OPORTUNITATEA ALEGERII CĂII DE ABORD CHIRURGICAL ÎN TUMORILE PARAFARINGIENE

Size: px
Start display at page:

Download "OPORTUNITATEA ALEGERII CĂII DE ABORD CHIRURGICAL ÎN TUMORILE PARAFARINGIENE"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI CLINICA O.R.L. 1 OPORTUNITATEA ALEGERII CĂII DE ABORD CHIRURGICAL ÎN TUMORILE PARAFARINGIENE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Conducător ştiinţific: Prof. Dr. VASILE COSTINESCU Doctorand, Dr. GABRIELA MACOVEANU Iaşi

2 CUPRINS I. PARTEA GENERALĂ STADIUL CUNOAŞTERII INTRODUCERE Capitolul I ISTORIC Capitolul II ANATOMIA CLINICĂ A SPAŢIILOR PARAFARINGIENE Capitolul III DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL FORMAŢIUNILOR TUMORALE ALE SPAŢIULUI PARAFARINGIAN Capitolul IV FORME ANATOMO-CLINICE ŞI HISTOPATOLOGICE ALE FORMAŢIUNILOR PARAFARINGIENE Capitolul V PRINCIPII DE TRATAMENT ALE FORMAŢIUNILOR SPAŢIULUI PARAFARINGIAN II. CERCETAREA PERSONALĂ Capitolul VI MATERIAL, METODE ŞI TEHNICI DE CERCETARE VI.1. MATERIAL ŞI METODĂ VI.1.1. Scopul lucrării. VI.1.2. Pacienţii incluşi în studiu. VI.1.3. Populaţia studiată. VI.2. CRITERIILE CLINICE DE PREZENTARE ȘI INCLUDERE ÎN STUDIU VI.3. TEHNICI DE INVESTIGAŢII PARACLINICE VI.3.1.TEHNICI IMAGISTICE ŞI RADIOLOGICE VI Endoscopia VI Ultrasonografia VI Radiografia standard VI Angiografia VI CT VI IRM VI PET-CT VI Neuronavigaţia 2

3 VI.3.2.TEHNICI DE LUCRU PENTRU EXAMENUL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI IMUNOHISTOCHIMIE V Tehnica de colorare hematoxilină-eozină (HE) V Tehnica de lucru pentru imunohistochimie VI.3.3. TEHNICI HEMATOLOGICE ŞI BIOCHIMICE VI.3.4. EXPLORAREA ACUSTICO-VESTIBULARĂ VI. 4. TEHNICILE CHIRURGICALE VI.4.1. ABORDUL TRANSORAL VI.4.2. ABORDUL TRANSCERVICAL VI Abordul transcervical- transparotidian VI Abordul transcervical- transmandibular: VI Abordul transcervical-submandibular = cervicotomia înaltă VI.4.3. ABORDUL FOSEI INFRATEMPORALE Clasificarea Fisch. Tipurile A, B, C şi D Abordul endoscopic VI.4.4. ABORDUL MIXT TRANSORAL + TRANSCERVICAL VI.4.5. CHIRURGIA ROBOTICĂ VI. 5. PRELUCRAREA ŞI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR Capitolul VII STUDIU STATISTIC VII.1. ANALIZA STATISTICĂ VII.1.1. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă. VII.1.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu. VII.1.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex. VII.1.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizarea formaţiunii tumorale. VII.1.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de criterii anatomoclinice, funcţionale şi histopatologice. VII.1.6. Analiza tipurilor de tumori pe anii luaţi în studiu. VII.2. ANALIZA ETIOLOGIEI ȘI HISTOPATOLOGIEI TUMORILOR SPAȚIULUI PARAFARINGIAN VII.3. STUDIU COMPARATIV CU DATELE STATISTICE ALE ALTOR CLINICI 3

4 VII.4. ANALIZA STATISTICĂ COMPARATIVĂ A FORMAŢIUNILOR DE MARI DIMENSIUNI CE S-AU EXTINS ÎN SPAŢIULUI PARAFARINGIAN VII.5. MANAGEMENTUL PREOPERATOR AL TUMORILOR PARAFARINGIENE VII.5.1. Localizare VII.5.2. Dimensiunile şi extensia tumorii VII.5.3.Corelaţiile între aspectul clinic şi imagistica formaţiunilor tumorale ale spaţiului parafaringian VII.5.4. Diagnosticul diferenţial VII.5.5. Evaluarea patologiei asociate a pacienţilor VII.6. ALEGEREA CĂII DE ABORD CHIRURGICAL VII.6.1. Alegerea tehnicii operatorii în funcţie de aspectul clinic şi imagistic al tumorii VII.6.2. Analiza statistică a tehnicilor de abord utilizate VII.7. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA POSTOPERATORIE VII.7.1. Durata spitalizării şi perioada de urmărire VII.7.2. Complicaţii postoperatorii VII.7.3. Tratamentul adjuvant radio şi chimioterapic în funcţie de examenul histopatologic VII.7.4. Analiza factorilor de prognostic Capitolul VIII ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ALE UNOR TUMORI PARAFARINGIENE RARE Capitolul IX ASPECTE DEONTOLOGICE ŞI MEDICO-LEGALE LEGATE DE INTERVENŢIILE CHIRURGICALE PENTRU ABORDUL TUMORILOR SPAŢIULUI PARAFARINGIAN Concluzii Bibliografie 4

5 INTRODUCERE Spaţiul parafaringian reprezintă o zonă anatomică complexă atât prin structură şi organizare, cât şi prin patologie. Tumorile parafaringiene sunt rare, reprezentând doar 0,5-1 % din totalitatea tumorilor capului şi gâtului. Dintre acestea 80% sunt benigne, şi numai 20%, maligne [2, 3, 25, 38, 41, 46, 53]. Înţelegerea anatomiei spaţiului parafaringian este foarte importantă atât pentru stabilirea unui diagnostic corect, cât şi pentru alegerea căii de abord chirurgical, a planurilor de excizie, care să determine o morbiditate cât mai redusă. De asemeni, cunoaşterea anatomiei spaţiilor virtuale (potenţiale) ale capului şi gâtului constituie suportul înţelegerii etiologiei, diseminării, simptomatologiei şi complicaţiilor proceselor variate patologice ale regiunilor feţei, gâtului şi toracelui [10, 12, 30, 32, 34, 35]. Majoritatea tumorilor spaţiului parafaringian sunt rezultatul expansiunii formaţiunilor tumorale ale structurilor din spaţiile adiacente sau sunt constituite din metastaze la distanţă. Tumorile parafaringiene primitive sunt rare, şi de aceea şi numărul studiilor clinice ample este foarte redus. Shahab a publicat în august 2005, în Anglia, un studiu retrospectiv, cuprinzând 114 cazuri de tumori parafaringiene întâlnite în decursul a 27 de ani de experienţă, fiind al doilea studiu ca mărime din literatura de specialitate. Rata de supravieţuire a pacienţilor care au prezentat tumori parafaringiene benigne este de 100% la 5 şi 10 ani, iar în cazul formaţiunilor tumorale maligne este de 93% la 5 ani, scăzând dramatic la 57% la 10 ani [27, 28]. Acest studiu a arătat ca şi pacienţii cu formaţiuni parafaringiene benigne prezintă un risc crescut de deces, din nefericire, şi că evaluarea, decizia operatorie şi o anamneză completă sunt cruciale. Astfel, deşi se pare că în cazul formaţiunilor parafaringiene, tratamentul de bază este cel chirurgical, se 5

6 discută, în cazul paraganglioamelor, mai ales la persoane vârstnice, precum şi în cazul schwanoamelor parafaringiene asimptomatice, oportunitatea radioterapiei ca principală metodă de tratament [19, 20, 49, 52]. Tumorile parafaringiene primitive sunt rare, localizate într-o regiune anatomică complexă, având o evoluţie clinică asimptomatică sau discretă. Neoformaţiile care pot apare în acest spaţiu virtual acoperă o paletă histopatologică extrem de largă. De aceea, studiul imagistic al acestora este foarte important, întrucât furnizează cele mai importante informaţii necesare stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice adecvate [1, 6, 7, 25, ]. CT cu substanţă de contrast, şi mai recent IRM nativ sau cu Gadolinium DTPA, au îmbunătăţit semnificativ posibilitatea stabilirii unui diagnostic preoperator în cazul tumorilor spaţiului parafaringian [6, 7, 16, 39, 46]. IRM este metoda de elecţie în stabilirea punctului de plecare a formaţiunii, de la nivelul spaţiului parafaringian, sau prin extensie, de la nivelul spaţiilor/structurilor adiacente. Totuşi, şi informaţiile obţinute prin aceste explorări sunt limitate. De exemplu, este dificil de făcut distincţia între o tumoră de glandă salivară de mici dimensiuni şi o tumoră nervoasă numai pe baza intensităţii semnalului MR al ţesutului tumoral. Modificarea poziţiei, traiectului arterei carotide interne constituie cel mai caracteristic element de diferenţiere: tumora salivară va deplasa ACI posterior şi lateral, în timp ce tumorile nervoase determină o deplasare anterioară şi medială. Formaţiunile tumorale cele mai frecvent întâlnite la acest nivel, sunt benigne. Dintre acestea, cea mai mare pondere o au neoformaţiile derivate din structura glandelor salivare. Principala metodă terapeutică este chirurgia de ablaţie, majoritatea chirurgilor otorinolaringologi preferând abordul transcervical- transparotidian, cu sau fără mandibulotomie [13, 14, 18, 23, 25, 40]. Prezenţa unei neoformaţii formaţiuni la nivelul capului şi gâtului constituie întotdeauna o provocare pentru clinician, atât 6

7 ca protocol de stabilire a unui diagnostic preoperator, cât şi pentru stabilirea căii optime de abord chirurgical. ISTORIC Francis Bacon atrăgea atenţia, în 1605, în cartea sa Advancement of Learning, asupra posibilelor scăpări şi deficienţe ale ştiinţei medicale, în mod particular legate de modalitatea de cercetare în anatomie: pentru că ei cercetează doar părţile componente...şi nu încearcă să pătrundă misterul şi secretele pasajelor. Patru sute de ani mai târziu, mai găsim încă, zone incomplet sau inavecvat descrise de anatomia topografică şi chirurgicală standard, aceleaşi care în trecut au fost cercetate fugitiv, superficial sau au fost trecute cu vederea. Una dintre aceste zone, şi care constituie o adevărată incursiune în mister, este anatomia spaţiilor potenţiale, virtuale [9, 10, 12, 25, 31, 32, 34, 35, 37, 43, 48, 56]. Termenul de spaţiu potenţial este utilizat pentru a defini un spaţiu ce devine evident prin distensie, şi care poate fi evidenţiat prin disecţie exploratorie, blunt disection. Grodinsky şi Holyoke au descris în 1938 spaţiile potenţiale, fără a le da, însă, şi o definiţie propriu-zisă. Acest lucru a fost realizat de Haines, în 1991, care a definit adevăratul spaţiu potenţial ca fiind cel care poate fi format fără distrugerea sau degradarea integrităţii structurale şi funcţionale a ţesuturilor care participă la delimitarea acestuia. De la prima descriere, făcută de Burns în 1811, spaţiul parafaringian a fost motivul unor mari controverse. Hollinshead, în 1958, a acordat un capitol întreg acestui subiect, subliniind importanţa recunoaşterei ca entitate anatomică, şi a implicaţiilor clinice şi chirurgicale. În 1811, BURNS a descris pentru prima dată aceste spaţii fasciale, şi deja în 1838, anatomistul francez Malgaine, remarca: "fasciile şi spaţiile cervicale apar mereu într-o nouă formă, sub peniţa fiecărui autor care încearcă să le descrie". 7

8 Munca de pionierat a chirurgului Burns, din 1811, a deschis, doar, o nouă direcţie de cercetare şi înţelegere a fasciilor şi spaţiilor cervicale, şi astfel, pe rând, Velpeau în , Froriep în 1834, Malgaigne în 1838, Gruber în 1868, chirurgul român Juvara în 1870, Henke în 1872, Tillaux în 1882 şi Poulson în 1886, Taguchi în 1890 şi Merkel în 1892, au desfăşurat o continuă şi asiduă activitate de lămurire şi rezolvare a acestei controverse. Şi la începutul secolului 20, Testut (1902), Charply (1912), Dean (1919), Mosher (1920 şi 1929), Furstenberg (1929), Coller şi Yglesia (1935 şi 1937) au continuat încercările de clarificare a misterului rămas nedezlegat din secolul 19.Chiar recent, Archer(1966), Barker şi Davies (1972), Killey şi colab.(1975), Moore, Paperella şi colab., Topazian şi Goldberg(1991) şi Srinivasan în 1996, au adus clarificări deosebit de importante, prin publicarea observaţiilor lor anatomice şi clinice [9, 10, 12, 25, 31, 32, 34, 35, 37, 43, 48, 56]. Capitolul VI MATERIALE, METODE ŞI TEHNICI DE CERECETARE Teza cuprinde un studiu statistic descriptiv longitudinal, de tip retrospectiv, desfăşurat în cadrul Clinicii ORL, a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţe Sfântul Spiridon Iaşi, în perioada Numărul apreciabil de pacienţi care, în decursul timpului, s-au adresat clinicii I ORL, a spitalului Sfântul Spiridon, Iaşi, necesitând intervenţii chirurgicale pentru neoformaţii sau inflamaţii situate în spaţiile fasciale ale capului şi gâtului, precum şi dificultatea reală de a localiza exact spaţiile interesate în aceste cazuri, au făcut imperios necesară o revizuire şi o actualizare a clasificării şi împărţirii acestor spaţii fasciale. 8

9 Dificultatea inerentă în disecţia structurilor spaţiului parafaringian a condus mai mult la controverse, şi mai puţin la stabilirea unui protocol, sau a unui algoritm clar şi concis de abordare a pacienţilor care prezintă acest tip de leziuni, aşa cum se poate vedea la o sumară trecere în revistă a literaturii de specialitate în ceea ce priveşte acest subiect. În decursul timpului, au fost descrise multe modalităţi de abord al spaţiului parafaringian, însă lucrări şi studii privind alegerea modalităţii optime de abord a tumorilor spaţiului parafaringian, în funcţie de localizarea, dimensiunea şi rapoartele acestor formaţiuni cu structurile adiacente, sunt în număr mult mai redus. Chirurgia neoplaziilor situate în regiunea bazei craniului implică riscuri importante, cu o ridicată rată a morbidităţii şi mortalităţii. Îmbunătăţirea mijloacelor tehnice din ultimii ani a permis excizia completă a unor astfel de neoplazii cu morbiditate minimă a pacienţilor. Acest lucru a fost absolut necesar şi pentru a putea face o prognoză, o estimare a posibilelor evoluţii. Foarte important şi pertinent de luat în calcul, este şi faptul că un alt număr de pacienţi s-au adresat, sau au fost dirijaţi către alte instituţii de stat, sau private, unde au beneficiat şi de metode de tratament nechirurgicale. În cazuistica Clinicii I ORL urmărită pe parcursul a 20 de ani, formaţiunile tumorale ale spaţiului parafaringian au fost întâlnite cu o distribuţie anuală constant crescătoare, reprezentând un procent mic din totalul consultaţiilor. Numărul total al cazurilor a fost de 192, cea mai mare parte fiind reprezentată de tumori ale glandei parotide. Diagnosticul de certitudine a fost stabilit pe baza examenului anatomo-patologic al formaţiunii excizate chirurgical, care a impus şi necesitatea efectuării unei terapii complementare, chimio sau radioterapice. Scopul lucrării Lucrarea de faţă îşi propune, după prezentarea succintă în partea generală a metodelor terapeutice clasice şi moderne 9

10 utilizate, realizarea unei analize a patologiei spaţiului parafaringian, întâlnite în practica medicală, prin analiza concretă a cazuisticii Clinicii ORL a Spitalului Clinic de Urgenţe Sf. Spiridon, Iaşi, apreciată în urma studierii registrelor de internări, foilor de observaţie şi protocoalelor operatorii, precum şi prin participarea directă la actul medical. Datele obţinute astfel au fost folosite pentru realizarea unui profil diagnostic şi stabilirea unui algoritm de stabilire a căii de abord chirurgicale a spaţiului parafaringian, prezentat prin folosirea unor metode statistice bazate pe tehnici de calcul modern cu valoare retro- şi prospectivă. Pacienţii incluşi în studiu. Studiul a cuprins pacienţii cu formaţiuni tumorale ce au interesat spaţiul parafaringian, diagnosticaţi şi trataţi în perioada 1.I XII.2009, în Clinica I. ORL din Spitalul Clinic Judeţan de Urgenţă Sf. Spiridon - Iaşi, cazuri noi diagnosticate clinic şi histopatologic. Pe lângă pacienţii diagnosticaţi cu tumori de spaţiu parafaringian, ale căror formaţiuni au avut originea propriuzis din elemente constitutive ale acestui spaţiu, am făcut şi un studiu comparativ cu pacienţi care au prezentat tumori cu interesarea acestui spaţiu, însă prin extensie de la una din structurile de vecinătate. Am considerat utilă şi prezentarea celui de al doilea lot de pacienţi întrucât numărul acestora a fost mare, dat fiind gradul de educaţie sanitară al populaţiei şi al adresabilităţii la medic, relativ scăzute, cât şi din cauza faptului că regiunea anatomică studiată constituie şi în momentul actual un motiv de controversă cu privire la delimitare şi implicit la elementele anatomice care aparţin acestui spaţiu. Având în vedere patologia tumorală cu origine în spaţiul parafaringian (TSPF), lotul de studiu a inclus un total de 192 de pacienţi din care 110 au fost de sex masculin (57,48%), iar 82 de sex feminin (42,7%). Pentru tumorile cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) au fost evaluaţi 180 de pacienţi din care 131 au fost de sex masculin (72,8%), iar 49 de sex feminin 10

11 (27,2%). Totalul tumorilor cu interesarea spaţiul parafaringian (TISPF) a inclus 372 de pacienţi din care bărbaţi au fost 211 (61,7%), iar femei 131 (38,3%). Populaţia studiată. Studiul a cuprins toate grupele de vârstă şi ambele sexe, calculându-se vârsta medie respectiv vârsta la care incidenţa afecţiunilor a fost maximă. VI.2. CRITERIILE CLINICE DE PREZENTARE ŞI INCLUDERE ÎN STUDIU Luând în considerare structura şi compartimentarea spaţiului parafaringian precum şi elementele constitutive ale planurilor ce delimitează acest spaţiu se poate afirma cu certitudine că cel mai elastic şi mai deformabil perete al acestuia este cel medial. Aşa se explică cum majoritatea formaţiunilor tumorale cu diametrul mai mare de 1,5 cm care se dezvoltă parafaringian determină deplasarea spre linia mediană a pereţilor laterali sau posterior ai regiunilor rino sau orofaringiene, uneori chiar cu deformarea vălului palatin. Peretele lateral al spaţiului parafaringian este în cea mai parte rigid, susţinut şi de ramul ascendent al mandibulei cu muşchii pterigoidieni. Cu toate acestea, unele formaţiuni cu evoluţie de lungă durată şi creştere lentă în dimensiuni pot determina o remodelare sau o dislocare antero- laterală a ramului vertical al mandibulei. Principalele manifestări clinice care au determinat prezentarea pacientului în Clinica I ORL şi au permis includerea acestora în studiul de faţă au fost următoarele, în ordinea importanţei: 1. Disfagie 2. Dispnee 3. Algii rebele 4. Sleep apnee cu caracter obstructiv 5. Trismus 6. Disfuncţie tubară unilaterală 11

12 7. Pareze/ paralizii de nervi cranieni 8. Apariţia unei mase tumorale cervicale 9. Masă tumorală orofaringiană. În cazuistica luată în studiu, şi prezentată în această teză, prezenţa la internare a simptomelor şi semnelor clinice poate fi sintetizată în tabelul următor (tabelul nr.3): Tabelul nr. 3 Semne şi simptome Incidenţa (%) Disfagie 46% Dispnee 17% Obstrucţie nazală unilaterală 9,5% Masă tumorală cervicală 39% Pareză/paralizie nerv facial 7,35% Pareză/paralizie recurenţială Masă tumorală orofaringiană 2,03% 65,7% Trismus 12% Hipoacuzie unilaterală 15% Pareză/paralizie nerv hipoglos 1,97% 12

13 De cele mai multe ori dezvoltarea unei formaţiuni tumorale la nivelul spaţiului parafaringian este săracă în manifestări clinice. O tumefiere cervicală sau orofaringiană nedureroasă, cu o creştere lentă sunt manifestările celui mai clasic tablou clinic al tumorilor parafaringiene. Aceste prime simptome se pot asocia unei discrete pierderi de auz, unilaterală, cu senzaţie de plenitudine auriculară, un grad de disfagie, de disartrie, un sindrom algic cervical sau modificări de motilitate şi/sau sensibilitate ale hemifaciesului. Afectarea muşchilor pterigoidieni sau a articulaţiei temporo-mandibulare prin inflamaţia peritumorală sau prin formaţiunea propriu-zisă determină apariţia trismusului. VI.3. TEHNICI DE INVESTIGAŢII PARACLINICE VI.3.1.TEHNICI IMAGISTICE ŞI RADIOLOGICE VI Endoscopia Este o metodă utilizată în cursul evaluării unui pacient cu o formaţiune parafaringiană, ca metodă de diagnostic diferenţial, de excludere a altor formaţiuni de oro, hipofaringe sau chiar esofag cervical. Esofagoscopia cu tub flexibil sau rigid, precede eventuala efectuare a tranzitului baritat. Tranzit baritat esofagian, pentru excluderea suspiciunii unui diverticul esofagian. Bronhoscopia se efectuează când există suspiciunea unui cancer pulmonar, în cazul paraliziilor recurenţiale. VI Ultrasonografia În cazul formaţiunilor localizate în spaţiul parafaringian, ultrasonografia poate furniza informaţii cu privire la localizarea şi dimensiunea tumorii, când aceasta este relativ palpabilă clinic, raportului cu elementele vasculare importante ale gâtului, prezenţa unei eventuale tromboze în fluxul sanguin. De asemeni, utilizarea echo-doppler, în special pentru evaluarea unor formaţiuni ganglionare, dacă prezintă leziuni de necroză centrală, vascularizaţie anormală, diferenţierea 13

14 formaţiunilor chistice, sau interesarea structurilor musculare adiacente. Ultrasonografia poate fi utilizată ca ghidaj în cazurile de prelevare a biopsiilor aspirative percutane. Acest tip de explorare nu are, practic nici o contraindicaţie, însă este limitată în ceea ce priveşte diferenţierea ţesuturilor moi şi a conţinutului lichidian al diferitelor formaţiuni, mai ales dacă în colecţie este prezent şi aer, care reflectă intens undele ultrasonice. VI Radiografia standard Radiografiile standard ocupă un loc din ce în ce mai mic în metodele de explorare pentru acest tip de patologie. Sunt doar câteva indicaţii pentru efectuarea radiografiilor pentru oasele craniului şi feţei, care au o sensibilitate scăzută. Incidenţele clasice utilizade sunt: radiografiile de faţă, profil, Hirtz, Worms.Sunt folosite pentru evidenţierea eventualelor distrucţii osoase de vecinătate: - Conturul găurii rupte posterioare - Interesarea stâncii temporalului Ortopantomografie şi realizarea modelului dentar, lingual splint, dispozitiv de plastic, metal sau combinat care respectă imaginea linguală a arcului dentar, şi care este utilizat în managementul mandibulotomiilor, pe lângă utilitatea în cazul traumatismelor maxilofaciale. Radiografia toracică simplă, pentru diagnosticul de excludere al unei tuberculoze, neoplazii pulmonare sau a unei infecţii fungice. De asemeni pe o radiografie simplă poate fi evidenţiată o lărgire a mediastinului superior, ceea ce poate confirma o supuraţie cervico-mediastinală. Otomastoidita Bezold sau Moure, care pot mima o tumefiere a zonei parotidiene, se exclud prin semne clinice şi paraclinice (radiografie Schüller) de supuraţie auriculară. Radiografii (scintigrafii sau tomografii) osoase, pentru depistarea diseminărilor metastatice secundare, osteomielitei, sau a unui morb Pott. 14

15 Sialografia, care poate preciza dacă tumora este intra sau extra- parotidiană, natura tumorală sau inflamatorie a tumorii caracterul benign sau malign. VI Angiografia Angiografia este recomandată la suspiciunea unei malignizări, pentru aprecierea posibilităţii sacrificării arterei carotide în externe cursul rezecţiei. Dacă aceasta este considerată necesară, angiografia este asociată cu testul ballon occlusion test - testul ocluziei cu balon, pentru măsurarea fluxului sanguin cerebral restant, şi aprecierea riscului pacientului de a suferi un accident cerebral. Angiografia este utilă, de asemeni pentru diferenţierea naturii neurogenice sau vasculare a formaţiunii tumorale. Anevrismul carotidei interne este localizat în spaţiul laterofaringian posterior, tumora determinând bombarea peretelui faringian în spatele pilierului posterior, fiind depresibilă la palpare. Atunci când peretele anevrismal carotidian este calcificat, formaţiunea nu mai este depresibilă, iar diagnosticul este clarificat prin arteriografie. Se poate realiza şi arteriografie selectivă pentru artera carotidă externă, internă, şi mai ales pentru vizualizarea sistemului vertebral, la nivelul poligonului Willis. Paragangliomul carotidian, prin localizarea în bifurcaţia carotidelor, dă imaginea tipică de liră la angiografie. VI CT În cazurile pacienţilor ce prezintă mase tumorale la nivelul spaţiilor fasciale parafaringiene, trebuie avute în vedere mai multe aspecte ce pot constitui contraindicaţii relative sau absolute ale metodei: - Prezenţa unor corpi metalici (dantură, bijuterii, clame de păr, eschile, corpi străini) determină apariţia artefactelor ceea ce diminuează considerabil calitatea imaginilor achiziţionate. - Starea de agitaţie extremă a pacienţilor trebuie ameliorată înaintea efectuării propriuzise a explorării, deoarece pot determina artefacto sau imagini fals patologice. 15

16 - Nivelul creatininei serice sau hipersensibilitatea crescută la substanţa de contrast iodată, o contraindică. - Calcificările la nivelul marilor vase pot da o imagine deformată, mai mare ca în realitate. Pentru explorarea neoformaţiunilor cervicale se utilizează CT cu contrast iv, întrucât ţesutul tumoral are capacitatea de a fixa această substanţă, evidenţiindu-se. CT furnizează informaţii mult mai exacte privind relaţia ţesutului tumoral cu structurile adiacente, în special vasculare, comparativ cu ultrasonografia, şi mai mult, acesta poate fi urmărit în evoluţie, sau ca posibilă apariţie a recurenţelor postterapeutice, în schema de follow-up. Se mai pot face CT de mediastin, pentru depistarea unei neoplazii sau pentru vizualizarea venelor cave, etc. VI IRM Explorarea computer tomografică şi rezonanţa magnetică, au cam aceeaşi eficacitate în precizarea localizării leziunilor în spaţiul pre- sau retro-stiloidian, având, fiecare avantaje şi dezavantaje în raport una cu cealaltă. Însă, datorită rezoluţiei superioare a IRM, la nivelul ţesuturilor moi şi a vaselor sanguine, este recomandat după evaluarea CT, pentru a evalua extensia tumorală atât în ţesuturile adiacente, cât şi intracraniană. IRM este superior CT în evaluarea caracteristicilor ţesutului tumoral parafaringian, putând diferenţia ţesulul tumoral de cel muscular, şi, de asemeni poate evidenţia vasele mari şi rapoartele acestora cu tumora. În practică, aceste două explorări trebuie utilizate complementar pentru a obţine o cantitate cât mai mare de informaţii, necesare atât pentru localizarea cât mai exactă a formaţiunilor tumorale, cât şi pentru aprecierea structurilor adiacente, care pot fi deplasate, infiltrate şi chiar înglobate de ţesutul tumoral. Angiografia, angioct sau angiorm pentru aprecierea raportului cu vasele gâtului. 16

17 VI PET-CT PET (tomografia cu emisie de pozitroni) este o metodă imagistică neinvazivă revoluţionară prin care se poate vedea metabolismul la nivelul celulelor vii, asta pentru că, deşi cele patru elemente fundamentale ale materiei vii (C, H, O, N) nu posedă izotopi radioactivi ale căror proprietăţi fizice să fie adaptate detecţiei scintigrafice convenţionale, există radioizotopii 11C, 15O şi 13N care emit pozitroni. Evident, metoda PET-CT prezintă o serie de avantaje faţă de fiecare dintre cele două metode utilizate separat: se pot obţine imagini metabolice şi anatomice într-un timp redus faţă de utilizarea separată a celor două metode; o singură explorare imagistică permite atât diagnosticul tumorii primare cât şi al metastazelor, dând şi posibilitatea stadializării tumorale; ţesutul tumoral este diagnosticat imagistic cu mare sensibilitate şi specificitate (prin PET) dar şi localizat anatomic cu mare precizie şi rezoluţie (prin CT); faptul că pacientul nu se deplasează între achiziţia celor două tipuri de imagini face ca fuziunea imaginilor să fie aproape perfectă (doar mişcările respiratorii mai pot interveni); regiuni dificil de evaluat imagistic (cum ar fi regiunea cervicală, capul, mediastinul, abdomenul postchirurgical) pot fi examinate cu mare acurateţe; imaginile fuzionate PET-CT pot fi folosite atât pentru stabilirea cu precizie a regiunilor pentru radioterapie cât şi pentru evaluarea post tratament chirurgical, chimioterapie sau/şi radioterapie. Radiofarmaceutice PET: 18F- Fluorodeoxiglucoza (18F FDG)- pentru vizualizarea ţesuturilor mari consumatoare de glucoză a transformat, neîndoielnic, oncologia nucleară în cea mai inportantă metodă pentru depistarea şi evaluarea evolutivă a ţesutului tumoral, 11C-metionina şi analogii marcaţi de aminoacizi - pentru vizualizarea ţesuturilor tumorale mari consumatoare de aminoacizi (pancreas, glande salivare, ficat şi rinichi), 17

18 11C-timidina şi alţi precursori ADN, Agenţi chemoterapeutici radiomarcaţi, Radiotrasori pentru studiul fluxului sanguin tumoral - cu ajutorul 15O-H2O sau prin inhalarea de 15O-CO2, Radiotrasori pentru studiul statusului receptorilor tumorali - Tumorile pot exprima o varietate de markeri pe suprafaţa lor, inclusiv receptori sau antigeni asociaţi cu tumora, cum ar fi receptorii la estrogen sau progesteron. Au fost sintetizaţi liganzi specifici pentru aceşti receptori, dintre care cel mai cunoscut este 18F-17β-estradiol (FES), utilizat în imagistica cancerelor de sân, Oligonucleotide radiomarcate - radiofarmaceutice încă în studiu. Există şi posibilitatea reconstituirii 3D a imaginilor PET- CT care oferă o imagine reală a zonei unde se va desfăşura intervenţia chirurgicală şi permite studierea tumorii, a relaţiei de vecinătate cu organele din regiune, prinderea acestora în procesul tumoral, vascularizarea tumorii şi alegerea celei mai bune tehnici de extirpare preoperator, cu alte cuvinte elementele surpriză care apar in timpul unei intervenţii chirurgicale sunt în procent mult mai mic. Vizualizarea metabolică şi vasculară face posibilă o planificare chirurgicală. VI Neuronavigaţia Folosirea tehnologiei de neuronavigaţie schimbă în mod fundamental modul de operaţie pentru afecţiunile neurochirurgicale craniocerebrale, putând fi comparată cu revoluţia adusă chirurgiei abdominale de către endoscopie [7, 63]. Primul pas al unei intervenţii care foloseşte neuronavigaţia este realizarea unor imagini CT sau RMN. Unele sisteme folosesc markeri (cel puţin 4) aplicaţi pe calota craniană, markeri care sunt recunoscuţi pe imaginile realizate; alte sisteme se bazează pe repere anatomice cum ar fi orbitele sau piramida nazală. Este necesar ca imaginile să fie 18

19 realizate in format DICOM cu secţiuni şi pas de maxim 3 mm. Aceste imgini vor fi transferate prin cablu sau CD către computerul instalaţiei de neuronavigaţie, unde vor fi prelucrate, realizându-se o imagine tridimensională. A doua etapă este analiza în faţa monitorului instalaţiei de neuronavigaţie pentru a se alege traiectul necesar pentru a se aborda tumora, evitând zonele funcţionale importante ale creierului [63]. VI.3.2. TEHNICI DE LUCRU PENTRU EXAMENUL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI IMUNOHISTOCHIMIE VI.3.1. Tehnica de colorare hematoxilină-eozină (HE) VI.3.2. Tehnica de lucru pentru imunohistochimie VI.3.3. TEHNICI HEMATOLOGICE ŞI BIOCHIMICE Investigaţiile paraclinice ce trebuiesc efectuate pentru orientarea diagnosticului, sunt: Hemoleucograma, cu formula leucocitară, care poate face diferenţa cu un tablou clinic de supuraţie cervicală profundă sau de tulburare metabolică. Unele afecţiuni metabolice ce pot interesa glanda tiroidă şi paratiroidele, se manifestă clinic ca mase tumorale cu evoluţie lent progresivă, situate în regiunea cervicală. VSH, care este sugestiv în neoplaziile maligne, în absenţa unei leucocitoze, IDR, Electroforeza proteinelor serice, pentru excluderea diagnosticului de mielom multiplu, Un profil funcţional tiroidian, TSH şi FT4 vor arăta o creştere a valorilor, dacă este vorba despre o tiroidită subacută, şi eventual o scintigrafie tiroidiană pentru decelarea ţesutului tiroidian ectopic. Dacă se suspicionează un paragangliom, trebuie facută dozarea catecolaminelor din urina din 24 h, inclusiv a acidului vanil mandelic (VMA) şi metanefrinelor. Dacă nivelul catecolaminelor este pozitiv, atunci trebuie dozat MIBG (benzil guanidină metaiodurată). 19

20 VI.2.4. EXPLORAREA ACUSTICO-VESTIBULARĂ Un bilanţ audiometric şi vestibular complet este necesar atât pentru aprecierea stării prezente a pacientului, precum şi pentru aprecierea riscului operator, în cadrul consimţământului informat, în special pentru intervenţiile chirurgicale de abord ale fosei infratemporale. VI. 4. TEHNICILE CHIRURGICALE Chirurgia este considerată principala metoda terapeutică a formaţiunilor parafaringiene. Alegerea modalităţii de abord chirurgical este dată de mărimea, sediul, rapoartele cu elementele vasculo-nervoase ale gâtului ale formaţiunii tumorale şi de suspiciunea de malignitate a acesteia. Tumorile parafaringiene, şi în special cele de dimensiuni mari şi cele situate lângă structurile neurovasculare ale gâtului, constituie întotdeauna o provocare pentru chirurgul otorinolaringolog, ridicând atât probleme de diagnostic cât şi de atitudine terapeutică, în speţă de abord chirurgical. Chirurgia neoplaziilor în regiunea bazei craniului implică riscuri importante, cu o ridicată rată a morbidităţii şi mortalităţii. Îmbunătăţirea tehnicii în ultimii ani a permis excizia completă a unor astfel de neoplazii cu o morbiditate minimă a pacienţilor. Datorită înţelegerii aprofundate a anatomiei chirurgicale a bazei craniului, a îmbunătăţirii, în ultimile decenii, a tehnicilor imagistice (CT, IRM), la care se adaugă posibilitatea realizării unor echipe mixte - chirurg otorinolaringolog şi neurochirurgcare permit elaborarea şi aplicarea unor tehnici chirurgicale de abord combinate, în prezent este posibilă rezecţia în bloc, completă, a multora dintre aceste leziuni extensive. Această dezvoltare a tehnicilor de abord, a dus la obţinerea unei expuneri largi a tumorii în câmpul operator, la îmbunătăţirea managementului diferitelor situaţii anatomice ale carotidei interne, a prezervării nervilor cranieni neafectaţi de ţesutul tumoral, precum şi la îmbunătăţirea tehnicilor de 20

21 reconstrucţie ale bazei craniului, prin utilizarea grefelor şi a lambourilor libere. Scopul unora din studiile prezentate a fost precizarea principalelor repere anatomice care delimitează fosa infratemporală de etajul mijlociu al bazei craniului, şi care au o importantă aplicaţie practică în realizarea exciziilor în bloc ale diferitelor formaţiuni tumorale. Cunoaşterea conţinutului şi a compartimentării spaţiului parafaringian este importantă pentru că, în cazul formaţiunilor tumorale care se dezvoltă la acest nivel, în funcţie de tipul de tumoră, dezvoltarea procesul tumoral poate îmbrăca anumite forme. Acest spaţiu virtual este asemănător unei piramide triunghiulare cu feţele concave, ce se întinde de la baza craniului, care constituie şi baza acestei piramide până la cornul mare al osului hioid, care este vârful piramidei, şi de unde, acest spaţiu este împărţit în spaţiu prestilian şi spaţiu retrostilian de către apofiza stiloidă şi grupul de ligamente şi muşchi care se inseră la acest nivel, şi care se numeşte buchetul lui Riolan. Astăzi, cele mai multe opinii anatomo-chirurgicale în literatură, plasează porţiunea cranială a tecii carotidiene înăuntrul spaţiului parafaringian. Astfel, pereţii superior, lateral, posterolateral şi posterior sunt oarecum rigizi, fiind îngrădiţi de structuri osoase sau fibroase groase, făcând ca direcţia de dezvoltare a maselor tumorale la acest nivel să fie medială şi inferioară. De asemeni unii autori consideră că spaţiul parafaringian este un spaţiu închis, delimitat de un număr de alte spaţii: o Faringe o Spaţiul submandibular o Spaţiul masticator o Spaţiul parotidian o Spaţiul de pericol, delimitate de cele două foiţe ale fasciei prevertebrale o Spaţiul prevertebral. La unele persoane aceste fascii pot fi dehiscente, sau foarte subţiri, motiv pentru care unii anatomişti consideră că 21

22 spaţiul parafaringian comunică liber cu alte spaţii, cum ar fi spaţiul submandibular şi cu cele prevertebrale (fig.1). Fig.1. Interrelaţia dintre spaţiile fasciale cranio-cervicotoracice A devenit foarte importantă cunoaşterea acestei compartimentări fasciale, mai ales că metodele moderne şi noile tehnici de investigaţie permit un diagnostic topografic mai exact preoperator, precum şi aprecierea celei mai puţin riscante şi mai accesibilă modalitate de abord chirurgical. O altă structură de compartimentare foarte importantă a spaţiului parafaringian este tunelul stilomandibular, format de ligamentul stilomandibular, (care se întinde de la apofiza stiloidă până la porţiunea inferioară a marginii posterioare a ramului vertical al mandibulei), baza craniului şi ramul mandibular. Tumorile derivate din lobul profund al parotidei pot avea macroscopic două forme, în funcţie de originea medială sau laterală faţă de acest tunel a acestora. Tumorile care derivă din porţiunea situată lateral vor fi ştrangulate pe măsură ce se vor dezvolta spre partea medială, prin acest tunel, ceea ce va duce la aspectul de ganteră al formaţiunii tumorale. Tumorile care derivă din porţiunea medială a lobului profund parotidian vor avea o formă rotundă, şi vor deforma palatal 22

23 moale, deplasându-l spre linia median, pe măsură ce vor afecta spaţiul laterofaringian. Modificarea poziţiei, traiectului arterei carotide interne constituie cel mai caracteristic element de diferenţiere între tumorile de origine salivară şi cele de origine neurogenă, tumora salivară va deplasa ACI posterior şi lateral, în timp ce tumorile nervoase va determina o deplasare anterioară şi medială. Cele mai utilizate căi de abord chirurgical ale tumorilor parafaringiene sunt cea transorală şi cea transcervicală. VI.4.1. ABORDUL TRANSORAL Calea transorală a fost criticată ca şi cale uzuală de abord a formaţiunilor parafaringiene, rămânând soluţia utilizată pentru excizia tumorilor benigne, de dimensiuni mici, relativ nevascularizate, situate în spaţiul parafaringian, însă cu expresie clinică exclusiv orală. Ca şi indicaţii operatorii, pe lângă cele menţionate, această cale de abord poate fi utilizată pentru ablaţii tumorale, biopsii, osteotomii mandibulare corective, intervenţii pe rădăcinile dentare, procesele alveolare. Această cale de abord este în general, utilizată pentru ablaţia unor formaţiuni parafaringiene de dimensiuni mici/medii, sau pentru prelevarea unor biopsii, atunci când situaţia o impune. VI.4.2. ABORDUL TRANSCERVICAL VI Abordul transcervical- transparotidian Înainte de anii 70, toate formaţiunile parafaringiene erau abordate pe cale transparotidiană, modalitate care implica întotdeauna manipularea nervului facial şi, de cele mai multe ori, lezarea şi compromiterea unor filete ale acestuia,. Imagistica actuală, CT şi IRM, permit aprecierea riscului, prin posibilitatea stabilirii diagnosticului preoperator, într-un procent de aproximativ 90%, ceea ce face posibilă stabilirea indicaţiei căii de abord chirurgical, şi limitarea utilizării căii transparotidiene numai pentru formaţiunile cu punct de plecare de la acest nivel. 23

24 Cea mai frecventă utilizare a acestui tip de abord este în cazul tumorilor de lob profund parotidian, şi implicit a celor cu originea în prelungirea faringiană a parotidei. Abordul transparotidian necesită, după cum precizam anterior, o bună cunoaştere a modalităţilor de distribuţie a ramurilor nervului facial, iar în cadrul intervenţiei chirurgicale, utilizarea stimulatorului electric, pentru a identifica aceste filete, şi, pe cât posibil, a le proteja. Monitorizarea prin stimularea nervului facial ajută la deosebirea filetelor nervoase de către elementele vasculare. VI Abordul transcervical- transmandibular: Este o tehnică chirurgicală ce implică o secţiune a mandibulei ce poate fi executată la nivele diferite de-a lungul arcului mandibular: pe linia mediană, paramedian, parasimfizar, pe corpul lateral, pe ramul ascendent. Această cale de abord este destinată formaţiunilor tumorale voluminoase ale spaţiului parafaringian localizate lângă baza limbii, şi care nu pot fi abordate şi excizate complet prin abord transoral, unele neoplazii ale bazei craniului, orofaringelui sau porţiunii posterioare a cavităţii bucale. Acesastă tehnică poate fi utilizată şi pentru expunerea porţiunii superioare extracraniene a carotidei interne [13, 14, 18, 23, 25, 40]. Trebuie precizat ca osteotomia mandibulară este urmată de osteosinteză cu plăcuţe sau fixare cu sârmă, şi ca de regulă se practică traheotomie pentru protejarea căilor respiratorii. Este o tehnică chirurgicală puţin utilizată din cauza complicaţiilor de ordin estetic şi funcţional care pot surveni. Mandibulotomia propriuzisă se face în zigzag, după o linie similară cu cea cutanată, cu un fierăstrău electric sau cu freza. Contraindicaţiile acestei metode cuprind: Structura mandibulei, mică sau atrofică 24

25 O igienă precară a cavităţii bucale şi/sau dentare, care creşte riscul postoperator de osteită, Refuzul categoric al pacientului pentru secţionarea buzei inferioare. VI Abordul transcervical- submandibular = cervicotomia înaltă Cea mai indicată cale de abord dintre tehnicile chirurgicale prezentate este calea transcervicală, submandibulară, cu incizie largă, de la vârful mastoidei, pe marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, până la hioid, care apoi este incurbată sub menton. După secţionarea digastricului la nivelul tendonului intermediar, ligatura arterei carotide externe şi a afluenţilor jugularei interne, se evidenţiază raportul tumorii cu elementele vasculare şi nervoase. Masa tumorală poate îngloba mai multe din formaţiunile nervoase, care vor fi sacrificate, iar uneori, eliberarea polului superior al tumorii, aderent de baza craniului, impune şi ligatura venei jugulare interne. Uneori se practică şi rezecţia vârfului mastoidei cu inserţiile sale musculare, iar dacă tumora pătrunde în craniu, într-un prim timp este indicată o intervenţie neurochirurgicală. VI.4.3. ABORDUL FOSEI INFRATEMPORALE VI Clasificarea Fisch. Tipurile A, B, C şi D Clasificarea Fisch cuprinde cele patru tehnici A,B,C şi D, care permit abordul FIT în cea mai mare parte prin osul temporal, cu sau fără redirecţionarea nervului facial. Anestezia generală pentru acest tip de intervenţii comportă o particularitate, şi anume neutilizarea curarizării musculare după inducţie, pentru posibilitatea monitorizării cu stimulator a nervului facial sau a altor traiecte nervoase cu risc de a fi lezate în timpul intervenţiei [30, 31]. Acest tip de abord chirurgical oferă o cale largă de acces pe toată lungimea părţii laterale a bazei craniului, plecând din partea anterioară, de la rinobază şi spaţiul laterofaringian, până 25

26 în posterior, la gaura ruptă posterioară cu golful venei jugulare. În funcţie de localizarea formaţiunii ce trebuie excizată, va fi aleasă una din cele patru căi de abord ale fosei infratemporale, fiecare dintre ele conferind acces pe o anumită regiune a bazei craniului. Tipurile A, B şi C de abord a FIT includ ca timp operator petrectomie subtotală, cu pierderea auzului pe urechea respectivă şi riscul afectării nervului facial. Tipul D implică o incizie preauriculară cu frezarea planşeului fosei cerebrale mijlocii spre mastoidă şi carotida internă, şi cu toate că permite conservarea funcţiei auditive şi cea a nervului facial, asigură o cale de acces limitată în mod natural pentru ablaţia formaţiunilor tumorale cu diametrul de aproximativ 2,5 cm. Recent, endoscopia transnazală şi chirurgia asistată endoscopic s-au adăugat arsenalului de lucru al chirurgilor bazei craniului [16]. Pentru abordul endoscopic infratemporal cunoaşterea reperelor anatomice ale bazei craniului, a distanţei medii dintre acestea (Tabelul nr. 3) şi limitele fosei infratemporale sunt foarte importante, astfel încât chirurgul să poată realiza o excizie cât mai completă a formaţiunii tumorale. Reperele osoase limitante ale fosei infratemporale sunt următoarele: - Anteromedial --- faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului - Lateral --- faţa infratemporală a scuamei osului temporal, inclusiv baza apofizei zigomatice şi cavitatea glenoidă - Posterior --- faţa exocraniană a osului timpanal, inclusiv procesul vaginal (baza apofizei stiloide), porţiunea adiacentă a osului temporal şi apofiza stiloidă. Cu excepţia găurii stilomastoidiene, celelalte orificii sunt dispuse după un arc de cerc, în jurul inserţiei faringelui pe baza craniului, în următoarea ordine antero-posterioară : foramen ovale, spinosum, orificiul extracranian al canalului carotidian, foramen jugular şi canalul hipoglosului (tabelul 1). 26

27 Tabel nr. 1 Distanţa dintre reperele anatomice Dimensiunea medie în mm Baza mastoidei --- gaura stilomastoidiană 10 Gaura stilomastoidiană --- foramen 21 spinosum Diametrul foramen spinosum 2,1 Foramen spinosum --- foramen ovale 3,5 Axa mare a găurii ovale 6,67 Foramen ovale --- baza laterală a apofizei 3,08 pterigoide Baza mastoidei --- baza laterală a apofizei 48,5 pterigoide Capătul extern al porţiunii osoase a CAE --- 8,7 gaura stilomastoidiană Gaura stilomastoidiană --- gaura jugulară 5,9 Axa mare a găurii jugulare 13 Gaura jugulară --- canalul hipoglosului 3,4 Diametrul găurii hipoglosului 4,1 Canalul hipoglosului --- linia mediană 16 craniană Axul anteroposterior al găurii jugulare 15 Diametrul orificiului extracranial al 6,1 canalului carotidian Creasta infratemporală --- baza apofizei 22 pterigoidiene laterale Creasta infratemporală --- foramen ovale 20 Diametrul transversal al Foramen lacerum 5,75 Diametrul antero-posterior al Foramen 5,16 lacerum Creasta infratemporală --- foramen 20,2 spinosum Gaura stilomastoidiană --- apofiza stiloidă 2,1 VI.4.4. ABORDUL COMBINAT Chirurgia tumorilor spaţiului parafaringian trebuie să îndeplinească două deziderate 27

28 Identificarea cât mai corectă a leziunii, şi asigurarea expunerii adecvate a acesteia în câmpul operator, pentru a realiza ablaţia completă, Consecinţe funcţionale şi estetice postoperatorii cât mai reduse. Plecând de la aceste premize, chirurgul trebuie să adapteze modalitatea de abord chirurgical la caracteristicile formaţiunii tumorale, utilizând toate resursele tehnice şi umane disponibile. Combinarea diferitelor tipuri de abord urmăreşte asocierea avantajelor furnizate de fiecare dintre metodele asociate şi eludarea pe cât posibil a dezavantajelor acestora. Dintre tipurile de abord combinat, cele mai utilizate sunt TRANSORAL + TRANSCERVICAL Dintre toate tipurile de abord, calea transorală este cea mai controversată, din cauza expunerii limitate a câmpului operator, a riscului ridicat de însămânţare tumorală în cazul neoplaziilor maligne, şi nu în ultimul rând, din cauza eventualelor lezări ale elementelor neurovasculare. Analiza retrospectivă din acest studiu s-a concentrat şi pe fezabilitatea abordului mixt transoral transcervical pentru tumorile spaţiului parafaringian. Tumorile mixte, dezvoltate pe prelungirea faringiană a parotidei, se pot aborda pe cale mixtă, endobucală, şi transcervicală. Indicaţiile acestui tip de abord sunt constituite de cazurile în care nici unul dintre cele două tipuri de abord asociate, nu conferă un câmp operator suficient de larg, astfel încât formaţiunea tumorală să poată fi decolată şi excizată complet. Mai sunt şi cazurile în care, intraoperator, se constată insuficienţa câmpului operator, fie datorită ţesutului peritumoral - a carui fibroză nu a putut fi apreciată properator-, fie din cauza unor incidente care survin neprevăzut, şi se recurge la abordul mixt, pentru a rezolva situaţia. 28

29 TRANSPAROTIDIAN TRANSCERVICAL ABORDUL FOSEI INFRATEMPORALE + TRANSPAROTIDIAN V.4.5. CHIRURGIA ROBOTICĂ Chirurgia robotică reprezintă un deziderat pentru chirurgi, însă cu toate avantajele aparente, este încă puţin studiată şi analizată, ca şi problematică tehnică, fiind apanajul unui grup restrâns de centre de cercetare medicală. V.5.PRELUCRAREA ŞI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR Prelucrarea datelor medicale obţinute a fost realizată folosind programele SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences) pentru analiza statistică aplicată respectiv Microsoft Office Excel 1997 pentru crearea bazei de date (program compatibil cu SPSS în ce priveşte importul datelor). Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat folosind media aritmetică (M), abaterea standard (DS), coeficientul de variabilitate (cv). Interpretarea statistică a datelor a considerat diferenţele corespunzătoare pentru un prag de semnificaţie: o p>0,05 statistic nesemnificative; o p<0,05 semnificative statistic; o p<0,01 puternic semnificative statistic; o p<0,001 foarte puternic semnificative statistic. Capitolul VII Analiza statistică a rezultatelor (cu utilizarea programului SPSS 13.0) Formaţiunile tumorale ale spaţiului parafaringian nu sunt uşor de descoperit nici de către pacienţi, aceştia prezentându-se 29

30 târziu la medic, în cele mai multe cazuri când procesul tumoral are deja dimensiuni apreciabile. Având în vedere faptul că unele dintre persoanele afectate au vârste de peste 70 de ani şi o patologie asociată multiplă (cardiovasculară, respiratorie, digestivă, cerebrovasculară, etc), se poate concluziona că tratamentul devine dificil în anumite situaţii. Se poate afirma că a existat o creştere a incidenţei formaţiunilor tumorale ale spaţiului parafaringian, referindu-ne atât la numărul total de internări cât şi incidenţa în cadrul proceselor tumorale ale gâtului, faţă de perioada anterioară Dacă în această perioadă ( ), procentul de formaţiuni ale spaţiului parafaringian era de 0,10% (cifra se referea la numărul total de internări), în perioada în care am studiat-o, procentajul a fost de 0,12% (tabelul nr.4). Din foile de observaţie am obţinut un număr semnificativ de parametri, rezultatele fiind grupate şi analizate statistic. Cazuistica luată în studiu a fost evaluată urmărind patru seturi de variabile: Pentru primul set de variabile, pacienţii au fost analizaţi şi clasificaţi în funcţie de datele anamnestice care au cuprins parametrii personali, ca vârsta, sexul, mediul de viaţă, simptomele şi semnele clinice la prezentare. Al doilea set de variabile cuprinde parametrii legaţi de formaţiunea tumorală în sine: localizare, dimensiune, extensie, histopatologie, uni/bilateralitatea leziunii, prezenţa metastazelor în cazul formaţiunilor tumorale maligne, investigaţiile paraclinice efectuate. Al treilea set de date se referă la tratamentul efectuat, plecând de la managementul preoperator, reprezentat de stabilirea planului terapeutic, a echilibrării statusului pacientului când e cazul, eventualele embolizări, necesitatea efectuării unei terapii complementare (CHT/Rx), alegerea căii de abord, pentru a obţine ablaţia completă a formaţiunii, durata intervenţiei, necesitatea utilizării microscopului operator şi a monitorizării nervului facial, precum şi tehnica 30

31 chirurgicală propriuzisă aleasă, precum şi incidentele şi accidentele ce pot surveni în cursul intervenţiei. Ultimul set de date analizate cuprind evaluarea şi monitorizarea postoperatorie, ca şi complicaţii, durata spitalizării, perioada de urmărire postoperatorie, tratamentul adjuvant administrat postoperator şi analiza factorilor de prognostic. Cazurile care au prezentat particularităţile clinice şi evolutive au fost analizate individual, ca exemplificări clinice, la sfârşitul studiului. VII.1.1. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă. Rezultatele statistice obţinute la pacienţii cu patologie tumorală în spaţiul parafaringian (TSPF) în funcţie de grupe de vârstă, au evidenţiat o predominanţă puternic semnificativă statistic (p<0,001) pentru grupele de vârstă 41-50ani, 51-60ani şi 61-70ani şi nesemnificative statistic (p>0,05) pentru grupele de vârstă sub 30 ani sau peste 71 ani (Tabel nr.2, Fig.2). Tabel nr.2 Distribuţia cazurilor de TSPF în funcţie de vârstă Tumori în spaţiul parafaringian Procent TSPF % Grupe de vârstă (ani) , , , , , , , , ,1 Total cazuri ,0% 31

32 Fig.2. Distribuţia cazurilor de pacienţi cu tumori în spaţiul parafaringian în funcţie de grupele de vârstă ale pacienţilor. VII.1.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu. Analizând distribuţia pacienţilor cu tumori în spaţiul parafaringian cu localizare primară în această zonă (TSPF) sau cu alt punct de plecare şi cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF), s-a remarcat în toate cazurile o predominanţă semnificativă statistic (p<0,001) a acestor tumori la pacienţii proveniţi din mediul rural, frecvenţa fiind dublă faţă de cea a pacienţilor din mediu urban (Tabel nr.3, Fig.3 ). Tabelul nr.3 Distribuţia cazurilor de pacienţi cu tumori în spaţiul parafaringian în funcţie de mediu Tumori în spaţiul parafaringian (TSPF) Tumori cu extensie în spaţiul parafaringian Total cazuri Mediu rural Mediu urban Mediu rural % Mediu urban % ,5 36, ,9 36,1 32

33 (TESPF) Total tumori cu interesarea spaţiului parafaringian (TTISPF) ,7 36,3 Fig.3. Distribuţia cazurilor de pacienţi cu tumori în spaţiul parafaringian (TSPF), tumori cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) şi total tumori cu interesarea spaţiului parafaringian (TTISPF) în funcţie de mediu urban sau rural din care provine pacientul. VII.1.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex. În funcţie de sex, analiza statistică a evidenţiat o creştere semnificativă (p<0,01) a cazurilor de tumori în spaţiul parafarinigian (TSPF) la bărbaţi comparativ cu femei, fiind mai crescută cu peste 50% la bărbaţi comparativ cu femeile în situaţiile de tumori cu extindere în spaţiul parafarinigian (TESPF) (tabel nr.4, fig. 4 ). 33

34 Acest lucru demonstreză faptul că bărbaţii au o expunere mult mai mare decât femeile spre patologii tumorale ale spaţiului parafaringian, dar mai ales pentru cele cu extindere în spaţiul parafaringian (p<0,001). Tabel nr.4 Distribuţia cazurilor în funcţie de sex Tumori în spaţiul parafaringian (TSPF) Tumori cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) Total tumori cu interesarea spaţiului parafaringian (TTISPF) Total cazuri Bărbaţi Femei Bărbaţi % Femei % ,48 42, ,8 27, ,7 38,3 34

35 Fig.4. Distribuţia cazurilor de pacienţi cu tumori în spaţiul parafaringian (TSPF), tumori cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) şi total tumori cu interesarea spaţiului parafaringian (TTISPF) în funcţie de sexul pacientului. VII.1.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizarea formaţiunii tumorale. Al doilea set de variabile faţă de care s-a facut evaluarea statistică, a cuprins parametrii legaţi de formaţiunea tumorală în sine: localizare, dimensiune, extensie, metastaze la distanţă, histopatologie, uni/bilateralitatea leziunii. Aşa cum rezultă din tabelul nr. 4 şi din figura nr. 5, majoritatea covârşitoare a formaţiunilor tumorale ale spaţiului parafaringian, în procent cumulat de 95,84% au fost situate în spaţiul laterofaringian, respectiv 47,40% în spaţiul prestilian şi 48,44% în cel retrostilian. 35

36 Tabel nr.4 Localizarea formaţiunilor tumorale în compartimentele spaţiului parafaringian Compartimentul spaţiului parafaringian Nr. formaţiuni tumorale Procentual % Spaţiul prestilian 91 47,40 % Spaţiul retrostilian 93 48,44 % Spaţiu retrofaringian 7 3,64 % Fosa infratemporală 1 0,52 % Total formaţiuni % Luând în considerare compartimentarea spaţiului parafaringian şi elementele structurale conţinute în acestea, putem face o apreciere a tipului histologic al formaţiunilor tumorale ce se pot dezvolta în fiecare dintre acestea. 36

37 Fig. nr. 5 Localizarea formaţiunilor tumorale în compartimentele spaţiului parafaringian VII.1.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de criterii anatomo-clinice, funcţionale şi histopatologice. Formaţiunile tumorale care se dezvoltă la nivelul spaţiului parafaringian sunt rare, reprezentând sub 1% din totalul neoformaţiilor regiunilor capului şi gâtului. Oricare din structurile conţinute de acest spaţiu poate constitui punctul de plecare pentru dezvoltarea unei mase tumorale la acest nivel. Aceste formaţiuni tumorale sunt benigne într-un procent ce depăşeşte 80%. Având în vedere caracterul benign sau malign al formaţiunii tumorale din spaţiul parafaringian s-a constatat că mai mult de jumătate din cazurile de TSPF sunt benigne (72,39%). Peste 50% din tumorile cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) sunt maligne. Cumulând cele două 37

38 rezultate, se poate afirma că formaţiunile tumorale care au interesat spaţiul parafaringian (TIPSF) sunt în propoţie egală maligne sau benigne (50%) (Tabel nr.5, Fig.6 ). Tabel nr.5 Distribuţia cazurilor în funcţie de caracterul benign sau malign al formaţiunii tumorale din spaţiul parafaringian Procentual Total Benigne Maligne % Benigne Maligne TSPF ,39 27,60 Tumori cu extensie în spaţiul parafaringian (TESPF) Total formaţiuni tumorale care au interesat spaţiul parafaringian (TIPSF) ,55 69, ,15 47,84 Fig.6. 38

39 Distribuţia cazurilor în funcţie de caracterul benign sau malign al formaţiunii tumorale din spaţiul parafaringian După cum se poate observa în graficul de mai sus, formaţiunile tumorale care au avut propriuzis originea în structurile spaţiului parafaringian, sunt în marea majoritate benigne, ceea ce se înscrie în linia statisticilor internaţionale cu privire la tumorile spaţiului parafaringian, însă tumorile care au interesat spaţiul parafaringian prin extensie din vecinătate fiind predominant maligne, face ca atunci când vorbim de totalul formaţiunilor tumorale care au interesat spaţiul parafaringian, să vorbim de procente aproximativ egale cu o uşoară preponderenţă a celor benigne, 52,15% faţă de 47,84% pentru cele maligne. Frecvenţa diferitelor tipuri de tumori pe ani luaţi în studiu În ceea ce priveşte distribuţia anumitor timpuri de tumori pe perioada studiată, s-a constatat creştere numărului de cazuri după anul Dar, atât înaite cât şi după anul 2000 predomină acelaşi tip de patologie tumorală în spaţiul parafaringian, şi anume tumorile mixte paratiroidiene prelungire paratiroidiană (53 de cazuri din totalul de 192 de cazuri adică 27,6%), frecvenţa cazurilor fiind aproximativ aceeaşi atât înainte cât şi după anul 2000 (Tabel nr.6 ). Pe locul doi s-au situat tumorile neurogenice (45 de cazuri din totalul de 192 adică 23,4%). Dintre tumorile neurogenice au predominat Schwanoamele X care a avut o frecvenţă mai mare înainte de Pe locul trei s-a situat tumora de glomus carotidian care reprezintă 10,4% din totalul cazurilor, având o distribuţie egală înainte şi după anul 2000 (aproximativ 10%). 39

40 Tabel nr.6 Frecvenţa diferitelor tipuri de tumori pe ani luaţi în studiu Tipuri de Tumori Adenopatii spaţiu Înainte de anul 2000 După anul 2000 TOTAL cazuri Nr. de Frecvenţa Nr. de Frecvenţa cazuri % cazuri % MTS 2 7,5 9 8,0 11 TBC ,1 4 parafaringian Limfom 9 11,3 8 7,1 17 Lipoame parafaringiene ,4 6 Simpatoame 2 7,5 5 4,5 7 Tumori neurogenice Tumori mixte parotidiene prelungire faringiană Adenocarcinoame parotidiene prelungire faringiană IX ,7 3 Schwanoame X ,6 29 XII 1 7,5 1 3,6 2 Plex cervical 1 7,5 3 10, , , ,4% 53 27,6% 10 12,5 7 6,3 17 Limfangiom chistic ,1 4 Carcinom primitiv spaţiu parafaringian ,7 3 Tumora glomus carotidian , ,4% Osteoclastom fosă infratemporală 1 7, Fibrosarcom retrostilian 1 7, Liposarcom Retrofaringian 1 7, Miosarcom parafaringian ,6 1 SarcomParafaringian ,6 1 Tumoră desmoidă spaţiu parafaringian ,6 1 Chist de sinus cervical 2 7,5 3 10,7 5 Actinomicoză parotidiană 1 7, Total cazuri TPSF 83 43,22% ,77%

41 Analizând statistic rezultatele obţinute pentru frecvenţa diferitelor tipuri de tumori pe parcursul anilor de studiu, luând în considerare cazurile dinainte de 2000 şi după anul 2000, au fost remarcate diferenţe semnificative statistic între cele două şiruri de valori (p=0,02 adică p<0,05), între acestea stbilindu-se o corelaţie pozitivă (Corelaţia Pearson r=0,910, p<0,001), adică creşterea valorilor pentru un şir asociază creşterea valorilor pentru celălalt şir de cazuri. Tumorile spaţiului parafaringian sunt rare, reprezentând mai puţin de 1% din totalul neoplaziilor capului şi gâtului. Oricare din structurile conţinute de acest spaţiu poate constitui punctul de plecare pentru dezvoltarea unei mase tumorale la acest nivel. În procent de până la 80%, formaţiunile tumorale sunt benigne, şi numai în procent de 20% sunt maligne. Marea majoritate a tumorilor acestui spaţiu derivă din ţesutul glandular salivar şi sunt de natură epitelială. Analizând incidenţa tumorilor din spaţiul parafaringian cu originea în structuri aflate în acest spaţiu, s-a remarcat predominenţa tumorilor derivate din glandele salivare (Tumori derivate din prelungirea faringiană a glandei parotide) cu o frecvenţa de 61,9% (Tabel nr.7). Limfoamele ocupă un loc secundar ca frecvenţă de apariţie în patología tumorală din spaţiul parafaringian, şi anume are o frecvenţă de 15% pentru tumorile cu originea în structurile aflate în spaţiul parafaringian şi 23, 3% pentru tumorile cu extensie în acest spaţiu. 41

42 Tabel nr.7 Incidenţa tumorilor cu punct de plecare în spaţiul parafaringian Frecvenţa Tumori cu originea în structuri aflate în (%) spaţiul parafaringian Adenopatii MTS 9,7 Adenopatii TBC 3,5 Limfom 15,0 Lipoame parafaringiene 5,3 Chist de sinus cervical 4,4 Tumori derivate din glandele salivare (Tumori derivate din prelungirea 61,9 faringiană a glandei parotide) Aspectele histologice macro şi microscopice. Prezenţa unei mase tumorale în regiunea cervicală constituie frecvent o dilemă. O evaluare corespunzătoare şi un algoritm corect de gândire vor stabili cu succes diagnosticul, fără întârziere sau neplăceri de vreun fel pentru pacient. Din punct de vedere etiologic, formaţiunile tumorale cervicale se împart în 5 mari categorii: 1. Congenitale, 2. Traumatice, 3. Inflamatorii, 4. Neoplazice şi 5. Metabolice. Tumorile spaţiului parafaringian sunt rare, reprezentând mai puţin de 1% din totalul neoplaziilor capului şi gâtului. Aceste tumori, foarte rare, se dezvoltă înapoia faringelui sau pe părţile lui laterale, putând interesa cele trei etaje ale faringelui (rino- faringele, oro- faringele şi hipo- faringele ), izolat sau simultan. Atât tumorile benigne cât şi cele maligne se pot dezvolta din oricare din numeroasele structuri anatomice care se găsesc la nivelul spaţiului parafaringian (SPF). În studiul făcut în clinica ORL distribuţia în funcţie de etiologie formaţiunilor a fost următoarea: 42

43 Tabel nr. 8 Etiologia formaţiunilor tumorale ale spaţiului parafaringian Număr total formaţiuni tumorale Tipuri etiologice de tumori ale spaţiului parafaringian TSPF Tumori cu originea propriu-zisă în spaţiul parafaringian TESPF Tumori care au afectat spaţiul parafaringian prin extensie de vecinătate Congenitale 9 4,68% 20 11,11% Inflamatorii 5 2,60% 20 11,11% Neoplazice ,91% ,77% Total % % După cum se poate observa din tabelul 8 şi din figura 71, în cadrul studiului retrospectiv efectuat, nu au fost reprezentate toate cele cinci categorii de formaţiuni tumorale, ci doar trei dintre acestea, congenitale, inflamatorii şi neoplazice. Fig. 7 43

44 Etiologia formaţiunilor tumorale ale spaţiului parafaringian 1. Congenitale În cadrul tumorilor congenitale cu originea în spaţiul parafaringian intră cele 4 cazuri de limfangiom chistic şi cele 5 cazuri de chist de sinus cervical, din cadrul studiului prezentat (tabelul nr. 9). Tabelul nr. 9 Tip de tumoră Nr. formaţiuni tumorale Media de vârstă Raport barbati/femei Procentual % din total 192 TSPF Limfangiom chistic ani 3:1 Chist de sinus cervical ani 2:3 2. Inflamatorii În cadrul neoformaţiilor parafaringiene inflamatorii, studiul efectuat a prezentat 4 adenopatii TBC şi 1 caz de actinomicoză parotidiană. 3. Neoplazice Neoplaziile sau neoformaţiile care se pot dezvolta la nivelul spaţiului parafaringian pot fi benigne sau maligne, ultimile fiind de obicei varianta malignă a celor benigne de la acest nivel. Pe lângă tumorile primare, benigne sau maligne, în acest spaţiu se pot dezvolta metastaze, diseminări secundare la distanţă ale unor cancere cu punct de plecare în alte regiuni, manifeste clinic sau nu. 44

45 Tumorile derivate din glandele salivare A. Tumori benigne derivate din glandele salivare - adenomul pleomorf - adenomul bazocelular - oncocitomul - tumora Warthin ( adenolimfomul ) - adenomul canalicular - adenomul sebaceu - papilomul ductal de tip invers - chistadenomul B. Tumori maligne derivate din glandele salivare - carcinomul cu celule acinoase - carcinomul epidermoid - carcinomul adenoid chistic - adenocarcinomul - carcinomul pleomorf - tumora Warthin malignizată - carcinomul de duct salivar - carcinomul cu celule scuamoase - carcinomul nediferenţiat Tumorile salivare cele mai frecvent întâlnite la nivelul spaţiului parafaringian sunt cele dezvoltate de la nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, precum şi cele cu originea la nivelul lobului profund al aceleiaşi glande, şi care au avut o evoluţie insidioasă până la o dimensiune apreciabilă, care a determinat prezentarea la medic. În procent de aproximativ 80%, tumorile salivare au originea în glanda parotidă, iar dintre acestea, 75% sunt benigne, spre deosebire de cele având originea în glanda submaxilară sau în glandele salivare minore, care în procent de aproape 50% sunt maligne. Durerea locală a fost prezentă în cazurile care tumora s-a dezvoltat lângă traiectul nervos al unui ram al nervului facial, şi a determinat clinic un grad de paralizie de nerv facial de tip periferic, menţionată şi observată de la prezentarea pacientului, şi care a constituit de fiecare dată un indicator al malignitătii tumorale. 45

46 Tumori neurogenice A. Tumori neurogenice benigne - neurinom (schwanom) - neurofibrom - ganglioneurinom B. Tumori neurogenice maligne - neurofibrosarcom - schwanosarcom - ganglioblastom Neoplaziile neurogenice reprezintă un procent de 25-30% dintre formaţiunile tumorale ale spaţiului parafaringian, se dezvoltă cu precădere la nivelul spaţiul retrostilian şi pot fi benigne sau maligne. Schwanoamele Schwanoamele reprezintă un procent în jur de 20% din totalul TSPF, şi constituie cea mai frecvent întâlnită tumora extraparotidiană. Din totalul schwanoamelor, 25-40% se dezvoltă în regiunea capului şi gâtului. Schwanoamele dezvoltate din ganglionul simpatic cervical superior sunt frecvente, şi determină instalarea sindromului Claude Bernard Horner ipsilateral, iar după Terracol, Guerrier şi Lindgren, obstrucţie nazală unilaterală. Schwanoamele ultimelor patru perechi de nervi cranieni se pot dezvolta la periferia nervului, fără să întrerupă transmiterea influxului nervos prin nervul respectiv, însă prin compresiunea nervilor din vecinătate, să determine manifestările clinice caracteristice, ca paralizii recurenţiale, faringiene, linguale. Schwanomul nervului pneumogastric poate determina două sindroame: Sindromul de excitaţie - chinte chinuitoare de tuse la palparea tumorii, episoade de bradicardie, cu tendinţă sincopală; Sindromul de inhibiţie anestezie sau hemiplegie laringiană şi inhibiţie vagală. 46

47 Examenul clinic minuţios poate descoperi chiar tablouri plurifocale. Schwanoamele au evoluţie lentă şi nu recidivează după extirparea completă. Schwanoamele malignizate sunt mult mai rare, au o evoluţie rapidă, cu paralizii nervoase instalate precoce, pot metastaza, recidivează frecvent după excizie, şi, în cazuri extreme pot determina chiar ulceraţii ale mucoasei faringiene. Neurofibroamele derivă tot din celulele schwann, sunt formaţiuni tumorale neîncapsulate, şi pot îngloba în ţesutul tumoral traiectul nervos. De cele mai multe ori neurofibroamele sunt superficiale, subcutanate şi multiple. Tumori glomice (paraganglioame) Paraganglioamele cunoscute sub denumirea de tumori glomice sau chemodectoame, constituie al doilea grup de tumori ca frecvenţă întâlnite la nivelul spaţiului parafaringian. Tumorile glomice se dezvoltă la nivelul ţesutului chemoreceptor din organism, ţesut neuroendocrin extraadrenal dotat cu funcţii reglatoare unice, derivat din celulele crestelor neurale. Având origine neuroectodermală, acest tip de ţesut migrează de-a lungul mezodermului branhial, de la nivelul extremităţii cefalice până în regiunile toracică, abdominală şi pelvină, urmând calea fibrelor nervoase parasimpatice ale axei perivertebrale-periaortice. Tumorile dezvoltate la acest nivel sunt predominant benigne, cu evoluţie foarte lentă, afectând persoane în decada a 5-a de vârstă. De cele mai multe ori, pacienţii acuză apariţia unei tumefieri laterocervicale nedureroase. În 10% din cazuri sunt bilaterale şi se întâlnesc şi localizări multiple în regiunea capului şi gâtului. Cazurile familiale sunt rare, iar dintre acestea 20-50% sunt multifocale. Evaluarea unui pacient cu această suspiciune de diagnostic cuprinde, pe lângă o anamneză amănunţită şi un 47

48 examen clinic al nervilor cranieni, o explorare imagistică cu contrast, angiografie, CT sau IRM. Fig. 8 Aspect macroscopic intraoperator al unei tumori de glomus carotidian. Abord prin cervicotomie. Dimensiunile acestor tumori sunt diferite, însă în mod excepţional ating dimensiuni mari (fig. 8). Microfotografiile unei tumori de glomus carotidian, efectuate cu magnitudine medie şi înaltă, evidenţiază prezenţa unor celule poligonale mari, cu citoplasma, în cantitate mare, clară sau eozinofilică, care au tendinţa de a se grupa în cuiburi (fig. 9). Malignizarea tumorilor glomice este rară şi caracterizată de apariţia adenopatiilor metastatice. 48

49 Fig. 9 Aspectul microscopic al paragangliomului carotidian. Chemodectoamele vagului reprezintă 20% dintre chemodectoamele regiunii cefalice, 60% dintre ele fiind localizate la nivelul ganglionului plexiform, iar 40% la nivelul bazei craniului. Apar mai ales la femei, la vârste între ani, mai frecvent în partea dreaptă, iar 19% dintre ele sunt asociate cu un chemodectom al corpusculului retrocarotidian. Chemodctoamele jugulotimpanice se dezvoltă mai des la femei, în perioada menopauzei, în jurul vârstei de ani, iar în 6% din cazuri, şi acestea sunt asociate cu chemodectoame sincrone. Au evoluţie lentă, se dezvoltă iniţial în urechea medie, şi doar secundar pot avea dezvoltare laterofaringiană. Evoluţia la acest nivel determină apariţia unor simptome otice: hipoacuzie unilaterală, acufene pulsatile, sincron cu pulsul, permanente, accentuate de decubit, otoragie, nevralgii, şi/sau a unor simptome otoneurologice: paralizia nervului facial, de tip periferic, parţială sau total, paralizii ale unora din ultimele patru perechi de nervi cranieni (fig. 10). Examenul clinic va descoperi prin otoscopie, un ghem glotic. Trebuie precizat că bombarea laterofaringiană poate fi mascată. Se impune endoscopia cavumului, a oro- şi hipofaringelui. Uneori, în forma anevrismală Terracol, poate apare o tumefiere laterocervicală înaltă. 49

50 Chirurgia tumorilor de glomus trebuie să fie one stage procedure, adică o singură intervenţie să realizeze excizia completă a tumorii, întrucât disecţia ulterioară a venei jugulare, a nervului facial sau a carotidelor din ţesut cicatriceal este extrem de dificilă şi riscantă. Fig. 10 Paralizie nerv XII stg la o pacientă cu tumoră de glomus jugular stg. Tumorile desmoide Tumorile desmoide sunt histologic neoplasme benigne fibroase cu originea în structurile musculoaponevrotice din corp. Termenul desmoid derivă din grecescul desmos care înseamnă similar structurii tendoanelor. Din punct de vedere histopatologic aceste tumori sunt bine diferenţiate, fiind constituite din proliferări de ţesut fibros ferme cu mare agresivitate locală. În ciuda aspectului histologic benign, tendinţa tumorilor desmoide de infiltrare locală este deosebit de semnificativă, dezvoltându-se foarte rapid şi având o rată ridicată de recidivă locală. În evoluţie duc la invazie mediastinală, cuprinzând vasele mari, determinând morbiditate 50

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 3, 2015 Secţia CONSTRUCŢII DE MAŞINI USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING

More information

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare P. G. Casali 1, L. Jost 2, P. Reichardt 3, M. Schlemmer 4 & J.-Y. Blay 5 Din partea Grupului de Lucru

More information

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive. . egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD

More information

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon  Tip cont Dobânda Monetar iniţial final Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse

More information

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE) ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University

More information

METODE FIZICE DE MĂSURĂ ŞI CONTROL NEDISTRUCTIV. Inspecţia vizuală este, de departe, cea mai utilizată MCN, fiind de obicei primul pas într-o

METODE FIZICE DE MĂSURĂ ŞI CONTROL NEDISTRUCTIV. Inspecţia vizuală este, de departe, cea mai utilizată MCN, fiind de obicei primul pas într-o Cuprins: 1. Introducere 2. Inspecţia vizuală 6. Testarea ultrasonică 7. Radiografia 3. Metoda lichidului penetrant 4. Inspecţia cu particule magnetice 5. Testarea folosind curenţii Eddy 1 Inspecţia vizuală

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE WebQuest O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE Cuvinte cheie Internet WebQuest constructivism suport educational elemente motivationale activitati de grup investigatii individuale Introducere Impactul tehnologiilor

More information

Catedra Anatomia Omului

Catedra Anatomia Omului Prolapsul uterin mai este numit hernie a diafragmului pelvian sau insufic - pro Concluzii 1. 2. 3. Bibliografie 1. - 2. - 3. - 4. - 5. -. 6. - 7. http://dnevnik.bigmir.net/view_article/dnevnik/597958/

More information

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

Transmiterea datelor prin reteaua electrica

Transmiterea datelor prin reteaua electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan

More information

Metoda de programare BACKTRACKING

Metoda de programare BACKTRACKING Metoda de programare BACKTRACKING Sumar 1. Competenţe............................................ 3 2. Descrierea generală a metodei............................. 4 3......................... 7 4. Probleme..............................................

More information

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Şef lucr. dr. Gabriela Sechel, Şef lucr. Andreea Fleancu Facultatea de Medicina, Universitatea

More information

[HABILITATION THESIS] October, 2015 HABILITATION THESIS

[HABILITATION THESIS] October, 2015 HABILITATION THESIS HABILITATION THESIS ADVANCED APPROACHES ON FOOD SAFETY AND FUNCTIONALITY ABORDĂRI AVANSATE ASUPRA SIGURANȚEI ȘI FUNCȚIONALITĂȚII ALIMENTELOR Associate Professor Nicoleta STĂNCIUC Dunărea de Jos University

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

EN teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC

EN teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC ArcelorMittal Tubular Products Iasi SA EN 10217-1 teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC Page 1 ( 4 ) 1. Scop Documentul specifica cerintele tehnice de livrare pentru tevi EN 10217-1 cu capete

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.

More information

VIBRAŢII TRANSVERSALE ALE UNEI BARE DUBLU ÎNCASTRATE SOLICITATE LA RĂSUCIRE ÎN MEDIU ELASTIC

VIBRAŢII TRANSVERSALE ALE UNEI BARE DUBLU ÎNCASTRATE SOLICITATE LA RĂSUCIRE ÎN MEDIU ELASTIC Sesiunea de comunicări ştiinţifice a Comisiei de acustică a Academiei Române Bucureşti, 17-18 octombrie 1995 VIBRAŢII TRANSVERSALE ALE UNEI BARE DUBLU ÎNCASTRATE SOLICITATE LA RĂSUCIRE ÎN MEDIU ELASTIC

More information

Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional

Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA florin.lilea@gmail.com Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr.

More information

Managementul referinţelor cu

Managementul referinţelor cu TUTORIALE DE CULTURA INFORMAŢIEI Citarea surselor de informare cu instrumente software Managementul referinţelor cu Bibliotecar Lenuţa Ursachi PE SCURT Este gratuit Poţi adăuga fişiere PDF Poţi organiza,

More information

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului

More information

Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat!! (14 )

Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat!! (14 ) Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat!! (14 ) Gândirea bazată pe risc și informațiile documentate. Analizând standardul ISO 9001: 2015 vom identifica aspecte ca privesc abordarea sau gândirea

More information

UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA. Ela Breazu Corporate Transaction Banking

UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA. Ela Breazu Corporate Transaction Banking UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA Ela Breazu Corporate Transaction Banking 10 Decembrie 2013 Cuprins Cecul caracteristici Avantajele utilizarii cecului Cecul vs alte instrumente de plata Probleme

More information

STUDY EVOLUTION OF BIT B ERRORS AND ERRORS OF PACKAGES IN I

STUDY EVOLUTION OF BIT B ERRORS AND ERRORS OF PACKAGES IN I STUDY EVOLUTION OF BIT B ERRORS AND ERRORS OF PACKAGES IN I OFDM TRANSMISSION USING PILOT SYMBOL Ion POPA Societatea Română de Televiziune Studioul Teritorial Iaşi REZUMAT. În această lucrarea este realizat

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

Capete terminale şi adaptoare pentru cabluri de medie tensiune. Fabricaţie Südkabel Germania

Capete terminale şi adaptoare pentru cabluri de medie tensiune. Fabricaţie Südkabel Germania CAPETE TERMINALE ŞI ADAPTOARE PENTRU CABLURI DE MEDIE TENSIUNE Capete terminale şi adaptoare pentru cabluri de medie tensiune. Fabricaţie Südkabel Germania Terminale de interior pentru cabluri monopolare

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale.

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. REZUMAT Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. Lucrarea de faţă prezintă succint, dar argumentat, activitatea profesională desfăşurată

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 007, Vol., Nr. [ISSN 584 94] CANCERUL DE RECT RECIDIVAT C. Pleşca, C. Dragomir, Silvia Tighiliu Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani Clinica a III-a Chirurgie,

More information

Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U

Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U la Apelul de Propuneri de Proiecte Nr.3 pentru Instituțiile din Sectorul Public pentru investiții în Eficiență Energetică și Surse de Energie Regenerabilă Versiunea

More information

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018 The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =

More information

Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale.

Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale. Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale 15 ani de activitate in domeniul procesarii numerice a semnalelor Solutii de inalta acuratete pentru analiza sunetelor, vibratiilor si

More information

În continuare vom prezenta unele dintre problemele de calcul ale numerelor Fibonacci.

În continuare vom prezenta unele dintre problemele de calcul ale numerelor Fibonacci. O condiţie necesară şi suficientă ca un număr să fie număr Fibonacci Autor: prof. Staicu Ovidiu Ninel Colegiul Economic Petre S. Aurelian Slatina, jud. Olt 1. Introducere Propuse de Leonardo Pisa în 1202,

More information

Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat! ( 13 )

Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat! ( 13 ) Standardul ISO 9001: 2015, punct şi de la capat! ( 13 ) Abordarea bazata pe proces, comentarii, riscuri si consecinte Comentarii Din septembrie 2015 avem și versiunea oficială a lui ISO 9001 cât și alui

More information

X-Fit S Manual de utilizare

X-Fit S Manual de utilizare X-Fit S Manual de utilizare Compatibilitate Acest produs este compatibil doar cu dispozitivele ce au următoarele specificații: ios: Versiune 7.0 sau mai nouă, Bluetooth 4.0 Android: Versiune 4.3 sau mai

More information

Grafuri bipartite. Lecție de probă, informatică clasa a XI-a. Mihai Bărbulescu Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB

Grafuri bipartite. Lecție de probă, informatică clasa a XI-a. Mihai Bărbulescu Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB Grafuri bipartite Lecție de probă, informatică clasa a XI-a Mihai Bărbulescu b12mihai@gmail.com Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB Colegiul Național de Informatică Tudor Vianu București 27 februarie

More information

MASTER Disciplina: Biomecanică

MASTER Disciplina: Biomecanică MASTER Disciplina: Biomecanică Activităţile întreprinse în cadrul disciplinei de Biomecanică se desfăşoară pe două direcţii: Direcţie prioritară Activitate de curs; Direcţie secundară Activitate de seminar.

More information

Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri. Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA

Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri. Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA INTRODUCERE Filmul subtire strat de material cu grosimea de ordinul nanometrilor

More information

Documentaţie Tehnică

Documentaţie Tehnică Documentaţie Tehnică Verificare TVA API Ultima actualizare: 27 Aprilie 2018 www.verificaretva.ro 021-310.67.91 / 92 info@verificaretva.ro Cuprins 1. Cum funcţionează?... 3 2. Fluxul de date... 3 3. Metoda

More information

Studiu: IMM-uri din România

Studiu: IMM-uri din România Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor

More information

A NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY

A NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 2014 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ A NOVEL ACTIVE INDUCTOR

More information

Lucrarea de laborator nr. 4

Lucrarea de laborator nr. 4 Metode merice - Lucrarea de laborator 4 Lucrarea de laborator nr. 4 I. Scopul lucrării Elemente de programare în MAPLE II. III. Conţinutul lucrării 1. Atribuirea. Decizia. Structuri repetitive. 2. Proceduri

More information

INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE

INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Annals of the Academy of Romanian Scientists Online Edition Series on Engineering Sciences ISSN 2066 8570 Volume 7, Number 1/2015 63 INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Elena

More information

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE UNIVERSITATEA POLITEHNICA TIMIŞOARA Școala Doctorală de Studii Inginerești Ing. Daniel TIUC CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE Teză destinată obținerii titlului

More information

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.

More information

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR:

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR: NOUA STRUCTURĂ a Ch League Pe viitor numai fosta divizie A va purta numele Champions League. Fosta divizie B va purta numele Challenger League iar fosta divizie C se va numi Promotional League. CHAMPIONS

More information

REZIDENŢIAT Specialitatea Chirurgie dento-alveolară anul III

REZIDENŢIAT Specialitatea Chirurgie dento-alveolară anul III Disciplina de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-facială Departamentul I Chirurgicale Facultatea de Medicină Dentară U.M.F. Grigore T.Popa Iaşi REZIDENŢIAT Specialitatea Chirurgie dento-alveolară anul III Scheme

More information

QUALITY EVALUATION OF KNITTED USED IN INTERIOR DESIGNS, THROUGH EXTENSIBILITY

QUALITY EVALUATION OF KNITTED USED IN INTERIOR DESIGNS, THROUGH EXTENSIBILITY QUALITY EVALUATION OF KNITTED USED IN INTERIOR DESIGNS, THROUGH EXTENSIBILITY Ș.l. dr. ing. Liliana LUTIC Gheorghe Asachi Technical University of Iaşi, Faculty of Textiles & Leather Engineering and Industrial

More information

THE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS

THE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Volumul 62 (66), Numărul 4, 2016 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ THE MEASUREMENT OF

More information

Software Process and Life Cycle

Software Process and Life Cycle Software Process and Life Cycle Drd.ing. Flori Naghiu Murphy s Law: Left to themselves, things tend to go from bad to worse. Principiile de dezvoltare software Principiul Calitatii : asigurarea gasirii

More information

Normalizarea tăriei sonore şi nivelul maxim permis al semnalelor audio

Normalizarea tăriei sonore şi nivelul maxim permis al semnalelor audio EBU Recomandarea R 128 Normalizarea tăriei sonore şi nivelul maxim permis al semnalelor audio Status: Recomandare EBU This informal translation of EBU R 128 into Romanian has been kindly provided by Mr

More information

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%] Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:

More information

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis. STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE

More information