UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT GASTRITELE ȘI ULCERUL GASTRODUODENAL: ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE ȘI EVOLUTIVE LA COPIL Conducător ştiinţific, Prof. Dr. BURLEA Marin Student - doctorand, IGNAT Ancuța 2016

2 Cuprins Cuprins... i Listă abrevieri:... iii INTRODUCERE... 1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII CAPITOLUL CONSIDERAȚII PRIVIND GASTRITA LA COPIL Prevalența gastritei Etiopatogenia gastritei Clasificarea gastritelor Gastritele acute Gastritele cronice Diagnosticul gastritelor Diagnosticul clinic Diagnosticul paraclinic Tratamentul gastritelor Evoluția și prognosticul gastritelor Manifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori CAPITOLUL CONSIDERAȚII PRIVIND ULCERUL PEPTIC LA COPIL Prevalența ulcerului gastroduodenal la copil Etiopatogenia ulcerului gastroduodenal Clasificarea ulcerelor Diagnosticul ulcerului gastroduodenal Diagnosticul clinic Diagnosticul paraclinic Tratamentul ulcerului gastroduodenal... 38

3 2.6 Evoluția și complicațiile ulcerului gastroduodenal Prognosticul ulcerului gastroduodenal PARTEA PERSONALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII) CAPITOLUL MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL Motivația Obiectivele studiului CAPITOLUL MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU Materialul investigat Metode de studiu utilizate Studiul foii de observație Endoscopia digestivă superioară Metoda statistică CAPITOLUL REZULTATE Gastrite Ulcere gastroduodenale Tratamentul gastritelor și ulcerelor gastroduodenale Cazuri particulare pe parcursul celor trei ani de studiu CAPITOLUL DISCUȚII Gastrite Ulcere gastroduodenale Tratamentul gastritelor și ulcerelor gastroduodenale CONCLUZIILE TEZEI Bibliografie 125

4 I NT RO DUCE RE Gastroenterologia pediatrică a evoluat ca o subspecialitate a pediatriei și a gastroenterologiei. Dezvoltarea istorică rapidă a gastroenterologiei pediatrice a avut loc în paralel, în America de Nord și în Europa în ultimele patru decenii. Endoscopia asociată cu biopsii endoscopice a fost o piatră de temelie pentru un diagnostic precis și în prezent ocupă un loc central în gastroenterologia pediatrică (2). În România, prima structură autonomă de gastroenterologie pediatrică a fost înființată în Iași în anul 1995, în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii Sf. Maria. În 1808 Broussais a descris gastrita cronică drept cea mai frecventă și mai importantă boală. Treizeci de ani mai târziu concluziile sale au fost susținute de modificările observate postmortem (5). Cu cât informațiile morfologice și topografice au fost mai bine cunoscute, au fost recunoscute diferite tipuri și modele de distribuție ale gastritelor și au fost concepute numeroase clasificări. Warren și Marshall au propus în 1984 ca și etiologie pentru gastrita cronică idiopatică, infecția bacteriană cu Helicobacter pylori (H. pylori), revoluționând astfel, managementul bolii gastroduodenale (7). Câțiva ani mai târziu, asocierea dintre H. pylori și gastrită, ulcerul peptic și cancerul gastric a devenit recunoscută și acceptată cu diferite grade de entuziasm și o gamă largă de opinii în ceea ce privește implicațiile clinice (8). La scurt timp după ce a fost identificată etiologia gastritelor, au fost introduse terapii eficiente pentru tratamentul infecției cu H. pylori. 1

5 C A P I T O L U L 1 C O NSIDE R AȚII PRIVI N D GAS TRITA L A C O PIL Diagnosticul de gastrită este un diagnostic histologic realizat prin biopsii endoscopice aleatorii sau vizate. Numeroase studii au raportat H. pylori ca fiind principalul factor etiologic pentru gastritele moderate până la severe (12). În țările dezvoltate, prevalența infecției cu H. pylori la copii a fost raportată la <10%, iar la copiii din mediul socioeconomic precar, infecția a fost raportată la peste 50% (16). Leziunile mucoasei se produc atunci când agenții cauzatori precum acidul gastric și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) depășesc mecanismele de apărare ale mucoasei. Infecția cu H. pylori a fost asociată cu ulcerul peptic, atrofia, metaplazia intestinală și cancerul gastric (24). Fig. 1.1 Reprezentarea schematică a factorilor care contribuie la patologia gastrică în infecția cu H. pylori (27) Diagnosticul de gastrită cronică poate fi stabilit prin examenul histologic. Prin urmare, evaluarea histologică a 2

6 biopsiilor endoscopice este esențială. Identificarea cauzei principale a gastritei cronice și evaluarea complicațiilor specifice pot necesita mai multe teste de laborator. Testarea H. pylori este utilizată pentru a diagnostica infecția și pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Există mai multe tipuri de testare a H. pylori care pot fi efectuate, acestea putând fi neinvazive sau invazive. Terapia medicală se administrează în funcție de cauză și constatările patologice. Scopul tratamentul în infecția cu H. pylori este de a obține o rată de eradicare de cel puțin 90% de la prima încercare (94). Prognosticul gastritei este strâns legat de cauza care stă la bază. Gastrita cronică asociată infecției cu H. pylori poate evolua la unii pacienți ca o boală asimptomatică, în timp ce alți pacienți pot prezenta simptome dispeptice. MANIFESTĂRI EXTRADIGESTIVE ALE INFECȚIEI CU H. PYLORI În ultimii ani, numeroase studii au evocat rolul infecției cu H. pylori într-o varietate de manifestări extragastrice. Tabel 1.VIII Manifestări extradigestive a infecției cu H. pylori la copii (104) Manifestări extradigestive a infecției cu H. pylori raportate la sugari, copii și adolescenți Anemia sideropenică Purpura trombocitopenică imună Statura mică Creștere ponderală deficitară Diaree Alergia alimentară Sindromul morții subite a sugarului 3

7 C A P I T O L U L 2 C O NSIDE R AȚII PRIVI N D UL CE R UL PE PT IC L A CO PI L Ulcerele peptice reprezintă discontinuități ale mucoasei gastrice sau duodenale cu penetrarea muscularei mucoasei și cu expunerea submucoasei (125, 126). Prevalența generală este estimată la 1,7% în populația pediatrică și la 3,4 din din internări (131). O cauză frecventă a ulcerului peptic la vârsta pediatrică este infecția cu H. pylori, urmată de utilizarea de AINS (128). Ulcerul gastroduodenal apare și ca rezultat a unei situații medicale stresante sau în urma unei intervenții chirurgicale. Acesta poate apărea în urma unei arsuri severe ( ulcerul Curling) sau în urma unor leziuni craniene severe (ulcerul Cushing). Tratamentul inițial al ulcerului gastroduodenal la copil este medical. Tratamentul ulcerului, la fel ca și la gastrite cuprinde eradicarea infecției cu H. pylori. Intervenția chirurgicală este necesară într-un procent mic de sugari și la copiii cu complicații ale ulcerului gastroduodenal (perforație, obstrucție, dureri greu de rezolvat și hemoragii care nu răspund la tratamentul medical sau la cel endoscopic) (127). În ceea ce privește ulcerele determinate de ingestia de AINS, incidența perforării este de aproximativ 0,3% pe an, iar incidența obstrucției este de aproximativ 0,1 % pe an (127). Atunci când este tratată cauza ulcerului gastroduodenal, prognosticul este excelent (148). Rata de mortalitate pentru ulcerul gastroduodenal este de aproximativ 1 deces la de cazuri. Rata de mortalitate rămâne mai mare la nou-născuți, precum și la sugarii și copiii mici cu boli sistemice sau care prezintă hemoragie acută sau perforații (127). 4

8 C A P I T O L U L 3 MOTIVAŢ I A Ş I OBIECTI VELE STUDIUL UI D O CTORAL Patologia gastrică la copil, în primul rând gastritele și mai puțin ulcerele, reprezintă o temă de actualitate, cu numeroase controverse în rândul cercetătorilor, dar și a clinicienilor având în vedere stilul alimentar de tip fast-food tot mai frecvent practicat în rândul tinerelor generații. De la deficitul de masticație, până la conținutul ridicat în colesterol și carbohidrați și scăzut în vitamine și fibre alimentare, toate contribuie la dezechilibre precum constipația, obezitatea și implicit la apariția gastritelor și ulcerelor gastroduodenale. Ritmul alert în care ne desfășurăm activitatea, tehnologia disponibilă de la vârste tot mai mici, scurtează timpul necesar abordării unui stil alimentar sănătos. Patologia caracteristică adultului întâlnită din ce în ce mai frecvent la copil, terapia agresivă a acestor boli, corticoterapia, tulpini noi de bacterii și virusuri și multirezistența la antibiotice toate contribuie la apariția gastritelor și ulcerelor gastroduodenale. Existența acestor factori m-au determinat să aleg acest subiect pentru teza de doctorat, având convingerea că această patologie, nu numai că este o patologie de actualitate, dar va rămâne și o patologie a viitorului care va fi din ce în ce mai greu de controlat prin terapia actuală de care dispunem. Având în vedere caracteristicile de creştere şi dezvoltare la copil este de aşteptat ca unele trăsături clinice, endoscopice, bacteriologice și histologice, precum şi complicațiile și terapia bolii, să prezinte anumite nuanţe care să particularizeze această patologie în comparaţie cu aceeaşi patologie a adultului. În plus, posibila suferinţă esofagiană și duodenală de proximitate, malnutriţia sau obezitatea, manifestările extradigestive ale infecției cu H. pylori, ca şi patologia asociată, 5

9 pot modifica tabloul clinico-evolutiv al bolii, antrenând dificultăţi de diagnostic şi solicitând atitudini terapeutice diferite. Plecând de la aceste premize lucrarea îşi propune următoarele obiective: evaluarea distribuției cazuistice în funcție de sex, vârstă, mediu de proveniență în vederea descoperirii de anumite particularități legate de acești parametri atât în cazul gastritelor cât și a ulcerelor gastroduodenale; cuantificarea și compararea metodelor de diagnostic disponibile și stabilirea unui protocol de investigare optim pentru afecțiunile gastrice în vederea obținerii unor date corecte pentru regiunea noastră; analizarea diferitelor tipuri de gastrite și ulcere gastroduodenale și a diagnosticelor secundare endoscopice asociate; studierea și realizarea unor corelații între aspectelor clinice (specifice și nespecifice) și infecția cu H. pylori; studierea implicării atât digestive cât și extradigestive a infecției cu H. pylori; stabilirea schemelor de tratament în funcție de etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor clinici, persistența aspectelor endoscopice și rata de recidivă a afecțiunii; evaluarea complicațiilor bolii și a particularităților evolutive; compararea rezultatelor obținute cu date din literatură. 6

10 C A P I T O L U L 4 MATERI AL Ș I METODE DE STUDIU S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 3 ani ( ), pe un lot de 1757 de pacienți de ambele sexe, cu vârstă cuprinsă între 0 luni și 18 ani, internați preponderent în clinica a V-a de Gastroenterologie Pediatrică, dar și în celelalte clinici ale Spitalului de Urgență pentru Copii Sf. Maria, Iași, cu tablou sugestiv pentru gastrită sau ulcer gastroduodenal, la care s- a practicat endoscopie digestivă superioară. Criteriul principal de includere în studiu a fost diagnosticarea certă a afecțiunii prin efectuarea EDS cu prelevarea de biopsii din mucoasa gastrică și/sau duodenală. În această perioadă s-au efectuat 2042 de EDS, din care am exclus 256 de EDS efectuate în scopul verificării răspunsului la terapie și nu în scop de diagnostic inițial. Iar din cei 1786 de copii care au efectuat EDS în scop diagnostic, am mai exclus încă 29 de copii care nu aveau date complete. Numărul final de copii pe care s-a efectuat studiul a fost de 1757 de pacienți. Cercetarea s-a bazat pe acumularea datelor din foile de observație ale pacienților și din biletele de externare aflate în baza de date a spitalului. De asemenea, am folosit condicile cu rezultatele endoscopiilor și condicile cu rezultatul de laborator al antigenului H. pylori fecal. Endoscopia digestivă și prelevarea de biopsii sunt fundamentale pentru diagnosticul și managementul bolilor digestive. Aceasta permite vizualizarea directă a mucoasei esofagului, stomacului și duodenului proximal. Prelevarea corectă a biopsiilor este necesară pentru diagnosticul precis. Prelucrarea acestor date a fost făcută utilizând platforma SPSS 17.0 și programul excel

11 C A P I T O L U L 5 R E ZULTATE GASTRITE Rezultate demografice Cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită și/sau cu ulcer gastroduodenal au avut o distribuție inegală a numărului de cazuri în funcție de luna internării, cu o prevalență mai mare a cazurilor în lunile februarie-martie și octombrie-noiembrie. În lotul studiat, sexul feminin a reprezentat aproximativ două treimi din întregul lot cu un procent de 68,92%. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență a evidențiat o frecvență mai mare a copiilor din mediu rural cu un procent de 63,35%. Prezența patologiei gastrice a fost mai frecventă la adolescenți. Cea mai mare frecvență s-a înregistrat la vârsta de 16 ani cu 272 de cazuri din cei 1757 de pacienți (15,5%). Această patologie afectează și copiii cu vârste foarte mici, cea mai mică frecvență fiind la vârsta de 1 an cu 4 cazuri. Vârsta medie a copiilor din lotul de studiu a fost de 13,18 ani, aceasta prezentând o deviație standard de 3,504 DS. Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a patologiei gastrice în mediu urban. Manifestări digestive ale infecției cu H. pylori Din cei 1757 de copii diagnosticați cu diferite forme de gastrită și/sau ulcere gastroduodenale, 542 (30,85%) au asociat infecție cu H. pylori. Compararea metodelor de diagnostic a infecției cu H. pylori Din 574 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin testul ureazei, la 541 de copii (94,25%), infecția 8

12 a fost confirmată prin examenul microscopic direct. Din analiza statistică s-a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două metode de identificare a infecției cu H. pylori (χ 2 ; p<0,001). Raportându-ne la rezultatele obținute prin examenul microscopic, testul ureazei a avut valori ale sensibilității (Sn=99,81%) și specificității (Sp=97,28%) foarte bune. Dozarea Ag H. pylori fecal are valori ale sensibilității (Sn=82,60%) și specificității (Sp=89,28%) acceptabile. Rezultate demografice în infecția cu H. pylori În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat infecție cu H. pylori a fost mai mare (14,10 + 2,833 DS), față de copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS), diferența medie fiind de 1,3 ani. Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila sex a evidențiat o frecvență de 26,75% la băieți și o frecvență de 73,25% la fete. Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila mediu de provenință a evidențiat o frecvență de 24,72% în mediu urban și o frecvență de 75,28% în mediu rural. Principalele tipuri de gastrită diagnosticate prin endoscopie digestivă superioară, în ordinea frecvenței au fost reprezentate de: gastrita purpurică (44,28%), gastrita nodular-purpurică (22,65%), gastrita difuză (12,35%), gastrita nodular-antrală (8,99%), gastrita eroziv-hemoragică (4,38%), gastrita hipertrofică (4,15%), gastrita erozivă (1,99%), gastrita hemoragică (0,46%), gastrita nodularaftoidă (0,46%) și gastrita atrofică (0,29%). Analizând repartiția diferitelor tipuri de gastrită în funcție de prezența infecției cu H. pylori s-a observat că aceasta a fost mai frecventă în formele de gastrită nodulară (nodular-antrală, nodular-purpurică și nodularaftoidă). 9

13 Cu H. pylori Fig Repartiția tipurilor de gastrită cu H. pylori Asocierea dintre gastrită și boala de reflux gastroesofagian Din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, boala de reflux gastroesofagian a fost prezentă la 1017 pacienți (57,88%). Din cei 542 de pacienți cu gastrită cu H. pylori, la 315 a fost prezentă și BRGE. Din analiza statistică nu s-a observat o diferență semnificativă a asocierii dintre infecția cu H. pylori și BRGE (χ 2 ; p>0,05). Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la endoscopia digestivă superioară EDS a obiectivat în plus față de diagnosticul principal de gastrită și ulcer gastroduodenal (analizat în capitol separat) și diferite forme de duodenită, diferite grade și forme de esofagită, corpi străini ce au necesitat extragerea endoscopică, hemoragie digestivă superioară, polipi cu diferite localizări (duodenal, gastric sau esofagian), reflux gastroesofagia, stenoză esofagiană, varice esofagiene. Cele mai frecvente patologii asociate gastritelor la 10

14 vârstă pediatrică au fost duodenitele cu 1338 cazuri (76,1%) și esofagitele cu 1017 cazuri (57,8%). Simptomatologia gastritelor la copil Principalele simptome care au determinat internarea pe clinica de gastroenterologie pediatrică și care s-au concretizat ulterior în diagnosticul de gastrite au fost reprezentate în ordinea frecvenței de: dureri abdominale în 1664 de cazuri (94,7%), greață în 668 de cazuri (38,0%), vărsături în 468 de cazuri (27,2%), inapetență în 243 de cazuri (13,8%), pirozis în 144 de cazuri (8,2%), cefalee în 130 de cazuri (7,4%), vertij în 87 de cazuri (5,0%), constipație în 57 de cazuri (3,2%), meteorism abdominal în 56 de cazuri (6,2%), astenie în 26 de cazuri (1,5%) și sațietate precoce în 17 cazuri (1,0%). Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu gastrite Au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu gastrite au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția patologiei gastrice. Astfel, 105 copii (6,0%) au primit în antecedente tratamente cu AINS, 78 de copii (4,4%) au primit corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit antibioterpie recurentă, iar 146 de copii (8,3%) au primit alte tratamente. Manifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori Cunoscând implicarea H. pylori în manifestări extradigestive, am analizat din punct de vedere statistic toate posibilele asocieri între infecția cu H. pylori și patologiile întâlnite. Din analiza statistică s-a observat că există o asociere foarte puternic semnificativă a infecției bacteriene cu anemia feriprivă (χ 2 ; p<0,001), cu hipotrofia ponderală (χ 2 ; p<0,01), cu sindromul de hepatocitoliză (χ 2 ; p<0,01), cu bolile respiratorii (χ 2 ; p<0,05) și cu sindromul de deshidratare acută (χ 2 ; p<0,05). 11

15 Modificări ecografice Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii abdominale. Dintre cei care au efectuat ecografie abdominală, modificările întâlnite în patologia studiată au fost reprezentate de colecistopatii (colecistopatie alitiziaică sau litiazică, colecist septat, colecist hipoton) într-un procent de 10,1% (177 de cazuri), stază gastrică într-un procent de 20,0% (352 de cazuri), stază duodenală într-un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie într-un procent de 9,2% (161 de cazuri) și steatoză hepatică într-un procent de 3,4 % (60 de cazuri). Examenul histopatologic al biopsiilor prelevate prin EDS Raportând prezența H. pylori++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 47,22% și specificitatea de 97,08%. Raportând prezența H. pylori+++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 20,45% și specificitatea de 100%. Din analiza statistică, asocierea dintre nodulii limfoizi descriși la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și prezența infecției H. pylori a fost nesemnificativă (χ 2 ; p>0,05). ULCERE GASTRODUODENALE Rezultate demografice Din cei 1757 de copii luați în studiu, ulcerul gastroduodenal nou diagnosticat a fost prezent în 32 de cazuri (1,82%). Din cei 32 de pacienți, 17 au fost cu ulcer gastric și 15 cu ulcer duodenal. Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului gastroduodenal, s-a observat că ulcerul menține aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în lunile februarie-martie și octombrie-noiembrie. Analizând distribuția pacienților în funcție de variabila sex, am obținut o repartiție egală, 16 pacienți (50% din cazuri) de sex masculin și 16 pacienți de sex feminin (50% din cazuri). 12

16 Din analizarea repartiției ulcerului gastroduodenal în funcție de variabila mediu de proveniență, s-a observat o frecvență mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal în mediu rural cu un procent de 68,75%. Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la copil a fost 13,19+3,477 DS. Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a ulcerului gastroduodenal în mediu urban (12,20 + 5,095 DS), față de mediu rural (13,64 + 2,460 DS), dar fără semnificație statistică. Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil Durerea abdominală a fost principalul simptom pentru care pacienții cu ulcer gastroduodenal s-au internat pe clinica de gastroenterologie, înregistrând un procent de 87,5%. Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu ulcere gastroduodenale La fel ca și la gastrite, au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu ulcere gastroduodenale au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere postadministrare AINS. Ulcerul gastroduodenal și infecția cu H. pylori Din cele 17 cazuri de ulcer gastric, în 5 cazuri (29,41%) a fost prezentă și infecția cu H. pylori. În cazul ulcerului duodenal, infecția bacteriană a fost prezentă la 12 copii din 15 (80%). Complicațiile ulcerului gastroduodenal la copil Din cele 32 de ulcere gastroduodenale, 4 ulcere gastrice au fost complicate cu hemoragie digestivă superioară, copiii prezentând la internare vărsături în zaț de cafea sau hematemeză. Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat și infecție cu H. pylori. Pe parcursul celor 3 ani de studiu nu au fost ulcere complicate cu perforație. 13

17 TRATAMENTUL GASTRITELOR ȘI ULCERELOR GASTRODUODENALE Scheme de tratament în infecția cu H. pylori Cea mai frecventă schemă de tratament administrată pentru gastrite și ulcere gastroduodenale la copil a fost cea compusă din amoxicilină + claritromicină + inhibitor de pompă de protoni. Aceasta a fost utilizată în 539 de cazuri. Ca frecvență, amoxicilina + ciprofloxacina + inhibitor de pompă de protoni a fost cea de-a două schemă folosită (24 de cazuri), pe ultimul loc situându-se schema compusă din claritromicină + metronidazol + inhibitor de pompă de protoni (4 cazuri). Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni 1753 de copii din 1757 au primit tratament cu IPP. IPP utilizați ca unică terapie, în asociere cu alte simptomatice sau în schemele de terapie pentru eradicarea infecției cu H. pylori au fost reprezentați de esomeprazol în 846 de cazuri (48,2%), pantoprazol în 883 de cazuri (50,3%) și omeprazolul în 24 de cazuri (1,4%). Analizând administrarea inhibitorilor pe parcursul celor 3 ani de studiu, s-a observat că principalii IPP utilizați în pediatrie au fost esomeprazolul și pantoprazolul. Alte tratamente utilizate în patologia gastrică În plus față de schemele de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori și IPP, în unele cazuri pacienții au mai primit și alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate tratamente simptomatice au fost reprezentate de trimebutin în 582 de cazuri (33,1% din pacienți au primit acest tratament), domperidon în 485 de cazuri (27,6% din pacienți), antiacide în 484 de cazuri (27,5% din pacienți), pe ultimul rând ca și frecvență situându-se antimicoticele în 3 cazuri (0,2% din pacienți) și bismuthul într-un caz (0,1%). 14

18 C A P I T O L U L 6 D IS C UȚII GASTRITE În studiul nostru, analizând distribuția sezonieră a copiilor cu diferite tipuri de gastrită, s-a observat o frecvență mai mare în a doua jumătate a toamnei (octombrie-noiembrie) și în lunile de iarnă-primăvară (februarie-martie). Standardele de viață, dietele sezoniere sărace în fructe și legume proaspete, mai ales în timpul iernii, deficiențele de vitamine și infecțiile frecvente din copilărie pot influența această distribuție sezonieră. În România, autorii unui studiu retrospectiv efectuat în Cluj Napoca, pe 194 de copii, au raportat prevalența generală a infecției cu H. pylori ca fiind de 36,6% (18). În studiul nostru, am obținut o prevalența a infecției cu H. pylori de 30,85%, asemănătoare cu cea raportată în studiile din România. Vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori a fost de 14,10+2,833DS, mai mare față de cea raportată în Târgu Mureș (12,9) (166). O creștere a prevalenței infecției cu H. pylori o dată cu vârstă, indiferent de starea economică a țării a fost observată în mai multe studii din întreaga lume. Predominanță infecției cu H. pylori la copiii de sex feminin ar putea fi explicată prin adresabilitatea mai mare la medic și printr-o reactivitate mai crescută la această categorie. Refluxul biliar este unul din factorii principali implicați în procesele fiziopatologice care determină leziuni ale mucoasei gastrice la pacienții cu gastrită cronică. Refluxul duodenogastric devine patologic atunci când este excesiv sau durează o perioadă lungă de timp (176, 177). Relația dintre gastrita cu H. pylori și BRGE a fost controversată în literatura din ultimul deceniu (180). Cefaleea este raportată frecvent de pacienții cu diferite simptome gastrointestinale (198, 199). Cu toate acestea, în ultimii 15

19 ani, cercetările s-au concentrat asupra rolului activității H. pylori în patogeneza migrenei. Este postulat că cefaleea recurentă secundară infecției cu H. pylori ar putea fi rezultatul efectelor sistemice vasospastice a substanțelor proinflamatorii eliberate de mucoasa gastrică infectată (200). AINS sunt considerate a fi medicamente sigure pentru controlul febrei. Contrar beneficiilor lor, există dovezi care demonstrează că printre efectele lor adverse se numără gastritele, ulcerul peptic, hemoragia digestivă și perforația (206). Infecția cu H. pylori a fost asociată cu diverse patologii extragastrice: anemia feriprivă, purpura cronică trombocitopenică idiopatică, întârziere în creștere și diabetul zaharat (200, 209). ULCERE GASTRODUODENALE Ulcerele gastroduodenale reprezintă un fenomen relativ rar la copii. Ulcerele gastrice sau duodenale sunt de obicei, secundare unor boli sistemice sau medicamente la copiii mici, acestea neprezentând recurențe. În contrast, ulcerul duodenal la copiii mai mari și adolescenți prezintă recăderi și este cunoscut a fi legat de coexistența gastritei antrale active cronice și de infecția cu H. pylori (242). Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului peptic, s-a observat că ulcerul menține aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele. În literatura internațională este raportată o dominanță a copiilor de sex masculin asociată ulcerului peptic (252). Într-un studiu multicentric din Europa în care s-a analizat frecvența ulcerelor la copii prin endoscopie digestivă superioară, simptomatologia cea mai frecvent relatată a fost reprezentată de sensibilitatea epigastrică, durere ce trezea copilul din somn, hematemeză, melenă și stagnare în greutate (254). Autorii unui studiu au raportat ulcerul gastric H. pyloripozitiv la 23 din 27 de copii (85,2%) și ulcerul duodenal H. pyloripozitiv la 10 din 13 copii (76,9%). Din 7 copii care au avut atât 16

20 ulcer gastric, cât și duodenal, 5 (71,4%) au prezentat și infecție cu H. pylori (245). Ulcerul gastroduodenal rămâne o boală cu o înaltă morbiditate și mortalitate, în ciuda disponibilității de medicamente antiacide eficiente. Principalele complicații ale ulcerului peptic sunt perforația, hemoragia și obstrucția. Introducerea terapiilor de eradicare a infecției cu H. pylori și a medicamentelor antiacide au diminuat necesitatea intervenției chirugucale elective, dar chirurgia complicațiilor acute nu s-a redus (130). Perforația ulcerelor peptice are loc în 10% din cazuri de ulcer la adulți și în 12,5% din cazuri la copii (255, 252). TRATAMENTUL GASTRITELOR ȘI ULCERELOR GASTRODUODENALE Infecția cu H. pylori la copiii mici și adolescenți este o infecție cronică, persistentă care determină gastrită cronică, gastrită atrofică, metaplazie intestinală și chiar adenocarcinom gastric (259, 260). Prin urmare, eradicarea infecției cu H. pylori este necesară pentru a scădea riscul de dezvoltare a cancerului gastric (261, 262). Rezistența la antibiotice este principala cauză de eșec în tratamentul infecției cu H. pylori (263). Tratamentul cu IPP în boala peptică a crescut dramatic în ultimele 3 decenii la pacienții de toate vârstele (278). IPP au dobândit popularitate pentru supresia acidă deoarece aceștia inhibă ultima etapă a secreției gastrice acide, indiferent de stimulentul secreției acide și poate fi administrat o dată pe zi la majoritatea pacienților (279). Inhibiția pe termen lung a secreției de acid gastric prin utilizarea de IPP determină hipergastrinemie, hiperplazia celulelor enterocromafin-like, deficit de vitamină B12, hipomagnezemie, enterocolită necrozantă, osteoporoză, gastrită atrofică și creșterea frecvenței infecțiilor (295). 17

21 C O NCLUZIILE TEZEI Cea mai importantă cauză a patologieie studiate este infecția cu H. pylori, iar la copilul mic, utilizarea AINS este importantă nu prin frecvența, cât prin amploarea leziunilor care pot apărea la doze corespunzătoare vârstei. Pentru identificarea infecției cu H. pylori, endoscopia cu prelevarea de biopsii urmată de testul ureazei și/sau microscopia directă rămâne gold standardul. Relația dintre gastrita nodulară și infecția cu H. pylori rămâne neclară. Deși asocierea dintre H. pylori și cele două tipuri de gastrită nodulară (nodular-antrală și nodular-purpurică) a fost semnificativă din punct de vedere statistic, totuși sensibilitatea și specificitatea obținută în studiul nostru nu au fost foarte bune. Nu putem susține rolul protector al infecției cu H. pylori sugerat de unii autori, dar nici faptul că infecția cu H. pylori în sine, determină apariția RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru stabilirea unei posibile asocieri. Deși am obținut asocieri semnificative din punct de vedere statistic între diferite manifestări clinice și infecția cu H. pylori, nu putem afirma că infecția cu H. pylori în sine determină prezența durerilor abdominale și a vărsăturilor, această simptomatologie putând fi prezentă și în gastritele fără infecție cu H. pylori, dar și în duodenitele asociate gastritelor. Din analiza statistică s-a observat asocierea semnificativă dintre infecția cu H. pylori și anemia feriprivă, hipotrofia ponderală (nu și cea staturală), sindromul de hepatocitoliză, bolile respiratorii și sindromul de deshidratare acută. 18

22 B IBLIOGRAFI E SELECTIVĂ 1. Strandvik B. ESPGAN: The European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: 25 Years Memories Tryckt and Bunden: Goteborg, Burlea M. Pediatrie pentru studenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică. Iași: Editura Apollonia, 1999, Roy C, Silverman A, Cozzetto FJ. Pediatric Clinical Gastroenterology. St. Louis, MO: C.V. Mosby, Schindler R, Ortmayer M. Hystopatology of Chronic Gastritis. Am J Dig Dis 1942; 9(12): Medscape: Acute Gastritis (Wehbi M) accesată pe Medscape: Chronic Gastritis (Akiva JM) accesată pe Nardone G, Compare D. The human gastric microbiota: Is it time to rethink the pathogenesis of stomach diseases? United European Gastroenterol J 2015; 3(3): Sobala GM, Schorah CJ, Shires S et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut 1993; 34: Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Chapter 38. Pathology of Gastritis and Peptic Ulceration. Academic Unit of Pathology, University of Leeds, Leeds, LS2 9JT, United Kingdom (Dixon MF) accesată pe Burlea M. Helicobacter pylori în patologia gastroduodenală la copil. București: Editura Făt-Frumos, DiFebo G, Miglioli M, Calo G et al. Candida albicans infection of gastric ulcer frequency and correlation with medical 19

23 treatment: Results of a multicentre trial. Dig Dis Sci 1985; 30: Sonnenberg A, Genta RM. Inverse association between Helicobacter pylori gastritis and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(1): Jevon GP, Madhur R. Endoscopic and Histologic Findings in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol 2010; 6(3): Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis--pathogenesis, pathology and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(9): Sepulveda AR, Patil M. Practical approach to the pathologic diagnosis of gastritis. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: Medscape: Atrophic Gastritis (Zayouna N) accesată pe Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997; 337(20): Sjöblom SM, Sipponen P, Järvinen H. Gastroscopic follow up of pernicious anaemia patients. Gut 1993; 34(1): Roubaud BC, Franceschi F, Salles N, Gasbarrini A. Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter 2016; 18(1): Alper A, Hardee S, Rojas-Velasquez D et al. Prevalence and Clinical, Endoscopic, and Pathological Features of Duodenitis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62(2): Vakil N. Disease definition, clinical manifestations, epidemiology and natural history of GERD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: Cardile S, Martinelli M, Barabino A et al. Italian survey on non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding in children. World J Gastroenterol 2016; 22(5):

24 23. Realdi G, Dore MP, Fastame L. Extradigestive manifestations of Helicobacter pylori infection: fact and fiction. Dig Dis Sci 1999; 44: Choe YH, Kim SK, Hong YC. The relationship between Helicobacter pylori infection and iron deficiency: seroprevalence study in 937 pubescent children. Arch Dis Child 2003; 88: Homan M, Luzar B, Kocjan BJ et al. Prevalence and clinical relevance of caga, vaca, and icea genotypes of Helicobacter pylori isolated from Slovenian children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49(3):