneReviews (University of Washington) Internet: (select Genereviews). DISTROFIA MUSCULARĂ DE TIP FACIO-SCAPULO-HUMERAL Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Victor Eremia Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Facio-Scapulo-Huleral Muscular Dystrophy Facioscapulohumeral dystrophy is one of the most common types of muscular dystrophy. Over the past few years the essential clinical features of weakness of the facial, scapulohumeral, anterior tibial, and pelvic girdle muscles have been etended to include retinal vascular disease, sensory hearing loss (usually asymptomatic) and, in severe cases, even abnormalities of the central nervous system. Many individuals are only mildly affected by these dystrophies though some may later become dependent on wheelchairs. It is an autosomal dominant disease in 70-90% of cases and is sporadic in the rest. One of the affected genes has been localized to chromosome band 4q35, but the others remain unknown. Rezumat Distrofia Musculară facio-scapulo-umerala descrisa de Landouzy si Dejerine (1884) face parte din distrofiile musculare progressive. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (DFSH) ocupă locul al 3-lea ca frecvenţă în rândul distrofiilor musculare, prevalenţa sa fiind estimată la nivel mondial între 1-5/ Dintre purtătorii defectelor genice, bărbaţii sunt mai frecvent simptomatici decât femeile. Este o boală transmisă autozomal dominant în 70-90% din cazuri şi sporadic în rest. Una dintre genele implicate în DFSH a fost localizată pe cromozomul 4(4q35), restul fiind încă neidentificate. Această boală este una dintre cele mai comune distrofii musculare, cu implicarea progresivă a unor regiuni distincte (faţă, umeri, braţe) şi cu transmitere autozomal dominantă la mai mult de 90% din pacienţi. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (DFSH) ocupă locul al 3-lea ca frecvenţă în rândul distrofiilor musculare (după distrofia musculară tip Duchenne şi distrofia musculară miotonică), prevalenţa sa fiind estimată la nivel mondial între 1-5/ Dintre purtătorii defectelor genice, bărbaţii sunt mai frecvent simptomatici decât femeile, penetranţa bolii până la vârsta de 30 de ani fiind de 95% pentru bărbaţi şi de 69% pentru femei. Mecanismul molecular eact al bolii rămâne necunoscut.studii recente au evidenţiat niveluri crescute ale proteinei adenin nucleotid translocator 1, o componentă majoră a membranei interne mitocondriale, sugerând că disfuncţia mitocondrială ar putea constitui evenimentul iniţial în patogeneza bolii. În sprijinul acestei ipoteze vine şi observaţia că mioblaştii bolnavilor cu DFSH prezintă o susceptibilitate crescută la stressul oidativ. 281

283 Boala debutează de obicei la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, frecvent asimetric şi foarte rar la nivelul compartimentului distal posterior al membrului inferior. În aproimativ 2% din cazuri debutul este de tip infantil, fiind asociat cu o afectare musculară mai severă, precum şi cu afectarea altor sisteme (hipoacuzie, ambliopie, epilepsie). Scăderea de forţă musculară este simptomatică la aproimativ 80% dintre membrii familiilor afectate. Poate fi asimetrică. La inspecţia pacienţilor în ortostaţiune se pot remarca următoarele modificări morfologice: în repaus, umeri căzuţi, în rotaţie anterioară, scapule allatae (fiind considerat cel mai caracteristic semn) şi umeri triunghiulari, aspecte care devin mai evidente la abducţia braţelor, pectus ecavatum, inversarea pliului ailar (care devine conve în sens caudal), datoratå afectării muşchiului pectoral mare. Debutul clinic se produce între ani; o treime dintre pacienţii purtåtori ai mutaţiei sunt asimptomatici. Muşchiul deltoid este de obicei indemn, scăderea forţei de abducție a braţelor rezultând mai ales din deficitul de fiare a scapulei; dacă scapula este fiată de peretele toracic de către eaminator, se poate observa o creştere semnificativă de forţă la nivelul umărului. Scăderea de forţă la nivelul musculaturii umărului este simptomul de debut la peste 80% dintre bolnavi.afectarea muşchiului tibial anterior este caracteristică bolii, în timp ce muşchii posteriori ai gambei rămân indemni; rareori însă mersul stepat este simptomul major la debut. La peste 50% dintre bolnavi, musculatura centurii pelvine ramâne neafectată în evoluţia bolii.afectarea musculaturii faciale apare la cca 95% dintre bolnavi până la vârsta de 35 ani; poate fi asimetrică, afectează cel mai frecvent orbicularul gurii. Modificările funcţionale consecutive sunt: ocluzia palpebrală incompletă în timpul somnului, dizartrie, aspectul de gură de tapir dat de protruzia buzelor, un aspect particular transversal al zâmbetului. În segmentul cranial al trunchiului sunt afectaţi precoce muşchii: latissimus dorsi, trapez, pectorali, romboizii, dinţatul anterior. Are loc afectarea consecutivă a capacităţii de abducere a braţului datorită deficitului de fiare a scapulei. La nivelul braţului este afectat cu precădere bicepsul, iar la antebraţ mai ales etensorii pumnului, relativ tardiv în evoluţia bolii. În segmentul pelvin sunt afectaţi mai ales dorsi-fleorii piciorului, în timp ce musculatura proimală a membrului inferior este afectată la aproimativ 50% dintre pacienţi, în evoluţia bolii. Musculatura inervată de nervii bulbari, musculatura etrinsecă oculară, musculatura respiratorie şi deltoizii sunt de regulă indemni.la purtătorii unor deleţii masive poate fi afectată şi musculatura limbii.progresia bolii se realizează descendent, continuu, rareori în trepte (cu perioade de relativă neevolutivitate clinică) timp de ani, pentru ca apoi deficitul de forţă să se stabilizeze; 20% dintre bolnavi ajung imobilizaţi în scaunul cu rotile, dar, în general, speranţa de viaţă este normală. Afectarea altor sisteme include: hipoacuzia neuro-senzorială (apare frecvent dar rareori este simptomatică), teleangiectazie şi dezlipire retiniană (sindrom Coat), aritmii cardiace, blocuri de conducere, hipertensiune arterială labilă, raportate cu o incidenţă ceva mai mare decât în populaţia generală (2-5% din cazuri). Sistemul nervos central este afectat în cazul deleţiilor masive, manifestându-se prin: retardare mentală (cca 90% din cazuri), epilepsie (40% din cazuri). Diagnosticul distrofieie musculare de tip facio-scapulo-humeral se bazează pe: Eplorări clinice ca: nivelul seric de CPK este normal în 25% din cazuri, la restul bolnavilor fiind crescut de până la 5 ori faţă de valorile normale. Eamenul EMG indică modificări de tip miopatic nespecific; neuropatii focale şi pleopatii brahiale pot apărea secundar leziunilor nervoase prin mecanismul de întindere. Imagistica relevă un proces distructiv selectiv care interesează musculatura compartimentului anterior al gambei; hipertrofia muşchiului psoas poate fi uneori evidenţiată. Teste genetice cu ajutorul carora diagnosticul de DFSH poate fi confirmat prin analiza fragmentelor de restricţie ale ADN-ului în circaca 95% din cazuri. Centrul European pentru Boli Neuromusculare a stabilit următoarele criterii de diagnostic pentru efectuarea studiilor genetice: debutul bolii la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, cu lipsa de afectare a musculaturii faringiene, etraoculare şi linguale, ca şi a miocardului. Interesarea musculaturii 282

284 faciale la peste 50% dintre membrii familiei afectate, transmitere de tip autosomal dominant în familia respectivă, modificări de tip miopatic la eamenul EMG şi bioptic la cel puţin un membru simptomatic al familiei, fără elemente bioptice care să sugereze un alt diagnostic. Testarea genetică poate fi utilă şi pentru diagnosticul în faza presimptomatică a bolii, ca şi pentru diagnosticul ante-natal. Biopsia musculară evidenţiază: variabilitate în dimensiuni a fibrelor musculare (fibre mici, rotunjite sau angulate, cu nuclei internalizaţi, frecvente fibre hipertrofiate), predominanţa fibrelor de tip 2, rare fibre necrotice, fibre în proces de fagocitare sau regenerare, aspecte inflamatorii perivasculare (preponderent limfocite CD4+) şi endomisiale (preponderent limfocite CD8+), proliferarea ţesutului conjunctiv endomisial, vacuole conturate, fibre musculare care eprimă compleul de atac membranar, fibre musculare care eprimă antigenul major de histocompatibilitate de clasa I. Nu eistă în momentul de faţă un tratament capabil să influenţeze semnificativ evoluţia bolii. Un studiu pilot a raportat creşterea masei musculare şi a forţei musculare după 3 luni de administrare de albuterol 16 mg/zi (tablete cu eliberare prelungită). Un alt studiu dublu orb, placebo controlat, folosind 8 respectiv 16 mg albuterol, administrat în 2 prize/zi,nu a demonstrat o creştere statistic semnificativă a forţei musculare globale, ci doar a forţei la nivelul muşchilor mâinii şi a masei musculare. Mecanismul de acţiune al drogului este activarea căii beta adrenergice, prin stimularea ATP-azei şi creşterea AMPc. În aceste condiţii, ca şi în cazul altor boli încă incurabile, se încearcă dezvoltarea unor tehnici terapeutice bazate pe descoperirile relizate în domeniul geneticii moleculare, cum ar fi: Suprastimularea prin inginerie genetică a sintezei de utrofină (o proteină localizată în mod normal la nivelul joncţiunii neuro-musculare, care are un grad înalt de omologie structurală cu distrofina şi a cărei genă codantă se află pe cromozomul 6) în celulele musculare în care distrofina este deficitară sau absentă; eperimentele efectuate până în prezent pe animale au furnizat rezultate promiţătoare; Utilizarea vectorilor virali modificaţi genetic pentru a introduce în genomul celulei musculare afectate a copiilor normale ale genei distrofinei; Inducerea deleţiei genei miostatinei (o moleculă cu rol de semnal din familia factorului de transformare a creşterii beta TGF beta) care duce la stimularea regenerării fibrelor musculare; Inducerea stimulării epresiei factorului de creştere insulin-like tip I (IGF I) sau administrarea sa pe cale sistemică, produce reducerea ratei de distrugere a fibrelor musculare la modelele animale de boală. Transferul de mioblaşti normali la nivelul muşchiului distrofic nu a oferit rezultatele scontate. Folosirea celulelor stem este încă în fază eperimentală. Tratamentul paliativ include metodele specific bolnavilor miopaţi. Artrodeza scapulo-toracică poate fi realizată la pacienţii cu funcţia deltoidiană conservată, fiarea scapulei în rotaţie de grade ducând la îmbunătăţire a capacităţii de abducţie la 11 din 1 pacienţi trataţi prin această metodă. O mare parte din bolnavi au speranţă bună de viaţă, dacă schema terapeutică aplicată este urmată corect. La aceştia viaţa poate fi asemănătoare cu cea a membrilor neafectaţi din familie. Unii bolnavi, cu formă severă de boală, vor avea nevoie de îngrijiri speciale şi pot fi imobilizaţi în scaun o lungă perioadă din viaţă. Caz clinic Prezentăm cazul clinic al unei fetiţe de 16 ani cu distrofie ereditară forma facio-scapulohumerală. Copilul U.C in vîrsta de 16 ani,se femenin din mediul rural, a fost internat la data de in IMSP ICSOSMC din Chişinău cu următoarele acuze: dureri în membrul superior stâng, limitarea mişcărilor în mâna stângă cu tulburări de sensibilitate,slăbiuciune musculară preponderent în mâna stângă, parestezii periodice în membrele superioare, nu poate fluiera, zâmbi, nu poate să închidă ochii pe deplin, nu poate să strige,oboseşte repede. 283

285 Pacienta se consideră bolnavă de la 9 ani, cu acutizarea semnelor clinice periodic la eforturi fizice mai solicitante, cu oboseală pronunţată în a doua jumătate a zilei.copilul a fost trimis primar la IMSP ICŞDOMC Chişinău cu diagnosticul de trimitere: Instabilitate vertebrală, pentru investigaţii instrumentale suplimentare, diagnostic şi tratament. Copilul de la a I-a sarcină, a I-a naştere la termen (40 săptămâni);masa la naştere gr, lungimea-50 cm. Apgar 7-8 puncte; Alimentaţia naturală; Anamneza alergologică neagravată; Anamneza eredocolaterală agravată: mama suferă de aceeaşi patologie, fratele (15 ani) cu aceleaşi semne clinice, dar neconfirmat diagnostic, unchiul pe linia mamei: invalid gr.ii cu distrofie musculară progresivă forma facio-scapulo-humerală, evoluţie progredientă cu debut în vârsta juvenilă, stadiu subcompensat cu dereglări motorii gr.ii. Tata sănătos. Eamenul obiectiv. Starea generală gravă după patologie. Constituţie normostenica, nutriţie satisfăcătoare. Tegumentele roz-palide, curate, calde. Mucoasele vizibile umede, palroze, curate. Sistemul respirator: respiraţie nazală liberă, percutor sunet clar pulmonar bilateral, auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace ritmice, sonore, TA 110/80mmHg, Ps 78b/min. Sistemul digestiv: limba umedă, uşor saburală, deglutiţia păstrată, abdomenul moale nesensibil la palpare, ficatul la rebordul costal drept, splina nu se palpează, scaunul regulat zilnic, oformat. Sistemul genito-urinar: fără schimbări patologice clinic vizibile. Hipertrofie musculară a mm.sternocleidomastoidieni, preponderent pe stânga. Sistemul osteo-articular: gât scurt, lat şi gros, stigme de dezembriogeneză: linia părului jos inserată, hipertrofia mm.faciali, asimetria omoplaţilor, articulaţiile periferice mobile cu aplituda mişcărilor amplă, articulaţia umărului stâng mai rigidă, forţa musculară diminuată. Statutul neurologic: fantele palpebrale simetrice, mişcările globilor oculari în volum deplin, nistagm orizontal, hipomimie facială evidentă, vocea nazalizată, pareza nervului facial pe stânga, limba cu deplasare spre dreapta, deglutiţia păstrată, sensibilitatea facială: hemihiperestezie pe stânga, nu poate fluiera, râde, tulburări de sensibilitate superficială la mâna stânga, deficit motor evident în etremităţile superioare: nu verticalizează mâinile. Hemograma: Hb 111 g/l Eritrocite 4,010¹²/l Ic 0,82 Leucocite 7, Segmentate 56% Eozinofile 2% Limfocite 37% Monocite 5% VSH 17 mm/h Analiza biochimică a sângelui: Lactat dehidrogenaza (LDH) 347 UL Creatinkinaza 292 UL Creatinina 89,4 mmol/l (N mmol/) Ureea 6,1 mmol/l (N 2,5-8,5mmol/) ALAT 16,6 (N 0-40 u/l) ASAT 29,1 (N0-37 u/l) γ-gtp 29,5 u/l (N 5-45 u/l) Fosfataza alcalină 246,1 (N u/l) Kaliu 4,7 (N 3,5-5,4 mmol/l) Natriu 145,1 (N mmol/l) Calciu 2,4 (N 2,2-2,5 mmol/l) Fier 19,1 (8,9-30 mcmoli/l) Clor 104,5 (N mmol/l) 284

286 Eamenul probelor reumatice: ASL-O 200 IU/ml (N), C-proteina reactivă 6 IU/ml (N), Late test 16 IU/mml pozitiv Marherii hepatitelor virale: HBsAg 0,094/0,156 negativ, Anti-Hbcor sumar 1,191/0,338 negativ, Anti-HCV sumar 0,024/0,350 negativ Tratament: KINETOFIZIOTERAPIE (m. spatelui, m.braţelor, m.facial, m.oculari), Milgama 1 fiolă i/m peste o zi (N 5), vitamina E 100mg 2ori pe zi (1 lună), Elikar 4 ml 2 ori/zi după masă (1 lună), Magnerot 1 pastilă 2 ori/zi seara (1 lună). Concluzie Distrofie ereditară progresivă forma facio scapulo humerală. Bibliografie 1. Bunch WH, Siegel IM Scapulothoracic arthrodesis in facio-scapulo-humeral muscular dystrophy. Review of seventeen procedures with three to twenty-one-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 1993 Mar, 75(3), Gilchrist JM Other muscular dystrophies. In: Gilchrist JM, ed.prognosis in Neurology. Butterworth-Heinemann, 2004, Krasnianski M, Eger K, Neudecker S et al Atypical phenotypes in patients with facioscapulohumeral muscular dystrophy 4q35 deletion. Arch Neurol, 2003 Oct, 60(10), ENCEFALOPATIA TOXICOINFECŢIOASĂ LA SUGAR Victoria Grosu, Ana Cebotari, Ninel Revenco, Galina Gorbunov Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testimiţanu Summary Toicoinfection encephalpathy in infants Toicoinfections encephalopathy is a highly unspecific severe condition of the encephalon that appears in the disorders of the blood circulation and liquid- dynamic one in encephalon. It presents a clinical case of 6 month girls who was admitted to the IMSP with toicoinfection encephalopathy diagnosis and hypertensive syndrome. She was hospitalized in the somatic resuscitation department being rendered required medical assistance. Medical laboratory investigations and the necessary treatment where performed, the situation has been monitored closely. After relieving the child s condition, the patient was discharged. Rezumat Encefalopatia toicoinfecţioasă este o afecţiune nespecifică etrem de gravă a encefalului, care apare în urma tulburărilor circulaţiei sangvine şi licvorodinamice în encefal. Se prezintă un caz clinic a unei fetiţe de 6 luni care a fost internată în IMSP Centru mamei şi copilului cu diagnosticul de encefalopatie toicoinfecţioasă şi sindrom hipertensiv. A fost internată în secţia de reanimare somatică unde i sa acordat asistenţa medicală necesară, sau efectuat investigaţii de laborator şi tratamentul necesar. Situaţia a fost monitorizată îndeaproape, după ameliorarea starii copilului pacienta a fost eternată. Actualitatea Encefalopatia toicoinfecţioasă reprezintă reacţia nespecifică a encefalului în infecţiile respiratorii acute care se dezvoltă în urma tulburarilor hematolicvorodinamice şi acţiunii alergice 285

287 nespecifice a produselor metabolice ale agenţilor patogeni. Etiologie: cauze infecţioase - Infecţii virale, infectii bacteriene, infectii cu germeni atipici: Mycoplasma.Chlamidia) parazitoze, micoze. Factori infecţioşi (virali, bacterieni, micşti), infecţii intestinale. Factori patologici premorbizi - Patologia perinatală SNC, trauma intracerebrală intranatală, asfiia intrauteriă, prematuritate, sindroamele clinice în neurotoicoză, sindroamele cerebrale hipertermie, insuficieţă neurohormonală, sindroamele somatice- insuficienţa respiratorie în insuficienţa cardiovasculară, insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, insuficienţa suprarenalelor, insuficienţa hematopoetică. La copilul sugar pot fi tulburari neurologice ce se clasifică în urmatoarele: Gradul I starea de conştiinţă ecitaţie psihomotorie, somnul superficial cu întreruperi, convulsiile-starea preconvulsivală/clonice, pupilele îngustate moderat, nervii cranieni-fară patologii, hiperchinzeletremuratură etremitatilor, tulburari bulbare-lipsesc, tonus muscular-majorat, fontanela mareusor tensionată, semene meningiene-redoare ocipitală, tulburari vegetative-hipertermie, apoi paliditate. Gradul II Starea de conştiintă-inhibiţie pîna la stopoor, somnolenţa pronunţată, convulsiile tonico clonice, repetate, pupilele-mioză, fotoreacţie nervii cranieni-rar perechea III- IV, hiperchinezele- tulburari de coordonare, tulburari bulbare-rare ori dupa convulsii, tonus muscular diminuat, fontanela mare diminuată, semnele meningiene moderat, pronuntate, tulburări vegetative-hiperhidroză acrocianoză, cianoză. Gradul III-starea de conştienţă soopor coma, somnul-soopor coma, convulsiile-tonicoclonice/status, pupilele-mioză sau midriază, nervii cranieni III, IV, VI, VII, IX, hiperchinezele nu-s caracteristice, tulburari bulbare-caracteristice, tonus muscular- pronuţat diminuat, fontanela mare hipotonă, nu pulsează, semele meningienepronuntate sau dispar, tulburari vegetative-hipertermie/hipotermie. Apariţia şi evoluţia encefalopatiei toicoinfecţioase este însoţita de citeva sindroame clinice. Ele se manifestă printr-un grad diferit de pronunţie, independent de etiologia maladiei, cu toate ca agentul toic şi localizarea procesului patologic în diferite organe pot influienţa tabloul clinic. Eliminarea sindromului clinic principal e necesara, în primul rind, pentru acordarea ajutorului medical urgent şi adecvat. Sindroamele pincipale ale encefalopatiei toicoinfecţioase pot fi devizate în prepoderent cerebrale şi preponderent somatice. Dintre sindroamele cerebrale mai importante sint: hipertermic, convulsiv, hipertensiv-hidrocefalic, meningial, de insuficienţa neurohormonal imuna. Dintre sindroamele somatice mai fregvent se întîlnesc urmatoarele: de insuficienţă respiratorie, de insuficienţă cardiovasculară, de insuficienţă hepatică, de insuficienţă renală, de insuficienţă suprarenală, trombohemoragic. Sindromul hipertermic este cel mai fregvent sindrom clinic al encefalopatiei toicoinfecţioase. Pe fondul hipertermiei se desfăşoară manifestari clinice cu implicare în procesul patologic a tuturor organelor şi sistemelor. Stările febrile sînt reacţii biologice de protecţie, avînd o importanţa pozitive. Reacţiile pozitive se intîlnesc fregvent la copii de vîrsta frageda, deoarece la ei înca nu sînt deplin maturizate centrele de termoreglare. Hipertermia nu are rol protectiv pentru organism, deoarece sub acţiunea ei se produce intensificarea metabolismului şi creşterea necesitaţii de oigen. Spre deosebire de starile febrile, hipertermia este cu greu sau deloc jugulată la administrarea de antipiretice. Un alt sindrom des întilnit este sindromul convulsiv. Acesta reprezintă reacţia nespecifica universală a organismului la acţiunea factorilor etremali, care, de regula, e insoţită de perderea conştiinţei şi contracţia diferitor grupe de muşchi. Stările convulsive la copii se intîlnesc destul de fregvent. În encefalopatia toicoinfecţioasă la sugar include urmatoarele etape de asistenţă medicală spitalicească cu administrarea urmatoarelor remedii. : terapia anticonvulsivă, antibioticoterapia, corticoterapia, şi administrarea diureticelor. Una din complicţiile encefalopatiei toicoinfecţioase este sindromul hipertensiv. Tabloul clinic al sindromului hipertensiv diferă în funcţie de varsta copilului, simptomul cardinal al bolii 286

288 fiind cefaleea. Alte simptome sugestive ce nu pot fi descrise de copilul mic, dar interpretabile de către medic sunt: convulsiile, varsaturile, creşterea perimetrului cranian (detectabila cu panglica centimetrica) şi semne oculare precum scaderea acuitaţii vizuale. La sugar este caracteristică starea de agitatie sau alterarea starii de constientă (coma de diferite grade de profunzime) însoţită de modificari ale semnelor vitale, tulburari ale ritmului cardiac (bradicardie scăderea ritmului cardiac sub 60 de pulsatii pe minut), convulsii. Diagnosticul de presiune intracraniană este confirmat paraclinic cu ajutorul computertomograf (CT). Clasificarea hipertensiunii intracraniene : 1. Acut (instituită in cateva ore sau zile); 2. Cronic (cateva saptamani) Hipertensiunea intracraniană poate aparea prin creşterea spaţiului din eteriorul creierului şi prin cresterea volumului componentelor din interiorul creierului (lichidul cefalo-rahidian patul vascular substanţa cerebrală). Creşterea volumului unei singure componente, poate fi compensatâ. Sindromul de hipertensiune intracraniană apare atunci cand sunt implicate mai multe componente şi nu mai intervine compensarea. Mecanismele prin care apare boala:- edemul cerebral acut, ce pot fi de mai multe tipuri Citotoic, vasogenic, interstitial creşte volumul sângelui cerebral, creşte cantitatea de LCR prezenţa de mase intra- sau etraparenchimatoase. Simptome şi diagnostic. Clinic sindromul de hipertensiune intracraniană depinde de vîrsta, de aparţia, şi de rapiditatea instalarii. La nou- nascut şi sugar cutia craniană are suturile deschise, deci este compensată. La copilul mai mare, semnele apar mult mai rapid decat la sugar. Simtomele afectarii sint urmatoarele: - cefalee recent instalată, agravată progresiv, la care se mai adaugă şi varsaturile cerebrale (matinale, fară greată, ameliorează cefaleea printr-un mecanism de deshidratare acută) -tulburari de vedere tranzitorii La sugar apare: refuzul alimentaţiei, iritabilitatea, varsaturile sau chiar letargia şi coma (debut brusc). Eamenul neurologic: La copilul mai mic de 3 ani se întîlneşte urmatorul tablou clinic: cresterea perimetrului cranian (este mai mare cu 2 Deviaţii Standard) este un semn caracteristic sugarului, fiind foarte sugestiv pentru diagnosticul de hidrocefalie. În condţii normale perimetrul cranian creste cu 2 cm pe luna în primele 3 luni de viata, iar în urmatoarele 3 luni cu câte 1 cm pe lună. După varsta de 6 luni se măreşte cu 0,5 cm lunar. Întarzierea închiderii fontanelei anterioare (dupa 18 luni) este considerată un semnal de alarmă. Simptomatologia mai cuprinde: dehiscenţa suturilor (1-2mm), fontanela (anterioară şi posterioară) aproape unite şi sunt în tensiune, ochii sunt apus de soare, crize de convulsie, regres psiho-motor, reflee anormale. În formă severă apare alterarea starii de constientă, stop cardio-respirator şi edem cerebral acut, acesta fiind cea mai frecventă cauza de deces. La copilul mai mare 3 ani craniu este mai puţin etensibil. La eamenul fundul de ochi (FO) se evidenţiază edem papilar (strabism convergent, diplopie omonimă; şi limitarea mişcărilor de lateralitate ale globilor oculari). Cefaleea este intermitentă initial, apoi continuă şi rezistentă la tratament, însoţită de varsatură. Deplasarea structurilor intracraniene este percepută ca o senzatie de durere, cu precadere dimineata la trezire, se agravează în timpul manevrelor care produc hipertensiunea intracraniana (schimbarea bruscă de pozitie, tuse, defecare). Un alt semn primordial al hipertensiunii intracraniene sunt crizele convulsive, acestea sugerand o suferintă cerebrală difuză sau suferindă locală determinată de leziunea cerebrala. Uneori eistă sindrom meningeal, sindrom de hipertensiune intracraniană pseudomeningeal în tumorile de fosa posterioară), sindrom vestibular (cu nistagmus, acesta fiind un fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin mişcari involuntare şi sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare), tulburari de tonus muscular (torticolis, acesta fiind o contracţie puternica şi dureroasă a 287

289 muschilor gîtului, care limitează mişcările de rotaţie a capului). Eamenul paraclinic ajută la confirmarea diagnosticului de sindrom de hipertensiune intracraniană. Eamenul fundului de ochi evidenţiază staza papilară, edem papila, hemoragie retiniana, eudat retinian. Prezentare de caz clinic. Se prezinta un caz clinic al unei fetite de 6 luni din mediu rural, se internează în IMSP Centru mamei şi copilului în secţia de reanimare somatică de urgentă cu diagnosticul de prezentare: Encefalopatie toica infecţioasă şi sindrom hipertermic Antecedente personale fiziologice : copilul nascut la II sarcină, II naştere la termen, per vias naturalis la 40 saptamini masa fatului 3.200, l-52, a tipat imediat, a fost eternată a 3 zi. Alimentaţia la sîn + amestec Nestogen. Sa dezvoltat armonios pîna în prezent, după nastere a fost vacinată, la 2 şi 4 luni, a fost vacinată conform calendarului de vacini. Anamneza bolii.din spusele mamei copilul se consideră bolnav de 3 zile după ce a fost botezat, a aparut febra 39 care nu ceda la Suprastin, Paracetamol, Norofen. Sa adresat la medicul de familie din localitate unde i sa recomandat să se interneze la Centru mamei şi copilului. Eamenul clinic obectiv include urmatoarele semne: starea generală gravă condiţionată de patologie de bază, febra 39, fontanela bombată tegumentele palide curate, cianoza usoară perorală şi periorbitală, mucoasele umede roz pale, nutriţia satisfacatoare, elasticitatea şi turgorul ţesuturilor scazut semnele de deschidratare lipsesc, tonusul muscular mărit afectatat în etremitaţi, fontanela 4,5-4,5cm bombată, tensionată, pulsatilă, redoare cefalica absentă istmul faringiana hiperemiat, în pulmoni respiraţia aspră, raluri nu se percep, zgomotele cordului ritmice atenuate, abdomenul uşor balonat şi sensibil la palpare, micţiuni libere adecvate indolore, scaun păstos, neprelucrat galben de 2 ori pe zi. Programul investigaţiilor instrumentale include: EKG, neurosonografia radiografia cutiei toracice. Invetigaţiile de laborator: hemoleucograma, coprograma, analiza biochimică urograma. Rezultatele analizelor de laborator: EKG-ritmul sinusal neregulat, fregvenţa 150 aa electrică a cordului verticala, hiperfuncţia ventricolului drept, Neurosonografia- ventricolii laterali la nivelul coarnelor anterioare 4 mm, ventricolul III 5 mm, pe stinga pseudochist 5 mm, arhitectonica creerului conturată, sulcus interemisferic 2 mm, spaţiul subarahnoidian frontal 2mm, apeductele deschide. Radiografia cutiei toracice- Desen pulmonar intensificat cu structuri reduse, în regiunea mediobazala. Bronhopneumonie bilaterală. Cordul normal in dimensiuni. Investigaţii de laborator. hemoleucograma hemoglobina 120, eritrocite 3,8 indicele de culoare 9,36, Leucocite 3,8, VSH 7. Eamenul biochimic- proteina totala 55,7 ureea 2,4,creatinina 0,055 bilerubina totala 5,8 bilerubina conjugată 0 bilerubina libera 5,8 Glucoza 4,02, ALAT 26, ASAT 29, Potasiu 6,86, Sodiu 137,2, Ca 1,98, Protrombina 88, Fibrinogenul 3,77 Coprograma-la eamenul coprologic nu sau constatat helminţi. Urogrma- Culoarea galbena reactia acidă, transparentatransparent, Epiteliu plat 6-8 în cîmpul de vedere, epiteliu renal 2-3 în cîmpul de vedere. Concluzii Particularitaţile encefalopatiei toicoinfecţioase la copilul sugar se defineşte prin apariţia sindromului hipertensiv, sindrom de intoicţie poliorganică ceea ce influenţează dramatic evoluţia maladiei şi a starii clinice a pacientului. Factorii etiologici declanşatorii în encefalopatia toicoinfecţioasă la copii sugari sînt cei infecţioşi sau mai fregvent virali sau în asociere cu infecţiile bacteiene. Evolutia simtomelor clinice depinde de gradul viremiei şi de disiminrea infecţiei bacteriene. Recunoasrerea precoce a semnelor clinice ale infecţiei virale sau bacteriene favorizează prevenirea evoluţiei, a complicaţiilor severe şi facilitează un prognostic favorabil al veţii copilului de vîrstă fragedă. Bibliografie 1. Dolghii N. Encefalopatia toicoinfecţioasă acuta la copii principii generale de diagnostic, profilaie şi tratament Chişinău

290 2. Ilinciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toicoinfecţioasa acuta la sugari Chişinau Anale stiinţifice ediţia VI vol. V (pag.396) PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE FIBROZEI CHISTICE LA SUGARI ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ Ana Guragata, Ala Jivalcovschi, Tatiana Casâmov, Oana Turcu Departamentul Pediatrie USMF "Nicolae Testemiţanu" IMSP IMC Clinica "Emilian Coţaga" Summary Peculiarities of cystic fibrosis evolution in infants and children Cystic fibrosis (CF ) is an autosomal recessive genetic disorder that affects most critically the lungs, and also the pancreas, liver, and intestine. Clinical-evolutive assessment of CF in infants and young children is the most important for early diagnosis. A retrospective clinical study of 38 CF patients, hospitalized in the last decade in the Department of Malnutrition was performed. Evolutionary peculiarities of CF in infants have shown the prevalence of clinical signs of impaired digestive tract and varying degrees of malnutrition. Signs of bronchopulmonary injuries and respiratory infections with aggressive germs were predominant in children older than 12 months. Clinical manifestations of lung and digestive injury with failure to thrive are three clinical signs for suspection of CF diagnosis in early age. Rezumat Fibroza chistica (FC) este o tulburare genetică autozomal recesivă, care afectează preponderent sistemul pulmonar, pancreasul, ficatul şi intestinul. Evaluarea clinico-evolutivă a FC la sugari şi copiii mici este momentul cel mai important pentru diagnosticarea precoce a maladiei. A fost efectuat un studiu clinic retrospectiv pentru 38 de pacienţi cu FC, internaţi în ultimul deceniu în cadrul secţiei de malnutriţie. Particularităţile evolutive ale FC la sugari au demonstrat prevalenţa semnelor clinice ale tractului digestiv şi diferit grad de malnutritie. Semne de infecţii bronho-pulmonare cu germeni agresivi au predominat la copii mai mari de 12 luni. Manifestarile clinice pulmonare şi ale afectării digestive asociate cu malnutriţie sunt trei semne clinice de suspecţie a diagnosticului de FC ls vârstă fragedă. Actualitate Fibroza chistică (FC) este una din cele mai frecvente patologii ereditare cu afectare poliorganică, caracterizată printr-o heterogenitate genetică şi polimorfism clinic [3, 9]. Este o afecţiune monogenică, cauzată de anomalia primară a genei CFTR (Cystis Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), caracterizată prin afectarea glandelor eocrine din organele vitale şi, de obicei, cu o evoluţie gravă şi prognostic nefavorabil [3, 5, 9]. Scopul lucrării a constituit evaluarea particularităţilor clinico-evolutive ale FC la sugari şi la copii de vârstă fragedă în ultimul deceniu. Materiale şi metode Pentru realizarea obiectivelor stabilite, a fost realizat un studiu clinic retrospectiv, pe un lot de 38 pacienţi cu FC, internaţi în secţia de malnutriţie, IMSP IMC Clinica Em. Coţaga în ultimul deceniu. Pentru fiecare pacient a fost respectat un protocol clinic unificat, ceea ce a permis monitorizarea datelor clinico-evolutive ale maladiei. 289

291 1. Date personale: numele, prenumele; data naşterii; genderul; mediul de provenienţă; domiciliul. 2. Diagnosticul de trimitere; maladii concomitente, complicaţii. 3. Acuzele la momentul internării: scaune frecvente (3-5 ori pe zi; 6-10 ori pe zi); meteorism; vome; tuse cronică; dispnee. 4. Anamnaza eredocolaterală: avorturi spontane la mamă; deces la vârstă fragedă a copiilor în aceste familii; alţi copii cu FC în familie. 5. Alimentarea în primul an de viaţă: naturală; artificială; mită. 6. Eamen clinic obiectiv: vârsta adresării la medic; greutatea la naştere; greutatea copilului la internare, talia la momentul internării; gradul malnutriţiei; starea obiectivă pe sisteme. 7. Investigaţii eplorative: hemoleucograma anemie, leucocitoză; eamenul biochimic al sângelui: nivelul transaminazelor ALAT, ASAT, gama-glutamat-transpeptidazei, proteinei totală, proteinei C reactive; eamenul materiilor fecale steatorea, creatoreea; eamenul bacteriologic al sputei; radiografia cutiei toracice; echo-cardiografia; ultrasonografia organelor abdominale. 8. Teste pentru confirmarea diagnosticului: testul sudorii, eamenul molecular genetic. Datele obţinute au fost prelucrate statistic şi prezentate sub formă de diagrame şi scheme. Rezultate şi discuţii Diagnosticul de FC a fost stabilit în baza anamnezei, tabloului clinic, analizei datelor clinice în raport cu rezultatele eamenelor paraclinice, după care a fost indicat eamenul genetic. Sistematizarea datelor anamnestice, clinice şi eplorative obţinute a permis repartizarea în trei categorii de cercetare a acestora: 1. Evaluarea datelor generale şi anamnestice ale pacienţilor. 2. Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC. 3. Interdependenţa manifestărilor clinice şi rezultatelor eamenului paraclinic. Evaluarea datelor generale şi anamnestice ale pacienţilor Repartizarea după gender a pacienţilor incluşi în cercetare a inclus 21 băieţei (54,54%) şi 17 fetiţe (45,45%). Distribuţia similară a copiilor cu FC după gender este argumentată patogenetic, maladia având o moştenire autosomal recesivă, survine la indivizii, care au moştenit două gene CFTR mutante de la ambii părinţi purtători ai mutaţiei în alela CFTR. Probabilitatea naşterii unui copil cu FC (riscul genetic) constituie 25% la fiecare sarcină şi nu este relaţionat genderului copilului [1, 3, 9]. Majoritarea copiilor spitalizaţi (73,68%) proveneau din mediul rural şi doar 26,32% pacienţi erau din mediul urban, fapt ce poate fi eplicat prin diagnosticarea tardivă a bolii în mediul rural, numai după apariţia semnelor clinice de malnutriţie. Această situaţie eplică hipodiagnosticul FC în Republica Moldova la o incdenţă de 1:2500 nou-născuţi vii, comparativ cu numărul mare de pacienţi cu FC la o incidenţă de 1:17000 nou-născuţi vii americani de origine africană, 1: nou-născuţi vii la populaţia asiatică, ţări unde diagnosticul se stabileşte în primele luni de viaţă şi speranţa la viaţă este mai mare [1, 9]. În rezultatul colectării datelor anamnestice a fost stabilită vârsta medie de adreare la medic a copiilor cu FC: în 47,36% cazuri au fost sugari mai mici de 3 luni; 31,57% cazuri copii de 3-6 luni; 13,15% cazuri copii de 6-12 luni; 7,89% cazuri copii mai mari de 12 luni. În acest mod, numărul familiilor care se adresează primar la medic după ce copilul a împlinit vârsta de 3 luni depăşeşte 50%, fapt ce eplică apariţia la aceşti copii a complicaţiilor pulmonare, digestive şi a malnutriţiei (fig. 1). 290

292 <3 luni 3-6 luni 6-12 luni >12 luni Figura 1. Repartizarea copiilor cu semne de FC după vârsta de adresare primară la medic Greutatea la naştere a acestor pacienţi a variat în limitele: g la 11 copii (28,94%); g la 18 copii (47,36%); g la 5 copii (13,15%); g la 4 copii (10,52%) (fig. 2). Aceste constatări corespund datelor literaturii contemporane, care relatează, că greutatea la naştere a copiilor cu FC este în limitele normei, iar malnutriţia se instalează în cazul stabilirii tardive a diagnosticului, ceea ce întârzie iniţierea terapiei adecvate de substituţie cu enzime pancreatice acido-rezistente şi asigurării cu amestecuri dietetice semielementale [2, 6, 7, 8]. Figura 2. Distribuţia copiilor cu FC conform greutăţii la naştere Din datele anamnezei s-a stabilit că, din numărul total de pacienţi internaţi, 12 copii erau la alimentaţie naturală (31,57%), la alimentaţie artificială 16 copii (42,10%) şi la alimentaţie mită 10 copii (26,31%). Anamnesticul eredocolateral a constatat: avorturi spontane în 6 cazuri (15,78%), deces al copiilor în perioada neonatală sau de sugar în 10 cazuri (26,31%), familii cu copii diagnosticaţi cu FC în 7 cazuri (18,42%). Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC Semnele clinice mai frecvente prezente la momentul internării la aceşti bolnavi au fost: malnutriţia la 38 copii (100%), scaune lichide frecvente cu distenzie abdominală la 35 copii (92,10%), vome la 11 copii (28,94%), ileus meconial la 2 copii (5,26%), edeme hipoproteinemice la 2 copii (5,26%). În secţia de internare la toţi pacienţii a fost stabilit diagnosticul de malnutriţie de diferit grad: gradul I în 5,63% cazuri, gradul II la 50% copii şi gradul III în 44,73% cazuri (fig. 3). Ea 291

293 este cea mai precoce şi cea mai severă manifestare clinică a FC la copiii mici, caracterizată prin încetinirea sau falimentul creşterii [7, 8]. grad I grad II grad III Fig. 3. Gradele de malnutriţie la copiii cu FC Concomitent cu afectarea sistemului digestiv este implicat şi sistemul respirator cu dezvoltarea patologiei pulmonare progresive. Astfel, evaluarea implicării sistemului bronhopulmonar în acest proces se consideră un indice care determină severitatea şi prognosticul bolii [21, 26]. Astfel, la pacienţii incluşi în studiu, din manifestările respiratorii s-au determinat: bronhopneumonii cu tuse cronică la 30 copii (78,94%), dispnee la 27 copii (71,05%), bronşite la 10 copii (26,31%) şi acrocianoză marcată la 8 copii (21,05%) (figura 4). Bronhopneumonie Bronșite Dispnee Acrocianoză Figura 4. Manifestări respiratorii la copii cu FC Corelarea dintre manifestările clinice şi rezultatele eamenului eplorativ Pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv de FC, a fost efectuate investigaţii de laborator şi instrumentale, care concomitent demonstrează interdependenţa datelor eamenului clinic cu cel eplorativ. Evaluarea hemoleucogramei a permis aprecierea cantităţii hemoglobinei şi numărului de leucocite în sângele periferic. A fost constatat că nivelul hemoglobinei era scăzut în 23 cazuri (60,52%): valori peste 110 g/l 39,47% cazuri, g/l (anemie grad I) 23,68%, g/l (anemie grad II) 34,21% şi sub70 g/l (anemie grad III) 2,63 % cazuri. Prezenţa anemiei fierodeficitare la aceşti pacienţi, e o reflectare directă a proceselor de malabsorbţie a microelementelor ce au loc la nivelul sistemului digestiv. 292

294 Majorarea numărului de leucocite a fost notată la 17 pacienţi (44,73%). Leucocitoza la aceşti bolnavi poate fi argumentată prin prezenţa proceselor inflamatorii cronice la nivelul căilor respiratorii inferioare. În cadrul cercetării a fost studiat nivelul indicilor biochimici precum al transaminazelor serice (alanin-aminotransferaza, aspartat-aminotransferaza), gama-glutamat-transpeptidazei. În acest mod a fost decelată creşterea acestor enzime serice la 34,21% bolnavi, fapt ce indică prezenţa unui proces inflamator hepato-celular sau a unui proces colestatic. PCR Proteina tot GGT ALAT/ASAT Figura 5. Indicii biochimici la pacienţii cu FC Micşorarea nivelului proteinei totale a fost identificată la 73,68% pacienţi, manifestată clinic prin edeme hipoproteice, care se dezvoltau doar la valori serice ale proteinei totale sub 50g/l. Proteina C reactivă a fost majorată la 23,68% pacienţi cu acutizarea proceselor inflamatorii (fig. 5). La eamenul coprologic-microscopic a fost determinată mărirea nivelului grăsimilor neutre, a acizilor graşi şi a saponinelor în 86,82% cazuri şi doar în 13,15% cazuri nivelul grăsimilor în materiile fecale a fost în limitele normativelor. Eamenul bacteriologic al sputei Etiologia infecţiei pulmonare cronice în FC este dominată de germenii patogeni caracteristici acestei maladii precum S.aureus, H.influenzae şi Ps.aeruginosa, dintre care mai frecvent este depistat S.aureus [4, 5, 9]. Aprecierea florei microbiene în tractul respirator la pacienţii cu FC are o importanţă considerabilă, deoarece morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor este dependentă severitatea infecţiei respiratorii cronice [3]. În structura etiologică a infecţiei pulmonare la copiii cu FC din studiu a fost constatată predominarea S.aureus la 60,52% copii, H.influenzae la 21,05% copii şi a Ps.aeruginosa la 10,52% copii (fig. 6). 293

295 S.aureus H.influenzae Ps.aeruginosa Figura 6. Stuctura etiologică a infecţiei pulmonare la copiii cu FC Eamenului ECO-abdominal a evidenţiat: hepatomegalia la 39,47% pacienţi, hiperecogenitatea parenchimului hepatic la 23,64% copii, însoţită de o stuctură tisulară neomogenă micronodulară la 7,89% 3 copii, cu îngroşarea (fibrozarea) pereţilor vaselor hepatice în 5,26% cazuri. La eamenul ECO-grafic al pancreasului s-au determinat dimensiuni majorate asociate cu ecogenitate relativ crescută la 31,57% copii, modificări mai avansate ale parenchimului pancreatic, manifestate prin ecogenitate vădit crescută cu neomogenitate a ţesutului pancreatic au fost apreciate la 7,89% copii. Testul sudorii reprezintă standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de FC, în asociere cu eamenul anamnestic şi clinic. Valorile clorizilor din transpirat au depăşit nivelul de 40 mmol/l, ceea ce a confirmat diagnosticul de FC la pacienţii din studiu. În acest mod, concentraţia clorului în transpirat la 10,52% copii a variat în limitele valorilor de mmol/l, la 65,78% copii mmol/l, 26,31% copii valori peste 80 mmol/l. Eamenul genetic permite identificarea tipului mutaţiei, care permite în perspectivă nu doar aplicarea terapiei genice, dar şi posibilitatea profilaiei primare la familiile cu mutaţiile identificate. Starea de homozigot a mutaţiei F508del a fost relaţionată cu insuficienţa pancreatică eocină, ceea ce determină o evoluţie mai severă a maladiei [2, 8]. În studiul nostru 44,7% pacienţi au fost cercetaţi pentru identificarea mutaţiei CFTR, fapt care a permis aprecierea la 26,31% copii a mutaţiei F508del în stare de homozigot, la 2,63% copii mutaţia F508del în stare de heterozigot, la 13,15% copii alte mutaţii CFTR, iar la la 2,63% copii mutaţia nu a fost identificată. Realizarea unei corealaţii între starea de homozigot a mutaţiei F508del/F508del a determinat predominarea formei mită a FC, cu evoluţie severă a bolii, manifestările clinice dezvoltându-se din primele luni de viaţă. Concluzii 1. Asocierea manifestărilor clinice pulmonare şi digestive cu falimentul creşterii sunt trei semne clinice de reper pentru stabilirea a diagnosticului de FC la vârsta precoce. 2. Corecţia insuficienţei pancreatică eocrină este esenţială pentru prevenirea apariţiei malnutriţiei în perioada sugarului. 3. Particularităţile evolutive de vârstă la copiii sugari au demonstrat prevalarea semnelor clinice de afectare a tractului digestiv şi malnutriţie de diferit grad. La copiii cu vârsta peste 12 luni predominau semnele de leziune bronho-pulmonară şi infecţii respiratorii cu germeni agresivi. 294

296 4. Semnele clinice sugestive pentru suspectarea FC impun investigarea copiilor prin metode specifice precum testul sudorii şi eamenul genetic pentru confirmarea diagnosticului, iniţierea precoce a tratamentului cu enzime pancreatice şi celui antibacterian în doze adaptate cu ameliorarea prognosticului copilului. Bibliografie 1. Bobadilla J., Macek Jr M., Fine J., Farrell P. Cystic fibrosis: a worldwide analysis of CFTR mutations correlation with incidence data and application to screening. Human Mutation 2002; 19 (6): Cipolli M., Castellani C., Wilcken B., et al. Pancreatic phenotype in infants with cystic fibrosis identified by mutation screening. Archives of Disease in Childhood 2007; 92: Davies J., Alton E., Bush A. Cystic fibrosis. BMJ 2007; 335: Guragata A., Lâsâi E., şi alţii Particularităţile clinico-evolutive ale mucoviscidozei la sugari. Buletin de perinatologie,rev ştiinţifico-practică; Chişinău 2005 (2)p Lazar L., Lazar J., Nemeţ E., şi coautori. Privire de ansamblu asupra evoluţiei clinice şi biologice la un lot de copii cu mucoviscidoză (fibroză chistică). Revista Română de Pediatrie 2009; LVIII (3): Littlewood J.M., et all. Diagnosis and treatament of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonologi. 2006; 41 (1) : Modolell I., Guarner L., Malagelada J. Digestive system involvement in cystic fibrosis. Pancreatology 2002; 2: Turcu O. Particularităţile etiopatogenice, clinice şi terapeutice în afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroză chistică. Teza de doctor în medicină, Chişinău, Капранов Н.И. с соавт. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы). Методические рекомендации. Медпрактика-М, 2008, 76 с. RITMUL CARDIAC ÎN PNEUMONII LA SUGARII MICI Ana Guragata, J Ala ivalcovschi, Ludmila Rusu, Florin Cenuşa Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu IMSP SCM nr. 1, Centrul Municipal Neonatal Summary Heart rate in infants with pneumonia We had investigated heart rate in 50 infants with pneumonia between 4 days and 1 month of age. We analyzed reciprocal relations between clinical forms of arrhythmias (abnormalities of impulse formations, impulse conduction) and clinical manifestations of pneumonia. The prevalence of tachycardia was eplain by activity of sympathetic nervous system at patients in age less than 1 month. Presence of tachycardia and nervous system abnormalities suggest to perform heart investigations and eclude congenital cardiopaties. Rezumat S-a investigat ritmul cardiac la 50 sugari mici cu pneumonie, în vârsta de 4 zile şi 1 lună. Au fost analizate relaţiile reciproce între formele clinice de aritmii (patologie de formare a impulsului sau de transmitere). Prevalarea tahicardiei la sugarii mici cu pneumonie s-a apreciat ca hipereactivitate simpaticotonică a sistemului nervos la sugarii mici în vârstă până la 1 lună. Prezenţa simptoamelor clinice de afectare a sistemului nervos şi dereglărilor de ritm sunt 295

297 sugestive pentru investigaţii suplimentarea sistemului cardiovascular pentru a eclude cardiopatiile congenitale. Introducere Dereglările de ritm sunt tulburări în formarea şi conducerea impulsului bioelectric către miocardul contractil şi se datorează anomaliilor izolate sau asociate ale generării conducerii impulsului bioelectric. Ritmul cardiac reprezintă raportul fundamental în funcţionarea sistemului cardiovascular,şi a organismului in ansamblu,ritmul fiind considerat a fi şi marcherul de bază al echilibrului neurovegetativ. Simbioza sistemului vegetativ simpatic şi parasimpatic aprovizionează funcţia coordonatoare şi obţinerea rezultatelor optimale în plan de adaptare la condiţiile mediului înconjurător Dereglările ritmului cardiac ce pot interveni sunt primordiale schimbărilor hemodinamice,metabolice,energetice şi sunt cele mai precoce semne de prognostic. Scopul lucrării Analiza manifestărilor dereglărilor cardiace la sugarii mici în pneumonii acute. Materiale şi metode de cercetare Pentru realizarea obiectivelor stabilite,a fost realizat un studiu clinic,pe un lot de 50 pacienţi,internaţi în Secţia de Patologie a Nou Născuţilor şi Secţia de Îngrijirea Prematurilor al IMSPSCM N1 Centru Municipal Neonatal. Pentru fiecare pacient a fost respectat următorul protocol clinic: 1. Date personale, diagnosticul de trimitere, acuze la momentul internării, prezenta sindromului cataral, toicoinfecţios, febril. 2. Alimentarea:naturală, artificială (Nestogen,NAN), mită (naturală plus Nestogen ori NAN). 3. Scorul Apgar: de la 0 până la 10 puncte 4. Eamen clinic obiectiv: greutatea la naştere, greutatea la internare 5. Investigaţiile paraclinice: analiza generală a sângelui, anemie, leucocitoză, leucopenie. 6. Analiza biochimică a sângelui hiper-/hiponatriemie, hiper-/hipokaliemie, hiper- /hipocalcemie. 7. Electrocardiograma:frecvenţa contracţiilor cardiace>180/min;<100/min;suprasolicitare de atriu şi ventricul drept, ischemie sub/endocardică;blocuri-ram drept anterior a fasciculului His, atrio-ventricular. 8. Radiografia cutiei toracice. Datele obţinute au fost prelucrate statistic şi prezentate sub formă de figuri şi tabele. Rezultate proprii şi discuţii S-a efectuat analiza clinică şi paraclinică a 50 pacienţi(sugari mici) până la 1 luna,cu greutatea cuprinsă sub 3000g şi mai mari de 3000g,cu durata medie de spitalizare de 14 zile,pe perioada de timp internaţi în IMSP SCM N 1, secţia patologie a nou născuţilor şi secţia de îngrijire a prematurilor. Analiza datelor obţinute le-am repartizat în felul următor:evaluarea datelor generale şi a anamnezei bolnavilor, aspecte, clinico-evolutive, interdependenţa manifestărilor clinice şi rezultatele eamenului paraclinic, tratamentul. Evaluarea datelor generale şi a anamnezei bolnavilor a permis delimitarea a 2 loturi de copii cu greutatea la naştere mai mică de 3000g -20 copii (40%),dintre care 12 fetiţe (24%) şi 8 băieţei (16%) şi cu greutatea mai mare de 3000g - 30 copii (60%),fetiţe fiind 14 (28%) şi băieţei 16 (32%) (figura 1). 296

298 Figura 1. Repartizarea copiilor în funcţie de greutatea la naştere şi gender Scorul Apgar nu a influenţat semnele de afectare a sistemului respirator şi spitalizarea sugarilor mici în secţia de patologie neonatală. Au fost spitalizaţi 20% din sugarii mici cu greutatea sub 3000g şi scorul Apgar <6 puncte,iar în grupul sugarilor cu scorul Apgar la naştere peste 7 puncte au predominat cei născuţi cu greutatea> 3000g. Alimentaţia copiilor. S-a constatat, că la alimentaţie naturală au fost 5 copii cu greutatea la naştere > 3000g,comparativ cu cei născuţi cu greutatea< 3000g (2 copii). În grupul de copii la alimentaţie mită sau artificială (n=43) au fost incluşi şi copii prematuri, care au actul de supt diminuat şi mai precoce se transferă la alt tip de alimentaţie mită sau artificială. Manifestări clinice generale în pneumonia la sugarii mici S-au luat în consideraţie toate semnele clinice caracteristice acestui grup de vârsta,corespunzator greutăţii corporale la naştere. Toate manifestările clinice indicate în figura 2prevaleaza la sugarii mici cu greutatea< 3000g, cu ecepţia obstrucţiei nazale (50%)- la sugarii cu greutatea> 3000g (figura 2). Figura 2. Manifestări clinice generale în pneumonii la sugarii mici 297

299 Semne de afectare a sistemului respirator la sugarii mici cu pneumonie manifestările clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici cu greutatea<3000g la naştere: cianoza triunghiului nazo-labial, wheezing, tiraj toracic, bătăi ale aripilor nazale şi frecvenţa respiraţiei > 60/min,iar la sugarii mici cu greutatea> 3000g la naştere s-a observat tusea uscată şi umedă, retracţie ifoidiană şi frecvenţa respiraţiei < 60/min (figura 3). Figura 3. Semne clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici Febră sau subfebrilitate ca răspuns la reacţia inflamatorie a fost analizată diferenţiat în dependenţă de masă: 16% din sugari cu greutatea mai mare de 3000gau făcut febră peste 38 C din cei cu greutatea sub 3000g 30% au avut temperatura corpului normală sau subfebrilă. Frecvenţa contracţiilor cardiace. La sugarii cu greutatea< 3000g,FCC >180/min s-a apreciat în 14% de cazuri şi /min în 20% de cazuri, în raport cu sugarii ce au avut greutatea la naştere >3000g, la care frecvenţa cardiacă a fost constatată respectiv în 8% şi 14% de cazuri (figura 4). Figura 4. Frecvenţa cardiacă la sugarii mici cu pneumonie 298

300 Conform tabelului 1 se observă ca la pacienţii din lotul II au fost prezente un procent mai mare de modificări pe traseul ECG în special suprasolicitarea VD (18%) şi ischemia sub/endocardică (2%), pe când la lotul I de pacienţi predomină semi/bloc de ramură dreaptă a fasciculului His (13%), care este şi o particularitate fiziologică pentru această vârstă. Suprasolicitare AD VD AD+VD Frecvenţa modificărilor ECG la sugarii cu pneumonie Greutatea< 3000g Greutatea> 3000g 4% 16% 10% 0% 34% 8% Ischemie subendocardiacă 18 % 20% Semi/bloc de ramură dreaptă fasciculului HIS 28% 15% Tabelul 1 Eamenul fizic conform percuţiei la sugarii cu greutatea< 3000g prevalează submatiatea şi matitatea în raport cu sugarii cu greutatea> 3000g, la care aceste semne au fost constatate cu 6-8 % mai rar. În rezultatul eamenului pulmonar auscultativ au fost decelate raluri buloase şi crepitante predominat la sugarii mici cu greutatea sub3000g, posibil şi din cauza aspiraţiei alimentare şi de meconiu, fapt ce a determinat frecvenţa crescută a acestui semn la aceşti copii. Eamenul paraclinic Radiografia cutiei toracice a confirmat, la toţi copii eaminaţi, prezenţa pneumoniei şi a decelat următoarele schimbări pe clişeele radiografice: accentuarea parenchimului pulmonar cu opacităţi situate hilar şi perihilar, microopacităţi nodulare imprecis delimitate (figura 5). Reacţia pleurei a fost observată la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constată o reactive eagerată la procesul inflamator pulmonar. Figura 5. Modificările radiologice la nou-născuţii cu pneumonie 299

301 Indicele cardio/toracic>0,58 la sugarii cu greutatea la naştere mai mare de 3000g a fost înregistrat la 14 copii,în grupul de sugari cu greutatea< 3000g,indicele cardio/toracic>0,58 la 6 copii ceea ce denotă implicarea miocardului în procesul inflamator la nou-născuţii normoponderali. Anemie cu nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomină la lotul de pacienţi cu greutatea<3000g cu 6% mai mult în raport cu lotul II, ceea ce confirmă intensificarea metabolismului de fier la prematuri comparativ cu nou-născuţii cu greutatea >3000g. Numărul de leucocite la pacienţii din lotul I s-a atestat o leucocitoză<15000(12%), pe când în lotul II predomină leucopenia cu valorile < 5000 (6%) şi doar în 2% leucocitoza până la Ionograma La copiii normoponderali hipokaliemia şi hipocalcemia au fost înregistrate într-un număr mai mic (5 cazuri)comparativ cu lotul I de pacienţi la care aceste modificări au fost mai frecvente. Hiperkaliemia s-a înregistrat în raport egal la ambele loturi de pacienţi. Dereglări în metabolismul salin în grupul de sugari cu greutatea sub 3000g se poate argumenta pe contul imaturităţii renale, ce este o particularitate fiziologică şi mai accentuată în caz de pneumonii. Conform studiului efectuat manifestările clinice a pneumoniei la sugarii mici au inclus urmatoarele semne generale: somnolenta, voma, obstrucţia nazala, refuzul suptului sau supt ineficient. Răspunsul la procesul inflamator pulmonar sub forma de frecventa respiraţiei peste 60/min,tirajul cutiei toracice, bătăile aripilor nazale si wheezing au fost mai caracteristice pentru sugarii mici cu greutatea la naştere sub 3000g. La copii cu greutatea la naştere peste 3000g semnele caracteristice pentru pneumonie la etapa spitalizării au fost următoarele: febra >38 0 C, obstructive nazală,tuse uscată si umedă,retracţie ifoidiană ca echivalenta tirajului cutiei toracice. La sugarii cu greutatea< 3000g, FCC >180/min s-a apreciat la 7 copii şi /min la 10 copii, în raport cu sugarii mici ce au avut greutatea la naştere >3000g, la care frecvenţa cardiacă a fost constatată respectiv la 4 şi 7 copii. Prezenta tahicardiei ca reacţie de adaptare la hipoia cauzată de pneumonie este mai eprimată la copiii cu greutatea la naştere sub 3000g. Modificări pe traseul ECG la lotul II de pacienţi prezentau un procent mai mare cu suprasolicitarea VD (18%) şi ischemia sub/endocardică (2%), pe când la lotul I de pacienţi predomină semi/bloc de ramură dreaptă a fasciculului His (13%), care este şi o particularitate fiziologică pentru aceasta vârstă, fapt ce atestă implicarea în procesul inflamator a miocardului la copiii cu greutatea mai mare de 3000g. Datele paraclinice au confirmat următoarele: 1. Prezenţapneumoniei în ambele loturi de pacienţi ca criteriu de includere în studiu. 2. Indicele cardio/toracic <0,58la sugarii cu greutatea la naştere mai mare de 3000g s-a înregistrat mai frecvent comparativ cu sugarii cu greutatea< 3000g. 3. Reacţia pleurei a fost observată la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constată o reactivitate eagerată la procesul inflamator pulmonar. 4. Nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomină la lotul de pacienţi cu greutatea<3000g în raport cu lotul II, ce eplică apariţia mai precoce a anemiei la prematuri şi copiii cu greutate mică la naştere 5. Lotul I de pacienţi prezintă o leucocitoză<15000(6 copii), pe când lotul II predomină leucopenia cu valorile < 5000 (3 cazuri), ceea ce indică apariţia infecţiei respiratorii virale anterior manifestărilor clinice de pneumonie. 6. Aprecierea electroliţilor în serul sanguin a constatat schimbări mai eprimate la copii cu greutatea sub 3000g, eplicat prin imaturitatea renală la aceşti copii. Din datele studiului aritmiile cardiace l-a copii în majoritatea cazurilor au caracter funcţional, sunt strâns legate de manifestările maladiei de bază. Apariţia aritmiilor cardiace l-a 300

302 copil necesita diagnostic diferenţial de disfuncţie neurovegetativă in encefalopatii perinatale, cardiopatii congenitale, miocardită, dereglări metabolice. Concluzii 1. La nou-născuţi afectarea pulmonară a fost apreciată preponderent în infecţia intraurină şiîn rezultatul infecţiei respiratorii virale precedente, argumentat radiologic prin afectarea interstiţiului. Greutatea la naştere nu a înfluenţat prezenţa reacţiei pleurei în pneumonii la sugarii mici. 2.Tahicardie sinuzală este caracteristică pentru sugarii mici cu pneumonie şi greutatea sub 3000g comparativ cu pacienţii cu greutatea peste 3000g, ceea ce sugerează prevalarea reacţiei simpaticotonice la copiii prematuri sau cu greutatea mică la naştere. 3. În caz de suprasolicitare a AD şi VD sau prezenţa suflurilor cardiace,datele ECG cu schimbări patologice de repolarizare si ischemie necesită diagnosticul diferenţial al cardiopatiilor congenitale cu hipertensiune pulmonară persistentă. Bibliografie 1. Acar Ph., Hulot J.-S.// Cardiologie. Paris: Ellipses,// 2001, p Ciudin R.,Ginghina C.//Aritmiile cardiace la copil si adultul tinar.bucuresti: Infomedica // Kaltman J.,Shah M.,// Evaluation of the child with an arrhythmia// J.Pediatr.2004,Volume 51,Issue 6,Pages Karpawich P., Pettersen M., Gupta P., et al.// Infants and children with tachycardia: natural history and drug administration.// 5. Schlechte E., Boramanand N.Funk M. et al.// Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management.//j.pediatr Health Care.2008.Sept-Oct;22(5): OPŢIUNI CONTEMPORANE ŞI PERSPECTIVE DE VIITOR ÎN TRATAMENTUL EPILEPSIEI Cristina Guţu, Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Ion Iliciuc, Irina Anton, Elena Hadjiu, Diana Paşa Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu, Clinica Neuropediatrie Summary Contemporary options and future prospects to treat epilepsy Epilepsy is a disease commonly seen with a comple spectrum of etiologic factors. This fact is evidenced by the multitude of classifications used at the moment. In the course of the last 15 years, new antiepileptic drugs appeared on the international market, offering to the neurologists and neuropsychiatrists the opportunity of choosing the optimum antiepileptic therapy in accordance with the clinical aspect of the disease. This article has as objects a brief review of the new antiepileptic drugs, their rational use in mono and polytherapy, as well as some clinical considerations and clinical difficulties implied by the use of the current antiepileptic arsenal. The article will review current therapeutic strategies suportive and pharmacological classification in the contet of epilepsy, based on data from the literature, and will take a look at the possible contributions of new medicines, and farmacogenetic advances in the treatment of epilepsy in the future. 301

303 Rezumat Epilepsia este o boală comună cu o gamă largă de factori etiologici. Acest lucru este demonstrat de o serie de clasificări utilizate la moment. În ultimii 15 ani pe piața internațională farmaceptică, au apărut noi anticonvulsivante care permit medicilor de a alege tratamentul optim antiepileptic în funcție de tipul de manifestare bolii. Scopul acestei lucrări este de a eamina noi metode de tratament cu medicamente antiepileptice și alegerea de droguri din mono- sau politerapie, utilizarea lor rațională în arsenalul terapeutic actual și dificultăți în utilizarea acestuia. Acest articol va revizui strategiile terapeutice și farmacologice actuale în contetul clasificării epilepsiei, pe baza datelor din literatura, contribuția potențială a noilor medicamente și avansuri farmacologice noi în tratamentul epilepsiei pe viitor. Actualitatea Criza epileptică este definită ca o apariţie tranzitorie a semnelor şi/sau simptomelor datorate unei activităţi neuronale anormale, ecesive sau sincrone în creier [1]. Prevalenţa epilepsiei este înaltă. Ea afectează circa 45 milioane de oameni global, ceea ce reprezintă un risc de 3%. Clasificarea epilepsiei este deosebit de dificilă şi reflectă diversitatea etiologică a diferitor forme de epilepsie. Pe parcursul ultimelor decenii s-au făcut progrese mari în tratamentul epilepsiei. În ultimii 15 ani au apărut pe piața farmaceutică Internaționalå zece medicamente antiepileptice noi, după cum urmează: Tiagabinul (1990), Vigabatrinul (1992), Gabapentinul (1992), Topiramatul (1992), Lamotriginul (1993), Felbamatul (1993), Zonisamidul (1993), Ocarbazepinul (1994), Levetiracetamul (1999) și Pregabalinul (2002) [2, 7]. Conduita terapeutică a epilepsiei are drept scop controlul crizelor şi asigurarea unor condiţii de viaţă socială maimal apropiată de cea normală. Acest tratament se bazează pe remedii antiepileptice, care în majoritatea cazurilor au efecte adverse mai mult sau mai puţin pronunţate [4, 8]. Marele avantaj al folosirii noilor medicamente antiepileptice este evitarea sau diminuarea efectelor secundare nedorite ale medicației vechi. Un alt avantaj adus de noile medicamente antiepileptice constă în apariția de medicamente cu absorbție lentă, ceea ce ușurează administrarea acestora, cunoscut fiind faptul că deseori complianța la tratament a epilepticilor este scăzută. Cu cât tratamentul este mai simplu și ușor de administrat cu atât probabilitatea controlării medicamentoase a crizelor crește [1, 3, 6]. Eperiența clinică recentă cu aceste medicamente atestă că unele dintre ele pot fi utilizate cu certitudine în monoterapie: Lamotriginul, Ocarbazepinul, Felbamatul (în SUA), Topiramatul (în Marea Britanie și Europa) în timp ce altele au numai recomandare de utilizare în monoterapie: Gabapentinul, Topiramatul (în SUA), Zonisamidul, Levetiracetamul, Felbamatul, Tiagabinul (în Marea Britanie și Europa) [7]. Tratamentul trebuie adaptat la forma de epilepsie, gravitatea sa, toleranţa individuală. Rolul medicului este de a găsi soluţia individuală, de a obţine acordul pacientului privind continuitatea indispensabilă a tratamentului, de a consulta pacientul privind adaptarea la viaţa profesională şi socială [12]. Scopul În acest articol vom menţiona principiile tratamentului contemporan ale epilepsiei, inclusiv strategiile suportive şi farmacologice, bazate pe datele din literatura de specialitate. Vom sumariza criteriile de iniţiere ale tratamentului şi metodele de selectare a medicaţiei, în funcție de forma epilepsiei cu accent pe un agent farmacologic distinct. Materiale Selecționarea preparatelor anticonvulsivante în subordonare cu principiile generale de tratament ale epilepsiei şi a sindroamelor epileptice la copii și în funcție de tipul sindromului epileptic conform datelor din literatura studiată. 302

304 Principiile generale de tratament ale epilepsiei şi a sindroamelor epileptice la copii sunt: 1. Selectarea preparatului optim în dependenţă de tipul epilepsiei sau a sindromului epileptic. 2. Selecționarea dozei optime de obicei minimale, ce permite controlul complect al crizelor epileptice. 3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca ecepţie 2-3 preparate în convulsiile rezistente la tratament după epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la intoicaţie cronică, interacţiune nedorită a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic. 4. Alegerea unui alt preparat anticonvulsivant poate fi efectuată nu mai des de 5-7 zile, dacă nu s-a obţinut controlul acceselor. 5. Tratamentul medicamentos se administrează zilnic la aceeaşi oră pentru a obţine o concentraţie terapeutică continuă. Numărul prizelor zilnice se va calcula în dependenţă de timpul de înjumătăţire a preparatelor. 6. Un tratament efectiv şi optim se va obţine numai cu monitorizarea concentraţiei plasmatice a preparatelor. 7. Durata optimă a tratamentului (de la 6 luni până la 5 ani sau chiar toată viaţa în dependenţă de tipul sindromului epileptic) după stoparea completă a acceselor. Durata minimală în epilepsiile focale este de 5 ani, iar în cele generalizate 3 ani. 8. Anularea tratamentului se face treptat timp de 3-8 luni cu monitorizare clinică şi electroencefalografică. 9. Evitarea factorilor, ce declanşează crizele epileptice şi respectarea regimului optim de viaţă (infecţii, traume, intoicaţii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolată, regimul de somnveghe) [5, 12]. Tratamentul medical al epilepsiei trebuie să reprezinte în măsura posibilităţilor o monoterapie. Selecţia medicamentului se bazează pe tipul epilepsiei. În crizele convulsive secundar generalizate şi crizele parţiale, medicamentul de primă intenţie este carbamazepina, în cele generalizate valproatul de sodiu, fenobarbitalul. În absenţe, medicamentul de selecţie este valproatul de sodiu, în caz de eşec al acestui tratament se recurge la ethosuimide, asociat cu un medicament ce acţionează asupra crizelor grand mal. Encefalopatiile epileptice ale copilului (sindromul West şi sindromul Lenno-Gastaut) sunt în particular rebele la tratament, valproatul şi corticosteroizii dau uneori rezultate bune [1, 2]. După selecţia medicamentului trebuie instituită o supraveghere intensă în faza iniţială de tratament pentru a decela manifestările de intoleranţă sau semnele de supradozare. Survenirea unei crize în timpul instituirii tratamentului nu trebuie să ducă la o concluzie prematură despre ineficienţa tratamentului şi necesitatea de a-l modifica. Nivelul sanguin stabil şi efectiv nu este obţinut decît peste o perioadă variabilă în dependenţă de farmacocinetica preparatului utilizat [3, 4, 6]. În caz de eşec al tratamentului, marcat prin repetarea crizelor, trebuie să ne asigurăm iniţial că el a fost corect aplicat. În legătură cu aceasta, este utilă dozarea sanguină, ceea ce demonstrează uneori că tratamentul practic nu este urmat; în acest caz trebuie de conştientizat pacientul despre necesitatea lui. Dozarea poate deasemenea demonstra, că în pofida unei administrări aparent corecte nivelul sanguin terapeutic nu este atins, ceea ce condiţionează necesitatea de majorare a dozei. Dacă în pofida unui nivel plasmatic satisfăcător crizele se repetă, trebuie pusă în discuţie modificarea tratamentului prin administrarea sau asocierea celui de-al doilea antiepileptic. În caz de necesitate a unei asocieri de medicamente antiepileptice sunt indicate dozările sanguine, deoarece sunt posibile interacţiunile medicamentoase, ce duc la creşterea sau diminuarea catabolismului [11]. 303

305 Tabelul 1 Medicamentele anticonvulsivante în dependență de tipul sindromului epileptic Sindromul epileptic Preparatul de elecţie Alte antiepileptice Epilepsii focale Carbamazepine Phenytoin Epilepsia idiopatică rolandică Formele simptomatice cu convulsii parţiale elementare sau complee, precum şi secundar generalizate Carbamazepine Phenytoin Phenobarbital Primidone Vigabatrin Lamotrigine Epilepsii generalizate, forme idiopatice sau simptomatice: Epilepsii absenţe Epilepsii mioclonice (printre altele petit mal impulsiv) Epilepsii cu accese grand mal Sindroame epileptice speciale Sindromul West Sindromul Lenno-Gastaut Epilepsia mioclonică astatică Atacuri tonice în sindromul Lenno-Gastaut Convulsii febrile complicate Valproate Ethosuimide Valproate Primidone Valproate Phenobarbital Primidone ACTH sau corticoide oral Valproate Phenobarbital Primidone Phenytoin Valproate Gabapentin Mesuimide Ethadione Ethosuimide Bromine Carbamazepine Phenytoin Valproate Vigabatrin Ethosuimide Ethadione Mesuimide ACTH, Felbamate Carbamazepine Phenobarbital Primidon Epilepsia, ce n-a putut fi controlată prin asocierea celui de-al doilea medicament rareori cedează la administrarea celui de-al treilea. În practică, eistă intermediari între epilepsiile benigne perfect controlate de oricare preparat antiepileptic în doze moderate şi epilepsiile severe, ce rezistă la un tratament medicamentos intens şi comple. În aceste cazuri trebuie să ştim să ne acomodăm la un rezultat imperfect, evitând intoicarea medicamentoasă invalidantă a pacientului [11]. Continuitatea tratamentului este esenţială. Sevrajul brusc agravează riscul crizei. Înainte de a modifica un tratament aparent ineficace, trebuie să ne asigurăm că el a fost urmat corect şi să cerem o dozare plasmatică. Pentru adaptarea individuală a tratamentului, datele clinice culese pe o perioadă suficientă sunt mai importante decît traseele EEG [9, 10]. Discuții Epilepsia nu este doar o maladie fizică, implicaţiile sociale fiind etrem de importante pentru calitatea vieţii pacientului, iar un suport medical multidisciplinar, inclusiv cel psihologic, este binevenit pentru aceşti pacienţi [1, 5, 8]. 304

306 Etiologia epilepsiei variază pentru fiecare pacient şi sindrom clinic în parte. Este dificil de a generaliza evoluţia maladiei şi de a prezice un prognostic eact la nivel general. În termeni faramacologici, una din cele mai importante întrebări la care trebuie să răspundem în cadrul tratamentului simptomatic al epilepsiei este "când trebuie să încep tratamentul [1, 4]. Un studiu randomizat a arătat că tratamentul precoce după un acces unic, afectează şansele pe termen scurt de a nu avea accese repetate, dar nu şi pe cele pe termen lung. Cu toate acestea, riscul celor cu al doilea sau al treilea acces neprovocat de a dezvolta un nou acces este de 75%, prin urmare tratamentul profilactic la aceşti pacienţi este în general justificat [11, 12]. Tratamentul farmacologic este o intervenţie compleă cu o eficacitate variabilă, care trebuie ajustată pentru fiecare pacient în parte. În general, medicaţia antiepileptică este efectivă în controlul acceselor în aproimativ 60-70% din cazuri, cu toate că frecvent acest rezultat este atins printr-un proces de durată de încercări şi erori. Alegerea unui medicament de primă linie este un proces complicat, dar important. Monitorizarea terapeutică, a efectelor adverse, teratogenicităţii şi chiar a costului este importantă, însă scopul final de obicei este atingerea unui control efectiv şi rapid al acceselor cu efecte adverse minimale. Crizele generalizate Medicamentul de primă linie în epilepsia generalizată este Valproatul de sodiu. Mecanismul eact de acţiune a medicamentului inhibă acţiunea dehidrogenazei semialdehidei succinice, astfel scăzând concentraţia acidului succinic şi anulând inhibarea decarboilazei acidului L-glutamic (GAD). GAD în acest fel este liberă de a converti acidul L-glutamic în neuromediatorul inhibitor acidul gama-aminobutiric (GABA). Lucrări mai recente au arătat ca el poate acţiona şi prin creşterea concentraţiei neuropeptidului Y în talamus şi lobul temporal şi astfel reducând oscilaţiile epileptiforme. Cu toate că Valproatul de sodiu este util într-o varietate de forme de epilepsie, inclusiv accesele tonico-clonice, mioclonice şi absenţele, principalele limitări sunt teratogenicitatea sa şi lista largă de efecte adverse. Dintre acestea cele mai frecvente sunt tremorul, trombocitopenia şi creşterea ponderală. Din reacţiile idiosincratice este menţionată afectarea funcţiei hepatice [2, 7]. Crizele parțiale Lamotrigina reprezintă monoterapia iniţială frecvent aplicată în epilepsia cu crize parţiale, acest lucru fiind susţinut de ghidul NICE. Descoperirea sa în anii 80 a venit ca urmare a căutării preparatelor antagoniste a acidului folic, dat fiind că această proprietate a fost propusă ca fiind la baza eficacităţii medicamentelor disponibile atunci. Şi cu toate că Lamotrigina s-a dovedit a avea un efect foarte slab de inhibiţie a dihidrofolatreductazei, ea s-a dovedit a fi eficace în epilepsie. Modul de acţiune este legat de stabilizarea membranelor neuronale şi blocarea eliberării glutamatului prin blocarea canalelor de sodiu. Efectele adverse sunt considerabil mai puţine decât în cazul celorlalte preparate antiepileptice, cele mai frecvente fiind cefaleea şi greaţa. Mai rare dar mai grave sunt manifestările cutanate variind de la rash simplu până la eritem multiform şi sindromul Steven-Jhonson [9]. Absenţele Absenţele diferă semnificativ din punct de vedere neurofiziologic de celelalte manifestări epileptice. Eistă date electrofiziologice evidente care sugerează prezenţa unei oscilaţii neuronale în circuitele talamocorticale la baza procesului. Acest circuit este considerat a avea o importanţă fiziologică în starea de veghe şi conştienţă. Anormalităţile din absenţe pot fi mediate prin hiperecitarea glutamică şi inhibiţie generată de coneiunile neuronale GABAergice. Preparatele antiepileptice care cresc nivelul GABA provoacă o creştere a propagării undelor de tip spike şi prin urmare precipită accesele de tip absenţă. Medicamentul de primă intenţie în acest caz este Etosuimida, fapt confirmat de un studiu recent care a comparat eficacitatea Etosuimidei, Acidului valproic şi Lamotriginei în absenţe la copii [1]. 305

307 Perspective de viitor. Medicamente antiepileptice noi 1. Gabapentinul este un GABA analog care crește sinteza GABA și încetinește scindarea acestuia; este și un modificator al canalelor de Ca++. Sunt similitudini de eficiență cu Carbamazepinul și Lamotriginul. Este eficient în epilepsii focale, contraindicat în absențe. Este bine tolerat chiar și la bătrâni. Se poate crește doza rapid fără niciun inconvenient. Nu are efecte hepatotoice. Este un medicament cu recomandare de utilizare în monoterapie [7, 11]. 2. Lamotriginul este eficient prin blocarea canalelor de Na+ dependente de voltaj și prin reducerea curenților transportori de Ca++ (phenytoin-like action). Efectele sunt comparabile cu cele ale Carbamazepinului și ale Fenitoinei dar este mai bine tolerat. Eficient în epilepsii focale, dar și (mai slab față de Acidul valproic) în epilepsii primar generalizate. Potențialul teratogen este scăzut (1.8% față de 12% la fenobarbital). Disfuncțile cognitive sunt reduse. Utilizat la adolescenți (nu are efectele endocrine ale Valproatului), la vârste avansate și la femei care iau anticoncepționale orale sau care vor să devină mame. Este de luat în considerare ca a doua alegere (după Valproat) în epilepsiile mioclonice cu ecepția epilepsiei mioclonice juvenile (sindromul Janz) pe care o agravează. Utilizat în monoterapie sau ca add-on drug. Are și efecte antidepresive în depresiile uni sau bipolare rezistente la alte antidepresive [1]. 3. Ocarbazepinul este eficient prin blocarea canalelor de Ca++, de Na+ dependente de voltaj și prin reducerea eliberării presinaptice a glutamatului. Eficiența este maimă în epilepsiile focale la copii și adulți. Agravează crizele cu absențe. Este asemănător cu Carbamazepinul, dar fără efectele adverse ale acestuia cu ecepția hiponatriemiei (afectează până la 2.7% dintre pacienți). Utilizat în monoterapie cu monitorizarea cel puțin inițialå a natriemiei [7]. 4. Topiramatul acționează prin intermediul canalelor de Na+ și Ca++, pe receptorii GABA-A și prin unii receptori ai glutamatului; inhibă enzimele anhidrazei carbonice. Este recomandat în crizele focale și generalizate fiind comparabil ca acțiune cu antiepilepticele standard. Are efecte negative asupra proceselor cognitive, determină apariția de parestezii, scădere ponderală și calculi renali. Este recomandat în Marea Britanie și Europa în monoterapie pentru că în asociere cu alte antiepileptice efectele adverse devin mai net eprimate [3, 9]. 5. Levetiracetamul are un mecanism de acțiune cu totul nou pentru medicația antiepileptică. El fiează proteina 2A din veziculele sinaptice (SV2A), fiare care inhibă descărcările anormale, repetitive, din circuitele neuronale implicate în procesul epileptic. Este eficient în crize focale și generalizate. Poate produce iritabilitate și psihoze reversibile la pacienții cu trecut psihiatric. Este utilizat ca monoterapie [5]. 6. Vigabatrinul acționeazå prin creșterea nivelului de GABA secundarå captării transaminazei GABA. S-a demonstrat a fi cel mai util medicament în tratamentul sindromului West, fiind folosit în monoterapie în această boală. Deși este un antiepileptic mai eficient chiar decât medicamentele clasice sau standard este sever restricționat din cauza efectelor adverse manifestate prin îngustarea ireversibilå a câmpului vizual la 30-60% dintre pacienți prin probabilul efect toic asupra celulelor retiniene amacrine [10]. 7. Zonisamidul acționeazå prin blocarea canalelor de Na+ și Ca++ dependente de voltaj. Este indicat în epilepsii focale cu crize parțiale complee și în crize primar și secundar generalizate. În boala cu corpi Lafora acționează favorabil asupra crizelor majore, dar nu și asupra absențelor sau miocloniilor. Este propus pentru utilizare în monoterapie. Este bine tolerat de copii chiar la doze mari de 300 mg/ zi. În SUA, în cazurile nou diagnosticate de epilepsii cu crize descrise mai sus, este folosit în monoterapie cu rezultate bune [7]. 8. Pregabalinul acționează prin reducerea glutamatului celular și pe modularea canalelor de Ca+ + dependente de voltaj. Are un profil terapeutic asemănător gabapentinului, dar este mai eficient. Este folosit în eclusivitate până în prezent în epilepsii focale refractare la tratamentul medicamentos [2, 3]. 306

308 9. Tiagabinul este un medicament GABA-ergic prin blocarea recaptării GABA în terminațiile presinaptice de către transportorul GAT1 ceeace crește nivelul etracelular al acestuia pânå la 200% făcând posibilå captarea GABA de către receptorii specifici postsinaptici. Este utilizat în tratamentul epilepsiilor focale cu sau fără generalizare. Este aniolitic, întrebuințat și în tratamentul sindroamelor bipolare. Agravează absențele. Este în general bine tolerat. Efectele adverse sunt ușoare: amețeli, astenie fizică, somnolență, tremor, încetinirea cogniției, grețuri, dureri abdominale, dar au fost raportate cazuri de precipitare a statusul epileptic și morți subite, motiv pentru care este parțial restricționat. Inițierea și/sau anularea tratamentului se face gradat [12]. 10. Felbamatul este un medicament GABA-ergic printr-un mecanism insuficient precizat. Este utilizat în epilepsii severe cu crize focale cu sau fără generalizare secundară, în sindromul Lenno-Gastaut și în general în cazurile în care se consideră că beneficiile depășesc riscurile. Efectele adverse sunt severe: insuficiențe hepatice, anemii aplastice, motive pentru care a fost retras din uz la un an de la lansarea pe piață, apoi reintrodus cu specificație de monitorizare hematologică și hepatologică. Alte efecte adverse: inapetență, grețuri, vărsături, insomnie, somnolență, cefalee. Folosit mai ales în SUA și cu utilizare limitată în Marea Britanie și Europa pentru tratarea sindromului Lenno-Gastaut. Contraindicații: boli hepatice, hematologice, sarcina, alăptare (trece în laptele matern) [11]. Monoterapie sau politerapie antiepileptică? Tratamentul medicamentos este eficient în 70-80% din cazurile cu epilepsii. Restul de 20-30% dintre epileptici sunt considerați a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul medicamentos. Monoterapia antiepileptică este eficientă în 50-70% din totalul pacienților epileptici care răspund favorabil la medicație, de unde rezultă că politerapia este inevitabilă la aproimativ 30-50% din această categorie de pacienți [4, 6]. Politerapia implică adăugarea unui nou medicament antiepileptic la medicamentul de primă alegere care s-a dovedit a fi acceptabil, dar insuficient ca eficiență. În monoterapie este aplicabilă o regulă de fier : Carbamazepina este administrată în epilepsiile focale și Valproatul în epilepsiile generalizate [7]. În politerapie, la cele două medicamente standard (considerate în general, dar cu unele ecepții, de primă alegere) se folosește ca add-on drug unul din noile medicamente antiepileptice conform indicațiilor lor specifice amintite mai sus. În această alegere se ia în considerație și tolerabilitatea fiecărui produs, interferențele medicamentoase la asociere, de eemplu Lamotriginul în combinație cu Valproatul au efecte secundare negative hepatotoice, iar în combinație cu Carbamazepina își potențeazå reciproc efectele secundare negative. Eistă politerapii raționale prin asocierea a două noi medicamente antiepileptice, de eemplu Levetiracetamul ca add-on drug cu Lamotriginul în epilepsii focale la copii [1, 2]. Problemele tratamentului neurochirurgical Tratamentul neurochirurgical al epilepsiei se propune pentru a suprima focarul epileptogen sau ecepţional pentru a întrerupe una din căile ce participă la generalizare. Această intervenţie chirurgicală este propusă numai în cazul prezenţei unei epilepsii într-adevăr rebele la tratamentul medical instituit adecvat şi eficient controlat. În plus, epilepsia trebuie să constituie un handicap sever pentru subiect. De obicei, acest tratament este propus numai în epilepsiile, în care focarul generator a putut fi determinat cu precizie. Semiologia clinică, electroencefalografia, RMN vor fi metodele necesare în primul rând. SPECT (single photon emission tomography) şi PET (positron emission tomography) permit de a identifica între crize un focar de hipoperfuzie şi hipometabolism. Stereo-electroencefalografia asigură o eplorare prelungită a focarului epileptogen şi modalităţile de propagare a descărcării prin electrozii localizaţi cu precizie în interiorul structurilor cerebrale. 307

309 Concluzii 1. Prevalenţa epilepsiei este înaltă. 2. Tratamentul medicamentos este eficient în 70-80% din cazurile cu epilepsii. 3. În ultimii 15 ani au apărut pe piața farmaceutică internaționalå medicamente antiepileptice noi, fapt care oferă medicilor neurologi și neuropsihiatri alegerea optimă a tratamentului antiepileptic în raport cu tipul de manifestare a bolii % dintre epileptici sunt considerați a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul medicamentos. 5. Monoterapia antiepileptică este eficientå în 50-70% din totalul pacienților epileptici care răspund favorabil la medicație, de unde rezultă că politerapia este inevitabilă la aproimativ 30-50% din această categorie de pacienți. 6. Un tratament efectiv şi optim se va obţine numai cu monitorizarea concentraţiei plasmatice a preparatelor, cu adaptarea acestuia la forma de epilepsie, gravitatea sa, toleranţa individuală și complianța pacientului privind continuitatea indispensabilă a tratamentului, cu adaptarea sa ulterioară la viaţa profesională şi socială. Bibliografie 1. Apostol V. Note de curs: Competențe în electroencefalografie și neurofiziologie clinică. Cursul terapia epilepsiilor, Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Coord. științific: Prof. Dr. Băjenaru O. Ed. Medicală Amaltea, Rational polytherapy of focal epilepsies reprinted from The Epilepsies (red: Panayiotopoulos C.P.) Springer Ed Abstracts from the 7th European Congress on Epileptology. Helsinki, 2-6 July Perucca E. Epert review: A Mechanistic Approach to the Drug Treatment Of Epilepsy: the Holy Grail, Published on CNSforum 27 May 2005, E-Magazine. 6. Beyenburg R., Bauer J., Reuber M. New drugs for the treatment of epilepsy: a practical approach. In: Postgraduate Medical Journal, 2004, 80: Gates R.J. New antiepileptic drugs as Monoterapy. Treatment option, vol. 6, nr.3, May Bauer J., Reuber M. Review on new AED. In: Epert Opin. Emerg. Drugs, 2003, 8, Hitiris N., Brodie M.J. Modern antiepileptic drugs: guidelines and beyond, th European Congress on Epileptology; Satellite Symposium 5th July 2006: What s around the corner: AEDs in late development. 11. Tettemborn Barbara. Management of Epilepsy in Women of Childbearing Age. In: CNS Drugs, 2006, 20 (5), Morrow I.J. & Craig J.J. Anti-epileptic drugs in pregnancy: current safety and other issues. In: Epert Opin Pharmacother, 2003, 4 (4):

310 EVALUAREA PERFORMANŢELOR NEURO-DEVELOPMENTALE LA COPII DE VÂRSTĂ MICĂ Svetlana Hadjiu Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu, Clinica Neuropediatrie Summary Assessment of neurodevelopmental performances in infants A detailed neurological eamination is needed to assess the early disorder the central nervous system in infants. In this paper we assess the main suspected symptoms of the neuropsychic deterioration that are suggestive for neurological pathologies in children. We summarize the assessment s stages, the multi-causal clinical aspects, the neurological symptomatology, and the degree of neuro-psycho-motor deficiency according to the child s age and pathology origin. Rezumat Eaminarea detaliată neurologică este indicată pentru depistarea precoce a bolilor sistemului nervos central la copiii mici. În studiul prezent au fost apreciate cele mai importante simptome sugestive pentru degradarea neuropsihologică și probabilitatea prezenței unei afectiuni neurologice la copil. Au fost rezumate etapele de observație, aspectele clinice multifactoriale, simptomatologia neurologică și gradul de eșec neuro-psiho-motor, în funcție de vârsta și originea bolii. Actualitatea studiului Una din problemele premordiale ale medicinei contemporane şi în particular a pediatriei şi neuropediatriei a fost şi rămâne diagnosticarea precoce a patologiei neurologice întâlnită la copil și prevenirea handicapului neuropsihic [5, 9]. Efectuarea unui eamen neurologic detaliat și a altor eamene suplimentare sunt indicate pentru depistarea precoce a suferinței sistemului nervos central (SNC). În cazul suspiciunii unei patologii neurologice cu implicare neuropsihică sau motorie va fi oportun o evaluare clinică calitativă, pentru a eticheta cauzele ei. Evaluarea neurologică detaliată va permite specialistului să se informeze cu certitudine privitor la topografia leziunii și implicaţiile acestei leziuni în integritatea funcţională a SNC. Ca și interpretarea corectă a patologiei și diagnosticului clinic [2, 3, 9, 10]. Eamenul neurologic necesită să fie interpretat în asociere cu înţelegerea morfofuncţionalității sistemului nervos. Dificultățile de realizare și de interpretare a eamenului neurologic la sugar și copilul mic sunt datorate și intricării unor particularități fiziologice caracteristice diferitelor etape de vârstă cu altele semiologice în etapele de vârstă apropiate [2, 7, 8]. Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vârstă trebuie obligatoriu menţionată. Recunoașterea unor simptome neurologice care să permită localizarea procesului patologic, stabilirea diagnosticului topografic, a diagnosticului etiologic şi încadrarea într-o anumită entitate clinică nozologică, pentru precizarea diagnosticului de boală, sunt discutate [1, 2, 5, 9, 10]. Scopul Studiul implicațiilor în sfera neurodezvoltăţii și aprecierea nivelului de dezvoltare a performanțelor neuropsihomotorii în dinamuca creșterii copilului pentru stabilirea precoce al diagnosticului la copiii suspecți pentru o patologie neurologică. Material şi metode Au fost supravegheați 202 (lot studiu lt.st.) copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună până la 3 ani cu antecedente perinatale agravate și 25 (lot martor lt.mt.) copii născuți sănătoși. Copiii din studiu au fost repartizați în 3 loturi în funcție de gradul de suferință al SNC: I lot (lt.i) 85 copii (grad ușor), lotul II (lt.ii) 76 copiii (grad mediu), lotul III (lt.iii) 41 copiii 309

311 (grad sever - gr.iii). Ca și în funcție de modalitatea de evoluție a patologiei: evoluție regresivă (149), statică (39), progredientă (14). Dintre copiii născuți sănătoși 4 au dezvoltat anormalități neuropsihice, 1 patologii progrediente (20 au beneficiat de dezvoltare normală). Ordinea în carea sau dezvoltat simptomele clinice sunt elementele cele mai importante în consecuvitatea și procesul de stabilire al diagnosticului, uneori deosebit de dificil de realizat. În multe cazuri însă, diferențierea simptomelor nu este clar conturată, eistă incertitudini și indoieli. Dacă este vorba despre un caracter progresiv sau static al maladiei va fi necesar de căutat pierderile funcțiilor neurodevelopmentale dezvoltate normal anterior; dacă simptomele cresc în intensitate, dacă se asociază simptome noi [2]. De o mare valoare este studiul și aprecierea performanțelor neuropsihomotorii ale copilului. Este cunoscut, că bolile progresive sunt precedate, de obicei, de o perioadă de dezvoltare somato-neuro-psihică-normală. Evaluarea activităţii procesului patologic are o mare însemnătate. Atunci când procesul patologic progresează, copilul se oprește în dezvoltarea neuropsihică. Recăderea pe scara achizițiilor și pierderea achizițiilor neuropsihice normal dezvoltate anterioar, este deosebit de sugestivă. În acest sens se vor face investigații anamnestice, pentru a verifica dacă eistă sau nu pierderi în achizițiile neuro-psihice dezvoltate normal anterioar bolii, dacă simptomele cresc în intensitate, dacă pe parcursul evoluției se asociază simptome noi. Sigur că este deficil de atins acest deziderat. Numai un istoric foarte bine colectat și manipulat va elucida problema. Recăderea pe scara achizițiilor și pierderea performanțelot neuropsihice normale anterior este deosebit de sugestivă [1, 2, 3, 8]. Urmărirea detaliată a dezvoltării motorii, a performanțelor cognitive, a comportamentului social-adaptiv, ale limbajului sunt factori esențiali în diagnosticul unor boli statice sau progresive [2, 9, 10]. Afecțiunile perinatale hipoic-traumatice și hipoic-ischemice au un caracter regresiv. Paraliziile cerebrale infantile au evoluție statică. La fel, epizoadele traumatice, intoicațiile acute, infecțiile, anomaliile congenitale, au un caracter static. Din multiplele scheme de eaminare ale copilului mic am selectat testele PDQ II și DENVER II, eamenul screening după Amiel Tison și Gosselin care ne permit, după punctajul realizat pe itemii de vârstă și achiziții progresive să apreciem nivelul de dezvoltare neuropsihică. Pretestarea PDQ II (Global Assesment of Functioning) Scala de Funcționare global - înregistrează scoruri de la 0 la 100: 0 definește un tablou clinic caracterizat printr-o simptomatologie psihotică severă, iar 100 indică un tablou clinic asimptomatic, la un pacient cu funcționare socială superioară. După pretestare se face testarea prin DENVER II [10, 17]. Testul DENVER II a fost elaborat pentru a fi utilizat la copiii aparent normali, de la naștere până la 6 ani. Testul constă în evaluarea performanțelor copilului la un număr de sarcini potrivite din punctul de vedere al vârstei sale. Testul DENVER II este foarte util, în mod special, pentru identificarea unor posibile anormalități la copiii aparent normali și asimptomatici din punct de vedere neurologic. Cu ajutorul testărilor a devenit posibilă obiectivizarea suspiciunilor și confirmarea anormalităților neurologice la copil. Suspecții pentru probleme de dezvoltare au fost distribuiți în grupuri de risc pentru o evaluare mai aprofundată. Testul DENVER II constă din 125 de sarcini (itemi) arangate pe formularul de testare în patru secțiuni și care au scopul de a evalua copilul în următoarele arii, sau funcții [17]: 1. Profesional-Social: interacțiunea cu alte persoane și capacitatea de a avea grijă de propriile nevoi (25 itemi); 2. Motor Fin-Adaptiv: coordonare ochi-mână, manipularea obiectelor mici și rezolvarea de probleme (29 itemi); 3. Limbaj: auzul, înțelegerea și utilizarea limbajului (39 itemi); 4. Motor-Grosier: statul jos, mersul, săritul și în general mișcările care implică mușchii mari ai corpului (32 itemi). 310

312 De asemenea testul include cinci itemi de comportament în timpul testării, care sunt completați după administrarea testului. Evaluarea comportamentului copilului cu ajutorul acestui test ajută specialistul în aprecierea subiectivă a performanțelor și comportamentului general al copilului, obținând astfel un indicator grosier al felului în care copilul își utilizează abilitățile [17]. După testările DENVER II am inițiat o evaluare screening după Amiel Tison și Gosselin. Acest eamen este recomandabil pentru toți nou-nascuții la eternarea din maternitate. În cazul unui rezultat suspect sau anormal copilul a fost inclus în grupul de urmărire neurodevelopmentală pentru următorii 3 ani. Se va lua o decizie pentru a îndruma copilul către clinica de neurologie. Cu scop de precizare a evolutiei neuropsihice și motorii ale copilului am continuat urmărirea după Amiel Tison și Gosselin o dată la 3 luni. La fel, am utilizat testările după Vojta, Grenier, Collis, Peiper-Ispert în cadrul unui program individualizat [2, 6, 17]. Testările sau bazat pe colectarea anamnesticului familiar și gestațional, care a oferit date importante și a permis precizări anamnestice în cazurile bolnavilor studiaţi, la fel, și aprecierea domeniilor cognitiv, limbajul epresiv, receptiv, motricitatea fină, motricitatea grosieră etc. [1, 5]. Confirmarea riscului de dezvoltare a anomaliilor neurologice la etape precoce s-a aat pe aprecierea simptomelor neurologice de alertă și aprecierea nivelului de maturaţie al SNC. Anomaliile înregistrate, cum ar fi : hipereitabilitate sau inhibiţie neuroreflectorie, agitație, anomalii de somn, tulburări ale tonusului muscular (marcate prin spasticitate sau hipotonie), creşterea sau diminuarea refleelor osteotendinoase, prezenţa simptomatologiei oculare (strabism convergent, nistagmus) etc. au constituit punctul de plecare în evaluarea neurologică a copiilor. Datele au fost confirmate prin eamene paraclinice: oftalmoscopie, neurosonografia transfontanelară (NSG), electroencefalodrafia (EEG), tomografia computerizată (TC) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) a creierlui. Rezultatele primite în cadrul investigaţiilor clinico-paraclinice au constituit criteriul de apreciere al gravităţii lezionale a SNC. Rezultate și discuții Colectarea anamnesticului este o etapă deosebit de valoroasă şi importantă în aprecierea maturităţii neurologice a copilului şi stabilirea diagnosticului neurologic. Eamenul neurologic, în special al copilului mic, este complicat din cauza multitudinii aspectelor care au semnificăţie în stabilirea diagnosticului şi derularea lor în timp. Culegerea corectă a informaţiilor cu semnificaţie la caz, reclamă multă eperienţă şi o viziune de ansamblu foarte largă asupra patologiei. Interogatoriul copilului sau al părinţilor este uneori decisiv, el oferind elemente esenţiale pentru diagnosticul clinic ( cheia diagnosticului ) [9, 10]. De asemenea, pe baza unui plan bine stabilit, neurologul pediatru trebuie să investigheze cât mai minuţios antecedentele personale normale şi patologice ale copilului, antecedentele familiale, condiţiile de mediu în care se dezvoltă acesta. Am înregistrat suferințele din timpul perioadei gestaționale, care au uneori implicare neurologică (bolile mamei, hipoia și ischemia cerebrală, trauma cranio-cerebrală, infecțiile intrauterine etc.). Am înregistrat toate bolile eistente la copil până la momentul adresării curente. Am relevant problemele care au precedat afecțiunea neurologică actuală, notându-se și tratamentul administrat pentru o astfel de problemă. Studiile epidemiologice sugerează că factorii prenatali (70-80%) joacă rolul dominant în etiologia patologiilor neurologice la copil [4]. O serie de constatări se impun asupra unor date investigate. Dintre factorii de risc putem menţiona că cei mai importanţi sunt următorii: antecedente familiale (consanguinitate, avorturi spontane, condiţiile socio-economice dezastruoase, etnice, obiceiuri alimentare, boli cronice ale părinților), antecedente obstetricale (modul de desfăşurare a sarcinii şi epulziei, dismaturitate, prematuritate) [4, 11, 14]. Documentarea antecedentelor s-a efectuat pentru o încadrare diagnostică corectă. 87% din lt.st. au provenit din sarcini cu anamneză obstetricală nefavorabilă, 13% au suferit intranatal. 311

313 Cele mai frecvente afecţiuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toemia gravidică (59%), anemia (62%), hipertensiunea arterială (38%). S-a constatat, că cea mai frecventă patologie a travaliului şi epulziei, cum ar fi: insuficienţa forţelor de contracţie, procidenţa de cordon, etracţia dificilă, sau întâlnit la 37% din cazuri. În lt.mt. frecvenţa precedentelor peri- şi intrapartum s-au întâlnit doar la 2% (р<0,01). 18.5% copii (lt.st.) s-au născut prin cezariană, 16% - prematuri. Analizând datele anamnestice prezentate în studiu s-a precizat, că vârsta mamelor, copiii cărora au suportat ischemii cerebrale și traume natale craniocerebrale în perioada perinatală era între 26,6±0,85 ani şi nu se deosebea de parametrii analogi din lotul mamelor copiilor sănătoşi (р>0,05). Au fost apreciaţi factorii de risc care au acţionat: anterior sarcinii - 15% din cazurile studiate, în cursul sarcinii - 63%, în cursul naşterii - 22%. Eistenţa factorilor de risc ante- şi perinatali: prematuritatea, sarcini multiple, deficitul de creştere intrauterină, seul masculin, scorul Apgar scăzut post-partum, infecţiile intrauterine, afecţiunile tiroidiene ale mamei, accidentele vasculare prenatale, asfiia la naştere, epunerea mamei la mercur, plumb, deficitul de iod al mamei, etc. sunt descrise de cei mai mulți autori [4, 11, 14, 15]. Dimensiunea anamnezei, detaliile necesare, durata anamnezei sunt corelate cu boala copilului, pentru a obţine acurateţe şi claritate de caz. Eamenatorul trebuie să demonstreze mult tact şi discreţie, în special când culege informaţiile în prezenţa părinților și copilului. Uneori simptomatologia neurologică obiectivă la această vârstă poate fi minoră, ceea ce nu eclude însă unele anomalii motorii sau psiho-motorii relevate doar în anamneză [2, 10]. Cea mai dificilă parte în culegerea datelor anamnestice este legată de patologia critică, de altfel, şi cea mai frecventă patologie neurologică întâlnită la copil [10]. Pentru confirmarea unui diagnostic neurologic se cere mult tact și răbdare din partea medicului, dat fiind faptul, că aceasta este o patologie complicată și dificilă pentru părinți și copil [2]. În neurologia pediatrică, procesul de stabilire a diagnosticului este, în linii mari, similar cu acela din alte specialităţi pediatrice [10]. Pentru urmărire au fost selectați pacienții cu antecedente perinatale, cu risc crescut pentru patologia neurologică (conform datelor din anamneza studiată): nou-născuții prematuri cu greutate mică și foarte mică la naștere și/sau vârsta de gestație (VG) mai mică de 28 de săptămâni; nou-născuţi cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1000 g dacă aceștia au prezentat : sindroame de detresă respiratorie, boală cronică pulmonară, crize de apnee și bradicardie, encefalopatie perinatală hipoico-ischemică (EHIP) formă moderată sau severă, hiperbilirubinemie, efectuată eangvinotransfuzia, meningită, hemoragii cerebrale, hematom subdural, hemoragie intra-periventriculară, hemoragie subarahnoidiană, leucomalacie periventriculară, hidrocefalie, convulsii, infarct cerebral, sepsis neonatal, nou-născuţii ventilaţi mecanic indiferent de VG; nou-născuţii mici pentru VG, născuţi la termen şi prematuri, cu GN sub 3 deviaţii standard faţă de GN corespunzătoare VG și alți copii suspectați pentru probleme neurologice [3, 7, 8]. Suportul și sprijinul special, oferit deficienților motor și neuropsihic în plan developmental contează a fi susținute de o abordare specifică, deosebită, de către medical de familie, pediatru, neuropediatru și alți specialiști. În literatura de specialitate este subliniat faptul că demersurile pentru stimularea socio-adaptivă și eliminarea tulburărilor motorii, cognitive, comportamentale, de limbaj ocupă un loc important în procesul de recuperare. Pe această idee se bazează majoritatea programelor educațional-recuperative, în cazul deficienților psihomotorii [11, 15, 16]. Am evaluat statutul neurologic al copilului pentru a urmări consecutivitatea apariției simptomelor neurologice și corectitudinea diagnosticului, evoluția bolii, diminuarea sau accentuarea simptomatologiei neurologice în funcție de vârsta copilului și de gradul de afectare al SNC, fenomene care au impus administrarea unui tratament medicamentos, scăderea sau 312

314 creșterea dozelor terapeutice a preparatelor administrate sau adăugarea unei medicații suplimentare, stabilirea timpului de inițiere a terapiei de recuperare. La pacienții care au beneficiat de supraveghere permanentă sau de o monitorizare mai atentă pe parcursul studiului s- a recomandat internare. Evaluările trimestriale psihoneurologice au permis să se urmărească în evoluție performanțele neurodevelopmentale la copiii suspectați pentru patologia SNC, ca și aprecierea severității bolii, gradului de deteriorare motorie sau cognitivă, eficacitatea tratamentului pe termen lung, gradului de funcționare socială, precum și impresia clinică generală. Eamenul obiectiv (general şi neurologic) practicat metodic vizează depistarea semnelor de suferinţă din partea organismului şi, în special, ale sistemului nervos. Studiul psihomotricității este considerat primordial în evaluarea diagnosticului pentru toate tipurile de deficienți. Psihomotricitate este capacitatea de mișcare datorită organizării și coordonării mișcărilor muscular complee. Relația poate fi observată în dezvoltarea psihică la copil, o dată cu dezvoltarea gîndirii se dezvoltă și psihomotricitatea. Referindu-se la psihomotricitate, unii autori evidențiază eistența unor raporturi între motricitate, intelect și afectivitate. C. Paunescu a evidențiat că "psihologia demonstrează că actul motor stă la baza organizării cunoașterii și învățării, determinând, într-o proporție considerabilă, organizarea mintală a persoanei". Educarea psihomotricității deține un loc important în terapeutica educaționala, dacă ținem cont de faptul că deficiența mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. Tulburările de psihomotricitate cunosc o paletă etrem de variată care se pot grupa în urmatoarele categorii (dupa Paunescu & Musu) [12, 13]: Tulburări ale motricității : întârzieri în dezvoltarea motorie, marile deficite motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate; tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare, organizare și structurare spațială, de orientare și structurare temporală; Instabilitate psihomotorie; tulburări de realizare motrică : apraia, dispraia, disgrafia motrică; tulburări psihomotrice de origine afectivă. Ținînd cont de aceste constatări este real să apreciem la ce categorie se referă fiecare caz din cele studiate, astfel ca să clasificăm gradul de tulburare a psihomotricității. Copiii nounăscuți și cei mici sunt mai dificili pentru a face unele constatări în plan de diagnostic. Acestea sunt motivele care impun niște eaminări neurologice specifice pentru diferite grupe de vârstă ale copilului. Făcând o evaluare neurologică nu uităm de faptul că copilul mic își are particularitățile sale date de imaturitatea sistemului nervos. În cazul cînd se suspectă prezența unei anomalii de dezvoltare psihologică, vom fi datori să apreciem gradul de maturizare al sistemului nervos al copilului și simptomele neurologice, care, potențial se vor încadra în sindroamele mari neurologice. Aprecierea gradului de maturizare al SN, se va face prin următoarele eaminări (aceste aprecieri sunt specifice vârstei de copilărie fragedă): aprecierea gradului de dezvoltare a performanţelor motorii; gradul de dezvoltare al analizatorilor, cu urmărirea capacităţii de discriminare vizuală, auditivă, gustativă, olfactivă; dezvoltarea sensibilităţii superficiale şi profunde; studiul refleelor tranzitorii; aprecierea gradului de dezvoltare psihică, secvenţială pe diferite componente ale acesteia; la necesitate, aplicarea unor scale de dezvoltare neuropsihică (teste ce vizeaz comportamentul social adaptiv al copilului), care ar putea fi utilă; aprecierea nivelului de dezvoltare a limbajului comprehensiv şi epresiv, precum şi a gestului grafic; aprecierea capacităţilor antropometrice, cu concentrarea pe eaminarea perimetrului cranian şi a formei etremităţii cefalice; evaluarea caracteristicilor antropometrice ale întregului corp; aprecierea corectă a maturizării activităţii bioelectrice cerebrale prin studiul EEG. Este dificil sau imposibil deseori să detectăm devierile neuro-psiho-developmentale ale sugarilor și copiilor mici prin metode obișnuite de evaluare neurologică. Copiii, care au suportat probleme neurologice în perioada peri- sau postnatală, de regulă arată normal din punct de 313

315 fin grosier fin grosier Vârsta luni Normal Precauții vedere neuropsihic, și uneori pot să nu prezinte niciun semn eterior de handicap motor sau neuropsihic. Astfel de copii vor manifesta puțune semne sau semne unice de întârziere în dezvoltare, care pot să rămână neobservate de părinți sau medici până la perioada școlară. Este evident că recunoașterea și tratarea precoce a problemelor de dezvoltare la copii este necesar și important din punct de vedere social și economic. Tratamentul handicapului neuropsihic și motor în perioada de sugar este cu mult mai efecientă și mai economă decât intervenția în perioada preșcolară și școlară. În multe țări unul din standardele pentru aceste programe este testul DENVER II. Cu acest scop la copiii din lt.st. și lt.mt. am aplicat pretestarea Scala de Funcționare globală PDQ II, am înregistrat scoruri de la 0 la 100 în funcție de gradul de dezvoltare neuropsihică al copilului. Tabelul 1 Comentarii la testările PDQ II (în diferite perioade de vârstă) (%) Întârziere pe 2 parametri Motor Întârziere pe 3 parametri Motor Întârziere pe 2 parametri Limbaj Întârziere pe 3 parametri Limbaj Întârziere pe 2 parametri Cognitiv Întârziere pe 3 parametri Cognitiv Întârziere pe 2 parametri Personal social Întârziere pe 3 parametri Personal social În rezultatul testării am obținut următoarele rezultate (vezi tab. 1): dezvoltare normală la vârsta de 1-3 luni (100 puncte) 13%, suspecți pentru o afecțiune neurologică (85-75 puncte) 25%, eamen anormal de diferit grad (70-0 puncte) 54%, instabil - 8%. Copiii clasați după testare în categoria instabil au fost reevaluați. După probe 5% s-au clasat în lotul suspectați, 3% în lotul anormal. Odată cu creșterea copilului s-a modificat numărul copiilor care s-au clasat în lotul normal, suspect și anormal (vezi tab. 1). Rata copiilor evaluați ca fiind sănătoși a crescut către vârsta de 3 ani. După pretestare s-a aplicat testarea prin DENVER II. Am evaluat copiii din lotul normal, suspectați și anormal. DENVER II a oferit o impresie clinică asupra dezvoltării generale a copilului și ne-a alertat cu privire la potențiale dificultăți de dezvoltare. Testul DENVER II a fost utilizat în principal pentru a determina în ce fel se compară un anumit copil cu alți copii de vârsta lui. Acest test a pus în evidență copiii cu posibile probleme neurologice. Testul DENVER II a fost dezvoltat pentru a fi utilizat în medii clinice de o varietate de profesioniști și specialiști. Testarea v-a fi întreprinsă de persoanele care sunt familiarizate complet cu materialele și procedurile tipice pentru DENVER II, precum și acei care cunosc problemele asociate cu testarea copiilor mici (pediatri, medici de familie, neuropediatri, psihiatri, psihologi). Specialiștii care administrează testul ar trebui să parcurgă un training amănunțit înainte de a administra testul, pentru a putea aprecia just voaloarea clinică despre copil. Accesul la test este restricționat pentru anumite persoane calificate. 314

316 Vârsta/luni (ani) fin grosier fin grosier Normal Suspect Comentarii la testările DENVER II (pe diferite perioade de vârstă) (%) Tabelul 2 Întârziere pe 2 parametri motor Întârziere pe 3 parametri motor Întârziere pe 2 parametr i Limbaj Întârziere pe 3 parametri Limbaj Întârziere pe 2 parametri Cognitiv Întârziere pe 3 parametri Cognitiv Întârziere pe 2 parametri Personal social Întârziere pe 3 parametri Personal social ani Rezultatele evaluării DENVER II sunt rezumate în tabelul 2: dezvoltare normală 17%, suspect pentru o afecțiune neurologică 28%, întârziere în dezvoltare de diferit grad 55% (grad I 63%; grad II 27%, grad III 10%). După reevaluarea lotului suspect (vârsta 1-3 luni) 58% s-au clasat în lotul normal, 42% - în lotul anormal. Observăm că, odată cu creșterea, rata copiilor clasați în lotul normal a sporit, iar numărul copiilor care s-au clasat în lotul anormal s-a micșorat. Către vârsta de 3 ani, rata copiilor clasați în lotul normal s-a mărit până la 65%, grație faptului că mulți copii au luat terapie de recuperare, care le-a asigurat o ameliorare considerabilă.testul DENVER II a pus în evidență copiii cu posibile probleme neurologice.valoarea principală a DENVER II este aceea că oferă o impresie clinică, organizată, asupra dezvoltării generale a copilului și că alertează utilizatorul cu privire la potențiale dificultăți de dezvoltare. Testul DENVER II ar trebui să fie utilizat în principal pentru a determina în ce fel se compară un anumit copil cu alți copii de vârsta lui. Așadar, DENVER II este un instrument de screening, dezvoltat pentru aplicarea în medii clinice, dar util, de bună seamă, și în medii de cercetare. Acest test a pus în evidență copiii cu posibile probleme neurologice. Copiii clasați după testare în categoria suspect și anormal au fost evaluați trimestrial după screeningul Amiel Tison și Gosselin. La fel, am utilizat testările după Vojta, Grenier, Collis, Peiper-Ispert în cadrul unui program individualizat [1, 2, 3, 8]. Pentru fiecare copil a fost obținută fișa de sinteză. Conform acestei fișe am sumarizat: evoluția funcțională, achizițiile motrice, alte funcții cerebrale-categorizare bazate pe evaluările complementare, funcțiile intelectuale, funcțiile vizuale de origine centrală, funcțiile auditive, comunicare, comportament/atenție, prezenia epilepsiei (controlată, severă) etc. conform tab.3. Este cunoscut că tulburările motrice intră întotdeauna ca element important în structura tabloului psihopatologic al copilului deficient mintal. Eistă o legatură logică între deficiența mintală, nivelurile și tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienței mintale este mai pronunțat, cu atât și nivelul motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai grave, și invers [13]. O întârziere în dezvoltarea psihomotorie nu este întotdeauna suficientă pentru a eticheta prezența paraliziei cerebrale sau a altei leziuni cerebrale. Evaluarea cliniconeurologică calitativă a fost efectuată în cazul suspiciunii unei patologii neurologice și cu scop de a efectua un diagnostic diferențial între patologiile statice și progresive ale SNC. După testarea copiilor și încadrarea lor în subloturi, am efectuat evaluarea prin: observația morticității spontane, evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute și mobilizarea pasivă a membrelor, la fel și evaluarea funcțiilor intelectuale, de limbaj, performanțelor cognitive, comportamentale, de comunicare, atenție, funcțiile vizuale de origine centrală, prezența epilepsiei. 315

317 limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever limite ușor moderat sever controla tă sseveră Primul mod de evaluare motricitatea spontană, luînd în considerație că postura este o epresie a tonusului muscular, ne va ajuta să apreciem ansamblul mișcărilor efectuate de copil în dependență de vârsta lui gestațională și cronologică. Un n.n. care nu va schița posturile specifice vârstei va fi considerat ca anormal. Rigiditatea posturilor n.n. indică despre prezența unei patologii. [14]. Altfel stau lucrurile cu prematurii. În cursul creșterii și maturării prematurii adoptă posturi tipice ce vor corespunde vârstei gestaționale. Cu ajutorul acestor posturi va deveni simplu să apreciem vârsta gestațională a copilului. Modul II constă în evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute (acestea cuprind reacțiile motrice provocate de către eaminator). Am selectat doar cele mai importante reacții ale motricității provocate (6-7) din cele eistente în mod normal [14]. Modul III : am evaluat mobilizarea pasivă a membrelor. Cel mai frecvent vor suferi mușchii adductori, ischio-gambieri, tricepși surali, pronatori ai membrelor superioare ș.a. Se vor măsura mai multe unghiuri prin alungire și decontracturare a mușchiului. La fel, vom aprecia refleul miotatic patologic [14]. La toți copiii am observat motricitea spontană. Copilul care n-a schițat posturile specifice vârstei a fost considerat anormal. Rigiditatea posturilor a indicat despre prezența unei patologii. Prematurii adoptă posturi tipice ce corespund vârstei gestaționale în cursul creșterii și maturării [8]. Cu ajutorul acestor posturi a devenit simplu să apreciem vârsta gestațională a prematurului. Am selectat cele mai importante reacții ale motricității provocate pentru a evalua aptitudinile motrice înnăscute; 6-7 din cele eistente în mod normal [2, 4, 8, 9]. Ca și mobilizarea pasivă a membrelor - am măsurat mai multe unghiuri prin alungire și decontracturare a mușchiului, luând în vedere că cel mai frecvent vor suferi mușchii adductori, ischio-gambieri, tricepși surali, pronatori ai membrelor superioare ș.a. La fel, am apreciat refleul miotatic patologic [8]. Am evaluat refleele sugestive pentru PC: refleul de etensie încrucișat, refleul de etensie suprapubian, refleul călcâiului, refleul Galant, refleul tonic cervical simetric, refleul tonic cervical asimetric, proba Peiper-Ispert, refleul Voita, reacţia Collis orizontal, reacţia Collis vertical etc [2, 8]. Pentru fiecare copil am obținut o fișă de sinteză, în care am sumarizat evoluția performanțelor neuropsihologice (vezi tab.3). Tabelul 3 Dezvoltarea neuro-psiho-develpmentală, fișă de sinteză (%) (la vîrsta 3 ani) Achizițiile motrice (afectate) Funcțiile intelectuale (afectate) Comunicare (afectate) Comportament (afectate) Atenție (afectate) Limbaj (afectate) Funcțiile vizuale (de origine central) Epi lepsie Am rezumat următoarele (vezi tab. 3) - copiii suspectați pentru probleme neurologice către vârsta de 3 ani au evoluat în felul următor: 71% cazuri s-au însănătoșit, 20% au rămas cu dereglări neurologice de diferit grad, 4% din copii au dezvoltat variate forme de PC, 1.5% - patologii progrediente. Am constatat că disfuncţiile neurologice de grad uşor sau cele tranzitorii deseori au regresat în timp, spre deosebire de cele severe, care au prezentat un potențial major 316

318 spre morbiditate sechelară. Soluțiile unei evaluări corecte a copilului mic sunt desemnate de urmărirea continuă a deprinderilor, utilizarea protocoalelor de eaminare, care deseori trebuie să fie individualizate şi adaptate [2, 16, 17]. Astfel, efectuind evaluarea neurologică precoce vom putea identifica copiii cu dereglări uşoare, medii, şi severe. În rezultatul evaluării copiilor suspectați pentru probleme neurologice către vîrsta de 3 ani 71 % din copii s-au însănătoșit 20% au rămas cu dereglări neurologice de diferit grad (vezi tab. 3). 4% din copii au dezvoltat variate forme de Paralizie cerebrală; 1.5% - patologii progrediente. Am constatat că disfuncţiile neurologice de grad uşor sau cele tranzitorii deseori au regresat în timp, spre deosebire de dereglările neurologice severe, care prezintă un potențial major pentru dezvoltarea sechelelor neuro-developmentale grave. Soluția unei evaluări corecte a copilului mic sunt desemnate de urmărirea continuă a deprinderilor, utilizarea protocoalelor de eaminare, care deseori trebuie să fie individualizate şi adaptate [2, 9, 10]. Copiii suspectați pentru potențiale probleme neurologice au fost investigați suplimentar. Astfel, în rezultatul studiului efectuat am rezumat următoarele: leziunile cerebrale intrauterine se dezvoltă ca consecință a unor evenimente multifactoriale care au loc la diferite etape de dezvoltare ale creierului. De eemplu, o leziune cerebrală plinită înainte de săptămâna 20 de gestaţie poate condiționa anomalii de dezvoltare ale creierului și structurilor cerebrale (2%); rezultatul acțiunii unui factor nociv între 26 şi 34 săptămâni de gestație poate provoca tulburări de migrare celulară (greu detectabile 3%), calcifieri (7%), necroze de țesut (4%), leucomalacie periventriculară (frecvent la prematuri 3%), encefalomalacie multicistică (2%) etc.; în timp ce agresiunea apărută între săptămâna 34 şi 40 poate determina afectare cerebrală focală (8%) sau multifocală (4%); datele investigațiilor sunt estimate la 117 copii. Aceste evenimente asociază factori de risc variaţi (pre-, peri- sau postnatali) care sunt corelaţi cu apariţia bolilor neurologice la copil. Din toate cele epuse mai sus rezultă că depistarea copiilor cu deficiențe este un act comple care cuprinde cel putin doua aspecte: cunoașterea și orientarea spre un specialist. În acest sens, cunoașterea se referă la sesizarea unor simptome, a unor particularități morfofuncționale care diferențiază sau încep să diferențieze copilul cu handicap de restul copiilor. În multe cazuri însă, diferențierea nu este clar conturată, eistă incertitudini și indoieli. Depistarea nu înseamnă numai cunoașterea unor simptome, ci presupune și orientarea lui spre un specialist în vederea precizării diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, că depistarea copiilor cu deficiențe trebuie facută cât mai precoce. În multe cazuri însă, diferențierea nu este clar conturată, eistă incertitudini și indoieli. Totuși, depistarea precoce este unul din imperativele majore ale medicopsihopedagogiei celor cu deficiențe. Depistarea precoce se consideră de la 3-6 luni până la 6 ani, adică până la punerea problemei școlarizării copiilor. Organizarea unei depistări precoce active și eficiente implică pe de o parte o bună cunoaștere a dezvoltării psihomotrice a copilului normal, dar și eistența unor instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare psihomotrică a copilului [2, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Importanța medicului neurolog este indispensabilă când este vorba despre aprecierea gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului, deoarece este de competenţa medicului neurolog pediatru să decidă dacă este vorba despre modificări patologice sau doar devieri provizorii de la normal. Medicul neurolog trebuie să definească drept copilul cu un eamen neurologic anormal de acei copii care la eamenul neurologic se încadrează în grupul prezenţa de semne neurologice în grad variabil. Medicul de familie, neonatolog, pediatru trebuie să trimită în mod obligatoriu către neurologie pediatrică pacienţii care prezintă anomalii ale eamenului neurologic [2, 10, 11, 13]. Cunoașterea domeniului neurodevelopmental al copilului este o măiestrie și se adresează medicilor neurologi şi pediatri, de asemenea medicilor de familie implicați în urmărirea copilului cu risc [12, 13]. Informațiile prezentate în lucrare se doresc utile 317

319 pentru toate specialitățile conee implicate în această activitate: specialiști în psihiatrie pediatrică, psihologi, kinetoterapeuți, logopezi, medici specialiști în oftalmologie și audiologie. Investigaţiile paraclinice trebuie totdeauna efectuate în lumina observaţiei clinice cu rol de a confirma sau de a verifica ipoteza diagnosticului clinic; mai rar, ele permit singure stabilirea diagnosticului. În situaţiile în care eamenul clinic demonstrează o deficienţă mentală asociată cu trăsături dismorfice şi/sau un contet malformativ, devine necesar un bilanţ genetic. Orientarea către diagnosticul clinic necesită alegerea eamenelor citogenetice sau moleculare, ele fiind cele mai adaptate diagnosticului suspectat [10]. Concluzii 1. Eaminarea neurologică a copilului mic este o parte integrală a evaluării neurodevelopmentale și trebue să fie un act comple care să cuprindă următoarele componente: evaluarea funcţiei motoricii fine și grosiere, refleelor copilului, funcţiilor cerebrale și cerebelare, nervilor cranieni, limbajului, comportamentelor etc. 2. Studiul achizitiilor privitoare la mecanismele motorii și psihomotrice stă la baza eamenului neurologic al copilului. Eistă o legatură logică intre deficiența mintală, nivelurile și tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienței mintale este mai pronunțat, cu atât și nivelul motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai grave, și invers. 3. Metodele de evaluare a performanțelor neuropsihologice bazate pe testările utilizate (instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare psihomotrică a copilului): PDQ II, DENVER II, Amiel Tison și Gosselin etc., în care am înglobat copiii cu risc pentru probleme de dezvoltare, ne-au permis să apreciem preponderența disfuncțiilor comportamentale în timp. 4. Valoarea principală a testărilor utilizate este aceea că oferă o impresie clinică, organizată asupra dezvoltării generale a copilului și că alertează utilizatorul cu privire la potențiale dificultăți de dezvoltare a comportamentelor. 5. Depistarea anomaliilor eamenului neurologic de către medicul de familie, neonatolog, pediatru etc. presupune orientarea în mod obligatoriu a pacientului către neuropediatru în vederea precizării diagnosticului. 6. Importanța medicului neurolog este indiscutabilă când este vorba despre aprecierea gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului. Depistarea copiilor cu patologii neurologice trebuie facută cât mai precoce, precocitatea fiind unul din imperativele majore ale prevenției handicapului neuropsihic. 7. Depistarea copiilor cu factori de risc crescut pentru morbiditate sechelară oferă posibilitatea inițierii unei terapii de recuperare cât mai precoce. Tratamentul handicapului neuropsihic și motor în perioada de sugar este cu mult mai efecientă și mai economă decât intervenția în perioada preșcolară și școlară. Bibliografie 1. Amiel Tison Cl: L infirmite motrice d origine cerebrale. Deuieme edition Ed Masson Paris Benga I., Cristea A.: Evaluarea neurologică a copilului. Napoca Star Borys P: Model of the newborn s physical development. Acta Physica Polonica B 2010; 41(5): Durkin MV, Kaveggia EG, Pendleton E et al: Analysis of etiologic factors in cerebral palsy with severe mental retardation. I. Analysis of gestational, parturitional and neonatal data. Eur J Pediatr 1976; 123: Gosselin J, Amiel-Tison Cl: Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans, Ed Masson Paris

320 6. Vojta V: The movement disorders in infant - early diagnosis and early therapy. Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Germinal Matri-Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; Volpe JJ: Neonatal seizures. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; Pleşca D., Hurduc V., Ioan Iu., Evaluarea copilului cu Paralizie Cerebrală. Revista Română de Pediatrie. 2010, LIX (2): Popescu V., Dr. Zamfirescu A., Diagnosis in pediatric neurology. Revista Română de Pediatrie. 2010, LIX (2): Popescu V., Răduţ Ştefănescu M., Paraliziile cerebrale. În Popescu V.: Neurologie Pediatrică. Teora, Bucureşti. 2001; I; 19: Paunescu C. Educational Psychotherapy of the Persons with Intellectual Dysfunctions, All Educational Publishing, Bucuresti, Paunescu, C., Musu, I. Special Integrated Psychopedagogy, Pro Humanitate Publishing, Bucuresti, Robănescu L., Bojan C., Stoicescu M. Primele semne clinice ale Paraliziei Cerebrale și anomaliile motrice tranzitorii. Revista de neurologie și psihiatrie a copilului și adolescentului șin România. 2010; V.13: Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P et al: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. JAMA 2002; 288: Swaiman KF, Wu Y: Cerebral Palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM: Pediatric Neurology. Principles and Practice, Mosby Philadelphia 2006; William K. Frankenburg, Josiah B. Dodds. Denver Developmental Screening Test. PARTICULARITĂȚILE DE TRATAMENT ALE CEFALEELOR LA COPIL ȘI ADOLESCENT Angela Jelihovschi, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc Cornelia Călcîi, Mariana Robu, Ecaterina Chele, Elena Hadjiu Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu, Clinica Neuropediatrie Summary Particularities in treatment of headache in children and adolescents Headache is a growing problem among children and young people. In this paper we have eamined a lot of 54 patients with different types of headache, aged 5-18 years. Both types of headaches have been assessed: primary (migraine, tension-type headache, etc.) and secondary (attributed to pre-eisting causes). The children were assessed according to the clinical and paraclinical manifestations. The study showed clearly that a secondary headache attributed to clinical nosologies (cranian/cervical trauma, vascular pathology) is evident among children and young people but primary headache is secondary. Treatment administered to children and adolescents with headaches corresponds, in generally lines, to literature data and international standards. Rezumat Cefaleea survine la copii și adolescenți din ce în ce mai frecvent și poate avea un impact semnificativ în viața atât a copiilor cât și a părinților lor. Au fost studiați 54 pacienți, cu vârsta cuprinsă între 5 și 18 ani, cu variate tipuri de cefalee. Au fost apreciate cefaleele primare și 319

321 secundare (migrenele ș.a.). Au fost studiate manifestările clinice și paraclinice. În studiu am apreciat că cefalea este un simptom care se întâlnește în diverse patologii (traume, patologii vasculare) la copii și persoane tinere. Diagnosticul cefaleelor necesită să fie confirmat și evaluat. Tratamentul cefaleelor se face conform normelor internaționale. Actualitatea temei. Cefaleea survine la copii și adolescenți din ce în ce mai frecvent și poate avea un impact semnificativ în viața atât a copiilor cât și a părinților lor. Progresul recent în recunoașterea diagnosticului, epidemiologiei și tratamentului cefaleei la copii, a dat rezultate importante în stabilirea unei calități mai bune a vieții acestora. Cefaleea continuă să rămână un diagnostic deseori omis și netratat corect având ca rezultat progresarea bolii. Această maladie poate avea un impact negativ asupra vieții copilului și a performanțelor lui școlare, la fel și asupra relațiilor cu familia și semenii lui [1]. Aproimativ 40-70% din copii suferă ocazional de cefalee [2]. Ratele de incidență a cefaleei în general sunt: 3-8% - sub vârsta de 3 ani; 20% - sub vârsta de 5 ani; 37-52% - sub 7 ani; 57-82% - la vârsta cuprinsă între 7-15 ani [2, 3]. Datele contemporane arată că înainte de pubertate sunt mai frecvent afectați băieții, dar după pubertate sunt mai des afectate fetele [3]. Scopul studiului. Aprecierea tipului de cefalee la copii și adolescenți, prin recunoașterea manifestărilor clinice, cu scop de evaluare a corectitudinii tratamentului. Pentru aprecierea obiectivelor s-au trasat următoarele sarcini : 1. Studierea principalelor manifestări clinice ale cefaleelor; 2. Identificarea formelor de cefalee cel mai des întâlnite la copil; 3. Evaluarea metodelor de tratament în funcție de tipul cefaleei. Materiale și metode. În studiu au fost investigați 54 de copii cu cefalee, cu vârsta cuprinsă între 5 și 18 ani, care au fost investigați în secțiile de neurologie ale IMSP ICȘOSMC în cadrul Clinicii neuropediatrie. Studiul a fost realizat pe parcursul anului Au fost efectuate teste de laborator, oftalmoscopia, Echo-EG, EEG, Dopplerografia vaselor cerebrale, CT și MRI cerebral. Studiul s-a bazat în principal pe semnele clinice cît și rezultatele eaminărilor paraclinice efectuate. Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee și a tipurilor ei am aplicat un chestionar pentru evaluarea paternului temporal și al formelor clinice prezente la pacient [3]. Am utilizat Clasificarea Internațională a Maladiilor. Conform Clasificărilor Internaționale cefaleea se clasifică în cefalee primară (migrena și formele ei, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster și alte cefalalgii trigeminal vegetative, etc.) și secundară (posttraumatice, atribuite patologiilor vasculare, infecțiilor, afecțiunilor intracraniene nevasculare, atribuite unei substanțe sau sevrajului acesteia, dereglărilor homeostazice, maladiei psihiatrice, etc.) și alte nevralalgii craniene. Tabelul 1 Formele de cefalee diagnosticate la paienții din studiu. Tipurile de cefalee diagnosticate Nr. pacienți (%) Migrena episodică 2(4%) Migrena cronică 3(6%) Migrena abdominală 2(4%) Vertijul paroistic benign al copilăriei 1(2%) Torticolis paroistic benign 1(2%) Cefaleea tip tensional episodică 2(4%) Cefaleea tip tensional cronică 3(6%) Cefaleea posttraumatică cronică 28(51%) Cefaleea vasculară 12(21%) 320

322 Conform datelor epuse în tabelul 1 s-a confirmat că cea mai frecventă formă de cefalee diagnosticată a fost cefaleea secundară atribuită traumei craniene sau cervicale (date din anamneză). 28 pacienți au prezentat cefalee secundară (51%) din lotul total de studiu. La 12 pacienți cu cefalee secundară problemele au fost datorate patologiei vasculare, ceea ce constituie 21% din totalul de pacienți evaluați. Au fost diagnosticați 6 pacienții cu cefalee cronică (cu migrenă 3, cu cefalee de tip tensional 3 copii), ceea ce a constituit 6% din lotul de studiu. Cefaleea episodică (întâlnită în studiul nostru în 4% din cazuri) este reprezentată în Clasificarea Internațională sub denumirea de migrena și cefalee de tip tensional. Fiecare din aceste sub-forme s-a întâlnit la câte 2 copii. Ca și migrenă abdominală au fost diagnosticați 2 pacienți (4% din cazuri). Vertijul paroistic benign al copilăriei și torticolisul paroistic benign s-au întâlnit ambele în câte 2 cazuri fiecare (2%). Durata spitalizării bolnavilor cu cefalee a constituit în medie 8-10 zile (conform fișelor de tratament evaluate). Tratamentul pacienților cu cefalee primară, aflați la tratament, s-a efectuat conform datelor din următorul tabel (vezi tab. 2): Tabelul 2 Scheme de tratament utilizat în diverse tipuri de cefalee Tipurile de cefalee primară Tratamentul administrat în secție Recomandațiile la domiciliu (durata tratamentului o lună) Migrena clasică (episodică și cronică 1) Ibufen 0,23ori/zi 2) MgSO4 5ml2ori/zi 3) VitE 1c/zi 1) Cavinton 5mg 1t2ori/zi -o lună 2) Pantogam 0,25 1t2ori/zi -o lună Migrena abdominală 1) Papaverini 2ml3ori/zi 2) Novopasit 5ml3ori/zi 1) Cavinton5mg 1t2ori/zi -o lună 2) Pantogam o,25 1t2ori /zi o lună Vertijul paroistic benign al copilăriei 1) MgSO4 4ml2ori/zi 2) Novopasit 5ml2 ori/zi Pantogam 0,25 1t2ori /zi-o lună Torticolisul paroistic benign 1) Midocalm 50mg 1t3ori /zi Novopasit 5ml3ori/zi -o lună Cefaleea de tip tensional (episodică și cronică 1) Novopa Sit 5ml3ori/zi 2) Cavinton 5mg 1t2ori/zi Amitriptilin 10mg2ori /zi-o lună Conform datelor epuse în tabelul 2, observăm că migrena clasică este tratată în staționar cu medicamente antiinflamatoare, spasmolitice, antioidante. Tratamentul ambulator a fost prescris pentru un termen de o lună cu recomandarea preparatelor vasculare și nootrope și, în caz de recurență a acceselor migrenoase utilizareaa preparatelor antiinflamatoare. Pacienții cu diagnosticul de migrenă abdominală au fost tratați în staționar cu preparate spasmolitice și sedative. Pentru tratamentul la domiciliu a fost recomandat un tratament cu preparate nootrope și vasculare pentru termen de o lună. Copiii cu vertij paroistic benign au fost tratați cu medicamente sedative și spasmolitice. Pentru un tratament cronic, la domiciliu au fost indicate preparatele nootrope. Pacienții cu torticolis paroistic au fost tratați în secție cu preparate miorelaante, pentru taratamentul în condiții de ambulator au fost prescrise preparatele sedative. Copiii și adolescenții cu cefalee tip tensional au fost tratați cu sedative și preparate vasculare, iar pentru continuarea tratamentului la domiciliu a fost prescris amitriptilin în doze de 10mg 2ori/zi pentru un termen de o lună. 321

323 Tabelul 3 Tipuri de tratament administrate în secția Neurologie în funcție de tipul cefaleei Tipurile de cefalei secundare Tratamentul administrat în secție Recomandațiile la domiciliu (durata tratamentului o lună) Cefaleea posttraumatică acută 1) Diacarb 0,25 1/2t-dim. N.4 2) Novopasit 5ml X 3ori/zi 3) Ibufen 0,2 3ori/zi 4) MgB6 1t 3ori/zi 1) Cavinton5mg 1t2ori/zi-o lună 2) Sol.Alora 5ml2ori/zi -o lună 3) Benevron 1t2ori/zi Cefaleea posttraumatică cronică 1) Pantogam 0,25 1t 2ori/zi 2) Sol.Pentilini 2,0+NaCl 3) MgB6 1t 2ori/zi 4) VitE 1 caps/zi 1) Cavinton5mg 1t2ori/zi-o lună 2) Sol.Alora 5ml2ori/zi -o lună 3) Benevron 1t2ori/zi Cefaleea vasculară 1) Diacarb 0,25 1/2 t-dim. N.5 2) Sol.Pentilini2,0+NaCl 3) Novopasit 5ml X 3ori/zi 4) Pantogam 0,25 1t2ori/zi 1) Cavinton5mg 1t2ori/zi-o lună 2) Benevron 1t2ori/zi 3) Masaj cervical N.10 Conform datelor epuse în tabelul 3, cefaleea secundară apărută în urma unei traume cranio-cerebrale a fost tratată în funcție de termenul scurs de la producerea traumei. Pacienții cu cefalee posttraumatică acută au primit tratament în staționar cu medicamente diuretice 4-5 zile, sedative, antiinflamatoare, spasmolitice. Pacienții cu cefalee posttraumatică cronică au fost tratați cu preparate nootrope, vasculare, spasmolitice și antioidante. Tratamentul recomandat la post-eternare a conținut preparate vasculare, sedative și vitaminele din grupa B. Copiii și adolescenții cu cefalee vasculară au fost tratați cu preparate diuretice, vasculare, sedative și nootrope. La domiciliu au fost prescrise preparate vasculare și vitaminele grupului B. Discuții Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee se utilizează,,clasificarea Internațională a Tulburărilor Cefalalgice, (ICHD-II) Ediția a II-a [4]. Conform acestei Clasificări cefaleele se împart în funcție de etiologie, în primare și secundare. Cefaleele primare sunt cele atribuite unor dereglări neurologice de bază. Acestea includ: migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster și alte cefalalgii trigeminal vegetative. Cefaleele secundare sunt direct atribuite altor afecțiuni (traumatisme, patologie vasculară, afecțiuni intracraniene nonvasculare, substanțe sau sevrajului acesteia, dereglărilor homeostazice, afecțiunii craniului, gîtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinților, gurii, altor structuri; maladiei psihiatrice) [1, 17, 18]. Tratamentul cefaleei Metodele de tratament a cefaleei la copil se bazează pe următoarele principii: 1) Depistarea și evitarea factorilor trigeri al cefaleei, prin educația părinților și a copiilor. 2) Elaborarea unui plan de tratament prompt în caz de criză (medicamente recomandabile vor fi antiinflamatoarele nesteroidiene). 3) Stabilirea unor măsuri de prevenire a acceselor migrenoase [3, 4, 8]. Tratamentul acut al migrenei: Deși eistă o varietate de agenți farmacologici utilizați în tratamentul migrenei la adulți, niciunul din aceștea, practic, nu va avea indicație la copii. Contrariu acestor deziderate, studiile contemporane arată, că unele preparate pot fi folosiți cu succes și la copii. Printre acestea sunt numite următoarele: - Acetaminophen, mg/kg/doză; - Ibuprofen 10 mg/kg/doză; - Naproen sodium mg/kg; 322

324 - Preparate combinate - Butalbital, aspirin/acetaminophen, caffeine (Fiorinal, Fioricet, Esgic) 1-2 ori/zi; - Isometheptane, acetaminophen, dichloralphenazone 1-2 capsule, repetate la fiecare oră (ma: 5 caps/zi); - Agoniști 5-HT: sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan. Trebuie să se țină cont de câteva principii cînd este vorba despre tratamentul cefaleei acute: 1) Medicamentul trebuie să fie administrat cu min. Înainte de debutul durerii de cap; 2) Trebuie să fie utilizate dozele prescrise; 3) Medicamentul trebuie să fie disponibil în orice condiții; 4) Medicamentul nu trebuie să fie folosit mai des decât este prescris [6, 15]. Analgezice simple și nonsteroidiene: Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt destul de eficiente la copii și adolescenți. Eficiența preparatului Ibuprofen în doză de mg/kg a fost demonstrată în două studii. În primul studiu a fost comparat Ibuprofen (10 mg/kg), acetaminofen (15 mg/kg) și placebo. Ambele preparate au fost mai eficace decât placebo în ameliorarea durerii, timp de 2 ore. Diferențele dintre ibuprofen în comparație cu acetaminofen nu au fost statistic semnificative. Acetaminofenul a fost considerat eficace și bine tolerat. În al doilea studiu s-a constatat că Ibuprofen (7,5 mg/kg) reduce durerile de cap la copii cu vârsta de 6-12 ani [7]. Triptanii. Întroducerea acestora a revoluționat terapia atacurilor de migrenă la adulți. Mai multe studii demonstrează eficacitatea triptanilor și la adolescenți (mai mari de 12 ani) sub formă de spray nazal și la copii: zolmitriptan spray nazal (5 mg), sumatriptan spray nazal (20 mg). Administrarea triptanilor sub formă orală nu a fost admisă până în prezent. Utilizarea triptanilor, impun o analiză minuțioasă a maladiilor anterioare ale pacientului. Eistă risc crescut pentru pacienții cu hipertensiune, folosirea inhibitorilor monoaminooidazei, migrena hemiplegică sau bazilară, istoric familiar de maladie a vaselor coronariene [8, 10]. Antiemeticele. Pentru mulți copii cu migrenă, ce sunt însoțiți și de simptome de greață și vomă, aceste medicamente sunt etrem de utile. Ele sunt eliberate sub formă de supozitorii, forme orale, sublinguale, sau parenterale. Agenții cei mai frecvent utilizați sunt : - Promethazina mg/kg/doză; - Prochlorperazina mg/doză; - Metoclopramide 1-2 mg/kg/zi; - Ondansteron 4-8 mg la fiecare 8 ore. Un grup divers de medimente antihistaminice, antidepresive, inclusiv și anticonvulsivantele, sunt utilizate pentru a preveni atacurile de migrenă. Se cere limitată utilizarea acestora la pacienții cu dureri de cap cu o frecvență mai redusă. Durata tratamentului este controversată în diverse studii. Practica generală arată că la adulți curele de tratament se vor prelungi pe un termen de 6 luni, iar la copii (3-8 ani) sunt recomandate cure mai scurte de tratament aproimativ 6-8 săptămâni [1, 2, 6]. Antihistaminicele: Ciproheptadina: este un medicament cu efecte atât antiserotoninergice cât și blocant al canalelor de calciu. Este utizat în general pentru prevenirea migrenei la copii, în doze de mg/kg [13, 19]. Antidepresivele: Eistă date ample pentru a sprijini eficacitatea lor în migrenă la adulți. Două studii efectuate la copii mai mari de 12 ani cu migrenă, sprijină rolul amitriptilinei (până la 1 mg/kg/zi) în tratamentul migrenei copilului. În studiul efectuat pe 192 de copii cu dureri de cap, dintre care 70% au avut migrenă, 84% dintre ei au raportat o reducere globală a cefaleelor în frecvență și 323

325 severitate, după ce au fost tratați cu amitriptilină. În alt studiu efectuat pe copii și adolescenți, frecvența și severitatea cefaleei a avut o rată de răspuns pozitiv în 89% de cazuri de medicație cu amitriptilină. Dozele de inițiere cu preparatul amitriptilină vor fi de 5 mg (doza unică) seara înainte de somn, doza se va crește treptat până la 10 mg, peste fiecare 4-6 săptămâni; doza poate fi crescută până la mg/zi, în funcție de severitatea bolii. Efectele adverse se manifestă cel mai frecvent pritr-o sedare ușoară, care dispare treptat cu trecerea timpului. Pot fi folosite și alte antidepresive ca de eemplu: nortriptilina, desimpramina. Selectarea preparatului constituie o problemă personală, în dependență de preferința și eperiența medicului [20]. Anticonvulsivantele: Topiramatul, Valproatele, Levetiracetamul și Gabapentina sunt medicamentele care și-au demonstrat eficacitatea în practica migrenei pediatrice. Este susținută eficacitatea Topiramatului în migrena întâlnită la adulți, a fost indicată o reducere a frecvenței și severității migrenei până la 50% din cazuri. A fost studiat și efectul său la adulți. Acest pretarat medicamentos a fost studiat și la o populație de 162 de copii cu vârste cuprinse între 6-15 ani. A fost administrată o doză de inițiere de 15 mg/zi cu creșterea treptat a dozei, astfel că peste 8 săptămâni doza a fost crescută până la 2-3 mg/kg/zi. Pe fondal de tratament cu Topiramat frecvența și severitătea cefaleei au scăzut în proporție de 75%, față de 14% la pacienți tratați cu placebo. Alte medicamente antiepileptice la fel pot fi folosite cu succes la copii: - divalproe sodium mg/kg/zi; - levetiracetam mg administrat de 2 ori/zi - gabapentina 15mg/kg [7, 14, 20]. Antihipertensivele:beta-blocantele - este cunoscut, că sunt preparate de elecție, unele din cele mai des utilizate în migrena adulților, studiile din domeniu nu au reușit să demonstreze în mod constant eficiența acestora printre copii. Beta-blocantele au un rol limitat în practica pediatrică și a adolescenților. În studiile din acest domeniu autorii concluzionează că propanololul are efecte bune în profilactica atacurilor frecvente și severe de migrenă la copii. Doza de inițiere poate fi 1-2 mg/kg/zi, cu o creștere lentă până la 3 mg/kg/zi, doza trebuie ajustată la 2-3 săptămâni. Un alt beta-blocant care a fost utilizat cu succes este Timololul. Pot fi alese alternativ și alte beta-blocante, cum ar fi: Atenolol, Metoprolol (2-6 mg/kg/zi), Nadolol (0.5-2,5 mg/kg/zi), însă nu eistă date sugestive pentru avantajele acestora. Aceste medicamente sunt constaindicate la pacienții cu boli reactive ale căilor respiratorii, diabet zaharat, hipotensiune arterială ortostatică, tulburări cardiace asociate cu bradiaritmie [11]. Blocanții canalelor de calciu- se crede că efectele sale antimigrenoase sunt evidente asupra căilor de inhibiție selectivă a substanțelor vasoactive, care își eercită efectul asupra mușchilor netezi cerebro-vasculari (e.: Verapamil 4-10 mg/kg/zi) [17]. A fost studiat un singur grup de pacienți care au utilizat Nimodipina mg 3 ori/zi. Astfel, s-a redus frecvența cefaleei, dar durata a rămas aceeși. A fost demostrată eficiența asupra scăderii frecvenței și duratei migrenei la copii în mai multe studii efectuate cu preparatul Flunarizină [9, 12, 14]. Tratamentul farmacologic al cefaleei cronice zilnice necesită un regim individualizat și utilizarea rezonabilă a medicamentelor profilactice adecvate, cât și folosirea analgezicelor. Tratamentul profilactic utilizat include antidepresivele triciclice (Amitriptilina), antiepilepticele (Topiramat, Valproat, Gabapentina), beta-blocantele (Propranolol), blocantele canalului de calciu și antiinflamatoarele nesteroidiene. Trebuie să se țină cont de afecțiunile comorbide concomitente ale pacientului cînd se selecționează preparatul medicamentos, care urmează să fie administrat. La pacienții cu probleme de somn (în special la adormire), Amitriptilina va avea un efect dublu. În mod similar, în caz de eistență a unor probleme afective de grad ușor sau moderat, Amitriptilina, Acidul Valproic sau unul din inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, 324

326 vor avea efecte benefice. Topiramatul va avea efecte și asupra scăderii ponderale, în cazul dacă pacientul suferă de obezitate. Valproatul administrat va duce la creșterea apetitului. Vom risca să facem un abuz de medicamente dacă vom administara analgezicele la copiii cu dureri de cap zilnice. Utilizarea triptanilor în astfel de cazuri este mult mai benefică. Într-un studiu efectuat pe 24 adolescenți cu vârsta sub 13 ani s-a îregistrat o reducere a frecvențelor durerii de cap în circa 75% și în 90%, după 6 luni de urmărire, s-a constatat ameliorarea calității vieții acestora. Cu toate acestea, medicamentele de elecție, care au oferit cele mai bune rezultate în majoritatea studiilor, sunt Amitriptilina și Topiramatul [15, 16]. Medicamentele care pot agrava frecvența acceselor migrenoase sunt: Cimetidina, Estrogenii, Histamina, Hidralazina, Nifedipina, Nitroglicerina, Ranitidina, Reserpina. Folosirea ecesivă a antalgicelor sau antiinflamatoarelor la fel vor agrava frecvența atacurilor cefalalgice [4, 5, 7, 13]. Sumarizarea datelor din studiul prezentat Migrena episodică a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată frontal bilateral, tipul durerii pulsatil, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, voma, fotofobia. Factori liniștitori sunt înregistrați odihna și somnul. Frecvența durerii de cap 2-3 ori/ lună. Durata de la 30 minute până la 2 ore. Migrena cronică a fost evaluată la 3 pacienți (6%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată frontal-temporal bilateral, tipul durerii pulsatil, frigere, intensitate medieseveră, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, voma, fotofobia. Factori liniștitori sunt odihna. Frecvența durerii de cap 2-3 ori/ săptămână. Durata de la 2 ore până la 4 ore. Migrena abdominală a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele durerii au fost: durerea localizată abdominal, dificil de stabilit locul precis, tipul de durere surdă, chinuitoare, intensitate medie-severă, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, voma, paliditate. Frecvența durerii de cap 1 dată/lună. Durata de la 1 oră până la 5 ore. Vertijul paroistic benign al copilăriei a fost evaluat la un pacient (2%). Caracteristicele vertijului au fost: atacuri de vertij apărute spontan, fără careva factori prevestitori cu durata de la 5 minute până la 1 oră, frecvența 5 ori/an, fenomene asociate au fost greața, paliditate, vomă, transpirații. Durata bolii 2 ani. Debutul bolii la vârsta de 5 ani. În lucrare a fost evaluat un singur pacient cu torticolis paroistic benign ceea ce constituie 2%. Maladia se caracterizează prin apariția unor episoade recurente de deviere a capului într-o parte, care se remit spontan după fiecare o minută, durata acceselor poate fi 24 de ore cu frecvența de un accces/ 3 luni. Debutul bolii a fost înregistrat după primul an de viață, durata bolii a constituit 4 ani, cu tendință evidentă de rărire a atacurilor. Cefaleea de tip tensional episodică a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub formă de presiune, intensitate ușoară-medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața. Factori liniștitori sunt repausul, somnul. Frecvența durerii de cap 3-4 ori/ lună. Durata de la 30 minute până la 1 oră. Cefaleea de tip tensional cronică a fost evaluată la 3 pacienți (6%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub formă de presiune, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, oboseala. Factori liniștitori sunt repausul. Frecvența durerii de cap 3-4 ori/ săptămână. Durata de la 4 până la 8 ore. Cefaleea secundară atribuită traumei craniene sau cervicale (în anamneză) a fost evaluată la 28 pacienți (51%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital, sediul durerii cel mai des unilateral, tipul durerii sub formă de lovitură, frigere; intensitate medie, uneori severă, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, indispoziție, oboseala. Factori liniștitori sunt repausul, însă, pacienții cel mai des apelează la medicamente. Frecvența durerii de cap 2-3 ori/ săptămână. Durata de la 30 minute până la 12 ore. 325

327 Cefaleea secundară atribuită patologiei vasculare a fost evaluată la 12 pacienți (21%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub formă de frigere, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: vertijul, amețeli, greață. Factori liniștitori sunt poziția de decubit dorsal, liniștea, odihna. Frecvența durerii de cap 3ori/ săptămână. Durata de la 30 minute până la 4-5 ore. Analizând tratamentul efectuat în secțiile de neurologie, putem trage concluzia și facem următoarele comentarii: tratamentul administrat copiilor cu cefalee corespunde, în linii generale, datelor din literatura studiată și normelor internaționale. Suntem puțin rezervați referitor la utilizarea unor preparate ca de eemplu: antihistaminice (Ciproheptadina), antiemetice (Prometazina, Metoclopramida), corticosteroizi (Prednison), anticonvulsivante (Topiramat, Levetiracetam, Gabapentina) sau derivații de ergot și triptanii, care deși sunt contraindicați la copiii cu vârsta până la 18 ani, eistă unele studii care demonsrează eficiența unor doze mici la copii mai mari de 12 ani. În general tratamentul cefaleelor la copii este unul simptomatic, cu ecepția cazurilor grave, care în studiul nostru nu s-au înregistrat. Cocluzii 1. Cefaleea este un simptom comun multor probleme pediatrice. 2. Cefaleea primară este mai frecventă la copii cu vârsta cuprinsă între 14 și 17 ani. 3. Cefaleele secundare sunt cele mai frecvent întâlnite la copil, cu o incidență mai înaltă între 4 și 9 ani și sunt atribuite unor nosologii clinice, ca de e.: traumatismul cranian sau cervical, patologia vasculară etc. 4. Cefaleele prevalează la genul femenin asupra celui masculin în raport de 38/16 femei/bărbați. 5. Caracteristicele durerii de cap și tipurilor de cefalee eaminate în studiu corespund datelor descrise în sursele internaționale. 6. Analizând metodele de tratament a cefaleei, utilizate în secțiile de neurologie, am tras următoarea concluzie: copiii cu cefalee sunt evaluați și abordați terapeutic în conformitate cu normele internaționale Bibliografie 1. Hersey A.D., Winner P., Kabbouche M.A., Powers S.W. Headaches Curr. Opin. Pediatrics Dec; 19(6): Moldovanu I., David W. Dodick, S. Odobescu. Cefaleele, durerile faciale şi cervicale. Chişinău, Donald W. Lewis Headaches in Children and Adolescents Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care Volume 37, Issue 6, July 2007, Pag Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24 (Suppl. 1): Ayatollahi SMT, Moradi F, Ayatollahi SAR. Prevalence of migraine and tension-type headache in adolescent girls of Shiraz (Southern Iran). Headache 2002; 42: Deleu D, Mushtaq K, Tariq A. Prevalence and clinical characteristics of headache in a rural community in Oman. Headache 2002; 42: Gladstein J, Holden W. Chronic daily headache in childrenand adolescents: a 2-year prospective study. Headache1996; 36: Barea L, Tannhauser M, Rotta N. An epidemiological study of headache among children and adolescents in southernbrazil. Cephalalgia 1996; 16: Zwart J, Dyb G, Holmen T, et al. The prevalence of migraine and tension-type headache among adolescents in Norway. Cephalalgia 2004; 24:

328 10. Gallai V, Sarchielli P, Carboni F, Benedetti P, MastropaoloC, Puca F. Applicability of the 1988 IHS criteria to headachepatients under the age of 18 years attending 21 Italianheadache clinics. Juvenile Headache Collaborative StudyGroup. Headache 1995; 35: Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al.i.h.s. for migraine and tensiontype headache in childrenand adolescents. Headache 1996; 36: Aromaa M, Sillanpaa M, Rautava P, Helenius H. Childhood headache at school entry. Neurology 1998; 50: Anttila P, Sourander A, Metsahonkala L, et al. Psychiatric symptoms in children with primary headache. J Am AcadChild Adol Psychiatry 2004; 43: Bille B. Migraine in childhood and it s prognosis. Cephalagia1981; 1: Donald W. Lewis, MD, Yeisid F. Gozzo, MD, and Marc T. Avner, MD. The,,other,, Primary H. in C. and Adolescents Ped. Neurol., vol 33, iss 5, November 2005, pag Lampl C. Childhood-onset cluster headache. PediatrNeurol2002; 27: Ekbom K., Ahlborn B, Schele R. Prevalence of migraine and cluster headache in Swedish men of 18. Headache 1978; 18: Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31: Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31: Pareja J., Sjaastad O. SUNCT syndrome: A clinical review. Headache 1997; 37: ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MALADIILOR INFLAMATORII INTESTINALE LA COPIII DIN REPUBLICA MOLDOVA Ion Mihu, Olga Tighineanu, Svetlana Bădărău Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului Summary Epidemiological aspects of inflammatory bowel diseases in children in the Republic of Moldova The role of this editorial is to conduct a prospective study in order to evaluate the share of inflammatory bowel diseases in the pediatric population that seeks specialized medical services, as well as demographic peculiarities of the two clinical entities. Improvement of the diagnostic criteria of inflammatory bowel diseases during the last 3 decades has led to the increase of incidence of this pathology worldwide. In the Republic of Moldova there are not yet national data on epidemiological features of both diseases - ulcerative colitis and Crohn's disease. Rezumat Rolul acestui editorial a fost realizarea un studiu prospectiv care sa evalueze ponderea maladiilor inflamatorii intestinale, în rîndul populaţiei pediatrice ce apelează la serviciile medicale de specialitate, precum şi particularitatile demografice ale celor două entităţi clinice. Ameliorarea criteriilor de diagnostic ale afecţiunilor inflamatorii intestinale, pe parcursul ultimelor 3 decenii, a dus la creşterea incidenţei pe plan mondial pentru aceasta patologie. Pentru Republica Moldova nu eistă, încă, date la nivel Naţional despre particularităţile epidemiologice ale celor două afecţiuni colita ulceroasă şi boala Crohn. Actualitate Bolile inflamatorii intestinale, colita ulceroasă şi boala Crohn, sunt entităţi patologice considerate comune, în special, ţărilor industrializate, cu o ascensiune considerabilă a incidenţei 327

329 după anii 50 ai secolului XX, afectînd 1 din 1000 de persoane [2,5,7,8], preponderent în nordul Europei şi în SUA. Însă, în ultimele două decenii, au fost remarcate oscilaţii semnificative în epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale (BII), tendinţele recente indicînd o metamorfoză, cu stabilizarea indicilor epidemiologici sau o creştere neesenţială în ţările industrializate şi o creştere progresivă a incidenţei în Europa de Est, Asia şi în ţările în curs de dezvoltare [2,4,5,9]. Molodecky, 2012, analizînd datele MEDLINE ( ; 8103 citaţii) şi EMBASE ( ; 4975 citaţii) fundamentate pe 167 studii din Europa ( ), 52 studii din Asia şi Orientul Mijlociu ( ), precum şi 27 studii din America de Nord ( ), remarcă o ascensiune constantă a BII, indiferent de regiunea geografică. Astfel, CU în Europa 24,3 la de persoane pe an, în Asia şi Orientul Mijlociu 6,3 la de persoane pe an şi în America de Nord 19,2 la persoane pe an, iar BC 12,7 la de persoane pe an în Europa, 5.0 persoane/an în Asia şi Orientul Mijlociu şi 20,2 la persoane/an în America de Nord. Însă, Morten H. Vatn, 2012 sugerează că epansiunea ponderii BII este fundamentată pe implimentarea colonoscopiei în anii 70 ai sec. XX şi elaborarea criteriilor de diagnostic unanime, facilitînd astfel managementul de diagnostic şi creşterea estimării cazurilor noi de BII. La fel, acest cercetător fracţionează evoluţia naturală a BII în trei perioade: pre-endoscopică, endoscopică timpruie şi post-endoscopică. Etapa pre-endoscopică include anii 1940-'70, constituie etapa endoscopică timpurie, în care se iniţiază multiple studii demografice, deşi perioada post-endoscopică (după anii 70) rămîne a fi cea mai preţioasă sub aspect epidemiologic, ce-a ramplasat ipoteza de gradient nord-sudic. Elaborîndu-se protocolul unic European, pentru un studiu prospectiv ( ) European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD), ce-a inclus 20 centre avînd ca obiectiv major evaluarea distribuţiei geografice s-a evocat stabilizarea ponderii BII în regiunile nordice şi creşterea treptată în zonele sudice, fără evidenţierea impactului factorilor de mediu (fumatul, nivelul de instruire, factorul alimentar, administrarea contraceptivelor). Incidenţa colitei ulceroase (CU) este similară cu cea observată în America de Nord şi Europa de Vest, în timp ce incidenţa bolii Crohn (BC) în ţările în curs de dezvoltare este diminuată, sugerînd impactul factorilor de mediu ce pot acţiona mai rapid sau în mod diferit în CU decât în BC [2, 3, 5], ipoteză ce necesită cercetări suplimentare. Însă, alţi autori neagă rolul factorului alimentar, medicamentos, evenimentelor perinatale, a stresului în etiopatogeneza BII [8]. Figura 1. Incidenţa globală a maladiilor inflamatorii intestinale, Vatn, Actual, neomogenitatea distribuţiei geografice, referitor la tendinţa de vesternizare a bolilor inflamatorii intestinale (BII) (fig. 1), este evaluată de European Crohn s and Colitis Organization, iniţiînd (2010) un studiu internaţional multicentric prospectiv, fiind inclusă şi 328

330 Republica Moldova [1], antrenînd atît populaţia adultă, cît şi cea pediatrică. Studiu cu impact major, deoarece date epidemiologice ce vizează populaţia pediatrică sunt insuficiente şi rezervate, deşi, incidenţa, la fel, se caracterizează printr-o progresie evidentă, de la 5 la în 1987 la 15 la în 2003, cu o rată medie de creştere anuală de 6,5% [6]. Figura 2. Incidenţa pediatrică (la ) a BII în Europa Turunen et al., 2003 au documentat aproape o dublare a incidenţei BII, la copii şi adolescenţii din Finlanda în perioada ultimilor 2 decenii, identificînd 604 de cazuri noi (CU 317 cazuri şi BC 203 cazuri), cu creşterea incidenţei de la 3,9 la în 1987 la 7,0 la în 2003, cu debut predominant între 12 şi 15 ani şi doar în 5% cazuri la copii pînă la 3 ani. Deşi, Heyman et al., 2005 în urma unui studiu prospectiv asupra a 1370 copii cu BII, au remarcat că CU şi BC este la fel de răspîndită printre copii de vîrstă fragedă (0-2 ani), ba mai mult diagnosticul de BII este stabilit definitiv într-un 1% cazuri, la copii cu vârsta de pînă la 1 an. Ca şi în studiile anterioare, CU a fost mai frecventă, în 47% cazuri la copii cu vîrstă de 3-5 ani, în timp ce incidenţa BC a crescut odată cu vârsta, atingînd un nivel de 66% la vîrsta de ani, iar agregarea familială a BII a fost observată la 3% din fraţi, 9% dintre părinţi şi de 22% la rudele de gradul doi, anamneza eredocolaterală fiind pozitivă, în special la copii cu CU (44%). Ultimele decenii se caracterizează nu doar prin creşterea indicilor de morbiditate ai bolilor inflamatorii intestinale în unele ţări, dar şi prin modificarea caracterului evolutiv al maladiilor, prin sporirea numărului de forme de boală, rezistente atît la terapia standard, cît şi la tratamentul cu preparate imunomodulatoare moderne [5, 11]. Scopul studiului a fost analiza datelor epidemiologice ale bolilor inflamatorii intestinale în Republica Moldova, printre populaţia pediatrică, comparativ cu alte centre de supraveghere a copiilor cu boli inflamatorii intestinale înrolate în studiu internaţional multicentric prospectiv iniţiat de European Crohn s and Colitis Organization, Material şi metode Cercetarea a fost fundamentată pe un studiu prospectiv, ce-a inclus toţi pacienţii internaţi în secţia gastroenterologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului în perioada , cu diagnosticul de colită ulceroasă, boala Crohn şi colita nedeterminată (CN), stabilit în rezultatul anamnezei, eamenului clinic, eamenului endoscopic şi histologic. Rezultate Studiul a fost bazat pe cercetarea a 41 copii cu maladii inflamatorii intestinale, dintre care 36 (87,8%) cu colită ulceroasă şi 5 (12,2%) cu boala Crohn, cu vîrsta cuprinsă între 4 luni şi 17 ani, cu vîrsta medie de 72±23,93 luni, pe cînd vîrsta medie de debut a constituit 51±19,91 luni, denotînd lacune la diagnosticarea precoce a copiilor cu această maladie. 329

331 Incidenţa pediatrică în Europa, 2010 [1] Tabelul 1 Western European centres BII CU BC CN Denmark, Funen 7,1 2,4 4,7 0,0 Denmark, Herlev 8,1 2,0 2,0 4,0 Greece, Ioanninia 0,0 0,0 0,0 0,0 Italy, Northern Italy 1,5 1,1 0,4 0,0 Spain, Vigo 5,4 2,7 2,7 0,0 All Western European centres 5,4 2,0 2,0 0,0 Eastern European centres Czech Republic, Prague 8,0 2,7 2,7 2,7 Estonia, Southern Estonia 5,6 0,0 5,6 0,0 Hungary, Veszprem 4,7 2,3 2,3 0,0 Moldova, Chisinau 2,9 2,7 0,2 0,0 All Eastern European centres 5,1 1,3 2,7 0,0 All European centres 5,4 2,0 2,7 0,0 Repartiţia pe see a copiilor a relevat prevalenţa feminină în CU cu 14 fete şi 12 băieţi, se ratio fiind de 1,16, iar în boala Crohn printr-o prevalenţă nesemnificativă domină băieţii cu 3 cazuri şi 2 fete, se ratio fiind de 1,5. După repartiţia mediului de reşedinţă domină copii din mediul urban 18 (58,06%), comparativ cu 13 (41, 93%) copii din regiunea rurală, date importante pentru elucidarea factorilor trigeri, care au fost evaluaţi prin analiza datelor demografice (mediul de provenienţă), rolul anamnezei familiale, impactul factorilor de mediu (factorul igienic, alimentar), factorul medicamentos. Particularităţile de debut ale MII sunt dictate de entitatatea nozologică, vîrsta de debut, etinderea procesului şi severitate. La 6 (14,63%) copii boala a debutat pînă la 1 an, la 10 (24,39%) copii pînă la vîrsta de 3 ani şi la 25 copii după vîrsta de 3 ani (60,97%). Caracterul debutului clinic al maladiilor inflamatorii intestinale, la 28 copii (68,29%) a fost treptat, cu activitate clinică minimă, conform indicelui de activitate PUCAI, activitate moderată la 9 (21,95%) copii. Însă, la 4 (9,75%) copii, debutul a fost acut, cu un grad înalt de activitate clinică. Discuţii Ponderea maladiilor inflamatorii intestinale, în Republica Moldova, 2010, rămînea a fi neelucidată, dacă în cadrul populaţiei adulte eistau anumite cercetări, atunci incidenţa printre populaţia pediatrică rămînea incertă complet. Actual, studiul confirmă că Republica Moldova este o ţară cu o incidenţă mică a maladiilor inflamatorii intestinale printre populaţia pediatrică, în raport cu alte ţări europeene. Distribuţia este heterogenă, păstrîndu-se gradientul est-vest şi mai puţin bine cel nordsud. Concluzii Bolile inflamatorii intestinale constituie o problemă de sănătate publică, în special în ţările industrializate, afectînd tot mai mult adulţi tineri, dar caracterizîndu-se şi prin creşterea ponderii printre populaţia pediatrică, chiar şi la copii de pînă la 1 an. Iar pentru a identifica tendinţele evoluţiei naturale a colitei ulceroase şi bolii Crohn, precum şi impactul lor asupra calităţii vieţii se impune demararea unui Program Naţional de supraveghere prospectivă a acestor 330

332 afecţiuni, însă pentru aceasta iniţial este necesar de un Registru Naţional ce-ar include toţi pacienţii diagnosticaţi, conform indicilor epidemiologici, ce ar dezvălui anumite aspecte etiopatogenitice importante în menţinerea remisiunii acestor maladii. Bibliografie 1. Burisch J, Cukovic-Cavka S, Kaimakliotis I, Shonová O, Mihu I, Magro F, Belousova E, Fernandez A, Almer S, Halfvarson J, Hart A, Munkholm P. Construction and validation of a web-based epidemiological database for inflammatory bowel diseases in Europe An EpiCom study. J Crohns Colitis Aug;5(4): doi: /j.crohns Epub 2011 Apr Colombel JF, Vernier-Massouille G, Cortot A, Gower-Rousseau C, Salomez JL. [Epidemiology and risk factors of inflammatory bowel diseases]. Bull Acad Natl Med Jun;191(6): ; discussion Jacques Cosnes, Corinne Gower Rousseau, Philippe Seksik, Antoine Cortot. Epidemiology and Natural History of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology 2011;140: Lakatos L, Lakatos PL. Changes in the epidemiology of inflammatory bowel diseases. Orv Hetil Feb 4;148(5): Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down? World J Gastroenterol Oct 14;12(38): Lehtinen P, Ashorn M, Iltanen S, Jauhola R, Jauhonen P, Kolho KL, Auvinen A. Incidence trends of pediatric inflammatory bowel disease in Finland, , a nationwide study. Inflamm Bowel Dis Aug;17(8): doi: /ibd Epub 2010 Nov Lofthus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126: Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, et al. Incidence and prevalence of Crohn s disease in the county of Copenhagen, : a sifold increase in incidence. Scand J Gastroenterol. 1992;27: Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan RFA, et al. Incidence of Inflammatory bowel disease across Europe: Is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease(ec-ibd). Gut. 1996;39: SINDROMUL SYLVER-RUSSELL SUB ASPECT DE MALABSORBŢIE INTESTINALĂ Ion Mihu 1, Olga Tighineanu 1, Natalia Barbova 1, Diana Clichici 2 1 Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, 2 Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The Sylver-Russel syndrome with underlying intestinal malabsorption This article is a clinical case of a patient aged 3 years and 7 months, repeatedly eamined and primarily diagnosed with Silver-Russell syndrome, with underlying secondary malabsorption of intestinal origin. The authors mention that in both pathological entities the staturo-ponderal retardation is primarily a clinical criterion and only combination of various developmental abnormalities (stigma) suggest the presence of genetic disease, which mandatorily requires a multidisciplinary clinical eam of gastroenterologist, genetics specialist, 331

333 endocrinologist, although the absence of clinical manifestations of classical triad: staturoponderal retardation, relative macrocephaly and body asymmetry does not eclude the diagnosis of Silver-Russell syndrome. A major feature is the presence of staturo-ponderal retardation during intrauterine development in case of Silver-Russell syndrome that differentiates the two pathologies from the very beginning; but at the same time, the staturo-ponderal retardation in intestinal malabsorption is usually associated with other clinical manifestations - diarrhea, which is one of the classical symptoms of both congenital and acquired malabsorption. Rezumat Articolul dat reprezintă un caz clinic al unui pacient, în vîrstă de 3 ani şi 7 luni, eaminat repetat şi diagnosticat primar cu sindromul Sylver-Russell, pe fondalul malabsorbţiei intestinale secundare. Autorii ţin să menţioneze, că în ambele entităţi patologice retardul staturoponderal constituie criteriu clinic primordial, şi doar asocierea diverselor anomalii de dezvoltare (stigme), sugerează prezenţa unei maladii genetice, ce necesită obligatoriu un eamen clinic multidisciplinar, dintre gastroenterolog, genetic, endocrinolog, deşi absenţa unei manifestări clinice din triada clasică: retard staturoponderal, macrocefalie relativă şi asimetrie corporală nu eclude diagnosticul de sindrom Sylver-Russell. O particularitate majoră este prezenţa retardului staturoponderal din perioada de dezvoltare intrauterină, în cazul sindromului Sylver-Russell, ceea ce diferenţiază cele două patologii din start, dar totodată în malabsorbţia intestinală, retardul staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o altă manifestare clinică diareea, care este unul din cele mai clasice manifestări ale malabsorbţiei atît congenitale, cît şi dobîndite. Introducere Sindromul Sylver-Russell este o anomalie heterogenă atît genetic, cît şi clinic manifestată, în special, prin retard staturoponderal cu debut prenatal ce-i conferă similitudine diagnsoticului de malabsorbţie intestinală şi doar asimetria corporală, în asociere cu diverse anomalii, ne poate sugera diagnosticul de sindom Sylver-Russell, care a fost descris primar în 1953 şi 1954 independent, dar aproape simultan de Sylver şi Russell [1, 2]. Ponderea sindromului Sylver-Russell rămîne neelucidată [Eggermann T. et all., 2009], însă unele studii raportează o incidenţă de la 1/ la 1/ nou-născuţi [Abu-Amero, et al., 2008], cu se ratio egal şi repartiţie similară în toate grupurile etnice [Robert J,et all. 2009]. În etiopatogeneza sindromului Sylver-Russell sunt implicate gene amprentate de pe cromosomul 7 şi 11p15 [Rossignol S, et all., 2008]. Manifestările clinice sunt polimorfe şi atipice impunînd clinicianului o dilemă complicată în a diferencia malabsorbţia intestinală, în special, în cazurile cînd caracteristicile faciale tipice ale sindromului şi asimetria corporală sunt mai puţin remarcate [Wakeling EL.,et all., 2010]. Gama largă de manifestări clinice includ retard ponderal (70-82%) şi statural (57-65%), macrocefalie relativă (70-90%), asimetrie corporală (30-60%), dificultăţi de alimentaţie (84-90%), transpiraţii eagerate (64-75%), reflu gastroesofagian (10-14%), anomalii congenitale (10-36%). Caracteristicile tipice includ faţă triunghilară (59-90%), formă iregulată a dinţilor (36-45%), micrognaţie (dezvoltare incompletă a mailarului inferior), colţurile gurii orientate în jos (20-30%), anomalii ale urechii (36-75%). Alte particularităţi clinice sunt clinodactilia degetului V (45-75%), sindactilie (20-23%) [Wakeling EL.,et all., 2010]. Însă, ţinem să menţionăm, că caracteristicile clinice, în special trăsăturile faciale, devin mai puţin evidente o dată cu înaintarea în vîrstă, favorizînd dificultăţi în stabilirea diagnosticului de sindrom Sylver-Russell [4, 5, 10, 11, 12]. Deoarece, eaminări paraclinice specifice nu eistă, cu ecepţia testelor genetice, pentru facilitarea diagnosticului precoce [Nechine et all., 2007; Bartholdi et all., 2009; Wakeling et all., 2010] au fost elaborate criterii clinice pentru precizarea sindromului, ce trebuie să includă 3 criterii majore sau 2 criterii majore şi 2 minore. Criterii majore: retard staturoponderal ( -2 DS), 332

334 asimetrie ce poate afecta trunchiul, faţa şi/sau membrele. Criterii minore: clinodactilia degetului V, faţă triunghiulară, frunte proeminentă, pigmentarea pielii, anomalii genito-urinare (criptorhidie, hipospadie), retard psihomotor, hipoglicemie [3, 9]. Tratamenul cu hormoni de creştere, în sindomul Sylver-Russell este în doză de 0,24-0,48mg/kgc/săptămînă, subcutanat [Toumba M,et al., 2010], însă eficienţa tratamentului este în raport direct cu vîrsta la care s-a iniţiat terapia, astfel că copii mai mici răspund mai bine la tratament [13]. Retardul staturoponderal din sindomul Sylver-Russell necesită a fi diferenţiat de malabsorbţia intestinală un comple de manifestări digestive şi etradigestive, cu dereglări de digestie, absorbţie şi transportare a nutrientelor, inducînd retardul staturoponderal, criteriu clinic esenţial ambelor entităţi [6]. Malabsorbţia intestinală poate fi congenitală sau dobîndită, cu afectare globală sau selectivă: malabsorbţia glucidelor, proteinelor, lipidelor, vitaminelor, microelementelor. Manifestările clinice ale malabsorbţiei sunt, la fel, polimorfe şi decurg cu: manifestări generale, digestive şi etradigestive. Manifestările generale însoţesc ca regulă simptomatologia digestivă şi sunt eprimate prin nelinişte, astenie, fatigabilitate, iar severitatea şi gradul lor corelează cu gradul de malabsorbţie. Manifestările digestive îşi măresc importanţa diagnostică, în asociere cu manifestările generale şi etradigestive. Diareea este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbţiei. Numărul de scaune variază în funcţie de mecanismul fiziopatologic. Diareea pote fi manifestată prin steatoree, creatoree, etc. De obicei numărul de scaune nu depăşeşte 4-8 ori pe zi, însă poate ajunge şi pînă la scaune în 24 ore. După consistenţă scaunele sunt lichide (apoase), semilichide (păstoase) şi nu conţin produse patologice (puroi, sînge). Mirosul scaunului este divers, de la miros acriu, ca cel din insuficienţa de dizaharidaze, pînă la miros fetid precum este în boala celiacă, mucoviscidoză, etc. [7]. Retardul staturoponderal este un semn nespecific al maladiei, caracteristic mai multor entităţi patologice şi doar asocierea lui cu alte manifestări clinice esenţiale ne va permite precizarea diagnosticului corect. Flatulenţa, borborismele şi distensia abdominală reprezintă acuze frecvent întîlnite în malabsorbţie. Cel mai des fiind acuzate de copiii cu intoleranţă la dizaharide. Distensia abdominală, însă, se poate manifesta separat de borborisme precum în boala celiacă. Anoreia sau hiporeia este un simptom constant la majoritatea pacienţilor. Durerile abdominale pot fi acuzate, dar ele nu sunt o regulă. De cele mai deseori copii le localizează paraombilical sau panabdominal. Caz clinic Pacientul M., se masculin, în vîrstă de 3 ani şi 7 luni, se internează în secţia gastroenterologie a IMSP IMşiC, cu acuzele diaree, crampe abdominale, meteorism postprandial, retard staturoponderal, transpiraţii nocturne. Din anamneza bolii: debut neonatal, dar fără precizarea patologiei de bază. Din anamneza vieţii: copilul este de la I sarcină, tratament staţionar I trimestru cu iminenţă de avort. Naştere fiziologică, la termenul de 36 săptămîni, cu RDIU (retard de dezvoltare intrauterină) tip displastic, masa la naştere 1250 gr, talia 39 cm, perimetrul cranian 23 cm. Scorul Apgar de 6/8 puncte. După naştere copilul este eternat la 1 lună cu greutatea de 1750 gr. Alimentaţie naturală 3 săptămîni, apoi cu forrmule lactate Alfare (adaos ponderal 300 gr/12 zile) şi Nestogen (300gr/lunar). La a 7-a zi de viaţă, copilul prezenta febră 39,6 C, tuse, dispnee, a fost stabilit diagnosticul: bronhopneumonie bilaterală. La 3 luni copilul manifesta regurgitări însoţite de vome 4-5 ori zi şi este internat cu diagnosticul de reflu gastroesofagian. Malnutriţie de gr. I II. La 5 luni este consultat de neurolog, ce stabileşte diagnosticul: Dereglări de tonus muscular. Retard psihomotor şi staturoponderal sever. Sindrom 333

335 miotonic. La 7 luni este consultat de endocrinolog, stabilind diagnosticul: Nanism primordial. Galactozemie. La 3 ani şi 5 luni, acuză tuse frecventă, umedă, febră 38,8 C stabilindu-se diagnosticul de: Bronhopneumonie bilaterală, evoluţie acută. La 3 ani şi 6 luni, copilul face repetat febră pînă 39 C, tuse umedă chinuitoare, dispnnee, slăbiciune generală, copilul se internează în clinica de pulmonologie a IMSP IMşiC, cu diagnosticul: Bronhopneumonie bilaterală, evoluţie acută, însă luînd în consideraţie de către specialist retardul staturoponderal, copilul a fost consultat de medicul gastroenterolog, care a recomandat internarea programată în clinica de gastroenterologie pentru a preciza diagnosticul. La 3 ani şi 7 luni se internează primar în clinica de gastroenterologie a IMSP IMşiC pentru investigaţii mai ample, consult multidisciplinar şi stabilirea conduitei terapeutice. Adaosul ponderal pe parcursul primelor trei ani este de 5400 g (1 an), 6000 g (2 ani), 8000 g (3 ani şi 7 luni). Fontanela anterioară s-a închis la 2 ani. Copilul a fost vaccinat cu vaccinurile HepB1, BCG1, ROR1. Anamneza eredocolaterală părinţii sunt aparent sănătoşi, tata are vîrsta de 28 de ani, mama 23 de ani. Neagă eistenţa consanguinităţii. Anamneza alergologică: fără particularităţi. Eamenul obiectiv la internare relevă starea generală de gravitate medie, conştiinţa clară, atitudinea activă. Vocea piţigăiată; tipul constituţional hipostenic; starea de nutriţie: hipotrofie gradul III, retard staturoponderal şi psihomotor. Aspectul facial: faţă mică, palidă, triunghiulară; fruntea înaltă, lată; cearcăne sub ochi; mailarul superior protruzat cu suprapunerea danturii, mailarul inferior mic; coborîrea comisurii bucale (gura are formă de U întors); bărbia ascuţită, îngustă (fig. 1). Figura 1. Aspectul facial al pacientului Tegumentele palide, uscate, turgorul şi elasticitatea scăzute, ţesutul adipos subcutan absent. Perimetrul cranian în normă, dar disproporţional cu dimensiunile mici ale corpului. Asimetria corpului: etremităţile scurte, hipoplazia membrului superior şi inferior stîng, hipoplazia degetului V al mîinii stîngi (fig. 2). Sistemul osteomuscular: subdezvoltat, hipotonus muscular. Sistemul respirator: inspecţie cutia toracică asimetrică, participă activ în actul de respiraţie; percutor submatitate bazal bilateral; auscultativ respiraţie aspră atenuată bazal bilateral, raluri umede, buloase medii bazal bilateral, unice. Sistemul cardiovascular: şocul apeian vizual şi palpator se determină în sp. IV i/c. Cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă; auscultativ zgomotele cordului aritmice, accentuate; suflu sistolic la ape. Sistemul digestiv: deglutiţia liberă, cavitatea bucală întredeschisă, limba umedă, saburală, abdomenul balonat, moale la palpare, garguimente intestinale; scaunul păstos, nefermentat, gălbui, cu mucus şi miros fetid. Sistemul nefrourinar: fără particularităţi. Sistemul endocrin: retard staturoponderal. Sistemul nervos: retard psihomotor. 334

336 Figura 2. Hipoplazia degetului V al mîinii stîngi Investigaţiile paraclinice au evidenţiat: Hemoleucograma: hemoglobina 132g/l; eritrocite 4, ; IC 0,99; leucocite 6,210 9 ; nesegmentate 4%; segmentate 44%; eozinofile 4%; limfocite 40%; monocite 6%; VSH 5mm/oră. Testele biochimice: proteina generală 71 g/l; bilirubina totală 9,3 mmol/l, liberă 9,3 mmol/l; glucoza 4 mmol/l; ALT 0,23 mmol/l; AST 0,15 mmol/l; amilaza 45UI; FA 256 UI; Ca 2,27 mmol/l; P 1,88 mmol/l; Fe 14,0 mmol/l. Sumarul urinei: galbenă, transparentă, acidă, proteina negativă, epiteliu plat 1-2 c/v, leucocite 2-4 c/v. Eamenul coprologic: galben, păstos, acizi graşi moderat, celuloză moderat, mucus moderat. Eamen ecografic: fără patologie, corespunde particularităţilor de vîrstă. Eamenul endoscopic: Gastroduodenită eritematoasă. Radiografia radiocarpală: radiologic vîrsta osoasă corespunde la 1 an şi 6 luni (lipsa nucleului de osificare a epifizei distale a radiusului care apare la vîrsta de 1 an, prezenţa a două nuclee carpiene, apariţia nucleelor de osificare a epifizelor distale a metacarpienelor, în normă, apare la 1 an şi 6 luni). Concluzie: Dereglarea consecutivităţii apariţiei nucleelor de osificare. Retenţia în dezvoltarea osoasă cu 1 an 1 an şi 6 luni. Testele serologice pentru boala celiacă: anticorpii transglutaminazici IgA şi IgG sunt negativi şi IgA totală în limitele normei. Teste sudorii: 32 mmol/l (în limitele normei). T3, T4, TSH: în limitele normei. Electrocardiograma: ritm sinusal regulat. AE normală. Eamen ecocardiografic: cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de pompă a ventricului stîng norma. Consultul multidisciplinar: genetic Sindromul Sylver-Russel; neurolog Retard fizic secundar; endocrinolog Retard fizic secundar. În baza datelor clinice şi paraclinice a fost stabilit diagnosticul clinic: Sindromul Sylver- Russel. Malabsorbţie intestinală secundară. Gastroduodenită, forma eritematoasă. Hipotrofie gr. III. Tratamentul iniţiat a prevăzut recomandările Protocoalele Clinice Naţionale. Discuţii Diagnosticarea sindromului Sylver-Russel n-ar trebui să constituie o dilemă, luînd în consideraţie prezenţa manifestărilor clinice, chiar de la naştere şi epresivitate fenotipică evidentă cu cît copilul este de vîrstă mai mică (cazul pacientului redat) şi invers. Retardul staturoponderal caracteristic şi malabsorbţiei intestinale, este prezent din perioada de dezvoltare intrauterină, ceea ce diferenţiază cele două patologii din start, dar totodată în malabsorbţia intestinală, retardul staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o altă manifestare clinică diareea, care este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbţiei. 335

337 Concluzii 1. Prezenţa retardului staturoponderal, în asociere cu diverse anomalii de dezvoltare (stigme), sugerează prezenţa unei maladii genetice, ce necesită obligatoriu consultul geneticului. 2. Sindromul Sylver-Russel poate fi suspectat clinic în prezenţa triadei clinice: retard staturoponderal, macrocefalie relativă şi asimitrie corporală, iar absenţa unei manifestări nu eclude diagnosticul. 3. Malabsorbţia intestinală poate fi diagnosticată ca o patologie congenitală, însă mai frecvent secundar unei alte maladii, iar investigaţiile ce-ar confirma diagnosticul sunt specifice patologiei de bază. Bibliografie 1. Wollmann HA, Kirchner T, Enders H, Preece MA, Ranke MB: Growth and symptoms in Silver-Russel syndrome:rewiew on the basis of 386 patients.eur J.Pediatr 1995,154: Eggermann T, Wollmann HA, Kuner R, et al. Molecular studies in 37 Silver-Russell syndrome patients: frequency and etiology of uniparental disomy. Hum Genet. Sep 1997;100(3-4): Cross JH, Holden C, MacDonald A, et al. Clinical eamination compared with anthropometry in evaluating nutritional status. Arch Dis Child 1995; 72: Binder G, Begemann M, T.Kannenberg K: Silver-Russel syndrome.best Pract Res Clin Endocrinol metab 2011, 25: Kastin DA, Buchman AL. Malnutrition and gastrointestinal disease. Curr Opin Gastroenterol. Mar 2002;18(2): Schiller LR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. Sep2009;38(3): Kotzot D, Schmitt S, Bernasconi F, Robinson WP, Lurie IW, Ilyina H, Méhes K, Hamel BC, Otten BJ, Hergersberg M, Werder E, Schoenle E, Schinzel A: Uniparental disomy 7 in Silver-Russell syndrome and primordial growth retardation. Hum Mol Genet 1995, 4: Rizzo V, Traggiai C, Stanhope R: Growth hormone treatmentdoes not alter lower limb asymmetry in children with Russell-Silver syndrome. Horm Res 2001, 56: Price SM, Stanhope R, Garrett C, Preece MA, Trembath RC. The spectrum of Silver- Russell syndrome: a clinical and molecular genetic study and new diagnostic criteria. J Med Genet1999;36: Ounap K, Reimand T, Magi ML, Bartsch O. Two sisters with Silver-Russell phenotype. Am J Med Genet A ;131: Lahiri A, Lester R. Hand anomalies in Russell Silver syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Apr 2009;62(4): PROBLEMELE ACTUALE ÎN DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE LA COPII Ion Mihu, Diana Clichici Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Current problems in the diagnosis of celiac disease in children Celiac disease is a current dilemma of modern gastroenterology because it remains underdiagnosed in many countries. Gaps of late diagnosis are based on the variety of atypical manifestations of celiac disease in recent years, evolving from characteristic symptomatology to 336

338 less specific and more discreet symptoms, thus favoring the growth of latent forms. Celiac disease known as gluten enteropathy or gluten intolerance is a significant cause of retardation of harmonious development of the child. Due to unfavorable complications, celiac disease has been studied etensively in the last two decades. Progress has been recorded in such issues as prevalence, pathogenetic mechanisms, histological changes in the small intestine, and identification of forms of the disease. Rezumat Boala celiacă constituie o dilemă actuală a gastroenterologiei moderne, deoarece rămîne a fi subdiagnosticată, în multe ţări. Lacunele diagnosticului tardiv sunt fundamentate pe varietatea manifestărilor atipice ale bolii celiace, din ultimii ani, evoluînd de la simptomatologia caracteristică la simptome mai puţin specifice şi mai discrete, favorizînd creşterea formelor latente. Boala celiacă cunoscută ca şi enteropatia glutenică sau intoleranţa la gluten reprezintă o cauză semnificativă în retenţia dezvoltării armonioase a copilului. Datorită complicaţiilor nefaste, boala celiacă a fost studiată intens în ultimele două decade. Progresele înregistrate vizează prevalenţa, mecanismele patogenetice, modificările histologice la nivelul intestinului subţire, şi identificarea formelor bolii. Epidemiologie Boala celiacă este o afecţiune a intestinului subţire (în special a jejunului) determinată de intoleranţa la gluten şi proteinele înrudite, avînd ca manifestare clinică definitorie malabsorbția [1, 4, 6, 8]. Începînd din antichitate, cu cercetările lui Aretaeus din Cappadocia şi pînă în ultimele decenii, cunoştinţele despre boală celiacă s-au dezvoltat, au fost revizuite, reconsiderate şi au devenit tot mai complee. Însă, mai multe studii din Europa, America de Sud, Australia şi SUA, bazate pe screening-ul serologic au arătat că aproimativ 0,5-1 % din populaţie, rămîn nediagnosticaţi [7, 12]. În 1888, Samuel Gee descrie detaliat, pentru prima dată, manifestările clinice în boala celiacă, iar în 1921 Howland propune ecluderea carbohidraţilor din alimentaţie la aceşti pacienţi, iar la începutul anilor 1950, Dicke, Weijers şi Vou de Komer au sugerat rolul patogen al gliadinei, ca mai apoi, în 1957, leziunile intestinale să fie argumentate histologic, după efectuarea primei biopsii intestinale, în 1997 au fost introduse testele serologice [3, 5, 11]. mărimea totală a aisbergului prevalenţa generală a bolii celiace; partea supraacvatică numărul cazurilor diagnosticate; partea subacvatică numărul cazurilor nediagnosticate. Forma tipică Forma atipică Forma silenţioasă Forma latentă Mucoasa lezată Mucoasa intactă Serologie pozitivă Figura 1. Modelul Aisbergului bolii celiace 337

339 În pofida cercetărilor multilaterale a bolii celiace privind: etiopatogenia particularităţile clinice şi aspectele terapeutice, precum şi multitudinea deceniilor parcurse de la prima descriere, boala celiacă rămîne nejustificată epidemiologic, pentru a reda ponderea reală a bolii celiace Richard Logan, în 1991, a publicat ideea Aisbergul bolii celiace (vezi figura 1), ce este constituit din 3 componente. După: Fasano A., Catassi C., 2004 prevalenţa bolii celiace este estimată în Marea Britanie 1:300 locuitori, Irlanda 1 : 475 locuitori, Italia 1 : 1,000 locuitori, Germania 1 : 2,300 locuitori, SUA 1 : 10,000 locuitori şi cazuistică pentru Japonia, India şi China [1, 6, 8, 10]. Actual conform ultimelor studii 2012 prevalenţa bolii celiace este similară la nivel mondial, variază doar raportul cazurilor diagnosticate şi nediagnosticate în Europa este estimată la 1:88-1:262, India 1:100-1:310, America de Nord 1:100-1:200, America de Sud 1:67-1:681, Africa 1:18-1:355, Australia 1:82-1:251, acest raport variază de la 1/5 pînă la 1/13 [9, 11]. Distribuţia de vîrstă a bolii celiace se evidenţiază prin 2 picuri: la vîrsta de 9-24 luni şi la 2-3 ani, iar la adulţi este caracteristic pentru decada a patra sau a şasea de viaţă. Manifestările clinice În dependenţă de forma clinică a bolii: tipică, atipică, silenţioasă şi latentă, manifestările clinice sunt variate [6, 9]. Forma tipică a bolii este tot mai rar întîlnită, cu apariţia tabloul clinic de obicei în a doua jumătate a primului an de viaţă la introducerea produselor cu gluten, debutează cu scaun diareeic, abdomenul mărit în volum şi ulterior retard staturo-ponderal. În cea atipică manifestările clinice de obicei apar la vîrsta de 2-3 ani, şi se întîlneşte practic la fiecare la al 4-lea copil. Simptomatologia digestivă la aceşti copii trece pe al doilea plan, predomină manifestările hematologice cu anemie, episoade de epistais, echimoze, gingivoragii, uneori menoragii la adolescente. Manifestări osteomusculare caracterizate prin demineralizarea osoasă, fracturi patologice, hipoplazie dentară, uneori asociate cu un tonus muscular diminuat, manifestările mucocutanate cu tegumente palide, uscate, uneori hiperpigmentate, asociate cu hipercheratoză localizată preponderent în regiunea coatelor, genunchilor, articulaţiilor degetelor de la mîini, mai pot apărea macule, urtici, cruste, descuamări. Manifestările neurologice se manifestă prin labilitate emoţională, iritabilitate/dep resie, negativism, apatie, copiii sunt capricioşi nu prezintă interes nici chiar pentru jucării, la fel pot fi prezente manifestări nefrourinare şi endocrine: nanism izolat, uneori cu infantilism, titroidită autoimună [2, 7, 9, 11]. Forma silenţioasă se caracterizează prin lipsa manifestărilor clinice cu prezenţa lezării mucoasei intestinale, se întîlneşte în 10-15% cazuri la rudele de gradul I. Mai frecvent cu părere de rău forma silenţioasă este stabilită după instalarea complicaţiilor maligne ale bolii. În forma latentă sunt pozitive doar testele serologice cu lipsa manifestărilor clinice şi lezării mucoasei intestinale, pe parcurs la aceşti copii apare atrofia vilozităţilor intestinale, însă care dispare după regimul fără gluten [2, 11]. În cazul prezenţei manifestărilor clinice după un an de respectarea dietei fără gluten, se stabileşte forma refractară, care se întîlneşte aproimativ în 10% cazuri. Diagnosticul Boala celiacă se caracterizează printr-o varietate de manifestări clinice, însă putem suspecta patologia în baza a 3 semne clinice esenţiale sau 2 semne clinice esenţiale asociate cu mai mult de 2 semne clinice suplimentare. Din cele esenţiale putem enumera: scaun acolic, fetid, polifecalie, mai frecvent de 2 ori în zi; abdomen mărit în volum (distensie abdominală); Retard staturoponderal; dureri abdominale; scăderea sau lipsa poftei de mîncare, iar uneori poftă de lup; nervozitate, agresivitate; vărsături unice, rareori zilnice; dureri în oase, carie dentară, fracturi osoase; somn neliniştit, insomnie, vorbire prin somn; dermatită atopică; dermatită hipertrofică. Din cele suplimentare fac parte: stomatită recidivantă; edeme hipoproteice; constipaţii rebele; prurit al pielii, hiperkeratoză foliculară; infecţii respiratorii virale acute ( > 3 ori/an); slăbiciuni 338

340 musculare; parestezii repetate; epistais, metroragii juvenile, alte hemoragii; dereglări ale ciclului menstrual; micşorarea acuităţii vizuale în perioada de amurg a zilei; prezenţa la rude a diabetului zaharat de tip I, a bolilor endocrine, maladiilor ţesutului conjunctiv, tumorilor intestinale sau ale altor organe [4, 5, 9, 12]. Congresul Mondial de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie [Paris, 2004], cît şi Asociaţia Americană de Gastroenterologie, 2006 recomandă anticorpii transglutaminazici în diagnosticul bolii celiace, iar în 2008 ajustează ipoteza, că în deficitul de IgA, valoarea esenţială pentru diagnostic prezintă anticorpii transglutminazici IgG. Metodă cheie de diagnostic a bolii celiace, este eamenul morfologic al mucoasei duodenale conform criteriilor Marsh, însă Modificările Marsh 1 sau Marsh 2 necesită a fi diferenţiate de: enteropatia alergică, intoleranţa la laptele de vacă sau alergie la soia, giardiază [1, 2, 3, 12]. Concluzii Concluzionînd datele epuse boala celiacă rămîne şi în continuare o enigmă, ce implică tot mai mult interes din partea medicinei moderne. Cum incidenţa globală a bolii celiace este în creştere şi la noi în ţară, se preconizează să se modifice şi formele de prezentare a bolii, făcînd tot mai dificil, ducînd la un diagnostic tardiv cu complicaţii severe şi ireversibile, cu un pronostic rezervat. Doar o colaborare strînsă între specialişti cu o evaluare şi consiliere amănunţită a pacienţilor, va permite stabilirea diagnosticului precoce al bolii, cu iniţierea dietei fără gluten care este crucială în dezvoltarea armonioasă a copilului. Bibliografie 1. American Gastroenterological Association (AGA). AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterol 131(6): , Diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1): Diagnosis of Gluten-Sensitive Enteropathy (Celiac Disease). A Summary of the NASPGHAN, AGA and WGO Guidelines. Revised February Geneviève Jadoul. La maladie coeliaque, à la frontière entre diagnostic et dépistage. La Revue de la Médecine Générale n 235 septembre Gursoy S, Guven K, Simsek T, Yurci A, Torun E, Koc N, Patiroglu T, Ozbakir O, Yucesoy M. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia. J Clin Gastroenterol 2005;39: Green PH,Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007 ; 357 (17) : Hill I, Fasano A, Schwartz R, Counts M, Horvath K. The prevalence of celiac disease in at-risk groups of children in the United States. J Pediatr. 2000;136: Harrison MS, Wehbi M, Obideen K. Celiac disease: more common than you think. Cleve Clin J Med Mar;74(3): Lohi S et al. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol ther 2007;26: Martin ML. Celiac disease among children and adolescents. Curr Probl Pediatr. Adoles Health Care 2007:37 (3): Nachman F, Maurino E, Vazquez H, Sfoggia C, Gonzalez A, Gonzalez V, Plancer del Campo M, Smecuol E, Niveloni S, Sugai E, et al.: Quality of life in celiac disease patients: prospective analysis on the importance of clinical severity at diagnosis and the impact of treatment, Dig Liver Dis 2009, 41: Principles and methods for assessing autoimmunitz associated with eposure to chemicals. World Health Organization

341 UNELE PARTICULARITĂŢI CLINICO-PARACLINICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENŢIALE LA COPII Lucia Pîrţu, Marcu Rudi, Ina Palii Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Clinical and laboratory peculiarities of children essential hypertension The study provided an eamination of 80 children with essential hypertension and 31 clinically healthy children. In the present research it was estimated that hypertension evolving asymptomatic in 25% of cases and in other cases children present such complaints as headache, tinnitus and phosphenes, lightheadedness, nausea, heart pain, nosebleeds, palpitations and hot flushes. Children with hypertension more frequently had an abnormal lipid profile (high cholesterol, high LDL-cholesterol, hyper triglycerides) and a high activity of the sympathyadrenal system, compared with healthy children. Rezumat Studiul a prevăzut eaminarea a 80 de copii cu hipertensiune arterială esenţială şi 31 de copii clinic sănătoşi. În cercetarea de faţă s-a estimat că hipertensiunea arterială evolua asimptomatic în 25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau aşa acuze ca: cefalee, acufene şi fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistais, palpitaţii şi bufeuri de căldură. Copiii hipertensivi mai frecvent aveau un profil lipidic anormal (hipercolesterolemie, conţinut înalt de LDL-colesterol, hiper-trigliceridemie) şi o activitate înaltă a sistemului simpatoadrenal comparativ cu copiii sănătoşi. Actualitatea temei Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă maladie cardiovasculară la adulţi, care duce la invalidizare precoce şi mortalitate înaltă. Originea maladiei hipertensive se află în perioada de dezvoltare intrauterină, este programată genetic şi influenţată de factorii de mediu. Ea poate decurge silenţios de-a lungul copilăriei şi adolescenţei, de aceea elucidarea factorilor de risc, estimarea stărilor premorbide şi depistarea precoce a copiilor cu hipertensiune arterială sunt unele dintre direcţiile prioritare de cercetare ale cardiologiei pediatrice [10, 11]. La copii, creşterea valorilor tensionale precede mult apariţia simptomelor clinice caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici, îndeosebi cei cu creşteri uşoare sau moderate ale tensiunii arteriale [3, 11]. Wiesen J. şi al. (2008), la evaluarea copiilor cu hipertensiune arterială, au estimat că aceştia erau simptomatici doar în 19% din cazuri, prezentând cefalee, cardialgii, fatigabilitate, iar aşa acuze ca sincopă, ameţeli, dispnee erau foarte rare [9]. Totodată, Croi B. şi colab. au raportat o prevalenţă de 64% din cazuri la copiii hipertensivi, care prezentau una sau mai multe acuze săptămânal. Simptomele cele mai frecvente în rândul copiilor hipertensivi erau cefaleea, dificultatea de a adormi, oboseala în timpul zilei, cardialgiile etc. [3]. Pacienţii hipertensivi deseori acuză dereglări neurotiforme care se manifestă prin labilitate emoţională, iritabilitate, depresie, fatigabilitate etc. Funcţia cognitivă este afectată de creşterea tensiunii arteriale în copilărie, Lande M. şi colab. considerând aceasta una dintre consecinţele hipertensiunii arteriale la copii [4]. Cercetând acest deziderat, autorii sus-numiţi au demonstrat că copiii cu valori ale TA peste percentila 90 aveau o performanţă mai slabă la testele cognitive, comparativ cu copiii normotensivi. Totodată, ei au constatat că copiii cu hipertensiune arterială sistolică, comparativ cu cei normotensivi, mai frecvent aveau probleme cu gândirea logică şi matematică, iar cei cu HTA diastolică un grad mic de inteligenţă [4]. Paglieri C. şi colab. au constatat că copiii cu valori ale TA peste percentila 90 au un risc mai înalt atât pentru alterarea funcţiei cognitive, cât şi pentru dezvoltarea demenţei la vârsta adultă (bătrâneţe) [6]. 340

342 asimptomatici cefalee fosfene epistais bufeuri de vertijuri nausee palpitaţii cardialgii dispnee fatigabilitate iritabilitate dereglări de S-a demonstrat că valoarea TAS este influenţată de tulburările de somn. Durata somnului era invers proporţională cu valorile TA la copii, iar tulburările de somn se întâlnesc mai des la obezi [8]. Scopul studiului Estimarea unor particularităţi clinico-paraclinice ale hipertensiunii arteriale la copii. Material şi metode Studiul a prevăzut eaminarea a 80 de copii cu hipertensiune arterială esenţială, iar pentru comparaţie au fost eaminaţi 31 de copii cu valori ale TA în limitele nomei. Dintre pacienţii lotului de bază 54 (67,5%) au constituit băieţii şi 26 (32,5%) fetele. Lotul de control a inclus 22 (71%) de băieţi şi 9 (29%) fete. Vârsta medie a pacienţilor lotului de bază a constituit 15,6±0,16 ani şi a copiilor din lotul de control 15,3±0,27 de ani. Eamenul clinic a prevăzut respectarea principiilor de eaminare a copiilor cu hipertensiune arterială. Evaluarea bolnavilor a fost aată pe estimarea simptomelor legate de creşterea tensiunii arteriale: cefalee occipitală, oboseală, iritabilitate, epistais, estomparea vederii, ameţeli etc., precum şi determinarea indicilor de dezvoltare fizică, determinarea indicilor paraclinici acceptaţi în managementul diagnostic al hipertensiunii arteriale. Investigaţiile de laborator au fost efectuate în cadrul laboratorului clinic al IMSP IM şi C. Rezultate şi discuţii La momentul spitalizării în secţie 60 (75%) de copii prezentau un şir de acuze, în restul cazurilor pacienţii erau asimptomatici, prezentând doar valori crescute ale TA % 70% % 35% 32,5% 26,3% 21,3% 22,5% 16,3% 50% 3,8% 48,8% 42,5% Figura 1. Acuzele prezentate la internare Eaminând indicii clinici ai pacienţilor incluşi în studiu (fig. 1), s-a constatat că au prezentat acuze la cefalee 56 (70%) de copii; fosfene şi acufene au semnalat 28 (35%) de pacienţi; epistais la creşterea TA au menţionat 13 (16,3%) subiecţi; bufeuri de căldură au acuzat 21 (26,3%) de copii; vertijuri au prezentat 26 (32,5%) de pacienţi; nausee (senzaţie de greaţă) au menţionat 17 (21,3%) copii; dispnee au acuzat 3 (3,8%) subiecţi; palpitaţii cardiace manifestau 18 (22,5%) copii; dureri precordiale au menţionat 40 (50%) de pacienţi. Este necesar de a menţiona că, în 25% din cazuri, deşi copiii aveau cifre înalte ale TA, ei erau asimptomatici. Cel mai frecvent cefaleea avea localizare în regiunea occipitală (n=40; 50%). Cefalee în regiunea temporo-parietală prezentau 11 (13,75%) copii şi 5 (6,25%) copii cu caracter difuz. Intensitatea cefaleei oscila de la slab pronunţată (fiind interpretată mai mult ca o senzaţie de greutate) până la dureri intense. În funcţie de timpul de apariţie a cefaleei, s-a constatat că majoritatea copiilor (n=36; 45%) acuzau cefalee în a doua jumătate a zilei, 6 (7,5%) copii prezentau cefalee matinală, iar la 14 (17,5%) pacienţi cefaleea avea un caracter circadian. Cefaleea dispărea spontan după plimbări la aer curat sau somn la 36 (45%) de copii. 341

343 Din totalul copiilor lotului de bază, manifestau iritabilitate 39 (48,7%) de copii. Tulburări de somn acuzau 34 (42,5%) de pacienţi; 46 (57,5%) de copii au observat că în ultimul timp la ei s-au micşorat abilităţile intelectuale (a scăzut memoria, atenţia). Fatigabilitate au prezentat 56 (70%) de pacienţi din lotul de bază. Deşi majoritatea pacienţilor (n=60; 75%) prezentau anumite acuze, simptomatici la ridicarea cifrelor TA erau doar 45 (56,2%) de copii. Din totalul pacienţilor investigaţi 30 (37,5%) de copii au menţionat că creşterea TA era legată de stresul psihoemoţional, 6 (7,5%) subiecţi de surmenajul fizic, iar 44 (55%) de pacienţi nu au putut menţiona cauza creşterilor TA. Cifre înalte ale TA au fost depistate prin adresabilitate activă din cauza simptomaticii hipertensiunii arteriale la 45 (56,2%) de copii, în restul cazurilor cifre înalte ale TA au fost depistate în timpul unui eamen profilactic. În cadrul cercetării în cauză, vârsta medie, la care pentru prima dată au fost depistate cifre înalte ale TA, a fost de 14,76±0,21 de ani. Durata medie a timpului de la depistarea cifrelor crescute ale TA până la adresarea la medic a fost de 16,3±2,4 luni. Analizând indicii hemodinamicii centrale la copiii eşantionului general de studiu, s-a constatat că valorile medii ale TAS şi TAD erau mai mari în lotul de bază, comparativ cu cel de control, cu veridicitate statistică înaltă (p<0,001). Valorile TAS şi TAD la mâna dreaptă erau mai mari, comparativ cu cea stângă în ambele loturi de studiu (p<0,001) (tabelul 1). Tabelul 1 Valorile TAS, TAD, FCC şi FR la etapa iniţială a studiului Parametrii Lotul de bază Valorile medii Lotul de control TAS MD 143,81±0,99 112,7±1,24*** TAS MS 140,81±0,90 110,3±1,13*** TAD MD 80,0±1,02 70,3±1,18*** TAD MS 79,5±1,0 69,3±1,13*** *** p<0,001; ** p<0,01 veridicitatea indicilor lotului de bază, comparativ cu lotul de control În cadrul lotului de bază, FCC corespundea normei pentru vârstă la 46 (57,5%) de copii. Bradicardie s-a depistat la 20 (25%) de pacienţi şi la 14 (17,5%) copii tahicardie. La copiii lotului de control FCC în 61,3% din cazuri corespundea normei, bradicardie s-a atestat în 25,8% din cazuri, iar în 12,9% din cazuri tahicardie, fără diferenţă statistică comparativ cu copiii lotului de bază. Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea medie a înălţimii la copiii lotului de bază este mai mare decât la cei din lotul de control, cu veridicitate statistică (p<0,01) (tabelul 2). Tabelul 2 Valorile medii ale indicilor antropometrici la etapa iniţială a studiului Parametrii Valorile medii Lotul de bază Lotul de control Înălţimea (m) 170,1±1,09 165,8±1,19** Masa corporală (kg) 70,3±1,63 54,9±1,59*** IMC (m/kg 2 ) 24,3±0,49 19,8±0,4*** Percentila IMC (%) 72,0±2,8 44,1±4,28*** *** p<0,001; ** p<0,01 veridicitatea indicilor lotului de bază, comparativ cu lotul de control 342

344 Valoarea medie a masei corporale, a IMC şi a percentilei IMC este net superioară la copiii lotului de bază, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001) (tabelul 2). În cadrul lotului de bază 18 (22,5%) copii erau supraponderali şi 15 (18,8%) obezi, iar în lotul de control doar un copil (3,2%) era supraponderal (χ 2 =15,32; p<0,001). Parametrii biochimici evaluaţi la copiii incluşi în studiu sunt prezentaţi în tabelul 3. Tabelul 3 Valorile medii ale parametrilor biochimici ai pacienţilor incluşi în studiu Parametrii Valorile medii p Lotul de bază Lotul de control Ureea (mmol/l) 4,45±0,12 4,30±0,18 0,49 Creatinina (mmol/l) 0,075±0,001 0,071±0,002 0,15 Colesterolul (mmol/l) 4,32±0,11 4,29±0,13 0,85 HDL-colesterol (mmol/l) 1,06±0,03 1,07±0,04 0,89 LDL-colesterolul (mmol/l) 2,47±0,13 2,31±0,20 0,76 Trigliceridele (mmol/l) 1,43± 0,04 1,35±0,05 0,18 Glucoza (mmol/l) 4,66±0,07 4,60±0,11 0,61 Din tabelul 3 se observă că valorile medii ale ureei şi ale creatininei serice, deşi erau mai înalte la pacienţii lotului de bază versus lotul de control, aveau nivelurile în limitele normei. Rata filtraţiei glomerulare calculată după formula lui Schwartz corespundea normei la toţi copiii cercetaţi. Valoarea medie a colesterolului total a fost mai mare în lotul de bază versus lotul de control, dar fără diferenţă statistică (p>0,05). Cu toate acestea, la subiecţii lotului de bază, hipercolesterolemia (>200 mg/dl) a fost depistată mai frecvent (22,5%; n=18), comparativ cu copiii din lotul de control (6,4%; n=2), cu veridicitate statistică (p<0,05). Tendinţă spre hipercolesterolemie ( mg/dl) în lotul de bază s-a depistat în 23,7% (n=19) din cazuri, iar în lotul de control în 25,8% (n=8) din cazuri (p>0,05). Valori optime ale colesterolului (<170 mg/dl) au prezentat mai frecvent copiii din lotul de control (67,8%; n=21), comparativ cu pacienţii hipertensivi (53,8%; n=43), dar fără autenticitate statistică. În ceea ce priveşte valoarea HDL-colesterolului, s-a constatat că în 36,7% din cazuri la copiii hipertensivi şi în 10% din cazuri la cei normotensivi valorile HDL erau mai mici decât norma (p<0,05). Valori peste normă ale LDL-colesterolului s-au atestat în 23,3% din cazuri, doar la copiii hipertensivi. Valori crescute ale trigliceridelor serice (>1,7 mmol/l) au fost depistate în 21,2% (n=17) din cazuri la copiii lotului de bază şi în 6,4% (n=2) din cazuri la copiii din lotul de control (p<0,05). Datele din literatură estimează că profilul lipidic anormal este mai frecvent la subiecţii obezi [2]. Cercetând această ipoteză în cadrul studiului nostru, s-a constatat că printre copiii cu hipercolesterolemie supraponderali sau obezi erau în 57,9% din cazuri, dintre cei cu tendinţă spre hipercolesterolemie în 47,8% din cazuri, iar printre copiii cu valori optime ale colesterolului total în 22,6% din cazuri (p<0,05). Nivelul adrenalinei/noradrenalinei plasmatice şi urinare a înregistrat deosebiri semnificative între loturile de cercetare. În lotul de bază nivelul adrenalinei plasmatice a variat în limitele 2,1-3,9 nmol/l (media 2,71±0,05 nmol/l), în lotul de control 1,8-2,4 nmol/l (media 2,18±0,08 nmol/l), (p<0,001); noradrenalina plasmatică în lotul de bază 6,3-9,4 nmol/l (media 7,78±0,08 nmol/l), în lotul de control 5,6-7,4 nmol/l (media 6,77±0,22 nmol/l), (p<0,01). Nivelul adrenalinei în urină în lotul de bază a variat în diapazonul nmol/24 de ore (media 104,98±6,03 nmol/24 de ore) şi în lotul de control nmol/24 de ore (media 62,75±2,51 nmol/24 de ore), (p<0,001); nivelul noradrenalinei în urină a variat în lotul de bază în limitele 343

345 nmol/24 de ore (media 261,43±9,43 nmol/24 de ore), în lotul de control nmol/24 de ore (media 201,5±4,95 nmol/24 de ore), (p<0,001). În lotul de bază valori peste limitele normei ale catecolaminelor plasmatice s-au depistat în cazul adrenalinei în 75,4% din cazuri şi ale noradrenalinei în 63,9% din cazuri. Valorile adrenalinei în urină au depăşit norma în lotul de bază în 70,5% din cazuri, iar cele ale noradrenalinei în 65,6% din cazuri. La toţi subiecţii lotului de control valorile catecolaminelor plasmatice şi urinare au fost în limitele normei. Discuţii La copii, creşterea valorilor tensionale precede mult apariţia simptomelor clinice caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici. Din totalul copiilor cu hipertensiune arterială incluşi în studiu s-a estimat că la momentul spitalizării asimptomatici erau în 25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau un şir de acuze cu caracter general. Wiesen J. şi colab. (2008) [9], la evaluarea a 220 de copii cu hipertensiune arterială, au estimat că aceştia erau asimptomatici în 81% din cazuri, iar Croi B. şi colab. în 36% din cazuri [3]. O pondere mică a copiilor asimptomatici în studiul nostru, comparativ cu alte studii, poate fi eplicată prin faptul că 43,8% dintre copiii înrolaţi în studiu au fost depistaţi în cadrul unor eamene profilactice (comisariatul militar). Simptomatica hipertensiunii arteriale la copiii incluşi în studiul nostru a fost determinată de: cefalee în 70% din cazuri; fosfene şi acufene în 35% din cazurii; epistais la creşterea TA în 16,3% din cazuri; bufeuri de căldură în 26,3% din cazuri; vertijuri în 32,5% din cazuri; nausee în 21,3% din cazuri; dispnee în 3,8% din cazuri; palpitaţii cardiace în 22,5% din cazuri; dureri precordiale în 50% din cazuri. Copiii hipertensivi manifestau iritabilitate în 48,7% din cazuri, tulburări de somn în 42,5% din cazuri, fatigabilitate în 70% din cazuri, iar în 57,5% din cazuri copiii au observat că în ultimul timp la ei s-au micşorat abilităţile intelectuale (a scăzut memoria, atenţia). Wiesen J. şi colab. au estimat că copiii hipertensivi acuzau cefalee în 6,8% din cazuri, cardialgii în 1,8% din cazuri, fatigabilitate în 1,8% din cazuri, iar astfel de acuze ca sincopa, ameţeli, dispnee erau foarte rare [9]. Croi B. şi colab. au depistat că 64% dintre copiii hipertensivi prezentau una sau mai multe acuze săptămânal (cefalee (42%), dificultate de a adormi (27%), oboseală în timpul zilei (26%), cardialgii (14%) etc.) [3]. Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea medie a înălţimii la copiii lotului de bază este mai mare decât la cei din lotul de control, cu veridicitate statistică (p<0,01). Rezultate asemănătoare au obţinut şi Hansen M. şi colab. (2007) la evaluarea a de copii. Kuschnir M. şi al. (2007) au estimat o corelare dintre înălţime şi HTA doar la fete. Valoarea medie a greutăţii, a IMC şi a percentilei IMC este net superioară la copiii lotului de bază, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001). Datele obţinute în cadrul cercetării în cauză corespund datelor din literatura de specialitate [1]. Evaluarea parametrilor biochimici evaluaţi a decelat că valoarea medie a colesterolului total a fost mai mare în lotul de bază versus lotul de control, dar fără diferenţă statistică (p>0,05). Cu toate acestea, la subiecţii lotului de bază, hipercolesterolemie (>200mg/dl) a fost depistată mai frecvent (22,5%), comparativ cu copiii din lotul de control (6,4%), cu veridicitate statistică (p<0,05). Profilul lipidic anormal a fost depistat mai frecvent la copiii supraponderali şi obezi versus cei normoponderali, cu autenticitate statistică (p<0,05), ceea ce corespunde cu datele din literatura de specialitate [2]. Wiesen J. şi colab. au constatat o incidenţă mai înaltă a profilului lipidic anormal la copiii hipertensivi în comparaţie cu rezultatele cercetării noastre (în 42% din cazuri tendinţă spre hipercolesterolemie şi în 19% din cazuri hipercolesterolemie) [9]. Aceste discordanţe între rezultatele obţinute ar putea fi eplicate printr-o prevalenţă mai înaltă a supraponderabilităţii şi a obezităţii la autorii citaţi, comparativ cu studiul dat (65% versus 41,3%). HDL-colesterolul reprezintă un factor protector important împotriva aterosclerozei, iar scăderea nivelului seric este asociată cu creşterea riscului pentru boala coronariană. La copil şi la 344

346 adultul tânăr, concentraţiile serice ale HDL-colesterolului corelează negativ cu formarea benzilor lipidice, cu leziunile inflamatorii arteriale, calcificările coronariene şi cu îngroşarea intimei la nivel carotidian [2]. În studiul nostru valori mai mici decât norma ale HDL-colesterolului au fost depistate mai frecvent la copiii hipertensivi (36,7%), comparativ cu cei normotensivi (10%). Evenimentul iniţiator al aterosclerozei îl reprezintă acumularea de LDL-colesterol în matricea subendotelială. Acumularea parietală de LDL-colesterol are loc în situaţia creşterii nivelului său seric. Unele studii la copii şi adulţi tineri au arătat că nivelele serice crescute de LDL-colesterol induc aterogeneza încă din prima decadă de viaţă [2]. În cercetarea dată valori peste normă ale LDL-colesterolului s-au atestat în 23,3% din cazuri doar la copiii hipertensivi. Valori crescute ale trigliceridelor au fost estimate în 21,2% din cazuri la copiii lotului de bază şi în 6,4% din cazuri la subiecţi din lotul de control, cu deosebire statistică (p<0,05). S-a dovedit că activitatea catecolaminelor în ser constituie un marker de risc înalt al accidentelor cardiovasculare şi cerebrale, deoarece ele au o acţiune citotoică şi perioidantă asupra membranei celulare. Activarea sistemului simpatoadrenal nu doar determină creşterea TA şi stabilizarea hipertensiunii arteriale, dar are efect negativ asupra sistemului cardiovascular în general. De regulă, conţinutul ridicat al catecolaminelor în sânge şi eliminarea acestora cu urina se observă numai în stadiile iniţiale ale hipertensiunii arteriale. La stabilizarea cifrelor TA, rolul acestora scade concomitent cu nivelul lor în sânge şi în urină [7]. După nivelul adrenalinei şi noradrenalinei plasmatice şi în urină în ambele loturi s-au semnalat deosebiri semnificative. Schreuder M. şi colab., studiind influenţa statusului hormonal asupra tensiunii arteriale, au demonstrat că în dezvoltarea hipertensiunii arteriale un rol important îl joacă relaţia compleă dintre factorii umorali şi cei hemodinamici, relevând o asociere statistic semnificativă între nivelul de ecreţie al catecolaminelor urinare şi valorile TAS (p<0,005) [7]. Concluzii 1. În cercetarea de faţă s-a estimat că hipertensiunea arterială evolua asimptomatic în 25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau aşa acuze ca: cefalee, acufene şi fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistais, palpitaţii şi bufeuri de căldură. 2. Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea medie a masei corporale, înălţimii şi a IMC era net superioară la copiii lotului de bază, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001). 3. În cadrul cercetării noastre s-a estimat că copiii hipertensivi mai frecvent aveau un profil lipidic anormal (p<0,01) (hipercolesterolemie, conţinut înalt de LDL-colesterol, hipertrigliceridemie) şi o activitate înaltă a sistemului simpatoadrenal. Hipercolesterolemia a variat semnificativ în funcţie de masa corporală, care a manifestat o pondere mai înaltă printre copiii supraponderali şi obezi (p<0,01). Bibliografie 1. Akgun C., Dogan M., Akbayram S. et al. The incidence of asymptomatic hypertension in school children. In: J Nippon Med Sch. 2010, 77(3), p Boyd G., Koenigsberg J., Falkner B. et al. Effect of obesity and high blood pressure on plasma lipid levels in children and adolescents. In: Pediatrics. 2005, 116(2), p Croi B., Feig D. Childhood hypertension is not a silent disease. In: Pediatr Nephrol. 2006, 21(4), p Lande M., Kaczorowski J., Auinger P. et al. Elevated blood pressure and decreased cognitive function among school-age children and adolescents in the United States. In: J Pediatr. 2003, 143(6), p Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J. et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. In: Hypertension. 2009, 27(9), p

347 6. Pase M., Pipingas A., Kras M. et al. Healthy middle-aged individuals are vulnerable to cognitive deficits as a result of increased arterial stiffness. In: Hypertension. 2010, 28(8), p Schreuder M., van Wijk J., Delemarre-van de Waal H. Increased blood pressure variability in aging rats after intrauterine growth restriction. In: Hypertension (50), p. e Wells J., Hallal P., Reichert F. et al. Sleep patterns and television viewing in relation to obesity and blood pressure: evidence from an adolescent Brazilian birth cohort. In: Int J Obes. (Lond). 2008, 32(7), p Wiesen J., Adkins M., Fortune S. et al. Evaluation of pediatric patients with mild-to-moderate hypertension: yield of diagnostic testing. In: Pediatrics. 2008, 122(5), p Mancia G., Backer G., Dominiczak A. ş.a. Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale În: Rev. Rom. Cardiol. 2007, XXII, p Мутафьян О. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. В: Практическое руководство. Москва, 2002, 144 с. ASPECTE IMAGISTICE ÎN HEMORAGIILE NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN ŞI PREMATUR Anastasia Railean, Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Ion Iliciuc, Gheorghe Railean, Andrei Bunduchi, Elvira Iavorschi USMF Nicolae Testemiţanu, Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie Summary Imaging features of hemorrhages in term and premature newborn Intracranial hemorrhages of the newborn involve complicated mechanisms and may contribute to serious complications in the nervous system, such as neuropsychological and motor retardation in development. Newborn monitoring is difficult and diagnosis is often delayed. As a tool to help neuropediatric doctor is MRI, which is used to study various brain areas and helps to provide a right diagnosis and treatment of various medical conditions in critical decisions. According to the results of imaging eamination, the idea about absence of stroke in newborns is wrong, especially in the fetus, it having been recenty proved to eist. Rezumat Hemoragiile intracraniene la nou-născut implică mecanisme complee și pot duce la complicatii grave ale sistemului nervos, cum ar fi intarziere de dezvoltare neuropsihice și motorii. Monitorizarea nou-născuților este în eecuție complicat, iar diagnosticul este adesea amânat. Ca un instrument important pentru a confirma diagnosticul este rezonanta magnetica nucleara, un studiu cuprinzător, care vă ajută în studierea diferitor zone ale creierului și în diagnosticul corect și tratamentul diferitelor boli, și, de asemenea, pentru decizii importante. Conform rezultatelor de eaminare a imaginilor MRI primite în ultimii ani, conceptul de locuri fără infarcte cerebrale la nou-nascut, mai ales la fat, este respins. Actualitatea temei Accidentele vasculare (ischemice, hemoragice ori mite) la nou-născuţi reprezintă una din cele zece cauze ale mortalităţii infantile din perioada neonatală. Până la 25% din accidentele vasculare pot fi depistate în perioada neonatală, care, ulterior, pe parcusul primului an de viaţă, la copiii cu afecţiune reziduală a SNC sporesc până la 50% [1, 2, 5]. 346

348 Ca cauze care realizează hemoragiile intracerebrale la nou-născut (HIC) sunt menționate: trauma craniocerebrală, encefalopatia hipoico-ischemică perinatală, asfeia la naștere, malformațiile arterio-venoase, ruptura unui anevrism, tumorile cerebrale, utilizarea medicamentelor relaante, vasculite, coagulopatii, cauze iatrogene etc. [3, 6, 10]. Cel mai frecvent leziunile cerebrovasculare la copilul nou-născut sunt determinate de traumatismele mecanice (compresiune cerebrală ca urmare de: ruptură a cortului cerebelos, coasa creierului, rupturi tentoriale; tracțiune: hemoragii la nivelul trunchiului cerebral și măduvei spinării; distorsiune: hematoame subdurale și hemoragii) și chimice (hipoic-ischemice) care acționează asupra nou-născutului în cursul travaliului și epulziei. Alte cauze care realizează hemoragii intracerebrale la nou-născut sunt: infarcte hemoragice (ca sursă fiind vaselele ombilicale și placenta), anomaliile hemostazei (trombocitopeniile, tulburările coagulării), anomaliile vasculare (anomaliile venei Galen) și tumorile cerebrale [1, 11, 12, 17]. Encefalopatia hipoico-ischemică (EHIP) deseori este rasponsabilă de hemoragiile intracerebrale la nou-născut, printre ele, ictusurile ischemice. EHIP scimbări în fluul arteriovenos, matricea etracelulară și degradarea peretelui vaselor. S-a raportat că ictusurile ischemice sunt cauzate de hipoia creierului și sunt epresia infarctului cerebral localizat preferențial în zona bazinului arterii cerebrale medii și, mai rar, în sistemul vertebro-bazilar, foarte rar, în bazinul arterei cerebrale antereoare [ 7, 9, 14]. Pot fi menționate hemoragiile intracraniene (HIC) localizate periventricular (HPV) şi intraventricular (HIV), cu prevalență la prematuri (90%). În unele cazuri pot apărea ocazional la copiii la termen. Sunt depistate prin eamenul USG al creierului, deseori fiind însoţite de sechele neurologice grave. Astfel, HPV şi HIV este cauza principală a letalităţii prematurilor, cît și a dereglărilor psihoneurologice grave. La prematuri se notează o frecvență crescută a hemoragiilor în matricea germinativă (structură foarte vascularizată cu suport capilar insuficient), care pot apărea imediat după naştere, dar mai frecvent în primele 4 ore de viaţă, ca rezultat a degradării autoreglării cerebrale, și realizează sechele grave. Letalitatea în urma HPV şi HIV constituie de la 25-50%. Cea mai frecventă complicație apărută în urma HIC la supraveţuitorii prematuri sunt hidrocefaliile progresive (25%) [1, 3, 7, 11, 14, 16]. Nou-născutul este incapabil să vorbească din acest motiv patologia poate rămâne nerecunoscută. În mai multe cazuri apar unele simptome cum ar fi: letargie, iritabilitate, convulsii, dereglări de tonus muscular, tulburări respiratorii, apnee etc. [2, 10, 14]. În acest sens, principalele direcții de cercetare din lume au fost orientate spre interpretarea mecanismelor fiziopatologice, cu precădere la nivel celular, la fel și, diagnosticul precoce și comple al leziunilor cerebrale primare și secundare și evident că, și tratamentul optim al acestora. Dintre acestea, investigațiile neuroimagistice au cunoscut, în special în ultima decadă, o dezvoltare spectaculoasă [8, 9, 11, 16, 17]. Scopul studiului: ne-am propus să studiem rolul neuroimagisticii în evaluarea nounăscutului cu accident vascular acut, încercând, în particular, să evidențiem valoarea acestor investigatii în aprecierea prognosticului neurodevelopmental al copilului. Descrierea cazurilor clinice. Obiectivele 1. Rolul eamenului neurosonografic în diagnosticul și prognosticul pacienților cu accident vascular acut; 2. Rolul eamenului RMN cerebrală în diagnosticul și prognosticul consecințelor neurologice tardive la copii cu accident vascular acut. 347

349 Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 30 copii (17 băieţei şi 13 fetiţe), dintre care 10 prematuri și 20 nou-născuți la termen. Copiii au fost eaminați prin metoda clinică, neurosonografică și prin RMN cerebrală din prima zi de viață și pe parcursul perioadei neonatale. Mesajul dominant, ce se dorește să fie reținut, este reprezentat de importanța semiologiei neurologice în evaluarea copiilor cu HIC, respectiv: urmărirea, aprecierea severității și prognosticului acestora. In plus, eaminările neurologice succesive ne-au orientat asupra necesității efectuării investigatiilor neuroimagistice și în alegerea măsurilor optime de tratament. Obiectivul principal al studiului prin doplerografia vaselor magistrale intra-etracraniene la copiii cu afecțiune hipoică-ischemică a SNC a fost necesitatea de a evidenția importanța leziunilor vasculare difuze cu impact asupra dificitului motor flasc. La fel, ca și, de a etrapola caracterul spastic constat ulterior în leziunile severe ale SNC. Demonstrarea unei astfel de ipoteze ar fi deosebit de importantă în evaluarea copiilor cu acuze de deficit neurocognitiv. Neurosonografia transcerebrală (NSG) rămâne, la momentul actual, investigația de primă alegere în evaluarea nou-născutului cu encefalopatie hipoico-ischemică. Această investigație permite neuropediatrului să identifice rapid și non-invaziv majoritatea leziunilor vasculare intracraniene și, cel mai important, a celor cu risc vital imediat. În plus, NSG este o investigație non-invazivă și relativ acceptabilă în aspect de importanță pentru identificarea unui număr semnificativ de leziuni cerebrale. Eamenul ultrasonografic al creierului a permis atât diagnosticul precoce a unui număr sporit de leziuni cerebrale primare și secundare, cât și alegerea metodei optime de tratament a acestora. Alte condiții în care eaminarea NSG transcerebrală își demonstrează utilitatea este urmărirea seriată a evoluției leziunilor cerebrale și diagnosticarea unor complicații la distanță [1, 2, 4, 14, 17]. RMN cerebrală tratează o problemă dificilă a encefalopatiei hipoico-ischemice, respectiv aprecierea prognosticului acestora. Dificultatea predicției prognosticului rezultă în principal din faptul că termenul de prognostic cuprinde un spectru larg de noțiuni care se referă la mortalitate, deficite neurologice, tulburări cognitive și de comportament, reintegrare în societate. Dacă unele din aceste aspecte sunt relativ ușor de măsurat, altele, în special, tulburările neuromotorii și ulterior psiho-comportamentale sunt etrem de dificil de definit [6, 7, 9, 15]. Rezultate. Conform rezultatelor obținute: 15 copii au suportat HIC gradul I, 6 copii gradul II, 5 copii gradul III, 4 din ei gradul IV, dintre care 8 cu forme asimptomatice, 4 cu forme catastrofice și 18 cu săltătoare. Tabelul 1 Semnele clinice după gradul HIC I grad hemoragie subependimală II grad hemoragie subependimală și HIV fără dilatarea ventricolelor III grad hemoragie subependimală și HIV cu dilatarea ventricolelor 348 IV grad - hemoragie subependimală și HIV cu dilatarea ventricolelor şi eruperea hemoragiei în parenhima cerebrală Agitație Letargie/obnubilare Stupor, răspunde doar la Tensionarea FA stimuli puternici Tonus normal Hipotonie moderată Placiditate Paloare și respective Ht jos Supt slab Supt slab sau absent Decerebrare intermitentă Hipodinamie, copil areactiv Refle Moro diminuat Moro slab Moro absent Membrele inferioare tonice și poziție de decerebrare Midriază Mioză Supt absent Hipertermie, Bradicardie Absența convulsiilor Convulsii focale sau multifocale. Refleul pupilar la lumină diminuat Apnee, comă

350 Formele clinice a hemoragiei intracraniane la copii Tabelul 2 Catastrofică Săltătoare Asimptomatică Deteriorarea treptată a statutului neurologic, pot fi anomalii subtile aleconştiinţei, în abilităţile motorii, tonusul, respiraţia şi poziţia /mişcarea ochilor. HIV acută cu fontanela proeminentă, desfacerea suturilor, modificări în nivelul de conştiinţă, semne patologice din partea nervului pupilar şi cranian, postură de decerebrare şi deseori asociată cu scăderea rapidă a tensiunii arteriale şi/sau a hematocritului 25-50% din HIV descoperită la eamen ultrasonografic Scăderea hematocritului sau incapacitatea de a ridica hematocritul prin transfuzie trebuie să creeze suspiciuni. Din punct de vedere clinic, nou-născutul şi copilul cu vârsta până la un an diagnosticat cu accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic ori mit) va prezenta tulburări de cunoştinţa cu letargie sau iritabilitate, sau stare comatoasă, convulsii, dereglări de tonus muscular eprimat prin hipertonie sau hipotonie difuză, tulburări respiratorii, apnee, deficit de alimentare etc. [2, 9]. Trauma natală poate fi considerată frecvent ca și cauză a HIC la nou-născut, printre ele cu o frecvență crescută hemoragia subarahnoidiană. Dar, când antecedentele unei trauma natale pot sugera agentul cauzativ, ar trebui să luăm în considerație și traumatismul chimic (hipoicoischemic). Asfiia neonatală și cea intrauterină sau post-natală, poate fi o cauză frecventă a sângerărilor intracraniene. Accidentele vasculare la copiii din perioada de nou-născut sunt recunoscute ca idiopatice în 50% din cazuri. Rămâne înaltă frecvenţa coagulopatiilor și dereglărilor metabolice la aceşti copii. HIC a nou-născutului la termen cu deficiența de vitamina K este cauza majoră a sângerărilor intracraniene coagulopatic-induse [1, 8]. Alte cause descrise în literatură sunt: deficitul în proteina S, defectele molecular ale enzimei anticoagulante activatoare a proteinei C (APC). Deficiența de proteină C este o formă de trombofilie severă, care poate să realizeze HIC și cu incidență redusă [8]. HIC pot cauza alterarea stării generale și a statusului neurologic la nou-născuți. Din primele zile de viață nou-născutul cu HIC poate manifesta convulsii și tulburări de conștiință. Se afirmă efectuarea unui diagnostic diferențiat cu alte patologii care pot induce astfel de stări la copilul nou-născut: asfiiile, infecțiile, tulburările metabolice etc. La astfel de pacienți este indicat studierea hematocritului, coagulograma, calcemie și magneziemie serică, glicemie, uree, profil electrolitic, efectuarea puncției lombare [2, 3, 14, 15, 16]. Menţionăm paraliziea cerebrală, hidrocefalia, asociate cu diverse tipuri de deficite motorii și convulsii, ca sechele tardive la copiii care au suportat HIC. HIC la nou-născut se întâlnește sub diferite forme de manifestare, uneori având semne și simptome commune. În unele cazuri, accesele convulsive pot fi responsabile de declanșarea unei HIC la această grupă de vârstă. Evaluarea și diagnosticarea HIC la nou-născut trebuie să fie făcută atent în acord cu ghidurile specifice. RMN este un test particular care ajută medical la diagnosticarea și tratarea corectă a HIC la nou-născut, care are aproare zero risc pentru pacient [2]. Datele neurologice obiective la copiii incluși în studiu au fost analizate din punctul de vedere al evolutiei simptomatologiei clinice. În acest sens starea neurologică la internare a fost comparată cu deficitele neurologice la distanță. Astfel, ca o consecință practică a rezultatelor noastre, considerăm includerea leucomalaciei periventriculare în protocolul de investigare RMN a copiilor cu risc fundamental de paralizie cerebral. 349

351 La un copil născut la terment hipotensiunea moderată sau ușoară duce la afectarea substanței albe și corteului în regiunea parasagitală, ce se află în porțiunile perfuzate de artera cerebrală anterioară și medie, precum și artera cerebrală medie și posterioară. Totodată la copilul născut la termen, spre deosebire de cel prematur, apare răspunsul glial la afectare. Creierul unui copil prematur răspunde la traumă prin lichifiere și rezorbție fără astroglioză, pe cînd, al unui copil născut la termen, creierul răspunde prin reactivarea astroglială formând țesut cicatricial. Copii cu afectare parasagitală se vor prezenta clinic cu convulsii. Dereglările cognitive sunt mai pronunțate atunci cînd este afectată regiunea din partea frontal [2, 13, 15, 16]. Neurosonografia (NSG) este prima metodă imagistică efectuată la copilul nou-născut. Tablourile NSG efectuate în caz de suspectare a hemoragiilor intracerebrale la nou-născut vor pune în evidență regiuni hiperecogenice eprimate prin zone ecogenice care treptat se dezvoltă după cîteva zile de la debut, iar după un termen de 2-4 saptămâni se va realiza degenerescenţa chistică cu lărgirea ventricolului ipsilateral. Pot fi depistate infarctele nucleelor cerebrali sau cele corticale majore, ca rezultat a ocluziei arterei carotide interne sau a arterei cerebrale medii, care sunt mult mai uşor de apreciat, comparativ cu infarctele minore. Acestea se limitează la nivel de substanţă albă sau corte cerebral. Infarctele localizate în nucleele substanţei cenuşii nu sunt detectabile decât la sfîrşitul primei săptămâni sau chiar după a doua de la debut şi doar la un neurosonograf cu rezoluţie mare. Utilizarea Doppler color în timpul neurosonografiei va permite aprecierea tulburărilor în fluul sanguin cerebral regional după infarctare și va permite îmbunătăţirea sensibilităţii neurosonografiei [5, 7, 8, 13]. Eamenul imagistic, efectuat la nou-născuţi la a patra zi după naștere, prin NSG, va vizualiza prezenta hemoragiilor în 87% din cazuri cu implicarea în procesul patologic a ganglionilor bazali sau teritoriilor vasculare supratentoriale. Totodată eamenul NSG nu ar fi preales în hemoragiile mici din substanţa albă, accidentele vasculare mici din corte de la nivelul conveităţii cerebrale, sau, din fosa posterioară. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este cea mai susceptibilă metodă în detectarea accidetelor vasculare atît hemoragice cît și ischemice la nou-născut şi prematur, comparativ cu NSG. Prin eamenul RMN se pot determina modificările parenchimatoase adiţionale, iar eaminările prin rezonanţa magentică cu angio- sau venografie vor detecta trombozele vasculare precum şi multe vasculopatii [3, 6, 12]. Caz clinic 1: Copil prematur cu vîrsta 25 săptămâni de gestație. Neurosonografia coronală a fost efectuată la o săptămână de viață. Tabloul NSG era marcat de prezința zonelor ecogene hemoragice în ventricolul lateral pe stânga, a matricei germinale și în regiunea periventriculară a substanței albe, toate prezentând infarctul hemoragic periventricular. Ventriculii fiind compensați. Aial T2 a fost efectuată la cîteva zile și a demonstrat prezența hemoragiei ca o zonă hipodensă etenzându-se de la ventriculi pînă la substanța albă periventriculară. La NSG efectuată peste două săptămâni era prezentă o ventriculomegalie marcată cu zone hiperecogene hemoragice. Eamenul RMN a fost efectuată la vârsta de 35 săptămâni. Pe tabloul imagistic cerebral s-a vizualizat o cavitate porencefalică localizată frontal pe stânga (fig. 1). Menţionăm că la acest copil s-au diagnosticat sechele neurologice tardive: paralizie cerebrală, hidrocefalie, în asociere cu deficitul motor și convulsii. Caz clinic 2: Copil prematur cu 28 săptămâni vîrsta de gestație. Pe tabloul neurosonografic, la o săptămână de viață etrauterină, se vizualizează prezența semnului flăcării sau sclipirii cu ecogenitate crescută și pierderea ecogenității normale a țesutului substanței albe la nivelul trigonului și ventriculelor. La a 18-a zi pe acest tablou erau prezente zone (hipodense) cu reducerea ecogenității, prezentând cavități și arii de ecogenitate crescută, reprezentând arii de necroze (posthemoragice). Neurosonografia la 25 zile după naștere a prezentat apariția bilaterală a cavităților la nivelul substanței albe. La eamenul prin RMN 350

352 cerebral aial în T2 se observa I hiperintensitate anormală, aproape izointensă în regiunea cavitară. Figura 1. Evoluția infarctului hemoragic periventricular la un copil premature (caz clinic 1). Figura 2. Neurosonografia și rezonanța magnetică nucleară în T1 și T2 (caz clinic 2) Acest copil a prezentat sechele neurologice tardive: paralizie cerebrală forma spastică, în asociere cu deficitul motor și convulsii. Caz clinic 3: În imagine avem o neurosonografie la un copil de două zile născut la termen. Pe tabloul neurosonografic este prezentă o ecogenitate crescută. Tabloul imagistic prin tomografie computerizată aială se observă o hipodensitate corticală și subcorticală în regiunile parasagitale. La RMN cerebrală aial în T2 se manifestă ca hiperintensitate la nivelul corteului în regiunile parasagitale fiind afectată atît substanța alba subcorticală cît și corteul. Din punct de vedere clinic, acest nou-născut, diagnosticat cu accident vascular cerebral (hemoragic) a prezintat convulsii, tulburări de cunoştinţa, hipotonie difuză, iritabilitate, letargie sau deficit de alimentare. La vârsta de 1 an a fost stabilit următorul diagnostic: Paralizie cerebrală, forma tetraplegie spastică. Epilepsie simptomatică cu crize tonico-clonice generalizate. Retard psihomotor și verbal sever. 351

353 Figura 3. Neurosonografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară la doua zile copilul născut la termen (caz clinic 3). HPV şi HIV se manifestă clinic de la 24 de ore la 72 ore de la naştere. Acest timp, numit fereastră terapeutică este important pentru stabilirea diagnosticului. Epresivitatea gradului și severității simptomelor neurologice ale HPV şi HIV în momentul diagnosticării poate fi diferită. Procesul patologic poate progresa de la gradului I (hemoragie subependimală) și II (hemoragie subependimală + HIV) până la gradul III (hemoragie subependimală + HIV + hemoragie în parenhima cerebrală). Conform datelor epuse de mai mulți autori, infarctele cerebrale la făt pot fi depistate prin efectuarea RMN înainte de naşterea copilului [2, 3, 5, 7, 11, 13, 16]. Factorul inflamator stă la baza accidentelor vasculare ale fătului şi copilului, conform datelor unor autori [7, 15]. Alți autori, însă, au demonstrat că hipoia şi ischemia suportată în timpul naşterii ar fi un factor declanşator al accidentelor vasculare. Accidentele vasculare perinatale ischemice sunt definite ca condiţii heterogene în care distribuţia focala a circulaţiei cerebrale este determinată de tromboze sau emboli arteriale (sau venoase) ce apar între 20 săptămâni de viaţă intrauterină şi până la a 28 zi postnatală și se întâlnesc cu o prevalenţă de 1: nou-născuţi [2, 3, 5, 9]. RMN este cea mai evidentă metodă în determinarea hemoragiilor cerebrale. RMN prin perfuzie permite aprecierea modificărilor cerebrale din primele 6 ore de la debut. Aşadar eamenul prin rezonanţă magentică perfuzional este indicat atunci cînd nou-născutul prezintă simptomatica neurologică ineplicabilă cu debut acut şi convulsii. Dar, după 24 ore acest eamen este mai puţin sensibil decât un eamen prin tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică. Pe tablourile RMN infarctul focal se prezintă sub formă de zone cu lipsă a substanței corticale. Atunci când este suspectat un infarct cerebral manifestat clinic, rezonanţa magnetică prin angiografie este cea mai indicată metodă de eaminare fiind și cea mai sensibilă în aprecierea disecţiilor, trombozelor, stenozelor sau displaziilor [2, 4, 6, 8, 11, 25, 16]. Potrivit rezultatelor eamenului imagistic, conceptul despre absenţa infarctelor cerebrale la nou-născut, în special la făt, în ultimii ani este respinsă. Concluzii 1. Hemoragia intracraniană a nou-născutului implică mecanisme complicate și poate contribui la apariția complicațiilor grave din partea sistemului nervos, cum ar fi retardul în dezvoltarea neuropsihică și motorie. 352

354 2. Monitorizarea nou-născutului este dificilă și confirmarea diagnosticului este deseori întârziată. 3. Rezonanța magnetică nucleară cerebrală este ca și instrument de ajutor pentru neuropediatru, o investigație paraclinică compleă, care este desemnată pentru studierea diferitor arii cerebrale și ajută la diagnosticarea și tratarea corectă a diferitor patologii medicale ca și la luarea unor decizii critice. 4. Eamenul prin imagistică cerebrală este important pentru aprecierea modificărilor lezionale realizate de hemoragiile intracerebrale (post-hemoragice, post-ischemice sau mite), ca și, prognosticul și consecințele tardive în urma afecțiunilor neurologice (post-traumatice și postischemice), în special, paralizia cerebrală și hidrocefalia. 5. Metodele imagistice sunt utile pentru a identifica etiologia, a ajuta la diagnosticul diferenţial, a evalua gravitatea afectării şi a formula un prognostic pe termen lung. 6. Termenul rezonabil pentru vizualizarea hemoragiei prin eamenul ecografic este a 3-4 zi după leziune, eamenul repetat la ziua a 7-a. 7. Momentul cel mai nefavorabil pentru un eamen imagistic cerebral este termenul de o saptămînă dupa afectare. În această perioadă rezonanța magnetică prin difuzie poate fi normală, edema se reabsoarbe, dar pierderile de țesut cerebral nu se apreciază. Eamenul imgastic la o săptămînă poate fi normal chiar dacă sunt prezente afectări grave. 8. Cu ajutorul tehnicilor imagistice, utilizate în eaminările copiilor nou-născuți și prematur cu afecțiuni perinatale, noi vom înţelege mai bine etio-patogenia acestor tulburări şi sperăm ca în viitor, să avem date noi care să contribuie la profilaia acestor stări. 9. Potrivit rezultatelor eamenului imagistic, conceptul despre absenţa infarctelor cerebrale la nou-născut, în special la făt, în ultimii ani este respinsă. Bibliografie 1. James Barkovich A., Charles Raybaud. Pediatric Neuroimaging. 5th edition, 2012; Kenneth Swaiman F., Stephen Ashwal, Donna M. Ferriero. Pediatric Neurology, principles and practice. 4tth edition, vol.1, Aicardi J. Diseases of the nervous System in Childhood. 3rd edit, 2009, Mac Keith Press. 4. Accardo J, Kammann H, Hoon HA. Neuroimaging in Crebral palsy. J Pediatr, 2004; 145 S Barclay L. New AAN Practic guidelines for evaluating Children With Cerebral Palsy. Neurology 2004; 62: BarKovich J.A. Pediatric Neuroimaging. 4th edition, 2005, Lippincott Williams& Wilkins ; Bodensteiner JB, Johnsen SD. Magnetic resonance Imaging in children surviving etremely prmature delivery and etremely low birth weight with cerebral palsy. Journal of Child neurology, 2006; 21: Korzeniewsky SJ, Birbeck G, DeLano MC, Potchn MJ, Paneth N. A systematic review of Nuroimaging for Cerebral Palsy. Journal of Child neurology, 2008; 23; Krägeloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Developmntal mdicine& Child Neurology 2007,49: Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J. A comarrison of spastic diplegic and tetraplegic cerebral palsy. 2005, Journal of Paediatric Neurology; 32:

355 11. Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J, Bockowski L, Artemowicz B, Sendrowski K. Spastic cerebral palsy: Clinical Magnetic Resonance Imaging correlation of 129 children, Journal of Child neurology, 2007; 22: Pierrat V; Duquennoy C; van Haastert I C; Ernst M; Guilley N; de Vries L S. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localised and etensive cystic periventricular leucomalacia. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition 2001;84(3):F Rutherford MA. Wath s new in neuroimaging? Magnetic resonance imaging of the immature brain. Eur Journal of Paediatric Neurology 2002; 6: Sööt A, Tomberg T, Kool P, Rein R, Talvik T. Magnetic resonance Imaging in Children with bilateral spastic forms of cerebral Palsy. Journal of Paediatric Neurology, 2008; 38: Towsley K, Shevell M, Dagenais L. Population-based study of neuroimaging findings in children With cerebral Palsy. European Journal of Paediatric Nurology, Vol 15, issue 1, jan 2011, Volpe JJ. Neurology of the newborn. Fifth edition, 2008, Saunders Elsvier, ; Wu Y, Lindan C, Henningl, Yoshida C, Fullerton H, Ferriero D, Barcovich J, Cron L. Neuroimaging abnormalities in infants with congnital hemiparesis. Pediatric Neurology, 2006;35: HIDROCALICONEFROZA LA COPII Ninel Revenco*, Angela Cracea*, Svetlana Beniş*, Angela Ciuntu*, Vera Dzero** Departamentul Pediatrie*, USMF Nicolae Testemiţanu IMSP Institutul Mamei şi Copilului** Summary Hydrocaliconephrosis in children Hydrocalicosis is a dilatation or distension of the renal calyces, often associated with hydronephrosis, it is revealed by ultrasound or intravenous urography. Congenital hydronephrosis is caused by the obstruction of the pelvis-ureteral junction that produces distention of the pelvis, calyces and renal parenchymal ischemic atrophic lesions. It is the most common abnormality of the ureter, being almost 3 times more common in boys compared with girls. Reactive arthritis is defined as arthritis occurring in 1-4 weeks after the enteric or urogenital infection, especially in individuals with HLA B27. This article presents a clinical case from the Rheumatology Department of the Institute of Mother and Child. An 8 year old boy had the following complaints: arthralgia, swelling, limitation of movement and local hyperthermia in bilateral talocrural and interphalangeal joints of both hands, limping, incomplete fists, fatigue, general malaise, poor appetite. The child underwent a renal organs ultrasonography and intravenous urography, where it was determined that the right renal function was slowed to 6 and 20 min. The right kidney calyces are considerably marked 20mm, the ureter is not shown. In standing position the calyces of the right kidney were also considerably dilated 30mm with contrast levels. Thus, the right hydrocaliconephrosis was diagnosed. Rezumat Hidrocalicoza reprezintă dilataţie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociată cu hidronefroza; se pune în evidenţă prin ecografie sau urografie intravenoasă. Hidronefroza 354

356 congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în raport cu fetiţele. Artrita reactivă se defineşte ca fiind artrita care apare la 1-4 săptămâni după o infecţie enterală sau urogenitală, mai ales la persoanele cu HLA B27. Se prezintă un caz clinic din secţia reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului. Un băieţel cu vârsta de 8 ani prezenta următoarele acuze: artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral şi interfalangiene ale ambelor mâini, mers şchiopătat, pumni incompleţi, fatigabilitate, slăbiciune generală, apetit scăzut. La copil s-a efectuat ultrasonografia organelor renale şi urografia intravenoasă, unde s-au determinat funcţia renală încetinită pe dreapta la 6 şi 20 min. Calicile rinichiului drept apar dilatate marcat 20mm, ureterul drept nu se contrastează. În ortostatism - marcat dilatate calicile rinichiului drept 30mm cu nivele de contrast. Astfel, a fost stabilit diagnosticul de hidrocaliconefroză pe dreapta. Introducere Hidrocalicoza reprezintă dilataţie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociată cu hidronefroza; se pune în evidenţă prin ecografie sau urografie intravenoasă. Sinonim: caliectasis. Hidronefroza se caracterizează prin retenţia de urină în bazinet, produsă de un obstacol la nivelul tractului urinar, urmată de dilatarea bazinetului, calicelor şi în cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal. Localizarea obstrucţiei la nivelul colului vezicii urinare sau localizată mai jos de el va determina hidronefroza ambilor rinichi. Termenul de hidronefroză pelviană primară este folosit când obstrucţia, frecvent funcţională este la nivelul joncţiunii dintre pelvisul renal şi ureter. Pieloplastia impiedică atrofia renală datorită presiunii crescute şi complicaţiilor ulterioare (infecţii, formarea de calculi). Cauzele cele mai frecvente ale hidronefrozei sunt: - malformaţie congenitală a bazinetului şi ureterului; - obstrucţie cauzată de tuberculoză; - cudura ureterului; - calcul la nivelul ureterului; - compresiuni tumorale; - obstrucţie la nivelul colului vezical, etc [8]. Cazurile cele mai frecvente de hidronefroză se datorează litiazei renale. Cu debut brusc sau mai lent, cu simptomatologie clinică zgomotoasă sau silenţioasă, orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar care îl conţine [8]. Consecinţele anatomopatologice depind de: - localizare; - numărul de calculi; - gradul de obstrucţie pe care îl determină; - durata acesteia; - asocierea cu infecţia urinară; - durata evoluţiei în timp; - starea aparatului urinar preeistentă apariţiei calculului. Mecanismul fiziopatologic. Obstrucţia urinară este indusă de prezenţa unui obstacol mecanic, cel mai frecvent reprezentat de calcul. Obstrucţia urinară poate fi completă sau incompletă în funcţie de localizarea şi mărimea calculului, aceasta poate fi acută sau cronică după modul de instalare. Obstrucţia litiazică va avea ca drept rezultat hipertensiunea în căile urinare supraiacente obstacolului. 355

357 Simptome. Obstrucţia litiazică se manifestă clinic printr-o serie de semne şi simptome, care au un substrat anatomo-patologic corespunzător: - durere colicativă colică renală în cazul obstrucţiei bruşte şi complete a joncţiunii pieloureterale sau a ureterului; - nefralgie, care caracterizează obstrucţiile incomplete cronice, induse în special de calculii caliceali sau coraliformi, care permit scurgerea urinei cu un grad de hipertensiune supraiacentă; - dilataţia supraiacentă obstacolului, reprezentată prin ureterohidronefroză, hidronefroză sau hidrocalicoză (dilatarea calicelor renale), în raport cu topografia calculului care determină obstrucţia urinară [11]. Dilataţia supraiacentă are drept consecinţă, urmare a hipertensiunii din calea urinară, distrucţia morfologică a nefronilor, a parenchimului renal cu subţierea şi atrofia acestuia. Distrucţia morfologică descrisă are la rândul ei drept urmare, pe plan epurator, deficitul funcţional renal. Acest deficit se realizează fie prin obstrucţie mecanică de cale urinară, fie prin reducerea importantă a nefronilor supuşi agresiunii, presiunii ridicate şi foarte adesea infecţiei urinare asociate. Etravazarea urinară este consecutivă hiperpresiunii supraiacente obstacolului, ce induce un proces de perinefrită, peripielită şi periureterită scleroasă, ca reacţie la staza urinară, ceea ce în timp va induce modificări de dinamică a căilor urinare superioare, ce pot persista după dezobstrucţia litiazică a acestora [4]. Din cauza unor obstrucţii pe căile urinare (bazinet, ureter) sub formă de calculi, stricturi, tumori sau compresiuni eterioare se produce acumulare de urină în bazinetul rinichilor. Ţesutul renal comprimat se atrofiază, rinichiul putând să nu mai funcţioneze din această cauză. Dacă urina se infectează, apare puroi, iar boala se va numi "pionefroză". Tratamentul poate fi operator. Hidronefroza congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în raport cu fetiţele. Etiopatogenie. La apariţia acestei stări contribuie factori etrinseci, factori intrinseci şi obstrucţia funcţională. Factorii etrinseci implicaţi ar fi: originea înaltă a ureterului din bazinet, prezenţa bridelor conjunctive, cudura strânsă la joncţiunea dintre ureter şi bazinet, intersecţia ureterului cu vreo arteră renală polară inferioară. Factorii intrinseci includ: polipii, valvele ureterale şi stenoza intrinsecă a joncţinii pielo-ureterale - toate acestea fiind leziuni rare şi prezenţa unui ureter hipoplazic situaţie mult mai frecventă. Obstrucţia funcţională este produsă de peristaltica anormală care are ca substrat modificări histologice caracteristice. Iniţial tulburările sunt dinamice, dar ulterior datorită ischemiei apar procese de fibroză şi stenoză organică. Obstrucţia joncţiunii pieloureterale determină evacuarea incompletă şi acumularea urinii cu creşterea presiunii în sistemul colector. Aceata comprimă parenchimul, provocând la acest nivel ischemie şi ulterior atrofie [16]. Anatomia patologică. Se disting trei stadii anatomopatologice ale evoluţiei leziunilor: - în stadiul I bazinetul apare uşor dilatat cu musculatura hipertrofiată şi tendinţă de tasare a papilelor. Apar zone de congestie în medulara renală. - în stadiul II punga hidronefrotică se măreşte şi comprimă papilele, ţesutul conjunctiv înlocuieşte treptat fibrele musculare hipertrofiate şi ţesutul elastic, bazinetul devenind scleros şi rigid, funcţia parenchimului renal restant este alterată. - în stadiul III parenchimul renal este redus la o coajă subţire cu funcţia complet şi ireversibil compromisă; asocierea infecţiei, frecvent întâlnită, agravează leziunile [3]. Tabloul clinic cuprinde semne ale tulburărilor produse de imposibilitatea evacuării conţinutului pungii bazinetale, complicaţiilor care pot surveni şi în ultima fază distrugerea rinichiului. Durerea apare adesea sub forma unei jene lombare acutizată în cazul ingestiei 356

358 eagerate de lichide. Prin mecanism refle parasimpatic pot apărea şi anumite tulburări digestive cum ar fi greţuri, vărsături, inapetenţă, constipaţie, meteorism. Rareori şi numai la copiii mici, poate apărea ca prim semn care alarmează, o formaţiune pseudotumorală abdominală [11]. Diagnosticul este stabilit de multe ori ecografic, atât prenatal, cât şi postnatal. Urografia intravenoasă precizează foarte clar gradul de dilatare al sistemului pielo-caliceal, aspectul joncţiunii pielo-ureterale, cât şi calitatea parenchimului renal. Urografia evidenţiază dilataţia pielocaliceală sau, în formele avansate, rinichi mărit de volum, mut urografic. Rareori, în cazuri care pun probleme de diagnstic se pot face şi următoarele investigaţii: arteriografie renală, renoscintigrama izotopică, urografie diuretică, ecografie Doppler [1]. Complicaţiile apar progresiv în timpul evoluţiei bolii, putând ajunge până la insuficienţă renală cronică în formele bilaterale. Infecţiile (pot merge până la pionefroză) şi litiaza sunt cele mai frecvente complicaţii asociate în general cu staza. Apariţia tumorilor uroteliale este deasemenea favorizată de stază. În mod cu totul ecepţional pot apare rupturi care se manifestă sub forma unui sindrom abdominal acut şi chiar hipertensiune arterială prin stenoza arterei renale [17]. Tratamentul vizează reconstrucţia joncţiunii pieloureterale pentru îndepărtarea stazei şi păstrarea rinichiului. Se recomandă intervenţia precoce. Eistă mai multe tehnici, dintre care cele mai folosite sunt: - pieloureteroplastia Anderson-Hynes, constând în rezecţia porţiunii stenozate, urmată de anastomoza largă pielo-ureterală, se practică şi în cazul încrucişării ureterului proimal de către un vas polar inferior; - pieloureteroplastia în Y-V se face în cazul eistenţei unui bazinet etrarenal dilatat; - procedurile cu flap bazinetal sunt indicate în situaţia în care joncţiunea este declivă şi ureterul atrofic; - endopielotomia anterogradă sau retrogradă este intervenţie endoscopică. Indiferent de tehnică, prognosticul este bun, rata de succes atingând 85-90% [12]. Artrita reactivă se defineşte ca fiind artrita care apare la 1-4 săptămâni după o infecţie enterală sau urogenitală, mai ales la persoanele cu HLA B27 [10]. Artrita reactivă are 2 aspecte particulare: - se deosebeşte de artritele infecţioase deoarece în cazul artritei reactive nu s-a obţinut cultura de bacterii viabile din articulaţie; - eistă şi artrite reactive care nu pot fi clasificate ca spondiloartropatie seronegativă pentru că au altă poartă de intrare şi nu sunt asociate cu HLA B27: artrita din reumatismul articular acut (artrita reactivă infecюiei cu streptococ) [2]. În prezent sunt considerate artrite reactive doar artritele care pot fi clasificate ca spondiloartropatii seronegative. Debutul acestei afecţiuni este în jurul vârstei de de ani cu o incidenţă de aproimativ 30-40/100000, fără particularităţi legate de rasă şi se [15]. Cauze. În apariţia artritei reactive sunt implicaţi 2 factori: genetic şi infecţios. Factorul genetic este reprezentat de HLA B27. O altă genă care este implicată în apariţia artritei reactive este TAP (transportatorul peptidului antigenic). Factorul infecţios constă în germenii care au aceleaşi caracteristici: au capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul, aderă uşor la membrana celulară şi invadează celulele mucoasei intestinale sau urogenitale persistând la nivel intracelular. Bacteriile urogenitale implicate în apariţia artritei reactive sunt: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum [7, 13]. Simptome. Factorul care declanşează artrita reactivă este infecţia urogenitală cum ar fi uretrita, prostatita, epididimita, vaginita, cervicita şi care sunt eprimate prin scurgere mucopurulentă, disurie. După aproimativ 1-4 săptămâni de la debut pot apărea manifestări sistemice, articulare şi etraarticulare. Manifestările sistemice constau în stare generală 357

359 alterată, fatigabilitate, scădere în greutate, anoreie, febră până la 39 de grade. Manifestările articulare sunt: - artrita periferică, aceasta putând fi monoarticulară sau oligoarticulară asimetrică şi afectează articulaţiile mari ale membrelor inferioare (genunchi, gleznă), are caracter acut, migrator, fiind însoţită de semnele de inflamaţie. Artrita periferică poate avea şi caracter cronic, însă mult mai rar şi afectează articulaţiile mici sau cele de la nivelul membrelor superioare; - artrita aială: sacroileita însoţită de spondilită; - entezita: talalgie (tendinita ahiliană), durere toracicг (inflamaţia inserţiei muşchilor intercostali pe coaste), durere la nivelul crestelor iliace; - dactilita (sinovita, periostita); - hipertrofia musculară la cvadriceps şi apare rapid în artrita genunchiului. Manifestările etraarticulare pot fi cutaneomucoase (keratoderma blenorrhagicum manifestată prin vezicule clare pe fond eritematos cu localizare la nivelul palmelor şi plantelor). O altă manifestare este balanita circinată (ulceraţie superficială, margine neregulată, nedureroasă cu localizare pe gland sau canalul balanoprepuţial). De asemenea pot apărea ulceraţii nedureroase la nivelul tractului digestiv (cavitatea bucală). În artrita reactivă poate fi prezentă uretrita sterilă, prin mecanism imun [6]. Investigaţii. Analizele de laborator pot arăta sindrom inflamator: viteza de sedimentare a hematiilor accelarată, proteina C reactivă pozitivă, leucocitoză, anemie datorită inflamaţiei cronice, trombocitoză. Analiza lichidului sinovial poate evidenţia eudat cu leucocite cu predominanţa polimorfonuclearelor, glucoza este redusă, complement crescut şi culturile sunt negative. Imunologia evidenţiază factor reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi şi HLA B27 pozitiv la 60-80% din cazuri [14]. Eamenul radiologic al articulaţiei implicate în faza acută evidenţiază modificări nespecifice, osteoporoză jutaarticulară, tumefierea părţilor moi. În faza cronică la eaminarea radiologică se constată periostită, eroziuni marginale, anchiloză, entezită, sacroileită unilaterală. Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se bazează pe eaminarea clinică, anamneza care are un rol foarte important precum şi pe analizele de laborator prezenţa sindromului inflamator şi a serologiei pozitive. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu artrite infecţioase, artrita psoriazică. Tratament. În cazul artritei reactive tratamentul recomandat este cel cu antiinflamatoare nesteroidiene. Antinflamatoarele nesteroidiene (diclofenac) se recomandă până la remiterea artritei. Antibioterapia este utilizată în cazul prezenţei infecţiei. Evoluţie. Artrita reactivă este cel mai frecvent acută fie ca puseu autolimitat pacientul prezintă doar un episod în evoluţie sau pusee de boală intermitente cu restituirea ad integrum între puseele de boală [2]. Rareori apar forme cronice cu evoluţie ondulantă fără perioade de normalitate între atacuri. Formele severe, distructive apar foarte rar cu spondilită secundară. Scorul prognostic ne arată dacă evoluţia artritei este severă. Scor peste 7 puncte evidenţiază artrita reactivă severă: - prezenţa coitei 4 puncte; - viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30mmm/h 3 puncte; - limitarea mobilităţii coloanei vertebrale lombare 3 puncte; - răspuns slab la antiinflamatoare nesteroidiene 3 puncte; - dactilita 2 puncte; - oligoartrită cu debut la vârsta sub 16 ani 1 punct. Caz clinic. Băieţel cu vârsta de 8 ani, domiciliat în r. Leova, a fost internat în secţia reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului cu acuze la artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral şi interfalangiene ale ambelor mâini, fatigabilitate, slăbiciune generală, mers şchiopătat, pumni incompleţi, apetit scăzut. 358

360 Istoricul actualei boli: Băieţelul este bolnav din luna martie 2013 când a apărut subfebrilitate, artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor interfalangiene ale ambelor mâini, apoi la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral, mers şchiopătat, pumni incompleţi, fatigabilitate, slăbiciune generală, apetit scăzut, a scăzut în greutate cu 3kg timp de 2 luni. Copilul se internează primar pentru investigaţii, determinarea diagnosticului şi tratament. Istoricul vieţii: Este copil de la I-a sarcină, nascută la termen cu masa g, a ţipat deodată. Sarcina a decurs cu anemie. A fost alăptată la piept până la 9 luni. Dezvoltarea psihică este conform vârstei. Afecţiunile suportate au fost în I an de viaţă - IRA; la 2,5 luni a suportat varicelă, copilul frecvent suportă angini. A fost vaccinat conform calendarului naţional de vaccinări. Anamneza eredo colaterală: mama de asemenea frecvent suportă angini; tata sănătos. Starea prezentă: Starea generală a copilului este grav- medie. Conştiinţă clară, memoria păstrată, vorbirea clară, constituţia astenică. Tegumentele sunt palide, curate; ţesutul adipos slab dezvoltat, mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici moderat măriţi regional. Sistemul muscular fără modificări patologice. Sistemul osteo-articular: cutia toracică de formă cilindrică, tumefierea, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor interfalangiene ale ambelor mâini şi articulaţiilor talocrurale bilateral, mers şchiopătat, pumni incompleţi, redoare matinală absentă. Numărul articulaţiilor dureroase (NAD) 12 şi tumefiate (NAT) - 12, scala vizuală analogă a durerii (SVAD) 70mm, evaluarea globală a bolii de către pacient (EGBP) 70mm. Dezvoltarea fizică: m=27kg (percentila 50), talia=138cm (percentila >75). Băieţelul este longiliv. Sistemul respirator: respiraţie nazală liberă, frecvenţa respiratorie 20 respiraţii/minut, hipertrofia amigdalelor palatine de grad II; auscultativ respiraţia veziculară bilateral. Sistemul cardio vascular: frecvenţa contracţiilor cardiace 76 bătăi/minut; şocul apeian localizat în spaţiul V intercostals stâng, limitele cordului nu sunt etinse; zgomotele cardiace ritmice, clare, suflu sistolic gr. I la ape. Sistemul digestiv: limba umedă, saburală; abdomenul moale, indolor; ficatul +0,5cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpează; scaun o dată pe zi, oformat. Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral; micţiuni libere, indolore. Planul investigaţiilor paraclinice: hemoleucograma, analiza generală a urinei, biochimia sângelui: ureea, creatinina, bilirubina, alanin-aminotransferaza (ALAT), aspartataminotransferaza (ASAT), proteina totală, proba cu timol, creatinfosfokinaza, lactatdehidrogenaza, ionograma, analiza imunologică a sângelui: antistreptolizina O, factorul reumatoid, proteina C reaczivă, electrocardiograma, ecocardiograma, ultrasonografia organelor interne, renale şi glandei tiroide, radiografia palmelor, electroneuromiografia membrelor inferioare. Rezultatele investigaţiilor paraclinice. În hemoleucogramă s-a putut determina anemie grad I (hemoglobina 107g/l, eritrocite 3, /l), leucocite 6,110 9 /l, viteza de sedimentare a hematiilor accelerată 30mm/h. Analiza generală a urinei este fără modificări patologice: reacţia acidă, epiteliu 4-6 în câmpul de vedere, leucocite 1-3 în câmpul de vedere. Biochimia sângelui a relevat creşterea nivelului transaminazelor (ALAT 3,20mmol/l; ASAT 2,56mmol/l), probei cu timol 11,4mmol/l; lactatdehidrogenazei 697mmol/l; hipocalcemie (Ca 2,10mmol/l). Valorile ureei (5,7mmol/l), creatininei (0,054mmol/l), bilirubinei (24,0mmol/l), proteinei totale (76,0g/l), creatinfosfokinazei (88,0mmol/l), fosforului (1,54mmol/l) sunt în limitele normale. Analiza imunologică a sângelui a determinat majorarea antistreptolizinei O (400 iu/ml), atunci când factorul reumatoid şi proteina C reactivă sunt negative. Datele electrocardiogramei nu au relevat modificări patologice (ritm sinusal, aa electrică verticală, frecvenţa contracţiilor cardiace - 76 pe minut). Ecocardiograma a determinat prolaps valvular mitral grad I (3,5mm), valvele mitrale uşor indurate. Cordaj fals în ventriculul stâng. 359

361 Ultrasonografia organelor interne (ficatul: lob drept 108mm, lob stâng 41mm, vena portă 7mm, omogen cu ecogenitate medie; vezica biliară 5926mm, cu infleiune la gât; pancreasul mm, omogen cu ecogenitate medie; splina 80mm, omogenă) şi glandei tiroide (lob drept=stâng=271011mm, istm 3mm, contur clar, omogenă cu ecogenitate medie) nu a relevat modificări patologice. Radiografia palmelor a determinat formaţiune chistică metafizară distală a osului metacarpian I stâng, oasele palmelor marcat osteoporotice, indicele osteoporotic 0,29, scor Sharp=5 (eroziuni 5, pensări ale spaţiilor articulare 0). Figura 1. Hidrocaliconefroză pe dreapta ecografic La electroneuromiografia membrelor inferioare s-a relevat reducerea amplitudinii răspunsului motor pe fibrele nervului peronaeus profundus pe dreapta distal de nivelul articulaţiei talocrurale ca consecinţă a procesului inflamator. Figura 2. Hidrocaliconefroză pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: funcţia renală încetinită pe dreapta la 6 şi 20 min. Calicile rinichiului drept apar dilatate marcat 20mm, ureterul drept nu se contrastează 360

362 Figura 3. Hidrocaliconefroză pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: în ortostatism - marcat dilatate calicile rinichiului drept 30mm cu nivele de contrast Ultrasonografia organelor renale a depistat Hidrocaliconefroză pe dreapta: rinichii cu contur clar, rinichiul drept 9742mm, stâng 9837mm, parenchimul drept 8mm, stâng 12mm, ecogenitate medie, bazinetele drept 19mm, stâng 5mm, calicile drept 21-25mm, ureterul drept 6mm; vezica urinară nu-i plină maimal, cu ecosemnale sporite. Având datele ultrasonografiei organelor renale, s-a efectuat urografia intravenoasă care a confirmat Hidrocaliconefroza pe dreapta. Diagnosticul clinic: Artrită reactivă poststreptococică. Amigdalită cronică decompensată. Hidrocaliconefroză pe dreapta. Cistită cronică. Hipocalcemie. Deschinezia vezicii biliare. Hepatită reactivă. Prolaps valvular mitral grad I (3,5mm). Cordaj fals în ventriculul stâng. Afectarea nervului peronaeus profundus pe dreapta. Anemie grad I. Concluzii Hidronefroza congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în raport cu fetiţele. Date informative despre Hidrocaliconefroza congenitală ne furnizează ultrasonografia organelor renale şi urografia intravenoasă. Tratamentul Hidrocaliconefrozei congenitale vizează reconstrucţia joncţiunii pieloureterale pentru îndepărtarea stazei şi păstrarea rinichiului. Se recomandă intervenţia precoce. Indiferent de tehnică, prognosticul este bun, rata de succes atingând 85-90%. Bibliografie 1. Aksu N., et al. "Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis". Pediatr Nephrol., 2005, nr. 20, vol. 9, p PMID American College of Rheumatology. "Arthritis and Rheumatism". Retrieved May 16,

363 3. Carmody J.B., Carmody R.B. "Question from the clinician: management of prenatal hydronephrosis". Pediatr Rev., 2011, nr. 32, vol. 12, p PMID Estrada C.R. "Prenatal hydronephrosis: early evaluation". Curr Opin Urol., 2008, nr. 18, vol. 4, p PMID Frøkiaer J., Zeidel M.L. Urinary tract obstruction. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap H. Hunter Handsfield. Color atlas and synopsis of seually transmitted diseases, 2001, vol. 236, p ISBN Hill Gaston J.S., Lillicrap M.S. "Arthritis associated with enteric infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology, 2003, nr. 17, vol. 2, p PMID Koh J.S., Wong M.Y., Li M.K., Foo K.T. "Idiopathic retroperitoneal fibrosis with bilateral lower ureteric obstruction a case report with literature review". Singapore Med J., 1998, nr. 39, vol. 9, p PMID Kvien T., Glennas A., Melby K., Granfors K. et al. "Reactive arthritis: Incidence, triggering agents and clinical presentation". Journal of Rheumatology, 1994, nr. 21, vol. 1, p PMID Mayo Staff. "Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome)". Mayo Clinic. Retrieved May 16, Mergener K., et al. "Dietl's crisis: a syndrome of episodic abdominal pain of urologic origin that may present to a gastroenterologist". Am J Gastroenterol,1997, nr. 92, vol. 12, p PMID Onen A. "Treatment and outcome of prenatally detected newborn hydronephrosis". J Pediatr Urol., 2007, nr. 3, vol. 6, p PMID Paget Stephen. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders: Diagnosis and Therapy, 2000 (4th ed.). Lippincott, Williams & Wilkins. pp. chapter 36. ISBN Ruddy Shaun. Kelley's Tetbook of Rheumatology, 2001, 6th Ed. W. B. Saunders. pp ISBN Sampaio-Barros P.D., Bortoluzzo A.B., Conde R.A., Costallat L.T., Samara A.M., Bértolo M.B. "Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup". The Journal of Rheumatology, 2010, nr. 37, vol. 6, p PMID Toka H.R., Toka O., Hariri A., Nguyen H.T. "Congenital anomalies of kidney and urinary tract". Semin. Nephrol., 2010, nr. 30, vol. 4, p PMID Woodward M., Frank D. "Postnatal management of antenatal hydronephrosis". BJU Int., 2002, nr. 89, vol. 2, p PMID IMPACTUL ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE ASUPRA DEZVOLTĂRII FIZICE Ninel Revenco, Bunazoi Mariana Departamentul Pediatrie, USMF,, Nicolae Testimiţeanu Summary Impact of juvenile idiopathic arthritis on physical development Juvenile idiopathic arthritis is the most common rheumatic disease in children, which can lead to significant disability with deformities, lack of growth and persistence of active arthritis in adult life. Retrospective and prospective study was conducted in the rheumatology department PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation records of children hospitalized during the years with AJI. Depending on the evolution type, it was 362

364 determined that 71,4% of children with systemic form had atypical physical development. In oligoarticular type 69,1% children had lower BMI and in arthritis 58,02% children had low BMI. Rezumat Artrita juvenilă idiopatică este cea mai frecventă boală reumatică la copii, care poate conduce la invaliditate semnificativă cu deformări articulare, insuficienţa creşterii şi persistenţa artritei active în viaţa de adult. Studiul retrospectiv şi prospectiv a fost efectuat în secţia reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului prin analizele fişelor de observaţie a copiilor spitalizaţi în perioada anilor cu AJI. În funcţie de varianta evolutivă s-a determinat că la 71,4% copii cu forma sistemică au fost cu dezvoltare fizică netipică. În varianta oligoarticulară la 69,1% copii au IMC scăzut, iar în forma poliarticulară 58,02% copii sunt cu IMC scăzut. Actualitatea temei Artrita juvenilă idiopatică, conform clasificării ILAR [Durban, 1997; revizuirea Edmonton, 2001], reprezintă o artrită persistentă cu debutul înaintea vîrstei de 16 ani şi durata de сel puţin 6 săptămîni, fără a se putea stabili o cauză plauzibilă a bolii [4]. AJI se consideră o maladie cronică, invalidizantă, cu un puternic impact social şi economic, iar majoritatea studiilor efectuate în ultimii ani demonstrează creşterea incidenţei şi prevalenţei maladiilor reumatismale în ansamblu şi a AJI în particular la populaţii de copii şi adolescenţi [1,2]. Artrita juvenilă idiopatică este cea mai frecventă boală reumatică la copii, care poate conduce la invaliditate semnificativă cu deformări articulare, insuficienţa creşterii şi persistenţa artritei active în viaţa de adult [3]. Obiectivele 1. Determinarea dezvoltării fizice în AJI. 2. Compararea indicilor de dezvoltare fizică în funcţie de varianta evolutivă a AJI. Material şi metode de cercetare Studiul retrospectiv şi prospectiv a fost efectuat în secţia reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului prin analizele fişelor de observaţie a copiilor spitalizaţi în perioada anilor cu AJI. Total în studiu au fost incluşi 201 copii cu AJI (diagnosticul a fost stabilit în baza criteriilor ILAR 1997). Metodele de investigaţii: durata bolii, vîrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numărul de articulaţii dureroase (NAD), numărul de articulaţii tumefiate (NAT), scala vizuală analogă a durerii (SVAD), radiografia osteoarticulară, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea după percentile, înălţimea după percentile, indicele nutriţional (IN), indicele ponderal (IP), indicele al masei corporale (IMC). Rezultatele obţinute şi discuţii Din cei 201 copii 106 sunt cu forma oligoarticulară şi au media vîrstei 10,74±0,48 ani. Media vîrstei la debut este 7,03±0,45 ani. Media duratei bolii 3,8±0,29 ani, NAD media este 2,69±0,28. NAT media este 1,57±0,08. SVAD media 24,25±1,03 mm. Media DAS28 este 2,76±0,08. Media greutaţii reale 36,4±1,71kg. Media taliei reale 139,0±2,68 cm. Media IN este 0,99±0,02. Media IP este 0,99±0,02. Media IMC este 17,63±0,39. Din cei 201 copii 81 sunt cu forma poliarticulară şi au media vîrstei 13,12±0,43 ani. Media vîrstei la debut este 8,6±0,47ani. Media duratei bolii 4,59±0,35 ani, NAD media 13,14±0,81. NAT media 2,25±1,06. SVAD media 47,28±1,8 mm. Media DAS28 este 4,33±0,12. Media greutaţii reale este 42,31±1,72 kg. Media taliei reale este 150,82±2,59 cm. Media IN este 0,93±0,02. Media IP este 0,97±0,02. Media IMC este 18,16±0,5. Din cei 201 copii 14 sunt cu forma sistemică şi au media vîrstei 11,79±1,00 ani. Media vîrstei la debut este 6,71±1,16 ani. Media duratei bolii 4,86±0,97 ani, NAD media 7,14±1,72. NAT media 5,79±1,82. SVAD media 41,43±5,53. Media DAS28 este 363

365 3,68±0,31. Media greutaţii reale este 36,36±4,18. Media taliei reale este 139,92±6,17 mm. Media IN este 0,96±0,06. Media IP este 1,06±0,06. Media IMC este 18,0±0,95 (tab. 1.). Din cei 201 copii incluşi în studiu- 106 (52,7%) sunt cu forma oligoarticulară aproimativ jumate, cu forma poliarticulară- 81 copii (40,3%), cu forma sistemică 14 copii (7%). În dependenţă de se majoritatea sunt fetiţe -139 (69,2%), faţă de baieţi care sunt 62 (30,8%). În studiu au fost incluşi 201 copii cu vîrsta cuprinsă între 1 si 18 ani, cu domiciliu 99 copii (49,3%) din zona urbană şi 102 copii (50,7%) din zona rurală, ceia ce reprezintă aproimativ jumate la jumate. Tabelul 1 Analiza generală a pacienţilor cu AJI în dependenţă de varianta evolutivă Forma de AJI (%) P Indici Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică (M±m) (M±m) (M±m) Vîrsta, ani 10,74±0,48 13,12±0,43 11,79±1,0 <0,01 >0,05 >0,05 Vîrsta la 7,03±0,45 8,6±0,47 6,17±1,16 <0,05 >0,05 >0,05 debut, ani Durata bolii, 3,8±0,29 4,59±0,35 4,86±0,97 >0,05 >0,05 >0,05 ani Numarul 2,69±0,28 13,14±0,81 7,14±1,72 <0,001 <0,05 <0,01 articulaţiilor dureroase Numarul 1,57±0,08 2,25±1,06 5,79±1,82 <0,001 <0,05 >0,05 articulaţiilor tumefiate SVAD, mm 24,25±1,03 47,28±1,8 41,43±5,53 <0,001 <0,01 >0,05 DAS28 2,76±0,08 4,33±0,12 3,68±0,31 <0,001 <0,05 >0,05 Greutatea, 36,4±1,71 42,31±1,72 36,36±4,18 <0,05 >0,05 >0,05 kg Talia, cm 139,0±2,68 150,82±2,69 139,92±6,17 <0,01 >0,05 >0,05 Indicele 0,99±0,02 0,93±0,02 0,96±0,06 >0,05 >0,05 >0,05 nutriţional Indicile 0,99±0,02 0,97±0,02 1,06±0,0 >0,05 >0,05 >0,05 ponderal Indicele masei corporale 17,63±0,39 18,16±0,5 18,0±0,95 >0,05 >0,05 >0,05 Cei cu activitatea înaltă a bolii în dependenţă de DAS28 sunt 24 copii (11,9%), cei cu activitate moderată sau minimală sunt 83 copii (41,3), iar 94 copii (46,8%) sunt cu remisiune a maladiei. În dependenţă de stadiul radiologic: I-stadiu-53 copii (26,4%), II-stadiu-121 copii (60,2%), III-stadiu-24 copii (11,9%), IV-3 copii (1,5%). Am repartizat copii după vîrsta pîna la 3 ani 11 copii (5,5%), de la 3-6 ani- 20 copii (10,0%), de la 7 la 11 ani- 58 copii (28,9%), de la 12 la copii (28,4%), de la 15 la 18-55copii (27,4%). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară din zona urbană sunt 53,17% (57 copii), iar din zona rurală sunt 46,23% (49 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară din zona urbană sunt 43,21% (35 copii), iar din zona rurală sunt 56,79% (46 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică din zona urbană sunt 50,0% (7 copii), iar din zona rurală sunt 50,0% (7 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară sunt 35,85% (38 baieţei), dar 64,15% (68 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară sunt 20,99% (17 baieţei), dar 69,01% (64 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma sistemică 364

366 sunt 50,0 % (7 baieţei), dar 50,0% (7 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară ce au durata bolii pînă la 2 ani sunt 43,4% (46 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 56,6% (60 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară ce au durata bolii pînă la 2 ani sunt 32,10% (26 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 67,9% (55 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică ce au durata bolii pîna la 2 ani sunt 28,57% (4 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 71,43% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 73,58% (78 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 şi 5,1 corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 23,58% (25 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activităţii înalte sunt 2,83% (3 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 11,11% (9 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 şi 5,1 corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 65,43% (53 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activităţii înalte sunt 23,46% (19 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 50,0% (7 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 şi 5,1 corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 35,71% (5 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activităţii înalte sunt 14,29% (2 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au stadiul radiologic I sunt 33,96% (36 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 57,55% (61 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,49% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au stadiul radiologic I sunt 19,75% (16 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 62,97% (51 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 13,57% (11 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 3,7% (3 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au stadiul radiologic I sunt 7,14% (1 copil), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 64,9% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 28,57% (4 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 9,43% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 14,15% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 32,08% (34 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 20,75% (22 copii), mai mari de 15 ani sunt 23,58% (25 copii). Tabelul 2 Aprecierea datelor anamnestice şi a altor indici în dependenţă de varianta evolutivă Formele AJI Indicii Variante Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică χ² P Nr. % Nr. % Nr. % Domiciliu Oraş 57 53, , ,0 2,053 >0,05 Sat 49 46, , ,0 Seul M 38 35, , ,0 7,342 <0,05 F 68 64, , ,0 Durata bolii 2 ani 46 43, ,1 4 28,57 3,039 >0,05 >2ani 60 56, , ,43 3, , , ,0 DAS28 3,2-5, , , ,71 74,36 <0,001 >5,1 3 2, , ,29 Stadiul radiologic Grupele de vîrsta I 36 33, ,75 1 7,14 II 61 57, , ,29 III 9 8, , ,57 IV ,7 0 0 <3 ani 10 9,43 1 1, ani 15 14,15 5 6, ani 34 32, , , ani 22 20, , ,43 >15 ani 25 23, ,1 4 28, ,81 <0,05 22,35 <0,01

367 Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,23% (1 copil), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 6,17% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 20,99% (17 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 39,51% (32 copii), mai mari de 15 ani sunt 32,10% (26 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 0 copii, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 0 copii, iar cei de la 7 la 11 ani sunt 50,0% (7 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 21,43% (3 copii), mai mari de 15 ani sunt 28,37% (4 copii) (tabelul 2). Greutatea după percentile: <P5-28 copii (13,9%), P5- P25-37 copii (18,4), P25-P75 care au un nivel mediu de dezvoltare reprezintă aproimativ jumatate 96 copii (47,8%). P>75-19 copii (9,5 %), P>90-21 copiii (10,4%). Talia după percentile: <P5-21 copii (10,4%), P5- P25-17 copii (8,5), P25-P75 care au un nivel mediu de dezvoltare reprezintă aproimativ jumatate 93 copii (46,3%). P>75-27 copii (13,4 %), P>90-43 copiii (21,4%). În dependenţă de indicele nutriţional normal s-a determinat 50 copii (24,9%), cu malnutriţie gr. I la 49 copii (24,4%), malnutriţie gr. II la 24 copii (11,9%), malnutriţie gr. III la 14 copii (7,0%), copii supraponderali- 35 (17,4%), copii obezi- 29 (14,4%). În dependenţă de indicele ponderal s-a determinat 108 (53,7%) copii încadraţi în limetele normei, care reprezintă jumatate din toţi copii incluşi în studiu, cu malnutriţie gr. I la 65 copii (32,3%), malnutriţie gr. II la 7 copii (3,5%), malnutriţie gr. III la 1 copil (0,5%), copii supraponderali- 20 (10,0%). În dependenţă de indicele masei corporale, cu un statut nutritiv normal sunt 67 copii (33,3%), supraponderali- 5 copii (2,5%), cu obezitate de gr I- 1 copil (0,5%), cu obezitate de gr II- 2 copii (1%), cu obezitate de gr III- 1 copil (0,5%), cu alimentaţie insuficientă reprezintă 62,2%- 125 copii. Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P 25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 20,75% (22 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 11,32% (12 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 12,26% (13 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 9,43% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt 53,09% (43 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 46,23% (43 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 14,81% (12 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 4,94% (4 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 11,11% (9 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt 28,57% (4 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 14,29% (2 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 28,57% (4 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 14,29% (2 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 14,29% (2 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P 25-75) în dependenţă de înălţimea actuală sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălţime (P 5-25) reprezintă 6,60% (7 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 9,43% (10 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălţime P>75 reprezintă 15,09% (16 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 22,64% (24 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75) în dendenţă de înălţimea actuală sunt 45,68% (37 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălţime (P 5-25) reprezintă 9,88% (8 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 9,88% (8 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălţime P>75 reprezintă 13,58% (11 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 20,99% (17 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75) în dendenţă de înălţimea actuală sunt 50,0% (7 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălţime (P 5-25) reprezintă 14,29% (2 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 21,43% (3 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălţime P>75 reprezintă 0%, iar foarte înalt P>90 sunt 14,29% (2 copii). Aprecierea indicelui nutriţional în dependenţă de varianta evolutivă s-a determinat că pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au malnutriţie gr. I sunt 28,3% (30 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 11,32% (12 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 2,83% (3 copii), în normă sunt 21,7 % (23 copii), copii supraponderali sunt 18,87% (20 copii), copii obezi 16,28% (18 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară în dependenţă de indicele nutriţional care au 366

368 malnutriţie gr. I sunt 20,99% (17 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 9,89% (8 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 12,35% (10 copii), în normă sunt 29,63% (24 copii), copii supraponderali sunt 17,28% (14 copii), copii obezi 9,88% (8 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică în dependenţă de indicele nutriţional care au malnutriţie gr. I sunt 14,29% (2 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 28,57% (4 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 7,14% (1 copil), în normă sunt 21,43% (3 copii), copii supraponderali sunt 7,14% (1 copii), copii obezi 21,43% (3 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 32,08% (34 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 1,89% (2 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 0%, în normă sunt 59,43% (63 copii), copii supraponderali sunt 6,60% (7 copii). Pacienţii cu AIJ forma poliarticulară în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 33,33% (27 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 6,17% (5 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 1,23% (1 copil), în normă sunt 46,91% (38 copii), copii supraponderali sunt 12,35% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 28,57% (4 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 0%, cu malnutriţie gr. III sunt 0%, în normă sunt 50,0% (7 copii), copii supraponderali sunt 21,43% (3 copii). Tabelul 3 Aprecierea dezvoltării fizice a pacienţilor cu AJI în dependenţă de varianta evolutivă Indicii Valorile Forma de AJI (%) Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică χ² P Greutatea actuală după Percentile Talia actuală după Percentile Indicele nutriţional Indicele ponderal Indicele masei corporale Nr. % Nr. % Nr. % <P , , ,57 P5-P , , ,29 P , , ,57 >P ,36 4 4, ,29 >P , , ,29 <P5 10 9,43 8 9, ,43 P5-P25 7 6,6 8 9, ,29 P25-P , , ,0 >P , , >P ,64 `17 20, ,29 <0,7 3 2, ,35 1 7,14 0,7-0, ,32 8 9, , , , , ,29 0,9-1, , , ,43 1,0-1, , ,28 1 7,14 >1, ,98 8 9, ,43 <0, , ,61-0,75 2 1,89 5 6, ,76-0, , , ,57 0,9-1, , , ,0 >1,2 7 6, , ,43 <18, , , ,14 18,5-24, , , ,86 25,0-29,9 3 28,3 2 2, ,0-34, , ,0-39,9 2 1, >40, , ,336 >0,05 5,493 >0,05 15,50 >0,05 9,408 >0,05 6,935 >0,05

369 Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară în dependenţă de indicele masei corporale care au alimentaţie insuficientă sunt 66,03% (34 copii), cu status nutritiv normal sunt 29,25% (31 copii), supraponderali- 2,83% (3 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate gr. II sunt 1,89% (2 copii), cu obezitate gr. III nu sunt. Pacienţii cu AJI forma poliarticulară în dependenţă de indicele masei corporale care au alimentaţie insuficientă sunt 58,02% (47 copii), cu status nutritiv normal sunt 37,04% (30 copii), supraponderali- 2,47% (2 copii), cu obezitate gr. I sunt 1,23% (1 copil), cu obezitate gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III sunt 1,23% (1 copil). Pacienţii cu AJI forma sistemică în dependenţă de indicele masei corporale care au alimentaţie insuficientă sunt 57,14% (8 copii), cu status nutritiv normal sunt 42,86% (6 copii) (tab.3.). Concluzii Aprecierea dezvoltării fizice în artrita juvenilă idiopatică a demonstrat în 52,2% cazuri o dezvoltare netipică, dintre care 43,3% cazuri au fost copii cu malnutriţie şi în 62,2% cazuri au fost copii cu indicele masei corporale scăzut. Evaluarea indicilor de dezvoltare fizică la copii cu artrita juvenilă idiopatică în funcţie de varianta evolutivă a determinat că 71,4% copii cu forma sistemică au fost cu dezvoltare fizică netipică. În varianta oligoarticulară 69,1% copii au fost cu indicele masei corporale scăzut, iar în forma poliarticulară 58,02% copii au fost cu indicele masei corporale scăzut. În evaluarea dezvoltării fizice a copiilor cu artrita juvenilă idiopatică, aprecierea indicele nutriţional s-a demonstrat a fi mai obiectiv în aprecierea dezvoltării fizice. Bibliografie 1. Berntson L., Andersson Gäre B., Fasth A. Incidence of juvenile idiopathic arthritis in the Nordic countries. A population based study with special reference to the validity of the ILAR and EULAR criteria. J Rheumatol, 2003, Vol. 30, nr. 10, p Cakmak Ozcan, Sema Bircan, Fuat Buyuklu. Viability of Crushed and Diced Cartilage Grafts Arch Facial Plast Surg, 2005, Vol. 7, nr. 1, p Revenco Ninel. Artrita juvenilă idiopatică- evoluţie clinic- paraclinică. Buletin de perinatologie nr.1. Chişinau, 2012 p Thomson W., Barrett J. H., Donn R. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, Vol. 41, p IMPACTUL TRATAMENTULUI CRONIC CU STEROIZI ASUPRA DEZVOLTĂRII FIZICE ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ Ninel Revenco, Mariana Bunazoi Departamentul Pediatrie, USMF,, Nicolae Testimiţeanu Summary Impact of chronic treatment with steroids on physical development in juvenile idiopathic arthritis In recent years, AJI treatment has become more aggressive, particularly through increased use of methotreate and glucocorticosteroids that contribute to delayed growth and development of osteoporosis. Retrospective and prospective study was conducted in the rheumatology department PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation records of children hospitalized during the years with AJI. Depending on NI it was demonstrated that patients who received steroid treatment have a higher NI in 30,6% of cases compared with those without treatment. 368

370 Rezumat În ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, în special prin utilizarea sporită a metotreat și a glucocorticosteroizilor care contribuie la întîrzierea creșterii și apariția osteoporozei. Studiul retrospectiv și prospectiv a fost efectuat în secția reumatologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului prin analizele fișelor de observație a copiilor spitalizați în perioada anilor cu AJI. În dependență de IN s-a demonstrat că pacienții care au primit tratament cu steroizi au IN înalt în 30,6% cazuri în comparație cu cei fără tratament. Actualitatea temei Artrită juvenilă idiopatică poate cauza handicap fizic și funcțional afectînd semnificativ calitatea vieții copiilor, funcția fizică și starea de sănătate [3]. Un număr considerabil de pacienți intră încă la maturitate cu boală persistent activă și o proporție semnificativă dintre ei pot dezvolta handicap grav fizic [4]. Copiii cu artrită juvenilă idiopatică sistemică sau poliarticulară la debut au fost mult mai puțin probabil să între în remisie decît cei cu debut oligoarticulară [1]. În ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, în special prin utilizarea sporită a metotreat și a glucocorticosteroizilor care contribuie la întîrzierea creșterii și apariția osteoporozei [2]. Obiectivele 1. Aprecierea impactului tratamentului cronic cu steroizi asupra dezvoltării fizice în AJI. 2. Aprecierea dezvoltării fizice în dependență de durata bolii. Material și metode de cercetare. Studiul retrospectiv și prospectiv a fost efectuat în secția reumatologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului prin analizele fișelor de observație a copiilor spitalizați în perioada anilor cu AJI. Total în studiu au fost incluși 201 copii cu AJI (diagnosticul a fost stabilit în baza criteriilor ILAR 1997). Metodele de investigații: durata bolii, vîrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numărul de articulații dureroase (NAD), numărul de articulații tumefiate (NAT), scala vizuală analogă a durerii (SVAD), radiografia osteoarticulară, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea după percentile, înălțimea după percentile, indicele nutrițional (IN), indicele ponderal (IP), indicele al masei corporale (IMC). Rezultatele obținute și discuții Din cei 201 copii incluși în studiu 150 copii care nu au primit tratament cu steroizi aveau media vîrstei 11,85±0,39 ani, iar media vîrstei la debut este 7,8±0,36 ani, media duratei bolii 4,15±0,25 ani, NAD media 6,37±0,54. NAT media 4,35±0,59. SVAD media 32,13±1,3 mm. Media DAS28 este 3,26±0,9. Media greutații reale este 39,36±1,41 kg. Media taliei reale este 144,85±2,23 cm. Media IN este 0,96±0,02. Media IP este 0,97±0,02. Media IMC este 117,85±0,36. Din cei 201 copii incluși în studiu 51 copii care au primit tratament cu steroizi aveau media vîrstei 11,35±0,59 ani, iar media vîrstei la debut este 7,18±0,66 ani, media duratei bolii 4,33±0,48 ani, NAD media 9,7±1,2. NAT media 6,74±1,03. SVAD media 42,35±2,77 mm. Media DAS28 este 4,07±0,19. Media greutații reale este 37,06±2,16 kg. Media taliei reale este 140,88±3,19 cm. Media IN este 0,98±0,04. Media IP este 1,03±0,03. Media IMC este 17,92±0,45 (tabelul 1.). 369

371 Tabelul 1 Analiza generală a pacienților cu AJI în dependență de tratamentul cronic cu steroizi Indici Nu a primit tratament cu steroizi (M±m) 370 A primit tratament cu steroizi (M±m) Vîrsta, ani 11,85±0,39 11,35±0,59 >0,05 Vîrsta la debut, ani 7,8±0,36 7,18±0,66 >0.05 Durata bolii, ani 4,15±0,25 4,33±0,48 >0,05 Numarul articulațiilor 6,37±0,54 9,7±1,20 <0,05 dureroase Numarul articulațiilor 4,34±0,59 6,74±1,03 <0,05 tumefiate SVAD, mm 32,13±1,34 42,35±2,77 <0,05 DAS28 3,26±0,9 4,07±0,19 <0,001 Greutatea, kg 39,36±1,41 37,06±2,16 >0,05 Talia, cm 144,85±2,23 140,88±3,19 >0,05 Indicele nutrițional 0,96±0,02 0,98±0,04 <0,05 Indicele ponderal 0,97±0,02 1,03±0,03 <0,05 Indicele masei corporale 17,85±0,36 17,92±0,45 >0,05 Din cei 201 copii 150 copii (74,6%) nu au primit steroizi, iar 51 copii (25,4%) au primit steroizi. Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la 50,67% (76 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 18,67% (28 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 12,67% (19 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 8,67% (13 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 9,33% (14 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la 39,22% (20 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 17,65% (9 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 17,65% (9 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 11,76% (6 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de înălțimea actuală sunt la 44,67% (67 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 6,67% (10 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 8,67% (13 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 16,02% (24 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 24,00% (36 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau codiționat normali (P 25-75) în dendență de înălțimea actuală sunt la 50,98% (26 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 13,73% (7 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 15,69% (8 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 5,88% (3 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele nutrițional au malnutriție gr. I -27,33% (41 copii), cu malnutriție gr. II sunt 10,0% (15 copii), cu malnutriție gr. III sunt 5,33% (8 copii), în normă sunt 26,67 % (40 copii), copii supraponderali sunt 18,67% (28 copii), copii obezi 12,0% (18 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele nutrițional au malnutriție gr. I -15,69% (8 copii), cu malnutriție gr. II sunt 17,65% (9 copii), cu malnutriție gr. III sunt 11,76% (6 copii), în normă sunt 19,61 % (10 copii), copii supraponderali sunt 13,73% (7 copii), copii obezi 21,57% (11 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 35,33% (53 copii), cu malnutriție gr. II sunt 4,67% (7 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0%, în normă sunt 54,67% P

372 (82 copii), copii supraponderali sunt 5,33% (8 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I-1,96% (1 copil), cu malnutriție gr. II sunt 0%, cu malnutriție gr. III sunt 23,53% (12 copii), în normă sunt 50,98% (26 copii), copii supraponderali sunt 23,53% (12 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficientă- 63,33% (95 copii), cu status nutritiv normal sunt 31,33% (47 copii), supraponderali- 2,67% (4 copii), cu obezitate gr. I sunt 0,67% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt 1,33% (2 copii), cu obezitate gr. III sunt 0,67% (1 copil). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficiență- 58,82% (30 copii), cu status nutritiv normal sunt 39,22% (20 copii), supraponderali- 1,96% (1 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III nu sunt (tabelul 2.). Tabelul 2 Aprecierea dezvoltării fizice a pacienților cu AJI în dependență de tratamentul cronic cu steroizi Indicii Valorile Tratament cu steroizi χ² P Nu a primit A primit Greutatea actuală după Percentile Talia actuală după Percentile Indicele nutrițional Indicele ponderal Indicele masei corporale <P , ,65 P5-P , ,65 P , ,21 >P , ,76 >P , ,73 <P5 13 8, ,69 P5-P , ,73 P25-P , ,98 >P ,03 3 5,88 >P , ,73 <0,7 8 5, ,76 0,7-0, ,0 9 17, , , ,69 0,9-1, , ,61 1,0-1, , ,73 >1, , ,57 <0, ,96 0,61-0,75 7 4, ,76-0, , ,53 0,9-1, , ,98 >1,2 8 5, ,53 <18, , ,82 18,5-24, , ,22 25,0-29,9 4 2,67 1 1,96 30,0-34,9 1 0, ,0-39,9 2 1, >40,0 1 0, ,833 >0,05 9,144 >0,05 9,953 >0,05 19,722 <0,001 Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi din zona urbană sunt 51,33% (77 copii), iar din zona rurală sunt 48,67% (73 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi din zona urbană sunt 43,14% (22 copii), iar din zona rurală sunt 56,86% (29 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi sunt 29,33% (44 baieți), dar 70,67% (106 fete). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi sunt 35,29% (18 baieți), dar 64,71% (33 fete). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au durata bolii pînă la 2 ani sunt 38,67% (58 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 61,33% (92 copii). Pacienții cu , >0,05

373 AJI care au primit tratament cu steroizi și au durata bolii pînă la 2 ani sunt 35,29% (18 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 64,71% (33 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 53,33% (80 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 și 5,1 corespunde activității moderate sau minimale sunt 37,33% (56 copii), iar cei care au DAS28 >5,1 corespunde activității înalte sunt 9,33% (14 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 27,45% (14 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 și 5,1 corespunde activității moderate sau minimale sunt 52,94% (27 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activității înalte sunt 16,61% (10 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au stadiul radiologic I sunt 29,33% (44 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 61,33% (92 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,67% (13 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 0,67% (1 copil). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au stadiul radiologic I sunt 17,65% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 56,86% (29 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 21,57% (11 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 3,92% (2 copil). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 6,67% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 10,0% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 25,33% (38 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 29,33% (44 copii), mai mari de 15 ani sunt 28,67% (43 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,96% (1 copil), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 9,8% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 39,22% (20 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,49% (13 copii), mai mari de 15 ani sunt 23,53% (12 copii). Pacienții cu AJI forma oligoarticulară și care nu au primit tratament cu steroizi sunt 60,0% (90 copii), iar cei cu forma poliarticulară sunt 38,0% (57 copii), iar cei cu forma sistemică sunt 2,0% (3 copii). Pacienții cu AJI forma oligoarticulară care au primit tratament cu steroizi sunt 31,37% (16 copii), iar cei cu forma poliarticulară sunt 47,06% (24 copii), iar cei cu forma sistemică sunt 21,51% (11 copii). În funcție de durata bolii- 76 copii (37,8%) au durata bolii pîna la 2 ani, iar 125 copii (62,2%) au durata bolii mai mult de 2 ani. Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la 44,74% (34 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 25,0% (19 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 10,53% (8 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 7,89% (6 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 11,84% (9 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani și au parametrii medii sau codiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la 49,60% (62 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 14,4% (18 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 16% (20 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 10,40% (13 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 9,6% (12 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de înălțimea actuală sunt 51,32% (39 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 10,53% (8 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 6,58% (5 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 10,53% (8 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 21,05% (16 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de înălțimea actuală sunt 43,2% (54 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 7,2% (9 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 12,8% (16 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 15,20% (19 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 21,06% (27 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani în dependență de indicele nutrițional au malnutriție gr. I - 30,26% (23 copii), cu malnutriție gr. II sunt 10,53% (8 copii), cu malnutriție gr. III sunt 1,32% (1 copil), în normă sunt 27,63 % (21 copii), copii supraponderali sunt 17,11% (13 copii), copii obezi 13,16% (10 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani în dependență 372

374 de indicele nutrițional au malnutriție gr. I- 20,80% (26 copii), cu malnutriție gr. II sunt 12,8% (16 copii), cu malnutriție gr. III sunt 10,40% (13 copii), în normă sunt 33,2 %(29 copii), copii supraponderali sunt 17,06% (22 copii), copii obezi 15,2% (19 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 28,95% (22 copii), cu malnutriție gr. II sunt 3,45% (3 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0%, în normă sunt 57,89% (44 copii), copii supraponderali sunt 9,21% (7 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 34,4% (43 copii), cu malnutriție gr. II sunt 3,7% (4 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0,8% (1 copil), în normă sunt 51,2% (64 copii), copii supraponderali sunt 10,40% (13 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii pîna la 2 ani în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficientă 60,53% (46 copii), cu status nutritiv normal sunt 36,84% (28 copii), supraponderali- 0%, cu obezitate gr. I sunt 0%, cu obezitate gr. II sunt 1,32% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 1,32% (1 copil). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficientă 63,20% (79 copii), cu status nutritiv normal sunt 31,20% (39 copii), supraponderali- 4,0% (5 copii), cu obezitate gr. I sunt 0,8% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt 0,8% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 0%. Tabelul 3 Aprecierea dezvoltării fizice în dependență de durata bolii. Indicii Greutatea actuală după Percentile Talia actuală după Percentile Indicele nutrițional Indicele ponderal Indicele masei corporale Grupele de vîrsta Durata bolii Valorile 2 ani >2ani Numarul de % Numarul de % copii copii <P5 8 10, ,0 P5-P , ,4 P , ,6 >P75 6 7, ,40 >P , ,6 <P5 5 6, ,8 P5-P ,53 9 7,2 P25-P , ,2 >P , ,2 >P , ,6 <0,7 1 1, ,40 0,7-0,8 8 10, , , , ,8 0,9-1, , ,2 1,0-1, , ,6 >1, , ,2 <0, ,8 0,61-0,75 3 3,95 4 3,2 0,76-0, , ,4 0,9-1, , ,2 >1,2 7 9, ,4 <18, , ,2 18,5-24, , ,2 25,0-29, ,0 30,0-34, ,8 35,0-39,9 1 1,32 1 0,8 >40,0 1 1, <3 ani 11 14, ani 15 19,74 5 4,0 7-11ani 14 18, , ani 19 25, ,40 >15ani 17 22, , χ² P 4,677 >0,05 3,817 >0,05 8,057 >0,05 1,580 >0,05 5,925 >0,05 36,067 <0,001

375 Pacienții cu AJI care au durată bolii pînă la 2 ani și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 14,47% (11 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 19,74% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 18,42% (14 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,0% (19 copii), mai mari de 15 ani sunt 22,37% (17 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 0%, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 4,0% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 35,2% (44 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 30,40% (38 copii), mai mari de 15 ani sunt 30,40% (38 copii) (tabelul 3.). Concluzii Tratamentul cronic cu steroizi a influențat negativ asupra dezvoltării fizice la copii cu artrita juvenilă idiopatică. Astfel în dependență de indicele nutrițional s-a demonstrat că pacienții care au primit tratament cu steroizi au indicele nutrițional înalt în 30,6% cazuri în comparație cu cei fără tratament. Pacienții cu artrita juvenilă idiopatică care au primit tratament cu steroizi în dependența de greutatea actuală după percentile în 60,79% au avut o dezvoltare netipică, dintre care 26,3%- dezvoltare patologică. În primii 2 ani de boală, la pacienții cu artrita juvenilă idiopatică s-a determinat în 55,3% cazuri o dezvoltare netipică, iar în 60,53% cazuri o alimentație insuficientă. Bibliografie 1. Adib N, Silman A, Thomson W.,Outcome following onset of juvenile idiopathic inflammatory arthritis: I. frequency of different outcomes. Rheumatology (Oford). 2005, Vol.44, nr.8, p Growth disturbances in patients with juvenile idiopathic arthritis: Has the prevalence changed?.arthritis Rheum, 1999, Vol.42, p Moorthy L., Peterson M., Harrison M., Onel., Lehman T. Physical function assessment tools in pediatric rheumatology. Pediatr Rheumatol Online, 2008, p Ravelli A. Toward an understanding of the long-term outcome of juvenile idiopathic arthritis. Clin. Ep. Rheumatol, 2004, Vol.22, nr.3, p HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADOLESCENŢI: PARTICULARITĂŢILE UNUI CAZ CLINIC Ninel Revenco, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Elena Grosu Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary High Blood Pressure in Adolescents: particularities of a clinical case In the recent years, cardiovascular diseases tend to rejuvenate both in Republic of Moldova and highly developed countries. This is a matter-of-course problem considering the stressful life people are living, increased incidence of harmful habits among teenagers, improper nutrition, and sedentariness. In spite of this, essential hypertension in children is a poorly monitored disease at all the stages of medical assistance in RM. Because of the absence of the organic substrate, this affection develops unobserved and remains undiagnosed till the appearance of hypertension crisis, target organ damage and rapid development of the chronic heart failure. Rezumat În ultimii ani se observă o tendinţă de întinerire a afecţiunilor cardiovasculare atît în Republica Moldova cît şi în ţările înalt dezvoltate. Această problemă este firească luînd în 374

376 consideraţie viaţa cotidiană stresantă, răspîndirea în masă a deprinderilor nocive în rîndul adolescenţilor, alimentaţia corectă neglijată precum şi sedentarismul. În pofida acestui fapt, hipertensiunea arterială esenţială la copii este o maladie monitorizată insuficient la orice etapă a asistenţei medicale din Republica Moldova. Datorită lipsei unui substrat organic declanşator, această afecţiune cu dezvoltare insidioasă rămîne nediagnosticată pînă în momentul apariţiei crizelor hipertensive, a afectării organelor ţintă şi a dezvoltării rapide a insuficienţei cardiace la copii. Introducere HTA reprezintă o diagnoză cu greutate întîlnită atît de des la orice etapă organizatorică a sistemului medical: de la Asistenţa Medicală Primară pînă la specialităţi înguste. Această boală şi-a cîştigat faima prin incidenţa înaltă a apariţiei ei în rîndul populaţiei şi prin consecinţele nefaste induse de ea, incluzînd atît scăderea considerabilă a calităţii vieţii datorită afectării organelor ţintă, precum şi datorită evenimentelor fatale acute pe care aceasta le dezvoltă. Actualitatea temei. HTA esenţială coeistă într-o strînsă legătură cu aşa comorbidităţi ca : hiperdipidemia, diabet zaharat, obezitate, sedentarism. Totuşi, substratul genetic al acestei maladii este susţinut cu rîvnă şi de cercetătorii din întreaga lume, dar şi de realitatea cu care se confruntă întregul sistem medical prin eistenţa familiilor întregi de hipertensivi, care-şi transmit această boala din generaţie în generaţie atît prin tradiţii alimentare iraţionale, precum şi prin modul de viaţă nesănătos adoptat. HTA nu are vîrstă. Premisele dezvoltării simptomaticii acesteia sunt sădite în fiecare copil, în special la cel cu antecedente familiale pozitive. Managementul HTA la copii trebuie iniţiat din fragedă copilărie şi un rol de bază îl deţine fiecare medic prin atitudinea sa faţă de fiecare pacient, prin întelegerea importanţei măsurării valorilor tensiunii arteriale la fiecare vizită a copilului mai mare de 3 ani. HTA la copii e definită ca înregistrarea unor valori tensionale arteriale sistolice sau diastolice mai mari sau egale cu valorile din percentila 95 pentru gen, vîrstă, înălţime la 3 sau mai multe măsurări consecutive. [5] Prehipertensiunea arterială la copii este creşterea valorilor tensionale arteriale sistolice sau diastolice peste valorile percentilei 90, dar care nu ating valorile din percentila 95. Hipertensiunea arterială de halat alb reprezintă valori tensionale arteriale sistolice sau diastolice peste valorile din percentila 95 obţinute doar la măsurări efectuate în clinică sau în cabinete medicale, copilul fiind normotensiv la măsurările în afara teritoriilor medicale. Pentru confirmarea acestui diagnostic este necesar monitorizarea automată timp de 24 h a tensiunii arteriale. [5] Criterii pentru măsurarea tensiunii arteriale la copii -Copii cu vîrsta mai mare de 3 ani trebuie să beneficieze de o măsurare a tensiunii arteriale la fiecare control medical de rutină. -Metoda ideală pentru măsurarea tensiunii arteriale la copii este utilizarea unui sfingomanometru şi a unui stetoscop pentru auscultarea zgomotelor Korotkoff. -Manşeta de la sfingomanometru trebuie să fie ajustată la dimensiunile braţului copilului. -Înainte de confirmarea diagnosticului de HTA, copilul trebuie de eaminat repetat. Clasificarea HTA la copii şi adolescenţi HTA grad I- valorile tensionale sistolice sau diastolice se încadrează de la valorile percentilei 95 pînă la depaşirea limitei percentilei 99 cu pînă la 5 mmhg. HTA grad II- mărirea valorilor tensionale sistolice sau diastolice cu peste 5 mmhg de la limita valorilor percentilei 99. [5] 375

377 Managementul HTA la copii Tabelul 1 Gradul HTA Copii şi adolescenţi normotensivi Copii şi adolescenţi prehipertensivi Copii şi adolescenţi cu HTA de grad I. Copii şi adolescenţi cu HTA de grad II Valorile TA sistolice şi diastolice mai puţin de valorile percentilei 90 valori tensionale cuprinse între percentila 90 şi percentila 99 Valori încadrate între percentila 95 şi pînă la + 5 mmhg peste valorile din percentila 99 Valori tensionale mai mari de + 5 mmhg ai limitei percentilei 99 Frecvenţa eamenului repetat al TA Controlul TA la următoarea eaminare medicală Controlul repetat fiecare 6 luni Eaminarea repetată se recomandă în fiecare 1-2 săptămîni sau şi mai devreme în cazul unui pacient simptomatic Eaminarea repetată se face mai des de 1 dată pe săptămînă sau chiar imediat, dacă pacientul este simptomatic 376 Tratamentul nonfarmacologic Încurajarea unui regim sănătos de viaţă, somn adecvat şi practicarea eerciţiilor fizice Managementul greutăţii corporale, inclusiv corectarea ei, iniţierea unui program de eerciţii fizice şi a unei diete echilibrate Managementul greutăţii corporale, inclusiv corectarea ei, iniţierea unui program de eerciţii fizice şi a unei diete echilibrate Managementul greutăţii corporale, inclusiv corectarea ei, iniţierea unui program de eerciţii fizice şi a unei diete echilibrate Tratamentul farmacologic Nu se indică Se iniţiaza doar în cazul depistării bolilor asociate ca rinichi polichistic, diabet zaharat, insuficienţa cardiacă, sau în caz de depistare hipertrofiei de ventricul stîng Iniţierea se indică in: HTA simptomatică HTA secundară Afectarea organelor ţintă Diabet zaharat tip 1 sau 2 HTA persistentă şi noncomplianţa la tratamentul nonfarmacologic. Se iniţiază tratamentul farmacologic * Tradus din The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of High blood pressure in Children and Adolescents, May 2005 pagina14 Planul de investigaţii clinice la pacienţii cu HTA confirmată include: 1. Evaluarea cu scop de identificare a cauzei:

378 - anamneza, deprinderi nocive, factori de risc - analiza generală a sîngelui: pentru depistarea unei anemii cauzate de o afecţiune renala cronică - analiza biochimică a sîngelui, sumarul urinei şi urocultura: pentru depistarea unei maladii renale sau pielonefrite cronice. [2] - ultrasonografia renală: pentru depistarea malformaţiilor congenitale ale rinichilor 2. Evaluarea prezenţei comorbidităţilor: - lipidograma+ curba glicemică: identificarea hiperlipidemiei, a hipercolesterolemiei, a diabetului zaharat sau a altor dereglări metabolice - screeningul altor tratamente medicamentoase concomitente: pentru depistarea substanţelor active ce produc creşterea valorilor tensionale şi ecluderea HTA iatrogene. - polisomnografia: identificarea dereglărilor de somn asociate HTA [2] 3. Eaminarea afectării organelor ţintă - hipertrofia ventriclului stîng al miocardului :EKG şi EchoCardiografie: identificarea hipertrofiei de ventricul stîng, a gradului de insuficienţă cardiacă sau alte afectări ale cordului - afectarea retiniană: retinoscopiacu aprecierea gradului modificărilor apărute la nivelul vaselor fundului de ochi. - afectarea renală: determinarea ratei de filtrare glomerulară, eamenul Doppler al vaselor renale. 4. Alte investigaţii: - Holter monitoring 24 h: identificarea unei HTA de halat alb ; determinarea patternului creşterii tensionale - investigarea arterelor renale ( arteriografie, CT, RMN): identificarea unor anomalii renovasculare - nivelul hormonilor steroizi în urină şi plasmă: identificarea unei hipertensiuni mediate de hormoni steroizi - nivelul catecolaminelor din plasmă şi urină: identificarea unei hipertensiuni arteriale mediate catecolaminic. [2] Complicaţiile HTA în vîrstele pediatrice - hipertrofie ventriculară stângă - accident cerebrovascular - moarte subită - insuficienţa cardiacă congestivă progresivă [4] Tratament nonfarmacologic 1. Reducerea masei corporale la pacienţii supraponderali cu ajustarea ei la normele standartizate conform vîrstei şi a înălţimei. 2. Regim alimentar sănătos cu mărirea consumului de legume şi fructe proaspete, diminuarea întrebuinţării de alimente bogate în grăsimi săturate 3. Evitarea consumului de alcool şi tutun la adolescenţi 4. Urmarea unui mod activ de viaţă efectuarea mişcării active zilnice de minimum 30 minute în zi, precum şi reducerea activităţilor sedentare pînă la maim 2 ore în zi. 5. Dieta hiposodată cu limitarea consumului de sare în alimentaţie pînă la limitele de maim 1,2 g/zi la copii cu vîrsta cuprinsă între 4-8 ani; şi maimum 1,5 g/zi la copii mai mari de 8 ani Tratament farmacologic propus de ghidurile internaţionale: Tratamentul farmacologic propus de ghidurile internaţionale este orientat spre susţinerea funcţiilor organelor vitale, prevenirea accidentelor cerebrovasculare, profilaia afectării organelor ţintă şi a evoluţiei insuficienţei cardiace cronice la copii şi adolescenţi. [1,3] Se începe conform indicaţiilor din tabel cu ajustarea dozelor la vîrsta şi masa corporală a preparatelor din următoarele grupe: 377

379 -Inhibitorii Enzimei de conversie: Benazepril, Captopril, Lisinopril, Enalapril, Fosinopril. -Blocantele receptorilor angiotensinici: Irbesartan, Losartan -Alfa şi beta blocante: labetolol -Beta blocante: atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol. -Blocantele canalelor de calciu: Amlodipin, Felodipina -Alfa agonişti centrali: Clonidina -Diuretice: Hidroclortiazida, Clortalidon, Furosemid, Spironolactona, Triamteren -Alfa antagonişti periferici: Doazosin, Prazosin, Terazosin -Vasodilatatoare: Hidralazin, Minoidil Caz clinic: Pacientul A. C. vîrsta 17 ani, internat în mod urgent prin echipa de urgenţă în stare gravă cu acuze la cefalee violentă, greţuri, vertij, precordialgii, astenie. Pacientul era în conştienţă şi răspundea adecvat la întrebări. Istoricul bolii şi datele anamnestice: Starea pacientului s-a înrăutăţit la domiciliu cînd în orele dimineţii au apărut semne clinice de dispnee, fatigabilitate, vertij, cefalee continuă. Susţine că ultimii 2 ani a mai avut asemenea accese, care au apărut concomitent cu practicarea sportului (fotbal). Este născut la termen de 40 săptămîni, la prima sarcină evoluată normal, masa la naştere fiind de 3500 gr. A crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei. La vîrsta de 12 ani pacientul a suportat o traumă craniocerebrală. Consumator de tutun de 6 luni : 3-4 ţigări/zi. Eamen clinic obiectiv: Pacientul este normostenic, normoponderal, masa corpului 70 kg, tegumentele palide, mucoasele vizibile umede, roze. În pulmoni respiraţie aspră auscultativ bilateral. Frecvenţa respiratorie este 24 ori/min. În cutia toracică se atestă sunet percutor clar pulmonar. Statusul sistemului nervos: faţa simetrică, pupilele egale, fotoreacţie vie D=S, limba situată median, înghite adecvat, refleele tendinoase atenuate usor D=S, tremor al membrelor. Sistemul cardiovascular- pulsul este variabil: batăi/ minut, TA sys= 140/130 mmhg; TA dya= 85/90 mmhg, simetric la ambele membre, percutor limitele matităţii relative ale cordului nu sunt deplasate. Auscultativ se determină zgomote cardiace aritmice, moderat tahicardice, sonore, suflu precordial funcţional de intensitate medie în spaţiul III intercostal stîng. Abdomenul este suplu, indolor, ficatul şi splina nu sunt mărite, edemele periferice lipsesc, tapotamenul renal negativ bilateral. Eaminarea de laborator şi paraclinic a pacientului Eamenul biochimic al serului sangvin: proteina totală= 74,0 g/l; ureea= 6,7 mmol/l; creatinina= 75,0 mmol/l; bilirubina totală= 14,8 mkmol/l; bilirubina liberă= 14,8 mkmol/l; K= 4,9 mmol/l; Na = 136,0 mmol/l; ALAT= 15,8 un/l; ASAT=12,3 un/l; alfa amilaza 75,0; glucoza= 4,6 mmol/l; indicele protrombinei 93%, fibrinogen= 4,4 g/l, etanol test pozitiv, trombotest V, CFK= 161 Un/l; CFK MB= 15,9 Un/l; LDH= 344Un/l, glucoza= 4,2 mmol/l în dinamică, PCR negativă; seromucoizi= 0,18 mg/l; colesterol total= 3,8 mmol/l, trigliceride= 1,41 mmol/l, beta lipoproteine= 20 % Hemoleucograma: Hb= 152 g/l; eritrocite= 4,3*10^12/l; IC=1,02; leucocite= 5,5* 10^9/l; nesegmentate= 1 %; segmentate= 42 %, eozinofile= 4 %; limfocite= 35 %, monocite 8 %; VSH= 3 mm/h. Sumarul urinei: culoare galbenă, transparentă; densitatea= 1017; reacţie acidă, urme de proteine, epiteliu plat = 0-2 c/v; eritrocite= 4-5 c/v, mucus + Analiza urinei după Niciporenko: leucocite=2,2* 10^9/l; eritrocite= 1,6* 10^9/l USG organelor sistemului urinar: rinichiul drept= 103*38*13 mm; rinichiul stîng= 99*36*14 mm; sistemul calice bazinet nemodificat, vezica urinară semiplină, omogenă. USG oranelor cavităţii peritoneale: ficatul: lobul drept= 132 mm, lobul stîng= 78 mm, vezica biliară ovală cu ecogenitate nemodificată; pancreasul= 25*13*18 mm, splina fără modificări. 378

380 Retinoscopia: papilele nervului optic roze, hotarele voalate; raportul artere:vene= 2:4 CT craniocerebral: Scheletul cranian cu aspect normal, emisferele cerebrale, corpul calos, ganglionii bazali, mezencefalul, zona hipotalamo-hipofizară fără modificări patologice; sistemul ventricular nu este etins, ventriculul IV situat pe linie mediană 17 mm; ventriculul III- 3,4 mm, ventriculii laterali sunt asimetrici, drept- 4,5 mm; stîng 7,5 mm. Cisternele bazale sunt simetrice, libere, coasa cerebrală fără calcificări, şanţurile corticale suficient se diferenţiază. Fosa craniană posterioară fără formaţiuni, articulaţiile atlanto-aiale sunt simetrice, arcul C1 nu este modificat. Sinusurile paranazale sunt transparente, conturul net, clar. Devierea septului nazal spre dreapta, hipertrofia cornetelor nazale pe stînga. Concluzia: devierea septului nazal spre dreapta. Rinita hipertrofică. EKG: ritm sinusal cu FCC 78-88/min, AEC verticală, semne de tulburări ale proceselor de repolarizare cu caracter vegetativ Holter monitoring 24 h: TAsys ma 157 mmhg; TA dya ma 104 mmhg; puls 98 bătăi/min TAsys medie 129 mmhg; TA dya medie 96 mmhg; puls 74 bătăi/min TAsys min 113 mmhg; TA dya min 53 mmhg; puls 47 bătăi/min Eamenul EchoDoppler cartare color: Ao=26mm; Atriu stîng= 32 mm; DTD VS= 50 mm; DTS VS=33 mm; SIV= 8 mm; PPVS 8 mm; VD 23 mm; AD 37 mm; FEVS= 60%, Valva Ao intactă, Valva Tc intactă; Valva mitrală intactă, discordantă; Valva pulmonară intactă. Pericardul subţire. Doppler color: Insuficienţa de valva tricuspidă gr I, insuficienţă de valvă mitrală gr I. Semne de prolaps de valvă mitrală 5,2 mm, cavităţile cordului nu sunt dilatate, aparatul valvular intact, funcţia globală a miocardului ventriculului stîng este păstrată. Întreruperi de SIA sau SIV nu au fost depistate. Luînd în consideraţie datele eamenului clinic şi rezultatele investigaţionale (valori tensionale sporite şi afectarea retiniană) se stabileşte: diagnosticul clinc definitiv de HTA grad I, risc cardiovascular înalt. Insuficienţă cardiacă clasa funcţională I NYHA. Concluzii 1. Sindromul HTA la copii şi adolescenţi poate fi asociat cu insuficienţa cardiacă cronică sau congestivă evoluată în timp în urma noncomplianţei farmacologice a maladiei, precum şi din cauza diagnosticului tardiv al acesteia. 2. Evaluarea în mod planic a valorilor tensiunii arteriale la copii şi adolescenţi ar permite structurarea populaţiei cu risc de dezvoltare a HTA în grupuri de risc cardiovascular, cu iniţierea de la vîrste fragede a conduitei unui bolnav hipertensiv 3. Screeningul populaţional prin organizarea echipelor mobile de medici pentru efectuarea eaminării TA şi determinarea factorilor de risc în raioanele ţării. 4. Depistarea precoce a valorilor tensionale majorate permite adoptarea unui tratament adecvat, menţinerea calităţii vieţii pacienţilor prin prevenirea în termen precoce de evoluţie şi modelare a afectării organelor ţintă la copii şi adolescenţi. Bibliografie 1. Paulus WI, van Dallegoij JJ, Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an inconvenient truth. In: J.Am.Coll. Cardiol Febr 9; 55(6): Abstract 2. Rosenthal D. Chrisant N.R., Edense E. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guideliness for management af heart failure in children. In: J. Heart Lung Transplant, 2004, vol 23, No 12, p Ross M.D. Medical management of Chronic Heart failure of children. In: American Journal Cardiovascular Drugs, 2001, Vol 1, No 1, page

381 4. Stuart I.P. Predictors of mortality and morbidity in pacients with chronic heart failure. In : European Heart Journal, 2006, vol 27, page The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment oh high blood pressure in Children and Adolescents, May 2005 IMPACTUL INECULUI LA COPILUL DE VÂRSTA FRAGEDĂ: PARTICULARITĂŢILE UNUI CAZ CLINIC Ninel Revenco, Ana Oglinda, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Ana Cănăţui Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The drowning impact on a child in infancy: pecualiarities of a clinical case Drowning is defined as clinical state secondary to mechanical asphyia while the person is immersed in a liquid, usually water, or within 24 hours of submersion. Immediate threats include afection on the central nervous and cardiovascular systems.thus, the most critical actions in the immediate management of drowning victims include prompt correction of hypoemia and acidosis. Rezumat Înecul este definit ca starea clinică secundară asfiiei mecanice, în timp ce persoana este scufundată într-un lichid, de obicei apă, sau în 24 de ore de submersie. Impactul imediat cu efecte de pericol vital este asupra sistemului nervos central și cardiovascular. Astfel, acțiunile cele mai importante în managementul victimelor postînec includ corectarea rapidă a hipoemie și acidozei. Actualitatea temei Înecul rămâne o preocupare semnificativă de sănătate publică deoarece este o cauză majoră de invaliditate și deces în special la copii. Cel puțin o treime din supravețuitori rămân cu sechele neurologice de gravitate moderată sau chiar severă. Conform datelor statistice ale Serviciului Protecției Civile și Situațiilor ecepționale anual, în Republica Moldova, sunt înregistrate de la 200 până la 300 de cazuri de înec inclusiv a câte cazuri de înec al copiilor. În SUA înecul reprezintă a 3-a cauză de deces accidental. Pe an în SUA se înregistrează de decese cauzate de înec, iar în lume în jur la [2]. Cei mai implicați sunt adolescenții băieți. Raportul băieți/fete este de 5/1. Cele mai multe cauze se produc în perioada lunilor de vară. Având în vedere că, în majoritatea cazurilor, distincţia între "înecat" şi"aproape-înecat" nu poate fi făcută în 24 de ore, ILCOR recomandă utilizarea următorilor termeni: "water rescue" / "salvare din apă"- o persoană care este alertă, conştientă,dar are dificultăţi în timpul înotului ; necesită ajutor din partea altor persoane şi prezintă simptome minime, trecătoare ca de eemplu tuse care dispare repede; în general, aceste persoane pot să rămână la locul accidentului, deoarece nu au indicaţie pentru evaluare şi îngrijire [1]. Definiții. Înecul este definit ca un proces ce constă în afectarea primară respiratorie cauzată de submersia sau imersia într-un mediu lichid. Implicit, prin această definiţie se deduce că interfaţa lichid/aer este prezentă la intrarea în calea aeriană a victimei, împiedicând-o să respire aer. După acest proces, victima poate să se afle în viaţă sau poate deceda, dar indiferent de rezultat, a fost implicată într-un incident numit înec. 380

382 Imersia- înseamnă că o parte din corp este acoperit de apă sau alt fluid. Pentru ca înecul să apară, trebuie ca cel puţin faţa şi căile aeriene să fie imersate. Submersia implică întregul corp, acesta fiind acoperit de apă sau alt fluid cu tot cu căile aeriene. Dacă victima nu este scoasă din apă şi resuscitată în timp util, aceasta stare evoluează rapid spre deces. După scoaterea din apă supravieţuirea este posibilă cu condiţia efectuării manevrelor de reanimare în primele 5 minute [4]. Starea victimei după înec depinde de hipoie, a cărei durată este factorul critic în prognosticul victimei. De aceea oigenarea, ventilaţia şi circulaţia trebuie restabilite cât mai rapid posibil. Iniţierea manevrelor de resuscitare la locul accidentului este esenţială pentru supravieţuire şi pentru recuperarea funcţiei neurologice. Cel mai bun prognostic se observă la victimele care - în momentul sosirii în serviciul de urgenţă- prezintă respiraţie şi circulaţie spontane. Hipoia poate produce leziuni şi complicaţii multisistemice, inclusiv encefalopatie hipoică şi sindrom de detresă respiratorie. Victimele submersiei pot dezvolta, primar sau secundar, hipotermie. Dacă se produce în apă îngheţată (temperatură <5 C), hipotermia se instalează rapid, oferind un grad de protecţie împotriva hipoiei; tipic, acest tablou se dezvoltă în cazul submersiei copiilor în apă rece. Hipotermia secundară este o complicaţie a submersiei, consecinţă a pierderii de căldură, prin evaporare, în timpul efortului de resuscitare; în acest caz hipotermia nu mai este un factor protector. Orice caz de submersie care necesită resuscitare trebuie transportat la spital pentru evaluare şi monitorizare; leziunile hipoice pot produce creşterea permeabilităţii capilare pulmonare consecinţa fiind dezvoltarea edemului pulmonar [3]. Fiziopatogenia. Cei mai importanți factori ai morbidității și mortalității ai înecului sunt hipoemia, acidoza și insuficiența multiplă de organe. Organul țintă afectat în submersie este pulmonul. Aspirația a cel puțin 1-3ml/kg de lichid duce la o afectare semnificativă a schimbului de gaze. Leziunile altor sisteme este în mare măsură secundară ischemiei și acidozei hipoice. Fluidul aspirat în plămâni produce o vasoconstricție pulmonară mediată vagal și o hipertensiune pulmonară. În înecul de apă dulce din cauza presiunii osmotice scăzute față de plasmă provoacă distrugerea surfactantului, cauzând instabilitate alveolară, atelectazie și complianță scăzută cu o marcată necorespundere dintre ventilație/perfuzie(v/q). În cazul înecului în apă sărată hiperosmolaritatea crește gradientul osmotic și prin urmare atrage lichidul în alveole și diluează surfactantul. În alveole are loc acumularea de eudat și distrugerea în mod direct a membranei bazale cu micșorarea complianței alveolare. În rezultat se induce o hipoie severă. Deși, din punct de vedere patogenetic tipul de apă induce diferit hipoia, clinic nu sunt diferențe. Hipertensiunea pulmonară poate să apară secundar din cauza eliberării mediatorilor proinflamatori. La un procent mic de pacienți, aspirația vomei, nisip, nămol și apă stagnată poate duce la ocluzia bronhiilor, bronhospasm, pneumonie, formarea de abcese si leziuni inflamatorii a membranei alveolo-capilare. Edemul pumonar postobstructiv în urma laringospasmului și a leziunilor hipoice neuronale duc la edem pulmonar neurogenic, cu rol semnificativ în apariția sindromului de detresă respiratorie acută, care micșorează rata supravețuirii. Afectarea Sistemului Nervos Central (SNC) rămâne determinantul major în supravețuirea ulterioară și morbiditate pe termen lung, în cazuri de înec. Timp de două minute după imersie, copilul va pierde cunoștința. Leziunile ireversibile ale creierului apar deobicei după 4-6 minute. Majoritatea copiilor care supravețuiesc sunt gasiți în termen de 2 minute de submersie, iar peste 10 minute descoperiți, sfârșesc cu deces. La copii de vârstă fragedă, rapid se dezvoltă o hipotermie bazală, și în cazul unei hipoii și ischemii de scurtă durată, leziunile primare ale SNC pot fi limitate, pacienții revenindu-și cu sechele neurologice minime [5]. În schimb, înecul asociat cu hipoie prelungită și în special la copii de vârsta mai mare, care nu reduc metabolismul celular prin hipotermie rapidă, este de natură să ducă atât la 381

383 prejudicii primare cât și secundare. Surse de prejudicii secundare includ: edemul cerebral, convulsii, hipotensiune, eliberarea de neurotransmițători ecitatori, hiperglicemie, reperfuzia, acidoza susținută, afectarea autoreglarii cerebrale. Instabilitatea vegetativă comună în urma traumei cerebrale, leziunilor hipoice severe, sau ischemiei. Acești pacienți prezintă adesea semne și simptome de hiperstimulare a sistemului nervos simpatic, incluzând urmatoarele: tahicardie, hipertensiune, tahipnee, diaforeză, agitație, rigiditate musculară. Prezența instabilitații vegetative, s-a constatat că duce la cardiomiopatie stress-indusă, asociată cu schimbări electrocardiografice și niveluri crescute al troponinelor serice. La nivelul sistemului cardiovascular se produce o hipovolemie, din cauza pierderilor de fluide în urma creșterii permiabilitații capilare. Poate aparea o hipotensiune marcată în timpul și după perioada inițială de resuscitare, mai ales când se restabilește temperatura corporală însoțită de vasodilatație. Disfuncțiile miocardice pot duce la aritmii ventriculare, activitate electrica fără puls (AEP), și asistolie din cauza hipoemiei, hipotermiei, acidozei sau tulburărilor electrolitice (mai puțin frecvente). În plus hipoemia poate deteriora direct miocardul, scăzând debitul cardiac. Efectele cardiovasculare pot fi severe, dar de obicei sunt tranzitorii, spre deosebirea vătămării severe a SNC. Aritmiile primare, inclusiv sindromul QT lung (în special de tip 1) și tahicardia ventriculară polimorfă catecholaminergică (CPVT), pot predispune la aritmii fatale în evoluția pacienților. Colapsul cardiovascular sever care apare brusc la pacienții aparent sănătoși cu perioada imersiei scurtă, poate fi rezultatul unor defecte de conductibilitate eistente, și nu poate reprezenta un efect secundar al înecului. Clasificarea v.s. supravețuirii pacienților cu înec incomplet: A. Pacient treaz, alert și orientat- 100% supravețuire cu funcție cerebrală normală. B. Pacient letargic, semicomatos, agitat, dezorientat- 89% la adulți și 92% la copii rata supravețuirii cu funcție cerebrală normală. C. Comatos- rata supravețuirii 73% adulți și 44% copii cu funcție cerebrală normală, 17% de copii supravețuiesc cu distrucție cerebrală. Suportul vital avansat pediatric în cazuri de înec. Victima în stop cardiac necesită manevre de suport vital avansat, inclusiv intubaţie precoce; orice victimă, chiar şi cele care necesită măsuri minime de resuscitare şi îşi recapătă starea de conştienţă la locul accidentului, trebuie transportată la spital; pe parcursului transportării se administrează oygen şi se continuă resuscitarea sau monitorizarea. Se asigură intubaţia cât mai rapidă şi se realizează ventilaţia controlată, pentru pacienţii care nu răspund la aceste măsuri terapeutice sau care au un nivel scăzut al stării de conştienţă. Este necesară preoigenare optimă a pacientului anterior intubaţiei. Se utilizeză o secvenţă rapidă de inducţie anestezică asociată cu manevra de presiune la nivelul cricoidului, pentru a reduce riscul de aspiraţie. Scăderea complianţei pulmonare necesită presiuni de ventilare mai mari, fapt care poate limita utilizarea adjuvanţilor de căi aeriene, ca de eemplu, masca laringeană. În timpul imersiei prelungite, victimele pot prezenta hipovolemie, datorită presunii hidrostatice eercitată de apă asupra corpului, de aceea este utilă administrarea de fluide i.v în cantitate mare până la reluaea circulaţiei spontane, apoi se utilizează monitorizarea hemodinamică pentru controlul hipovolemiei. Stopul cardiac se poate produce prin asistolă, disociaţie electromecanică, FV sau TV fără puls; pentru oricare din acestea, măsurile terapeutice sunt conforme protocolului standard. Se prezintă un caz clinic, stare după înec a unui băiețel: B.V. în vârstă de 2ani și 4luni, internat în secția reanimare a IM și C cu diagnosticul clinicstare după înec complet, edem pulmonar, edem cerebral, coma gr.iii, IR.gr. III, stop cardiorespirator, pneumonie bilaterală, stare după insuficiența multiplă de organe. 382

384 Copilul din neatenția părinților a căzut în apa rîului Nistru. Perioada de aflare în apă nu se cunoaște. Au fost inițiate măsuri de resuscitare, care au inclus: resuscitare cardiorespiratorie și masaj cardiac etern. Apoi a fost transportat la SR Criuleni, unde au continuat măsurile de resuscitare. S-a solicitat serviciul aerian S.R.Aviasan, și copilul a fost transportat în secția reanimare IM și C pentru tratament, unde s-a confirmat diagnosticul: stare de coma gr.iii, scor Glasgow 5, cu tegumentele reci cianotice, FR 10/min, S.P O2-72%, TA mmHg, la internare s-a inițiat RCP. La momentul internării: copilul inconștient, pupilele S=D=2-3 mm, reacția la lumină foarte slabă, la stimuli dolori reacționa foarte slab, tegumentele pale, cianotice, turgorul și elasticitatea păstrate, în plămini murmur vezicular diminuat preponderent pe stânga, raluri umede subcrepitante bilateral bazal, zgomote cardiace ritmice, atenuate, la eamenul palpator- abdomenul moale, ficatul sub rebordul costal, splina nu se palpa, diureza era prezentă prin cateter urinar. După stabilirea hemodinamicii, a fost intubat oro-traheal, cu trecerea la ventilație artificială. În cadrul probelor biologice al eamenelor de laborator s-au obținut urmatoarele rezultate, analiza generala a sângelui la internare: Hb -136 g/l, eritrocite-4,4 *10 12 l, IC-0,41, leucocite- 8,9*10 9 l, neseg.-41%, segmentate-38%, eozinofile-0 %, monocite-2, limfocite-19%, trombocite-294,3%, VSH -9 mm/h. Analiza biochimica a singelui în dinamică: proteina generală 57,5 g/l, ureea 4,3 mmol/l, creatinina 0,049 mmol/l, bilirubina totală-10,2, ALAT-136 mmol/l, ASAT- 89 mmol/l, potasiu(k)-3,12 mmol/l, sodiu -136,7 mmol/l, calciu-1,72 mmol/l, Ind protrombinic 86 %, fibrinogenul -4,44 g/l. Gazometria la internare: PCO2-29,8, PO2-80,3, PH-7,37; HCO3 =14,4, TCO2-15,2, SatO2-95,0 %. În dinamică PCO2-13,6 ;PO2-106,4; PH-7,43 ;TCO2-11,0,SAT.O2-98,5%. Rezultatele investigațiilor paraclinice au prezentat următoarele informații: ECG:Ritm sinusal, neregulat; FCC /min;QRS-0,44s- 0,39s, PQ-0,08s, P<0,06, QT-0,26; AE-Vertical, potențial electric majorat a VD. Echo cu Doppler: aorta ascendentă 19mm (norma 20-40), atriul stâng 21mm (19-40), VD 11mm(7-28), DtDV 31mm (35-56), DtS S 11 (25-40), crosa aortei 19mm(20-40), atriul drept 19 (25-40), VtDVS 32ml(53-15), VtSVS 9ml(23-76), FS VS 45% (26%), FE VS 78 (50%), valva aortică intactă cu amplitudinea deschiderii 13mm(15-26), valva mitrală intactă cu mișcare discordantă, valva tricuspidă și pulmonară intactă, foițele pericardului subțiri, lichid în cavitatea pericardului, regurgitare la valva tricuspidă +, funcția diastolică nu este afectată, hipertensiune pulmonară nu este prezentă. Concluzie echocardiografică: cavitățile cordului nu sunt dilatate; funcția de pompă a VS păstrată; insuficiența valvei tricuspide de gr.i. Radiografia cardiopulmonară: plămânii pneumatizați neuniform; desen pulmonar accentuat, hilii măriți omogen, în segmentul II pe stânga multe opacitați confluente fără contur clar; conturul cordului șters, sinusurile pleurale libere. Concluzie radiografică: edem pulmonar alveolar bilateral. Oftalmoscopia: papilele roz pale, slab conturate, venele slab dilatate, arterele îngustate. Diagnostic: angiopatie asfiică. USG org abdominale: ficatul LD-86mm, LSt-30 mm, V.porta-5mm, conturul regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate medie cu ecouri liniare, vezica biliară 50*22mm, contractată, pancreasul 9*8*10 mm, contur regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate medie, splina 55mm, omogena, rinichii drept 72*25 mm, stâng73*25 mm, bazinetele D=S= 3mm, vezica urinară- plină, formațiuni lichidiene libere în abdomen, nu s-au depistat. Tratamentul administrat în clinică a fost realizat conform protocoalelor în urgențe pediatrice. 383

385 Concluzii 1. Succesul resuscitării cardiorespiratorii în cazul clinic prezentat a fost datorat măsurilor de RCP inițiate în termen precoce. 2. Supravegherea bolnavilor resuscitați necesită un management specializat de durată la nivel staționar, pentru asigurarea promptă a hemodinamicii, și restabilirea funcțiilor organelor vitale postînec după hipoemia globală. Bibliografie 1. Papa L, Hoelle R, Idris A. Systematic review of definitions for drowning incidents. Resuscitation. Jun 2005;65(3): Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. Nov 2005;83(11): Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North Am. Feb 1987;34(1): Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age, submersion time and water temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation. Mar 2002;52(3): Topjian AA, Berg RA, Bierens JJ, Branche CM, Clark RS, Friberg H, et al. Brain Resuscitation in the Drowning Victim. Neurocrit Care. Sep OPORTUNITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL ENCEFALITEI HERPETICE LA NOU-NĂSCUŢI ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ Mariana Robu, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Călcîi, Elvira Iavorschii, Elena Hadjiu, Andrei Bunduchi, Angela Jelihovschi Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu, Clinica Neuropediatriee Summary Peculiarities of diagnosis of herpes encephalitis of newborns and young children Infection with herpes simple virus (HSV) is an infectious disease with multiple clinical manifestations. Encephalitis (meningoencephalitis) is among the most severe forms of this condition. Central nervous system of the child is very vulnerable under the action of herpes virus. It causes death in 70%, most commonly in the first weeks of development, due to coma. Assessment of clinical features at different agesis needed to be known to initiate a diagnostic algorithm as earliy possible. Rezumat Infectia cu virusul herpes simple (HSV) este o boala infectioasa cu mai multe manifestări clinice. Encefalita (meningo-encefalită), este una dintre cele mai severe forme de boala. Sistemul nervos central al copilului este foarte vulnerabil sub impactul virusului herpes. Aceasta este cauza de deces la 70%, de multe ori în primele câteva săptămâni de dezvoltare, din cauza comei. Aprecierea caracteristicilor clinice ale encefalitei herpetice la copii trebuie să fie știută pentru a începe un tratament cât mai curând posibil. Actualitatea studiului Ponderea infecțiilor virale este înaltă pentru patologia pediatrică. Grație dezvoltării virusologiei și imunologiei eperimentale este posibilă identificarea agentului etiologic. Vom cita tipurile noi de HHV, CMV, HIV etc. [20]. 384

386 Actualmente s-au acumulat date relevante despre răspândirea infecției herpetice la nivel mondial, iar mortalitatea cauzată de ea, conform estimărilor OMS, se situează pe locul doi (15,8%) în grupul infecţiilor virale, cedând doar gripei (35,8%) [2, 7, 21]. Infecţia cu VHS este o boală infecţioasă cu manifestări clinice multiple. Encefalita (meningoencefalita) numărându-se printre formele cele mai severe a acestei patologii. Encefalita herpetică (EH) este una dintre cele mai frecvente printre encefalitele virale primare sporadice. În Statele Unite ale Americii EH reprezintă până la 20% din totalul cazurilor de encefalită [2, 25, 27]. Evoluția spontană a EH cel mai frecvent este severă și cauzează moartea în 70% cazuri, cel mai frecvent în primele săptămâni de evoluție, pe fondal de comă [4, 21, 22]. În majoritatea cazurilor supravețuirea este asociată cu sechele severe, în special sub formă a unui sindrom amnestic, a unei afazii sau a tulburărilor de comportamnet [1, 6, 12, 22, 23]. Eistenţa unui procent mare de forme clinice asimptomatice cu ecreţia virusului contribuie la etinderea endemică a infecţiei cu VHS. În ţările cu statut economic redus seroconversia VHS tip 1 se produce la 33% din copii cu vârsta pînă la 5 ani şi se apreciază la 70-80% din adolescenţi. În ţările dezvoltate seroprevalenţa la copii mai mici de 5 ani şi la adolescenţi este joasă (20%) [2]. Infecţia cu VHS tip I de obicei se produce în copilărie şi evoluează asimptomatic sau subclinic în 90% din cazuri. Doar la 1% din copii se înregistrează gingivostomatita herpetică, herpes labial, EH etc. [2, 26]. Infecţia cu HSV tip 2 se înregistrează la adolescenţi, concomitent cu activitatea seuală [31], fapt care în mare măsură induce la menținerea transmiterii intrauterine a infecției. Astfel, în ultimii 25 ani a crescut incidenţa herpesului neonatal, în SUA constituind 28,2 cazuri la nou-născuţi, în Europa 1 la naşteri. În Republica Moldova conform datelor CNŞPMP (2005) seroprevalenţa la markerii VHS tip1 a constituit 98% [25]. IH prin polimorfismul său clinic impune probleme majore de diagnostic diferenţial. Toate cele menționate au servit repere fezabile pentru inițierea actualului studiu. Obiectivele studiului 1. Evaluarea caracteristicilor clinice ale encefalitelor herpetice, la copii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani. 2. Determinarea frecvenței de detectare a genomului HSV la copiii mici și noi-născuți. 3. Caracteristica tabloului neuroimagistic al EH. Materiale si metode Obiectul de studiu în cercetarea noastră au servit copiii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani, pacienți suspectați pentru o infecție herpetică cu afectarea SNC și pacienți cu febră, convulsii și/sau semne de focar, internați în secțiile clinice ale IMSP ICŞOSMC și la Spitalul Clinic municipal de Boli contagioase la copii (SCMBCC). În studiu au fost incluși 20 de pacienți cu vârsta cuprinsă în intervalul 0-5 ani, dintre care 10 copii nou-născuți (3 fetițe și 7 baieței), 7 copii cu vârsta de 1 an (4 fetițe și 3 baieței), și 3 copii cu vârsta 5 ani (1 fetiță și 2 baieței). Toți copiii incluși în studiu au fost supuși eamenului clinic general și neurologic. Investigațiile au început cu interogarea standard a mamei, conform metodei de anchetare. Eamenul general al copiilor a inclus aprecierea dezvoltării pacientului, starea refleelor neurologice, prezența erupțiilor herpetice caracteristice: durata, caracterul, sindromul algic și de intoicație. Au fost efectuate următoarele investigații suplimentare: hemoleucograma; cercetarea citologică şi biochimică a lichidului cefalorahidian, cercetarea marcherilor infecţiei cu HS virus tip 1 şi 2 (HSV 1, HSV 2 în elementele tisulare ale sângelui şi LCR prin metoda imunofluorescentă cu anticorpi monoclonali, anti- HSV ½ IgM, anti HSV ½ IgG metoda 385

387 imunoenzimatică ELISA), neurosonografia (NSG), tomografia computerizată cerebrală (TC), rezonanţă magnetică nucleară (RMN). Studiul s-a aat deasemenea şi pe semnele clinice generale sau de focar, prezente la bolnavi în timpul adresării la medic. Rezultate obținute La etapa actuală de dezvoltare a civilizației, infecțiile virale persistente sunt o provocare majoră pentru sănătatea publică, realizând în mod decisiv (peste 90%) din cazurile de transmitere intrauterine ale lor. În studiu au fost selectați 20 pacienţi, care au îndeplinit cerințele de elegibilitate, dintre care 10 copii nou-născuți (3 fetițe și 7 baieței), 7 copii cu vârsta de 1 an (4 fetițe și 3 baieței) și 3 copii cu vârsta 5 ani (1 fetiță și 2 baieței). În toate loturile de pacienţi a fost colectat minuţios anamnesticul perinatal. Analizând anamnesticul perinatal s-a constatat că 70% au fost diagnosticate cu infecție herpetică în timpul gravidității, dintre care 50% - cu HSV tip 1 și 20% - cu VHS tip 2 (fig. 1). Infecția herpetică, formele recidivante, au fost prezente la o treime de mame. În același timp nu au prezentat recidive sau acuze de prezenţă a infecţiei herpetice pe parcursul sarcinii 30% mame. Figura 1. Frecvența diagnosticării perinatale a infecției herpetice A fost efectuată analiza comparativă a criteriului de vârstă a mamelor cu infecție herpetică la momentul nașterii. Astfel, infecția herpetică a fost diagnosticată mai frecvent la nounăscuții de la mamele cu vârsta 20 ani, urmată de cele cu vârsta cuprinsă între ani, cu ecepția grupei de vârstă ani, la care această infecție s-a întâlnit mai rar (tab. 1). Repartiția memelor pe grupe de vârstă, diagnosticate cu infecție herpetică în timpul sarcinii, % Tabelul 1 Grupurile de vârstă, Lotul observat, % ani nou-născuți 1 an 5 ani Până la 20 ani Peste 41 ani 5 0 S-a constatat că mamele nou-născuților și copiilor de vârstă fragedă (incluși în studiu) diagnosticați cu EH au prezentat o anamneză obstreticală complicată: 45% au avut câte un avort spontan, 35% - câte 2 avorturi, 20% - câte 3 și mai multe avorturi spontane (fig. 2). 386

388 Figura 1. Repartizarea mamelor copiilor cu EH aflați sub observație, în funcție de numărul de avorturi spontane în anamneză, % Până la apariția primară a infecției herpetice la mame rata avorturilor spontane a constituit 15% din cazuri, iar după reactivarea ei 50%. Aceste rezultate confirmă că prezența infecției herpetice în timpul sarcinii crește riscul transmiterii intrauterine a infecției. Starea nou-născuților după naștere a fost apreciată conform scorului Apgar, estimat peste un minut și peste cinci minute după naștere. Cea mai mare parte din nou-născuți au avut o stare bună la naștere: 8/8 puncte au fost apreciate la 55% cazuri (11 copii) și mai mult de 8 puncte 5% (1 copil). La 10% (2 copii) s-a constatat asfiie medie (scorul Apgar 6/7 puncte), asfiia ușoară (7/7 puncte) la 30% (6 copii) (tab. 2). Evaluarea stării nou-născuților după naștere conform scorului Apgar, % Tabelul 2 Lotul investigat Scorul Apgar nou-născuți copii 1 an copii 5 ani Total n % n % n % n % 6/7 puncte /7 puncte ,6 1 33, /8 puncte ,4 1 33, >8 puncte ,3 1 5 Greutatea ponderală la naștere a copiilor care au suportat ehcefalită herpetică în perioada de nou-născut a constituit în medie 2350,2±150,35 grame, a copiilor din lotul II 2750,2±123,18 grame, iar a copiilor cu vârstă de 5 ani 3345,0±82,5 grame. 6 (30%) copii au prezentat retard de dezvoltare intrauterină în perioada fetală, înregistrându-se particularități în loturile investigate. Astfel, 4 copii diagnosticați cu retard de dezvoltare intrauterină erau din lotul I, ceea ce corespunde cotei de 25%, și 2 copii - din lotul II, ceea ce reprezintă 28.6% (fig. 3). 387

389 Figura 3. Frecvența retardului de dezvoltare intrauterină în loturile de studiu Analiza antecedentelor copiilor cu encefalită herpetică a pus în evidență prezența anamnesticului epidemiologic pozitiv la copii din lotul nou-născuților (50% au provenit de la mame care au suportat herpes genital în perioada sarcinii); gingivostomatită herpetică (42.8% cazuri) și herpesul labial (28.5% cazuri) la copii din lotul II (vârsta 1 an); și herpes perionazal (33.3% cazuri). A fost înregistrat contactul recent (cu 2-3 zile înainte de debutul bolii) cu bolnavi cu herpes labial în stadiul eruptiv în 66.6% cazuri (fig.4). S-a constatat că encefalita herpetică neonatală s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4 săptămâni de viață. Majoritatea pacienţilor cu EH din lotul nou-născuților prezentau somnolenţă, hipotonie, manifestări convulsive, febră, tulburări de conştiinţă, tulburări vizuale etc. S-au înregistrat unele particularități de frecvență în funcție de tipul encefalitei neonatale: precoce sau tardivă. Starea copiilor a fost apreciată ca: gravă sau foarte gravă. Date despre evoluţia encefalitei herpetice la această categorie de pacienți sunt relatate în tab. 3. S-a constatat că encefalita herpetică neonatală s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4 săptămâni de viață. Majoritatea pacienţilor cu EH din lotul nou-născuților prezentau somnolenţă, hipotonie, manifestări convulsive, febră, tulburări de conştiinţă, tulburări vizuale etc. Figura 4 Factorii care au implicat suscitibilitatea encefalitei herpetice S-au înregistrat unele particularități de frecvență în funcție de tipul encefalitei neonatale: precoce sau tardivă. Starea copiilor a fost apreciată ca: gravă sau foarte gravă. Date despre evoluţia encefalitei herpetice la această categorie de pacienți sunt relatate (tab. 3). 388

390 Tabloul clinic evolutiv al EH neonatale (în loturile de studiu) Tabelul 3 Itimi EH neonatală precoce, n=5 EH neonatală tardivă, n=5 Total lotul nou-născuți, n=10 n % n % n % Mame cu IH recidivantă în timpul sarcinii Somnolență Hipotonie difuză Convulsii motorii parţiale clonice, ce afectează hemifaţa şi membrul superior homolateral, de scurtă durată, frecvente Crize convulsive generalizate Sindrom de inhibiţie (letargie, stupor, comă) Febră Tulburări vizuale (nu fieaza, nu urmăreşte) : Hiperbilirubinemie Sindromul toiinfecțios Manifestări herpetice muco-cuta musculocutanate La copiii din studiu, EH neonatală precoce a debutat în primele 7 zile de viaţă la 5 nounăscuți și se caracteriza prin progresia rapidă a semnelor neurologice din primele ore de boală cu tulburări de conştiinţă până la comă (1 caz), convulsii generalizate (la 3 pacienți). Sindromul toi-infecţios şi manifestările herpetice muco-cutanate lipseau. La toți 5 nou-născuți mamele au suportat pe parcursul sarcinii herpes simple tip 1 sau tip 2 cu numeroase reactivări (tab.3). EH neonatală tardivă s-a manifestat la a a zi de viaţă la 5 copii (50%) prin debut acut cu febră (100%) şi semne toice generale. La a 2-4-a zi a bolii la copii au apărut convulsii generalizate (30%) sau de hemitip (la 10%) şi tulburări de conştiinţă până la comă (1 caz (10%)) sau obnubilare (tab. 3). Nu s-au apreciat manifestări herpetice generalizate sau viscerale. Circa 90% din toți nou-născuții care sufereau de EH prezentau o hipotonie difuză cu pierdrea abilităților neurologice specifice acestei perioade de dezvoltare (tab. 3). În anamnesticul pacienților cu vârsta de un an (42.9% cazuri) s-au constatat manifestări herpetice mucocutanate (gingivostomatită), iar în 28.5% cazuri - herpes labial (fig. 5). Figura 5. Frecvența erupțiilor herpetice tipice la copii cu EH cu vârsta de 1 an 389

391 Debutul acut al bolii s-a înregistrat în jumătate din cazuri, care au prezentat forme generalizate a infecţiei. S-au apreciat semne toice generale și febră la a 3-6-a zi a bolii [în 85.7% convulsii şi tulburări de conştiinţă până la comă; decorticare 2 (28.5%) cazuri, insuficienţă respiratorie şi poliorganică (28.5%)]. Semnele de focar sunt epresia suferinței localizării cerebrale. Apar sub formă de mișcări mioclonice într-un membru sau un hemicorp. Pe când tetraparezele, hemiparezele sau monoparezele sechelare, care la copii apar mai târziu, reflectă prematuritatea funcţională şi organică a sistemului nervos central (42,8%) (tab.4). Tabloul clinic evolutiv al EH la copii cu vârstă de 1 an Tabelul 4 Itimi N % Debut cu febră 6 85,7 Tulburări digestive (greaţă, vomă) 3 42,8 Crize convulsive focalizate, care afectează faţa şi membrul 3 42,8 superior şi deficitul motor localizat evidenţiat la 1-3 zile de la debutul crizelor Crize convulsive generalizate 2 28,5 Stare confuzională, decorticare 2 28,5 Insuficienţă respiratorie şi poliorganică 2 28,5 Pierderea achiziţiilor motorii 5 71,4 Tulburări comportamentale 2 28,5 La copiii cu vârstă de 5 ani au prevalat formele focale de EH asupra celor difuze. De obicei, astfel de evoluție este determinată de reactivarea infecţiei herpetice latente şi pătrunderea HSV în encefal retroaonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular sau oculomotor. Manifestările catarale respiratorii și cefalea intensă, ce au apărut cu 1-2 săptămâni înainte de debutul bolii, au anticipat simptomele encefalitice în toate cazurile. Unul din copii la momentul internării a prezentat erupții perioronazale în stadiul de crustă. La 2 pacienți (66.6%) boala a debutat acut, cu febră până la C. În toate cele 3 cazuri s-a înregistrat cefalee progresivă, convulsiile parțiale repetitive (100% din cazuri), edem cerebral și hemipareză (la 2 copii) (tab.5). Tabelul 5 Tabloul clinic evolutiv al EH la copii în vârstă de 5 ani Itimi N % Debut cu febră C Crize epileptice localizate Stare confuzională Dezorientare temporo-spaţială Tulburări de vorbire Pierderea achiziţiilor motorii Cefalee Tulburări comportamentale Faza de stare din EH s-a manifestat clinic prin tulburări de vorbire (agnozie, afazie, apreie) în 100% cazuri; tulburări de conştienţă, pierderea achizițiilor motorii (66.6%); dereglări ale funcţiilor vitale (49%) (tab.5). 390

392 Datele relatate anterior pun în evidență un șir de particularități esențiale în tabloul clinic evolutiv al encefalitelor herpetice la copii, în funcție de vârstă. Acest fapt poate fi eplicat prin eistența legităților de dezvoltare a infecției herpetice, și anume, particularităţile persistenţei virusurilor şi reacţiile imune specifice şi nespecifice ale gazdei. EH, fiind o maladie infecțioasă, implică sistemul imun în menținerea echilibrului fiziologic cu cel patologic. Sistemul imun, reprezintă un comple de celule imunocompetente, capabile să detecteze, să neutralizeze și să elimine din organism diverşi agenţi patogeni, care au pătruns din mediul etern, predestinați pentru a preveni dezvoltarea procesului inflamator. Particularitățile HVS de a persista toată viaţa şi a se reactiva periodic sunt în mare măsură determinate de prezenţa multiplelor mecanisme de apărare şi, deasemenea, de capacitatea virusului de a evita controlul sistemului imun. Însă, imunitatea umorală joacă un rol neesențial în prevenirea recidivelor infecţiei herpetice. Evaluarea aspectelor imunologice în EH la copii de vârstă fragedă este indespensabilă pentru a lua decizia conduitei terapeutice eficiente. În această ordine de idei am considerat important evaluarea și caracterizarea tabloului imul al EH la nou-născuți și copii de vârstă fragedă. Răspunsul imun umoral este determinat de limfocitele B prin secreția anticorpurilor specifici [26]. În cadrul actualului studiu decelarea anticorpurilor antiherpetici sau a imunoglobulinelor specifice a constituit un deziderat important pentru stabilirea diagnosticului de EH și aprecierea eficacității tratamentului imunomodulator sau antiviral administrat. Imunoglobulinele (Ig) antiherpetice au fost apreciate în serul sanguin al copiilor cu EH prelevat din vena cubitală înainte de tratament și peste o lună după tratament. Pentru confirmarea diagnosticului IH și aprecierea modului de infectare am considerat important efectuarea investigațiilor virusologice la copii și la mame. Mamele au fost investigate la internarea copiilor în staționar, doar o singură dată. Reamintim, că cea mai importantă condiție pentru infirmarea diagnosticului este lipsa imunoglobulinelor specifice antiherpetice la persoane sănătoase. În urma investigațiilor serologice s-a constatat prezența imunoglobulinilor specifice VHS tip 1 și VHS tip 2 în titrurile detectabile, în 100% cazuri la pacienții cu EH luați în studiu, precum și la mamele acestora. Prin această metodă s-a confirmat calea inrauterină de transmitere a infecției herpetice ca rezultat a penetrării barierii feto-plancetare (tab. 6). Tabelul 6 Nivelul imunității umorale în encefalitele herpetice Lotul investigat Lotul I, nounăscuți Lotul II, copii 1 an Lotul 3, copii 5 ani Tipul și titrul imunoglobulinilor, UI/ml Itimi anti HSV ½ IgG anti HSV ½ IgM > 0,9 < 1,1 > 1,1 > 0,9 < 1,1 >1,1<2,0 n % n % n % n % pacienți n= mamele pacienților pacienți n= ,1 2 28,5 5 71,5 mamele pacienților 5 71,5 2 28,5 5 71,5 0 0 pacienți n= mamele pacienților 2 66,6 2 66,6 391

393 La 3 pacienții mamele cărora au suportat pe parcursul sarcinii HSV tip 2 evoluție acută a fost confirmată primoinfecţie cu HSV tip 2 care s-a caracterizat prin răspuns imunologic specific. La 5 nou-născuți mamele cărora au suportat pe parcursul sarcinii reactivări repetate ale infecției cu HSV tip 1 s-a stabilit primoinfecție cu HSV tip 1. În cazul când se suspecta prezența IH dar rezultalele serologice erau negative s-a indicat aprecierea virusului în alte materii biologice: urină, LCR etc. Am căutat prezența AND-ului în sânge și LCR. A fost apreciat un rezultat pozitiv în 2 cazuri. Acești copii erau nou-născuți cu starea etrem de gravă, cu nivelul IgG în valoare de UI/ml și IgM rezultat negativ, eamenul serologic fiind efectuat inițial la internare. Astfel, trebuie menționat, că pentru confirmarea diagnosticului de IH, este important prezența ADN-ului viral și predominarea agresivității virusului chiar și în lipsa IgM specific în sânge. Citokinele sunt glicoproteine responsabile de interacțiunile intrecelulare, ce joacă un rol important în reglarea imunității și inflamației. Citokinele proinflamatorii: IL1, IL6, TNFα, obținute din Th1; și antiinflamatorii: IL2, IL4, IL5, IL10, produse de Th2, se conțin într-o concentrație mică în secretele biologice și țesuturile persoanelor sănătoase. O concentrație înaltă de citokine indică prezența unui proces inflamator progresiv[21,26]. Datele literaturii de specialitate evidențiază că HVS este un imunogen puternic, ce stimulează atât răspunsul imun umoral, cât și cel celular. Se discută pe larg rolul citokinelor în patogenia procesului inflamator viral, posibilitatea HVS de a persista în macroorganism și a evita controlul imun [20, 21, 26]. În studiul actual am considerat important de a efectua analiza imunității tisulare. În acest sens am eaminat hemoleucograma bolnavilor cu EH incluși în studiu la treia și a șaptea zi după debutul bolii. Pe hemoleucogramele bolnavilor incluşi în studiu am constatat anemie de gradul I (10 cazuri - 50%), leucocitoză moderată (12 cazuri - 60%) sau pronunţată (8 cazuri - 40%), cu neutrofilie (4 cazuri - 20%) şi devierea formulei leucocitare spre stânga (4 cazuri - 20%), cu valori ale VSH-lui în limitele normei (8 cazuri - 40%) sau crescute (12 cazuri - 60%). Numărul mediu de leucocite în sângele periferic ale copiilor din lotul nou-născuților s-a apreciat în următoarele valori: 19,6±1, iar la copiii cu vârsta de 1 an - 18,3±0, Conținutul limfocitelor s-a constatat mărit, constituind valorile medii 8,8±0, , în lotul nou-născuților și 8,7±0, , în lotul pacienților cu vârsta de 1 an. În lotul copiilor cu vârstă de 5 ani diagnosticați cu EH valorile medii ale limfocitelor erau 8,9±0, (tab.7). Tabelul 7 Nivelul imunității celulare la copii de vârstă fragedă cu EH Lotul investigat Itimi nou-născuți n=10 copii 1 an n=7 copii 5 ani n=3 inițial după după după inițial inițial tratament tratament tratament Leu ,6±1,38 6,7±0,34 18,3±0,38 6,7±0,31 15,5±0,32 6,4±0,91 Lf ,8±0,35 7,7±0,35 8,7±0,36 7,6±0,34 8,9±0,34 7,7±0,32 Rezultatele obţinute în cadrul actualei cercetări au fost corelate cu datele literaturii de specialitate şi au adus dovezi elocvete despre comfirmarea unui proces inflamator acut. Au fost estimate rezultatele paraclinice obţinute până şi după administrarea tratamentului antiviral și imunomodulator. Conform rezultatelor obținute s-au obținut rezultate benefice în toate loturile investigate. 392

394 Puncția lombară a fost efectuată la toți pacienții (100% cazuri) aflați sub observație, din motivul apariției semnelor de meningoencefalită și edem cerebral acut. Au fost constatate următoarele modificări sugestive în LCR: pleiocitoză limfocitară discretă (5-200/mm), hiperalbuminorahie (5-10 g/l), creşterea titrului interferonului în LCR (fig. 6). Figura 6. Caracteristicile LCR în encefalitele herpetice la copii de vârstă fragedă Toți pacienții aflați sub obsevație au prezentat tablou clinic de meningoencefalită severă cu debut progresiv, febră 39/40 C, iritabilitate, hipereitabilitate, cefalee, convulsii, până la tulburări de conștiință. Copii nou-născuți și sugari prezentau anoreie și refuzau sânul. Sindromul encefalitic s-a manifestat prin următoarele simptome: tulburări de conștiință, convulsii, bombarea fontanelei, opistotonus, sindrom piramidal. Coma s-a instalat doar la un copil nou-născut, după 2 zile de la debutul bolii. Tabloul EEG. Variabilitatea manifestărilor clinico-neurologice la copiii din studiu cu EH a fost mare și s-a manifestat prin convulsii generalizate până la semne de focar epileptic. La toţi copiii erau prezente accesele convulsive sub formă de spasme, la fel ca şi retardul mental şi modificările patologice pe traseul EEG sub formă de activitate asimetrică de unde lente difuze cu amplitudine crescută din stânga sau din dreapta. Am urmărit o relație directă dintre deteriorarea psihomotorie a copilui și debutul crizelor convulsive, cu cât mai precoce apăreau convulsiile cu atât mai gravă era afectarea psihomotorie la copii. La majoritatea pacienţilor cu vârsta de 1 an și 5 ani, s-a constat pierderea achiziţiilor neuropsihice şi a contactului vizual şi apariţia hipotoniei aiale. Simptomele de focar apărute au agravat prognosticul. Traseele EEG ale copiilor de vârstă fragedă cu encefalita herpetică s-au caracterizat printr-o activitate lentă difuză la 18 pacienți luați în cercetare, ceea ce constituie 90% cazuri. Aspectul de hipsaritmie tipică, caracteristic pentru spasmele care complică leziunile focale progresiste și neprogresiste, a fost înregistrat la 3 copii, care au suportat EH la vârsta de nounăscut. Un astfel de traseu EEG s-a stabilit după 6 luni de boală. Pe înregistrările EEG erau prezente trasee formate din unde polimorfe. Cele mai frecvente modificări EEG întâlnite la pacienții cu EH în actualul studiu au fost: 1. Activitate epileptoidă cu vârf izolat, regunea occipitală, predominare interemisferică migratoare. 2. Activitate epileptoidă vârf izolat, periodic grupate în regiunea centrală sinistra, periodic cu distribuire difuză. 3. Activitate epileptoidă, complee izolate și grupate vârf undă lentă cu distribuire difuză. 393

395 4. Impulsație epileptoidă în formă de valuri ascuțite și compleuri de val ascuțit unda lentă cu iradiere în emisfera opusă din regiunea Ta-Tm pe dreapta cu etindere în reg F. Semne de disfuncție a structurilor mediobazale. 5. În regiunea temporală pe stinga unde lente delta-polimorfe hipervoltate intricate de valuri ascuțite monofazice și bifazice și unice compleuri atipice de vârf unda fără iradiere în emisfera opusă. 6. Activitate epileptoidă continuă cu complee izolate și grupate vârf undă lentă în regiunea T-F detra cu iradiere în emisfera opusă periodic cu distribuire difuză. Figura 7. Traseu din unde hipervoltate polimorfe teta şi delta, cu multiple epifenomene greu de localizat Evaluarea în dinamică a tabloului EEG a permis depistarea unei legități, și anume: Inițial, în perioada de debut, de obicei, s-au înregistrat descarcări cu durata 2-4 sec epileptoide din structurile adânci cu distribuire difuză cu accent în emisfera dreaptă sau stângă, adică asimetrice. S-a constatat incidența frecventă a undelor hipervoltate alfa și teta ascuțite și complee vârf undă. Peste o săptămână s-au înregistrat unde hipsaritmice. Peste o lună - unde hipsaritmice difuze continui pe emisfera afectată. Tabloul neurosonografic a pus în evidență focare hipodense, urmate de necroză în lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului. Pentru o elucidare mai elocventă a tablourilor sonografice în continuare vom prezenta rezultatele a două studii de caz, cu descrierea neurosonografiei efectuate în dinamică. Tabloul computer tomografic cerebral. Conform protocolului clinic național CT cerebrală și RMN se face doar în caz de necesitate. În cercetarea actuală tomografia cerebrală a fost efectuată doar la 5 pacienți, din lotul nou-născuților. Rezultatele obținute sunt epuse mai jos. Substanța albă hipodensă. Structurile medii cerebrale fără deplasare. Spațiul subarahnoidal uniform. Concluzie: edem cerebral, focare de encefalită la nivelul nucleilor bazali În emisfera stângă temporo-parietal preponderent în substanța albă zone hipodense. Structurile medii cerebrale fără deplasare. Fisurile Silviene și spațiul subarahnoidian fără dilatare (focare de encefalită) - focar ischemic în emisfera stingă temporo-parietal. Dilatarea pronunțată a spațiului subarahnoidal al ambelor emisfere cerebrale. Dilatarea pronunțată, asimetrică a sistemului ventricular. Sindrom hidrocefal-atrofic. Multiple chisturi în proiecția nucleilor bazali și substanța albă a lobilor parietali bilateral. Focar atrofic PV emisfera stingă, zonă hipodensă 16H. Sistemul ventricular asimetric dilatat. Nu este eclus calcinat intracerebral în emisfera dreapta (leucomalacie PV emisfera stângă). Proces inflamator în ambele emisfere temporo-parietal pe stânga, parasagital și parietal pe dreapta. 394

396 În toate cazurile CT cerebral a pus în evidență focare de hipodensitate, apoi de necroză în lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului. Tabloul EH vizualizat prin Rezonanţa Magnetică Nucleară. 2 pacienți cu EH au fost eaminați prin RMN cerebrală, unul din lotul nou-născuților și altul din lotul copiilor cu vârsta de un an. Rezultatele eaminării sunt prezentate mai jos. Modificări cerebrale sugestive pentru un proces inflamator. Afectarea predominant a regiunilor parieto-occipital, temporal și insular bilateral. Afectarea patologică difuză masivă a substanței albe subcorticale și profundă la nivelul emisferelor cerebrale cu ecepția gangionilor bazali și talamusului marcată de hipersemnalitate în tehnica T2 și hiposemnalitate în T1 cu păstrarea arhitectonicii gyrale. Ventricolii laterali și 3 ușor dilatați, spațiile subarahnoidiene ușor lărgite. Structura cerebeloasă păstrată. Modificări sugestive pentru a-hipodemielinizare a substanței albe cerebrale pe fondal de infecție herpetică. Eamenul prin RMN cerebrală a pus în evidență modificări sugestive pentru hipodemielinizare a substanței albe cerebrale pe fondal de infecție herpetică. Concluzii 1. Conform antecedentelor la copiii cu encefalită herpetică este prezent anamnesticul epidemiologic pozitiv: în lotul nou-născuților 50% copii provin de la mame care au suportat herpes genital în perioada sarcinii; la copii cu vârsta de 1 an encefalita herpetică se realizează după gingivostomatită herpetică (42.8% cazuri), herpesul labial (28.5% cazuri), herpes perionazal (33.3% cazuri), precum și după contact recent (cu 2-3 zine înainte de debutul bolii) cu bolnavi cu herpes labial în stadiul eruptiv (66.6% cazuri).) 2. Circa 90% din toți nou-născuții ce sufereau de encefalită herpetică vor prezenta o hipotonie difuză cu pierderea performanțelor neurologice specifice acestei perioade de dezvoltare. 3. Prevalarea formelor focale asupra celor difuze de encefalită herpetică la copiii cu vârstă de 5 ani, este rezultatul reactivării infecţiei herpetice latente şi pătrunderea HSV în encefal retroaonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular sau oculomotor. 4. Prezența imunoglobulinilor specifice VHS tip 1 și VHS tip 2 în titre detectabile la toți pacienții din studiu, precum și la mamele acestora, a confirmat indispensabil calea inrauterină de transmitere a infecției herpetice în urma penetrării barierii feto-plancetare. Astfel, statutul imunologic celular din encefalita herpetică este caracteristic unui proces inflamator acut. 395

397 5. Tablourile neurofiziologice pun în evidență trasee electrice cu activitate asimetrica de unde lente difuze cu amplitudine crescută din stânga sau din dreapta (EEG), asimetrice. 6. Tablourile neuroimagistice vor fi dominate de focare hipodense, apoi de necroză în lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului (NSG și CT cerebrală) și hipodemielinizare a substanței albe cerebrale (RMN). Bibliografie 1. Amir J., Harel L., Smetana Z. et al. The natural history of primary herpes simple type I gingivostomatitis in children. Pediatri. Dermatol. 1999, 16: Aramă V., Streinu Cercel. Infecţii cu Herpesvirusuri Infomedica, Bucureşti, 2002, p Bryson Y., Dillon M., Bernstein DI. Risk of acquisition of genital herpes simple virus type 2 in se partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis. 1993;167(4): Caroline M. Rudikh, Grand S. Hoekzema Neonatal Herpes Simple Virus Infections, American family physician volume 65, Number 6 / march 15, 2002 p Higgins C.R., Schofield JK., Tatnall FM., et al. Natural history, management and complications of herpes labialis. J Med Virol Suppl. 1993;1: Gavriliuc M., Casian M., Spânu C. Infectarea sistemului nervos central cu virusul Herpes Simple: consideraţii diagnostice şi terapeutice, Anale Ştiinţifice ale USMF,,N. Testemiţanu, Chişinău, 2000,Ediţia 1, volumul 3, p Jeffry P., Angela M., Kay Hogle, Versalovic J. Differences in Laboratory Findings for Cerebrospinal Fluid Specimens Obtained from Patients with Meningitis or Encephalitis Due to Herpes Simple Virus (HSV) Documented by Detection of HSV DNA. Clinical Infectious Diseases 2002; 35: Johnson R.E., Nahmias AJ., Magder LS., et al. A seroepidemiologic survey of the prevalence of herpes simple virus type 2 infection in the United States. N Engl J Med1989; 321: ;252: Malkin J.E., Stanberry L. The management of herpes simple virus type 1 (HSV-1) infections and of ocular HSV disease, Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop 2001, p Mark R.S. Vertically transmitted Herpesvirus infections. J Herpes, 10:1 2003: Money D., Steben M., Wong T. Guidelines for the Management of Herpes Simple Virus in Pregnancy, Sogc clinical prectice guideline, No. 208, June 2008, p. 13. Mushahwar K. Congenital and Other related Infectious Diseases of the Newborn, ISBN-13: // www. elsevierdirect.com. 14. Naesens L., Clercq E.De. Recent Developments in Herpesvirus Therapy. Herpes 8:1 2001, p Nahmias A.J., Lee FK., Keyserling HL. The epidemiology of genital herpes. Genital and Neonatal Herpes., New York, NY: John Wiley & Sons, Inc.; 1996: Nahmias A.J., Whitley R.J., Visintine A.N. et al. Herpes simple virus encephalitis: laboratory evaluations and their diagnostic significance. J Infect Dis 1982;145(6): Pass R., Weber T., Whitley R.J. Herpesvirus infections in pregnancy, Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop and 7th Annual Meeting 3 5 December 1999, p Pilly E. Maladies infectieuses et grosesse. Infections neonatales, In: Maladies infectieuses, 2000, p Sauerbrei A., Wutzler P. Varicella-zoster virus infections during pregnancy: epidemiology, clinical symptoms, diagnosis, prevention and therapy, Curr. Pediat. Rev., 396

398 2005; 1: Spânu C., Bîrca L., Rusu G., şi coaut. Infecţia cu Herpes simple particularităţi clinicoepidemiologice, de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaie. Ghid practic, Chişinău, 2006,p Spânu C., Holban T., Vutcariov V., ş.a. Indicii imunităţii celulare la bolnavii cu herpes simple trataţi cu,,pacoverin I Congres Naţional al imunologilor, alergologilor şi imunoreablitologilor din Republica Moldova cu participare internaţională, Chişinău,2000; Spânu C., Scoferţa P., Vutcariov V., şi al. Instrucţiuni metodice la recoltarea, prelucrarea, păstrarea şi transportul materialului pentru eamenul virusologic,chişinău, Steiner I., Budka H., Chaudhuri A., Koskiniemi M., Sainio K., Salonen O., Kennedy PG. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur. J.Neurol., 2005;12(5): Zuckerman Arie J., Babatlava Jungu E., Schoub Barry D. et.al. Principles and practice of clinic virusilogy 6 th ed., Wiley-Blackwell ISNB Wald A., Koutsky L., Ashley R.L., et al. Genital herpes in a primary care clinic: demographic and seual correlates of herpes simple type 2 infections. Se Transm Dis. 1997;24: Wayne W., Robert M., Frederick L. Molecular diagnostics: techniques and applications for the clinical laboratory, Kiechle, Charles Strom. ISBN: // www. elsevierdirect. com. APRECIEREA EFECTULUI BISOPROLOLULUI ASUPRA PARAMETRELOR CLINICI ŞI AI VARIABILITĂŢII RITMULUI CARDIAC LA COPIII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ SIMPTOMATIC Lilia Romanciuc, Ninel Revenco Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The evaluation of bisoprolol effects on clinical parameters and heart rate variability in children with symptomatic mitral valve prolapse The research has been carried out in 50 children with mitral valve prolapse I and II grade ranging from 7 to 18 years old: I group (bisoprolol) has included 30 children with average age (12,90±0,53) years and II group (placebo) in 20 (40,0 %) children with average age (13,5±0,60) years with clinical and paraclinical symptoms investigations. The results of research have revealed that syndrome of mitral valve prolapse is accompanied by various clinical symptoms with prevalence of heart pains (90%) and palpitations in 88,0% cases. The influence of bisoprolol on indicators of heart rate variability was characterized by the decrease of statistics and spectral parameters characteristic for activity of sympathetic vegetative nervous system. Rezumat Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani, cu PVM gradul I şi gradul II: lotul I (bisoprolol), a inclus 30 (60,0 %) copii, vârsta medie (12,93±0,52) ani şi lotul II (placebo) - 20 (40,0 %) copii cu vârsta medie (13,55±0,60) ani, cu evaluarea semnelor clinice şi paraclinice. Rezultatele studiului au determinat asocierea prolapsului de valvă mitrală cu diverse semne clinice cu predominarea durerilor precordiale în 90,0% şi palpitaţiilor în 88,0% cazuri. Influenţa bisoprololului asupra parametrilor variabilităţii ritmului cardiac a fost 397

399 caracterizată prin scăderea indicilor statistici şi spectrali cu activitate mărită a sistemului nervos vegetativ simpatic. Introducere Incidenţa prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variază de la 2% la 16% şi depinde de metoda de eaminare (auscultaţie, fonocardiografie, ecocardiagrafie) [4]. PVM mai frecvent este întâlnit în grupul de vârstă 7-15 ani, iar la vârste sub 10 ani se determină în proporţii egale la băieţei şi fetiţe [4]. După vârsta de 10 ani afecţiunea prevalează la fetiţe (raportul băieţei fetiţe 1:2). Definiţia variabilităţii ritmului cardiac reprezintă o măsură a variaţiei dintre două bătăi cardiace, ce se estimează prin evaluarea compleelor QRS succesive pe traseele ECG obţinute timp de 24 de ore prin monitorizare ambulatorie ECG sau pe traseele ECG înregistrate pentru perioade determinate de timp. Obiectivele monitorizării ambulatorii ECG la pacienţii pediatrici sunt reprezentate de evaluarea simptomelor ce pot fi corelate cu prezenţa unei aritmii, a riscului la pacienţii cu afectare cardiacă cunoscută şi de evaluarea ritmului cardiac după tratamentul farmacologic al unei aritmii [2, 3, 5]. Eistă două metode de analiză a variabilităţii ritmului cardiac, şi anume: analiza domeniului de timp (time domain analysis) şi analiza domeniului de frecvenţă sau spectral (frequency domain analysis), ambele metode având valoare diagnostică echivalentă [1, 5, 6]. Analiza domeniului de timp are ca principiu detectarea fiecărui comple QRS cu măsurarea intervalelor dintre două complee succesive QRS normale, calculându-se apoi frecvenţa cardiacă medie, diferenţa dintre cel mai scurt şi cel mai lung interval NN, diferenţa dintre frecvenţa cardiacă nocturnă şi diurnă. Analiza domeniului de frecvenţă oferă informaţii asupra distribuţiei puterii funcţiei de frecvenţă. Aprecierea spectrală a variabilităţii intervalelor RR permite o evaluare cantitativă a influenţei modulatorii vagale asupra frecvenţei cardiace, furnizând totodată informaţii vizând activitatea sistemului simpatic [2]. Analiza spectrală permite evaluarea modulării vegetative a ritmului cardiac şi se face în mod obişnuit prin transformare Fourier rapidă pentru separarea intervalelor RR în benzi de frecvenţă. Recomandările Grupului de Lucru nr.4 al Colegiului American al Cardiologilor în problemele cardiomiopatiei hipertrofice şi altor cardiomiopatii, PVM, miocardită şi sindromul Marfan, din 2005, includ folosirea beta-blocanţilor la pacienţii cu PVM şi palpitaţii asociate cu tahiaritmii moderate sau creşterea simptomelor adrenergice şi cu dureri retrosternale, cardialgii, anietate, fatigabilitate [7]. Grupul de Lucru al Societăţii Europene de Cardiologie în utilizarea β-blocanţilor în maladiile cardiovasculare din 2004, recomandă indicarea lor în diverse tulburări de ritm supraventriculare conform nivelului de evidenţă [8]. Scopul studiului Studierea efectului betablocantului cardioselectiv (bisoprolol) asupra simptomatologiei şi parametrilor statistici şi spectrali ai variabilităţii ritmului cardiac la copiii cu prolaps de valvă mitrală (PVM). Material şi metode Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani, cu PVM gradul I şi gradul II, spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP ICŞDOSMC, în perioada anilor , cu adresare primară, acuzând dureri precordiale, palpitaţii, iregularitatea ritmului cardiac, fatigabilitate, oboseală şi dereglări vegetative (transpiraţii, etremităţi reci, dispoziţie labilă, anietate, ecitabilitate, marmorarea etremităţilor). Criteriile de includere în etapa de tratament au fost următoarele: prezenţa PVM de gradele I şi II, tonusul vegetativ iniţial simpaticotonie şi reactivitate vegetativă 398

400 hipersimpaticotonică, etrasistole supraventriculare şi ventriculare la monitorizarea Holter ECG 24 de ore. Părinţii pacienţilor au semnat un acord informat înainte de includerea în studiu. Din copiii eligibili au fost formate două loturi prin metoda de selecţie aleatorie echilibrată: lotul I de bază, a inclus 30 copii (vârsta medie 12,93±0,52 ani) cărora li s-a administrat bisoprolol în doza uzuală 1,25-2,5/mg/24 ore şi lotul II, lotul martor (vârsta medie 13,55±0,60 ani) 20 de copii care au primit placebo. Ca placebo au fost utilizate pastile identice după formă, ambalaj cu substanţe de formare a speciilor comandate la Î.M. Farmaco S.A. Pacienţii au fost evaluaţi iniţial, la 1 lună şi la 3 luni. Evaluarea iniţială şi cea repetată au inclus anchetarea, eamenul clinic standard, ECG de repaus, ecocardiografie cu Doppler color, monitorizarea ambulatorie Holter ECG 24 ore cu evaluarea VRC şi monitorizarea ambulatorie automată a TA 24 de ore. Monitorizarea pacienţilor în etapa de tratament a inclus şi determinarea reacţiilor adverse posibile, complicaţiilor la tratament. De menţionat că după 1 lună de utilizare a preparatului la 1 pacient din lotul I tratamentul a fost modificat cu administrarea cordaronei (din motivele instalării dereglărilor de ritm cu modificări hemodinamice), 1 pacient a suspendat nemotivat tratamentul şi 1 pacient nu s-a prezentat la evaluarea în dinamică. Astfel, în lotul I (copii cu tratament cu bisoprolol) la 1 lună s-au evaluat 27 copii, la 3 luni 27 copii. În lotul placebo la 1 lună au fost evaluaţi 19 copii (un copil a fost eclus din studiu din motivele lipsei complianţei), la 3 luni 19 copii. Aşadar, din cei 50 copii incluşi în etapa de tratament au finalizat supravegherea 46 copii. Rezultate şi discuţii Copiii din etapa de tratament incluşi în studiu au fost divizaţi în trei grupuri în funcţie de vârstă. Astfel, în grupul I au fost incluşi copiii cu vârstele cuprinse între 7-10 ani 11 (22,0%) copii, în grupul II între ani 16 (32,0%) copii şi grupul III a fost constituit din pacienţi în perioada de pubertate tardivă având ani 23 (46,0%) [Figura 1]. Figura 1. Repartiţia pe grupe de vârstă a copiilor cu PVM care au urmat tratamente de durată cu bisoprolol, n=50 Analiza copiilor din lotul eaminat după vârstă a determinat predominarea grupului de vârstă ani în 23 (46,0%) cazuri, cu prevalarea în lotul II (placebo) la 12 (60,0%) copii, loturile eaminate nu se deosebeau semnificativ după vârstă (p>0,05). După apartenenţa de se 399

401 lotul pacienţilor cu PVM a inclus 30 băieţi (60,0%) şi 20 (40,0%) fete. Repartiţia după se a copiilor eaminaţi a demonstrat următoarele particularităţi (figura 2). Studierea apartenenţei de se a demonstrat predominarea în ambele loturi a băieţilor - 16 (53,3%) băieţi lotul I (bisoprolol) şi 14 (70,0%) lotul II (placebo), cu diferenţe statistice nesemnificative (p>0,05). Iniţial toţi copiii cu PVM incluşi în etapa de tratament (au fost copii cu simpaticotonie şi reactivitate hipersimpaticotonică) prezentau acuze de dureri precordiale (90,0%) cu predominarea caracterului înţepător, cu o durată de minute, fiind provocate de asocierea diverşilor factori (emoţii, efort fizic, hiperventilaţie, dureri în repaus) la 80,0%. În 38,0% cazuri durerile precordiale erau cu iradiere. Palpitaţiile de asemenea au fost destul de frecvente. Astfel, palpitaţiile au fost prezente în 88,0% cazuri la copiii cu PVM şi TFC şi care aveau o durată de minute în 43,0% cazuri. Senzaţii de iregularitate a ritmului cardiac cu predominarea în orele matinale au fost prezente la 37 (74,0%) copii. Figura 2. Repartiţia de se a loturilor de copii care au administrat diferite formule de tratament, n=50 Noi am analizat dinamica simptomatologiei clinice pe fundalul tratamentului cu bisoprolol la copii cu PVM. Astfel, analiza indicilor clinici în dinamică la o lună a notat persistenţa durerilor precordiale la majoritatea copiilor din studiu 25(92,60%) copii din lotul I vs 18(90,0%) copii din lotul II (p>0,05), dar este de menţionat faptul micşorării duratei durerilor precordiale de la minute la 5-10 minute în lotul I (bisoprolol) în 13 (52,0%) cazuri, atunci când în lotul placebo durata durerilor precordiale nu s-a modificat (p<0,001). În dinamică, la 3 luni, la fel persistau durerile precordiale total pe grup la 25(92,60%) copii. S-a notat o micşorare considerabilă a prezenţei şi duratei durerilor precordiale la copiii care urmau tratament cu bisoprolol în comparaţie cu placebo. Aşadar, la pacienţii lotului II (placebo) durerile precordiale au fost înregistrate la 19 copii (100,0%) vs 6 (22,22%) copii din lotul I (p<0,001). Durata durerilor precordiale la majoritatea copiilor din lotul I la interval de 3 luni s-a micşorat până la 5-10 minute (5 copii; 83,33%), în timp ce în lotul placebo durata durerilor precordiale a rămas la valorile iniţiale de minute 18 copii (94,74%; p<0,001). Analiza distribuţiei cantitative a pacienţilor cu PVM care prezentau acuze de palpitaţii pe fundalul tratamentului a notat persistenţa palpitaţiilor în ambele loturi la interval de 1 lună 400

402 (p>0,05), dar aceste fenomene au cedat considerabil după 3 luni de tratament: 3 (11,11%) copii în lotul I (bisoprolol) vs 15 (78,95%) copii în lotul II (placebo medicat) [p<0,001]. Este de menţionat că palpitaţiile se manifestau predominant în orele matinale şi mai frecvent la copii din lotul II 15 (78,95%) vs 3 (11,11%) copii în lotul I (p<0,001). Blocada beta-adrenergică nu a influenţat asupra senzaţiilor de iregularitate a ritmului cardiac. Astfel, acest fenomen persista la intervale de 1 şi 3 luni în ambele loturi eaminate. Iregularitate a ritmului cardiac la 1 lună au manifestat 14(29,79%) copii cu PVM din lotul I (bisoprolol) vs 9 copii (33,33%) din lotul II (p>0,05); dinamica la 3 luni a evaluat prezenţa la 1 (3,70%) copil din lotul I vs 1(5,26%) copil în lotul II (p>0,05) [figura 3]. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% * * ** *** *** iniţial(i) iniţial(ii) I lună (I) I lună(ii) 3 luni (I) 3 luni(ii) Dureri precordiale palpitaţii Iregularitatea ritmului Notă: * - p<0,05 ** - p<0,01 *** - p<0,001 Figura 3. Ponderea manifestărilor cardiovasculare pe fundalul tratamentului de durată cu bisoprolol al pacienţilor cu PVM, n=50 Variabilitatea ritmului cardiac (VRC), măsură a variaţiei dintre două bătăi cardiace, a fost măsurată prin evaluarea compleelor QRS succesive cu utilizarea analizei domeniului de timp şi aprecierea parametrilor statistici: SDNN = deviaţia standard a mediei tuturor intervalelor R-R normale din 24 de ore şi pnn50 = procentul de intervale R-R adiacente care diferă cu mai mult de 50 ms, calculat pe întreaga durată de 24 de ore a înregistrării [2]. Parametrii VRC analizaţi la pacienţii cu PVM simptomatic sunt prezentaţi în Tabelul 1. Parametrii statistici ai domeniului de timp a VRC (SDNN şi PNN 50) apreciaţi iniţial la copiii ambelor loturi nu se deosebeau semnificativ (p>0,05). Dinamica la o lună şi 3 luni a acţiunii bisoprololului asupra parametrului SDNN, ce reprezintă estimatorul global al VRC reflectă o scădere mai vădită a parametrului în comparaţie cu valorile iniţiale la copiii lotului II (-6,60; -4,89) vs la copiii lotului I (-1,48; -4,15), diferenţa cu nivelul iniţial al SDNN cu grupurile evaluate a fost discretă (p>0,05). Evaluarea parametrului statistic în timp real PNN50 în dinamică la o lună şi 3 luni de tratament cu bisoprolol a demonstrat o creştere în comparaţie cu valorile iniţiale în lotul I (6,42; 3,87) vs o scădere la pacienţii lotului II (-0,40; -1,28) care au administrat placebo (p<0,01; p<0,05). 401

403 Tabelul 1 Dinamica parametrilor statistici ai variabilităţii ritmului cardiac în tratamentul de durată cu bisoprolol la pacienţii cu PVM, n=50 Parametrii lot I lot II p N M m N M m SDNN, iniţial ,1 6, ,75 11,6 >0,05 ms 1 lună ,41 6, ,15 11,02 >0,05 3 luni ,74 6, ,84 11,68 >0,05 i ,48 3, ,60 5,36 >0,05 i ,15 5, ,89 5,48 >0,05 PNN50, % iniţial 30 20,32 2, ,01 3,0 >0,05 1 lună 27 27,31 2, ,6 2,95 >0,05 3 luni 27 24,76 2, ,14 2,98 >0,05 i ,42** 1, ,40 0,67 <0,01 i ,87 2, ,28 0,65 <0,05 Astfel, conform datelor analizei în domeniul timp care denotă o creştere a parametrului statistic calculat pe parcursul a 24 de ore, PNN50 după administrarea bisoprololului la pacienţii lotului I şi nu a permis de a constata o reducere a valorilor medii ale parametrului statistic SDNN faţă de valorile iniţiale la copiii lotului I. Terapia de durată cu bisoprolol a semnalat modificări benefice prin activitatea sistemului nervos vegetativ parasimpatic şi scăderea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic la pacienţii cu PVM. Am continuat studiul evaluând variabilitatea ritmului cardiac prin analiza spectrală a modulării vegetative a ritmului cardiac prin transformare Fourier rapidă pentru separarea intervalelor RR în benzi de frecvenţă înaltă (HF), joasă (LF), foarte joasă (VLF) şi raportul LF/HF. Parametrii analizei spectrale a VRC au eprimat tendinţă în predominarea valorilor medii ale parametrilor spectrali de frecvenţă joasă (LF) şi foarte joasă (VLF) la pacienţii cu PVM simptomatic, ceea ce eplică activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic. Terapia de durată cu bisoprolol a semnalat modificări benefice la o lună a valorilor medii ale parametrilor de frecvenţă joasă (LF) şi parametrilor de frecvenţă foarte joasă (VLF) cu o reducere nesemnificativă la pacienţii lotului I (-6502,33 ms) vs (-47,43 ms) la pacienţii lotului II şi la pacienţii lotului I (-66334,41 ms) vs (-2291,71 ms) la copiii lotului II (p>0,05). Evaluarea dinamică a valorilor medii ale parametrilor spectrali (VLF) şi (LF) în tratamentul de durată cu bisoprolol la dinamică de 3 luni a înregistrat la fel o reducere nesemnificativă la pacienţii lotului I (-43652,07; -6013,42 ms) vs copiii din lotul II (-3077,73; - 71,33 ms) [p>0,05], ceea ce denotă o tendinţă spre scădere a predominării activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic la pacienţii din lotul I. Raportul LF/HF, considerat drept parametru al echilibrului simpato-vagal, a prezentat valori medii cu o micşorare la dinamică de o lună (-1,34±0,84) vs (-0,08±0,11) la copiii lotului II (p>0,05). Terapia de 3 luni a semnalat o micşorare a valorilor medii ale raportului LF/HF la copiii lotului I (-0,44±0,78) vs (-0,03±0,05) la copiii lotului II, în comparaţie cu nivelul iniţial, ceea ce reprezintă o epresie a balanţei sistemului nervos vegetativ simpatic parasimpatic. Datele prezentate ne-au permis de a constata, în urma analizei spectrale a VRC la pacienţii cu PVM şi TFC după o lună şi 3 luni de tratament, o reducere mai importantă a valorilor medii ale parametrilor spectrali ce caracterizează activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic la copiii lotului I. Acţiunea bisoprololului asupra parametrilor spectrali ai VRC poate fi 402

404 eplicată prin blocarea receptorilor β adrenergici ceea ce contribuie la blocarea acţiunii sistemului nervos vegetativ simpatic şi activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Astfel, rezultatele determinate au permis de a constata că bisoprololul a semnalat modificări benefice asupra blocării activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic şi a contribuit la activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Toate acestea induc ipoteza că bisoprololul, administrat în doză uzuală de 1,25-2,5 mg/zi o priză în tratamentul de durată, poate fi utilizat la pacienţii cu PVM simptomatic în asociere cu tonusul vegetativ iniţial simpaticotonie şi reactivitate vegetativă hipersimpaticotonie. Concluzii 1. Grupul de pacienţi cu prolaps de valvă mitrală care urma să fie monitorizat subcurativ s-a format din copiii cu tonus vegetativ iniţial simpaticotonic şi o reactivitate vegetativă hipersimpaticotonică, ce au manifestat dureri precordiale în 90,0%, palpitaţii în 88,0% şi iregularitatea ritmului cardiac în orele matinale în 74,0% din cazuri. 2. Analiza în timp real a parametrilor statistici ai variabilităţii ritmului cardiac la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală simptomatic în tratamentul de durată cu bisoprolol a semnalat modificări în dinamică la o lună şi la 3 luni: micşorarea parametrului SDNN (-6,60; - 4,89) în lotul placebo vs (-1,48; -4,15) la pacienţii cu bisoprolol (p>0,05); creşterea parametrului PNN50 în lotul bisoprolol (6,42; 3,87) vs o scădere (-0,40; -1,28) în lotul placebo (p<0,01; p<0,05). 3. Aprecierea parametrilor spectrali ai variabilităţii ritmului cardiac la 1 lună şi la 3 luni de medicaţie cu bisoprolol a evidenţiat o anumită reducere a valorilor medii ale parametrilor spectrali LF (-6502,33 ms; -6013,42 ms) vs (-47,43 ms; -71,33 ms), comparativ cu pacienţii lotului placebo (p>0,05), precum şi a valorilor medii ale VLF la pacienţii medicaţi cu bisoprolol (-66334,41 ms; ,57 ms) vs (-2291,71 ms; -3077,53 ms) faţă de lotul placebo (p>0,05). Bibliografie 1. Akutsu Y. et al. The Significance of Cardiac Sympathetic Nervous System Abnormality in the Long-Term Prognosis of Patients with a History of Ventricular Tachyarrhythmia. În: Journal of Nuclear Medicine, 2009, vol. 50(1), p Camm J. et al. Guidelines Heart rate variability Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. În: Eur. Heart J, 1996, vol. 17, p Makimbetova C. Variability of vegetative regulation of childhood cardiac rhythm during high altitude adaptation. În: German Medical Science. 33rd International Congress on Electrocardiology, Cologne, , Düsseldorf, Köln, 2007, vol. 6, p Poothirikovil V. Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine. In: Cardiology. 2008, vol. 8, p Priori S. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. În: Eur Heart J, 2001, vol. 22, p Slobodskaya E., Tataurov Y. Autonomic Cardiac Rhythm Regulation and Temperament in Infancy. În: Human Physiology, 2001, vol. 27(2), p Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome Barry J. Maron, MD, FACC, Chair, Michael J. Ackerman, MD, PhD, FACC, Rick A. Nishimura, MD, FACC, Reed E. Pyeritz, MD, PhD, Jeffrey A. Towbin, MD, FACC and James E. Udelson, MD, FACC, J Am Coll Cardiol. 2005, vol. 45, p The Task Force on Beta Blockers of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2004, vol. 25, p

405 EPILEPSIA LA COPII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ. PARTICULARITĂŢILE TABLOULUI CLINIC ŞI DIAGNOSTICULUI. Adrian Rotaru, Olesea Verlan, Florin Cenuşa, Adela Stamati, Iraida Snigur Departament Pediatrie USMF "N.Testemiţanu" Summary Epilepsy in early age children. the peculiarities of the clinical picture and diagnosis Epilepsy is a chronic cerebral multietiological disease characterized by the recurrence of seizures usually produced spontaneously. The disease develops with or without loss of consciousness with or without convulsions and inevitably leads to the neuropsychiatric invalidity of children, or even death after a prolonged seizure. Epilepsy is one of the most common causes of invalidity and mortality of children in Moldova. In this paper are shown the results of investigation of 67 children with clinical diagnosis of epilepsy, including 36 boys and 31 girls, aged between 3 months 5.3 years. It occurs more frequently in early age children which is specific to this age: Aicardi syndrome, Ohtahara, West, etc. Rezumat Epilepsia este o boală cronică cerebrala plurietiologică, caracterizată prin recurenţa unor crize epileptice de obicei produse spontan. Maladia se manifestă cu, sau fără pierderea conştiinţei, cu, sau fără convulsii şi duce, inevitabil, la invalidizarea neuropsihică a copilului, sau chiar deces, dupa o criză prelungită. Epilepsia este una din cauzele cele mai frecvente de invalidizare şi mortalitate a copiilor din Republica Moldova. În această lucrare sunt prezentate rezultatele investigării 67 de copii cu diagnosticul clinic de epilepsie, dintre care 36 băieţi şi 31 fete, cu vîrsta cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani. La copii de vîrstă fragedă se întâlnesc mai frecvent accesele specifice acestei vîrste: sindromul Aicardi, Ohtahara, West, etc. Actualitatea temei Epilepsia este o cauză frecventă de invalidizare şi mortalitate a copiilor din Republica Moldova. Invalidizarea neuropsihică constitue peste 70% din numărul total de copii invalizi. [8,11] Epilepsia la nou-născut si sugar poate fi considerată drept un semn de imaturaţie a creerului Conform datelor OMS, 1-2% din populaţia globului suferă de epilepsie. [8,11] Debutul epilepsiei în releţtie cu vîrsta după P.Loiseau (1975): pînă la 1 an 9%, 1-3 ani 18,7%, 4-6 ani 33%, 7-9 ani 42,9% 75% din cazurile de status epilepticus (C.Gardner Thorpe, 1979) şi chiar 85% (Aicardi, 1978) debutează pînă la vîrsta de 3 ani. 50% din copii cu paralizie cerebrală din Republica Moldova au suferit sau suferă de epilepsie. [8,11] Scopul Evaluarea aspectelor clinico-evolutive şi particularităţilor de diagnostic a epilepsiei la copii de vîrstă fragedă.. Obiectivele lucrării 1. Aprecierea particularităţilor de decurgere a epilepsiei la copii în dependenţă de vîrstă. 2. Evaluarea metodelor de diagnostic al epilepsiei la copii de vîrstă fragedă. Materiale şi metode de cercertare. Studiul a inclus 67 de fişe medicale ale copiilor cu diagnosticul clinic de epilepsie, care au fost spitalizaţi în IMSP CNSPDOSM şi C secţia neuropsihiatrie vîrstă fragedă în perioada octombrie 2011 decembrie 2012, dintre care 36 băieţi (53,73%) şi 31 fete (46,27%), cu vîrsta 404

406 cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani, vîrsta medie fiind de 2,9 ani. Diagnosticul de epilepsie a fost stabilit pe baza datelor anamnestice, clinice şi de laborator. Metodele studiului - Anchetarea - Aprecierea statistică - Eamenul clinic - Metode instrumentale (EEG. Eco-EG. NSG. CT) Anchetarea include date anamnestice colectate din fişele de observaţie de la pacienţii cu epilepsie de vîrstă fragedă şi include următoarele aspecte: vîrsta, se, forma clinică, particularităţile anamnestice, caracteristica crizelor convulsive (debutul, durata lor şi frecvenţa), prezenţa patologiilor concomitente, retardului în dezvoltare neuro-psihică. Astfel au fost studiate 67 de fişe. Aprecierea statistică. Aprecierea statistică include evaluarea datelor colectate după următoarele criterii: vîrsta, se, forma clinică, aprecierea datelor statistice după manifestările clinice ale epilepsiei ( debutul, frecventa, durata, tipul convulsiilor), raportul de epilepsie generalizată şi parţială, de epilepsie simptomatică, idiopatică şi criptogenă, gradul retardului psiho-verbal, raport de modificările paraclinice şi particularităţile electroencefalografice la copii de vîrstă fragedă. Evaluarea clinică. Evaluarea clinică include: datele anamnestice, starea obiectivă, evaluarea neurologică a.evaluarea tonusului muscular; b.evaluarea refleelor osteotendinoase; c.prezenţa refleelor patologice. Metode instrumentale: Electroencefalografia (EEG) rămîne în continuare singură metodă de investigaţie care permite diagnosticarea epilepsiei. Metoda ajută la clasificarea sindromelor epileptice, la alegerea medicamentelor şi uneori la controlul efectelor terapeutice. [6,11,12] Neurosonografia transfontanelară (NSGT) Oferă informaţii despre sistemul ventricular, foramen Monro, scizuri şi şanţuri cerebrale, septul pelucidum, corpul calos, pleuri coroide, parenchimul cerebral şi vasele.[6,8,11] Tomografia computerizată (CT). Frecvenţa modificărilor la CT variază în funcţie de vîrstă şi de forma clinică a epilepsiei. Tomografia computerizată prin emisie de fotoni (SPECT) este folosită pentru evaluarea fluului sanguin, care scade intercritic în focarul epileptic şi creşte în perioada ictală şi postictală. [6,8,12]. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Ea se consideră cea mai bună metodă de evaluare a unui pacient cu convulsii. Permite o diferenţiere mai bună a leziunilor tumorale, vasculare, hemoragice, traumatice, precum şi malformaţiilor. [6,8,11,12]. Tomografie prin emisie de pozitroni (PET). Ea demonstrează că în timpul unei convulsii are loc creşterea metabolismului glucozei şi a fluului sanguin în focarul epileptic. La identificarea focarelor epileptice, PET este de 6-7 ori mai sensibilă în comparaţie cu CT şi RMN. [11,12,] Rezultatele proprii şi discuţii. Studiul a inclus 67 de copii cu diagnosticul clinic de epilepsie, care au fost spitalizaţi în IMSP CNSPDOSM şi C secţia neuropsihiatrie vîrstă fragedă în perioada octombrie 2011 decembrie 2012, dintre care 36 băieţi (53,73%) şi 31 fete (46,27%) cu vîrsta cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani, vîrsta medie fiind de 2,9 ani, dintre care 26 copii (38,80%) cu vîrsta pînă la un an; 30 copii (44,78%) cu vîrsta între 1 3 ani şi 11 copii (16,42%) cu vîrsta mai mare de 3 ani.din 67 de pacienţi cu epilepsie 35pacienţi (52,24%) sufereau de epilepsie generalizată şi 32 pacienţi (47,76) de epilepsie parţială. S-a constatat predominanţă la copii epilepsiei simptomatice 55 copii (82,09%), după care urmează epilepsia criptogenă- 10 copii ( 15%), şi cea mai mică ponderea aparţine epilepsiei idiopatice- 2 copii (2,98%) ( Fig.1). Din 67 de pacienţi cu epilepsie, la 10 copii (14,92%) aceasta a debutat precoce, pînă la vîrsta de 1 an. La 19 pacienţi (28,36%) vîrsta de debut a fost cuprinsă între 1 şi 2 ani, 23copii 405

407 (34,33%) au manifestat prima criză epileptică la vîrsta între 2 şi 3 ani, dar la vîrsta mai mare de 3 ani epilepsia a debutat la 15 pacienţi (22,39%) (Fig.1). Figura 1. Debutul epilepsiei în dependenţă de vîrstă Caracteristica tabloului clinic epilepsiei la copii de vîrstă fragedă Din lotul pacienţilor eaminaţi la 35 copii (52,24%) a fost stabilit diagnostic de epilepsie generalizată şi 32 pacienţi (47,76%) de epilepsie parţială. Din grupul de pacienţi cu epilepsie generalizată cea mai mare parte de copii au făcut crize convulsive tonico-clonice 23 pacienţi (66,71%), după care urmează crize atonice (11,43%) şi tonice (8,57%). La 2 pacienţi (5,71%) epilepsia s-a manifestat prin absenţe atipice şi cîte 1 pacient (2,86%) cu crize mioclonice, clonice şi absenţe atipice. Din grupul pacienţilor cu cu epilepsie parţială majoritatea copiilor au dezvoltat accese convulsive secundar generalizate 11 (34,37%), după care urmează copii cu crize parţiale simple motorii fără răspîndire 9 copii (28,13%) şi cu crize complee 8 copii (21,87%). Pacienţii cu crizele simple motorii cu răspîndire s-au amplasat la locul patru 5 pacienţi (15,62%). În eşantionul pacienţilor eaminaţi s-a stabilit o corelaţie manifestărilor clinice de vîrsta copiilor. S-a observat că la copii pînă la vîrsta de un an s-au întîlnit mai frecvent convulsii generalizate tonico-clonice 38,46%, convulsii parţiale secundar generalizate 23,08% şi convulsii atonice 11.54%. Figura 2. Durata acceselor epileptice în ziua internării. 406

408 Malnutriţie Anemie deficitară Cel mai des s-au internat copii la care durata crizelor a fost în mediu 0-1 minut 29 pacienţi (43,28%). Pacienţi la care crizele au durat 1-5 minute au fost internaţi mai rar 31,34%. La 17,91% de pacienţi durata crizelor a fost de 5-15 minute. La 5 pacienţi (7,46%) crizele au avut durata mai mult de 15 minute, de fapt stare de rău epileptic (Fig. 2). Majoritatea pacienţilor cu diagnostic clinic deja stabilit anterior de epilepsie s-au adresat după o unică criză epileptică 35 (52,24%) pacienţi, 13(19,40%) copii au făcut mai mult de 5 crize pe lună, 10 copii (14,92%) au făcut pînă la 3 crize pe parcursul lunei. Pacienţii la care maladia a fost refractară la tratament 7 copii (10,45%) făceau 2-5 crize pe săptămîna sau cîteodată chiar pe zi. Pacienţii cu sindrom West 2 copii (2,98%) făceau cîteodată şi mai mult de crize pe zi. Tabelul 1 Frecvenţa acceselor la copii cu epilepsie Frecvenţa crizelor pacienţilor % Unica criză 35 52,24% 3 crize pe lună 10 14,92% 5 crize pe lună 13 19,40% 2-5 crize pe săptămînă/zi 7 10,45% 10 crize pe zi 2 2,98% Maladii concomitente la copii cu epilepsie Tabelul 2 pacienţi % Traumatism cranio-cerebral 8 6,06% Anomalie congenitală cerebrală 12 9,09% Paralizie cerebrală infantilă 6 4,54% Gradul I 42 31,81% Gradul II 6 4,54% Gradul III 0 0% Gradul I 3 2,27% Gradul II 1 0,76% Gradul III 0 0% Malformaţii congenitale 9 6,81% IRVA 27 20,45% Maladiile tractului gastrointestinal 12 9,09% Maladii al tractului urinar 2 1,51% Intervenţii chirurgicale 4 3,03% La mulţi copii cu epilepsia, după un eamen clinic şi paraclinic minuţios se apreciază unele maladii concomitente, la unii copii chiar se întîlnesc mai multe comorbidităţi împreună. Din lotul pacienţilor eaminaţi, pe locul întîi dintre comorbidităţi se amplasează anemie deficitară de gradul I- 42copii (62,69%), ceea ce reprezintă 31.81% din numărul total al maladiilor concomitente. Pe locul doi s-au amplasat infecţiile respiratorii virale acute,care au afectat 27copii (40,30%) din numărul total al pacienţilor, după care urmează anomalii 407

409 congenitale cerebrale şi maladiile tractului gastrointestinal cîte 12 copii (17,91%). La locul patru s-au amplasat diferite malformaţii congenitale 9 pacienţi (13,43%), după care urmează traumatismele cranio-cerebrale 8 (11,94%) cazuri. Cîte 6 cazuri (8,95%) au fost depistaţi cu paralizie cerebrală infantilă şi cu anemie deficitară de gradul II. Dintre numărul total al pacienţilor 4 (5,97%) au suportat diferite intervenţii chirurgicale, la 3 (4,48%) a fost stabilită malnutriţie de gradul I, 2 (2,98%) au fost diagnosticaţi cu maladiile tractului urinar şi la un singur copil (1,49%) a fost malnutriţie de gradul I. Următorul tabel reprezintă comorbidităţi prezente la copii cu epilepsie şi cantitatea lor relativă în numărul total al maladiilor concomitente la copii eaminaţi. Particularităţile diagnosticului epilepsiei la copii de vîrstă fragedă Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie la copii au fost utilizate următoarele metode: anemneza, eamen clinic, eamen neurologic, investigaţii instrumentale şi de laborator. Din datele anamnestice noi am atras atenţia datelor eredo-colaterale, pentru că factorul ereditar intervine des în epilepsie mai ales în cele cu debut în copilărie.. Incidenţa familială este mai ridicată în cazul epilepsiei generalizate. Luînd în consideraţie datele anamnesticului eredocolateral, noi am stabilit, că la 49 (73,13%) rudele au fost sănătoşi dar la 18 (26,87%) pacienţi rudele de gradul I-III au fost cu epilepsie în anamneza. Dintre care la 9 copii (13,43%) aceştia au fost rudele de gradul I; la 6 copii (8,95%) rudele de gradul II şi la 3 copii (4,48%) rudele de gradul III (Fig. 3). Figura 3. Anamnesticul eredo-colateral la copii cu epilepsie Este stabilit faptul că epilepsie des se asociază cu retard psihoverbal, sau duce inevitabil la dereglări cognitive, mai ales la copii. Din grupul pacienţilor eaminaţi la 43 pacienţi (64,18%) dezvoltarea neuro-psihică corespunde normei şi 24 copii (35,82%) au avut retard mintal de diferit grad, dintre care 10 (14,92%) cu retard psiho-verbal uşor, 6 pacienţi (8,95%) cu retar mintal moderat, cu retard sever- 5 pacienţi (7,46%) şi 3 copii (4,48%) cu retard psihoverbal profund (Fig.4). La copii din lotul studiat pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie s-au efectuat mai multe investigaţii instrumentale şi de laborator. În mod obligatoriu la toţi pacienţi s-a efectuat: analiza generală a sîngelui, analiza biochimică a sîngelui, analiza generală a urinei, EEG şi Eco- EG. Oftalmoscopia, radiografia craniană, CT, RMN cerebrală şi puncţia lombară au fost efectuate numai după indicaţii speciale la unii pacienţi în dependenţă de patologii asociate (Tab.3). 408

410 Figura 4. Dezvoltarea neuro-psihică copiilor cu epilepsie Din eşantionul pacienţilor eaminaţi la 55 copii (82,09%) au fost prezente modificări patologice pe traseul EEG. Cel mai des aceştia au fost complee de vîrf-undă şi complee de polivîrf-undă. La 12 copii (17,92%) nu s-au evidenţiat careva modificări pe traseul EEG. Investigaţii instrumentale şi de laborator la copii cu epilepsie Tabelul 3 S-a efectuat Da Nu Norma % Modificări % EEG ,90% 55 82,09% Eco-EG ,91% 16 38,09% Oftalmoscopia ,31% 18 27,69% Analiza generală a ,85% 47 70,15% sîngelui Analiza biochimică ,21% 28 41,79% Radiografia craniană ,00% 2 25,00% CT a creerului ,14% 6 42,86% RMN a creerului ,67% 5 83,33% Puncţia lombară ,50% 3 37,50% Din cadrul pacienţilor la care s-au identificat modificări pe traseul EEG, cel mai frecvent au fost întîlnite următoarele potenţiale epileptice: la 13 copii (23,64%) s-au semnalat paroisme generalizate polivîrf-undă, la 20 copii s-au identificat complee lente de vîrf-undă sau polivărfundă, dintre care în 11 cazuri (20,00%) ele au fost cu iradiere şi în 9 cazuri (16,36%) fără iradiere; la 17 copii s-au depistat pe traseul EEG complee atipice vîrf-undă sau polivîrf-undă, dintre care la 10 copii (18,19%) ele au fost fără iradiere şi la 7 copii (12,72%) cu iradiere. La 3 (5,45%) copii pe traseul EEG s-au depistat complee vîrf ascuţit-undă lentă. La 2 copii (3,64%) cu sindromul West, tabloul electroencefalografic a fost caracterizat prin hipsaritmie. (Tab.3.3.4) 409

411 Cele mai frecvente modificări EEG la copii cu epilepsie Tabelul 4 Complee vîrf-undă sau polivîrfundă Complee lente vîrf-undă sau polivîrf- Potenţiale epileptice pacienţi % Cu iradiere 7 12,72% Fără iradiere 10 18,19% Cu iradiere 11 20,00% Fără iradiere 9 16,36% undă Paroisme generalizate polivîrf-undă 13 23,64% Complee vîrf ascuţit-undă lentă 3 5,45% Hipsaritmie 2 3,64% Eco-EG la pacienţi cu epilepsie în 26 cazuri (61,91%) a fost normală şi în 16 (38,09%) cazuri au fost prezente modificări patologice. Oftalmoscopia s-a efectuat la 65 pacienţi, dintre care la 47 (72,31%) a fost normală, dar la 18 (27,69%) au fost discret dilatate venele retiniene. Analiza generală a sîngelui a fost normală la 20 copii (29,85%) dintre 67, dar la 47 (70,12%) a fost modificată. Analiza biochimică a fost normală la 39 (58,21%) de copii şi au fost prezente devieri în analiza biochimică la 28 (41,79%) copii. Radiografia craniană a fost efectuată după indicaţii speciale la 8 copii, dintre care la 2 (25%) a fost patologică, cei care au suportat traumatism craniocerebral sever. La 6 copii (75%) radiografia a fost normală. Tomografia computerizată a creerului s-a efectuat la 14 copii dintre care la 8 (57,14%) a fost normală şi la 6 (42,86%) cu modificări. Rezonanţa magnetică a creerului a fost indicată la 6 copii, majoritatea dintre care cu anomalii cerebrale congenitale şi la 5 (83,33%) dintre ei au fost prezente modificări patologice şi numai la 1 (16,67%) a fost normală. Puncţia lombară s-a efectuat la 8 copii. Aceştia au fost pacienţi cu suspiciune la prezenţa patologiei inflamatorii cerebrale. La 5 (62,50%) dintre ei ea a fost normală şi la 3 (37,50%) cu modificări patologice. Concluzii 1. În baza studiului nostru, analizînd seul participanţilor, noi am evidenţiat o proporţie discret mai mare a băieţilor decît fetelor. 2. La copii de vîrstă fragedă mai frecvent se întîlneşte epilepsie generalizată, decît cea parţială şi epilepsie simptomatică în comparaţie cu idiopatică şi criptogenă. Cea mai frecventă formă convulsiilor în epilepsie este forma generalizată tonico-clonică. 3. Maladiile concomitente cele mai frecvente la copii cu epilepsie sunt: anemia deficitară de diferit grad, IRVA, malformaţii congenitale inclusiv şi ale creerului, TCC. 4. Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie nu sunt elaborate metode specifice şi sunt necesare mai multe investigaţii suplimentare consecutiv. Cea mai informativă metodă rămîne EEG. Bibliografie: 1. Aicardi J. Epilepsy in children. Second ed Raven Press. New-York, Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie // Bucureşti 1997 p Dulac O. Infantile spasm and West syndrome, 1995, ed. W.B.Saunders. 4. Ford G.A., Gibson R., Dreifuss F.E. Pediatric Epileptology. Psychological considerations in childhood epilepsy. Boston Groppa S., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chişinău, 2005 p , p

412 6. Ilciuc I., Bârcă A., Hadjiu S., Rotaru A., Olaru T., Barari G. Sindroamele epileptice şi epilepsia la copii. Recomandare metodică Ilciuc I., Bârcă A., Hadjiu S. Epilepsia şi sindroamele epileptice la copii. Chişinău, 2000 p Ilciuc I., Diaconu V., Câlcâi C. Epilepsia copilului mic // Chişinău Kellerman K. Epileptologie practică p Kreindler A. Epilepsia infantilă // Bucureşti: ed. Academiei RPR Lerman Pinchas. Les syndromes epileptiques de l enfant et de l adolescent. Epilepsie partielle benign a ponites centrotemporales// London, Paris: John Libbey Eurotet Ltd., Popescu V. Epilepsia la copii. Editura Medicina Bucureşti Popescu V., Arion C., Dragomir D. Convulsiile şi epilepsia la copil. Bucureşti Editura Medicina Биллев Ч. Практическая неврология. Т.2. М.Мед.лит.2005 с.416. PERSECTIVELE DEZVOLTĂRII COGNITIVE A COPIILOR CU EPILESIE Adrian Rotaru, Iraida Snigur, Florin Cenuşa, Adela Stamati, Olesea Verlan Departament Pediatrie USMF "Nicolae Testemiţanu" Summary Prospects of cognitive development in children with epilepsy Here are presented the numerous of studies and eaminations that were achieved in different periods of time, in different lots of children and were studied in accordance with percentage ratio: the epidemiology of cognitive disability in children with epilepsy,the psychometric criteria of CD and the risk factors associated to epilepsy and last but not least, the impact of polytherapy on intellectual level of these children. Rezumat Sunt prezentate rezultatele numeroaselor studii realizate în anii diferiţi, pe loturi diferite de copii şi au fost studiate în raport procentual: epidemiologia dizabilităţii cognitive la copii cu epilepsie, criteriile psihometrice a DC şi factorii de risc asociaţi cu epilepsia şi nu în ultimul rînd impactul politerapiei asupra nivelului intelectual a acestor copii. Actualitatea temei Epilepsia reprezintă una din cele mai frecvente tulburări neurologice întîlnite la copii. Studii epidemiologice au demonstrat că 1 5 din copii cu disabilităţi intelectuale au epilepsie. Heterogenitatea complicaţiilor,dereglările cognitive şi eşecurile scolastice ce apar la aceşti copii necesită o abordare minuţioasă, doarece sechelele acestor prejudicii au un impact negativ asupra vieţii copilului şi încadrării lui în societate, astfel reprezentînd o problemă majoră nu numai pentru Republica Moldova, dar şi pentru întreaga comunitatea medicală. Copii cu epilepsie,în comparaţie cu cei fără epilepsie,au un risc mai mare de a prezenta retenţii şi dificultăţi în reuşitele scolastice, şi în dezvoltarea lor normală conform vîrstei.mai mult ca atît, aceşti copii au mai puţine şanse decît semenii săi sănătoşi să fie angajaţi în cîmpul muncii, ajungînd la vîrsta adultui. O problemă actuală pentru medici reprezintă managmentului terapiei în cadrul acestei boli, deoarece tratamentul depinde nu doar de tipul de epilepsie dar şi de vîrsta la care s-a instalat boala, tipurile de convulsii, frecvenţa convulsiilor, durata bolii şi severitatea ei. Pe lînga aceste aspecte ale managmentului epilepsiei,mai eista problema impactului politerapiei şi aici apare un 411

413 cerc vicios, căci într-o formă severă de epilepsie e nevoie de politerapie,iar politerapia duce la înrăutăţirea reuşitelor cognitive a copiilor cu epilepsie. Scopul Studierea dezvoltării cognitive a copiilor cu epilepsie. Obiectivele lucrării 1. Cercetarea incidenţei dezvoltării dizabilităţii intelectuale la copii cu epilepsie şi prevalenţa epilepsiei la cei cu DI prestabilită. 2. Evidenţierea rolului factorilor de risc, legaţi de epilepsie, în dezvoltarea şi progresia dereglărilor cognitiv-intelectuale şi criteriile psihometrice a dizabilităţii cognitive. 3. Studierea impactului mono- şi politerapiei antiepileptice în dizabilitatea cognitivă. Materiale şi metode de cercertare 1. Cercetarea epidimiologică a prevalenţei epilepsiei la copii cu dizabilităţi intelectuale (DI). Frecvenţa epilepsiei la copii cu DI este mult mai înaltă decît în populaţia generală (Richardson 1979 Corbett 1993). În diagrama de mai jos este descrisă prevalenţa epilepsiei la copii cu DI, cercetate şi studiate pe loturi diferite de copii din toate categoriile de vîrstă şi în perioade diferite. 2. Criteriile psihometrice a DC şi asocierea factorilor de risc la copii cu epilepsie- studiu efectuat de Philip S.Fastenau, Jianzhao Shen, David Dunn, Joan K.Austin Eşantionul: pacienţii au fost înrolaţi de la clinicile neurologice,de la clinici private pediatrice neurologice şi şcolile de asistente medicale din Indiana şi zonele adiacente. Din 173 de copii ce făceau parte din acest lot, 164 au trecut testul academic complet. Copii în vîrstă de la 8-15 ani. Fiecare copil înrolat în studiu a fost diagnosticat cu epilepsie şi toţi participanţii erau pe tratament antiepileptic. Au fost ecluşi copii care au avut un istoric de traumatism craniocerebral cu pierderea cunoştinţei mai mult de 30 min, fracturi de craniu, alte boli somatice (diabet, astm, fibroză cistică, etc.) sau retard mental. Figura 1. Epidimiologia prevalenţei epilepsiei la copii cu DI. Metode şi instrumente 1. Inteligenţa. K-BIT Kaufman Brief Intelligence Test (Kaufman & Kaufman 1983) a fost utilizat pentru a evalua abilitatea intelectuală. Acest test a fost standardizat în 1983 pe un lot 1022 de copii şi constă din 2 scale : Verbală (abilitatea de a înţelege) şi Nonverbală (abilitatea de a rezolva probleme şi de a găsi ieşire din situaţie). 2. Realizarea academică. RA a fost evaluată prin folosirea a 6 teste ( împărţite în 3 grupe a cîte 2) WJ-R (Woodcock-Johnson Psychoeducational Achievement Test Battery-Revised 1989). Prima grupă conţine 2 teste, de scriere şi aptitudini de citire - descifrarea scrisului şi comprehensiunea citirii. A doua grupă conţine testele de pronunţare, sintaă, dictare. A treia 412

414 grupă conţine teste din matematică calculare, aritmetică. WJ-R test a fost validat în 1989, standardizat pe un lot de 6300 de copii. 3.Variabilele convulsiilor- controlul, tipul convulsiilor, medicaţia, vîrsta instalării şi vîrsta curentă. În dependenţă de acest criteriu copii au fost eaminaţi după 4 grupe : - absente. - generalizate tonico-clonice (GTC) şi atonic, akinetic, mioclonic (AAM). - simple parţiale şi convulsii parţiale complee (CPS). - simple parţiale cu generalizare şi CPS cu generalizare. 4. Medicaţia a fost dicotomizată în prezenţa sau absenţa politerapiei, acel mic număr de copii care nu erau sub tratament au fost adăugaţi la cei cu monoterapie. Rezultatele studiului lectura matematica scrisul Figura 2. Evaluarea evaluarea IQ şi ănsuşirii IQ academice însuşirea a copiilor academică cu epilepsie În diagrama respecivă sunt descrise evaluarea IQ şi evaluarea reuşitei academice a unui lot de copii N=164. Prin intermediul anumitor teste: lectură, matematică, scrisul; a fost determinat în %, raportul copiilor cu risc înalt de dezvoltare a dizabilităţii cognitive. Pentru evaluarea IQ: 12.8% din copii prezintă dificultăţi la capitolul citire, 20.1% la matematică şi la 37.8% deficit la capitolul scris. Aceşti copii asociază anumiţi factori de risc caracteristici pentru dereglările respective şi anume : vîrsta timpurie (pînă la 2 ani) a instalării epilepsiei prezintă un factor de risc înalt pentru neînsuşirile din domeniul matematicii. În ceea ce priveşte evaluarea reuşitei academice : dificultatea la citire prezintă 32.2%, la matematică 38.4% şi 56.1% la capitolul scris. Aceşti copii asociază următorii factori de risc: vîrsta precoce de debut, deficit de atenţie şi dereglările de hiperactivitate [6,7,8,9]. 3. Studii în domeniului tratamentului la copii cu epilepsie. Rezultatele acestor studii reprezintă managementul şi supravegherea copiilor cu tratament antiepileptic pe parcurs a cîtorva ani. a. Pellock şi Hunt (1996) au recenziat studiul cu o durată de 10 ani din cadrul instituţiilor medicale americane. Acesta a arătat o reducere cu 19% a politerapiei în favoarea monoterapiei şi reducerea pacienţilor ce primesc politerapie cu 3 preparate anticonvulsivante (o descreştere de 47.6%), precum şi scăderea utilizării barbituratelor anticonvulsivante. Poindeter şi colaboratorii săi în 1993 a arătat un trend asemănător în ceea ce priveşte reducerea tratamentului anticonvulsivant. b. Singh &Towle (1993) au cercetat 100 de pacienţi cu dizabilitate intelectuală, pe o durată mai mare de 7.5 ani din cadrul mai multor clinici. 60% pacienţi cu monoterapie, 38% cu 2 preparate şi 2 % pacienţi cu 3 medicamente antiepileptice. 413

415 b.tratament antiepileptic 2% 38% 60% Figura 3. Tratament cu monoterapie şi politerapie monoterapie 2 preparate 3 preparate c. Tobias şi colaboratorii săi au efectuat cu studiu în Marea Britanie pe un eşantion de 1000 de pacienţi, care a permis să facă comparaţia între copii epileptici cu dizabilităţi intelectuale şi fără dizabilităţi, în acest studiu s-a remarcat tendinţa spre reducerea barbituratelor. d. Fischbacher, încă în 1982, a demonstrat că reducerea cel puţin a unui anticonvulsivant era convenabil din cauza îmbunătăţirea comportamentului la mulţi pacienţi. e. Un alt studiu din UK, realizat de Collacott şi colaboratorii săi 1989, a arătat că reducerea numărului de anticonvulsivante de la 1.45 pînă la 1.05 per pacient, la 172 de pacienţi, au dus la creşterea dozei medicamentelor rămase cu producerea mai puţin decît clară a anumitor efecte asupra frecvenţei crizelor : reducerea în 48%, creşterea în 33% şi neschimbate în 19% cazuri [4,15,16,17]. 50 e.crize convulsive % 0 e.crize convulsive % Figura 4. Efectele tratamentului e.crize convulsive asupra crizelor % convulsive Concluzii 1. Incidenţa dizabilităţilor intelectuale la copii cu epilepsie este mult mai înaltă decît în rîndul populaţiei generale. Aceşti copii sunt supuşi factorilor de risc, care inevitabil, vor avea consecinţe nefaste şi vor duce la progresia dereglărilor cognitive. Copii cu anamneză de epilepsie au risc mai mare să dezvolte DI, decît cei cu dizabilitate intelectuală instalată din alte motive primordial, să facă crize convulsive. 2. Disfuncţiile cognitive sunt frecvent întîlnite la copii cu epilepsie, aceste dereglări sunt prezente obligator în sindroame epileptice severe, dar pot apărea şi în tipurile benigne de epilepsie. 414

416 3. Parametrii legaţi de epilepsie (vîrsta instalării, durata bolii, medicaţia,tipul convulsiilor, frecvenţa lor) cercetaţi în studiile de mai sus au demonstrat o influenţă nu atît de mare asupra evoluţiei dereglărilor cognitive şi doar în asociere cu alte aspecte (îngijirea neadecvată, neîntegrarea în societate,etc.) pot avea consecinţe marcat negative asupra stării cognitive a copiilor. Bibliografie 1. Badawy R.,Macdonell R.,Jackson G.,Berkovic S., The peri-ictal state:cortical ecitability changes within 24h of a seizure, Badawy R.,Harvey A.S.,Macdonell A.S., Cortical hyperecitability and epileptogenesis:understanding the mechanisms of epilepsy,journal of Clinical Neurosciens, Bailet L.L.,Turk W.R.,2004. The impact of childhood epilepsy on neurocognitive and behaivioral performance : a prospective longitudinal study. 4. Bowley Ch.,Kerr M. Epilepsy and intellectual disability, Journal of intellectual disability research,volum 44,Part 5,October Crivoi A.,Sîrbu A. Electroencefalografia,Chişinău De Toffol B. Syndromes epileptiques et troubles psychotiques, Dunn D.,Austin W.,Harezlak J.,Ambrosius W.T. ADHD and epilepsy in childhood, Development medicine and child neurology, Fastenau P.S., Shen J,Dunn D.,Perkins S.M.,Hermann B.P., Neuropsychological predictors of academic underachievement in pediatric epilepsy :Moderating roles of demographic,seizure and psychosocial variables, Fastenau P.S.,Dunn D.W.,Austin J.K., Pediatric epilepsy 2003.In M.Rizzo,Eslinger P.J., Principles and practice of behaivioral and neuropsychology,new York:Saunders/Churchill Livingstone 10. Fischbacher E., Effect of reduction of anticonvulsivants on wellbeing, British Medical Journal Fletcher J.M.,Coulter W.A.,Reschly D.J.,Voughin S., Alternative approaches to the definition and identification of learning disabilities, Anals of Dysleia, Gaily E.,Graustrom M. E.,Linkkonen E., Ocarbazepine in the treatment of epilepsy, Ghicavîi V.,Bacinschi N.,Guşuilă G., Farmacologie,chişinău Hommet C.,Billard C.,Motte C.,Pasagi J.,Perrier D.,Gillet P.,Prunier C.,Toffol B.,Autret A, cognitive function in adolescents and young adults in complete remission from benign chilghood epilepsy with centro-temporal spikes, Kerr M. Epilepsy in patients with learning disability.aspects of epilepsy Kerr M.,Fraser W.,Felce D., Primary health care for people with a learning disability(a keynote review), British Journal of Learning Disability Kerr M. P.,Espie C.A., Learning disabilities and epilepsy,towards common outcome measures.seizures

417 DISFUNCŢIA VEGETATIVĂ CA FACTOR CONTRIBUTIV ÎN DEZVOLTAREA HIPERTROFIEI VENTRICULULUI STÂNG LA COPII CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ Olga Schiţco, Adela Stamati, Olga Nicolova Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary Autonomic nervous system dysfunction as a risk factor in the development of left ventricular hypertrophy in children with essential hypertension Primary (essential) hypertension in children and adolescents is an important condition because it represents an independent risk factor for cardiovascular disease left ventricular hypertrophy. The study included 54 patients with essential hypertension (42 boys and 12 girls), aged from 10 to 17 years, and the control group which consisted of 22 normotensive patients. All children underwent diagnostic eaminations ECG, Echocardiography and Cardiointervalography based on the unified technique. The study results showed predominance of enhanced tonus of the vegetative nervous system (51.9% of cases) and hyper-active sympathetic nervous system response in 56.6% of participants. These findings confirm the impact of the autonomic nervous system dysfunction on the development of hypertrophy of the left ventricle. Rezumat Hipertensiunea arterială esenţială la copii şi adolescenţi prezintă actualitate datorită factorului de risc cardiovascular independent - hipertrofia ventriculară stângă. Studiul dat a înclus 54 de pacienţi cu HTAE (42 băieţi şi 12 fete) cu vîrsta ani şi un grup de control - 22 de pacienţi normotensivi. A fost efectuată:ecg, EcoCG şi CIG după metode unificate recunoscute. Studiul a determinat predominanţa tonusului vegetativ simpaticotonic în51.9% şi a reacţiei vegetative hipersimpaticotonice în 56.6% cazuri, fapt ce poate confirma contribuţia DNV la formarea HVS. Actualitatea temei Bolile cardiovasculare sunt cea mai frecventă cauză a mortalitaţii pe globul pământesc. În structura acestora rolul de frunte îl are hipertensiunea arterială care afectează atât adulţii cât si copiii. În ultimele 5 decenii cercetătorii au constatat că radăcinile hipertensiunii arteriale se afla în varsta copilăriei. Din aceste motive problema hipertensiunea arterială (HTA) la copii şi adolescenţi prezintă o direcţie actuală în cardiologia pediatrică. Un rol important în stabilirea acestei patologii are disfuncţia neuro-vegetativă, care prin modificările electrofiziologice în miocard invocă hipertrofia acestuia şi, ca urmare, are loc formarea unui factor de risc independent. Studiile efectuate in anii 90 a secolului trecut şi cele recente au demonstrat că semnele electrocardiografice (ECG) de hipertrofie a ventriculului stâng (HVS) sunt asociate cu primele schimbări în geometria şi structura ventriculului stang, care includ: întinderea miocitelor, miocardiofibroza, reducerea numărului capilarelor coronariene, care nu sunt întotdeauna însoţite de schimbări în grosimea peretelui [1,5]. Rolul sistemului neurovegetativ în acest proces este clar determinat dat fiind faptul că manifestările clinice cardiovasculare la copii sunt in paralelizm cu primele simptome de hipertensiune arterială la varsta prepubertăţii si pubertăţii. Sindromul cardial al disfuncţiei neurovegetative (DNV) include: cardialgii, modificările părţii terminale a compleului QRS, prolaps al valvei mitrale, diferite tulburări de ritm şi conductibilitate. ECG este metoda care permite cu grad înalt de veridicitate de a eclude cauza organică a cardialgiilor. 416

418 Pentru DNV este caracteristic: instabilitate, labilitate eesivă a tensiunii arteriale (TA) pe parcursul zilei cu modificări de la valori joase până la înalte, se manifestă spontan sau prin reacţie neadecvată la tensionare emoţională, efort fizic, hiperventilare, în ortostatism [4,5]. La copii şi adolescenţi HTA este des percepută ca urmare a eistenţei pe termen lung a disfuncţiei vegetative. Prevalenţa disfuncţiei vegetative la adolescenţi ajunge pâna la 80% [2,3,4]. Scopul şi obiectivele studiului Aprecierea tonusului vegetativ initial si a reactiei vegetative la copiii cu HTAE. Material şi metode Studiul a înclus 54 de pacienţi cu HTAE (42 băieţi şi 12 fete) cu vîrsta ani (vîrsta medie 16,3±0,12 ), şi 22 de pacienti normotensivi (lotul de referinţă), internaţi în secţia cardiologie a IMSP CMşiC în perioada februarie 2010-martie Aceşti copii anterior n-au fost supuşi terapiei antihipertensive. Criterii de includere în studiu: prehipertensiunea, HTAE gradul I-II. Criterii de ecludere : HTAE severă (gr. III), insuficienţa cardiacă cronică (gradul III-IV CF NYHA), angina pectorală, aritmiile severe. Diagnosticul de HTAE a fost stabilit în baza valoarii medii a TA ce depăşea percentila 95 corespunzătoare vîrstei, seului şi înălţimii [1]. Toti copiii au fost supusi eamenului clinic, inclusiv consultaţia medicului psihoneurolog, si li s-a efectuat cardiointervalografia (CIG) în secţia de diagnostic funcţional a IMSP CMşiC. Aprecierea rezultatelor a fost efectuată în conformitate cu recomandările metodice elaborate de Kuberg M. şi colaboratorii în 1985[4]. Prezenţa semnelor de HVS a fost constatată prin calculul indicelui Socolov Lyon la eamenul ECG de suprafaţă. Rezultate si discuţii Conform datelor CIG tonusul vegetativ simpaticotonic s-a depistat la 51.9% (28), vagotonic % (7), eutonic % (19). Reacţie vegetativă hipersimpaticotonică a fost evidenţiată la 56.6% (30), normotonică - la 33.3 % (18), eutonică - la 11.1% (6). Tabelul 1 Repartizarea pacienţilor conform datelor CIG CIG Tonus vegetativ Reacţie vegetativă HTA gr.i HTA gr.ii Lot control Simpaticotonie Vagotonie Eutonie 417 Hiper simpaticotonie Normotonie Asimpaticotonie 19(35.2%) 5(9.3%) 4(7.4%) 21(38.9%) 9(16.7%) 4(7.4%) 8(14.8%) 2(3.7%) 13(24.1%) 8(14.8%) 8(14.8%) 1(1.9%) 6(27.3%) 9(40.9%) 7(31.8%) 3(13.6%) 10(45.5%) 9(40.9%) In lotul de bază au fost prezente semne ECG de hiperfuncţie a ventricolului stâng la 33,3% pacienţi, de hipertrofie a VS - în 38,9% cazuri, ce denotă afectarea miocardului ca organ ţintă. În lotul de bază şi cel de control la pacienţii cu semne de HVS a predominat tonus vegetativ simpaticotonic, reacţie vegetativă hipersimpaticotonică. Este cert faptul, că activitatea sistemului nervos simpatic prezintă una din verigile centrale în dezvoltarea hipertrofiei miocardului VS. La copii cu HTAE se inregistrează tulburări vegetative cu influenţe simpatice ecesive, care se manifestă iniţial la 51,9% de cazuri, inclusiv cu reacţie vegetativă hipersimpaticotonică în 56,6% de pacienţi. Eamenul EKG standard a fost efectuat la toţi pacienţii. Ritm sinusal a fost înregistrat în 100% din cazuri, în 32 cazuri (59,3%) ritmul era neregulat. Alte dereglări de ritm înregistrate: bradicardie sinusală 9,3% (5), tahicardie sinusală

419 14,8% (8), etrasistole supraventriculare 2(3,7%), etrasistole ventriculare 1 (1,85%). De asemenea s-au înregistrat tulburări de conductibilitate: bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss 3,7% (2), bloc de ram stâng anterior a fascicolului Hiss 9,3% (5), dereglarea proceselor de repolarizare 11,1% (6), sindromul repolarizării precoce 7,4% (4). Din lotul total de pacienţi cu HTA în 21 cazuri (38,9%) s-au înregistrat semne de hipertrofie a ventriculului stâng (HVS), în 2 cazuri (3,7%) semne de hipertrofie a ventriculului drept (HDV) (fig.1). semne de hipertrofie a ventriculului drept 3,70% semne de hipertrofie a ventriculului stâng 38,90% sindromul repolarizării precoce 7,40% dereglarea proceselor de repolarizare 11,10% bloc de ram stâng anterior a fascicolului Hiss 9,30% bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss 3,70% etrasistole ventriculare 1,85% etrasistole supraventriculare 3,70% tahicardie sinusală 14,80% bradicardie sinusală 9,30% Figura 1. Modificarile ECG la pacienţi cu diferite grade de HTA. Eamenul ECG a confirmat la copiii cu tonus vegetativ simpaticotonic şi la cei cu răspuns hipersimpaticotonic prezenţa hiperfuncţiei ventriculului stâng în 51,5%, şi HVS la 38,9%,fapt care confirmă rolul hipersimpaticotoniei în dezvoltarea HVS la copii cu HTAE. Concluzii 1. Studiul nostru a determinat predominanţa tonusului vegetativ simpaticotonic în 51,9% de cazuri şi a reacţiei vegetative hipersimpaticotonice în 56,6% cazuri la copiii cu HTAE. 2. Rezultatele obţinute sugerează prezenţa paralelizmului între modificările sistemului neurovegetativ şi dezvoltarea timpurie a hipertrofiei ventricolului stâng, hiperfuncţia acestuia fiind prezentă în 51,5% cazuri. Bibliografie 1. Jancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: Electrocardiol. 1987;20: The Fourth Report on the Diagnosis,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.Pediatrics, 2004,revizia 2007, 114(2): Козлова Л. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. Москва:ГЭОТАР- Медиа, с. 4. Куберг М. соав. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей. Методические рекомендации. Москва, c. 418

420 5. Яхонтов С.В., ЛасуковаТ.В. Физиология. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы : уч.-метод. пособ. - Томск : Изд-во Томского гос. ун-та, с. RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ŞI ELECTROLIŢILOR ÎN SÂNGE LA NOU-NĂSCUŢII SĂNĂTOŞI ÎN PRIMELE 5 ZILE DE VIAŢĂ Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi Catedra medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The chronobiological rhythm of electrolytes and acid-base balance adaptation in blood at new borns, in healthy ones in the first 5 days of life There was performed a research on the acid-base balance and electrolytes in blood of healthy new borns in te first hours after birth, then within 12 hours, 24 hours, 36 hours, 48 hours, 60 hours, 72 hours, and on the 5 th day of life. It was established that he chronobiological rhythm of acid-base balance in healthy new borns represents reduced metabolic acidosis in blood within the following hours:12, 24, 36, 60 and 72 after birth, and to 48 hours of life a rise in the acidosis level. Rezumat Cercetarea echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge s-a efectuat la nou-născuţii sănătoşi în prima oră după naştere, apoi la vârsta de 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48 ore, 60 ore, 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. S-a constatat că ritmul cronicobiologic al echilibrului acido-bazic la nou-născuţi sănătoşi se caracterizeaza prin diminuare acidozei metabolice în sânge către ora: 12, 24, 36, 60 şi 72 după naştere, iar către 48 ore de viaţă prin creştere a acidozei. Actualitatea Adaptarea sistemului cardio-vascular şi pulmonar a nou-născutului se află în dependenţă deosebită de concentraţia oigenului în sânge şi echilibrului acido-bazic după naştere (1, 2, 5). Dat faptului că nou-născuţi sănătoşi în perioada naşterii suportă o hipoie moderată în primele zile de viaţă se atestă creşterea în sânge a acidozei, care apoi se compensează cu activitatea sporită a plămânilor şi rinichilor. Dar, din cauza ca funcţia acestor organe este în perioadă de adaptare la nou-născuţi se atestă dereglarea echilibrului acido-bazic cu scăderea ph sangvin. Toate prosele biologice în organism se petrec după un ritm bine determinat. Până în prezent la nou-născuţi nu s-a efectuat studierea ritmului cronobiologic de adaptare a echilibrului acido-bazic, care ar permite de a evidenţia perioadele critice de apariţie al dezechilibrului metabolic. Scopul lucrării aprecierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acidobazic şi electroliţilor în sânge la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă. Material şi metode Investigaţiile s-au efectuat la 19nou-născuţi sănătoşi de la femei sănătoase cu evoluţie fiziologică a sarcinei în prima oră după naştere şi apoi la vârsta copiilor 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48 ore, 60 ore, 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. Echilibrul acido-bazic al sângelui s-a apreciat la aparat Micro-Astrup cu determinarea următoarilor parametri: ph actual, presiunea oigenului (po 2 mm Hg), presiunea CO 2 (p CO 2 mm Hg), bicarbonatul actual (AB mmol/l), bicarbonatul standart 419

421 (SB mmol/l), bazele tampon (BB mmol/l), ecesul de baze (BE mmol/l), concentraţia CO 2 (mmol/l) şi O 2 (%) în sânge. Conţinutul de calciu şi natriu s-a determinat prin metoda fotometriei plazmatice, iar hematocritul prin metoda de centrifugă în capilare. Rezultate şi discuţii Cercetările efectuate la nou-născuţii sănătoşi în primele 30 minute 1 oră după naştere au demonstrat prezenţa în sânge a acidozei metabolice decompensate, confirmate prin ph actual scăzut (7,294±0,015), deficit de baze înalt (BE 7,241±0,572 mmol/l), nivel scăzut al bicarbonatului actual (AB) 18, 899±0,450 mmol/l, bicarbonatului standart (SB) - 18, 888±0,440 mmol/l şi bicarbonatului tampon 42,5579±1,271 mmol/l, presiune actuală CO 2 scăzută (39,5929±1,367 mm Hg), cu concentraţia CO 2 în sânge de 20,000±0,440 mmol/l. Concomitent s-au apreciat parametri scăzuţi a presiunei oigenului (po 2 39,592±1,367 mm Hg) şi concentraţiei O 2 în sânge (62,847±1,367 mm Hg) valori normale a conţinutului de caliu (4,968±0,199 mmol/l) şi natriu (148,058±2,862 mmol/l), hemotocrit majorat (51,571±2,101%). Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă ora n ph 30 min 1 oră a 5-a zi 19 7,294 ±0,015 7,367 ±0,010 7,394 ±0,008 7,402 ±0,013 7,380 ±0,011 7,382 ±0,011 7,402 ±0,010 7,401 ±0,013 pco 2, mmhg 39,592 ±1,367 32,694 ±1,523 36,229 ±2,335 31,216 ±1,573 31,729 ±1,567 32,117 ±1,436 32,652 ±2,305 35,607 ±1,812 po 2, mmhg 37,576 ±2,895 63,509 ±3,121 67,643 ±5,017 59,222 ±3,260 59,270 ±2,301 61,194 ±5,950 70,821 ±6,159 62,085 ±3,494 p <0,05; p <0,01 AB, mmol/l 18,899 ±0,450 18,890 ±0,840 21,788 ±1,379 19,127 ±0,842 18,735 ±0,739 18,923 ±0,816 20,247 ±1,476 21,778 ±0,718 SB, mmol/l 18,888 ±0, ±0,610 22,799 ±1,203 20,800 ±0,822 19,841 ±0,486 20,576 ±0,771 21,368 ±1,198 22,407 ±0,578 BE, mmol/l -7,241 ±0,572-6,270 ±0,889-5,847 ±0,652-5,289 ±0,918-5,977 ±0,694-5,416 ±0,960-6,115 ±0,924-3,356 ±0,591 BB, mmol/l 42,557 ±1,271 43,279 ±0,844 45,781 ±1,280 44,677 ±0,992 43,182 ±0,741 43,835 ±1,052 43,520 ±0,967 47,036 ±0,865 CO 2, mmol/l 20,000 ±0,440 20,020 ±0,869 22,841 ±1,425 20,083 ±0,885 19,82 ±0,767 19,899 ±0,841 21,231 ±1,530 22,778 ±0,748 O 2, % 62,847 ±4,871 89,730 ±1,443 91,475 ±1,021 88,217 ±1,339 89,143 ±1,129 89,056 ±1,572 90,668 ±1,782 90,535 ±1,079 Calciu, mmol/l 4,968 ±0,199 4,794 ±0,147 5,430 ±0,222 4,577 ±0,121 5,116 ±0,176 4,906 ±0,234 4,955 ±0,144 5,791 ±0,230 Natriu, mmol/l 148,058 ±2, ,578 ±1, ,416 ±2, ,875 ±1, ,722 ±1, ,647 ±2, ,500 ±2, ,750 ±1,915 Hematocrit, % 51,571 ±2,101 55,058 ±1,739 53,636 ±2,317 52,636 ±2,997 54,000 ±1,446 52,500 ±1,350 51,333 ±1,733 50,300 ±1,374 La 12 ore de viaţă a nou-născuţilor modificările în sânge confirmau prezenţa acidozei metabolice compensate. Astfel, la 12 ore, comparativ cu prima oră de viaţă a nou-născuţilor, se micşora ph actual (7,367±0,010 mmol/l), deficitul de baze (-6,270±0,889 mmol/l) şi pco 2 (32,694±1,523 mmhg), se majorau bicarbonatul standart (19,690±0,610 mmol/l) şi bicarbonatul tampon (43,279±0,844 mmol/l), creştea presiunea O 2 (63,509±3,121 mmhg) şi concentraţia oigenului în sânge (89,730±1,443%) sub nivelul normal. Conţinutul de caliu (4,794±0,147 mmol/l) şi natriu (145,578±1,414 mmol/l) se micşora în limita normei, iar hematocritul creştea (55,058±1,739 %). La 24 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 12 ore, se confirma în sânge acidoza metabolică compensată cu tendinţă spre diminuare. Astfel, ph actual se stabiliza la cifre normale (7,394±0,008) creştea presiunea CO 2 (36,229±2,335 mmhg), majorau bicarbonatul actual 420

422 (21,788±1,379 mmol/l), standart (22,799±1,203 mmol/l) şi tampon (45,781±1,260 mmol/l), scădea dificitul de baze (-5,847±0,652 mmol/l). Presiunea oigenului (67,643±5,017 mmhg) şi concentraţia lui în sânge (91,475±1,021%) creşteau. Conţinutul de calciu (5,430±0,222 mmol/l) şi natriu (146,416±2,024 mmol/l) în sânge se majora, iar hematocritul (53,636±2,317%) se afla în descreştere. La 36 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 24 ore, modificările în sânge demonstrau prezenţa acidozei metabolice compensate în descreştere continuă. Astfel, la 36 ore, comparativ cu 12 ore, creştea ph actual (7,402±0,013) se micşora presiunea CO 2 (31,216±1,573 mmhg), scădea deficitul de baze (-5,289±0,918 mmol/l), sub nivelul normal se aflau bicarbonaţii actual (19,127±0,842 mmol/l), standart (20,800±0,822 mmol/l) şi tampon (44,677±0,992 mmol/l). În descreştere se aflau şi presiunea O 2 (59,222±3,260 mmhg) şi concentraţia oigenului (88,217±1,339%) în sânge. La fel ca şi conţinutul de caliu (4,577±0,121 mmol/l)şi natriu (144,875±1,551 mmol/l) La 48 ore, comparativ cu 36 ore de viaţă a nou-născuţilor, în sânge se aprecia tendinţa de creştere a acidozei metabolice compensate, care se confirmau prin scăderea ph actual (7,380±0,011), păstrarea nivelului scăzut al presiunei CO 2 (31,729±1,567), micşorarea bicarbonaţilor actual (18,735±0,739 mmol/l), standart (19,841±0,486 mmol/l) şi tampon (43,182±0,741 mmol/l), sub nivel normal, creşterea deficitului de baze (5,977±0,694 mmol/l). În acelaş timp se majora presiunea oigenului (59,270±2,301 mmhg) şi concentraţia lui (89,143±1,129%) în sânge, precum şi conţinutul de caliu (5,116±0,176 mmol/l) şi natriu (147,722±1,176 mmol/l)în sânge şi hematocritul (54,000±1,446%). La 60 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 48 ore, în sânge se menţinea acidoza metabolică compensată, dar cu tendinţă de micşorare. Astfel, la 60 ore, comparativ cu 48 ore, nesemnificativ se majora ph (7,382±0,011) şi presiunea CO 2 (32,117±1,436 mmhg), creşteau bicarbonaţii actual (18,923±0,816 mmol/l), standart (20,576±0,771 mmol/l) şi tampon (43,835±1,052 mmol/l), scădea dificitul de baze (-5,416±0,960 mmol/l), se majora presiunea oigenului în sânge (61,194±5,950 mmhg) şi în limitele normei scădea conţinutul de caliu (4,906±0,234 mmol/l) şi natriu (145,647±2,334 mmol/l) în sânge şi hematocritul (52,500±1,350%). La 72 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 60 ore, continuă să scadă acidoza metabolică compensată. Astfel, la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se majora până la norma ph actual (7,402±0,010), creştea sub nivel normal presiunea CO 2 în sânge (32,652±2,3,5 mmhg), se majorau bicarbonaţii actual (202473±1,476 mmol/l) şi standart (21,368±1,198 mmol/l), sub nivel normal se afla deficitul de baze (-6,115±0,924 mmol/l), considerabil se majora presiunea oigenului (70,821±6,159 mmhg)şi concentraţia lui (90,535±1,079%) în sânge, stabilizarea parametrilor de caliu (4,955±0,144 mmol/l) şi natriu (147,500±2,175 mmol/l) şi hematocrit (51,333±1,733%). La a 5-a zi de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 72 ore, echivalentul acido-bazic a sângelui se normalizeaza, confirmat prin faptul că se stabiliza la nivel normal ph actual (7,401±0,013), presiunea CO 2 în sânge(335,607±1,812 mmhg), biocarbonaţii actual (21,778±0,718 mmol/l),standart (22,407±0,578 mmol/l) şi tampon (47,036±0,865 mmol/l)şi dificitul de baze (-3,356±0,591 mmol/l). Comparativ cu prima oră după naştere, la a 5-a zi de viaţă a nou-născuţilor se majora stabil presiunea oigenului (62,085±3,494 mmhg) şi concentraţia lui (90,535±1,079%) în sânge, scădea hematocritul (50,300±1,375%), iar conţinutul de caliu (5,791±0,230 mmol/l) şi natriu (151,750±1,916 mmol/l) se majorau în limitele normei. 421

423 Concluzii 1. Adaptarea echilibrului acido-bazic a sângelui, concentraţiei oigenului şi electroliţilor în sânge la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă are loc conform unui ritm cronobiologic strict determinat. 2. Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a sângelui la nou-născuţii sănătoşi se caracterizează prin diminuarea acodozei metabolice compensate în sânge după prima oră de viaţă către ora 12, 24 şi 36 apoi cu mărire a acidoze metabolice compensate către ora 48 de viaţă, iar începând cu ora 60 spre ora 72 prin scădere a acidozei. La a 5-a zi de viaţă a nounăscuţilor sănătoşi echilibrul acido-bazic al sângelui se stabilizează la nivel normal. 3. Ritmul cronobiologic al presiunei oigenului şi concentraţiei O 2 în sânge caracterizează prin nivel scăzut în prima ora de viaţă a nou-născuţilor. Cu creştere considerabilă spre ora 12 şi 24, apoi scădere spre ora 36 şi 48 cu creştere ulterioară dar sub nivel normal către ora 60, 72 şi la a 5-a zi. 4. Concentraţia electroliţilor de caliu şi natriu la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă variază în limitele normale iar ritmul cronobiologic se eprimă prin scădere a conţinutului în sânge la vârsta de 12 ore, 36 ore, 60 ore şi creştere la 24 ore, 48 ore, 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. 5. Nivelul hematocritului la nou-născuţii sănătoşi este înalt în primele 12 ore de viaţă, apoi scade către ora 24 şi 36 cu creştere nesemnificativă la ora 48 de viaţă, iar începând cu ora 60 spre ora 72 şi la a 5-a zi scade. 6. Studierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a nounăscuţilor sănătoşi a permis de a stabili ora critică de apariţie a dezechilibrului acidobazic la 48 ore de viaţă, cauzată de creşterea acidozei metabolice în sânge şi scăderea concentraţiei oigenului în sânge. Bibliografie 1. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М., Таболин В.А. Кардиология детского возраста. М Таболин В.А. Метаболические нарушения, их ранняя диагностика и корекция у детей периода новорожденности // Вестник АМН. 1973, 6. с Brans Y.W. neonatal polycythemia: Plasma, blood, and red cell volume estimates in relation to hematocrit levels and quality of intrauterine growth // Pediatrics Vol. 68. p Tomasova H., Zoban P. Biochemicky aspekt postnatalni adaptace nevorosence// Cs. Pediatr Vol. 38. p Коморов Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. М С RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ACTIVITĂŢII CARDIACE LA NOU-NĂSCUŢII SĂNĂTOŞI ÎN PRIMELE 5 ZILE DE VIAŢĂ Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi Catedra medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The chronobiological rhythm of cardiac activity adaptation in healthy new borns during the first 5 days of life There was performed a research of the chronobiological rhythm of cardiac activity adaptation in new borns, in healthy ones through the method of electrocardiogram starting with 422

424 the first 30 minutes-an hour after birth and afterwards each 3 hours during 72 hours and the 5 th day from life. It was found out that the cardiac function has dropped the first 12 hours after birth and from 42 hours till 60 hours, from 15 hours till 39 hours and as well from 63 hours till 72 hours of life in new borns happens a myocardium hemodynamic overload. Rezumat Cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activităţii cardiace s-a efectuat la nounăscuţi sănătoşi prin metoda electrocardiografiei începând cu primele 30 minute 1 oră după naştere iar apoi fiecare 3 ore timp de 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. S-a constatat scăderea funcţiei cardiace în primele 12 ore după naştere şi de la 42 ore până la 60 ore, iar de la 15 ore până la 39 ore şi de la 63 ore până la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor are loc suprasolicitarea hemodinamică a miocardului. Actualitatea Importanţă clinică deosebită în adoptarea nou-născuţilor la condiţiile mediului etern posedă perioada de restructurare funcţională a sistemului cardiovascular după naştere. Tranziţia la viaţa etrauterină şi debutul respiraţiei pulmonare este însoţit de aşa modificări ca, înlocuirea circulaţiei plancentare cu cea pulmonară, închiderea şunturilor la nivelul plămânilor şi ductului arterial. Primul inspire al nou-născutului provoacă dilatarea plămânilor cu aer şi contribuie la scăderea rezistenţei vaselor pulmonare cu modificări ai diametrului şi structurii lor. Urmată de creşterea circulaţiei pulmonare (1, 2, 3). Ca rezultat are loc şi restructurarea sistemului cardiovascular cu predominarea activităţii camerelor drepte ale cordului. (1,2,4) Analogic oricărui process biologic adaptarea nou-născutului este un proces fiziologic complicat cu evoluţie undulară, în care fiecare oră posedă însemnătate deosebită. Dar cercetările de restucturare ale sistemului cardiovascular la nou-născuţi până în prezent s-au efectuat conform vârstei după zile. (2,5) Scopul lucrării cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activităţii cardiace şi determinarea perioadelor critice a funcţiei cordului la nou-născuţii sănătoşi conform vârstei pe ore timp de 72 ore şi la a 5-a zi de viaţă. Material şi metode Investigaţiile instrumentale a activităţii cardiace s-au efectuat la 46 nou-născuţi sănătoşi de la femei sănătoase cu evoluţie fiziologică a sarcinei. Electrocardiografia (ECG) s-a înregistrat la aparat Minogograf-34 (Siemens-Elma) în derivaţiile I, II, III, a VR, a VL, a VF, V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 în primele 30 minute 1 oră de viaţă a nou-născuţilor, iar apoi ficare 3 ore timp de 72 ore şi la a 5 zi după naştere. Parametrii calculaţi durata intervalului RR (sec) şi frecvenţa contracţiilor cordului (FCC), aa electrică a cordului, durata conductibilităţii intraatriale P (sec), atrio-ventriculare PQ (sec), intraventriculare QRS (sec), sistolei electrice QRST (sec) şi diastolei TP (sec), precum şi amplituda undelor PQRST în 12 derivaţii. Rezultate şi dicuţii Investigaţiile electrocardiografice a nou-născuţilor sănătoşi cu vârsta de 30 minute 1 oră după naştere au demonstrat activitate electrică sporită a cordului şi suprasolocitare hemodinamică a atriului şi rentricolului drept, ca rezultat al debutului funcţionării circulaţiei pulmonare. Astfel, frecvenţa contracţiilor cordului constituia 136,307 ± 3,579 bătăii pe minut, aa electrică a cordului deplasată spre dreapta cu < α = 121,307±5,594; durate conductibilităţii intraatriale 0,069±0,003 sec., atrioventriculare 0,103±0,003 sec., intraventriculare 0,057±0,003 sec., sistola electrică 0,292±0,002 sec., diastola 0,151±0,012 sec., corespondeau parametrilor accesibili. Amplituda undei P se înregistra maimal în derivaţiile II (2,000±0,169), 423

425 III (1,576±0,136), a VF (1,538±0322) şi V 2 (2,038±0,088). Unda R maim se aprecia în derivaţiile II (6,960±0,606), III (11,346±1,193), a VF (8,692±0,896) şi V 2 (15,538±1,406). Maima amplitudei undei T se înregistra în derivaţiile II(1,500±0,211), a VF (1,230±0,156), V 3 (2,615±0,305). Figura 1. Frecvenţa contracţiilor cordului (bătăi pe minut) conform vârstei pe ore a nounăscuţilor sănătoşi. Figura 2. Amplituda undei P (mmm) în derivaţiile de standart I, II, III conform vârstei pe ore a nou-născuţilor. Figura 3. Amplituda undei R (mm) în derivaţiile de standart I, II, III la nou-născuţi conform vârstei pe ore 424

426 În următoarele 12 ore de viaţă a nou-născuţilor se aprecia reacţie hipodinamică a miocardului şi scăderea suprasolicitării părţilor drepte ale cordului. Astfel, către 12 ore după naştere, comparativ cu prima oră de viaţă a nou-născuţilor, la ECG se înregistra micţorarea frecvenţei contracţiilor cardiace (129,461±2,777), duratei conductibilităţii intraatriale (0,064±0,003), atrio-ventriculare (0,103±0,002) şi intra-ventriculare (0,053±0,002) creşterea amplitudei undei P în derivaţiile III (1,307±0,120), V 1 (1,615±0,140) şi V 2 (2,000±0,056), micşorarea amplitudinei undei R în derivaţiile II (5,461±0,739), III (9,769±1,181), a VF (7,269±0,915), V 2 (14,576±1,427) şi a undei T în derivaţiile precordiale drepte V 2 (2,461±0,398) şi V 3 (1,961±0,249) În continuare, de la ora 15 până la 39 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 12 ore, se atesta creşterea activităţii electrice a cordului şi mărirea suprasolicitării hemodinamice a miocardului drept. Astfel, la ECG către 39 ore, comparativ cu 12 ore, se înregistra mărirea frecvenţei contracţiilor cardiace (136,708±5,882) şi deplasării aei electrice a cordului spre dreapta (<α = 126,666±5,615), micşorarea duratei conductibilităţii intraatriale (0,062±0,002), atrioventriculare (0,1±0,004) şi intraventriculare (0,052±0,002), scăderea duratei sistolei electrice (0,279±0,004) şi diastolei (0,166±0,013), creşterea amplitudei undei P în derivaţiile III (1,458±0,156) a VF(1,791±0,156) şi V 1 (1,666±0,177), mărirea undei R în derivaţiile II (5,708±0,989), III (11,000±1,521), avf (8,125±1,244) şi V 2 (15,375±1,398), creşterea amplitudei undei T în derivaţiile I (1,625±0,239), II (1,807±0,155), V 2 (2,833±0,309), V 6 (1,708±0,225). Începând cu 42 ore până la 54-60ore după naştere, comparativ cu 39 ore, la nou-născuţii sănătoţi se aprecia, conform ECG, scăderea activităţii electrice a cordului şi micşorarea suprasolicitării hemodinamice a atriulului şi ventricolului drept. Astfel la ECG la 60 ore se înregistra micşorarea frecvenţei contracţiilor cardiace (128,833±3,486) scăderea duratei conductibilităţii atrio-ventriculare (0,089±0,009) şi creşterea intraventriculare (0,056±0,002), mărirea duratei sistolei electrice (0,289±0,003), micşorarea amplitudei unde P în derivaţiile II (2,291±0,156), III (1,583±0,182), a VF (1,916±0,103) şi V 2 (1,750±0,179), scăderea amplitudei undei R în derivaţiile II (5,083±0,825), III (9,125±1,083), a VF (6,750±0,993), micşorarea undei T în II (1,691±0,124) III (0,833±0,216) şi V 2 (2,750±0,433). De la 63 ore până la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor, comarativ cu 60 ore, din nou se observa la ECG creşterea supasolicitării hemodinamice a ventricolului şi atriului drept, precum şi mărirea activităţii electrice a cordului. La ECG la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se înregistra creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace (132,376±5,178), mărirea conductibilităţii intraatriale (0,060±0,001) şi atrioventriculare (0,090±0,009) micşorarea conductibilităţii intraventriculare (0,055±0,002), şi duratei sistolei electrice (0,281±0,010), creşterea diastolei (0,219±0,013), mărirea amplitudei undei P în derivaţiile II (2,269±0,107), III (1,84±0,153), a VF (2,038±0,119), creşterea amplitudei undei R în derivaţiile II (5,923±0,676), III (10,000±1,040), a VF (7,730±1,007), V 1 (10,576±1,505) şi mărirea amplitudinei T în derivaţiile II (1,9610,132), III (1,230±0,286), a VF (1,500±0,179) V 2 (2,615±0,376). La a cincea zi de viaţă a nou-născuţilor sănătoşi, comparativ cu primele ore după naştere, se aprecia scădere considerabilă a suprasolicitării miocardului drept şi creşterea activităţii electrice a cordului ca rezultat al evoluţiei pozitive de adaptare a hemodinamicei pulmonare şi activităţii cardiace. Astfel, la ECG la ziua a 5-a, comparativ cu prima oră după naştere, se înregistra creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace (141927±3,176), micşorarea duratei sistolei electrice (0,270±0,009) şi diastolei (0,183±0,010), scăderea amplitudei undei P în derivaţiile III (1,454±0,125), a VF (1,818±0,076), V 1 (1,272±0,123), micşorarea undei R în derivaţiile II (5,681±0,664), III (9,000±0,839), a VF (6,681±0,917) şi creşterea în derivaţiile V 5 (11,000±1,154), V 6 (7,318±1,110), creşterea amplitudei undei T în derivaţiile I (2,272±0,237), II (2,318±0,154), a VL (1,454±0,289), V 6 (1,954±0,265). 425

427 Concluzii 1.Adaptarea activităţii cardiace la nou-născuţi sănătoşi în primele 5 zile de viaţă evoluiază după un ritm cronologic strict determinat. 2.În prima oră de viaşă a nou-născuţilor sănătoşi se atestă activitate electrică a cardului sporită şi suprasolicitare hemodinamică a atriului şi ventricolului drept, ca rezultat al debutului funcţionării circulaţiei pulmonare. 3.Ritmul cronobiologic al activităţii electrice a cordului la nou-născuţi sănătoşi se caracterizează prin scăderea funcţiei cardiace în primele 12 ore după naştere şi de la 42 ore până la 60 ore, iar de la 15 ore până la 39 ore şi de la 63 până la 72 ore creştere. A 5-a zi de viaţă a nou-născuţilor atestă micşorarea suprasolicitării miocardului drept şi creşterea activităţii cardiace ca rezultat al stabilizării hemodinamicii pulmonare. 4.Perioadele de creştere al suprasolicitării ventricolului şi atriului drept cum sunt de la 15 ore până la 39 ore şi de la 63 la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor sunt critice de apariţie şi dezvoltare a insuficienţei cardiace, ce necesită monitorizare strictă. Bibliografie: 1. Савельева Т.М.. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М Таболин В.А.. Кардиология детского возраста. М Dietz R., gross M. // Basic Res. Cardiol Vol. 93. Suppl. 2. P Anderson R.R. Hill R.W. Occlusive lesions of cardiac conducting tissue arteries in sudden infant death syndrome // Pediatrics Vol. 69. p Крылова Л.Ф. Функциональная состояние сердечно-сосудистой системы у здоровых и перенесших асфиксию новорожденных // Вопрос охраны материнства с ASPECTE ALE DIAGNOSTICULUI TIMPURIU ŞI PARTICULARITĂŢILE POLIMORFISMULUI CLINIC ŞI CITOGENETIC ÎN SINDROMUL KLINEFELTER Mariana Sprincean¹ ², Natalia Barbova¹ ², Elena Halabudenco¹, Ana Mişina¹, Tatiana Samoilenco¹ IMSP Instututul Mamei şi Copilului¹, Curs Genetică Medicală², USMF Nicolae Testemiţanu, Summary Aspects of early diagnosis and peculiarities of clinic and cytogenetic polymorphism of klinefelter syndrome Several aspects of early diagnosis in patients with Klinefelter syndrome are analyzed in the study as well as the peculiarities of clinical manifestation and cytogenetic features, the disease being a se chromosomal abnormality characterized by the presence of one or more additional X chromosomes. A group of 32 children with Klinefelter syndrome were eamined during the medical genetic counseling in the Center for Reproductive Health and Medical Genetics of the Institute of Mother and Child. The medical genetic counseling in early ontogenetic development and cytogenetic analyses (Barr test and karyotyping) is necessary for a better eamination of children suspected of Klinefelter syndrome to confirm the clinical diagnosis. Rezumat Scopul acestei lucrări este de a studia particularităţile polimorfismului clinic şi citogenetic al SK în diferite faze ale vieţii, începând cu cele mai timpurii perioade de dezvoltare ontogenetică, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce şi iniţierea unor măsuri de 426

428 ameliorare a dezvoltării acestora. Consultul medico-genetic în perioadele precoce de dezvoltare ontogenetică şi analizele citogenetice (testul Barr şi cariotiparea) sunt necesare pentru investigarea copiilor cu suspecţie la SK în vederea confirmării diagnosticului clinic şi acordării sfatului genetic în timp util. Introducere Sindromul Klinefelter este o anomalie cromozomială gonozomală cauzată de prezenţa unui sau mai multor cromozomi X suplimentari, de obicei, dobândiţi prin non-disjuncţie în timpul gametogenezei materne sau paterne. Cariotipul cel mai caracteristic este 47, XXY, forma clasică a sindromului Klinefelter (SK), întâlnită în circa 80-90% din cazuri. În restul cazurilor se descriu alte forme de cariotip, precum: mozaicisme (47,XXY/46,XY, 46,XY/48,XXXY, 45,X/46,XY/47,XXY etc); variante cu linii celulare uniforme şi cromozomi seuali supranumerari (48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY); şi variante cu anomalii structurale ale cromozomului X (47,X,i(Xq)Y şi 47,X,del(X)Y) etc. Aneuploidia 47,XXY este cea mai frecventă anomalie cromozomială, având o incidenţă care variază de la 1:500 până la 1:1 000 [3]. Statisticile atestă că circa 0,2% din populaţia de se masculin este afectată de SK. Sindromul Klinefelter pentru prima dată a fost descris de Harry Klinefelter în 1942 ca o afecţiune caracterizată prin ginecomastie, hipogonadism şi un nivel ridicat de FSH [2]. În anul 1959 Jacobs Strong a descris setul de cromozomi al sindromului Klinefelter, şi a constatat prezenţa cromozomului X suplimentar (22 perechi de autozomi, doi cromozomi X şi un cromozom Y) în cariotipul pacienţilor. Ulterior, în 1965 Jacobs şi Townes au cercetat şi au descris diferite variante de modificări ale cromozomilor seuali în cazul manifestărilor clinice a acestei patologii. Fenotipul clasic al SK la adulţi este bine descris în manualele medicale şi este uşor de recunoscut, fiind o cauză frecventă de hipogonadism şi infertilitate ca rezultat al azoospermiei [1]. În perioada copilăriei, însă, SK de multe ori nu este diagnosticat datorită variabilităţii fenotipice sau din cauza manifestărilor clinice puţin eprimate şi necaracteristice, cu forme uşoare, iar pacienţii rareori prezintă acuze subiective. În plus, gradul de recunoaştere şi conştientizare a SK în rândul medicilor de familie este, deseori, insuficient pentru a permite diagnosticarea acestuia. Datele literaturii denotă că până la 65% din pacienţii cu KS nu sunt niciodată diagnosticaţi, în timp ce 10% dintre cei afectaţi sunt diagnosticaţi prenatal şi doar 25% sunt diagnosticaţi în prepubertate şi pubertate sau la vârsta adultă [4]. Astfel, SK este adesea nediagnosticat şi rareori presupus înainte de pubertate. Scopul acestei lucrări este de a studia particularităţile polimorfismului clinic şi citogenetic în SK, în diferite faze ale copilăriei şi adolescenţei, începând cu cele mai timpurii perioade de dezvoltare ontogenetică, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce şi iniţierea unor măsuri de ameliorare a dezvoltării acestor copii. În vederea atingerii scopului definit, au fost formulate următoarele obiective: Diagnosticarea cât mai timpurie a subiecţilor cu SK începând cu cele mai precoce perioade ontogenetice de dezvoltare: prenatală, neonatală, prepubertară şi pubertară; Identificarea diversităţii formelor citogenetice în SK şi corelaţiile acestora cu manifestările fenotipice; Determinarea incidenţei formelor citogenetice în sindromul Klinefelter; Elaborarea algoritmului genetic pentru evaluarea pacienţilor cu SK în vederea optimizării metodelor de profilaie şi diagnostic genetic. Material şi metodă Studiul a constat din analiza retrospectivă şi prospectivă a unui eşantion de peste 84 de băieţi de vârstă pediatrică cu elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter. Selecţia iniţială a pacienţilor s-a bazat pe prezenţa diferitor semne evocatoare precum: anomalii de 427

429 dezvoltare ale organelor genitale eterne, băieţi cu sindroame plurimalformative ce asociază hipogonadism, ginecomastie, tulburări de comportament, retard cognitiv-verbal, întârziere pubertară, talie înaltă, disproporţională, precum şi nou-născuţi de se masculin cu dismorfisme craniofaciale, anomalii de dezvoltare a sistemului genital, hipospadias, criptorhism, hernie inghinală, retard în dezvoltare, eaminaţi în cadrul consultului medico-genetic de la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (CNSRGM) în perioada anilor În lotul de studiu au fost incluşi 32 de copii cu sindrom Klinefelter cu vârsta de până la 18 ani diagnosticaţi clinic şi confirmaţi citogenetic prin cariotipare standard. Analiza citogenetică, care a inclus studiul cariotipului din culturile limfocitelor sângelui periferic, a determinat cinci variante citogenetice de bază ale sindromului Klinefelter: 1. forma clasică - aneuploidia 47,XXY; 2. forma mozaică 47,XXY/46,XY; 3. variante cu linii celulare uniforme şi cromozomi seuali supranumerari - 48,XXYY, 49,XXXXY; 4. variante cu anomalii structurale ale cromozomilor autozomali 47,XXY,inv(5); 5. alte forme citogenetice - varianta sindromul Klinefelter asociat cu translocaţie robertsoniană - 47, XXXY, rob (13:14). Pentru diagnosticarea cât mai timpurie a subiecţilor cu sindrom Klinefelter şi evaluarea acestora pe parcursul etapelor de dezvoltare a fost elaborată şi utilizată Fişa de evaluare şi diagnostic genetic care a facilitat procesul investigaţional. Aceasta a inclus date privind evaluarea medico-genetică, anamneza eredocolaterală furnizate, în mare parte, de către mame şi/sau alţi membri ai familiei copiilor. În timpul consultului medico-genetic al subiecţilor cu suspecţie la sindromul Klinefelter a fost colectată informaţia necesară din datele anamnestice care a permis alcătuirea pedigree-ului, arborelui genealogic al fiecărei familii. În baza datelor anamnestice (anamneza eredocolaterală, obstetricală), datelor de laborator, rezultatelor testelor genetice (testul Barr şi analiza citogenetică (cariotiparea)) a fost stabilit diagnosticul definitiv la copiii din lotul de studiu. Toţi băieţii cu suspecţie la sindromul Klinefelter au fost supuşi unui comple de metode de diagnostic, precum: testul Barr, cariotiparea, profilul hormonal. Astfel, testul Barr informativ în prima etapă de eaminare şi diagnostic a fost pozitiv în toate cazurile. Metoda citogenetică (cariotiparea) a fost aplicată folosind preparate cromozomiale de metafază ale limfocitelor sângelui periferic în conformitate cu procedura standard şi studiul cromozomilor după metoda de bandare G. Rezultate şi discuţii Analiza prospectivă şi retrospectivă a eşantionului de 84 de băieţi de vârstă pediatrică cu elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter s-a bazat pe prezenţa diferitor manifestări clinice, precum: dismorfisme craniofaciale, hernie inghinală, retard în dezvoltare, anomalii de dezvoltare ale organelor genitale eterne - hipospadias peno-scrotal, micropenis, testiculi mici, absenţi bilateral, care sugerau o disgenezie gonadică, criptorhidism; sindroame plurimalformative ce asociau hipogonadism, ginecomastie, tulburări de comportament, retard cognitiv-verbal, întârziere pubertară, talie înaltă şi disproporţională. Testul cromatinei X a fost efectuat la toţi pacienţii incluşi în studiu, iar rezultatul testului Barr a fost pozitiv şi anormal în 32 cazuri de copii diagnosticaţi cu sindromul Klinefelter şi a relevat în majoritatea cazurilor un corpuscul Barr, mai rar (în cazul polisomiilor X) 2 sau 3 corpusculi Barr. Cazurile cu procente mici de cromatină seuală corespundeau mozaicurilor cromozomiale cu o linie 46,XY. Pentru confirmarea diagnosticului definitiv s-a efectuat analiza citogenetică pentru aprecierea cariotipului şi formei citogenetice a SK. Cea mai frecventă anomalie cromozomială diagnosticată la pacienţii cu sindromul Klinefelter a fost trisomia liberă omogenă 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmată de formele: mozaică (47,XXY/46,XY: 1 caz - 3,1%), polisomiile X-Y (varianta 48,XXYY: 1 caz 3,1% şi pentasomia - 49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) şi variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor 428

430 autozomali (47,XXY,inv(5): 1 caz 3,1%) şi cea asociată cu translocaţie robertsoniană (47, XXXY, rob (13:14): 1 caz 3,1%). Tabelul 1 Distribuţia cazurilor de sindrom Klinefelter diagnosticate în anii Sindromul Klinefelter ,XXY ,XXY, inv (5) 1 47,XXXY, rob (13; 14) 1 47,XXY/46,XY 1 48,XXYY 1 49,XXXXY 1 Total Băieţii cu sindromul Klinefelter, forma clasică, aneuploidia 47 XXY au un fenotip clinic specific care se caracterizează în principal prin: anomalii de dezvoltare ale organelor genitale eterne - hipospadias peno-scrotal, micropenis, testicule mici, absenţi bilateral, hipogonadism, ginecomastie bilaterală, hernie inghinală, întârziere pubertară, talie înaltă şi disproporţională, precum şi unele dismorfisme craniofaciale, diverse tulburări de comportament, retard cognitivverbal, dificultăţi de adaptare psiho-socială etc. Manifestările clinice în alte forme citogenetice ale pacienţilor cu SK au fost: 1 Varianta 47,XXY,inv(5): retard mental uşor spre moderat, tulburări de limbaj cu retard cognitiv-verbal, dezvoltarea motorie lentă, dereglări de coordonare, comportament imatur, statura normală, dismorfism cranio-facial (epicant, hipertelorism, buze proeminente), hipogonadism, ginecomastie (33-50%), micropenis, clinodactilie şi sinostoza radioulnară; 2 47, XXXY,rob(13;14): retard mental moderat, caractere seuale secundare deficitare, statură joasă, trăsături faciale dismorfice cu microcefalie, uşor prognatism, anomalii osoase: brahidactilie, clinodactilia degetului V la maini bilateral, cifoză toracică, scolioză, deficit de atenţie şi tulburări de comportament; 3 47,XXY/46,XY: retard mental uşor spre moderat, tulburări ale comportamentului socio-afectiv, statură înaltă, trăsături faciale dismorfice, ginecomastie şi hipogonadism. 4 Varianta 48,XXYY: retard mental moderat, talie înaltă, aspect eunucoid, păr rar, ginecomastie, picioare lungi, subţiri, hipogonadism hipergonadotropic şi testicule mici; 5 Varianta 49, XXXXY: se caracteriza prin triada clasică: retard mental moderat spre sever, sinostoză radioulnară şi hipogonadism hipergonadotropic. Alte caracteristici clinice includeau retardul cognitiv-verbal sever, problemele de comportament, masa corporală scăzută la naştere, statură joasă, dismorfisme faciale (facies grosier, hipertelorism, epicant, prognatism), ginecomastie, malformaţii congenitale de cord, anomalii scheletale (genu valgus, pes cavus, clinodactilia degetului mic), hipotonie musculară, hiperetensibilitatea articulară, anomalii ale organelor genitale, criptorhidism, testicule mici în formă de bob de mazăre, micropenis, infantilismul caracteristicilor seuale secundare. Evaluarea datelor eamenului clinico-genealogic şi manifestărilor fenotipice au permis identificarea particularităţilor polimorfismului clinic la copii cu sindrom Klinefelter în diferite perioade de dezvoltare ontogenetică: perioada prenatală, neonatală, prepubertară şi pubertară. Diagnosticarea subiecţiilor cu sindromul Klinefelter poate fi efectuată cunoscând particularităţile manifestărilor clinice în dependenţă de perioada de dezvoltare ontogenetică. Astfel, în perioada prenatală numai un procent mic de fetuşi cu SK sunt diagnosticaţi prenatal, atunci când se efectuează amniocenteza din cauza vârstei materne avansate. Deoarece efectul vârstei mamei este mai slab în SK comparativ cu alte anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, diagnosticul prenatal al SK este, în principal, o descoperire întâmplătoare. 429

431 Până în prezent nu s-au găsit careva markeri ecografici caracteristici pentru diagnosticarea prenatală prin eamenul ecografic al SK, ceea ce înseamnă că nu eistă nici o modalitate eficientă de screening prenatal al gravidelor, decât analiza citogenetică a cariotipului fetal efectuată prin amniocenteză. S-a observat că SK poate fi diagnosticat prenatal întâmplător, în lipsa unor semne ecografice şi biochimice sugestive (screening-ul biochimic - triplu test) pentru SK, iar frecvenţa lor creşte odată cu vârsta maternă. Beneficiul identificării prenatale al SK constă în principal în posibilitatea de a pregăti părinţii pentru naşterea unui copil cu asemenea afecţiune şi la recomandări, întreruperea sarcinii şi planificarea unei sarcini ulterioare pentru naşterea unui copil sănătos. În cazul diagnosticării prenatale a SK, părinţii vor avea posibilitatea de a: iniţia copilului bolnav de SK terapia necesară, în timp optimal şi cât mai curând posibil, în vederea optimizării dezvoltării educaţionale şi ameliorării comportamentului şi dezvoltării cognitiv-verbale; promova activitatea fizică în scopul ameliorării funcţiei motorii; monitoriza dezvoltarea pubertară, conlucrând cu alţi specialişi pentru tratamentul endocrinologic şi neurologic; planifica împreună cu un psiholog perioada optimală de informare a pacientului despre problema de sănătate pe care o are sau în situaţia când cuplul decide să întrerupă sarcina acordarea unui suport psihoemoţional. Cu toate acestea, unele aspecte ale diagnosticului prenatal rămân a fi controversate din cauza că circa 70% dintre sarcinile cu sindromul Klinefelter diagnosticate prenatal se finalizează cu întreruperea sarcinii după indicaţii medicale. În situaţiile când diagnosticul SK nu se face prenatal se micşorează procentul diagnosticării acestuia postnatal, sau în primii 10 ani de viaţă. Circa 75% dintre persoanele de se masculin cu SK nu vor fi diagnosticate în perioada prepubertară. Tabelul 2 Particularităţile polimorfismului clinic în sindromul Klinefelter Caracteristici Nou-născut Prepubertate Pubertate Masa corporală mică la naştere +/- Dismorfism cranio-facial +/- +/- +/- Insuficienţă gonadică +/- + + Micropenis, testicule mici Hipospadias peno-scrotal + +/- +/- Criptorhidism + +/- +/- Hernie inghinală + +/- Ginecomastie + + Talie înaltă şi disproporţională + + Retard mental + + Tulburări de comportament + + Malformaţii congenitale de cord +/- +/- +/- Particularităţile polimorfismului clinic în perioada neonatală. La naştere, nounăscuţii de se masculin rareori prezintă manifestări clinice, iar diagnosticul SK la această etapă nu este caracteristic. Cu toate acestea, unele malformaţii congenitale ocazional, au fost raportate ca fiind mai frecvente la SK decât la băieţii sănătoşi. Cele mai frecvente sunt: anomaliile de dezvoltare a organelor genitale eterne, cum ar fi micropenisul, criptorhidia, hipospadias, sau alte tipuri de malformaţii: palatoschizisul, clinodactilia degetului mic şi hernia inghinală. Unii copii pot prezenta un grad variabil de hipotonie: tonusului muscular este redus într-un procent 430

432 ridicat de pacienţi eaminaţi. Depistarea acestor caracteristici fenotipice şi manifestări clinice ar trebui să motiveze medicii pentru indicarea testului Barr şi cariotipării la copii. Particularităţile polimorfismului clinic în copilăria fragedă. Copiii cu SK au un fenotip variabil fără un anumit dismorfism cranio-facial caracteristic, de aceea ei sunt, de obicei, greu de distins de alţi băieţi cu cariotip normal. Copii cu cariotipul 47,XXY pot prezenta un hipogonadism, iar reducerea creşterii penisului în copilaria timpurie poate indica deficitul de androgeni. Dintre alte manifestări se constată criptorhidia, hipostadias şi hernia inghinală. Particularităţile polimorfismului clinic în perioada prepubertară. În perioada preşcolară şi şcolară copilul cu SK prezintă dificultăţi de învăţare, deficit cognitiv-verbal, tulburări de limbaj, dificultăţi de vorbire şi probleme de ortografie, citire şi matematică. Adesea se observă un grad variabil de dificultăţi în eprimarea sentimentelor şi de socializare. În acest sens, copiii cu SK prezintă un risc mai mare de tulburări de comportament şi probleme psihologice, decât băieţii normali de aceeaşi vârstă. Diagnosticarea precoce a sindromului este importantă, deoarece permite identificarea rapidă a problemelor cognitiv-verbale şi a dificultăţilor comportamentale, care necesită terapie de corecţie individualizată şi suport educaţional adecvat. Anomaliile genitale asociate în SK sunt raportate sporadic şi acestea nu sunt menţionate ca acuze de bază ale afecţiunii în această perioadă. Totuşi, în perioada prepubertară se constată semne ale dezvoltării pubertare întârziată sau incomplete, asociate cu o talie mai înaltă şi o disproporţionalitate a membrelor inferioare în raport cu trunchiul. Diagnosticarea SK în copilărie oferă avantaje importante: iniţierea precoce a psiho-corecţiei şi dezvoltării limbajului; prevenirea tulburărilor de comportament şi izolării sociale; monitorizarea copilului şi susţinerea lui în perioada peripubertală; o mai bună gestionare a acestor pacienţi în timpul pubertăţii, conservarea fertilităţii şi iniţierea tratamentului de substituţie cu androgeni înaintea apariţiei simptomelor de hipogonadism. Particularităţile polimorfismului clinic în perioada pubertară. Debutul pubertăţii la băieţii cu SK este, de obicei spontan şi are loc la vârsta obişnuită. Cu toate acestea, începând cu adolescenţa, testiculele rămân a fi mici, nedezvoltate şi nu ajung niciodată dimensiunile normale. Începutul pubertăţii este convenţional definit ca atingerea unui volum testicular de 4 ml. La subiecţii cu SK volumul testicular, în general, se opreşte la aproimativ 4-5 ml. Anumite modificări tubulare, cum ar fi apoptoza celulelor germinale şi scleroza şi hialinoza tubilor seminiferi au loc într-un stadiu intermediar de pubertate [5]. Trăsăturile fenotipice la copiii cu SK capătă un aspect eunocoid, se dezvoltă ginecomastia. Ginecomastia este cauzată de dezechilibrul între receptorii de estrogen şi receptorii pentru hormonii androgeni, ceea ce duce la acţiunea ecesivă a estrogenului asociată cu deficitul de androgeni sau o combinaţie a acestor efecte. Cu toate acestea, dezvoltarea ginecomastiei unilaterale sau bilaterale ar putea fi una dintre cele mai frecvente acuze, care îi determină pe baieţi şi parinţii lor să consulte un medic. Datorită acestor manifestări clinice caracteristice SK în perioada pubertăţii poate fi mai uşor depistat. Diagnosticul în pubertate are urmatoarele avantaje importante: prevenirea consecinţelor pe termen lung a insuficienţei gonadice; ameliorarea tulburărilor de comportament şi dezvoltării cognitiv-verbale; dezvoltarea identităţii psihologice şi seuale; prevenirea infertilităţii, dacă este posibil, prin crioconservare de ţesut testicular la pubertate precoce şi cât mai curând a probelor de material seminal ce conţine un număr foarte redus de spermatozoizi; prevenirea semnelor şi simptomelor sindromului metabolic. Studiul realizat ne-a permis să adaptăm şi să utilizăm în cadrul consultului medicogenetic algoritmul de diagnostic al sindromului Klinefelter. 431

433 Consultul medico-genetic (eaminarea clinico-genealogică) Copilul cu suspecţie de sindrom Klinefelter Profilul hormonal, Consultaţia endocrinologului Etapa I de diagnostic Testul Barr (cromatina seuală) negativ pozitiv Etapa II de diagnostic Analiza citogenetică (cariotiparea) - Aneuploidia 47, XXY - alte forme citogenetice (f. mozaică, structurală a sindromului Klinefelter) Figura 1. Algoritmul de diagnostic în sindromul Klinefelter Etapele algoritmului prezentat au facilitat diagnosticarea copiilor cu sindromul Klinefelter care s-au adresat pentru consult medico-genetic. Reieşind din cele menţionate, conchidem că atât în perioada copilăriei fragede, cât şi în cea prepubertară eistă semne clinice, care ar putea sugera timpuriu diagnosticul sindromului Klinefelter la copii. Totuşi, datele cercetării noastre denotă că majoritatea pacienţilor cu sindrom Klinefelter au fost diagnosticaţi în perioada de pubertate (23 cazuri 71,9%), 6 pacienţi (18,7%) - prepubertar, şi doar 3 pacienţi (9,4%) - în perioada copilăriei fragede. Aceste rezultate sunt datorate faptului că, manifestările clinice caracteristice SK, precum: întârziarea pubertară, tulburările de limbaj cu retardul cognitiv-verbal, comportamentul imatur, statura înaltă, hipogonadismul, ginecomastia etc., devin evidente şi se constatată mai frecvent în perioada de pubertate. Concluzii 1. Particularităţile manifestărilor clinice la băieţii cu sindromul Klinefelter au un fenotip variabil şi sunt corelate de forma citogenetică a patologiei cromozomiale. 2. Efectuarea testului Barr, pozitiv în toate cazurile, poate sugera timpuriu diagnosticul SK. Analiza cromatinei seuale trebuie efectuată de rutină, ca test de screening la toţi băieţeii cu suspecţie de SK. 3. Cea mai frecventă anomalie cromozomială diagnosticată la pacienţii cu sindromul Klinefelter a fost trisomia liberă omogenă 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmată de formele mozaice - 1 caz - 3,1%) polisomiile X-Y ( varianta 48,XXYY: 1 caz 3,1% şi pentasomia - 49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) şi variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor autozomali 47,XXY,inv(5): 1 caz 3,1% şi cea asociată cu translocaţie robertsoniană - 47, XXXY, rob (13:14): 1 caz 3,1%. 4. Majoritatea pacienţilor cu sindrom Klinefelter au fost diagnosticaţi în perioada de pubertate (23 cazuri 71,9%), 6 pacienţi (18,7%) - prepubertar, şi doar 3 pacienţi (9,4%) - în perioada copilăriei fragede. 5. Semnele diagnostice minime la pacienţii cu sindromul Klinefelter au fost: hipogonadismul, ginecomastia bilaterală, întârzierea pubertară, talia înaltă şi disproporţională, obezitatea. 6. În unele cazuri de sindrom Klinefelter, semnele clinice pot lipsi sau sunt foarte discrete prepubertar, cea mai caracteristică manifestare fiind retardul mental şi unele tulburări de comportament. 432

434 Bibliografie 1. Stratulat P., Moşin V., Strătilă M., Barbova N., Sprincean M. et. al. Malformaţiile congenitale / sub red. Stratulat P. Chişinău, 2011, 128 p. 2. Radicioni AF, De Marco E, Gianfrilli D, Granato S, Gandini L, Isidori AM, Lenzi A. Strategies and advantages of early diagnosis in Klinefelter's syndrome. Oford Journals. Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, p Tüttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter's syndrome. Oford Journals. Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, p Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков. - М.: ГЭОТАР- МЕД, с. 5. Вахарловский, В.Г., Романенко О. П., Горбунова В. Н. Генетика в практике педиатра // Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Феникс, c. 6. Джонс К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник. Пер с англ. - Москва: «Практика», с. STRUCTURA ETIOLOGICĂ A ASPIRAŢIILOR DE CORP STRĂIN ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPII Alina Starostin, Liliana Toma, Valentina Mîtu, Svetlana Sciuca, Ina Garbi, Elena Danu, Lilia Chiosea, Ada Negru Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The etiology of foreign bodies found during aspiration of the respiratory airways of children The aspiration of foreign bodies into the respiratory airways in children is an important cause of death and raises the risk of severe pulmonary diseases. The aim of the study was to evaluate the etiological, clinical and endoscopic effects on children undergoing foreign body aspiration. We present a retrospective study of 38 cases of bronchial foreign body in children, who presented in the pulmonary pediatric clinic during they had a median age of 3.6 years +/ Foreign body aspiration frequently is presented as a paediatric emergency and sunflower seeds are the commonest cause. Rezumat Aspiraiţia de corpi străini în căile respiratorii la copii este o cauză importantă de deces si are riscuri majore de maladii pulmonare severe. Scopul nostru a fost studierea particularităţilor etiologice, clinico-evolutive si endoscopice la copiii cu corp străin endobronşic. Se prezintă un studiu descriptiv a 38 de cazuri de corp străin în bronhii la copii cu vârsta de 3,26±0,2 ani. Corpii străini bronşici prezintă o urgenţă pediatrică frecventă cauzată preponderent de aspiraţii cu seminţe de floarea-soarelui. Actualitate Aspirația de corpi străini în căile respiratorii (ACSCR) la copii este o problemă etrem de compleă, cu manifestări clinice variate și care are o rată înaltă în structura morbidității și mortalității infantile, fiind una din cauzele simptomelor respiratorii persistente în practica pediatrică [2]. Această urgenţă pediatrică se întâlnește mai frecvent la copii sub vârsta de 4 ani, datorită particularităților anatomice specifice copilului de vârstă fragedă: dentiție imatură și imaturitatea mecanismului laringian de protecție. Un rol cauzal important se atribuie și unor 433

435 condiții habituale: lipsa supravegherii copilului de către adulți în timpul eplorării mediului înconjurător prin intermediul simțului gustativ, jocurilor active [4, 12]. Conform National Safety Council aspiraţia de corp străin în căile respiratorii a fost remarcată ca fiind a 4-a cauză de deces subit în SUA în anul În anul 2006 au fost raportate 4100 decesuri (1.4 per populaţie), determinând 7% decesuri la copii cu vârsta de 1-3 ani. 90% din cazurile de decese prin aspiraţie de corp străin se produc la copilul mai mic de 5 ani [11]. Aspirațiile de corpi străini la sugarul mare constituie 21%, la vârsta de 1-3 ani 56% și la vârsta mai mare de 3 ani 23% în structura de vârstă a copiilor diagnosticaţi cu astfel de evenimente clinice. În 50 % de cazuri sindromul de penetrație inițial rămâne neobservat de către adulti si nu este raportat ca factor cauzal al sindromului de tuse [15]. Este de remarcat raportul de gender 2:1 în favoarea băieţilor, care sunt mai curioşi, mai activi [11]. Conform datelor statistice din Franţa, ACSCR se întîlneşte la copii, începând cu vârsta de 5 luni si se înregistrează până la 700 cazuri anuale [4]. Varietatea etiologică de corpi străini aspirați de către copii depinde de condițiile sociale, economice și culturale specifice fiecărei tări. În cele în curs de dezvoltare, cu caracter agrar, predomină aspirațiile cu semințe de floarea soarelui, miez de nucă, codițe de fructe, comparativ cu țările înalt dezvoltate unde predomină aspirațiile cu fragmente de jucării [8]. Aspirația de corpi străini poate imita diferite patologii pulmonare, și care depind de forma, natura și localizarea corpului străin și care se manifestă clinic prin tuse, wheezing, dispnee și se poate stabili un diagnostic incorect precum pneumonie sau astm bronșic ce nu răspunde la terapia standard [13]. La copii aspirația de corpi străini se întâlnește de 4-5 ori mai frecvent decât la adulți și poate cauza decesul copilului sau apariția unor complicații: pneumonie, fibroză, atelectazie și altele [6]. Problema de diagnostic și tratament a aspirațiilor de corpi străini este actuală și implică diverși specialiști, deseori fiind o urgență medicală. Simptomatologia respiratorie atipică și care persistă timp îndelungat ne impune să suspectăm la copil aspirația de corp străin în căile aeriene inferioare [4]. Scopul lucrării Studierea particularităţilor etiologice, clinico-evolutive şi endoscopice la copiii cu corp străin endobronşic. Materiale și metode Se prezintă un studiu descriptiv a 38 cazuri de corp străin în bronhii la copii cu vârsta de 3,26±0,2 ani. Diagnosticul a fost confirmat prin investigaţii endoscopice efectuate cu bronhoscop rigid în anii în clinica pneumologie a IMS Institutul Mamei si Copilului la copii cu istoric sugestiv de aspiraţie, semne clinice pulmonare si radiologice (61,15%): hiperinflaţie localizata (21%), atelectazie segmentara/lobara (27%), deplasarea mediastinului (10.52%). Criteriile studiate au fost natura corpului aspirat, vârsta, seul, localitatea, semnul clinic de debut, bronhul implicat, rezultatele eamenelor radiologice Rezultate Rezultatele obţinute în studiul celor 38 cazuri, vin să confirme că aspiraţia de corp străin se întâlneşte frecvent la copii. În studiul efectuat, am obținut rezultate conform cărora, din totalul cazurilor de aspirație, raportul baieței-fetițe este în favoarea baieţilor cu o pondere de 55%. Datele din literatură arată o predominanţă netă la seul masculin, de aproimativ 2:1 [11]. Astfel conform datelor prezentate de Chik K.K.. et al. acest raport constituie 2,7:1 [2]. Un studiu pe un lot mai mare de pacienţi (1015) cu aspiraţie de corpi străini a raportat 63,5% băieţi [10]. În structura de vârstă a copiilor din studiu s-a relevat o frecvenţă maimă pentru vârstă 1-3 ani (73,7%), similară cu datele din literatură. Rahim F. et al. raportează în 54,8% cazuri producerea evenimentului de ASCSCR la copii de 1-3 ani [10], iar în cadrul altui studiu recent acest procent atinge 85% [1]. La această vârstă copii sunt etrem de curioşi, încep să meargă şi 434

436 astfel au acces mai mare la mediul înconjurător, cercetând fiecare aliment sau obiect prin simţul gustativ. Incidenţa în grupele de vârsta 6-12 luni şi mai mari de 2 ani fiind aproimativ egala: 18%, respectiv 16%. Aceasta este ilustrat in figura 1. Figura 1. Vârsta copiilor cu aspiratie de corp străin endobronsic Este de remarcat, că 65,8% din copiii eaminaţi provin din mediul rural, iar cele mai multe cazuri de aspirație de corpi străini se produc vara-toamnă (73,7%), când în sectorul agrar se lucrează cu seminţe, nuci. Diagnosticul de ASCSCR este ușor de suspectat când anamneza precizează un debut brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfiie acută, încadrate în clasicul sindrom de penetraţie manifestat prin tuse chinuitoare, spasmodică, tiraj, cianoză, anietate, stridor. Însă sindromul de penetraţie nu este întotdeauna raportat, observat [7]. Lipsa istoricului de sindrom de penetraţie se poate datora: - uneori acest tablou clinic trece neobservat, deoarece are loc în absenţa părinţilor sau nu este notificat de aceştia - simptomele respiratorii se reduc treptat, după care survine perioada de calmie (simptom-free period), care poate dura de la câteva zile până la câteva săptămâni - sindromul de penetraţie poate fi mai puţin spectaculos fiind însoțit doar de câteva accese de tuse, dar la fel de esenţial pentru diagnostic [11]. La 76,3 % din cazurile de aspirație de corp străin analizate, debutul a fost cu accese de tuse uscată, însoțită de crize de dispnee (44,7%), wheezing în 18,4%. Figura 2. Tabloul clinic la copii cu ASCSCR 435

437 Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile asimptomatice, care pot deveni însă în orice moment de o gravitate deosebită prin mobilizarea corpului iatrogen lor în urma unui acces de tuse sau prin schimbarea poziţiei [6]. Tabloul clinic la pacienţii incluși în studiu a fost determinat de: tusea (95%), dispnee (100%) şi wheezing (84,2%), urmate de disfonie (29%) (figura 2). Într-un studiu pe un lot de 654 cazuri de pacienţi la care s-a efectuat bronhoscopia se semnalează prezenţa tusei în 90,6 % din cazuri, a dispneei în 87,5% şi a wheezing-ul în 25% din cazuri [9]. Eamenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspecție de aspiraţie de corpi străini, deși un aspect radiologic normal nu eclude prezenţa lor în căile respiratorii. În lotul de studiu, eamenul radiologic a relevat semne indirecte de aspirație, precum atelectazie și bronhopneumonie în câte 26,3% cazuri, hiperinflație pulmonară (21%), sindrom obstructiv (15,7%), și mediastin deplasat (10,5%), ceea ce a permis de a suspecta prezența corpilor străini în căile respiratorii în 63,15% cazuri( figura 3). Figura 3. Eamenul radiologic la copii cu ASCSCR În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei şi eventual efectuarea bronhoscopiei, care confirmă diagnosticul. La lotul studiat corpii străini se localizau mai frecvent în bronhul drept (52,6%), dar un procent destul de important îl constituia și localizare în cel stâng (36,8%). Fragmente aspirate în 10,3% cazuri au fost depistate în bronhiile ambilor pulmoni. Aceleași constatări au fost remarcate și în alte studii, astfel Rahim F. et al. au depistat corp străini în bronhul drept în 55.1% cazuri şi în bronhul stâng în 18.8% [10]. Localizarea corpilor străini în pulmonul dreapt are eplicaţii de ordin anatomic această bronhie este mai largă şi a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei [7]. Tabloul endoscopic corelează cu timpul scurs de la aspiraţia corpului străin până la etragerea lui. Astfel, în 71% cazuri endobronsita era cataral-purulenta, la 26,3% din copii s-au depistat granulații în zona de fiare a corpului străin, vulnerabilitatea mucoasei la 15,8% copii, sângerări localizate în 13,2% cazuri. Bronhoscopia a confirmat predominarea corpilor străini de origine organică: semințe de floarea soarelui (71%), seminte de bostan (5,7%), os de peste (5,7%), miez de nuca, codită de fruct, semințe de pepene roșu, cojiță de ou a câte 2,6%, iar alte fragmente alimentare în 7,2%. Mai multe relatări constată, că corpii străini de origine organică domină în structura etiologică a ASCSCR Khosrow A. et al au depistat 87% corpii străini de origine organică, în principal seminţe de floarea soarelui, nuci și porumb [5]. Nucile sunt corpii straini cel mai frecvent aspiraţi în lumea occidentală, cu toate acestea aspirația de semințe este mai frecvent raportată în Orientul Mijlociu. Variația în structura etiologică a aspiraţiilor de corp străin poate fi eplicată prin diferențe de cultură, regiunea și obiceiurilor alimentare [1]. 436

438 Concluzii 1. Aspirația de corpi străini în căile respiratorii reprezintă o urgență pediatrică frecventă, cu un risc înalt de cronicizare și apariția complicaților pulmonare 2. În structura etiologică a aspirațiilor de corpi străini în căile respiratorii la copii sunt eclusiv corpii de origine organică, preponderent semințe de floarea soarelui. Bibliografie 1. Brkić F, Umihanić S. Tracheobronchial foreign bodies in children.eperience at ORL clinic Tuzla, Int J PediatrOtorhinolaryngol Jun;71(6): Epub 2007 Apr Chik K.K., Miu T.Y.,Chan C.W. Foreign body aspiration in Hong Kong Chinese children Hong Kong Med J 2009;15: Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Children s Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): Karakoc F., Cakir E., Ersu R. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2007) 71, Khosrow A. et al. Delayed Diagnosis of Foreign Bodies in Children stracheobronchial Trees: A Review Radio-Clinical Diagnosis and Treatment: 133 Cases- Tehran International Journal of Medical Toicology and Forensic Medicine Naseer Ahmad, Mohammad Ashfaq, Mohammad Javed, Qaisar Khan Body aspiration in children:should we be more vigilant and proactive International Journal of Pediatric Nistor N, Ştreangă V et al. Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii la copil, Buletin de perinatologie, 2009, 3(43): Nizamettin K., Doruyol H. Et al. Foreign Body Aspiration in Children Turkish Respiratory Journal, 2003;4:(3): Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al:les corps étrangers laryngo-trachéobronchiques chez l enfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations).med Trop, 2002, 62: Rahim F., Saki N., Nikakhlagh S., Abshirini H. Foreign body aspirations in Infancy: a 20- year eperience J Med Sci 2009; 6(6): doi: /ijms Şciuca S., Ababii I et al. Protocol clinic național. Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii la copii. Ministerul Sănătății al Republicii Moldova. Chișinău Shubha A. M, Kanishka D. Foreign Body Aspiration in Children Otorhinolaryngology, 27 June Slobodankan P. Lovrenski J.et al. Foreign Body Aspiration in Children-a Diagnostic Institute for Child and Youth Health Care of Vojvodina, Novi Sad, Serbia Clinical Center of Vojvodina, Institute for Radiology, Novi Sad, Serbia Viot A, Babin E, Bequignon A, Moreau S, Vadillo M, Valdazo A. Bronchial foreign bodies in children Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119(3): Попова Ольга Васильевна Kлиническая диагностика инородных тел бронхов у детей

439 PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC LA COPII Corina Toia, Ninel Revenco Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Clinical-evolutionary features of systemic lupus erythematosus in children The work represents a study of ACR and ECLAM diagnostic criteria, applied to a group of 14 children with SLE in the period As a result of the investigations it has been determined that on the basis of ACR criteria at the time of the eamination, in the majority of patients there was detected malar rashes, arthritis and at about half of the sick children there was noticed a renal and a haematologicaldisorder.the high disease tendency, according to ECLAM score, has been in character with the renal, haematologicaldisordes, and serous sheets as well. These scores allowed us to follow the clinical evolution in dynamics in SLE children. Rezumat Lucrareareprezintăunstudiu al criteriilor de diagnostic ACR și ECLAM, aplicat la un lot de 14 copii cu LES înperioadaanilor Înurmacercetărilor s-a determinatcăîn baza criteriilor ACR la momentul eaminării, la majoritatea pacienţilor s-a depistat artrită și rash malar, iar la aproimativ ½ din copiii bolnavi s-a determinat afectare renală și hematologică. Activitatea înaltă a bolii, conform scorului ECLAM, a fost în concordanţă cu afectarea renală, hematologică și a foiţelor seroase. Aceste scoruri ne-au permis urmărirea în dinamică a evoluţiei clinice a LES la copii. Actualitatea temei LES este o maladie autoimună polisindromală de etiologie necunoscută, care se dezvoltă pe fundalul proceselor de imunoreglare imperfectă, determinate genetic, asociate cu hiperproducerea anticorpilor [10]. LES este o boală autoimună severă cu implicaţii medicosociale grave definite atât de potenţialul invalidizant major, de evoluţia progresivă şi greu remisibilă la terapia specifică, cât şi de multiplele cauze etiologice necunoscute şi factorii ce întreţin şi amplifică boala pe parcurs.această maladie are un impact major asupra indicatorilor de sănătate a populaţiei deoarece afectează predilect persoanele de vîrstă tînară. LES se produce și la vîrsta copilăriei cu manifestări clinice şi paraclinice variate, care se dezvoltă pe fundalul unei imunoreglări imperfecte, determinate genetic, cu o evoluţie imprevizibilă, cu eacerbări și remisiuni potenţial letale [3, 7, 10, 12].LES cu debut în copilărie este rar întîlnit (mai ales sub vîrsta de 8 ani), însă la copil boala evoluează mai sever decît la adult, cu o frecvenţă mare de afectare renală, cardiacă, şi neurologică. Incidenţa şi prevalenţa bolii la copii este influenţată de zona geografică, vîrstă, se și rasă. Debutul maladiei înainte de vârsta de 18 ani este de cazuri la de copii şi adolescenţi. Acești indici sunt mai mari în populaţia pediatrică afroamericană, spaniolă, asiatică şi la americanii nativi. Au fost efectuate studii retospective din Franţa şi Canada în care se menţionează că LES juvenil a debutat la vîrsta de ani, rar se întilnește la copiii mai mici de 5 ani. S-a determinat predominanţa seului feminin faţă de cel masculin cu un raport de 8:1 în perioada pubertară şi 4:1 în perioada prepubertară. [1, 2, 9] LES poate debuta cu afectarea unui singur organ sau multisistemică. Evoluţia bolii este reprezentată de un spectru clinic larg, variind de la forme ușoare la forme severe [ 3, 5,]. Pronosticul bolii este puternic influenţat de stabilirea precoce a diagnosticului și iniţierea tratamentului adecvat. Astfel supravieţuirea la 5 ani este de 92%, la 10 ani de 82%, la 20 ani de 41%. Un pronostic nefavorabil este asociat cu afectarea renală și trombocitopenia [8]. 438

440 Scopul lucrării a fost aprecierea particularităţilor clinico-evolutive a LES în populaţia pediatrică. Material și metode. Materialul clinic a inclus un lot de 14 copii cu LES, internaţi în secţia de Reumatologie din cadrul Institutului Mamei şi Copilului în perioada anilor Dintre ei 8 bolnavi au fost din mediul rural, iar 6 pacienţi din mediul urban.printre aceștea au fost 12 fetiţe şi 2 băieţi cu un raport de 6 : 1(fete : băieţi). Metodele utilizate au fost: anchetarea,criteriilecolegiului American de Reumatologie (ACR), analizagenerală a sîngelui, analiza generală de urină, anticorpii anti-ana, anticorpii anti AND dublu catenar, complementulşifracţiunileacestuia C3 şi C4, indicele ECLAM, media aritmetică. Indeul ECLAM conţine 15 variabile selectate şi ponderate în funcţie de coeficienţii lor de regresie, într-un model cu mai multe variaţii. Acest inde este diferit de alţi indici utilizaţi pe scară largă, pentru că a fost derivat din studiul unui număr mare de pacienţi (704 pacienţi). Scorul poate fi calculat prin programul computerizat ANTICARD, punctajul maim posibil fiind de 15,5. Indeul ECLAM a fost validat din anul 2000 pentru calcularea retrospectivă a activităţii bolii [5]. Rezultatele obţinute și dicuţii Copiii din lotul studiat au suportat debutul bolii la vîrstele cuprinse între 7 și 14 ani, cu o vîrstă medie la debut de 11,42 ani, şi o durată medie de 3,17 ani. Iniţial cauza fiă a bolii este necunoscută. Dar unele studii contemporane demonstrează că la baza apariţiei LES stau factorii genetici, hormonali şi de mediu. De asemenea sunt raportate cercetări care dovedesc rolul infecţiei virale în dezvoltarea acestei patologii [15]. În studiul nostru, LES a fost declanşat în rezultatul următorilor factori: infecţii frecvente și reacţii alergice (2 copii); infecţii frecvente (6 copii); cauze nedeterminate (6 copii); Figura 1 Repartiţia criteriilor ACR la copii cu LES la debutul bolii. Potrivit obiectivelor trasate, am fost motivaţi să analizăm manifestările clinice a LES la momentul debutului precum şi la momentul eaminării. Manifestările clinice a LES în perioada de debut au fost diverse. Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES a permis evidenţierea următoarelor: rash malar: eritem facial fi- la 13 pacienţi, lupus discoid cu plăci eritematoase la 1 pacient, fotosensibilitate: rash cutanat 8 pacienţi, ulceraţii orale la 2 pacienţi, artrita: artrită neerozivă, afectînd două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate 439

441 prin durere, tumefacţie, eudat- la 14 pacienţi, afectare renală cu proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi- la 4 pacienţi, afectare hematologică cu anemie- la 3 pacienţi, anomalii imunologice: anticorpi anti-adn-dc sau prezenţa de anticorpi anti-sm sau anticorpilor antifosfolipidici la 3 pacienţi, anticorpii antinucleari în titru anormal la 14 pacienţi (fig.1). Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES la momentul eamiării au permis evidenţiere următoarelor: rash malar: eritem facial fi- la 11 pacienţi, fotosensibilitate: rash cutanat 8 pacienţi, ulceraţii orale la 2 pacienţi, artrita: artrită neerozivă, afectînd două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate prin durere, tumefacţie, eudat- la 11 pacienţi, serozită(pericardită) la 2 pacienţi, afectare renală cu proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi- la 7 pacienţi, afectare hematologică cu anemie- la 6 pacienţi, anomalii imunologice: anticorpi anti- ADNdc sau prezenţa de anticorpi anti-sm. sau a anticorpilor antifosfolipidici la 4 pacienţi, anticorpii antinucleari în titru anormal la 5 pacienţi (fig.2). Figura 2.Repartiţia criteriilor ACR la copii cu LES la momentul eaminării. Din lotul de pacienţi studiat, la 4 copii afectarea renală s-a identificat la debutul bolii, iar pe parcursul evoluţiei LES s-a detectat încă la 3 pacienţi. La toţi copiii cu nefrită lupică boala s- a manifestat cu proteinurie persistentă. Analiza rezultatelor obţinute oferă un spectru larg și divers de implicări din partea anumitor sisteme și organe, de asemenea comparativ cu manifestările evaluate la debut, la o parte din pacienţi s-a observat evoluţia bolii cu nefrită lupică (la 3 pacienţi), cu afectare hematologică şi anume anemie feriprivă la (5 pacienţi), anemie hemolitică și limfopenie (1 pacient). Afectarea cardiacă a fost o manifestare mai rară la copiii incluşi în studiu, astfel că semne de pericardită de etiologie lupică am depistat la 2 pacienţi, din cei 14 pacienţi incluși în studiu. La toţi pacienţii, la debut au fost rezultate pozitive la anticorpii anti-ana, iar la momentul eaminării persistenţa anticorpilor anti-ana a fost depistată la 4 pacienţi din 14. Astfel diversitatea afectării sistemelor şi organelor relevă valoarea aplicării criteriilor ACR pentru evaluarea pacienţilor cu LES. Valabilitatea, fiabilitatea şi sensibilitatea indicelui ECLAM la schimbări au fost confirmate de autori diferiţi. În studiul efectuat de Lianget al.(2004), s-a demonstrat că indicele ECLAM are proprietăţi discriminatorii mai mult decât suficiente pentru utilizare în studii clinice. 440

442 Am aplicat scorul ECLAM, întrucît comparativ cu SLEDAI este mai sensibil și are un indice de eficienţă relativă (REI) 1.9 [11, 13, 14]. Utilizarea instrumentelor standartizate precum ECLAM are drept scop obiectivizarea datelor clinice în concordanţă cu simptomele invocate de pacienţii incluşi în studiu. Conform obiectivelor trasate am fost motivaţi să implimentăm particularizarea tabloului clinic şi activităţii bolii prin aplicarea scorului ECLAM. Analiza rezultatelor obţinute, relevă un spectru larg de manifestări clinice şi paraclinice (tabelul 1). Tabelul 1. Aplicarea scorului ECLAM la lotul de copii incluși în studiu. Nr Criterii Nr bolnavilor Punctaj Oboseală 1 0,5 Febră 13 Artrită non-erozivă care implicăcelpuţin articulaţiiperiferice Artralgii 1 Rash malar 11 Erupţiigeneralizate 1 Erupţiidiscoidecutanate 1 0,5 Ulcere 2 Evoluţiamanifestărilormuco- 3b cutanate cu agravare Pericardită Pneuomopatie 1 1 9a Afectare renală+proteinurie 8 Creatinina +protinurie sericăcrescuta 9b Manifestarile renale în evoluţie a 12b Anemie nonhemolitică 8 Anemie hemolitică 1 Leucopenie 1 Hipocomplementemie cu CH3 redus 3 1 Hipocomplementemie cu CH3 semnificativredus +CH4 2 1 Discuţii Studiul respectiv s-a bazat pe un lot de 14 copii bolnavi de lupus eritematos sistemic, care s-au internat în secţia de reumatologie pediatrică din cadrul Institutului de Cercetări Ştiinţifice Centrul Mamei și Copilului în perioada anilor Dintre care 8 copii au fost din mediul rural şi 6 din mediul urban.în studiul nostru rata fete/băieţi a fost de 12:2, de unde determinăm că LES atît la copii cît și la adulţi, conform datelor literaturii de specialitate, este preponderent întîlnit la seul femenin. Analizînd vârsta de debut, am constatat că boala s-a instalat la diverse ,5 1

443 vârste - de la 7 până la 14 ani (în medie 11,42 ani), astfel concludem că cel mai frecvent debut se produce în perioada pubertară. În derularea studiului nostru am fost interesaţi să evidenţiem aspectul etiologic în debutul lupusului eritematos sistemic, scop pentru care am folosit metoda de anchetare. Colectînd datele anamnestice am intenţionat să reflectăm spectrul factorilor posibili declanşatori, astfel am depistat că infecţiile frecvente (la 6 pacienţi) în asociere cu reacţiile alergice (2 pacienţi) s-au determinat la ½ din pacienţii incluși în studiu. Aceste date ne-au determinat să considerăm că infecţiile frecvente şi reacţiile alergice sunt factori predispozanţi în apariţia bolii. Tabloul clinic al lupusului s-a prezentat foarte divers prin afectarea diferitor organe şi sisteme. Conform criteriilor difinite de Colegiul American de Reumatologie (ACR), diagnosticul de lupus eritematos sistemic s-a stabilit în baza a patru şi mai multe criterii dintre cele 11 specificate de ACR, semnalmente care au fost găsite simultan sau succesiv la pacienţii investigaţi de noi. Am ţinut să comparăm frecvenţa criteriilor de diagnostic ACR 1997 pentru lupusul eritematos sistemic întrunite de pacienţi la debutul bolii și la momentul eaminării. Astfel că patologia a debutat la toţi pacienţii cu afectarea articulaţiilor și anticorpilor Anti-ANA pozitivi, iar cu rash malar la 13 pacienţi. Aceste date sunt confirmate și de publicaţiile unor autori care descriu afectarea articulară și dermatologică în 80-90% din cazuri [6, 14]. De la debutul bolii și pînă la momentul eaminării semnele clinice, la o mare parte din pacienţi (11 pacienţi), au fost artrita și rashul malar, la o parte din pacienţi s-a oservat evoluţia bolii cu nefrită lupică (la 3 pacienţi), cu afectare hematologică și anume anemie feriprivă la (5 pacienţi ) anemie hemolitică și limfopenie (1 pacient), același pacient poate dezvolta unul s-au mai multe sindroame hematologice. Afectarea cardiacă a fost o manifestare mai rară la copiii incluși în studiu, astfel că semne de cardită lupică am depistat la 2 pacienţi, din cei 14 pacienţi. Unii autori susţin că implicarea cordului apare în aproimativ 5-25% din cazurile pediatrice [6]. LES se caracterizează prin perioade de acutizare și remisiune, desfășurîndu-se pe parcursul mai multor ani. Pacienţii incluși în studiu au diverse nivele de activitate după ECLAM, de la 2 pînă la 6,5 puncte, cele mai înalte nivele de activitate a bolii au implicat afectarea renală, a seroaselor și afectarea hematologică. Din cei 14 copii incluși în studiu la ½ (7 pacienţi) s-a depistat nefrită lupică, conform datelor prezentate de autori, la copii afectarea renală în LES este mai gravă și mai frcventă în comparaţie cu boala adultului [10]. Concluzii 1. În baza criteriilor ACR s-a dterminat că la momentul eaminării la majoritatea pacienţilor cu LES s-a depistat artrită și rash malar, iar la aproimativ ½ din copiii cu LES am determinat afectare renală și hematologică. 2. Evaluarea caracteristicilor principale ale LES la copii a notat că activitatea lupică calculată prin indicele ECLAM a evidenţiat activitatea minimă de 2 puncte și maimă de 6,5 puncte,activitatea înaltă a bolii, conform scorului ECLAM, a fost în concordanţă cu afectarea renală, hematologică și a foiţelor seroase. Bibliografie 1. Al-Mayouf SM., Al Sonbul A., Influence of gender and age of onset on the outcome in children with systemic lupus erythematosus j. Clinical Rheumatology 2008 Sep; Vol. 27 (9), pp Arbuckle M.R., McClain M.T., Rubertone M.V. Development of autoantibodies before the clinical onset systemic lupus erythematosus N Engl J Med, 2003; 349:

444 3. Babiuc C., Dumbravă V.-T., Mazur M. Medicină internă, Vol II. Chișinău 2007 p Bateman T.A Practical Synopsis of Cutaneous Disease, According to the Arrangements of Dr. Willan. 8th ed. London; Longman, Rees, Orme, Brown, Green and Longman, Brunner H.L., Silverman E.D., Bombardier C., Feldman B.M: European Consensus Lupus Activity Measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003; 49: Castellino G., et al. Single photon emission computed tomography and magnetic resonance imaging evaluation in SLE patients with and without neuropsychiatric involvement. În:Rheumatology (Oford), 2010, vol. 47, p Ciofu C. Tratat de pediatrie. Bucureşti Garabagiu M. Afectarea renală în lupus eritematos sistemic ANALE Şiinţifice Ediţia VI. Vol III 3,, Probleme actuale în medicina internă. Chişinău 2005, p Li-Lan Chiang, Yu-Tsan Lin, Hung-Yi Chan and Bor-Luen Chian, Differential manifestations of prepubescent, pubescent and postpubescent pediatric patients with systemic lupus erythematosus: Aretrospective study of 96 Chinese children and adolescents Pediatric Rheumatology 2012, 10: Mazur M. Lupus Eritematos Sistemic Ghid esenţial Chișinau 2011 p Moaca M., Bencivelli W., Vitali C., Carrai P., Neri R, Bombardieri S: The validity of the ECLAM inde for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9: Ruperto N., Ravelli A., Cuttica R. The Pediatric Rheumatology International Trials Organization criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus prospective validation of the disease activity core set. Arthritis Rheum, 2005; 52: Tăisescu T. I. Studiul clinic al modificărilor cardiovasculare la pacienţi cu lupus eritematos sistemic. Revista Craiova Medicală Vol.6 Nr 4, Wallace D.J. The lupus book Oford University Press 3-edt, In: Oford, 2009, p Xio-HU. Systemic lupus erythematosus [M] / / Hu Yamei, Jiang Fang set. Zhu. Fu Tang Practical Pediatrics.7th Edition. Beijing: People Health Press 2002, p INFLUENŢA ALIMENTAŢIEI ASUPRA DEZVOLTĂRII FIZICE A COPIILOR ÎN PRIMUL AN DE VIAŢĂ Oana Turcu, Alina Botnaterco, Larisa Gangur Departamentul Pediatrie, USMF,,Nicolae Testemiţanu IMSP SCMC,,Serghei Lazo Summary The role of nutrition on physical development in infants and small children Within the last years artificial nutrition has a particular attention in pediatric population. The work present 30 children on breastfeeding and 31 children fed with milk powder formula. We determined the type of feeding, nutrition errors, and evaluation of anthropometric indices of these children. Efficiency of breastfeeding was showed by adequate value of ponderal inde and by prevalence of children with paratrophy in infants on artificial feeding. According to our research we can conclude the importance of breastfeeding of infants. 443

445 Rezumat Necesitatea şi importanţa alimentaţiei artificiale a fost mult discutată în ultimii ani de către medicii pediatri. Studiu prezintă evaluarea a 30 copii alimentaţi natural şi 31 copii alimentaţi artificial cu formule lactate adaptate. Eficienţa alimentaţiei naturale a fost demonstrată prin aprecierea valorilor adecvate ale indicelui ponderal, dar şi prin prevalarea copiilor cu paratrofie în grupul celor alimentaţi artificial. Conform rezultatelor studiului nostru putem concluziona asupra necesităţii şi importanţei alimentaţiei naturale a copiilor în primul an de viaţă. Introducere Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii alimentaţia eclusiv naturală este recomandă la copii până la vârsta de 6 luni, iar alimentaţia la sân să fie menţinută până când copilul va atinge vârsta de 2 ani. Deşi beneficiile alimentaţiei naturale pentru copil sunt inegalabile şi incontestabile comparativ cu alimentaţia artificială cu amestecuri lactate adaptate, hipogalactia maternă, contraindicaţiile alimentaţiei naturale determină necesitatea alimentaţiei artificale a copilului. Eficienţa alimentaţiei cu lapte praf adaptat este relevantă în caz de patologii, care impun sistarea alăptării, precum sunt intoleranţa congenitală la lactoză, galactozemia. Scopul. Relevarea importanţei alimentaţiei artificiale în funcţie de gradul de adaptare de lapte praf. Analiza dezvoltării fizice (armonia) alimentaţi cu harnă artificială, lapte praf. Metode şi materiale Studiul reprezintă analiza datelor clinice şi eplorative a 61 de copii sugari internaţi cu infecţii respiratorii şi digestive acute în IMSP SCMC S. Lazo. Copiii incluşi în studiu au fost selectaţi în două loturi de cercetare în funcţie de tipul de alimentaţie: 31 copii care au primit alimentaţie artificială cu formule adaptate şi 30 copii la alimentaţie eclusiv naturală. Vârsta medie a copiilor din studiului a constituit 7,08±0,45 luni, cu variaţii ale vârstei între 1 şi 14 luni, dintre care 54 copii cu vârsta până la un an (inclusiv 1-6 luni 32 copii, 6-12 luni 22 copii) şi 7 copii cu vârsta de luni. Pentru aprecierea stării de nutriţie a copiilor din cercetare, au fost utilizaţi indicii statural (IS) şi ponderal (IP), conform formulelor: IS = talia actuală/talia ideală pentru vârsta copilului, IP = greutatea actuală/greutatea ideală pentru vârsta copilului. Conform acestor indici copiii au fost incluşi în trei grupe în corespundere cu statutul nutriţional. Scăderea sub 0,90 a IP este sugestivă pentru malnutriţie: 0,9-1,1 copil eutrofic; 0,99-0,90 copil cu risc crescut; 0,89-0,76 copil cu malnutriţie de gradul I; 0,75-0,60 copil cu malnutriţie de gradul II; < 0,06 copil cu malnutriţie de gradul III. În funcţie de IS, malnutriţia se clasifică în: gradul I 95-91% din talia ideală pentru vârstă; gradul II 90-86% din talia ideală pentru vârstă; gradul III 85% din talia ideală pentru vârstă. Rezultate şi discuţii Aprecierea parametrilor antropometrici a pacienţilor incluşi în studiu a permis calculul indicilor statural şi ponderal pentru evaluarea stării de nutriţie a copiilor. Vârsta medie a 30 sugari incluşi în grupul copiilor alimentaţi natural a constituit 6,89±0,74 luni, cu variaţii ale vârstei de 1-12 luni. Conform indicelui ponderal copiii alimentaţi natural au corespuns următoarelor categorii: copii eutrofi 76,6%, copii cu malnutriţie gradul I 20,0% cazuri, cu malnutriţie grad II 3,0% şi paratrofie 3,0% cazuri (figura 1). 444

446 Vârsta medie a 31 copii din cercetare, incluşi în grupul copiilor alimentaţi artificial cu formule lactate adaptate, a constituit 7,19±0,58 luni, cu variaţii ale vârstei de 1-14 luni. Determinarea indicelui ponderal a permis includerea copiilor alimentaţi artificial în următoarele categorii: copii eutrofi 64,5%, copii cu malnutriţie gradul I 19,3% cazuri, cu malnutriţie grad II 0% şi paratrofie 16,1% cazuri (figura 1) Eutrofi Malnutritie I Malnutritie II Malnutritie III Paratrofie Figura 1. Dezvoltarea fizică a copiilor conform indicelui ponderal Lotul I Lotul II În acest mod, în grupul sugarilor alimentaţi natural, a prevalat numărul copiilor eutrofi (76,6%), cu parametri adecvaţi vârstei acestora comparativ cu cei alimentaţi artificial (64,5%). Ponderea copiilor cu gradul I şi II de malnutriţie a fost similară atât în grupul copiilor alimentaţi cu lapte matern, cât şi în cel cu alimentaţie artificială (formule lactate adaptate). Diferenţe importante între grupele de cercetare au fost notate pentru copiii cu paratrofie (eces ponderal): 3,0% copii alimentaţi natural versus 16,1% copii alimentaţi artificial. În rezultaul acestei evaluări putem concluziona eistenţa erorilor realizate de către părinţi în cadrul alimentaţiei artificiale a copilului, care au determinat eces de volum alimentar cu dezvoltarea paratrofiei copiilor. Alte erori de alimentaţie notate la părinţii ce alimentau copiii cu formule lactate adaptate au fost cantitatea insuficientă, dizolvarea eronaţă a formulei adaptate, etc. O formulă lactată adaptată prea diluată sau prea concentrată poate afecta creşterea sugarului sau poate duce la suprasolicitarea rinichilor, la tulburări digestive sau metabolice. Au fost notate şi erori de utilizare a laptelui praf adaptat precum prepararea la temperaturi neadecvate şi utilizarea amestecurilor lactate păstrate timp îndelungat. Concluzii 1. Rezultatele cercetării au identificat prevalarea copiilor cu statut nutriţional adecvat vârstei în grupul sugarilor alimentaţi natural comparativ cu cei alimentaţi artificial. 2. Un număr important al copiilor cu paratrofie a predominat în grupul celor alimentaţi artificial. 3. Deficitul ponderal, care indică o perioadă mai îndelungată nu a fost prezent în cazul copiilor sugari din cercetare. 445