UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GR. T. POPA" IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GR. T. POPA" IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Conducător ştiinţific: Prof. Dr. MIRCEA COVIC Doctorand: LĂCRĂMIOARA - IONELA BUTNARIU IAŞI 2011

2 ii

3 CUPRINS I. INTRODUCERE II. STUDIU DE LITERATURĂ 1. CONTROLUL GENETIC AL REPRODUCERII UMANE NORMALE 1.1. DEZVOLTAREA EMBRIONARĂ ŞI MORFOLOGIA APARATULUI REPRODUCĂTOR Procesul normal de sexualizare: definiţii şi etape Determinismul sexual: formarea gonadelor Diferenţierea sexuală 1.2. CONTROLUL GENETIC ŞI HORMONAL AL PROCESULUI DE SEXUALIZARE Controlul genetic şi hormonal al dezvoltării gonadelor Controlul genetic şi hormonal al diferenţieri sexuale 2. GAMETOGENEZA MASCULINĂ ŞI FEMININĂ 2.1. GAMETOGENEZA MASCULINĂ (SPERMATOGENEZA) 2.2. GAMETOGENEZA FEMININĂ (OVOGENEZA) 3. TULBURĂRILE DE REPRODUCERE UMANE 3.1. DEFINIŢII Sterilitatea primară şi secundară Infertilitatea primară şi secundară 3.2. EPIDEMIOLOGIE Prevalenţa tulburărilor de reproducere Fertilitatea şi vârsta 3.3. ETIOPATOGENIE Clasificarea factorilor etiologici ai tulburărilor de reproducere Factori etiologici genetici ai sterilităţii masculine Factori etiologici genetici ai sterilităţii feminine Factori genetici ai avorturilor spontane / avorturilor spontane recurente i

4 Factori genetici ai morţii fetale intrauterine (nounăscuţi morţi) 4. DIAGNOSTICUL CLINIC ŞI ETIOLOGIC (GENETIC) AL TULBURĂRILOR DE REPRODUCERE 4.1. ANAMNEZA PERSONALĂ ŞI FAMILIALĂ Anamneza reproductivă a cuplului/pacientului Anamneza personală fiziologică şi patologică Anamneza familală 4.2. EVALUAREA CLINICĂ A PACIENŢILOR CU STERILITATE ŞI INFERTILITATE 4.3. INVESTIGAŢII PARACLINICE Investigaţii paraclinice efectuate la pacienţii cu sterilitate masculină Investigaţii paraclinice efectuate la pacientele cu sterilitate feminină Investigaţii paraclinice efectuate la pacientele cu avorturi spontane/recurente şi nou - născuţi morţi 4.4. INVESTIGAŢII GENETICE EFECTUATE LA PACIENŢII CU STERILITATE ŞI INFERTILITATE Cromatina sexuală Analiza cromozomială (cariotipul) Alte teste genetice 5. SFATUL GENETIC ÎN TULBURĂRILE DE REPRODUCERE UMANE 5.1. SFATUL GENETIC ÎN CAZUL PACIENŢILOR CU STERILITATE MASCULINĂ Sterilitatea masculină de etiologie cromozomială Sterilitatea masculină de etiologie monogenică 5.2. SFATUL GENETIC ÎN CAZUL STERILITĂŢII FEMININE Sterilitatea feminină de etiologie cromozomială Sterilitatea feminină de etiologie monogenică Sterilitatea feminină de etiologie multifactorială ii

5 5.3. SFATUL GENETIC ÎN CAZUL AVORTURILOR SPONTANE/RECURENTE 5.4. SFATUL GENETIC ÎN CAZUL NOU-NĂSCUŢILOR MORŢI INTRAUTERIN III. PARTEA PERSONALĂ 6. LOTURI ŞI METODE DE STUDIU 6.1. LOTURI DE STUDIU 6.2. METODE DE STUDIU Studii clinice Evaluarea genetică Sfatul genetic Metoda statistică 7. ANALIZA GLOBALĂ A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE DE ETIOLOGIE GENETICĂ 7.1. REZULTATELE ANALIZEI GLOBALE A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE Analiza tipurilor de tulburări de reproducere Analiza pacienţilor cu sterilitate Analiza lotului C: cupluri cu tulburări de reproducere 7.2. DISCUŢII PRIVIND REZULTATELE ANALIZEI GLOBALE A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE Analiza globală a pacienţilor cu tulburări de reproducere Cauzele genetice ale sterilităţii masculine Cauzele genetice ale sterilităţii feminine Cauzele genetice ale infertilităţii 7.3. CONCLUZII PRIVIND ANALIZA GLOBALĂ A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE 8. STUDII CLINICE ŞI GENETICE LA PACIENŢII CU STERILITATE ŞI SINDROM KLINEFETER 8.1. LOT ŞI METODE DE STUDIU 8.2. REZULTATE 8.3. DISCUŢII iii

6 8.4. CONCLUZII 9. STUDII CLINICE ŞI GENETICE LA PACIENTELE CU SINDROM TURNER 9.1. LOT ŞI METODE DE STUDIU 9.2. REZULTATE 9.3. DISCUŢII 9.4. CONCLUZII 10. STUDII CLINICE ŞI GENETICE LA PACIENTELE CU AMENOREE PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ LOT ŞI METODE DE STUDIU REZULTATE Anomalii cromozomiale decelate la pacientele cu amenoree primară sau secundară, precoce Corelaţii clinico-citogenetice la paciente cu amenoree primară sau secundară, precoce DISCUŢII Evaluarea citogenetică a pacientelor cu amenoree primară şi secundară Forme clinice şi genetice de amenoree primară CONCLUZII IV. CONCLUZII GENERALE V. BIBLIOGRAFIE VI. ANEXE VII. LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE ŞI COMUNICATE iv

7 v

8 INTRODUCERE Tulburările de reproducere (TR) sunt afecţiuni caracterizate prin incapacitatea unui individ/cuplu de a concepe pe cale naturală (sterilitate primară) sau prin incapacitatea de a menţine o sarcină şi de a da naştere unui copil viu, sănătos (infertlitate, reprezentată de avorturi spontane/recurente şi nou-născuţi morţi) (55). TR reprezintă o problemă medicală actuală, frecventă şi importantă, impactul psiho-social şi costurile medicale, fiind inestimabile, în contextul în care, la nivel mondial se apreciază că aproximativ 10-15% dintre cuplurile cu vârstă reproductivă se confruntă cu probleme legate de sterilitate şi infertilitate, dar numărul lor este în creştere, anual fiind decelate peste 2 milioane de noi cupluri afectate (55). Desi reprezintă o problema importantă de sănătate publică, dimensiunile epidemiologice reale ale TR nu sunt precis cunoscute, în ciuda impactului major asupra echilibrului psihic şi a stabilităţii cuplului conjugal, la aceasta contribuind şi existenţa unei veritabile bariere psihologice privind adresabilitatea la medic. Cauzele tulburărilor de reproducere umane sunt numeroase, fiind incriminaţi factori genetici, malformativi, endocrini, imunologici sau factori de mediu. TR pot afecta, în proporţii diferite, ambii parteneri ai cuplului, etiologia putând fi feminină, masculină sau de cuplu. Incidenţa factorilor etiologici implicaţi în producerea TR umane a fost apreciată într-un raport al Societăţii Americane de Medicină Reproductivă din 2006: 25% cauze masculine, 27% cauze ovulatorii, 22% cauze uterine/tubare, 9% alte cauze (endometrioza) şi 17% cauze idiopatice.(55). Rolul factorilor genetici în producerea TR umane a fost dovedit de-a lungul timpului, Prin numeroase studii publicate în literatura de specialitate, aceştia fiind reprezentaţi în cazul sterilităţii primare (ST), în principal de anomaliile cromozomiale (numerice şi structurale ale gonozomilor şi anomaliile de structură echilibrate autozomale) şi, mai rar, de bolile monogenice sau cu determinism multifactorial. Circa 50-60% dintre avorturile spontane recurente (ASR) precoce (0-8 săptămâni) sunt determinate de o aneuplodie prezentă la făt; odată cu creşterea vârstei gestaţionale, incidenţa anomaliilor cromozomiale scade, acestea fiind - 1 -

9 decelate în aproximativ 1/3 (35%) din ASR din trimestrul II de sarcină şi doar la 5% dintre nou-născuţii morţi din trimestrul III de sarcină (55). In circa 5% dintre avorturile recurente au fost identificate aneuploidii segmentale (monosomii, trisomii sau asocierea de trisomii şi monosomii parţiale), care în cea mai mare parte au fost rezultatul unei malsegregări a cromozomilor derivativi în cazul unei anomalii cromozomiale de structură echilibrată (ACSE) prezentă la unul dintre părinţi (55). Datorită numărului crescut de factorii etiologici ai TR, care adesea pot acţiona simultan sau succesiv, managementul acestor pacienţi / cupluri se realizează de către o echipă complexă de medici specialişi (endocrinolog, genetician, obstetrician, urolog, psiholog), un rol important revenindu-i medicului genetician prin acordarea consultului şi a sfatului genetic (55). Analizele genetice joacă un rol major în stabilirea etiologiei TR, diagnosticul corect permiţând luarea unor decizii terapeutice corecte (inclusiv utilizarea unor tehnici de reproducere asistată), optime pentru individul afectat şi pentru familia acestuia. III. PARTEA PERSONALĂ Prezenta teză de doctorat, intitulată "Studii clinice şi genetice în tulburările de reproducere" îşi propune să analizeze, anumite particularităţi epidemiologice, clinice şi citogenetice, în cazul pacienţilor/cuplurilor cu tulburări de reproducere (prezente la pacienţi postpubertar sau viitoare, la copii ce vor prezenta TR în perioada adultă), proveniţi din zona geografică a Moldovei. Studiul retrospectiv, efectuat pe un lot selecţionat de pacienţi cu TR, s-a bazat pe cazuistica Centrului de Genetică Medicală Iaşi (pe o perioada de 12 ani), cazurile fiind explorate citogenetic în Laboratorului de Citogenetică al Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr.T.Popa" Iaşi. Analiza registrului de consultaţii efectuate în Centrul de Genetică Medicală Iaşi, mi-a permis identificarea următoarelor categorii de pacienţi cu tulburări de reproducere (TR): bărbaţi cu tulburări de reproducere (prezentă sau viitoare), femei cu tulburări de reproducere (prezentă sau viitoare, cupluri cu sterilitate (ST), cupluri cu pierderi de sarcină: avorturi spontane recurente (ASR) şi nou-născuţi morţi (NM). La aceste categorii au fost evaluate frecvenţa diferitelor tipuri de factori etiologici genetici, caracteristicile clinice şi posibilele - 2 -

10 corelaţii dintre fenotip şi genotip, precum şi particularităţile acordării sfatului genetic. Obiectivul central a fost definirea şi ponderea TR de cauză genetică, în scopul optimizării diagnosticului şi managementului acestor afecţiuni. 6. LOTURI ŞI METODE DE STUDIU 6.1. LOTURI DE STUDIU 1. Loturile de pacienţi au fost selectate din cazuistica Centrului de Genetică Medicală Iaşi şi a Laboratorului de Citogenetică al Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi, în perioada (12 ani), care cuprinde pacienţi sau cupluri cu o posibilă tulburare de reproducere (TR), trimişi pentru diagnostic şi/sau explorări genetice din diferite servicii medicale (pediatrie, endocrinologie, obstetrică ginecologie) din judeţul Iaşi şi din alte localităţi din zona Moldovei. Selecţia iniţială a pacienţilor s-a bazat pe elemente clinice sugestive pentru o posibilă tulburare de reproducere, prezentă sau viitoare 1, diferite în funcţie de vârsta la primul consult genetic: - prepubertar (0-12 ani la fete şi 0-14 ani la băieţi) o băieţi cu anomalii ale organelor genitale externe (micropenis şi /sau testiculi mici/absenţi bilateral ± hipospadias peno-scrotal) ce ar putea sugera o disgenezie gonadică; o fete cu talie mică (hipostatură > - 2,5 DS) ± semne evocatoare de sindrom Turner; o pacienţi cu semne evocatoare pentru sindroame plurimalformative ce asociază hipogonadism; - pubertar (12-14 ani la fete şi ani băieţi) o băieţi cu întârziere pubertară ± ginecomastie: o fete cu amenoree primară (după vârsta de 16 ani); - postpubertar (peste 16 ani) o hipogonadism feminin/masculin; 1 Prin tulburare de reproducere viitoare înţelegem cazurile identificate prepubertar cu diagnosticul cert al unei entităţi clinice care va prezenta postpubertar TR - 3 -

11 o amenoree primară/ amenoree secundară precoce o spermogramă anormală o cupluri cu sterilitate primară. o cupluri cu infertilitate: avorturi spontane repetate (ASR) şi/sau nounăscuţi morţi sau vii cu anomalii congenitale multiple. Selecţia finală a pacienţilor s-a făcut reţinând dintre pacienţii cu elemente clinice sugestive pentru o posibilă TR numai cazurile la care evaluarea genetică (ancheta familială, analiza cromozomială, analize moleculare) a identificat o anomalie şi a permis stabilirea unui diagnostic cert de tulburare de reproducere de cauză genetică; s-au exclus cazurile cu elementele clinice menţionate care ar fi putut avea alte cauze, decât cele genetice. Gruparea pacienţilor pe loturi şi subloturi s-a efectuat pe baza cauzelor genetice a TR masculine sau feminine, stabilite de Kronenberg şi Williams (tabelele 3.III şi 3.V) (55). În perioada analizată (12 ani) au fost astfel identificaţi 565 pacienţi / cupluri cu tulburări de reproducere, care alcătuiesc 3 loturi de bolnavi cu TR: - Lotul A persoane cu fenotip masculin şi testiculi prezenţi, din care: o Lotul A1 - pacienţi cu defecte în formarea testiculară - 87 cazuri, subîmpărţit în: A.1.1. anomalii ale cromozomilor sexuali - 47 cazuri A.1.2. boli monogenice - 40 cazuri o Lotul A2- pacienţi cu disfuncţie testiculară -117 cazuri, subîmpărţit în: A.2.1.defecte ale producţiei sau acţiunii androgenilor - 23 cazuri A.2.2. spermatogeneză anormală - 76 cazuri A.2.3. defecte ale reglării hipotalamo hipofizare- 18 cazuri o Lotul A3. Pacienţi cu anomalii ale tractului reproductiv masculin - 14 cazuri - Lotul B persoane de sex feminin, din care: o Lotul B1 - paciente cu defecte în formarea ovarului- 269 cazuri, din care: B1.1 anomalii ale cromozomilor sexuali 255 cazuri B1.2 boli monogenice - 14 cazuri o Lotul B2 - paciente cu disfuncţie ovariană 31 cazuri B2.1. insuficienţă oavriană prematură 2 cazuri B2.2. insuficienţă ovariană secundară 13 cazuri - 4 -

12 B2.3. exces de androgeni 16 cazuri o Lotul B3 - defecte ale tractului reproductiv 12 cazuri B3.1 defecte izolate 7 cazuri B3.2 - defecte sindromice 5 cazuri - Lotul C - 43 cupluri cu tulburări de reproducere, din care: o Lotul C1 - cupluri cu sterilitate primară 20 cazuri o Lotul C2 - cupluri cu infertilitate 23 cazuri, din care: C2.1 - cupluri cu avorturi spontane recurente (ASR) 13 cazuri C cupluri cu nou născuţi morţi (NM) 10 cazuri. 7. ANALIZA GLOBALĂ A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE DE ETIOLOGIE GENETICĂ In perioada decembrie 1998 decembrie 2009 în cadrul Centrului de Genetică Medicală Iaşi şi a Laboratorului de Imunologie şi Genetică, al Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr.T. Popa" Iaşi, au fost diagnosticate 565 de cazuri cu tulburări de reproducere (TR) (prezentă sau viitoare) de etiologie genetică. Gruparea pacienţilor cu TR în loturi, subloturi şi tipuri de anomalii este prezentată în tabelele 7.I, 7.II şi 7.III. Loturile studiate sunt selecţionate pe baza criteriilor prezentate în capitolul 6.1.Loturi de studiu şi, evident, pe baza adresabilităţii pentru investigaţia genetică. Analiza lor nu ne permite determinarea prevalenţei TR în populaţia regională şi nici a cazurilor de TR de etiologie genetică din totalul TR, dar face posibilă evaluarea diferitelor tipuri de cauze genetice care produc TR; apreciem că în acest demers loturile studiate sunt suficient de mari pentru a obţine concluzii semnificative statistic REZULTATELE ANALIZEI GLOBALE A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE Analiza tipurilor de tulburări de reproducere (TR) Din totalul de 565 de pacienţi cu TR, 542 (95,92%) au prezentat sterilitate (ST) de etiologie genetică (pacienţi incluşi în loturile A, B şi C1) şi

13 (4,07%) de pacienţi/cupluri au prezentat infertilitate (avorturi spontane recurente - lotul C2.1 şi nou-născuţi morţi - lot C2.2) (tabelul 7.IV). Rezultă, evident, că în lotul studiat, majoritatea TR de origine genetică se însoţesc de sterilitate (95,92%). Tabelul 7.IV. Distribuţia principalelor categorii de tulburări de reproducere Categorie TR Număr cazuri Frecvenţă(%) Sterilitate ,92% Infertilitate 23 4,07% Avorturi spontane recurente (ASR) Nou-născuţi morţi(nm) Număr total ,31 1,76 Distribuţia pacienţilor cu TR pe categorii de sex a relevat că în 333 de cazuri (58,93%) au fost identificaţi pacienţii de sex feminin, iar în 232 cazuri (41,07%) de sex masculin (tabelele 7.I, 7.II, şi 7.III), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(1,542) = 18,055; p<0,001 (p<0,05). În cazul pacienţilor cu sterilitate (ST), distribuţia pe categorii de sex a celor 542 de cazuri, a relevat o frecvenţă semnificativ mai mare a cazurilor de sterilitate feminină (319 cazuri 58,86%, paciente provenite din loturile B şi C1), faţă de cazurile cu sterilitate masculină (223 cazuri 41,14%, pacienţi proveniţi din loturile A şi C1): χ 2 (1,542) = 17,004; p<0,001 (p<0,05). La cuplurile cu sterilitate (80 de cazuri) au fost identificaţi 20 de pacienţi (25%) cu anomalii cromozomiale, în 13 cazuri (16,25%) anomalia fiind prezentă la bărbat, iar în 7 cazuri (8,75%), la femeie (tabelul 7.III.), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(2,20)=8,273; p=0,016 (p<0,05). La cuplurile cu infertilitate (186 cazuri) au fost identificaţi 23 de pacienţi (12,4%) cu anomalii cromozomiale: 13 pacienţi (13/149-8,72%) au prezentat avorturi spontane recurente (ASR), fiind incluşi în sublotul C2.1 şi 10 pacienţi (10/37 27%) au prezentat nou-născuţi morţi (NM), fiind incluşi în sublotul C.2.2 (tabelul 7.III). Nu au existat diferenţe semnificative, între frecvenţele anomaliilor cromozomiale la cuplurile cu ASR şi NM: χ 2 (1,23) =0,39; p=0,532 (p>0,05)

14 Analiza pacienţilor cu sterilitate Din totalul de 565 pacienţi cu tulburări de reproducere (TR) de etiologie genetică, 542 (95,92%) au fost diagnosticaţi cu sterilitate (ST) prezentă sau "viitoare". Prin sterilitate "viitoare" înţelegem cazurile care au fost diagnosticate prepubertar (în perioada 0-12 ani la fete şi 0-14 ani la băieţi) şi pubertar (în perioada ani la fete şi ani la băieţi), cu diferite entităţi clinice, care se manifestă postpubertar (peste 16 ani) prin sterilitate. Repartiţia pacienţilor cu sterilitate pe categorii de sex, indică faptul că numărul pacienţilor de sex feminin (319 cazuri - 58,86%) a fost mai mare decât cel al pacienţilor de sex masculin (223 cazuri - 41,14%) (tabelul 7.V). Distribuţia pacienţilor pe categorii de vârstă, a relevat faptul că cei mai mulţi dintre pacienţii cu sterilitate au fost diagnosticaţi în perioadele prepubertară (238 cazuri - 43,91%) şi postpubertară (55 cazuri - 42,43%), în timp ce în perioda pubertară a fost diagnosticat un număr redus de pacienţi (74 cazuri - 13,65%) (tabelul 7.V. şi figura 7.1.), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(2,542)=94,642; p<0,001 (p<0,05). Tabelul 7.V. Distribuţia pacienţilor cu sterilitate pe categorii de vârstă Categorie sex Prepubertar Număr(%)* Pubertar Număr(%)* Postpubertar Număr(%)* Numărtotal (%)* Sex masculin 131(24,16) 11(20,29) 81(14,94) 223(41,14) Sex feminin 107(19,74) 63(11,62) 149(27,49) 319(58,86) Număr total 238(43,91) 74(13,65) 55(42,43) 542(100) * procentele au fost calculate în raport cu numărul total al cazurilor cu sterilitate Remarcăm că în cazul pacienţilor de sex feminin cu sterilitate (319 cazuri 58,86%), cele mai multe cazuri au fost diagnosticate postpubertar (149 cazuri - 27,49%), urmate de cele diagnosticate prepubertar (107 cazuri - 19,74%) şi cele diagnosticate în perioada pubertară (63 cazuri - 11,62%) (tabelul 7.V), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(2,319)=34,784; p<0,001 (p<0,05). În cazul pacienţilor sex masculin, cu sterilitate (223 cazuri - 41,14%), cei mai mulţi dintre pacienţi au fost a fost diagnosticaţi prepubertar (131 cazuri - 24,16%) şi postpubertar (81 cazuri - 14,94%), un număr mic de cazuri fiind - 7 -

15 diagnosticate la pubertate (11 cazuri - 20,29%) (tabelul 7.V.), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(2,223)=97,758; p<0,001 (p<0,05). În perioada prepubertară numărul pacienţilor de sex masculin cu sterilitate (131 cazuri - 24,16%) a fost mai mare decât cel al pacienţilor de sex feminin (107 cazuri - 19,74) (tabelul 7.V. şi figura 7.2), dar diferenţele nu au fost semnificative statistic: χ2(1,238)=2,42; p=0,120 (p>0,05). Figura 7.2. Distribuţia pacienţilor cu steriliate pe categorii de vârstă şi sex În perioada pubertară, numărul pacienţilor de sex feminin (63 cazuri - 11,62%) a fost mai mare decât cel al pacienţilor de sex masculin (11 cazuri - 20,29%) (tabelul 7.V. şi figura 7.2), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(1,74)=36,541; p<0,001 (p<0,05). In cazul pacienţilor dignosticaţi în perioada postpubertară, numărul pacienţilor de sex feminin (149 cazuri - 27,49%) a fost mai mare faţă de cel al pacienţilor de sex masculin (81 cazuri - 14,94%) (tabelul 7.V. şi figura 7.2), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(1,55)=20,104; p<0,001 (p<0,05). a) Analiza cauzelor genetice ale sterilităţii masculine In perioada decembrie decembrie 2009 au fost diagnosticaţi 223 (41,14%) pacienţi cu sterilitate masculină prezentă sau "viitoare" (tabelul 7.V.). Dintre aceştia, 210 pacienţi fac parte din lotul A (pacienţi cu fenotip masculin şi testicule prezente), iar 13 pacienţi sunt incluşi în lotul C1 (cupluri cu sterilitate)

16 Ţinând cont de clasificarea etiologică a TR masculine (55) (tabelul 3.III), pacienţii lotului A (210 cazuri, pacienţi cu fenotip masculin şi testicule prezente) au fost împărţiţi în trei loturi: A1 - disgenezie testiculară (79 cazuri - 37,61%); A2 - disfuncţie testiculară (117 cazuri - 55,71%) şi A3 - defecte ale tractului reproductiv masculin (14 cazuri - 6,66%) (tabelul 7.I. şi figura 7.3), diferenţele fiind semnificative statistic: χ2(2,210)=77,514; p<0,001 (p<0,05). (1) Lotul A1: pacienţi cu disgenezie testiculară Analiza celor 79 de pacienţi cu disgenezie testiculară incluşi în lotul A1 a relevat prezenţa a două categorii de factori etiologici: anomalii ale cromozomilor sexuali (47 de cazuri 59,49%, sublotul A1.1) şi boli monogenice (32 cazuri 40,51%, sublotul A1.2) (tabelul 7.I). Intre cele două categorii etiologice nu apar diferenţe semnificative: χ2(1,79) =2,848; p=0,091 (p>0,05). Anomaliile cromozomilor sexuali decelate la pacienţii cu disgenezie testiculară (sublotul A1.1) sunt prezentate în tabelul 7.I. şi tabelul 7.VI. Tabelul 7.VI. Anomalii ale cromozomilor sexuali decelate pacienţii cu disgenezie testiculară(sublotul A1.1) Tip anomalie Diagnostic Nr. Frecvenţă cazuri (%)* Trisomie XXY omogenă SK 33 70,21-47,XXY 32 68,08-47,XXY,inv(9)(p13q21.1) 1 2,12 Trisomie XXY în mozaic- 46,XY/47,XXY SK 3 6,38 Tetrasomie omogenă- 48,XXXY SK 2 4,25 Pentasomie omogenă - 49,XXXXY SK 1 2,12 Mozaicuri gonozomale complexe 4 8,51-47,XXY/47,XYY/48,XXYY SK 1 2,12-47,XXY/49,XXXXY SK 1 2,12-47,XYY/48,XXYY SK 1 2,12 - SK 1 2,12 49,XY,r(X),+mar,+mar/48,XY,+mar,+mar,+m ar/ 48,XY,r(X),+mar/47,XY,+mar/46,XY Mozaic: 45,X/46,XY DGM 2 4,25 Alte rezultate: 46,XX DG 46,XX 2 4,25 Total

17 * procentele au fost calculate în raport cu numărul de pacienţi incluşi în lotul A1.1; SK: sindrom Klinefelter; DGM: disgenezie gonadică mixtă; DG 46,XX: disgenezie testiculară46,xx sau bărbaţi 46,XX. Cea mai frecventă anomalie decelată la pacienţii cu disgenezie testiculară a fost trisomia liberă omogenă XXY (47,XXY) - 33 cazuri (70,21%), corespunzătoarea sindromului Klinefelter urmată de anomalii gonozomale în mozaic (7 cazuri - 14,89%) şi alte aneuploidii gonozomale omogene (tetrasomie 48,XXXY şi pentasomie, 49,XXXXY) - 5 cazuri - 10,63%), toate fiind considerate variante ale sindromului Klinefelter. Remarcăm faptul că sindromul Klinefelter reprezintă cea mai frecventă formă de disgenezie testiculară. Un studiu referitor la sindromul Klinefelter va fi prezentat ulterior în cadrul capitolului 8. Alte anomalii decelate în lotul studiat, au fost mozaicul 45,X/46,XY (2 cazuri - 4,25%), caracteristic disgeneziei gonadice mixte (figura 7.4). În alte 2 cazuri (4,25%) a fost decelată o formulă cromozomială 46,XX, la pacienţi cu fenotip masculin al organelor genitale externe (bărbaţii 46,XX sau disgenezia testiculară 46,XX) (figura 7.5). În 32 cazuri (15,23%) pacienţii au prezentat o boală monogenică, diagnosticată prepubertar, care va evolua cu disgenezie testiculară (sublotul A1.2). Au fost deosebite două categorii etiologice: disgenezia testiculară (DG) 46,XY cu fenotip masculin - 10 cazuri (4,76%) şi sindroame monogenice 22 cazuri (10,47%): sindrom Noonan (10 pacienţi - 4,76%) şi sindrom Aarskog (12 pacienţi -5,71%) (tabelul 7.I). (2) Lotul A2: pacienţi cu disfuncţie testiculară Lotul A.2. a fost constituit din 117 pacienţi (55,71%) cu disfuncţie testiculară (tabelul 7.I şi figura 7.3). Pacienţii lotului A2 au fost împărţiţi în mai multe subloturi, care corespund unor categorii etiologice: sublotul A2.1 - defecte ale producţiei sau recepţiei androgenilor (23 cazuri - 10,95%), sublotul A spermatogeneză anormală (76 cazuri - 36,19%) şi sublotul A2.3 - defecte ale reglării hipotalamo - hipofizare (18 cazuri - 8,57%) (tabelul 7.I şi figura 7.6). Între frecvenţele celor trei categorii etiologice, apar diferenţe semnificative statistic: χ2(2,117)=52,974; p<0,001 (p<0,05). Analiza pacienţilor incluşi în sublotul A2.1 - defecte ale producţiei sau recepţiei androgenilor (23 cazuri - 10,95%) a relevat că în 20 de cazuri (9,52%)

18 pacienţii au prezentat pseudohermafroditism masculin (PHM), iar în 3 cazuri (1,42%) sindrom Smith - Lemli - Opitz (SLOS) (tabelul 7.I). In cazul sublotului A spermatogeneză anormală (76 cazuri - 36,19%) au fost incluşi 71 de pacienţi (33,80%) cu anorhie / testicul necoborât congenital bilateral necorectat chirurgical până la vârsta de 13 ani şi 5 pacienţi (2,38%) cu spermogramă anormală la care a fost decelată o anomalie cromozomială de structură echilibrată (ACSE), reprezentate de inversii (tabelul 7.I). Au fost decelate 3 cazuri cu inversie a cromozomului 9: 2 cazuri - 46,XY,inv(9)(p13;q21.2) (figura 7.7) şi 1 caz - 46,XY,inv(9)(p13;q22) (figura 7.8) şi 2 cazuri cu inversie a cromozomului 16-46,XY,inv(16)(p11.1;q21) (figura 7.9). Sublotul A2.3 - defecte ale reglării hipotalamo - hipofizare (18 cazuri - 8,57%) a fost alcătuit din 4 pacienţi (1,90%) cu sindrom Kallman de Morsier şi din 14 pacienţi ( 6,66%) care prezentau un sindrom ce asocia obezitate şi hipogonadism: 3 cazuri (1,42%) cu sindrom Prader - Willi şi 11 cazuri (5,23%) cazuri cu sindrom Bardet - Biedl, semnificativ mai numeroşi decât celelalte două categorii: χ2(2,18)=6,33; p<0,001 (p<0,05) (tabelul 7.I şi figura 7.10). (3) Lotul A3: pacienţi cu defecte ale tractului reproductiv masculin Cele mai frecvente anomalii ale tractului reproductiv masculin asociate cu sterilitate sunt absenţa congenitală a vaselor deferente (CAVD), fibroza chistică (FC) şi hipospadiasul peno-scrotal. (55) Lotul A3 a fost constituit numai din 14 pacienţi (6,66%) cu hipospadias peno-scrotal ± testicul necoborât congenital (TNC) (tabelul 7.I). (4) Lotul C1- cupluri cu sterilitate In cazul celor 13 pacienţi de sex masculin, care aparţin lotului C1- cupluri cu sterilitate, (16,25% din numărul total de 80 de cupluri cu sterilitate) au fost decelate următoarele tipuri de anomalii cromozomale: 6 cazuri (7,50%) cu trisomie 47,XXY (47,XXY - sindromul Klinefelter), 5 cazuri (6,25%) cu ACSE inversii [46,XY,inv(9)(p13;q21.2) - 2 cazuri, 46,XY,inv(9)(p13;q22) - 1 caz şi 46,XY,inv(16)(p11.1;q21) - 2 cazuri] şi 2 cazuri (2,50%) cu cariotip 46,XX

19 (bărbaţi 46,XX sau disgenezia testiculară 46,XX) (tabelul 7.III şi figura 7.11). Între frecvenţele celor trei tipuri de anomalii cromozomiale decelate nu apar diferenţe semnificative statistic: χ2(2,13)=2,00; p=0,368 (p>0,05). b) Analiza cauzelor genetice ale sterilităţii feminine In perioada decembrie decembrie 2009 au fost diagnosticate 319 paciente (58,86%) cu sterilitate prezentă sau "viitoare" (tabelul 7.V): 312 cazuri (97,80%) sunt paciente din lotul B (tabelul 7.II), iar 7 paciente (2,19%) aparţin lotului C1 (cupluri cu sterilitate primară) (tabelul 7.III.). Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate postpubertar (149 cazuri - 27,49%) (tabelul 7.V.). In perioada prepubertară au fost diagnosticate 107 cazuri (19,74%), iar în perioada pubertară 63 cazuri (11,62%) (tabelul 7.V. şi figura 7.2). Ţinând cont de cauzelor genetice ale TR feminine, pacientele lotului B au fost grupate în 3 subloturi: sublotul B1 (269 cazuri 86,21%) - defecte în formarea ovarului (disgenezie ovariană), sublotul B2 (31 cazuri 19,94%) - defecte ale funcţiei ovariene (disfuncţie ovariană) şi sublotul B3 (12 cazuri - 3,84%) - defecte ale tractului reproductiv feminin (tabelul 7.II şi figura 7.12). Între frecvenţele celor trei subloturi au existat diferenţe semnificative: χ2(2,312) =314,385; p<0,001 (p<0,05). (1) Lotul B1: paciente cu disgenezie ovariană Disgenezia ovariană este determinată de defecte primare în formarea gonadei feminine, care determină o insuficienţă ovariană primară sau hipogonadism hipergonadotrop (primar) (230). Analiza lotului B1, care cuprinde 269 de paciente (86,21%) cu disgenezie ovariană a relevat prezenţa a două categorii de factori etiologici: anomalii ale cromozomilor sexuali (255 cazuri 81,73%, sublotul B1.1) şi boli monogenice (14 cazuri - 4,48%, sublotul B1.2) (tabelul 7.II.) Anomaliile cromozomilor sexuali decelate la pacientele cu disgenezie ovariană (sublotul B1.1) sunt prezentate în tabelul 7.II şi figura Cea mai frecventă anomalie decelată a fost monosomia X liberă omogenă, 45,X (137 cazuri 65,23%), (figura 7.14) urmată de monosomia X în

20 mozaic (86 cazuri 27,56%) (figurile 7.13 şi 7.15), ambele tipuri de anomalii fiind caracteristice sindromului Turner. In 19 cazuri (6,08%) cu fenotip de sindrom Turner, a fost decelată o monosomie X parţială determinată de anomalii de structură ale cromozomului X: 45,X/46,X,i(Xq) - 8 cazuri (2,56%), 45,X/46,X,r(X) - 3 cazuri (0,96%), 45,X/46,XX/46,X,r(X)/47,XXX - 2 cazuri (0,64%), 45,X/46,X,del(X)(q22 qter) - 2 cazuri (0,64%), 45,X/46,X,i(Xq)/46,XX - 1 caz (0,32%), 46,X,i(Xq)/46,XX- 1 caz (0,32%) (figura 7.16), 45,X/45,X,+min/46,XX,+min/47,XX,r(X) - 1 caz (0,32%), 46,X,r(X)/46,XX - 1 caz (0,32%) (figura 7.17 şi tabelul 7.II). Alte anomalii decelate au fost trisomia X [4 cazuri (1,28%): 47,XXX - 2 cazuri (0,64%) (figura 7.18) şi 46,XX/47,XXX - 2 cazuri (0,64%) (figura 7.19)] şi disgenezia gonadică mixtă (DGM) 45.X/46,XY cu fenotip feminin - 4 cazuri (1,28%) [45,X/47,XXY - 1caz (0,32%); 45,X/46,XY- 2 cazuri (0,64%) şi 45,X/46,X,dic(Y) - caz (0,32%)] (tabelul 7.II şi figura 7.13). În 5 cazuri (1,60%) au fost decelate diferite mozaicuri aneuploide care deţin o linie celulară cu un cromozom Y [45,X/46,XX/47,XXY - 1 caz (0,32%), 45,X/46,XX/46,XY - 1 caz (0,32%); 46,XX/46,XY - 1 caz (0,32%) şi 46,XX/47,XXY - 2 cazuri (0,44%) (figura 7.20)] (tabelul 7.II). In cazul a 14 paciente (4,48%) a fost decelată o boală monogenică (sublotul B1.2): în 6 cazuri (1,92%) a fost decelată o disgenzie ovariană (DG) 46,XX, iar 8 paciente (2,56%) au prezentat disgenezie gonadică completă (DG) 46,XY cu fenotip feminin (figura 7.21 şi tabelul 7.II). (2) Analiza lotului B2: paciente cu disfuncţie ovariană Lotul B2 a fost constituit din 31 de paciente (9,94%) cu disfuncţie ovariană şi a fost împărţit în trei subloturi, în funcţie de cauzele genetice: sublotul B2.1 (2 cazuri 0,64%) paciente cu insuficienţă ovariană prematură, sublotul B2.2 (13 cazuri 4,16%) paciente cu insuficienţă ovariană secundară şi sublotul B2.3 (16 cazuri 5,12%) exces de androgeni (tabelul 7.II şi figura 7.22.), diferenţele între frecvenţe nefiind semnificative statistic: χ2(2,31)=1,960; p=0,375 (p>0,05). In cazul pacientelor cu insuficienţă ovariană prematură - sublotul B2.1 (2 cazuri 0,64%) au fost decelate: 1 caz (0,32%) cu monosomie X în mozaic: 45,X/47,XXX şi 1 caz (0,32%) cu translocaţie X autozom: 46,X,ins(1;X)(q21.1;q ) (tabelul 7.II)

21 Din cele 13 cazuri (4,16%) cu insuficienţă ovariană secundară care alcătuiesc sublotul B2.2, 10 paciente (3,20%) au prezentat un sindrom monogenic ce asocia obezitate şi hipogonadism (sindrom Prader Willi - 6 cazuri, sindrom Bardet Biedl - 4 cazuri), iar 3 paciente (0,96%) au prezentat sindrom Kallman de Morsier (tabelul 7.II şi figura 7.24). Între frecvenţele celor trei categorii etiologice nu au existat diferenţe semnificative: χ2(2,13)=1,077; p=0,584 (p>0,05). Sublotul B2.3 a cuprins 16 paciente (5,12%) cu disfuncţie ovariană determinată de excesul de androgeni: 9 paciente (2,88%) au prezentat boala ovarelor polichistice (PCOS), iar 7 paciente (2,24%) au prezentat hiperplazie congenitală de suprarenală (HCS) forma non-clasică (tabelul 7.II). (3) Lotul B3: paciente cu defecte ale tractului reproductiv feminin Lotul B3 a fost constituit din 12 paciente (3,84%) cu anomalii ale tractului reproductiv feminin (uterine şi/sau vaginale), izolate sau sindromice (tabelul 7.II). In 7 cazuri (2,24%) au fost decelate anomalii izolate: uterine 6 cazuri (1,92%) (5 cazuri - agenezie uterină şi 1 caz - uter didelf) şi 1 caz (0,32%) cu imperforaţie vaginală (tabelul 2.2). În alte 5 cazuri (1,60%) pacientele au prezentat forme sindromice: sindrom Kaufman-McKusick - 3 cazuri (0,96%) şi secvenţă Rokitanski - 2 cazuri (0,64%) (tabelul 7.II). c) Analiza pacientelor cu sterilitate feminină din lotul C1 - cupluri cu sterilitate Cele mai frecvente anomalii cromozomiale decelate la femeile cu sterilitate din lotul C1 (7 cazuri - 8,75%), au fost anomaliile de structură ale cromozomului X - 4 cazuri (5%): 45,X/46,X,i(X)(q10) - 2 cazuri, 46,X,i(Xq) - 1 caz şi 46,X,del(X)(p22.2 pter) - 1 caz (tabelul 7.III şi figura 7.25). Alte anomalii decelate au fost aneuploidiile (omogene şi în mozaic) cromozomului X - 2 cazuri (2,50%) (45,X - 1 caz şi 45,X/47,XXX - 1 caz ) şi anomalii cromozomiale de structură echilibrate (ACSE) - 1 caz (1,25%) (46,XX,inv(9)(p13;q21.2) (tabelul 7.III şi figura 7.25)

22 Analiza lotului C: cupluri cu tulburări de reproducere In perioada decembrie 1998 decembrie 2009 au fost evaluate 266 cupluri cu tulburări de reproducere: 80 de cupluri au fost evaluate pentru sterilitate primară şi 186 de cupluri pentru infertilitate, din care, 149 cupluri avorturi apontane recurente (ASR) şi 37 de cupluri nou-născuţi morţi (NM) (tabelul 7.III). În cazul a 43 de cupluri cu TR (16.16%), analiza cromozomială a decelat prezenţa unei anomalii, aceste cazuri fiind incluse în lotul C (tabelul 2.3). În 3 cazuri (1,12%) au fost decelate variante polimorfice cromozomiale normale: 46,XY,9qh+ (1 caz), 46,XX,9qh+ (1 caz) şi 46,XY,1qh+ ( 1caz) (tabelul 7.III). Lotul C a fost impărţit, în funcţie de tipul de TR, în 3 loturi: lotul C1 cupluri cu sterilitate (20 de cazuri 46,51%) şi lotul C2 - cupluri cu infertilitate (23 cazuri - 53,48%) (tabelul 7.III şi figura 7.26). Lotul C2 a fost constituit în două subloturi: C2.1- cupluri cu avorturi spontane recurente (ASR) (13 cazuri - 30,23%) şi sublotul C2.2 cupluri cu nou-născuţi morţi (NM) (10 cazuri - 23,25%) (tabelul 7.III şi figura 7.26). Nu apar diferenţe semnificative între frecvenţele celor trei categorii etiologice: χ2(2,43)=3,674; p=0,156 (p>0,05). Cele mai frecvente anomalii decelate la cuplurile cu TR au fost anomaliile cromozomiale de structură echilibrate (ACSE) (23 cazuri 53,48%), urmate de aneuploidiile gonozomale (14 cazuri 32,55%) şi anomaliile de structură gonozomale (4 cazuri 9,30%). În 2 cazuri (4,65%) au fost decelate alte anomalii (bărbaţi 46,XX) (tabelul 7.III şi figura 7.27). Distribuţia pe categorii de sex a pacienţilor lotului C, indică faptul că în 21 de cazuri (48,83%) anomalia a fost prezentă la femeie, iar în alte 22 de cazuri (51,16%), la bărbat (figura 7.27 şi tabelul 7.III). In cazul bărbaţilor cu TR (22 cazuri 51,16%), cele mai frecvente anomalii au fost ACSE (13 cazuri 59,09%), iar dintre acestea, cele mai frecvente au fost inversiile (10 cazuri 76,92%), urmate de inserţii (2 cazuri 15,38%). Alte anomalii decelate la bărbat au fost aneuploidiile gonozomale (7 cazuri 31,18%), iar în 2 cazuri (9,09%) au fost decelate alte tipuri de anomalii (bărbaţi 46,XX) (tabelul 7.III şi figura 7.27). Diferenţele între frecvenţele

23 anomaliilor cromozomiale decelate la bărbaţii cu TR au fost semnificative statistic: χ2(2,22)=8,273; p=0,016 (p<0,05). Cele mai frecvente anomalii cromozomiale decelate la femeile cu TR (21 cazuri - 48,83%) au fost ACSE (10 cazuri 47,61%), iar dintre acestea, cele mai frecvente au fost inversiile (5 cazuri 50%) urmate de translocaţiile roberstoniene (3 cazuri 30%) (tabelul 7.III). Alte anomalii prezente la femei au fost aneuploidiile gonozomale (7 cazuri 33,33%) şi anomalii de structură gonozomale (4 cazuri - 19,04%) (tabelul 7.III). La femeile cu TR, nu apar diferenţe semnificative între tipurile de anomalii cromozomiale decelate: χ2(2,21)=2,571; p=0,276 (p>0,05). a) Cupluri cu sterilitate: lotul C1 Lotul C1 a fost constitut din 20 de cupluri cu sterilitate primară (25% din numărul total de 80 de cupluri evaluate pentru sterilitate primară), la care analiza cromozomială a decelat prezenţa unei anomalii. În 13 cazuri (65%) anomalia a fost prezentă la bărbat, iar în 7 cazuri (35%), la femeie (tabelul 7.III). Rezultatele analizei cuplurilor cu sterilitate, diferenţiate pe cele două categorii de sex, au fost prezentate anterior, în cadrul rezultatelor pacienţilor cu sterilitate feminină, respectiv, a pacienţilor cu sterilitate masculină. La un lot de 20 de pacienţi de sex masculin cu sterilitate primară (lotul C1), la care analiza cromozomială clasică nu a decelat prezenţa unei anomalii, a fost utilizată tehnica PCR (Polimerase Chain Reaction) pentru determinarea microdeleţiilor cromozomului Y. Rezultatele analizei nu au relevat prezenţa microdeleţiilor în cazul pacienţilor cu sterilitate studiaţi. b) Cupluri cu ASR sublotul C2.1 Sublotul C2.1 a cuprins 13 cupluri cu avorturi spontane recurente (ASR) (8,72% din totalul de 149 de cupluri evaluate pentru ASR), la care analiza cromozomială a decelat o anomalie prezentă la unul dintre membrii cuplului. Analiza distribuţiei pe categorii de sex (masculin şi feminin) a celor 13 pacienţi cu ASR, a relevat că în 8 cazuri (61,54%), anomaliile cromozomiale au fost prezente la pacienţii de sex feminin, iar în 5 cazuri (38,46%), la pacienţi de sex masculin (tabelul 7.III). În cazul cuplurilor cu avorturi spontane recurente

24 (ASR), nu apar diferenţe semnificative între frecvenţele anomaliilor cromozomiale, la cele două sexe: χ2(1,13) = 0,69; p=0,405 (p>0,05). Cele mai frecvente anomalii cromozomiale decelate la cuplurile cu ASR au fost reprezentate de ACSE (9 cazuri - 69,23%), urmate de aneuploidii gonozomale (4 cazuri -30,77%) (tabelul 7.III şi figura 7.28). În alte 2 cazuri (1,34%) au fost decelate variante cromozomiale polimorfice normale: 1 caz - 46,XX,9qh+ şi 1 caz - 46,XY,1qh+ (tabelul 7.III). În cazul cuplurilor cu ASR, nu apar diferenţe semnificative între cele doua categorii etiologice: χ2(1,10)=1,923; p=0,166 (p>0,05). In cazul femeilor cu ASR purtătoare ale unei anomalii cromozomiale (8 cazuri 61,54%), au fost decelate 4 cazuri (50%) cu aneuploidie gonozomală (monosomia X în mozaic - 45,X/46,XX) şi alte 4 cazuri (50%) cu ACSE (tabelul 7.III). Cele mai frecvente ACSE decelate au fost inversiile 2 cazuri (25%) [46,XX,inv(9)(p13.3l;q21.2) - 1 caz şi 46,XX,inv(10)(p11.22;q21.2) 1 caz (figura 7.29)], urmate de 1 caz (12,5%) cu translocaţie robertsoniană 45,XX,rob(13;14)(q10;q10) (figura 7.30) şi 1 caz (12,5%) cu translocaţie reciprocă echilibrată - 46,XX,t(4;7)(q31.3;q31.2) (figura 7.31 şi tabelul 7.III). In cazul bărbaţilor (proveniţi din cupluri cu ASR), au fost decelate 5 cazuri (38,46%) cu ACSE, cele mai frecvente fiind inversiile 4 cazuri (80%) [46,XY,inv(1)(p11;q12) 1 caz, 46,XY,inv(1)(p13;q23) 1 caz (figura 7.32), 46,XY,inv(9)(p13q21.2) 1 caz şi 46,XY,inv(15)(p11.2;q13 1 caz (figura 7.33)]. O altă ACSE decelată a fost inserţia 1 caz (20%) (46,XY,ins(5;4)(q13;q27q31) (figura şi tabelul 7.III). c) Cupluri cu nou - născuţi morţi (NM) - sublotul C2.2 Sublotul C2.2 a cuprins 10 cupluri cu nou născuţi morţi (NM) (27,02% din numărul totalul de 37 de cupluri evaluate pentru NM), la care analiza cromozomială a decelat o anomalie prezentă la unul dintre membrii cuplului. (tabelul 7.III) Distribuţia pe cele două categorii de sex, a relevat că în 6 cazuri (60%) anomalia a fost prezentă la pacienţi de sex feminin, iar în 4 cazuri (40%), la pacienţi de sex masculin (tabelul 7.III), diferenţele fiind nesemnificative statistic: χ2(1,10)=0,400; p=0,527 (p>0,05). Cele mai frecvente cromozomiale decelate la cuplurile cu NM au fost anomaliile cromozomiale de structură echilibrate

25 (ACSE) 8 cazuri (80%) şi aneuploidiile gonozomale - 2 cazuri (20%) (tabelul 7.III). În cazul femeilor cu NM au fost decelate 6 cazuri cu anomalii cromozomiale. În 5 cazuri (83.33%) a fost decelată o anomalie de structură echilibrată (ACSE): 2 cazuri cu translocaţii robertsoniene [45,XX,rob (14;21)(q10;q10) - 1 caz şi 45,XX, rob (13;22)(q10;q10) 1 caz] (figura 7.36); 2 cazuri cu inversii [46,XX,inv(9)(p22;q22) 1 caz (figura 7.37) şi 46,XX,inv(9)(p13;q21.2),1qh+ - 1 caz] şi 1 caz cu inseţie [46,XX,ins(7;6)(p13;q25.2q25.3)] (figura 7.38). O singură pacientă (16,66%) a prezentat o aneuploidie gonozomală în mozaic: 46,XX/47,XXX/48,XXXX (tabelul 7.III). La bărbaţii aparţinând cuplurilor cu NM, au fost decelate 4 cazuri cu anomalii cromozomiale: 3 cazuri cu ACSE [1 caz - translocaţie reciprocă echilibrată, 46,XY,t(6;8) (figura 7.39); 1 caz - inserţie, 46,XY,ins (9;21) (p22;q22 qter) (figura 7.40) şi 1 caz - inversie, 46,XY,inv (9)(p13;q21.3)] şi 1 caz cu aneuploidie gonozomală în mozaic (46,XY/47,XYY) (figura 7.41 şi tabelul 7.III) DISCUŢII PRIVIND REZULTATELE ANALIZEI GLOBALE A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE Analiza globală a pacienţilor cu tulburări de reproducere Studiul nostru a identificat în cazuistica CGM Iaşi, pe o perioadă de 12 ani, 565 persoane / cupluri cu TR de origine genetică, marea lor majoritatea 95,9% fiind pacienţi cu sterilitate; ponderea inferilităţii este redusă, la numai 4,1%. Ponderea sterilităţii genetice în TR, la pacienţii adulţi, se menţine importantă, 91% faţă de 9% infertilitate. O problemă importantă este ponderea sterilităţii (masculine şi feminine) de cauze genetice din totalul cazurilor de sterilitate. Rezultatele noastre evidenţiază ponderea importantă a cauzelor genetice în diferite categorii de TR, în special în sterilitate şi NM. Rezultatele diferitelor studii din literatura confirmă datele noastre

26 În cazul a 43 de cupluri cu TR (16,16%), analiza cromozomială a decelat prezenţa unei anomalii, aceste cazuri fiind incluse în lotul C (tabelul 7.III). Frecvenţa anomaliilor cromozomiale decelată de noi în cazul cuplurilor cu TR - 16,6%, a fost mai mare decât cea găsită în studii similare de Pal - 8,9% (311), Nazmy- 9,04% (292), Espinoza et al, ,53% (123) şi Clementini et al, ,97% (86). Cele mai frecvente anomalii decelate la cuplurile cu TR au fost anomaliile cromozomiale de structură echilibrate (ACSE) (23 cazuri 53,48%), urmate de aneuploidiile gonozomale (14 cazuri 32,55%) şi anomaliile de structură gonozomale (4 cazuri 9,30%) (tabelul 7.III). În 2 cazuri (4,65%) au fost decelate alte anomalii (bărbaţi 46,XX) (tabelul 7.III). Distribuţia pe categorii de sex a pacienţilor lotului C, indică faptul că în 21 de cazuri (48,83%) anomalia a fost prezentă la femeie, iar în alte 22 de cazuri (51,16%), la bărbat (tabelul 7.III). Studiul nostru are un element de noutate deoarece introduce în analiză, cazuri de pacienţi cu diferite sindroame şi boli genetice, identificaţi prepubertar sau la pubertate, care vor evolua natural cu sterilitate. În total este vorba de 312 copii / tineri, 56% din toate cazurile (542) de sterilitate. Aceasta arată clar că prevalenţa reală a sterilităţii genetice este mai mare decât rezultă din statisticile (făcute la adulţi) care de obicei ignoră acest grup populaţional. Analizând distribuţia pe sexe a TR, studiul nostru a relevat că TR în general şi, sterilitatea în special, sunt semnificativ statistic mai frecvente la sexul feminin (58,8% sau F/M = 1,1). Rezultate similare au obţinut şi alţi autori, care au găsit o valoarea a raportului F/B oscilând între 1,49 (Radojcic Badovinac et al, 2000) (347), 4,3 (Duzcan et al, 2003) (117) şi 5 (Espinoza et al, 2008) (123) Cauzele genetice ale sterilităţii masculine a). Sterilitatea masculină prin disgenezii gonadale Cea mai frecventă anomalie cromozomială decelată la pacienţii cu disgenezie testiculară a fost trisomia liberă omogenă, 47,XXY 33 cazuri (70,21%), corespunzătoare sindromului Klinefelter. Dacă adăugăm şi variantele cromozomiale de sindrom Klinefelter - mozaicuri (7 cazuri), tetrasomie, 48,XXXY şi pentasomie, 49,XXXXY (3 cazuri) obţinem un total de 43 cazuri

27 sau 91,5%. Rezultă evident, că sindromul Klinefelter este cauza majoră de disgenezie testiculară. Alte anomalii decelate au fost mozaicul 45,X/46,XY (2 cazuri - 4,25%), caracteristic disgeneziei gonadice mixtă şi bărbaţii 46,XX cu disgenezie testiculară (2 cazuri 4,25%). Datele noastre sunt similare cu multe studii din literatură (tabelul 7.VII), existând variaţii procentuale determinate de mărimea loturilor (de remarcat că lotul nostru este cel mai mare). În lotul A1 sterilitate masculină prin DG 32/79 de cazuri (40,5%) au fost determinate de boli monogenice: DG pură XY (10 cazuri - 4,76%), sindromul Noonan (10 pacienţi - 4,76%) şi sindromul Aarskog (12 pacienţi - 5,71%) (tabelul 7.I). Foarte probabil multe din aceste cazuri nu sunt identificate atunci când fenomenul sterilităţii este analizat numai la adulţi, datorită faptului că problemele lor medicală predominante la această vârstă sunt în afara sferei reproductive. O dovadă, este analiza lotului C1- cupluri cu sterilitate, în care analiza cauzelor sterilităţii identificate la bărbaţi nu identifică nici un asemenea caz. In cazul a 20 de pacienţi de sex masculin cu sterilitate din lotul C1 (cupluri cu sterilitate), analiza microdeleţiilor cromozomului Y prin tehnica PCR nu a relevat prezenţa anomaliei respective. b) Sterilitatea masculină prin disfuncţie testiculară În lotul A2 - pacienţi cu disfuncţie testiculară (117 cazuri 55,71%) numărul pacienţilor cu spermatogeneză anormală (sublotul A2.2) a fost semnificativ mai mare decât cel al pacienţilor cu defecte ale producţiei sau recepţiei androgenilor (sublotul A 2.1) şi decât cel cel al pacienţilor cu defecte ale reglării hipotalamo - hipofizare (sublotul A2.3). c) Sterilitatea masculină prin anomalii ale tractului reproductiv Frecvenţa decelată de noi pentru pacienţii cu hipospadias peno-scrotal ± testicul necoborât congenital (TNC) - lotul A3, de 6,66% (14 cazuri), a fost aproape identică cu cea decelată de Yegane at al, ,64% (487), într-un studiu în care au fost evaluaţi 3205 băieţi cu vârste cuprinse între 6 şi 12 ani, care prezentau anomalii ale organelor genitale externe Cauzele genetice ale sterilităţii feminine a). Sterilitatea feminină prin disgenezii gonadale Majoritatea pacientelor cu disgenzie ovariană (lotul B1) au prezentat anomalii ale cromozomilor sexuali sublotul B1.1 (255 cazuri

28 81,73%), iar 14 paciente (4,48%) sublotul B1.2 au prezentat o boală monogenică (tabelul 7.II). Cea mai frecvenţă anomalie cromozomială decelată a fost monosomia X liberă omogenă, 45,X (137 cazuri 65,23%), urmată de monosomia X în mozaic (86 cazuri 27,56%) şi anomaliile de structură ale cromozomului X (19 cazuri - 6,08%), toate anomaliile fiind corespunzătoare sindromului Turner (tabelul 7.II şi figura 7.13). Cea mai frecventă anomalie de structură decelată au fost izocromozomii - 10 cazuri, urmată de cromozomul X inelar 7 cazuri şi deleţia Xq 1 caz (tabelul 7.II). Cele 14 paciente (4,48%) cu disgenezie ovariană determinată de o boală monogenică (sublotul B1.2) au prezentat disgenzie gonadică pură (DG) 46,XX (6 cazuri - 1,92%) şi disgenezie gonadică completă 46,XY cu fenotip feminin (8 cazuri - 2,56%) (tabelul 7.II). b) Sterilitatea feminină prin disfuncţie ovariană In cazul pacientelor cu insuficienţă ovariană prematură (POF) - sublotul B2.1 (2 cazuri 0,64%) au fost decelate monosomia X în mozaic, 45,X/47,XXX 1 caz (0,32%) şi translocaţia X - autozom: 46,X,ins(1;X)(q21.1;q ) - 1 caz (0,32%) (tabelul 7.II). Cel mai multe dintre pacientele cu insuficienţă ovariană secundară - sublotul B2.2 (13 cazuri - 4,16%) au prezentat un sindrom monogenic ce asocia obezitate şi hipogonadism (10 paciente - 3,20%): sindrom Prader Willi - 6 cazuri, sindrom Bardet Biedl - 4 cazuri, iar 3 paciente (0,96%) au prezentat sindrom Kallman de Morsier (tabelul 7.II). c) Sterilitatea feminină prin anomalii ale tractului reproductiv Frecvenţa decelată de noi pentru anomaliile congenitale uterine şi vaginale 93,84%) este mult mai mică decât frecvenţa decelată la femeile cu sterilitate, citată în literatura de specialitate %, o explicaţie constituind-o faptul că, majoritatea femeilor care au anomalii ale tractului genital, nu sunt direcţionate către serviciul de Genetică Medicală Cauzele genetice ale infertilităţii a) Cupluri cu avorturi spontane repetate (ASR) Frecvenţa anomaliilor cromozomiale decelate la cuplurile cu ASR a fost 8,72% (13 cazuri), valoarea fiind mai mare decât cea decelată de Dubey et al, % (115) şi Goddjin et al, ,85% (151) şi, apropiată de cea decelată de Pal et al, ,9% (311), de la Fuentes Cortes et al,

29 7,6% (102) şi Mozdarani et al, ,50% (285) şi, mai scăzută decât cea decelată de Dehghani et al, ,5% (105). b) Cupluri cu nou-născuţi morţi In cazul cuplurilor cu nou-născuţi morţi (NM), frecvenţa anomaliilor cromozomiale decelate la unul dintre membrii cuplului - 27,02% (10 cazuri), a fost mai mare decât cele decelate de Espinoza et al, ,21% (123) şi Pantzar et al, ,54% (313) CONCLUZII PRIVIND ANALIZA GLOBALĂ A CAZURILOR CU TULBURĂRI DE REPRODUCERE 1. Cauzele genetice au o pondere importantă în etiologia celor trei categorii de tulburări de reproducere: sterilitate, ASR şi NM, producând mai frecvent sterilitate (95,9%), decât infertilitate (4,1%), semnificativ statistic la sexul feminin (58,8%), decât la sexul masculin. 2. Un procent semnificativ de pacienţi cu sindroame genetice ce produc sterilitate, au fost identificate prepubertar şi vor evolua cu sterilitate la adult; aceste cazuri lipsesc deseori din statisticile efectuate la acesată vârstă, demonstrând că prevalenţa reală a sterilităţii la vârsta adultă este mai mare decât apare în statisticile efectuate în diferite studii din literatură. 3. La bărbaţii cu sterilitate de cauze genetice, disfuncţia testiculară (55,71%), a fost semnificativ mai frecventă decât disgenezia testiculară (37,6%) şi decât defectele de tract reproductiv masculin (6,66%), fiind determinată în 2/3 din cazuri de o spermatogeneză anormală produsă prin anorhie / TNC necorectat chirurgical până la pubertate. 4. Cea mai frecventă cauză a disgeneziei testiculare este sindromul Klinefelter (43/79 cazuri), urmată de sindroamele monogenice (Noonan şi Aarskog) (22/79 cazuri). 5. La femeile cu sterilitate de cauză genetică, disgenezia ovariană (86,21%) a fost semnificativ mai frecventă decât disfuncţia ovariană (9,94%) sau defectele de tract reproductiv feminin (3,84%), fiind determinate în 81,73% din cazuri de anomalii cromozomiale, în special sindromul Turner (65,23%). 6. Ponderea factorilor genetici la cuplurile cu tulburările de reproducere a fost 25% în cazul cuplurilor cu sterilitate (65% la bărbaţi şi 45% la femei), 8,72% în cazul cuplurilor cu avorturi spontane recurente şi 27,02% la cuplurile cu nou-născuţi