X. CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE. Sarcoamele de părţi moi. Lucian Miron CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE

Transcription

1 X. CANCERELE MUSCULO-SCHELETICE Lucian Miron Sarcoamele de părţi moi Sarcoamele de părţi moi (SPM) sunt un grup de tumori având originea în celula mezenchimală, cu histologie, evoluţie clinică şi prognostic diferit. Uzual dar nu întotdeauna sunt localizate în muşchi, ţesutul adipos sau ţesutul conjunctiv, la nivelul extremităţilor (50%), trunchiului, retroperitoneului (40%), capului şi gâtului (10%). EPIDEMIOLOGIE SPM ale adultului sunt tumori rare (9.400 cazuri noi şi decese anual în SUA) reprezentând 1% din ansamblul tumorilor maligne ale adultului, cu evoluţie variabilă în funcţie de subtipul histologic, gradul de diferenţiere, localizare şi mărimea tumorii [1]. Incidenţa brută a SPM în Uniunea Europeană este de 1-3 cazuri/ locuitori/an. Pot apare la persoane de orice vârstă, dar vârful de incidenţă este la 50 de ani. Aproximativ 2/3 din SPM sunt de grad crescut de malignitate. Circa 50% din pacienţii diagnosticaţi cu SPM decedează din cauza acestei boli; tratamentul se asociază frecvent cu o morbiditate acută şi pe termen lung semnificativă, iar beneficiile sunt limitate. ETIOLOGIE Factorii de risc ai SPM sunt: Sindroamele ereditare: retinoblastom (mutaţii Rb1), sindrom Li-Fraumeni (mutaţii p53), neurofibromatoza (mutaţii NF1), adenomatoza colică familială (mutaţii APC); Radiaţiile: radioterapie, dioxid de thorium (Thorotrast, substanţă de contrast); Limfedemul cronic; Corpii străini; Virusurile: HIV1 (sarcom Kaposi), citomegalovirus, virus Epstein-Barr (EBV) [2]. HISTOLOGIE Sarcoamele de părţi moi par să se dezvolte din celula stem mezenchimală reziduală în muşchi, ţesutul adipos şi conjunctiv, a cărei origine rămâne neclară. Progresele recente în biologia moleculară au permis diferenţierea a două grupe de sarcoame: cu rearanjamente cromosomice reciproce simple şi specifice; survin la tineri, rareori sunt asociate cu mutaţii p53 sau alte sindroame genetice; cu cariotip complex şi rearanjamente non-random nereciproce; survin la vârstnici, prezintă frecvent mutaţii p53 şi se asociază cu sindroame genetice [3]; SPM sunt tumori maligne, al căror corespondent histologic normal este reprezentat de diverse diferenţieri ale ţesutului conjunctiv/osos, peretelui vascular şi celulei Schwann. Există peste 20 de tipuri diferite de sarcoame, clasificate în funcţie de linia de diferenţiere către ţesutul normal (fibrosarcom, hemangiopericitom, leiomiosarcom, histiocitom fibros malign, schwanom malign, rabdomiosarcom, sarcom cu celule fusiforme, sarcom sinovial). Uneori, clasificarea precisă a acestor tipuri de tumori este imposibilă (sarcoame neclasificate). 448

2 Sarcoamele de părţi moi Prognosticul nefavorabil al pacienţilor cu SPM este datorat tendinţei de agresivitate locală şi evoluţiei precoce spre metastazare pe cale hematogenă, în special în plămâni, dar şi în ficat şi os. Între 10-25% din pacienţi se prezintă cu metastaze la momentul diagnosticului, acestea survenind în aproape 50% din cazuri. Metastazele hepatice sunt frecvente în sarcoamele intra-abdominale, mai ales cele gastro-intestinale stromale; metastazele în ţesuturile moi sunt frecvente în liposarcoamele mixoide. Metastazele la nivelul SNC sunt foarte rare, cu excepţia sarcoamelor alveolare de părţi moi [4]. DIAGNOSTIC Elementele sugestive pentru diagnosticul de SPM sunt: masă tumorală solidă, superficială sau profundă, care poate surveni pretutindeni în părţile moi, în general asimptomatică; prezentare clinică variabilă în raport cu sediul anatomic de origine; histotip recognoscibil de tumoră de tip mezenchimal [5]. Spre deosebire de osteosarcoame, SPM prezintă o distribuţie echilibrată între trunchi şi extremităţi: circa 50% sunt localizate la nivel abdominal (retroperitoneu şi mezenter) şi mai rar la nivelul toracelui, 40% la nivelul membrelor inferioare (dintre care peste 50% interesează coapsele) şi numai 10% la nivelul membrelor superioare. Sarcoamele extremităţilor: masă tumorală (>5 cm) nedureroasă, sau aspect de hematom cronic (virtual toate tumorile de părţi moi ale extremităţilor nou apărute, >5 cm şi care cresc în dimensiuni, sau orice leziune simptomatică care persistă mai mult de 6 săptămâni după un traumatism trebuie biopsiate). Sarcoamele viscerale: tumori abdominale frecvent asimptomatice (necesită explorare prin examen CT sau chirurgicală). Sarcoamele retroperitoneale necesită un examen CT spiral abdomino-pelvin şi utilizarea selectivă a examenului IRM pentru a stabili extensia tumorii, localizarea retroperitoneală, gradul de necroză şi prezenţa metastazelor. Biopsia CT-ghidată reprezintă principala modalitate de diagnostic histologic preoperator. Sarcoamele de cap şi gât: formaţiuni tumorale nedureroase, frecvent <5 cm [6]. Evaluarea preterapeutică Pacienţii vor fi evaluaţi conform planului detaliat în Tabelul 2. TABEL Evaluarea pacienţilor cu sarcoame înainte şi în cursul chimioterapiei Istoricul şi examinarea fizică Hemoleucograma completă Ionograma sangvină Biochimia uzuală Examenul sumar de urină Radiografia toracică Computer tomografia (CT) toracică Examenul în rezonanţă magnetică (IRM), sau Ecografie abdominală ECG Ecocardiografie Biopsie osoasă Scintigrafia osoasă Radiografii osoase - înaintea fiecărui tratament - de 2 ori/săptămână, în timpul tratamentului - înainte fiecărui tratament - înaintea fiecărui tratament - dacă este indicat de simptome - înaintea fiecărui tratament - dacă boala este localizată toracic - preoperator - dacă anamneza sugerează antecedente cardiace - pentru aprecierea fracţiei de ejecţie - în tumorile cu celule mici, rotunde (PNET) - în prezenţa durerilor osoase - dacă sunt indicate de simptomele pacientului 449

3 STADIALIZARE Sistemul de stadializare al sarcoamelor este complex şi necesită un anatomo-patolog cu experienţă. Curent este utilizată stadializarea propusă de American Joint Comitee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) care modifică sistemul TNM prin asocierea gradului de diferenţiere (G), inspirat şi de sistemul elaborat de Musculoskeletal Tumor Society [6]. Grading-ul histologic poate fi clasificat, conform sistemului TNM, ca având 2 (grad scăzut/înalt), 3 (G1/G2/G3) sau 4 grade (G1/G2/G3/G4) (Tabel 1). Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) conţine următoarele modificări faţă de TNM 1997 (ediţia a 5-a): Angiosarcomul şi mezenchimomul nu mai sunt incluse în lista tipurilor histologice. În clasificare au fost incluse: tumorile stromale gastro-intestinale (TGIS) sarcomul Ewing alte tumori neuroectodermale Termenul de fibrosarcom grad I a fost înlocuit de fibromatoză (tumoră desmoidă). Tumorile G1-2 T2b No Mo au fost reclasificate ca stadiu I în loc de stadiul II. TABEL Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia VI) al SPM [6] T (tumora primară) Tx tumora primară nu poate fi evaluată To fără evidenţa tumorii primare T1 tumoră < 5 cm în dimensiunile maxime T1a tumoră superficială faţă de fascia musculară T1b tumoră profundă sub fascia musculară T2 tumoră > 5 cm în dimensiunile maxime T2a tumori superficiale T2b tumori profunde Notă: Tumorile superficiale sunt localizate exclusiv deasupra fasciei superficiale, fără invazia fasciei; tumorile profunde sunt localizate fie exclusiv dedesubtul fasciei superficiale, superficial fasciei cu invazie în afară sau prin fascie, sau ambele superficial sau traversând fascia; sarcoamele retroperitoneale, mediastinale şi sarcoamele pelvine sunt clasificate ca tumori profunde. N (adenopatiile loco-regionale) Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi No fără prezenţa ganglionilor regionali N1 cu prezenţa ganglionilor regionali M (metastazele la distanţă) Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă G (gradul de diferenţiere histologică tumorală) Gx gradul tumoral nu poate fi determinat G1 bine diferenţiată G2 moderat diferenţiată G3 slab diferenţiată G4 nediferenţiată ptnm Clasificarea patologică Categoriile pt, pn şi pm sunt stabilite postoperator şi corespund categoriilor clinice T, N şi M. 450

4 Sarcoamele de părţi moi Gruparea pe stadii 4 grade 3 grade 2 grade Stadiul I T1a-2b No Mo G1-2 G1 Scăzut Stadiul II T1a-2a No Mo G3-4 G2-3 Crescut Stadiul III T2b No Mo G3-4 G2-3 Crescut Stadiul IV orice T N1 Mo orice G orice G Crescut sau scăzut orice T No M1 orice G orice G Crescut sau scăzut Notă: Acest sistem de stadializare împarte pacienţii în funcţie de terapia necesară: Stadiul I : pacienţii care sunt adecvat trataţi prin chirurgie singură Stadiul II : pacienţii care necesită radioterapie adjuvantă Stadiul III : pacienţii care necesită chimioterapie adjuvantă Stadiul IV : pacienţii care sunt trataţi cu chimioterapie, cu sau fără alte modalităţi terapeutice. PROGNOSTIC Numeroase studii au încercat să identifice factorii prognostici utili în selectarea celui mai bun tratament la anumite subgrupe de pacienţi cu SPM. În tumorile local avansate rezecabile, factorii independenţi de prognostic pentru supravieţuire sunt: gradul histologic (cel mai important); mărimea şi profunzimea tumorii; rezecţia completă (marginile tumorale); prezenţa recidivei; markerii moleculari: ras, c-myc, Ki-67, Rb1 şi p53, aspectul murine double minute (MDM) sunt asociaţi cu prognostic nefavorabil. În boala metastatică, puţinele studii efectuate au evidenţiat ca factori de prognostic: favorabil: vârstă tânără, histologie de liposarcom ; nefavorabil: vârstă avansată, metastaze hepatice, status de performanţă depreciat [8]. TABEL Factorii prognostici negativi în sarcoamele de părţi moi Obiectiv relativ Factor prognostic negativ Risc Recidiva locală fibrosarcom 2.5 recidiva locală la momentul prezentării 2.0 margini de rezecţie microscopic pozitive 1.8 tumoră malignă de teacă a nervului periferic (MPNST) 1.8 vârsta > 50 ani 1.6 Recidiva la distanţă grad crescut (G3-4) 4.3 localizare profundă 2.5 mărime 5-10 cm 1.9 leiomiosarcom 1.7 non-liposarcom 1.6 mărime > 10 cm 1.5 recidiva locală la momentul prezentării 1.5 Supravieţuirea specifică bolii localizare profundă 2.8 dimensiuni > 10 cm 2.1 lemiosarcom 1.9 tumoră malignă de teacă a nervului periferic (MPNST) 1.8 margini de rezecţie microscopic pozitive 1.7 localizare la extremitatea inferioară a corpului 1.6 recidiva locală la momentul diagnosticului

5 PRINCIPII DE TRATAMENT Abordul terapeutic pluridisciplinar este esenţial pentru succesul tratamentului SPM, procedurile variind foarte mult în funcţie de sediul, dimensiunile, gradul de diferenţiere ca şi de tendinţa la metastazare a tumorii. Tratamentul loco-regional: Chirurgia Obiectivul central al strategiei terapeutice privind SPM este obţinerea controlului local, principala modalitate utilizată în acest scop fiind chirurgia. Toţi pacienţii diagnosticaţi cu SPM trebuie evaluaţi în vederea rezecţiei tumorii [8]. Tipurile de intervenţie chirurgicală în cazul sarcoamelor vor urma definiţiile şi criteriile descrise de Enneking. Marginile de rezecţie sunt un factor prognostic şi condiţionează calitatea intervenţiei chirurgicale. În funcţie de acestea, chirurgia poate fi clasificată ca: intralezională margini de rezecţie în interiorul tumorii (restanţă macroscopică); marginală secţiune chirurgicală în imediata vecinătate a pseudocapsulei (în zona reactivă peritumorală, unde posibilitatea existenţei unui reziduu microscopic este foarte crescută), de aici riscul crescut de recidivă; lărgită secţiune chirurgicală la distanţă mare de pseudocapsula sarcomatoasă şi deci în afara zonei de risc; totuşi, riscul de recidivă nu este redus, deoarece în sarcoamele de grad intermediar/crescut este posibilă prezenţa metastazelor la distanţă (skip metastases), motiv pentru care postoperator trebuie asociată radioterapia (RT); radicală (compartimentală) înlăturarea întregului compartiment anatomic de origine a sarcomului [9]. Rezecţia chirurgicală cât mai largă, cu margini negative probate histologic, este modalitatea cea mai eficace de tratament. Procedurile conservative (limb sparing surgery), precedate de iradiere, pot evita amputaţiile în 80% din cazuri, în absenţa contraindicaţiilor. Limfadenectomia regională Datorită prevalenţei reduse (2-3%) a metastazelor ganglionare, nu există nici o indicaţie pentru limfadenectomia regională de rutină. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia primară (exclusivă, definitivă) Radioterapia (RT) definitivă este rezervată pacienţilor ce refuză intervenţia chirurgicală, celor cu forme local avansate de boală inoperabile sau recidivante, şi pentru anumite localizări metastatice. O indicaţie specială pentru RT primară singulară o reprezintă tumorile desmoide care nu pot fi rezecate chirurgical. Poate determina un control local bun al tumorii, în 30-90% din cazuri (inferior totuşi chirurgiei radicale), însă necesită doze mari de RT ce provoacă efecte importante secundare imediate şi sechele la distanţă. Unele studii au arătat că, la DT > 65 Gy, ratele de recidivă sunt corelate invers proporţional cu mărimea tumorii. Astfel, pentru tumorile < 5 cm, controlul local este obţinut în 88% din cazuri, pentru cele între 5-10 cm, în 53% din cazuri, iar pentru cele > 10 cm, în numai 33% cazuri. 452

6 Sarcoamele de părţi moi Radioterapia postoperatorie Este indicată în următoarele situaţii: actul chirurgical a fost conservator, necompartimental, sau nu s-a putut realiza o intervenţie locală sigur radicală; examenul histologic pune în evidenţă forme cu grad crescut de malignitate (G3-4), sau prezenţa de ţesut tumoral rezidual la nivelul marginii de rezecţie; marginile de rezecţie în ţesutul sănătos din jurul tumorii sunt < 2 cm; a fost preconizată o a doua intervenţie chirurgicală pentru recidivă locală sau pentru radicalizarea (totalizarea) unei intervenţii prealabile; dacă a doua intervenţie presupune o amputaţie, nu este necesară planificarea unei RT postoperatorii [1,2]. Dozele de RT utilizate cel mai frecvent sunt de 50 Gy pe întregul compartiment anatomic, la care se adaugă o suplimentare (boost) de Gy pe patul tumoral care poate fi administrată prin RT externă/ intraoperatorie sau prin brahiterapie, doza variind în funcţie de statusul marginilor de rezecţie. Radioterapia preoperatorie RT preoperatorie prezintă o serie de avantaje teoretice în tratamentul SPM: inactivarea celulelor tumorale şi descreşterea riscului de diseminare locală şi la distanţă în timpul actului chirurgical, utilizarea unor câmpuri de iradiere mai reduse, extinderea tratamentului chirurgical conservator în cazul unui răspuns tumoral favorabil şi conversia la operabilitate a tumorilor voluminoase. Mai multe studii actuale au demonstrat posibilitatea de conservare a membrelor afectate în 80% cazuri după RT prealabilă, la pacienţii cu tumori voluminoase sau distale, pentru care amputaţia era preconizată iniţial, dar rezultatele RT preoperatorii în SPM nu au fost încă demonstrate de studii randomizate [9]. Dezavantajele RT preoperatorii ar putea fi: întârzierea rezecţiei chirurgicale, absenţa informaţiilor privind extensia exactă a tumorii, dificultăţile la nivelul vindecării plăgii operatorii (dehiscenţa marginilor plăgii, infecţii, necroză). Dozele de RT preconizate în iradierea preoperatorie sunt de aproximativ 50 Gy în 5 săptămâni. După 3-4 săptămâni se poate discuta eventualitatea unei rezecţii conservatorii, şi se pot administra ulterior încă Gy (boost sau implant de curieterapie), în funcţie de statusul marginilor de rezecţie. Anumite studii au asociat radioterapiei chimioterapia preoperatorie cu doxorubicin, dar rezultatele acestora sunt neconcludente. Complicaţiile RT în SPM sunt considerate acceptabile şi variază între 15 şi 45%. Tratamentul sistemic: Chimioterapia Chimioterapia (CHT) sistemică în SPM metastatice ale adultului trebuie considerată un tratament paliativ; răspunsurile complete durabile survin la mai puţin de 5% dintre pacienţi. Nu se cunoaşte, actual, influenţa CHT asupra calităţii vieţii pacienţilor cu SPM, dar terapia agresivă poate determina efecte toxice secundare care o influenţează la pacienţii asimptomatici; pacienţilor tineri cu SPM avansate/metastatice, cu status bun de performanţă, precum şi celor ce doresc să-şi maximalizeze răspunsul la tratament li se pot propune tratamente chirurgicale şi combinaţii citostatice mai agresive [8]. 453

7 Monoterapia În ciuda cercetării clinice intense, numai două citostatice s-au dovedit active în SPM ale adultului: doxorubicin şi ifosfamid. Epirubicin prezintă aparent o activitate comparabilă cu doxorubicin în SPM (rate de răspuns > 20%) [14]. Doxorubicin rămâne cel mai activ citostatic în tratamentul chimioterapic al SPM. Ratele de răspuns (RR) cumulative la aceşti pacienţi sunt de circa 25%. Dintre pacienţii trataţi cu doxorubicin, 8% supravieţuiesc la 5 ani. Monoterapia cu doxorubicin 75 mg/m 2 I.V. la fiecare 3 săptămâni este considerată tratamentul standard al SPM metastatice (nivel I de evidenţă) [1,3,8]. Doxorubicin liposomal (Caelyx, Doxil ) 50 mg/m 2 I.V. (perfuzie 1h) la fiecare 4 săptămâni reprezintă o nouă modalitate de administrare ce creşte efectul anti-tumoral, cu toxicitate mai redusă (particular mielotoxicitatea). Ifosfamid determină RR de 25%. Totuşi, în prezent, doza optimă de ifosfamid nu este stabilită; se pare că o doză totală de 9 g/m 2 I.V. (bolus) în 3-4 zile consecutiv asigură echilibrul optim dintre eficacitate şi toxicitate. În general, se consideră că ifosfamid este mai toxică decât doxorubicin, şi din acest motiv reprezintă a doua opţiune [15]. Dacarbazina a fost reţinută ca al treilea citostatic oarecum activ (RR 10-20%) [1,8]. Ciclofosfamid adaugă efecte marginale, dar este inclusă în unele protocoale. Vincristin nu este eficace în SPM ale adultului, dar este utilizată în sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcomul embrionar; poate adăuga un efect neurotoxic. Ecteinascidina-743 (ET-743), citostatic experimental în studii de fază II (obţinut din alge marine), determină RR de 7-18% în doze de 1650 µg/m 2 I.V. la fiecare 3 săptămâni, în linia a doua de tratament în SPM. Polichimioterapia Cele mai eficace asociaţii de citostatice în SPM includ: doxorubicin-ifosfamid (protocol AI standard) sau doxorubicin-dacarbazină (protocol ADIC) cu sau fără ifosfamid (protocol MAI) sau ciclofosfamid (protocol CyVADIC) (Tabel 2). Actualul CyVADIC este o modificare a standardului CYVADIC care include şi vincristin, a cărei asociere, ce nu a demonstrat efecte notabile, este recomandată numai în sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcoame, în doză maximă de 2 mg. Asocierea gemcitabină-docetaxel s-a dovedit eficace în leiomiosarcomul metastatic şi alte SPM, determinând rezultate superioare faţă de gemcitabina singură ca timp până la progresia bolii şi supravieţuire generală, dar cu toxicitate crescută. Gemcitabina prezintă o activitate superioară când este administrată în doze fixe (perfuzie continuă 10 mg/m 2 /min) faţă de administrarea convenţională (perfuzie în 30 minute) [22]. Intensitatea dozei (chimioterapia high-dose) Rezultatele terapiei sistemice rămân nesatisfăcătoare pentru majoritatea pacienţilor cu SPM nerezecabile sau metastatice. Inevitabil, au fost cercetări care să determine dacă intensificarea tratamentului aduce un beneficiu semnificativ. Eficacitatea CHT în SPM este legată de efectul doză-răspuns la doxorubicin (45 mg/m 2 RR <20%, vs. 75 mg/m 2 RR 37%). O relaţie similară există şi pentru asocierile chimioterapice, cele mai bune rezultate fiind raportate după dozele cele mai mari tolerate [1,7,8]. 454

8 Sarcoamele de părţi moi Recent, s-a demonstrat că ifosfamid prezintă o relaţie doză-răspuns mai bine definită la 9 g/m 2 fracţionate în 3 zile, repetate la 3-4 săptămâni, aceasta fiind clar superioară dozei de 5g/m 2 în perfuzie de 24h. Totuşi, nici una din dozele intensive testate nu a demonstrat un avantaj de supravieţuire comparativ cu monoterapia cu doxorubicin. Actual, sunt disponibile doar câteva studii care au evaluat efectul CHT high-dose cu susţinere de celule stem în SPM. Mai mult, majoritatea au inclus un număr redus de pacienţi şi au fost efectuate pentru sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcoame. Când se utilizează CHT high-dose la pacienţii responsivi la protocoale convenţionale de CHT, se pare că o singură cură este capabilă să inducă rate crescute de răspuns şi un număr din aceşti pacienţi ating o supravieţuire pe termen lung, dar aceste date nu au fost obţinute din studii randomizate, controlate; ca urmare sunt necesare date din studii de fază III. Până în prezent, tratamentul intensificat rămâne o strategie experimentală. Modificarea dozelor Dozele de doxorubicin, ifosfamid, ciclofosfamid şi mesna pot fi crescute cu 25% sau scăzute cu 20% pentru fiecare ciclu de CHT, până se atinge nivelul cel mai scăzut al valorii absolute a neutrofilelor (500 GA/µL, dacă nu se utilizează factori de creştere). În sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcoame, terapia poate fi continuată (chimioterapie de întreţinere) iar doxorubicin ar putea fi substituit cu dactinomicin (actinomicină D) în doză unică de 2 mg/m 2, sau 0.5 mg/m 2, 5 zile consecutiv. TABEL Protocoale de chimioterapie în sarcoamele de părţi moi Doxorubicin monoterapie Doxorubicin 75 mg/m 2 I.V. ziua 1 Se repetă la fiecare 3 săptămâni. AI Doxorubicin 50 mg/m 2 I.V. ziua 1 Ifosfamid 5 g/m 2 I.V. (perfuzie continuă 24h) ziua 1 Se repetă la fiecare 3 săptămâni. IVA Ifosfamid 3 g/m 2 I.V. zilele 1-2 (cu mesna) Actinomicin D 1.5 mg/m 2 I.V. ziua 1 Vincristină 1.5 mg/m 2 (D max 2 mg) I.V. zilele 1,8,15 Se repetă la fiecare 3 săptămâni. VAIA Vincristin 1.5 mg/m 2 (D max 2 mg) I.V. zilele 1,22 Actinomicin D 1.5 mg/m 2 (D max 2 mg) I.V. ziua 1 Ifosfamid 3 g/m 2 I.V. zilele 12,22-23 Doxorubicin 40 mg/m 2 I.V. (perfuzie 3h) zilele Se repetă la fiecare 6 săptămâni. MAID Doxorubicin 15 mg/m 2 I.V. (perfuzie continuă) zilele 1-4 Dacarbazină 250 mg/m 2 /zi I.V. zilele 1-4 Ifosfamid g/m 2 I.V. (perfuzie continuă) zilele 1-3 (cu mesna) Se repetă la fiecare 3 săptămâni. 455

9 EIM Epirubicin 60 mg/m 2 (D max 120 mg) I.V. zilele 1-2 Ifosfamid 1.8 g/m 2 /zi (D max 9 g/ciclu) I.V. zilele 1-5 Mesna 360 mg/m 2 I.V. zilele 8-15 G-CSF 300 µg S.C. zilele 8-15 Se repetă la fiecare 3 săptămâni (5 cicluri). GemDoc Gemcitabină 900 mg/m 2 I.V. (perfuzie 90 ) zilele 1,8 Docetaxel 100 mg/m 2 I.V. ziua 8 G-CSF 300 µg S.C. zilele 9-15 Se repetă la fiecare 3 săptămâni. Chimioterapia adjuvantă Efectul chimioterapiei (CHT) adjuvante după chirurgia adecvată a fost evaluat în cel puţin 14 studii randomizate ce au comparat CHT bazată pe doxorubicin high-dose sau ifosfamidă, faţă de supraveghere. Unele date pledează pentru faptul că pe anumite subgrupe de pacienţi, CHT adjuvantă ar putea determina beneficii, deşi reduse, în termenii controlului local, timpului până la progresie şi supravieţuirii generale: SPM ale extremităţilor; SPM de cap şi gât (margini de rezecţie chirurgicală adesea invadate microscopic); tumorile cu grad de redus de diferenţiere (G3); tumorile cu dimensiuni >5 cm, localizate profund, sau cu invazie limfo-vasculară. Nu există un consens asupra chimioterapiei adjuvante ca practică standard în SPM (cu excepţia rabdomiosarcoamelor pediatrice), dar opţiunea rămâne în discuţie [8,10,11]. Recomandări ESMO 2005/2007: CHT postoperatorie nu este un standard de practică, chiar dacă poate ameliora controlul la distanţă şi local. Impactul asupra supravieţuirii generale rămâne subiect de dezbatere (II,A). Poate fi luată în considerare la pacienţi tineri, cu tumori high grade (II,C). În tumorile cu risc crescut (>5 cm, G2-3, cu rezecţie extracompartimentală, localizare profundă), chimioterapia cu sau fără hipertermie poate oferi o alternativă la chirurgia radicală, în special în sarcoamele viscerale sau retroperitoneale (II,C) [18,23]. Pacienţii cu vârste < 60 de ani care nu au primit tratament preoperator pot primi CHT postoperatorie cu un regim ce include doxorubicin sau epirubicin plus ifosfamid (5 cicluri). CHT adjuvantă ameliorează supravieţuirea fără boală la pacienţii atent selecţionaţi. Chimio-radioterapia concomitentă trebuie evitată pe cât posibil! [21]. Chimioterapia neoadjuvantă CHT neoadjuvantă a fost propusă în cazul SPM având ca model rezultatele favorabile din osteosarcoame, dar sunt necesare mai multe date din studii clinice randomizate pentru a putea intra în practică. Obiectivele acestei strategii terapeutice sunt: diminuarea volumului tumoral; creşterea supravieţuirii prin acţiunea asupra eventualelor metastaze infraclinice; evaluarea chimiosensibilităţii pe piesa de rezecţie [1,2,3]. Sunt posibile şi unele dezavantaje, cum ar fi amânarea chirurgiei şi compromiterea vindecării plăgii operatorii. 456

10 Sarcoamele de părţi moi Deşi s-au utilizat mai multe metode pentru a evalua eficacitatea CHT neoadjuvante, doar necroza histologică s-a dovedit a fi un factor predictiv independent, atât pentru recidiva locală cât şi pentru supravieţuirea generală. Recomandare ESMO 2005: CHT preoperatorie nu este un standard de practică actuală la pacienţii cu tumori operabile (III, B). Poate fi luată în considerare, împreună cu RT, la pacienţii cu tumori operabile la limită [18]. CHT preoperatorie se poate recomanda individual, la unii pacienţi la care se prevăd dificultăţi chirurgicale, dar aceste situaţii trebuie să fie foarte rare în practică [12]. CHT preoperatorie poate fi recomandată la pacienţii high risk, cu stare generală bună, după discutarea riscului şi beneficiilor; pacienţii vârstnici, mai ales cei cu probleme cardiace sau renale nu sunt candidaţi pentru acest tratament [21]. Pe baza datelor disponibile actual se poate concluziona: - CHT adjuvantă/neoadjuvantă poate fi propusă pacienţilor cu SPM în stadiul III, beneficiul maxim obţinându-se la cei cu tumori ale extremităţilor şi trunchiului; - chimio- şi radioterapia se pot integra în secvenţa terapeutică, dar cu toxicitate crescută; - chimio-(radio)terapia poate ameliora controlul local şi amâna apariţia metastazelor, dar creşterea supravieţuirii este marginală; acest tratament se va utiliza cu precauţie şi nu la pacienţii cu vârste de > 65 de ani sau cu comorbidităţi; - CHT va include o antraciclină şi ifosfamid; există date despre efecte specifice din punct de vedere histologic ale ifosfamid; - momentul terapiei (neoadjuvantă, adjuvantă) nu pare a juca un rol critic, dar trebuie elaborat un plan terapeutic [20]. Chimioterapia paliativă CHT sistemică poate fi preconizată la pacienţii cu metastaze la distanţă şi/sau cu boală complet inoperabilă. Deşi există numeroase tipuri de SPM, diferenţele în termenii răspunsului la asociaţiile standard de chimioterapie sunt puţine. De altfel, chimiosensibilitatea SPM ale adultului poate fi considerată de grad intermediar (frecvenţa răspunsurilor la protocoalele cele mai active la adult este de 30-40%, cu răspunsuri complete în numai 5% din cazuri). Mai sensibile sunt osteosarcoamele şi sarcoamele cu celule mici (sarcoamele Ewing extrascheletice, tumorile PNET, rabdomiosarcoamele embrionare şi alveolare). Tumorile gastro-intestinale stromale (TGIS), SPM alveolare, sarcoamele epitelioide şi cele cu celule clare răspund mai puţin frecvent la regimurile cu doxorubicin şi ifosfamid [13]. Scopul chimioterapiei la pacienţii cu sarcoame în stadii avansate este în primul rând paliativ % dintre pacienţii care ating un răspuns complet după chirurgie, CHT sau ambele vor fi în viaţă la 5 ani. La pacienţii vârstnici, strategia terapeutică adecvată implică utilizarea secvenţială a monochimioterapiei la momentul fiecărei recidive. Administrarea de asocieri chimioterapice trebuie judecată cu precauţie; cea mai activă este ifosfamid-doxorubicin. Alte citostatice active în monoterapie sunt: dacarbazină, etoposid, actinomicin D, cisplatin, carboplatin, derivaţii de Vinca, camptotecin. 457

11 Chimioterapia de linia a doua Nu există un consens cu privire la regimul de CHT ideal în linia II de tratament la pacienţii cu SPM metastatice, refractare la CHT cu doxorubicin-ifosfamid. Chimioterapia de salvare la pacienţii cu sarcoame este relativ iluzorie, cu RR <10% pentru toate citostaticele convenţionale sau protocoalele testate în prima linie. Cel mai bun citostatic disponibil rămâne ifosfamida, dacă nu a fost utilizată în prima linie de tratament (la circa 20% din pacienţi). Dozele mari de ifosfamid (12-14 g/m 2 ) pot obţine răspunsuri la pacienţi rezistenţi la dozele mai reduse, dar toxicitatea reclamă o selecţie atentă a pacienţilor şi exclude o mare parte din pacienţii vârstnici. Gemcitabina a determinat RR de 18% (tratament standard de salvare). Asocierea gemcitabină-docetaxel a determinat rate crescute de răspuns chiar şi la pacienţii trataţi anterior cu doxorubicin şi ifosfamid (acest regim este particular eficace în leiomiosarcoame, dar şi în alte subtipuri histologice) [8]. Paclitaxel în doze reduse a fost utilizat în angiosarcoame, iar metotrexat (RR 15%) şi vinblastin în tumorile desmoide. Pacienţii care nu răspund la tratamentele cu doxorubicin, ifosfamid sau gemcitabină trebuie încurajaţi să participe în studiile de fază II cu noi agenţi experimentali, deoarece alte alternative rezonabile nu există! Tratamentul individualizat Deşi date substanţiale atestă sensibilitatea particulară a diferitelor subtipuri de SPM la anumite chimioterapice, evaluările prospective ale unor regimuri specifice pentru un anumit subtip sunt limitate. Leiomiosarcoamele răspund variabil la chimioterapia convenţională în funcţie de sediu şi grad de diferenţiere, fiind mai ales rezistente la ifosfamid. Topotecan sau gemcitabina au înregistrat unele rezultate în leiomiosarcoame, ceea ce implică necesitatea unei evaluări ulterioare în alte tipuri histologice. De altfel, sarcoamele pediatrice au deschis calea utilizării şi altor citostatice (topotecan, etoposid). Leiomiosarcoamele uterine sunt forme particular agresive, ce nu răspund la ifosfamid, dar au fost raportate răspunsuri după gemcitabină high-dose cu docetaxel, cu susţinere de G-CSF (RR 53%, inclusiv 3 RC). Toxicitatea a fost importantă, dar cu o rată de sepsis neutropenic acceptabilă, de 6%. Angiosarcoamele pot fi considerate un alt subtip care ar trebui tratat diferenţiat. Angiosarcoamele scalpului şi feţei au fost responsive la doze reduse de paclitaxel administrate cronic; experienţa recentă sugerează că taxanii ar prezenta o activitate în angioarcoamele cu alte localizări, chiar dacă durata răspunsurilor este mai redusă decât cea din localizările faciale. Forma pegilată de doxorubicin liposomal (Caelyx, Doxil ) pare activă în angiosarcoamele cutanate radiorezistente ale scalpului. În tumorile desmoide au fost administrate doze reduse (low-dose) de metotrexat şi vinblastin, cu unele răspunsuri obiective. Sarcoamele sinoviale sunt cunoscute ca exprimând receptorul factorului de creştere epidermal (EGFR), gefitinib fiind testat actual în acest subgrup (EORTC-STBSG). Imatinib a demonstrat eficacitate în dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP, asociată cu translocaţia genelor COLIA1 şi PDGF-B, şi supraexpresia PDGF-B. Studiile actuale vor determina RR ale DFSP la imatinib, atât în formele localizate recidivate, inoperabile cât şi în cele mai agresive, cu diseminare metastatică. 458

12 Sarcoamele de părţi moi Tumorile gastro-intestinale stromale (TGIS) reprezintă o individualitate recent izolată de tumori mezenchimale care survin din ţesutul conjunctiv al tractusului digestiv sarcoame, care iniţial au fost clasificate ca leiomiosarcoame. Prin consens, s-a stabilit recent că TGIS constituie o entitate separată, caracterizată prin expresia CD34+ şi CD117+. TGIS prezintă mutaţii la nivelul genelor c-kit, ce codifică un receptor tirozinkinazic implicat în transducerea semnalului extracelular. Kit ( CD117 ) este receptorul factorului de creştere al celulei stem, responsabil pentru promoţia creşterii tumorale şi prevenirea morţii celulare la numeroase din aceste tumori. Inhibarea acestei gene ar fi capabilă să controleze boala, fapt devenit posibil prin utilizarea imatinib mesilat [15,16]. Sarcoamele retroperitoneale reprezintă 15% din toate SPM şi 50% din toate tumorile retroperitoneale. Rezecţia completă chirurgicală este dezideratul major cu limite în ţesutul sănătos care se realizează frecvent cu sacrificiul organelor adiacente. Probabilitatea de supravieţuire la 5 ani este de circa 50%. Rolul terapiei adjuvante este în curs de evaluare dar în prezent aceasta nu trebuie utilizată de rutină [19]. TABEL Individualizarea terapiei în sarcoamele de părţi moi metastatice Subtip histologic Tumori gastro-intestinale stromale Angiosarcom Sinovialosarcom Leiomiosarcom Leiomiosarcom uterin Liposarcom Liposarcom abdominal Medicaţie imatinib mesilat taxani, vinorelbină ifosfamid ecteinascidina-743 (ET-743), dacarbazină gemcitabină, cisplatin doxorubicin rosiglitazon Chimioterapia regională (perfuzia de membru izolat) Studiile clinice recente au evaluat rolul perfuziei hipertermice de membru izolat în tratamentul sarcoamelor extremităţilor. Aceste studii au fost în general extrapolate din cele iniţial efectuate în tratamentul melanoamelor maligne local avansate. Cel mai frecvent folosiţi agenţi pentru perfuzia de membru izolat au fost melfalan, actinomicin D şi cisplatin. Asocierea TNF-α şi a IFN-γ la melfalan în perfuzia de membru izolat a determinat o creştere remarcabilă a ratelor de răspuns local, atât pentru melanoame cât şi pentru sarcoame. Ratele de supravieţuire pe termen lung, intervalele libere de recidivă, supravieţuirea fără metastaze sunt similare cu acelea comunicate cu CHT sistemică postoperatorie. Până în prezent, nu există studii care să compare direct CHT preoperatorie cu cea postoperatorie în sistemul perfuziei de membru izolat. Dovezile actuale susţin un posibil rol pentru perfuzia de membru izolat cu TNF-α la pacienţii cu SPM local avansate sau multifocale, pentru care amputaţia este singura alternativă chirurgicală posibilă [8]. Recomandare ESMO 2005: În tumorile nerezecabile limitate la o extremitate, chimioterapia cu sau fără RT, sau perfuzia de membru izolat cu hipertermie şi/sau citokine oferă o alternativă la amputaţie (III,B) [18]. 459

13 STRATEGIE TERAPEUTICĂ Stadiile I-IIA (localizate), cu grad redus de malignitate SPM de grad 1-2 (redus, low-grade) prezintă un potenţial metastatic scăzut, dar pot recidiva local dacă nu sunt corect tratate. Excizia chirurgicală cu obţinerea unei margini de rezecţie de cel puţin 1 cm în toate direcţiile (rezecţie largă sau compartimentală) constituie conduita optimă, de elecţie în tumorile localizate. RT preoperatorie este recomandată la pacienţii cu tumori iniţial nerezecabile. RT postoperatorie după intervenţii conservatoare, la pacienţi cu tumori rezecate dar la care probabilitatea de boală reziduală este crescută (margini de rezecţie < 2 cm, în special SPM ale capului şi gâtului) şi când excizia largă necesită fie amputaţia fie înlăturarea de organe vitale. Se preferă RT cu energii înalte pe câmpuri multiple, în doze mari. Deoarece aceste tumori prezintă natural un potenţial redus de metastazare nu se recomandă CHT adjuvantă. Stadiile IIB şi III (localizate), cu grad crescut de malignitate În cazul sarcoamelor extremităţilor, controlul local se obţine prin amputaţie sau prin chirurgia conservatoare (excizie largă, cu margini de ţesut sănătos de mai mulţi centimetri). Pentru sarcoamele retroperitoneale, excizia chirurgicală completă este adesea dificilă datorită dimensiunii masei tumorale sau localizării anatomice (necesită rezecţia viscerelor adiacente); spre deosebire de SPM ale extremităţilor, recidiva locală este principala cauză de deces. RT preoperatorie ± CHT neoadjuvantă pot converti chirurgical unele tumori, aflate la limita rezecabilităţii. RT postoperatorie (DT Gy, shrinking field), în special dacă diametrul tumorii depăşeşte 5 cm. Deşi sarcoamele în stadiile II şi III cu grad crescut de malignitate prezintă un potenţial crescut de diseminare metastatică, CHT adjuvantă (doxorubicin) nu reprezintă o indicaţie de rutină, deoarece datele actuale nu au confirmat un avantaj în termenii supravieţuirii generale sau ai intervalului liber de boală. Stadiul IV (boala metastatică) Invazia exclusiv ganglionară SPM diseminează spre ganglionii limfatici mult mai rar decât sarcoamele sinoviale, epitelioide şi rabdomiosarcoamele. Modalitatea optimă de a obţine controlul local al tumorii primare este probabil rezecţia chirurgicală cu limite largi în ţesutul sănătos, asociată cu limfadenectomie (când este posibilă). RT externă postoperatorie a tumorii primare. RT poate fi utilizată înaintea extirpării chirurgicale. CHT adjuvantă poate adăuga unele beneficii. 460

14 Sarcoamele de părţi moi Metastazele viscerale Metastazele (în special pulmonare) pot surveni la 2-3 ani de la diagnosticul iniţial. Dacă metastazele au putut fi rezecate, se poate obţine o supravieţuire de 30% la 3 ani. Chirurgia este recomandată mai ales la pacienţii cu metastaze pulmonare limitate, care pot suporta iniţial o rezecţie completă a tumorii primare (şi eventual RT postoperatorie) şi ulterior metastazectomie. Rolul terapiei adjuvante pentru metastazele pulmonare este în continuare în studiu. Valoarea rezecţiei metastazelor hepatice este neclară. Dacă tumora primară este nerezecabilă, poate fi utilizată adesea RT cu doze mari (high-dose irradiation) în asociere cu CHT. Se poate propune CHT cu următoarele citostatice: doxorubicin monoterapie, doxorubicin cu ifosfamid sau dacarbazină sau ambele (protocolul MAID). CHT high-dose (ifosfamid) cu sau fără transplant de celule stem hematopoietice nu a influenţat supravieţuirea fără semne de boală sau supravieţuirea generală în studiile clinice, ca urmare rămâne în curs de evaluare la pacienţii cu SPM aflaţi în RC, după rezecarea metastazelor pulmonare, sau în tumorile mari primare. Recomandări ESMO 2005/2007: Chirurgia metastazelor izolate este recomandată dacă acestea sunt complet rezecabile. Chimioterapia este standardul de tratament al bolii metastatice incomplet rezecabilă. Doxorubicin cu sau fără ifosfamid este frecvent utilizat. Doxorubicin singur este echivalent în termenii supravieţuirii cu asocierea sa cu alţi agenţi, în ciuda unor rate mai reduse de răspuns (II,B). Asocierea gemcitabină-docetaxel pare să fie eficace în leiomiosarcoame. Trabectedin (ET-743, Yondelis ) este un nou agent care, deşi determină rate reduse de răspuns, pare eficace în inducerea aspectului de boală stabilă în liposarcoame (mixoide sau cu celule rotunde) şi leiomiosarcoame. Imatinib (inhibitor de receptor tirozinkinazic c-kit sau PDGFR) este tratamentul recomandat în tumorile gastro-intestinale stromale (TGIS). În TGIS recidivat, sunitinib este actual recunoscut ca tratament de linia II [18,23]. TABEL Strategia tratamentului în SPM la adulţi: standarde actuale [12] Boală locală operabilă Grad redus / tumori superficiale: - chirurgie Grad crescut: - chirurgie ± RT CHT adjuvantă nu este standard! Boală locală inoperabilă - citoreducţie: CHT / RT / perfuzie membru izolat (pacienţi selectaţi) - chirurgie (dacă este posibil) Metastaze pulmonare izolate - metastazectomie - rezecţie concomitentă a bolii locale (dacă este posibil) CHT adjuvantă nu este standard! Boală avansată şi metastatică - CHT linia I: doxorubicin 75 mg/m 2 la 21 zile asociaţii citostatice (pacienţi selectaţi) - CHT linia II: noi agenţi în studiu (pacienţi selectaţi) 461

15 Boala recidivată În ciuda unor modalităţi primare de tratament optime, recidivele locale pot surveni la 0-50% din pacienţii cu SPM, la un interval mediu fără recidivă de aproximativ 24 luni. Incidenţa recidivelor locale este în funcţie de sediul tumorii primare, fiind mai crescută în sarcoamele retroperitoneale (40%) şi ale sferei ORL (>50%). Pacienţii cu SPM recidivate pot fi trataţi în funcţie de sediul recidivei şi prezentarea iniţială. Pacienţii cu recidive locale pot fi salvaţi printr-un tratament local agresiv: excizie locală şi RT (după terapie prealabilă minimă); amputaţie (după un tratament anterior agresiv). Monochimioterapia cu doxorubicin sau ifosfamid poate determina RR >20% în recidivele locale/ la distanţă. Mai puţin active, dar utilizate în recidivele SPM sunt dacarbazina, cisplatin, metotrexat şi vinorelbina. URMĂRIRE Ghidul de supraveghere a SPM ale extremităţilor elaborat de NCCN (2006) prevede: Stadiul I Anamneză şi examen fizic la fiecare 3-6 luni, timp de 2-3 ani, ulterior anual; Studii imagistice (examene CT sau IRM) la nivelul sediului tumoral iniţial, în funcţie de riscul de recidivă loco-regională; Radiografii toracice la fiecare 6-12 luni. Stadiile II-III Anamneza simptomelor recente şi examenul clinic la fiecare 3-4 luni, timp de 3 ani, ulterior la fiecare 6 luni în următorii 2 ani, ulterior anual; Examen CT sau IRM la nivelul sediului tumorii la fiecare 6 luni, 2-3 ani, apoi anual; Imagistică toracică (radiografii, CT, IRM) la fiecare 3-6 luni, 5 ani, apoi anual. Ghidul de supraveghere a sarcoamelor de părţi moi ale retroperitoneului al NCCN conţine următoarele recomandări, în funcţie de gradul histologic de malignitate: Grad redus Examen fizic şi explorări imagistice (examene CT toraco-abdomino-pelvin) la fiecare 3-6 luni timp de 2-3 ani, şi ulterior anual. Grad crescut Examen fizic şi explorări imagistice (examene CT toraco-abdomino-pelvin) la fiecare 3-4 luni timp de 3 ani, la fiecare 6 luni următorii 2 ani, ulterior anual [17]. Recomandări ESMO 2007: Depistarea precoce a bolii locale sau metastatice prezintă un impact major în prognosticul pe termen lung. Pacienţii trebuie urmăriţi la fiecare 3-4 luni prin examen clinic fizic. Examenul IRM trebuie efectuat o dată pe an. La pacienţii cu tumori high grade se recomandă un examen radiologic la fiecare 3-4 luni în primii 2-3 ani, de 2 ori pe an până la 5 ani şi odată pe an, ulterior (IV,B). Examenul CT poate detecta leziunile mici şi trebuie efectuat în sarcoamele retroperitoneale sau cu alte sedii dificil de urmărit prin examen clinic [23]. 462

16 Sarcoamele de părţi moi Bibliografie 1. Brennan AF, Singer S, Maki RG, et al. Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: Casali P, Gronchi A, Olmi P, et al. Sarcomi delle parti molli nell adulto. In: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003: Forsher CA, Casciato DA. Sarcomas. In: Casciato D, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Piester PWT, Casper ES, Mann GN, et al. Soft-tissue sarcomas. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. CMP Oncology 2004: Benjamin RS. Soft tissue sarcomas. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003: Piester PWT, Bramwell VHC, Rubin P, et al. Sarcomas of soft tissue. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: Robin LH, Wittekind L. Soft tissue sarcoma. In: Robin LH, Wittekind L, eds. AJCC Cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002: Christopher T, Sondak VK. Soft tissue sarcoma. In: Chang AE, ed. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: Verma S. Soft tissue sarcoma. In: Williams Ch, ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003: Suit HD, van Groeningen GJ, Mankin HJ, et al. Sarcoma of soft tissues. In: Peckman M, Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford Textbook of oncology. Oxford: Oxford Universitary Press, 1995: Judson I. Systemic therapy of soft tissue sarcoma: an improvement in outcome. Ann Oncol 2004; 14(suppl.4):iv193-iv Nielsen OS. Role of systemic treatment in adult soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 2003;1(6): Nielsen OS, Blay JY, Judson IR, et al. Metastatic soft tissue sarcoma in adults. Prognosis and treatment options. Am J Cancer 2003;2(5): O Byrne K, Steward WP. The role of chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcoma. Oncology 1999;56: Miron L. Sarcoamele de părţi moi. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kalos, 2005: Joensu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, et al. Management of malignant gastro-intestinal stromal tumours. Lancet Oncol 2002;4: National Comprehensive Cancer Network. Soft tissue sarcomas. In: NCCN Clinical practice guidelines in oncology, Available at Leyvray S, Jelic S. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of osteosarcoma. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i69-i Bonvalot S. Clinical symposium on advances in the biology, evaluation and multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. In: Abstract book of the 18th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris: ICACT, 2007: Bramwell V. When to consider adjuvant/neoadjuvant therapy for adult soft-tissue sarcoma. Oncology 2007;21(4): Pisters TWP, Weiss, M, Maki R, et al. Soft-tissue sarcomas. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007: Malki RG, Wathen K, Shreyaskumar RP, et al. Randomised phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2007;25(19): Leyvraz S et al. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii74-ii

17 Osteosarcoamele Sarcoamele osului sunt neoplazii care, deşi rare, reprezintă cele mai frecvente tumori maligne primare ale osului (excluzând mielomul multiplu), reprezentând circa 20% din totalitatea malignităţilor. Majoritatea sarcoamelor scheletului se împart în trei tipuri histologice: osteosarcoamele, sarcoamele Ewing şi condrosarcoamele [1] EPIDEMIOLOGIE OS este o neoplazie primară a osului cu incidenţa maximă la pubertate (15-19 ani, vârsta mediană la diagnostic 16 ani) cu debut în metafiza osoasă, cu creştere rapidă. 65% dintre tumori sunt localizate la extremităţi, celelalte fiind mult mai frecvente la persoanele vârstnice. Incidenţa brută a osteosarcoamelor (OS) în Uniunea Europeană este de 0,3/ locuitori/an, iar mortalitatea de circa 0,15/ locuitori/an [2]. ETIOLOGIE Factorii de risc cunoscuţi pentru OS sunt: factorul genetic: sindrom Li-Fraumeni, retinoblastom bilateral (independent de terapie), pierderea genelor supresoare p53 şi Rb neasociată cu alte tumori maligne; iradierea osoasă (osteosarcomul secundar) [3]. HISTOLOGIE OS sunt tumori maligne primare ale scheletului extremităţilor, caracterizate prin formarea de ţesut osos sau osteoid de către celulele tumorale. Clasificarea histologică a OMS împarte tumorile în: centrale (medulare): osteosarcomul central clasic osteosarcomul telangiectatic osteosarcomul intraosos bine diferenţiat (low grade) osteosarcomul cu celule mici superficiale (periferice): osteosarcomul paraosos bine diferenţiat (low grade) osteosarcomul periosos (low grade şi intermediate grade) osteosarcomul superficial (high grade) [3] OS central clasic este cel mai frecvent subtip, fiecare dintre celelalte survenind cu o frecvenţă < 5%; este caracterizat prin arii de necroză, mitoze atipice şi ţesut osteoid şi/sau cartilaginos malign. OS telangiectatic poate fi confundat radiologic cu un chist osos anevrismal sau o tumoră cu celule gigante; va fi tratat la fel ca şi OS clasic. Diagnosticarea OS intraosos bine diferenţiat şi a OS paraosos este importantă, aceste subtipuri având cel mai favorabil prognostic şi putând fi vindecate doar prin excizie radicală. OS periosos are un prognostic intermediar, iar tratamentul va fi ales în funcţie de gradul histologic. Histiocitomul fibros malign al osului (HFM) necesită diagnostic diferenţial cu histiocitomul fibros angiomatos (tumoră low grade, de obicei non-invazivă). HFM va fi tratat cu aceleaşi protocoale ca şi OS, obţinându-se rate de supravieţuire similare. 464

18 DIAGNOSTIC Examen clinic Elementele sugestive pentru diagnosticul de OS sunt: durerile continue, intense; tumora (tumefacţia) osoasă. Osteosarcoamele Investigaţii paraclinice Semne radiodiagnostice: distrucţia osoasă sau pierderea structurii trabeculare; zone de liză (radiotransparente) sau scleroză; formare de os nou; semnul arsurii solare (supradenivelarea periostului de către tumora ce penetrează în corticala osoasă) [6]. Pacienţii cu imagini radiologice sugestive de OS trebuie propuşi pentru biopsie osoasă chirurgicală, unui centru cu experienţă în tratamentul OS [2]. IRM pentru evaluarea limitelor tumorale de-a lungul osului (timp T1) cu identificarea leziunilor în tranzit (skip). Scintigrafia osoasă cu 99 Tc. Examenul CT toracic/ abdominal. Deşi metastazele sunt tipic pulmonare, pot surveni ocazional metastaze osoase unice (skip metastases) în acelaşi os / în alte oase, sau alte metastaze viscerale (15-20%) [5]. Investigaţiile de laborator de rutină vor evalua funcţia renală (creatinina şi rata de filtrare glomerulară), electroliţii, transaminazele, fosfataza alcalină şi LDH (element prognostic puternic, poate fi crescută la 30% dintre pacienţii fără metastaze). STADIALIZARE Stadializarea este frecvent efectuată după sistemul Enneking, bazat pe gradul de malignitate, extensia în suprafaţa osului şi prezenţa metastazelor detectabile. TABEL Stadializarea TNM AJCC/UICC a OS T (tumora primară) Tx tumora primară nu poate fi evaluată To fără evidenţa tumorii primare T1 tumoră 8 cm T2 tumoră > 8 cm T3 tumori discontinue la nivelul localizării osoase primare N (adenopatiile loco-regionale) Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi No fără prezenţa ganglionilor regionali N1 cu prezenţa ganglionilor regionali M (metastazele la distanţă) Mx metastazele la distanţă nu pot fi determinate Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă M1a metastaze pulmonare M1b alte metastaze viscerale 465

19 Gruparea pe stadii Stadiul IA T1 No Mo G1-2 Stadiul IB T2 No Mo G1-2 Stadiul IIA T1 No Mo G3-4 Stadiul IIB T2 No Mo G3-4 Stadiul III T3 No Mo orice G Stadiul IVA orice T No M1a orice G Stadiul IVB orice T N1 orice M orice G orice T orice N M1b orice G PROGNOSTIC Factorii prognostici nefavorabili includ: vârsta > 40 ani; volum mare tumoral, localizarea în afara extremităţilor (pelvin, coloană vertebrală); metastaze detectabile la momentul diagnosticului sau recidiva locală; valori crescute ale fosfatazei alcaline şi LDH; răspuns redus la chimioterapia preoperatorie [2]. Fractura pe os patologic nu este asociată cu un prognostic nefavorabil şi nu mai reprezintă o indicaţie absolută de amputaţie. PRINCIPII DE TRATAMENT Teoretic, toţi pacienţii cu OS prezintă boală micrometastatică subclinică. Din acest motiv, strategia terapeutică reclamă ablaţia tumorii primare (amputaţie sau chirurgie conservatorie) ori de câte ori este posibilă, şi chimioterapie pre- şi postoperatorie. Tratamentul loco-regional: Chirurgia Tratamentul chirurgical reprezintă mijlocul terapeutic esenţial în tratamentul OS. Procedurile chirurgicale principale sunt amputaţia sau chirurgia conservatorie, pe principiul exciziei în bloc a tumorii (margini de rezecţie negative) şi traseului bioptic în ţesutul sănătos. Atât amputaţia cât şi intervenţiile conservatorii determină rezultate echivalente în termenii ratelor de supravieţuire şi recidivei locale, chirurgia conservatoare fiind preferate actual datorită capacităţii de salvare funcţională a extremităţilor. Invazia directă a arterei şi a structurilor nervoase este rară, dar reprezintă o contraindicaţie majoră pentru chirurgia conservatorie [6]. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia (RT) este utilizată în sfera paliaţiei şi în cazurile parţial inoperabile (ex. invazia craniului visceral), deoarece OS sunt înalt radiorezistente [7]. Tratamentul sistemic: Chimioterapia În cadrul tratamentului multidisciplinar, chimioterapia (CHT) contribuie semnificativ la creşterea supravieţuirii la 5 ani la pacienţii cu OS localizate (de la 20% la 60%). Pentru pacienţii care prezintă un răspuns complet la CHT preoperatorie, cu distrucţie tumorală > 90%, supravieţuirea este semnificativ ameliorată; ratele de răspuns (RR) în tumorile evaluabile variază între 30-80%. Vindecarea după intervenţia chirurgicală şi CHT adjuvantă se obţine la 50-80% din cazuri. 466