Table of Contents / Contenido

Transcription

1 H5471_PRMD2012_BIL_Final_3 CMS Approved 5/18/2012

2

3 1 Table of Contents / Contenido Introduction...4 Choosing your Primary Care Physician (PCP)...4 Referrals...5 What if you use an out-of-network provider to get covered services?...5 What should you do if you have bills from an out-of network provider that you think should be paid by Simply Healthcare Plans, Inc.?...5 Getting care if you have a medical emergency or an urgent need for care...6 What is a medical emergency?...6 What should you do if you have a medical emergency?...6 Your PCP and Simply Healthcare Plans, Inc. will help you manage and follow-up on your emergency care...6 What is covered if you have a medical emergency?...6 What if it wasn t really a medical emergency?...6 What is urgently needed care? (this is different from a medical emergency.)...7 What is the difference between a medical emergency and urgently needed care?...7 Getting the care you need urgently when you are in the plan s service area...7 Getting the care you need urgently when you are outside the plan s service area...7 What is the service area for Simply Healthcare Plans, Inc.?...7 How do you find Simply Healthcare Providers in your area?...7 Introduction to Pharmacy Information...8 Introduction...8 How do I get my prescriptions filled if I am a resident of a Long Term Facility?...8 How are Home Infusion drugs covered?...8 Primary Care Physicians...16 Specialists...35 Ancillary...65 Dentists...69 Hospitals...76 Skilled Nursing Facilities (SNF)...77 Retail Pharmacies...78 Chain Pharmacies Mail Order Pharmacy Home Infusion Pharmacies Long-Term Care Pharmacies Index Zip Code Index Miami-Dade County

4 2 Table of Contents / Contenido Introducción...10 Elección de su Médico de Atención Primaria (PCP, Primary Care Physician)...10 Referido...11 Qué sucede si recurro a proveedores fuera de la red para obtener servicios cubiertos?...11 Qué debe hacer si recibe facturas de un proveedor fuera de la red y considera que deberían ser pagadas por Simply Healthcare Plans, Inc.?...11 Obtención de la atención médica en caso de emergencia o en caso de atención que se necesita con urgencia...12 Qué es una emergencia médica?...12 Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?...12 Su PCP y Simply Healthcare Plans, Inc. le ayudarán a coordinar su atención médica de emergencia y a hacer el seguimiento...12 Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?...12 Qué sucede si no se trataba realmente de una emergencia médica?...12 Qué es atención médica que se necesita con urgencia? (Esta situación es diferente de la emergencia médica.)...13 Qué diferencia hay entre emergencia médica y atención médica que se necesita con urgencia?...13 Obtención de la atención médica que se necesita con urgencia cuando usted se encuentra en el área de servicio del plan...13 Obtención de la atención médica que se necesita con urgencia cuando usted se encuentra fuera el área de servicio del plan...13 Cuál es el área de servicio de Simply Healthcare Plans, Inc.?...14 Cómo puede encontrar proveedores de Simply Healthcare en su área?...14 Introducción a la Información sobre Farmacias...14 Introducción...14 Cómo hago para que me surtan un medicamento recetado siendo residente de un Establecimiento de atención médica prolongada?...15 Cómo cubrimos los medicamentos de terapia de infusión en el hogar?...15 Médicos de Cabecera...16 Especialistas...35 Auxiliares...65 Dentistas...69 Hospitales...76 Instalaciones de Enfermeria Especializada...77 Farmacias Minoristas...78 Cadena de Farmacias Farmacias con Servicio de Pedidos por Correo Farmacias Especializadas en Terapia de Infusión en el Hogar Farmacias Especializadas en Atención a Largo Indice Indice de Código Postal Miami-Dade County

5 3 Simply Care (HMO SNP) Simply Comfort (HMO SNP) Provider Directory This directory provides a list of Simply Healthcare Plans, Inc. s network providers. This directory is for the South Florida Miami-Dade County service area. This directory is current as of September Some network providers may have been added or removed from our network after this directory was printed. We do not guarantee that each provider is still accepting new members. To get the most up-to-date information about Simply Healthcare Plans, Inc. s network providers in your area, you can visit or call our Member Services Department at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m. TTY/TDD users should call 711. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Coordinated Care plan with a Medicare Advantage contract and a contract with the Florida Medicaid program. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al para obtener más información To get this material in other formats or ask for language translation services, call Simply Healthcare Plans, Inc. Member Services at (TTY/TDD users only: 711), if you need plan information in another format. Miami-Dade County

6 4 Section 1 Introduction This directory provides a list of Simply Healthcare Plans, Inc. network providers. To get detailed information about your health care coverage, please see your Evidence of Coverage. You will have to choose one of our network providers who are listed in this directory to be your Primary Care Physician (PCP). The term PCP will be used throughout this directory. Generally, you must get your health care coverage from your PCP. Choosing your Primary Care Physician (PCP) What is a PCP? Your PCP is a physician who meets state requirements and is trained to give you basic medical care. You will receive routine or basic medical care from your PCP. Your PCP can also coordinate the rest of the covered services you need. In most cases, you must see your PCP to get a referral before you see any other healthcare provider. How do you choose a PCP? You are able to select a PCP at the time of enrollment. Review the Provider Directory to select the PCP of your choice and indicate the selection on your enrollment form. If you need help selecting a PCP, you may visit wwwmysimplymedicare.com or call our Member Services Department , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m.. TTY/TDD users should call 711. You are able to change your PCP at anytime. If there is a particular Plan specialist or hospital you would like to use, please check with your PCP first to request a referral to that specialist or ensure PCP uses that Hospital. The name and office telephone number of your PCP is printed on your membership card. Your PCP can also help you arrange or coordinate your covered services. This includes x-rays, laboratory tests, therapies, specialists, hospital admissions, and followup care. Your PCP also contacts other Plan providers for updates about your care and/or treatment. If you need certain types of covered services or supplies, your PCP must give approval ahead of time. Your PCP must give you a referral to see a specialist. In some cases, your PCP will also need to get prior authorization (prior approval). Since your PCP will provide and coordinate your health care, you should have all your past medical records sent to your new PCP s office. The law requires us to protect your privacy of medical records and personal health information. How do you change your PCP? You may change your PCP for any reason at any time. Change requests received by the 20th day of the month will become effective the first day of the following month. To change your PCP, please call our Member Services Department at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m. TTY/TDD users should call 711. When you call, be sure to tell the Member Services Representative if you are seeing specialists or getting other covered services that required your PCP s approval (such as home health services and durable medical equipment). Member Services will help make sure you can continue with the specialty care and other services you have been getting. They will also check that the PCP you wish to switch to is accepting new patients. Member Services will change your membership record to show the name of your new PCP, and will tell you when the change to your new PCP will take effect. They will also send you a new membership card that shows the name and phone number of your new PCP. The network providers in this directory have agreed to provide you with health care coverage. You may go to any of the network providers listed in this directory; however some services may require a referral. If you have been going to one network provider, you are not required to continue going to that same provider. In some cases, you may get covered services from out-ofnetwork providers. Miami-Dade County

7 5 Some plan PCPs have certain plan specialists they use for referrals. This means that the SHP plan specialist you can use may depend on which PCP you choose. If there are specific specialists you want to use, find out whether your PCP refers patients to these specialists. You can change your PCP at any time if you want to see a plan specialist that your current PCP does not refer to. See How do you change your PCP on Page 4 of this directory. If there are specific hospitals you wish to use, find out whether the doctors you will be seeing use these hospitals. Referrals You will receive most of your routine or basic care from your PCP. However, when a PCP thinks you need specialized treatment, you will be given a referral to receive these services. It is important to get a referral from your PCP before you see a plan specialist. If you do not have a referral before you receive services from a specialist, you may be required to pay for the services. Should you require continual follow-up with the specialist, please ensure the referral specifies the need for follow-up. There are certain services that do not require a referral (only if services are obtained from a network provider). If you go to an out-of-network provider you may be required to pay for the services. The following services do not require a referral: Routine well-woman healthcare (breast exams, mammogram, pap tests, and pelvic exams. Flu shots and pneumonia vaccinations What if you use an out-of-network provider to get covered services? Out-of-Network providers are providers not contracted with Simply Healthcare Plans, Inc. If you use out-ofnetwork providers, you may have to pay more. You must use plan providers except in emergency or urgent care situations, (including maintenance and post-stabilization care), ambulance services, renal dialysis (kidney), and any other services with approval through an appeals process. This includes, getting care when traveling or away from the Plan s service area (out-of-network). Routine care from an out-of-network provider will not be paid, by either Medicare or Simply Healthcare Plans, Inc. What should you do if you have bills from an out-of network provider that you think should be paid by Simply Healthcare Plans, Inc.? We cover certain health care services that you get from an out-of-network provider. These include care for a medical emergency, urgently needed care, renal dialysis (kidney) that you get when you are outside the plan s service area, care that has been approved in advance by Simply Healthcare Plans, Inc. and any services approved by an appeals process. If an out-of-network provider asks you to pay for covered services you get in these situations, please contact us at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m.. TTY/TDD users should call 711 Simply Healthcare Plans, Inc. will pay your outof network provider for the covered services and will let you know what, if anything you pay. Preventive dental services. Dermatologist, chiropractic, and podiatry services. Medical Emergency and Urgently needed care services, covered in-network or out-of-network. To include, post-stabilization care. Renal dialysis (kidney) services received when temporarily outside of the plan s service area. Miami-Dade County

8 6 Getting care if you have a medical emergency or an urgent need for care What is a medical emergency? A situation is a medical emergency if you reasonably believe that your health is in serious danger. What should you do if you have a medical emergency? If you have a medical emergency: Get medical help as quickly as possible. Call 911 for help or go directly to the nearest emergency room, or urgent care center. In any emergency, you never need to contact any network provider, even your own PCP, for either permission ( authorization ) or a referral. Your PCP should be notified as soon as possible of the emergency to provide follow-up care. Your PCP s information is on your member ID card. Your PCP and Simply Healthcare Plans, Inc. will help you manage and follow-up on your emergency care It is important to know that every medical emergency has two stages. When the doctor(s) or hospital that provides the emergency care considers your condition stable, the first stage of the medical emergency ends. However, after your condition is stabilized, you are still considered in an emergency situation and Simply Healthcare Plans, Inc. must still pay for the post-stabilization treatment provided by the hospital (whether or not this hospital is a plan provider). The second stage of the emergency, after your condition is stabilized is called post-stabilization. Generally, the hospital or doctors providing emergency care will consult with your PCP. This helps the plan to arrange for plan providers to take over your care as soon as your condition and circumstances get better. Once your PCP takes over your care or agrees with the attending hospitalist on a appropriate course of action (or once you are discharged if you are fully recovered), you are no longer in an emergency or post-stabilization situation. Although you are past the emergency and poststabilization stage, you may still require follow-up care. Your plan will only pay for follow-up care after the emergency and post-stabilization if you follow the plan rules. You will need to use plan providers to get referrals. What is covered if you have a medical emergency? You can receive covered emergency medical care whenever you need it, anywhere in the United States. See the Pharmacy Directory for more information on how we cover outpatient prescription drugs in an emergency situation outside the service area. Ambulance services are covered in situations where other means of transportation in the United States would endanger your health. What if it wasn t really a medical emergency? To have your plan pay for your emergency care, you do not have to be certain that it is an emergency. For example, you might go in for emergency care thinking that your health is in serious danger but the doctor(s) may disagree and not consider this a medical emergency. If this happens, you are still covered for the diagnostic treatment and care you received to determine what was wrong (provided you thought your health was in serious danger, as explained in the section What is a medical emergency? above). However, please note that: If you get any extra care after the doctor says it was not a medical emergency, we will pay for the extra care only if you receive this care from a network provider. If you get any extra care from an out-of-network provider after the doctor says it was not a medical emergency, your plan will still pay for it as urgently needed care even though you got this care outside the service area. Please read below how urgently needed care is defined. However, if you get any extra care from an out-of-network provider that is not an emergency or urgently needed care, then you must pay for this care yourself, as the plan won t pay for this type of care. Miami-Dade County

9 7 What is urgently needed care? (this is different from a medical emergency.) Urgently needed care is a non-emergency situation where you need medical attention right away for an unforeseen injury or illness. What is the difference between a medical emergency and urgently needed care? The main difference between a medical emergency and urgently needed care is the seriousness of the condition and/or the perceived endangerment of your health. A medical emergency is when you believe that your health is in serious danger. Urgently needed care is care that you get for an unforeseen injury or illness but your health is not considered to be in serious danger. Most urgent care may be handled by your PCP. However, if you are out of the service area and require urgently needed care, Simply Healthcare Plans, Inc. will pay for the services. Getting the care you need urgently when you are in the plan s service area If you have a sudden illness or injury that is not a medical emergency and you are in the Plan s service area, please contact your PCP. If your PCP office is closed, please contact the PCP s after-hour service. If you require TTY access to your PCP, call the Florida Relay Service 711. If you feel you need immediate medical attention, please go to the nearest Urgent Care Center or Emergency Room. Please keep in mind that if you have an urgent need for care while you are in the Plan s service are, you should get this care from network providers. In most cases, the Plan will not pay for urgently needed care that you get from an out-ofnetwork provider while you are in the plan s service area. Getting the care you need urgently when you are outside the plan s service area Simply Healthcare Plans, Inc. covers urgently needed care that you get from out-of-network providers when you are outside the Plan s service area. If you need urgent care while you are outside the plan s service area, you should call your PCP. If you are treated for an urgent condition while out of the service area, we prefer you return to the service are to get follow-up care through your PCP. However, we will cover follow-up care that you get from out-of-network providers outside the Plan s service area as long as the care you are getting still meets the urgently needed care definition. We also cover renal dialysis (kidney) services that you get when you are outside the plan s service area. You must use plan providers except in emergency or urgent care situations or for out-of-area renal dialysis or other services. If you obtain routine care from out-ofnetwork providers neither Medicare nor Simply Healthcare Plans, Inc. will be responsible for the costs. What is the service area for Simply Healthcare Plans, Inc.? The county in our service area is listed below: Miami-Dade County How do you find Simply Healthcare Providers in your area? A Provider Directory is sent to each member of Simply Healthcare Plans, Inc. every year. The Provider Directory lists participating providers in the service area. Use the index at the back of the directory to locate by provider name or zip code. Beginning on page 72. If you have any questions about Simply Healthcare Plans, please call our Member Services Department at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m.. TTY/TDD users should call 711. Or, visit Miami-Dade County

10 8 Introduction to Pharmacy Information This booklet provides a list of Simply Healthcare Plan, Inc s network pharmacies. All network pharmacies may not be listed in this directory. Pharmacies may have been added or removed from the list after this directory was printed. To get current information about Simply Healthcare Plans, Inc. network pharmacies in your area, please visit our Web site at or call our Member Services Department at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m.. TTY/TDD users should call 711. Beneficiaries must use network pharmacies to access their prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, premium and/or copayments/ coinsurance may change on January 1, Simply Healthcare Plans, Inc. is a Coordinated Care plan with a Medicare Advantage contract and a contract with the Florida Medicaid program. A coordinated Care Plan with a Medicare Advantage Contract. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al para obtener más información. Introduction This booklet provides a list of Simply Healthcare Plans, Inc. s network pharmacies. To get a complete description of your prescription coverage, including how to fill your prescriptions, please review the Evidence of Coverage and the Simply Healthcare Plans, Inc. s formulary. If you have additional questions, please call our Member Services Department at , Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 8:00 a.m.-8:00p.m.. TTY/TDD users should call 711. Or, visit We call the pharmacies on this list our network pharmacies because we have made arrangements with them to provide prescription drugs to Plan members. A network pharmacy is a pharmacy where beneficiaries obtain prescription drug benefits provided by Simply Healthcare Plans, Inc. In most cases, your prescriptions are covered under Simply Healthcare Plans, Inc. only if they are filled at a network pharmacy or through our mail order pharmacy service. Once you go to one, you are not required to continue going to the same pharmacy to fill your prescription. You can go to any of our network pharmacies. We will fill prescriptions at non-network pharmacies under certain circumstances as described in your Evidence of Coverage. How do I get my prescriptions filled if I am a resident of a Long Term Facility? Residents of a long-term care facility may access their prescription drugs covered under Simply Healthcare Plans through the facility s long-term care pharmacy or another network long-term care pharmacy. To get additional information on long-term care pharmacy services, please contact our Member Services Department for assistance at If you use a TTY device, please call 711. Our hours of operation are from 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week. From February 15 until the following Annual Election Period (AEP), you may leave us a voice mail message after-hours, Saturdays, Sundays and holidays, and we will return your call the next business day. How are Home Infusion drugs covered? Simply Healthcare Plans, Inc. will cover home infusion therapy if: Your prescription drug is on our formulary or you have a formulary exception; Simply Healthcare Plans has approved your prescription drug for home infusion therapy; and Your prescription is written by an authorized prescriber. To get additional information on home infusion services, please contact our Member Services Department for assistance at If you use a TTY device, please call 711. Our hours of operation are from 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week. From February 15 until the following Annual Election Period (AEP), you may leave us a voice mail message after-hours, Saturdays, Sundays and holidays, and we will return your call the next business day. Miami-Dade County

11 9 Directorio de Proveedores del Plan Simply Care (HMO SNP) Simply Comfort (HMO SNP) Este directorio ofrece una lista de los proveedores de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. Este directorio es para el área de servicios del Condado de Miami-Dade de South Florida. Este directorio está actualizado a septiembre de Es posible que se hayan añadido o eliminado algunos proveedores participantes de nuestra red desde la publicación de este directorio. No garantizamos que cada proveedor esté aceptando todavía a nuevos afiliados. Para obtener la información más actualizada de los proveedores de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. en su área, puede visitar o comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de Atención Médica Coordinada con un contrato Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de Florida. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al para obtener más información. Si desea este material o información del plan en otro formato, o si desea servicios de traducción de idiomas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados de Simply Healthcare Plans, Inc. llamando al Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. Miami-Dade County

12 10 Introducción Este directorio ofrece una lista de los proveedores de la red de de Simply Healthcare Plans, Inc. Para obtener información detallada sobre su cobertura de atención médica, consulte su Evidencia de Cobertura. Deberá escoger uno de los proveedores de nuestra red incluido en este directorio para que se convierta en su Médico de Atención Primaria (PCP, Primary Care Physician). Las siglas PCP se usarán invariablemente en este documento para referirse al médico de atención primaria. Por lo general, usted debe obtener su cobertura de atención médica de su PCP. Elección de su Médico de Atención Primaria (PCP, Primary Care Physician) Qué es un Médico de Atención Primaria? Este médico cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proveer atención médica básica. Toda la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su PCP. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que necesite. En la mayoría de los casos, deberá consultar a su PCP para obtener una remisión antes de poder ver a otro proveedor de la atención médica. Cómo se selecciona a un PCP? Usted puede seleccionar a un PCP al momento de afiliarse. Consulte el Directorio de Proveedores para seleccionar a un PCP de su preferencia e indique la selección en su solicitud de afiliación. Si necesita ayuda para seleccionar a un PCP, puede visitar wwwmysimplymedicare.com o comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al , Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento. Si hay un especialista u hospital en especial del Plan que desee usar, verifique primero con su PCP para solicitar una remisión a dicho especialista o asegúrese de que su PCP use dicho hospital. El nombre y el número telefónico de su PCP están impresos en su tarjeta de afiliación. Su médico de atención primaria también puede ayudarle a organizar o coordinar sus servicios cubiertos. Esto incluye las radiografías, los análisis de laboratorio, las terapias, la atención de médicos especialistas, las admisiones hospitalarias y la atención médica de seguimiento. El PCP también está en contacto con otros proveedores del Plan para mantenerse actualizado sobre su atención médica o tratamiento. Debe dar su aprobación anticipadamente si usted necesita ciertos tipos de suministros o servicios cubiertos, así como darle una remisión para ver a un especialista. En algunos casos, su PCP también necesitará obtener una autorización previa (o aprobación por anticipado). Como el médico de atención primaria proveerá y coordinará su atención médica, usted deberá enviar su expediente médico anterior y demás registros al consultorio de su nuevo PCP. La ley nos exige proteger la privacidad de su expediente médico y su información personal de salud. Cómo cambiar a su PCP Usted puede cambiar de médico de atención primaria en cualquier momento y sin importar la razón que le motive a ello. Las solicitudes de cambio que lleguen hacia el vigésimo día del mes entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Para cambiar a su PCP, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al , Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. Cuando llame, asegúrese de informar al representante del Departamento de Servicios para Afiliados si está consultando algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que requieran aprobación de su PCP, por ejemplo, servicios de atención médica en el hogar y suministro de equipo médico duradero. El Departamento de Servicios para Afiliados le ayudará a garantizar que siga obteniendo la misma atención médica especializada y otros servicios que esté recibiendo en el momento. También verificará si el médico de atención primaria al que desea cambiar esté aceptando nuevos pacientes. El Departamento de Servicios para Afiliados modificará su registro de afiliación para que incluya el nombre de su nuevo médico y le dirá en que momento entrará en vigor el cambio. También le enviará una nueva tarjeta de afiliación con el nombre y el número telefónico de su nuevo PCP. Los proveedores del plan en este directorio han acordado suministrar cobertura de atención médica a los afiliados. Usted puede consultar a cualquiera de los proveedores de la red incluidos en este directorio. Sin embargo, es posible que algunos servicios requieran de una remisión. Miami-Dade County

13 11 Si ha estado recibiendo atención médica de un proveedor de la red, usted no tiene obligación de seguir consultando al mismo proveedor. En algunos casos, puede obtener servicios cubiertos de proveedores fuera de la red. Algunos PCP del plan tienen ciertos especialistas del plan a quienes recurren para las remisiones. Esto significa que los especialistas del Plan SHP que se pueden consultar dependen del médico de atención primaria que usted seleccione. Si hay algún especialista específico que desee consultar, infórmese si su PCP remite pacientes a dicho especialista. Usted puede cambiar de médico de atención primaria en cualquier momento si desea consultar a un especialista del plan al cual no pueda remitirle su médico actual. Consulte Cómo cambiar a su PCP en la Página 2 de este directorio. Si hay algún hospital en particular que desee usar, infórmese si los médicos que piensa consultar usan los servicios de dicho hospital. Referido La mayor parte de la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su médico de atención primaria, Sin embargo, cuando un PCP considera que un afiliado necesita tratamiento especializado, le dará una remisión para recibir dichos servicios. Es importante obtener una remisión de su PCP para poder consultar a un especialista del plan. Si no tiene una remisión antes de recibir servicios de un especialista, es posible que usted tenga que pagar dichos servicios. Si requiere seguimiento continuo con el especialista, asegúrese de que la remisión especifique la necesidad de dicho seguimiento. Hay algunos servicios que no requieren una remisión (solo si los servicios se obtienen de un proveedor de la red). Si usted va con un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar esos servicios. Los siguientes servicios no requieren una remisión. Exámenes de rutina para el bienestar de la mujer (exámenes de senos, mamografías, pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos). Vacunas contra la gripe y la neumonía. Servicios dentales de prevención. Servicios de dermatología, quiropráctica y podología. Servicios médicos de emergencia y atención que se necesita con urgencia, con cobertura dentro o fuera de la red. Para incluir, atención médica posterior a la estabilización. Servicios de diálisis (riñón artificial) recibidos cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. Qué sucede si recurro a proveedores fuera de la red para obtener servicios cubiertos? Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con Simply Healthcare Plans, Inc. Si usa un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar más. Debe usar los proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia o de atención de urgencia (incluido el cuidado de mantenimiento y la atención médica posterior a la estabilización), servicios de ambulancia, diálisis (riñón artificial) y cualquier otro servicio que haya sido aprobado mediante un proceso de apelación. Esto incluye recibir atención cuando viaje o esté fuera del área de servicio del Plan (fuera de la red). Ni Medicare ni Simply Healthcare Plans, Inc. pagarán la atención médica de rutina proporcionada por un proveedor fuera de la red. Qué debe hacer si recibe facturas de un proveedor fuera de la red y considera que deberían ser pagadas por Simply Healthcare Plans, Inc.? Nosotros cubrimos algunos servicios de atención médica que usted obtiene de proveedores fuera del plan. Estos servicios incluyen atención médica de emergencia, atención médica que se necesita con urgencia, diálisis renal que se obtiene al estar fuera del área de servicio del plan, la atención médica que Simply Healthcare Plans, Inc. haya aprobado previamente, y los servicios aprobados mediante un proceso de apelación. Si un proveedor fuera del plan le pide pagar los servicios cubiertos obtenidos en estas situaciones, comuníquese con nosotros llamando al , Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. Simply Healthcare Plans, Inc. pagará los servicios cubiertos a su proveedor fuera de la red y le hará saber lo que usted debe pagar si es que hay algún remanente. Miami-Dade County

14 12 Obtención de la atención médica en caso de emergencia o en caso de atención que se necesita con urgencia Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica surge cuando usted razonablemente considera que su salud está en grave peligro. Qué debe hacer si tiene una emergencia médica? Si tiene una emergencia médica: Busque ayuda médica tan pronto como le sea posible. Llame al 911 para solicitar asistencia o vaya directamente a la sala de emergencias del hospital o centro de atención médica de urgencia más cercano. En situaciones de emergencia nunca habrá necesidad de comunicarse con ningún proveedor de la red, ni tampoco con su propio médico de atención primaria, para pedir permiso ( autorización ) o remisión. Su PCP debe ser notificado cuanto antes de la emergencia para que pueda proporcionar la atención médica de seguimiento. La información de su PCP está en su tarjeta de identificación del afiliado. Su PCP y Simply Healthcare Plans, Inc. le ayudarán a coordinar su atención médica de emergencia y a hacer el seguimiento Es importante saber que cada caso de emergencia médica tiene dos etapas. La primera etapa inicia cuando surge la emergencia médica y termina cuando los médicos u hospitales que proporcionan la atención médica deciden que su estado de salud es estable. No obstante, después de estabilizar su estado de salud, aún se considera que usted está en una situación de emergencia y Simply Healthcare Plans, Inc. debe seguir cubriendo el tratamiento posterior a la estabilización que suministre el hospital, sin importar si dicho hospital es proveedor del plan o no. La segunda etapa de la emergencia médica, que corresponde a la estabilización de su estado de salud, también recibe el nombre de postestabilización. Generalmente, los hospitales o médicos que ofrecen la atención médica de emergencia tratarán de consultar a su PCP. Esto ayudará a que el plan pueda organizar a los proveedores del plan que se encargarán de su atención médica tan pronto como su estado de salud y las circunstancias mejoren. Una vez que su médico de atención primaria se haga cargo de su atención médica o esté de acuerdo con el internista tratante sobre el curso apropiado de tratamiento (o cuando se le dé el alta si se ha recuperado por completo), usted ya no estará en una situación de emergencia ni de postestabilización. Aunque ya haya superado la emergencia y la etapa de postestabilización, es posible que aún requiera atención médica de seguimiento. Su plan solo pagará la atención médica de seguimiento después de una emergencia médica y la postestabilización si usted sigue las reglas del plan. Deberá recurrir a los proveedores del plan para obtener las remisiones que sean necesarias. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite y en cualquier parte de Estados Unidos. Consulte su Directorio de Farmacias para obtener más información sobre la manera como damos cobertura a los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en un caso de emergencia fuera del área de servicio. Los servicios de ambulancia están cubiertos en situaciones donde otros medios de transporte en Estados Unidos puedan poner en riesgo su salud. Qué sucede si no se trataba realmente de una emergencia médica? Para que su plan cubra una emergencia médica, usted no necesita saber con certeza que se trata realmente de una emergencia. Por ejemplo, es posible que usted vaya a una sala de emergencias pensando que su salud está en grave peligro pero que los médicos no estén de acuerdo y consideren que no se trata de una emergencia médica. Si esto llega a suceder, usted seguirá teniendo cobertura por el diagnóstico, el tratamiento y la atención médica recibida para determinar cuál era el Miami-Dade County

15 13 problema, siempre y cuando usted haya considerado que su salud corría grave peligro como se explica en la sección anterior Qué es una emergencia médica? Sin embargo, tenga en cuenta lo siguiente: Si obtiene atención médica adicional después de que el médico haya determinado que no se trataba de una emergencia médica, nosotros pagaremos dicha atención solamente si la recibe de un proveedor de la red. Si obtiene atención médica adicional de un proveedor fuera de la red después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia médica, su plan seguirá pagando los servicios como atención que se necesita con urgencia aunque usted los haya recibido fuera del área de servicio. Lea la sección que sigue para saber cómo se define la atención que se necesita con urgencia. No obstante, si obtiene atención médica adicional de un proveedor fuera de la red y no se trata de una emergencia médica ni de atención que se necesita con urgencia, usted deberá pagar los servicios ofrecidos porque el plan no dará cobertura a este tipo de atención. Qué es atención médica que se necesita con urgencia? (Esta situación es diferente de la emergencia médica.) La atención que se necesita con urgencia es una situación que no es de emergencia en la que usted necesita pronta atención médica por una enfermedad o lesión imprevista. Qué diferencia hay entre emergencia médica y atención médica que se necesita con urgencia? La diferencia principal entre la emergencia médica y la atención que se necesita con urgencia es la gravedad de la situación o la percepción del peligro que corre su salud. Una emergencia médica surge cuando usted considera que su salud está en grave peligro. La atención que se necesita con urgencia es el cuidado que recibe por una enfermedad o lesión imprevista pero no se considera que su salud está en grave peligro. Su PCP puede tratar la mayoría de casos de atención de urgencia. No obstante, si está fuera del área de servicio y requiere atención que se necesita con urgencia ; Simply Healthcare Plans, Inc. pagará los servicios que sean necesarios. Obtención de la atención médica que se necesita con urgencia cuando usted se encuentra en el área de servicio del plan Si tiene una enfermedad o lesión repentina, no se trata de una emergencia médica y está dentro del área de servicio del Plan, comuníquese con su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, comuníquese con el servicio fuera del horario de trabajo de su PCP. Si tiene un TTY y necesita acceder a su PCP, marque 711, el Centro de Enlace de Florida. Si cree que necesita atención médica inmediata, vaya al Centro de Atención Médica de Urgencias o Sala de Emergencias más cercana. Tenga presente que si necesita atención médica con urgencia mientras está en el área de servicio del Plan, deberá obtener dicha atención de proveedores del plan. En la mayoría de casos el Plan no pagará la atención médica de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red si se encuentra dentro del área de servicio del plan. Obtención de la atención médica que se necesita con urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan Simply Healthcare Plans, Inc. cubre la atención que se necesita con urgencia que reciba de proveedores fuera de la red cuando se encuentre fuera del área de servicio del Plan. Si necesita atención médica de urgencia cuando esté fuera del área de servicio del plan, deberá comunicarse con su médico de atención primaria. Si recibe tratamiento por una condición médica que requiera atención de urgencia mientras esté fuera del área de servicio, preferiríamos que regrese al área de servicio para que reciba la atención médica de seguimiento de su PCP. No obstante, cubriremos la atención médica de seguimiento que reciba de proveedores no participantes mientras esté fuera del área de servicio del Plan siempre y cuando la atención que esté recibiendo siga estando acorde con la definición de atención médica que se necesita con urgencia. También cubriremos los servicios de diálisis (riñón artificial) que reciba cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan. Usted debe usar los proveedores del plan, excepto en el caso de necesitar atención médica de emergencia o de urgencia, o servicios de diálisis u otros servicios fuera del área de cobertura. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Simply Healthcare Plans, Inc. se responsabilizarán de los costos. Miami-Dade County

16 14 Cuál es el área de servicio de Simply Healthcare Plans, Inc.? A continuación se indica el condado incluido en nuestra área de servicio: Condado de Miami-Dade Cómo puede encontrar proveedores de Simply Healthcare en su área? Cada año se envía un Directorio de Proveedores a los afiliados a Simply Healthcare Plans, Inc. El Directorio de Proveedores contiene a los proveedores participantes en el área de servicio. Use el índice al final del directorio para localizar proveedores por nombre o código postal. Comienza en la página 72. Si tiene alguna pregunta sobre Simply Healthcare Plans, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al , Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. O visite Introducción a la Información sobre Farmacias Este folleto ofrece una lista de las farmacias de la red de Simply Healthcare Plan, Inc. Es posible que este directorio no incluya todas las farmacias dentro de la red. Igualmente puede que se hayan añadido o eliminado farmacias de la lista desde la publicación de este directorio. Para obtener información actualizada de las farmacias de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. en su área, visite nuestro sitio web en o comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos recetados. El 1 de enero de 2013 podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los copagos o el coaseguro. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de Atención Médica Coordinada con un contrato Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de Florida. Un plan de Atención Médica Coordinada con un contrato Medicare Advantage. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al para obtener más información. Introducción Este folleto ofrece una lista de las farmacias de la red de Simply Healthcare Plans, Inc. Si desea conocer la descripción completa sobre la cobertura de medicamentos recetados y qué hacer para que le surtan sus recetas, consulte la Evidencia de Cobertura y el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc. Si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados llamando al , Se atiende domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las personas con TTY/TDD deben marcar 711. O visite Hemos nombrado a las farmacias en esta lista farmacias de la red por las negociaciones hechas con ellas para que suministren medicamentos recetados a los afiliados al Plan. Las farmacias dentro de la red son aquellas donde los afiliados obtienen los beneficios de medicamentos recetados que ofrece Simply Healthcare Plans, Inc. En la mayoría de casos, sus medicamentos recetados están cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. únicamente si han sido surtidos por una farmacia de la red o a través de nuestro servicio de farmacia por correo. Una vez que vaya a una farmacia, usted no está obligado a seguir yendo a esa misma farmacia para que le surtan sus medicamentos recetados. Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Nosotros surtiremos los medicamentos recetados en farmacias fuera de la red bajo ciertas circunstancias, como se describe en su Evidencia de Cobertura. Miami-Dade County

17 15 Cómo hago para que me surtan un medicamento recetado siendo residente de un Establecimiento de Atención Médica Prolongada? Los residentes en establecimientos de atención médica prolongada pueden adquirir sus medicamentos recetados cubiertos por Simply Healthcare Plans en la farmacia especializada en atención a largo plazo de dicho establecimiento o en otra farmacia especializada en atención a largo plazo de la red. Para obtener información adicional sobre las farmacias especializadas en atención a largo plazo, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar ayuda llamando al Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero y hasta el próximo Periodo Anual de Elecciones (AEP), usted puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, los domingos y días festivos y le devolveremos la llamada al siguiente día laboral. Cómo cubrimos los medicamentos de Terapia de Infusión en el Hogar? Simply Healthcare Plans cubrirá la terapia de infusión en el hogar si: Su medicamento recetado está en nuestro formulario o si usted tiene una excepción en el formulario Simply Healthcare Plans ha aprobado su medicamento recetado para la terapia de infusión en el hogar, y Su medicamento ha sido recetado por un médico certificado. Para obtener información adicional sobre los servicios de terapia de infusión en el hogar, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar ayuda llamando al Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero y hasta el próximo Periodo Anual de Elecciones (AEP), usted puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, los domingos y días festivos y le devolveremos la llamada al siguiente día laboral. Miami-Dade County

18 16 Primary Care Physicians/Medicos de Atención Primaria Family Practice/Medicina de Familia Alade, Moses O Dr. Moses O. Alade, M.D., P.A. 838 NW 183 St Ste 102 Miami, FL Office Phone: (305) P Altamirano, Dario Damar Medical Center, Inc 900 W 49 Street Ste 440 Office Phone: (305) P Arce Nunez, Esperanza Esperanza Arce Nunez, MD, PA 1840 W 49th St Ste 420 Office Phone: (305) P Aymerich, Enrique Interamerican Medical Center Group LLC 5378 W 16 Ave Office Phone: (305) P P NW 27 Ave Ste D10 Hialeah, FL Office Phone: (305) P P Bardinas, Rogelio Bardinas Medical Care, Inc 747 Ponce De Leon Blvd Ste 700 Coral Gables, FL Office Phone: (305) P P Benoit, Joachim J Managed Care Providers 5211 NE 2nd Ave Miami, FL Office Phone: (305) P Bermudez, Roberto Coral Reef Medical Group, LLC Old Dixie Hwy Homestead, FL Office Phone: (786) P P Roberto Bermudez MD PA S Dixie Hwy Naranja, FL Office Phone: (786) P P Binker, Josefa L Josefa L Binker MD PA 6700 SW 21st St Miami, FL Office Phone: (786) P P NW 8th St Homestead, FL Office Phone: (305) P P Blumenthal, Barry Optima Medical Center Bisayne Blvd Ste 203 Aventura, FL Office Phone: (786) P Biscayne Blvd, Ste 203 Aventura, FL Office Phone: (786) P Bosch, Pedro P Pedro Publio Bosch MD PA 2601 SW 37th Ave Ste 601 Miami, FL Office Phone: (305) P Braceras, Ines M Interamerican Medical Center Group LLC 4155 SW 130 Ave Miami, FL Office Phone: (305) P P Cabrera, David W Oscar J Figarola MD Inc 351 NW 42 Ave Ste 308 Doral, FL Office Phone: (305) P Cabrera, Luis R Luis R Cabrera MD PA 7000 SW 62nd Ave Ste 300 Coral Gables, FL Office Phone: (305) P Cadet, Jules Pinel Medical Center, Inc. 620 NE 128th St Biscayne Park, FL Office Phone: (305) P Carralero, Rita Access Medical Group of Miami Inc 1490 NW 27th Ave Ste 110 Miami, FL Office Phone: (305) P Castano, Ivan Ivan Castano, MD, PA 4204 W 12th Ave Office Phone: (305) P Castano, Luis Doctors Medical Center Inc 1272 NW 119th St Miami, FL Office Phone: (305) P P SW 8th St Miami, FL Office Phone: (305) P P NW 27 Ave Ste 150 Miami, FL Office Phone: (305) P P Provider Accepts Medicaid/Proveedor Acepta Medicaid Simply Care/Comfort Provider