- Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului. - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului. - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului

Transcription

1 15. ROLUL CHIRURGIEI ÎN ONCOLOGIE - Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului - Principiile tratamentului chirurgical. Tratamentul pacienţilor cu tumori maligne reprezintă un efort multidisciplinar care combină două sau mai multe discipline clasice: chirurgia, radioterapia şi chimioterapia. Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până recent, singurul cu şanse de vindecare a pacienţilor cu cancer. Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimile decade de la o terapie curativă unică la o sevenţă esenţială în panoplia terapiilor oncologice. Prima excizie a unei tumori este menţionată în Papyrusul Edwin Smith (circa 1600 Î Ch) dar se crede a fi bazată pe o menţiune din anul 3000 Î.Ch). Înaite de introducerea anestezei, chirurgia a fost rezervată pentru tratamentul abceselor şi traumatismelor. Modalităţi mai moderne de abord chirurgical au fost descries în 1809 când o tumoră ovariană de foarte mari dimensiuni a fost excizată cu success. În 1890, William Halstedt a rezvoltat procedura mastectomiei radicale care a devenit prima procedură chirurgicală utilizată frecvent în cancer. În ultimile decade ale secolului XX, progresele în tehnicile chirurgicale şi o mai bună înţelegere a diseminării tumorale au schimbat rapid tratamentul chirurgical al cancerului. Cele câteva intervenţii practicate în tumori erau amputaţiile. Dezvoltarea anestezei şi introducerea asepsei au condus la tehnici chirurgicale mai elective pentru tratamentul cancerului mai acceptabile şi dezvoltarea rapidă a chirurgei cancerului a survenit în a doua parte a secolului XIX ca o chirurgie onclogie efectivă şi rafinată. Odată cu introducerea radiaţiilor ionizante şi pe măsura dezvoltării medicaţei anticanceroase, terapia cancerului a progresat rapid prin integrarea unei arii extensive de opţiuni terapeutice în tratament atât a tumorilor primare cât şi a celor recidivate. Ca urmare, chirurgul nu mai lucrează singur ci ca o parte componentă a unei echipe pluridisciplinare implicate în tratamentul marii majorităţi a tumorilor solide cât şi în cercetarea clinică. Rolul chirurgiei continuă a continuat să evolueze pe măsură ce managementul cancerului este influenţat de creşterea cunoştiinţelor în domeniul geneticii, biologei moleculare şi imunologiei tumorale. Din aceste motive, chirurgul oncolog tinde spre înţelegerea biologiei cancerului, a istoriei sale naturale, este antrenat în procedurile tehnice oncologice necesare pentru diagnosticul şi rezecţia tumorilor primare şi când este indicat, în rezecţia cancerului recidivat şi a tumorilor metastatice. Astfel, radiologia intervenţională, endoscopia terapeutică, radioterapia şi chimioterapia oferă opţiuni potenţial mai puţin invazive ce realizează o bună paliaţie a simptomelor determinate de tumoră. De asemenea, progresele în tehnicile chirurgicale şi o înţelegere mai complexă a biologiei tumorale au permis evoluţia strategiilor terapeutice chirurgicale în cancer. Rolul chirurgului a evoluat de la acela de chirurgie a tumorii maligne la acela de chirurg oncolog iar cunoştiinţele chirurgicale s-au îmbogăţit incluzănd cunoştiinţelor în domeniul genetcii, biologiei moleculare şi imunologiei tumorale. Se apreciază că mai mult de 90% dintre pacienţii cu cancer prezintă o procedură chirurgicală pentru diagnostic, tratament sau managementul bolii şi complicaţiilor bolii. Tratamentul chirurgical continuă să ofere singura speranţă de vindecare la majoritatea pacienţilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o paliţie optimă la pacienţii cu boală malignă avansată. Chirurgia rămâne tratamentul de elecţie în cancerele pentru care nu există alternative mai eficace şi mai sigure.

2 Chirurgul continuă să joace un rol central în prevenţia, diagnosticul, tratamentul, paliaţia şi reabilitarea pacienţilor cu cancer. În lumina acestor date, chirurgia prezintă trei roluri în managementul pacienţilor cu cancer: profilaxie diagnostic şi stadializare terapeutic Obiectivele chirurgiei în cancere sunt: tratarea unor leziuni cu un înalt potenţial de transformare malignă chirurgia cu scop profilactic; stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii şi a tipului histologic de malignitate: rol diagnostic; stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii rol în stadializare; tratamentul major al tumorilor maligne: - cu intenţie de radicalitate oncologică, în boala localizată sau cu extensie locoregională; - în scop citoreductiv în formele avansate; - în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează viaţa pacienţilor, vizând ameliorarea calităţii vieţii. - tratamentul recidivelor tumorale şi rezecţia metastazelor; cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic; în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă. Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în puseu evolutiv. În aceste cancere trebuie aplicate metodele terapeutice capabile să diminueze faza acută a bolii maligne pentru realizarea unei intervenţii chirurgicale ulterioare ( 1,2). Rolul chirurgiei în prevenţia cancerului Chirurgia prezintă un rol major în prevenţia cancerului la anumiţi pacienţi. Cea mai eficace armă împotriva cancerului este prevenţia şi depistarea precoce. Chirurgia prezintă un rol bine definit în prevenirea cancerului la anumiţi pacienţi selectaţi. Astfel, sunt un număr de condiţii dobândite sau moştenite în care chirurgia poate preveni cancerul iar chirrgul trebuie să fie educaţi în spiritul recunoaşterii leziunilor ce prezintă un risc crescut de evolutivitate către malignitate. Chirurgia profilactică pentru prevenţia cancerului la anumiţi pacienţi este benefică în următoarele situaţii: Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, la pacienţii cu risc familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II) care necesită colectomia profilactică. Colectomia totală prin procedura pounch este actual acceptată în practică pentru a preveni dezvoltarea inevitabilă a carcinoamelor colorectale la indivizii cu polipoza colică adenomatoasă familială, după diagnosticul acestei condiţii ( peste 100 adenoame); pacienţii cu colită ulcerativă, cu afectarea întregului colon, cu evoluţie de peste 10 ani, cu displazie la biopsia mucoasei ar putea beneficia de colectomia totală. La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică. La pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1), gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)

3 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2 este un sindrom endocrin autosomal dominant caracterizat prin carcinoame tiroidiene medulare, feocromocitom adrenal şi hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară numită RET. Riscul de carcinom tiroidian este efectuat prin tirodectomie totală profilactică la pacienţii cu mutaţia oncogenei RET la vârste de mai mult de 5 ani. Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA. Studiile din ultima decadă ( ) confirmă faptul că ovarectomia şi anexectomia reduce riscul de cancer mamar cu 51% şi ovarian cu 79% la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA. Femeile cu mutaţii moştenite ale genelor BRCA1 şi BRCA2 prezintă un risc de 84% de cancer mamar în cursul vieţii şi mai mult de 46% risc de cancere ovariene şi de trompe uterine. Pacientele cu cancer mamar cu tumori care prezintă mutaţii ale genei BRCA1 pot necesita mastectomie profilactică bilaterală (şi reconstrucţie); similar şi pacientele cu risc familial crecut de cancer ovarian pot beneficia de ovarectomie laparoscopică. Salpingo-ovarectomia bilaterală la femeile cu mutaţii la nivelul genelor BRCA1 şi BRCA2 pot fi considerată, iar această procedură a demonstrat o reducere a riscului de cancer mamar cu circa 50%. Aceasta este particular adevărată la femeile cu mutaţii la nivelul BRCA2 care tind să dezvolte cancere mamare hormono-pozitive.femeile cu mutaţii la nivelul genelor BRCA1 şi BRCA2 prezintă şi un risc crescut de cancer ovarian. Riscul de cancer ovarian este de la 60% la 85%; unele paciente care după consiliere genetică pot opta pentru ovarectomie profilactică laparoscopică. Salpingo-ovarectomia profilactică este se recomandată la femeile cu mutaţii la nivelul genei BRCA datorită ratelor crescute de mortalitate ale cancerului ovarian şi absenţei unui screening şi profilaxii eficace. Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular. Orhidopexia este de asemenea agreată la băiatul în postpubertate cu testicul nepalpabil, necoborât; testiculul necoborât trebuie extirpat. Este în general recomandat că la băiatul postpuber cu un testicul necoborât, acesta trebuie excizat (3). Rolul diagnostic al chirurgiei Unul din principiile diagnosticului în cancer este reprezentat de certitudinea diagnostică bazată pe examenul histo-patologic. În acest sens, rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului histologic. Examenul histopatologic este singurul care conferă certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice să necesite, de multe ori, intervenţia chirurgului. Tehnici chirurgicale diagnostice Există mai multe metode prin care se pot obţine ţesuturi suspecte pentru examenul histopatologic. Patru tehnici sunt disponibile actual pentru obţinerea de ţesut tumoral pentru diagnostic: a. Biopsia aspirativă cu ac subţire (fine needle aspiration biopsy-fnab) permite obţinerea de suspensii de celule necesare pentru citologie sau examenul în flow citometrie. Acest procedeu presupune aspirarea de celule şi fragmente tislare prin intermediul unui ac cu lumen fin (calibru de la 22 la 25), eventual ghidat imagistic în aria cu boala suspectată. Diagnosticul este bazat pe trăsăturile citologice celulare incluzând coeziunea celulară, morfologia nucleară şi citoplasmatică şi numărul. Biopsia aspirtativă este cea mai simplă metodă diagnostică şi este uşor de efectuat, nu necesită întodeauna anestezie locală. Această tehnică pote fi utilă în puncţia unui nodul tiroidian, uneori a unui nodul mamar sau a unui ganglion limfatic. Puncţia aspirativă poate fi ghidată prin tehnici variate imagistice incluzând examenu computer

4 tomografic şi ecografia abdominală. De exemplu, puncţia leziunilor mici pulmonare ghidată computer tomografic prezintă sensibilitate de 82%, 100% specificitate şi 88% acurateţe. Avantajele puncţei aspirative sunt: absenţa cicatricii, absenţa necesităţii anestezei, toleranţa bună a pacienţilor şi timpul rapid de obţinere a rezultatului. Dezavantajele includ: a) cantitatea mică de ţesut obţinut, b) absenţa informaţei cu privire la arhitectura histologică care nu poate distinge între carcinomul in situ şi tumorile invasive (sân, tiroidă), c) incapacitatea de obţime gradul tumoral şi d) lipsa interpretării anumitor markeri imunohistochimici, receptori şi moleculele de suprafaţă. E) nu poate diferenţia subtipurile histologice şi f) prezintă o marjă largă de eroare, examenul histlogic detailiat este usual necesar. Deşi o evaluare a anomaliilor celulare şi a malignităţii poate fi apreciată, examenul citologic nu este suficient pentru diagnosticul definitiv al neoplasmului primar, cu excepţia posibilă a anomaliilor citologice după periajl bronşic după examinarea endoscopică bronhopulmonară sau în masele tmorale pancreatice sau de tub digestive. Datorită posibilităţii de rezultate fals-pozitive, citologia nu este considerată suficientă pentru decizia în favoarea unei rezecţii chirrgicale majore (ex. mastectomie) În aceste situaţii se impune obţinerea de material tumoral mai consistent în vedere histologei definitive. Puncţia aspirativă are o valoare crescută numai în prezenţa unui rezultat pozitiv şi nu exclude prezenţa malignităţii în caz de rezultat negativ. Analiza citologică a materialului poate reprezenta o tentativă diagnostică rapidă, accesibilă, ieftină şi nu exclude posibilitatea unei biopsii excizionale în cazurile cu rezultat negative. Totuşi, rezecţiile chirurgicale majore nu trebuie întreprinse numai pe baza unei biopsii aspirative. b. Puncţia-biopsie cu ac special ( core-needle biopsy) este tehnica prin se extrage un fragment de ţesut tumoral utilizând un ac special special ( core-cutting ) care permite evaluarea citoarhitecturii tumorale. Acest specimen este suficient pentru diagnosticul histologic a majorităţii tumorilor solide. Puncţia poate fi efectuată percutan prin palparea unei mase tumorale, a unei adenopatii sau prin ghidaj imagistic; se obţine un nucleu tisular consistent prin introducerea unui ac special cu lumen mai mare ( 14-16), prevăzut cu dispozitiv de tăiere (ex. Bioptry, Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill). Biopsiile sunt executate endoscopic la nivelul cavităţilor. Permite un diagnostic histologic complet ( tipul histologic, gradul de diferenţiere, statusul receptoilor hormonali, diagnosticul diferenţial, imunohistochimi, etc.). Precum în cazul biopsiei aspirative, acestă tehnicăte cost-eficientă şi poate fi practicată uzual numai cu anestezie locală. Core biopsy permite prelevarea de material bioptic ce permite aprecierea arhitecturii tisulare, inclusive diagnosticul de malignitate. Această metodă de prelevare tisulară se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sânului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os şi ţesut moale, vezică urinară, cavitate peritoneală. Este deci procedura uzuală pentru examenul histoaptologic în multiple arii ale oncologei. Permite planificarea terapeutică fie pentru terapiia neoadjuvantă, terapia adjuvantă sau pentru rezecţia chirurgicală. Pentru tumorile mari de părţi moi şi leziunile osoase, core-biopsy va fi prima metodă considerată pentru obţinerea diagnosticului. Cea mai frecventă complicaţie a core biopsy este sângerarea, care poate fi evitată prin atenţie la pacienţii cu coagulopatii, tumori intens vacularizate, hollow organ şi la nivelul SNC unde această procedură nu se recomandă. Cantitatea de material tisular prelevat cu acul cu lumen mare este suficientă pentru diagnosticul histologic al majorităţii tipurilor tumorale. Totuşi core biopsy nu obţine suficient ţesut pentru a permite un diagnostic de limfom primar, care necesită bipsie incizională sau excizională. c. Biopsia incizionalăă implică prelevarea chirurgicală a unui mic fragment dintr-o tumoră mare în scop diagnostic. Avantajul acestei proceduri este acela că permite examenul histo-

5 apatologic şi markerii tumorali. Utilizând anestezia locală, biopsia inizională este efectuată de obicei când biopsia aspirativă este nondiagnostică sau tehnic nefesabilă. Biopsia incizională este adesea necesară pentru diagnosticul maselor tumorale mari, care reclamă proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia locală. Biopsia incizională este adesea de preferat pentru diagnosticul tumorilor de părţi moi şi al sarcoamelor osoase. Biopsiile incizionale sunt particular utile în diagnosticul sarcoamelor de părţi moi şi a tumorilor voluminoase şi nerezecabile şi când tratamentul chirurgical iniţial nu este preferat. Biopsia incizională este indicată şi pentru formaţiunile tumorale subcutanate profunde sau musculare atunci când biopsia aspirativă cu ac fin sau core biopsy este insuficientă pentru stabilirea diagnosticului. Exemplul tipic este biopsia unei mase tumorale pancratice pentru care puncţiile biopsie nu au fost relevante sau pentru o masă tumorală etroperitoneală care potenţial poate fi un limfom. Pentru masele tumorale intraabdominale biopsiile laparoscopice oferă avantajul obţinerii unei mase tisulare consistente pentru stadializare şi diagnostic. Pentru tumorile extraabdominale este indicată biopsia incizională largă localizată la în interiorul ariei preconizate pentru o posibilă excizie largă. Hemostaza impecabilă este frecvent necesară. Tratamentul carcinoamelor cu punct de plecare la nivelul mucoasei viscerelor cavitare nu poate fi iniţiat decât după o biopsie incizională. Se vor lua măsuri de precauţie speciale pentru evitarea contaminării ţesuturilor înconjurătoare în momentul prelevării biopsiei. Incizia impusă de biopsia incizională trebuie efectuată astfel încât o intervenţie chirurgicală ulterioară să ridice în bloc cicatricea postrezecţie, datorită riscului de diseminare tumorală de-a lungul traiectului incizional. Biopsia incizională suferă de acelaşi dezavantaj ca acela al puncţiei aspirative cu ac fin sau al puncţiilor bioptice: porţiunea extirpată poate să nu fie reprezentativă pentru întreg ţesutul implicat, astfel încât biopsia nu exclude prezenţa cancerului în masa tumorală restantă. d.biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a întrgului ţesut suspect, astfel încât marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Sunt susceptibile pentru biopsia excizională tumorile mai reduse ca dimensiuni care sunt dificil de abordat prin biopsia aspirativă cu ac fin. Tumorile mici ale pielii sau ale trunchiului care sunt potenţial maligne sunt frecvent abordate prin biopsie excizională care permite un diagnostic definitiv fără riscul violării planurior tisulare. Circumstanţele acestei proceduri fac necesară utilizarea anestezei locale sau generale. Această procedură este mijlocul diagnostic cel mai bun pentru diagnosticul definitiv din cele patru descrise. Dezavantajele includ: prezenţa unei cicatrici postoperatorii, necesitatea anestezei şi necesitatea potenţială a reexcizei marginilor, este limitată la tumori mici ( ex. ganglioni limfatici, tumori paratiroide); implică planuri mai pofunde de disecţii care necesită margini largi de excizie. Este important ca excizia să fie orientată în trei dimensiuni pentruca anatompatologul să-şi poată aprecia marginile dacă reexcizia chirurgicală este necesară. Este un tratament pentru tumorile nemaligne şi implică un traumatism minim pentru pacienţii cu cancer. Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru diagnosticul histopatologic şi evaluarea markerilor histopatologici. Precauţiile în ceea ce priveşte orientarea incizei, neviolarea planurilor tisulare şi hemostaza sunt aceleaşi ca la biopsia incizională. Când sunt biopsiate mai multe leziuni la acelaşi pacient se vor utiliza instrumentar chirurgical separat pentru a evita contaminarea încrucişată cu celule maligne între sediile lezionale. Biopsia excizională este de preferat celei incizionale, când este posibilă, deoarece extirparea întregii zone asigură ţesut suficient pentru examenul anatomo-patologic. Alegerea procedeului diagnostic este dictată de: condiţiile anatomice; biologia tumorii;

6 necesităţile anatomo-patologului. Următoarele principii stau la baza tuturor biopsiilor chirurgicale: locul biopsiei trebuie ales astfel încât cicatricea ulterioară să poată fi excizată printr-o procedură chirurgicală definitivă. Localizarea optimă a sediului biopsiei este vitală. Plasarea sa defectuasă poate compromite procedura chirurgicală ulterioară deoarece intervenţia definitivă va trebui să includă locul biopsiei incizionale sau excizionale. Locul biopsiei trebuie orientat longitudinal pentru a se obţine o sutură optimă; ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând şi prelevarea mai multor mostre atunci când se impune; în abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice necrotice sau cert infectate; manipularea atentă a formaţiunii tumorale pentru evitarea contaminării ţesuturilor sănătoase (pensarea pediculilor vasculari, schimbarea câmpurilor), se vor evita zdrobirea sau morselarea frgmentului bioptic; fragmentele bioptice trebuie să includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral. includerea în limitele de rezecţie şi a unor margini de ţesut sănătos sau a ţesutului de la baza leziunii în cazul biopsierii unor leziuni polipoide sau proliferative; biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare directă a celulelor maligne eliberate din ţesutul tumoral; se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; se va face tot efortul de a obţine material adecvat după prima prelevare bioptică; biopsia din formaţiuni polipoide trebuie să cuprindă şi ţesut de la baza de implantare a leziunii; drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebie evitat pe cât posibil, iar efectuara acestuia prin contraincizie este prohbit; Chirurgia joacă de asemenea un rol diagnostic al unor alte leziuni suspecte, la pacienţii cu cancer (biopsierea unor leziuni necanceroase) ( 1,4) Rol de stadializare (bilanţ preterapeutic) Stadializarea reprezintă clasificarea extensei anatomice a unui cancer la un individ. Stadializarea specifică grupează pacienţii pe categorii în funcţie de sediul anatomic tumoral. Stadializarea este una esenţială pentru tratament şi necesită înţelegerea biologiei tumorakle ca şi extensia bolii. Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice. Definirea precisă a extensiei reale a bolii maligne constituie a doua etapă obligatorie după cea diagnostică. Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt: laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de stadializare este structurată în timpi, bine codificaţi, cu recoltarea biopsiilor multiple de pe faţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice. biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică urinară, cu intenţie în primul rând prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor axilari în cancerul mamar reprezintă cel mai important factor prognostic după stadiul bolii, la femeile în premenopauză. Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea cancerului esofagian şi implicit în stabilirea oportunităţii esofagotomiei la pacienţii cu cancere esofagiene. Laparotomia exploratorie face parte din bilanţul limfoamelor şi permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

7 Diferite metode de biopsie sunt utile pentru confirmarea diagnosticului şi pentru stadializarea bolii neoplazice şi se pot realiza în neoplaziile viscerelor toracice sau abdomino-pelvine, atât prin tehnicile clasice (toracotomie, laparotomie) cât şi prin tehnicile minim-invazive (toracoscopie), laparoscopie etc. Chirurgia de bilanţ are ca scop principal aprecierea stadiului evolutiv şi a extensiei bolii, în vederea deciziei terapeutice. Aceasta poate fi utilă în evaluarea rezultatelor chimioterapiei (reintervenţiile exploratorii tip second look în cancerul ovarian). Una dintre tendinţele actuale estea cea de a evita procedurile chirurgicale nenecesare la pacienţii cu cancer. Cu 20 de ani în urmă, laparoscopia exploratorie era foarte frecventă asociind o morbiditate şi mortalitate ocazională, Actual, odată cu progresele imagisticii preoperatorii precum CT, RMN şi PET scan ca şi a biopsiei cu ac fin ghidată au scăzut necesitatea inervenţilor exploratorii care nu sunt neaparat necesare. Laparoscopia este actual larg utilizată în stadializarea malignităţilor şi face parte din din proocoalele de stadializare ale cancerelor: gastrice, pancreatice, hepatobiliare şi tumorilor urologice. Laparascopia - este acceptată ca un instrument diagnostic şi de stadializare în cancer. Când biopsia ghidată imagistic nu poate furniza diagnosticul în cazul unei largi categorii de pacienţi deoarece unele zone nu sunt accesibile biopsiei, bipopsia laparoscopică poate frecvent reprezenta soluţia. Aceasta poate include tumorile situate şa nivelul mezenterului şi spaţiului retroperitoneal. Un alt beneficiu al laparascopiei este faptul că poate utiliza ultasonografia intraoperatorie via lparoscop. Acesta permite depistarea şi biopsia ( stadializarea) în organele solide precum ficatul care nu a fost posibilă prealabil. Leziunile mai mici de 1cm pot fi identificate şi biopsiate şi chiar tratate prin tehnicile ablative. Asocierea echo-doppler permite identificarea şi tratarea structurilor vasculare şi ablaţia acestora, intraoperator. Va trebui să se manifeste precauţie asupra posibilităţii de recidivă chiar la sedul de intratre a laparoscopului în cazul asitei sau carcinomatozei pritoneale. Laparaoscopia este utilizată pentru stadializare înaitea chirugiei definitive in următoarele malignităţi: - cancer esofagian - cancer gastric - cancer pancreatic - cancer hepatic - cancer prostatic - cancer ovarian laparascopia poate fi utilă în stadializarea anumitor cazuri selectate cu limfom. Chirurgi va furniza informaţii cu privire anatomo-patologului inclusiv situaţia ganglionilor loco-regionali care vaajuta în stadializarea tumorilor. Biopsia ganglionului santinelă este utilizată actual în cancerele mamare şimelanomul malign permiţând stadializarea acestora cu morbiditate mai redusă. Biopsia ganglionuli santinelă este în curs de studiu şi în alte neoplazii inclusiv cancerul gastric şi cancerul de colon (1,2, 5). Biopsia ganglionului santinelă Una din intervenţiile minime pentru stadializarea limfatică este efectuată prin limfadenectomia selectivă. Procedeul cunoscut ca biopsia ganglionului santinelă. Principiul care stă la baza acestei proceduri se bazează ideea că un cancer va metastaza către unul sau mai mulţi ganglioni numiţi santinelă în bazinul de drenaj a ganglionilor limfatici regionali. Definit prin distribuţia anatomică a vaselor limfatice prezente adiacent tumorii. Se poate aprecia dacă ganglionul limfatic este invadat tumoral prin excizia ganglionului santinelă şi examenul histopatologic (6).

8 Rolul terapeutic al chirurgiei Chirurgia poate fi o metodă sigură pentru a vindeca pacienţii cu tumori solide cu condiţia ca tumorile să fie limitate numai la sediul de origine. Chirurgia rămâne metoda principală de tratament a majorităţii tumorilor solide. Pentru unele cazuri rămâne singura şansă de vindecare. Aceasta este posibil numai când tumorile sunt limitate la organul de origine. Din nefericire, circa 70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze în afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin afectare ganglionară locoregională este un factor de risc pentru boala metastatică. În aceste situaţi, chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri terapeutice adjuvante. Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer poate fi împărţit în şase arii: chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau integrată cu alte modalităţi adjuvante. chiurgia de reducere a volumului tumoral- citoreducţie ( ex. cancerul ovarian) rezecţia chirurgicală a metastazelor ( metastazectomie) cu intenţie curativă ( ex. metastazele pulmonare la pacienţii cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal) chirurgia pentru tratamentul urgenţelor oncologice. chiurgia paliativă chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare Figura 1. Indicaţiile, performanţele chirurgiei, radioterapiei şi chimioterapiei Principiul radicalităţii Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare în cancer este a se obţine controlul local optim al leziunii. Controlul local este definit ca eliminarea procesului neoplazic şi realizare unui micromediu în care recidiva tumorală este minimalizată. Scopul final este acela de rezeca în totalitate tumora şi a maximaliza conservarea funcţei de organ. Termenul de chirurgie radicală este fondat pe principiul exerzei extinse a unui organ în întregime şi a ganglionilor loco-regionali. Principiul se bazează pe conceptul evoluţei bolii maligne în etepe succesive, cu posibilitatea de a fi controlata prin excizii largi. Conceptul de radicalitate este depăşit de situaţiile în care în ciuda unei mutilări severe nu se asigură vindecarea, în special chirurgia radicală nu poate preveni apariţia metastazelor la distanţă. Principiul radicalităţii sau exerezei radicale s-a impus de manieră empirică: pentru a evita recidivele locale în patul operator, exereza tumorii trebuie să fie totală adică să fie efectuată în ţesut sănătos: fără efracţia tumorii. Marginile de securitate definesc distanţa dintre ţesutul

9 canceros şi tranşa de secţiune. Marginile de securitate sunt variabile în funcţie de sediul tumorii. În majoritatea cazurilor, o margine de la 1 cm la mai mulţi centimetri este suficientă. Marginile adecvate de rezecţie sunt definite în funcţie de tipul tumorii şi de experienţa clinică. De exemplu, margini de rezecţie de 5 cm sunt adecvate pentru cancerele de colon primare, în timp ce pentru cancerele rectale sunt acceptate margini de rezecţi la 2 cm distal de marginea cancerelor rectale. Calitatea exerezei este controlată prin examenul histo-patologic al piesei operatorii. Prezenţa invazei tumorale în tranşele de rezecţie reprezintă un factorde recidivă locală şi justifică indicarea unei reintervenţii mai largisau radioterapia postoperatorie. Rezecţia chirurgicală a tumorilor solide determină rezultate excelente în controlul local dacă tumora este cu adevărat localizată şi reprezintă actual singura opţiune curativă în majoritatea tumorilor solide. Unul dintre obiectivele majore ale terapiei chirurgicale a tumorii primare o reprezintă obţinerea marginilor de rezecţie negative- înlăturarea leziunii primare cu margini adecvate în ţesutul sănătos înconjurător pentru a minimaliza riscul de recidivă locală. Obţinerea marginilor de rezecţie negative ( neinvadate tumoral) presupune: - margini complete de rezecţie în ţesut sănătos în jurul leziunii primare - secţiunile la gheaţă utilizate pentru a evalua marginile de rezecţie în circumstanţe de dubiu - limfadenctomia completă a adenopatiilor regionale suspecte a fi invadate - rezecţia organelor adiacente invadate - rezecţia în bloc sau biopsii pe traiectul de biopsie şi a sinusurilor tumorale. Rezecţiile locale largi, în care formaţiunea tumorală este extirpată în ţesut normal până la o limită de securitate oncologică, poate reprezenta mijlocul terapeutic adecvat pentru neoplasmele cu ritm lent de creştere, grad de diferenţiere înalt, fără metastaze în ganglionii regionali. Extensia intervenţiei va fi aleasă cu mare atenţie pentru a obţine margini de siguranţă în ţesut sănătos, problema sechelelor postoperatorii rămânând în plan secundar. Definirea acestei margini va fi în funcţie de biologia tumorală, gradul de diferenţiere tumorală şi localizarea anatomică. Magnitudinea intervenţei chirurgicae este modificată în tratamentul a numeroase cancere prin utilizarea tratamentului chirurgical. Când limitele de rezecţie libere nu sunt obţinute ( verificare histologică) se vor lua în discuţie alte opţiuni postoperatorii ( adjuvante) precum: supravegherea clinică; reintervenţia ulterioară; chimioterapia adjuvantă sau radioterapia. Intervenţiile cu intenţie curativă presupun îndepărtarea tumorii macroscopic şi, pe cât posibil extensiile loco-regionale microscopice ale acestuia. Marginile de rezecţie sunt controlate de obicei, microscopic. În funcţie de starea macroscopică şi microscopică, rezecţia poate fi de tip: R0- margini de rezecţie microscopic negative; R1- margini de rezecţie macroscopic negative dar microscopic positive; R2- margini de rezecţie macroscopic positive. Principalele intervenţii radicale curent utilizate în chirurgia oncologică sunt: laringectomia şi faringo-laringectomia; mastectomia radicală sau modificată; lobectomia sau pneumectomia cu evidare ganglionară; esofagectomia cu esofagoplastie; gastrectomia totală şi duodenopancreatectomia;

10 hemicolectomia dreaptă sau stângă; rezecţia anterioară de rect; amputaţia abdominoperineală; cistectomia radicală cu derivaţie; prostatectomia radicală; histerectomia radicală cu anexectomie bilaterală; vulvectomia cu evidare (excizie) ganglionară inghinală. Aceste intervenţii chirurgicale sunt mutilante şi însoţite de sechele severe. Actual, deşi radicalitatea amplă rămâne scopul major în orice situaţie, acest concept este astăzi mai elastic, adică presupune luarea în calcul a riscului complicaţiilor mai curând decât a consideraţiilor oncologice. Înainte de intervenţia chirurgicală se va ţine cont de: mecanismul extensei locale tumorale, morbiditatea şi motalitatea înante de a intreprinde prcedura chirurgicale. La pacienţii cu boală metastatică, controlul local pe termen lung poate deveni mai puţin important faţă de pacienţii cu boală localizată, unde chirurgia poate fi curativă şi nu paliativă. Cunoaşterea căilor de diseminare tumorală, a variatelor subtipuri histologice de cancer este senţială pentru pentru succesul controlului local. În funcţie de celula de origine, cancerele pot disemina mucos, submucos, de-alungul planurilor fasciale sau de-a lungul nervilor. Odată cu progresele înregistrate în anestezie, îngrijire postoperatorie şi proceduri reconstructive, procedurile de rezecţie largă chirurgicală pot fi practicate chiar şi la pacienţii vârstnici şi la pacienţii cu multiple comorbidităţi asociate. Intraoperator, succesul rezecţei radicale depinde de câmpul larg de acces, expunrea largă, excizia sediilor prealabile ale biopsiei, menţinerea unui câmp chirurgical curat nesângerând care să permită vizualizarea extensiei tumorale, şi rezecţia în bloc a tumorii şi ţesuturilor înconjurătoare normale. Recidiva locală sau însămânţarea tumorală poate fi teoretic minimalizată prin manipularea cu grijă a tumorii, verificarea disecţiei în ţesut sănătos şi ligatura precoce a pediculilor vasculari la originea acestora. Disecţia tumorală completă prezintă multiple avantaje cu minimalizarea riscului de boală minimă reziduală şi eliminarea celuleor hipoxice, slab vacularizate, care sunt chimio- şi radiorezistente. Istoric, aceasta poate fi obţinută prin chirurgia radicală expansivă care se adresează organului sediu a tumorii şi adenopatiilor loco-regionale. Conceptul radicalităţii preconizată de W. Halstedt a fost adoptată ca o procedură standard deoarece determină controlul local a tumorii la 90 % din pacienţi în ciuda faptului că supravieţuirea generală a pacinţilor nu este ameliorată. Acesta a fost larg acceptat şi extins la majoritatea tumorior solide: conceptual radicalităţii presupune că tumora primară se extinde centrifug, ordonat prin limfatice şi intervenţia trebuie să îndepărteze organul malignizat şi căile limfaticeaferente ( limfadnectomie)- chirurgie de organ şi de teritoriu limfatic. Chirurgia conservatorie În opoziţie cu conceptual chirurgei radicale, intervenţiile conservative ( ex. sectorectomie, tumorectomie, quadrantectomie în cancerul mamar, gastrectome parţială, lobectomie, rezecţie cu anastomoză gastrojejunală) caută tehnici care asigură atăt controlul loco-regional căt şi conservarea anatomică sau funcţională a organului. Acestea se bazează pe asocierea tratamentelor adjuvante postoperatorii ( ex. chimioterapia, radioterapia). Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii precise susţinute de rezultatele unor studii comparative cu chirurgia nonconservatorie care au demonstrat că: - supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală sunt echivalente la acelaşi stadium de boală; - chirurgia conservatorie în limite de siguranţă obţine un control loco-regional echivalent; - conservarea are un impact real asupra imaginii corporale, confortul şi calitatea vieţii pacienţilor; - în caz de recidivă locală după chirurgia conservatorie, reintervenţia radicală este posibilă cu rezultate echivalente. Intervenţiile limitate sau conservatorii se bazează pe o mai bună cunoaştere a evoluţiei naturale a bolii şi a factorilor prognostici. Intervenţia Halstedt a fost mai întâi înlocuită de intervenţia tip Pattey în cancerul mamar (cu conservarea muşchiului mic pectoral) şi ulterior cu chirurgia conservatorie (tumorectomie, lumpectomie,

11 sectorectomie, segmentectomie) cu rezultate de supravieţuire pe termen lung (la10-20 de ani) identice, cu condiţia respectării indicaţiilor operatorii. Amputaţia abdomino-perineală pentru cancerul colorectal este în declin faţă de tehnicile conservatoare fără colostomie (cu anastomoză colo-rectală), lobectomia este preferată în locul pneumectomiei în cancerele pulmonare rezecabile. Tendinţa actuală evoluează spre o chirurgie limitată sau conservatorie, în anumite situaţii bine precizate, ţinând cont de posibilităţile altor modalităţi terapeutice disponibile după actul chirurgical, susceptibile să amelioreze supravieţuirile pe termen lung. Conceptul tratamentului conservator este posibil numai prin integrarea de la început a gestului chirurgical într-o strategie globală ce asociază radio- şi chimioterapia. Chirurgul care va intreprinde tratamenul definitiv al unei tumori solide va parcurge etapele: identificarea pacienţilor care pot fi vindecaţi numai prin tratament local ; alegerea şi planificarea unui tratament local care să reprezinte opţiunea cea mai echilibrată între rata de vindecare şi impactul morbidităţii postoperatorii asupra calităţii vieţii administrarea unui tratament adjuvant care poate ameliora controlul local, invazivitatea şi diminua riscul de metastazare. alegerea tratamentului local adecvat a unui cancer variază în funcţie de: stadiul şi localizarea tumorii, starea generală de sănătate a pacientului, morbiditatea anticipată şi mortalitatea procedurii, probabilitatea de success a tratamentului, disponibilitatea şi eficacitatea altor mijloace terapeutice. Operabilitatea Oprabilitatea rezultă din determinarea riscului operator şi a beneficiului aşeptat după chirurgia oncologică. Un pacient este operabil când condiţia sa fizică şi capacitatea funcţională permit intervenţia cu un risc vital moderat sau nul. Operabilitatea este apreciată de către medicul anestezist după un bilanţ al stării generale şi a comorbidităţilor existente.metodele actuale de anestezie au permis creşterea indicaţiilor chirurgei oncologice. Sunt utilizate toate tehnicile de anestezie: locală, regională ( epidurală sau rahianestezia) şi generală. Rezecabilitatea Noţiunea de rezecabilitate defineşte capaciatatea de a realiza o exereză cu intenţie radicală. În anumite situaţii, o exeereză radicală nu este indicată în prima linie de tratament, dacă intervenţia chirurgicală comportă un risc vital sau probabilitatea unei recidivelocale precoce precum: - cancerul infllamator de sân cu noduli de permeaţie; - sindromul Pancoast Tobias; - carcinomatoza peritoneală de origine digestivă sau ovariană; - adenopatia fixă la marile vase ale mediastinului sau lombo-aortici, - cancerul pelvin fixat la perete sau invadând plexul sacrat; - tumora infiltrantă a trunchiului cerebral; Tehnici chirurgicale A. Tehnica disecţiei in bloc este cea mai frecvent utilizaă în cancerele cu diseminare predominent limfatică şi este cel mai bine dezvoltat în cancerele capului şi gâtului, cancerele gastrice şi esofagiene. Nu a demonstrat avantaje în cancerele intestinale unde disecţia in bloc agresivă cu limfadenectomie. Chirugi ganglionului santinelă Chirurgia minimă invazivă Chiurgia conservativă versus radicală (6).

12 B. Rezecţia radicală a ganglionilor loco-regionali Ganglionii loco-regionali reprezintă cel mai frecvent sediu de metastazare al tumorilor solide. Deoarece, invazia ganglionilor loco-regionali reprezintă un factor important prognostic în stadializarea pacienţilor cu cancer. Din acest motiv, excizia ganglionilor regionali ( limfadenectomia) este frecvent efectuată la momentu rezecţiei tumorii primare: Pe lângă rolul informaţiilor de stadializare, limfadenectomia loco-regională determină un control locoregional al cancerului. Un exemplu în acest sens sunt pacienţiii cu melanom malign metastatic în ganglionii loco-regionali; este bine documentat că înlăturarea ganglionilor loco-regionali poate determina un beneficiu de supravieţuire pe termen lung de aproximativ 20-40% la pacienţi în funcţie de extensia ganglionară. Excizia ganglionilor regionali poate fi terapeutică. Există controverse cu privire la rolul limfadenectomiei în chirurgia tumorilor solide privind momentul limfadenectomiei ca şi la extensia acestei proceduri. Cu cât este mai extinsă limfadenectomia cu atât este posibilă o stadializare mai precisă dar cu preţul unei mobidităţi crescute. În tumorile solide precum: melanoame, cancee mamare şi cancerele sferei ORL, limfadenectomia selectivă la momentul rezecţei tumorii primare a fost preconizată pentru ameliorarea supravieţuirii. Introducerea limfadenectomiei selective bazată pe conceptul ganglionului santinelă a ameliorat spectaculoscapacitatea de stadializare a ganglionilor limfatici regionaliîn anumite cancere. Se pare că este mai important, ca excizia iniţială a gaglionilor regionali este mai importantă pentru stadializare decât pentru efectul terapeutic. Când boala malignă este localizată, scopul este curativ şi radical: îndepărtarea completă a tumorii locale şi a ganglionilor loco-regionali. Condiţiile optime pentru acest tip de intervenţie sunt îndeplinite când ganglionii limfatici sunt situaţi adiacent de tumora primară, sau când există o cale de drenaj limfatic ce poate fi extirpată fără afectarea organelor vitale. Prototipul acestui tip de intervenţie este cel preconizat de W. Halstedt ce a aplicat principiul exciziei în bloc a ganglionilor limfatici în cancerul mamar. Această tehnică a constituit un principiu care a dominat chirurgia oncologică în trecut. În prezent, se acceptă ca indicaţie disecţia în bloc a ganglionilor limfatici regionali atunci când există interesarea clinică a ganglionilor de către tumora metastazată. Prezenţa invaziei ganglionilor regionali reprezintă o indicaţie majoră pentru chimioterapia sistemică adjuvantă. Exereza unei tumori este considerată radicală dacă intreprinde o margine adecvată de ţesut sănătos, în afara pseudocapsulei tumorale (în cazul sarcoamelor de părţi moi) dovedită prin verificări multiple bioptice în patul de exereză. C. Disecţia profilactică a ganglionilor limfatici loco-regionali (de principiu) Extirparea ganglionilor loco-regionali ce pot fi sediul micrometastazelor, înaintea progresiei spre un stadiu ganglionar se face în scop de stadializare şi prognostic. Extirparea ganglionilor regionali este aplicată în cancerele mamare, melanomul malign, cancerele de colon. Din punct de vedere clinic sunt consideraţi ca invadaţi acei ganglioni ce au depăşit dimensiunile de 2 cm în diametru. În scopul ameliorării preciziei depistării ganglionilor invadaţi şi diminuării riscului efectelor secundare ale limfadenectomiei s-a introdus tehnica ganglionului santinelă. Aceasta presupune injectarea intratumorală a unui colorant vital şi prelevarea la momentul disecţiei numai a ganglionilor marcaţi (melanom malign, cancerele mamare). În mod clasic, se diferenţiază evidarea ganglionară de necesitate (extirparea ganglionilor clinic invadaţi), cu rol curativ, de aceea de principiu (extirparea ganglionilor fără semne evidente de invazie), cu rol prognostic. D. Intervenţiile chirurgicale lărgite (extinse)

13 Conform concepţiei halstediene, intervenţiile chirurgicale lărgite au fost preconizate cu intenţia de a creşte controlul local şi de a ameliora supravieţuirea. În cancerele avansate sau recidivate, exereza chirurgicală poate fi extinsă la organele vecine, cu sechele variabile în funcţie desacrificiile anatomice. Intenţia intervenţei rămâne curativă şi tumora este extirpabilă în limite de ţesut sănătos cu condiţia ca metastazele să nu existe. Progresele tehnicilor chirurgicale, de anestezie şi îngrijire postoperatorie, au făcut posibile intervenţiile radicale lărgite care uneori pot oferi o şansă pentru vindecare, imposibil de obţinut prin alte mijloace terapeutice. Un exemplu este exenteraţia pelvină, ce constă în extirparea organelor pelvine (vezică, uter, rect) şi a întregului ţesut moale pelvin. Funcţia colonului este restabilită prin colostomie; tractul urinar va fi asigurat prin anastomoza ureterelor, de preferat la nivel intestinal (ileon sau sigmoid), sau la nivel tegumentar. După intervenţiile chirurgicale extinse (supraradicale), supravieţuirea la 5 ani fără recidive nu o depăşeşte pe aceea a intervenţiilor radicale obişnuite, adică 20-25% (legea tot sau nimic ). Treptat, aceste exereze largi au fost înlocuite de intervenţiile limitate cu păstrarea minimă a anatomiei şi funcţiei organului respectiv. Trebuie făcută distincţia între exereza largă, cu intenţie curativă (macroscopic completă) şi exereza paleativă care lasă pe loc ţesutul tumoral nerezecabil. Această noţiune de exereză curativă este pur macroscopică, în realitate prezenţa bolii microscopice decide evoluţia pacientului. Trebuie avută în vedere distincţia dintre noţiunea de inoperabilitate (pacienţi ce nu au fost propuşi pentru intervenţie chirurgicală datorită altor afecţiuni asociate) şi cea de nerezecabilitate chirurgicală (ce se referă la imposibilitatea tehnică de a efectua o rezecţie tumorală completă). F. Chirurgia citoreductivă În unele situaţii, tratamentul extensiei locale a bolii maligne necesită înlăturarea tuturor tumorilor voluminase prin chirurgie. Rezecţia chirugicală parţială a bolii reziduale voluminoase la anumiţi pacienţi selectaţi poate ameliora capacitatea altor modalităţi terapeutice de a combate boala reziduală nerezecabilă. Chirurgia citoreductivă urmăreşte reducerea volumului tumoral ( debulking surgery ) pentru a creşte eficacitatea chimio- şi radioterapiei ulterioare. Aceasta nu are rol în eradicarea tumorii ci în obţinerea status-ului de boală minimă reziduală. Chirurgia citoreductivă rămâne limitată în tumorile pentru care există alte metode eficace de control a leziunilor reziduale nerezecabile, precum cancerul ovarian, unele tumori ale copilului şi în fazele avansate ale bolii neoplazice. Standardele actuale de tratament ale pacientelor cu cancere ovariene epiteliale avansate presupun chirurgia cu efort citoreductiv maxim (ceea ce presupune absenţa tumorilor restante macroscopic evidente) urmată de şase cicluri de chimioterapie. Definiţia citoreducţiei optime s-a schimbat în timp, de la nici un nodul cu diametru > 2 cm la absenţa nodulilor tumorali cu diametrul de > 1 cm. Entuziasmul pentru chirurgia citorductivă a condus în unele circumstanţe la utilizarea inadecvată a chirurgei pentru contrlolul bolii voluminoase. Cu excepţia unor rare situaţii de paliaţie, chirurgia citoreductivă nu are un rol la pacienţii pentru care nu există alte terapii eficace. H. Chirurgia paliativă Chirurgia paliativă urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii pacientului, permite ameliorarea stării generale şi a tulburărilor funcţionale. Chirurgia paliativă este întreprinsă pentru a ameliora simptimele în absenţa şansei de vindeare. Aceasta este desemnată pentru a ameliora calitatea vieţii.

14 O intervenţie paleativă este justificată pentru a elimina: durerea, hemoragia, infecţia, ocluzia intestinală sau complicaţiile lor. Exemple de intervenţii chirurgicale paliative sunt: - colostomia; - gastro-entero-anastomoza; - cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice; - mastectomia simplă (de toaletă) în tumorile ulcerate, suprainfectate ale sânului, care se poate practica şi în prezenţa metastazelor la distanţă; - amputaţia toracică sau pelvină pentru tumorile dureroase ale extremităţilor; - intervenţiile efectuate pentru controlul durerii. Exemple de simptome care pot fi paliate chirurgical: Icterul poate fi paliat chirurgical prin coledocoenterostomie sau colecistenterostomie, bypass biliaro-enteric. Ascita montarea unor şunturi peritoneal-venos ( Leveen) ce poate fi inserat pntru a înlătura ascita. Durerea opţiuni chirurgicale oncologice pentru a ajuta pacientul cu durere: citoreducţia chirurgicală a unei tumori voluminoase ( ex. intraabdominal, sarcoame de părţi moi) stabilizarea fracturilor patologice şi fizarea profilactică a metastazelor osoase medulare; abordul neurochirurgical al durerii inclusiv cordotomia; splanchnectomia toracoscopică pentru durerea intratabilă secundară cancerului pancreatic. Sângerarea gastrointestinală - pentru care se aplică o varietate de tehnici endoscopice şi radiologice, scleroterapia ( ulcerţia benignă) coagularea laser etc. I. Chirurgia metastazelor Valoarea chirurgiei în vindecarea pacienţilor cu boală metastatică tinde să fie supraestimată. Ca un principiu general, pacienţii cu un singur sediu metastatic care poate fi rezecată fără o morbiditate semnificativă trebuie să fie supuşi metastazectomiei. Unii pacienţi cu metastaze limitate la plămân sau ficat pot fi vindecaţi prin rezecţie chirurgicală. Această modalitate este adecvată la pacienţii care nu răspund bine la terapia sistemică ( ex. melanomul malign). Rezecţia metastazelor hepatice la pacienţiii cu canceel colo-rectale determină creşterea supravieţuirii. Numeroşi pacienţi cu un număr redus de metastaze pulmonare, hepatice, cerebrale pot fi propuşi pentru metastazectomie. Această modalitate este o alternativă, mai ales la pacientii care nu răspund la chimioterapie. Rezecţia metastazelor pulmonare, în sarcoamele de părţi moi şi cele osoase poate asigura supravieţuiri pe termenlung peste 30% din pacienţi. Curele de vindecare pot creşte atunci când sunt susţinute de chimioterapia sistemică.imilar, rezecţia metastazelor hepatice, în special în cancerele colo-rectale poate conduce la vindecări pe termen lung la 25% dintre pacienţi. Metastazectomia leziunilor cerebrale solitare se poate considera la pacienţii la care, creierul reprezintă singurul sediu de metastazare. Localizare metastazei unice şi sechelele funcţionale vor fi evaluate în decizia terapeutică. Intervenţiile chirurgicale în boala metastatică pot avea loc şi în scopul plasării unor catetere pentru perfuzia loco-regională tumorală a citostaticelor (administrarea de 5-FU la nivelul arterei hepatice în metastazele hepatice). Laparoscopia poate oferi mai multe avantaje în plasarea cateterelor. J. Chirurgia urgenţelor oncologice În multe situaţii de urgenţă la pacienţii oncologici este necesară intrvenţia chirurgicală. Urgenţele oncologice necesită uneori intervenţia chirurgicală.