Repere criteriologice de evaluare a notiunii de punere în primejdie a vieţii în traumatismele regiunii abdomino-pelvine (II)

Transcription

1 Rom J Leg Med 16 (2) (2008) 2008 Romanian Society of Legal Medicine Repere criteriologice de evaluare a notiunii de punere în primejdie a vieţii în traumatismele regiunii abdomino-pelvine (II) Claudiu Turculet *1, Valentin Gheorghiu 2, Mihai Marinescu 2 Abstract: Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential. One of the most difficult challenges in forensic pathology practice today is considered to be the assessment of life-threatening medical conditions, due to the major legal implications resulting from this assessment and also to the absence of universal criteria, applicable for all medical situations. Even though we are fully aware of the fact that it is not possible to introduce medicine into mathematical formulas, we attempted to outline some guidelines of assessment, based mainly upon the natural history of the abdominal trauma lesions, in other words trying to establish whether or not a certain traumatic injury will result in the death of the patient, if untreated. Key words: abdominal trauma, life-threatening conditions, severity scale Traumatismele splinei Splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale, ca procente variind intre 26% şi 30-35% din totalul traumatismelor abdominale inchise, respectiv sub 10% în plagile abdominale. O leziune splenica se suspicioneaza în cazul oricarui traumatism abdominal în hipocondrul stang, indiferent de tipul traumatismului (inchis sau deschis). Cu toate acestea, semnele clinice pot fi, în unele conditii, greu interpretabile, cazuri în care mecanismul traumatismului poate fi un element hotarâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontana şi la palpare în hipocondrul stâng şi mai ales durerea în umarul stâng sunt înalt evocatoare pentru o leziune splenica. Datele de laborator - hiperleucocitoza şi scaderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenica, acestea fiind completate de ecografie şi CT, care sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei. Lavajul peritonela diagnostic confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent. Din punct de vedere morfopatologic, leziunile splinei se inscriu în una din urmatoarele *)Corresponding author, 1) Surgeon, MD, PhD, Associate Professor, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca, Calea Floreasca no.8, Sector 1, Bucuresti, Romania, claudiuturculet@yahoo.com 2) National Institute of Legal Medicine Mina Minovici, Sos. Vitan Birzesti 9, Sector 4 Bucharest 141

2 Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential forme anatomo-clinice: Contuzia splenica apare în cadrul traumatismelor de mica intensitate ale splinei, fiind o leziune fara solutie de continuitate a capsulei şi fara distructii ale parenchimului splenic. Evolutia să este autolimitata. Hematomul subcapsular splenic apare relativ frecvent în cadrul traumatismelor abdominale, şi uneori poate avea o evolutie spre o ruptura secundara a capsulei şi hemoragie în doi timpi. Cel mai frecvent, ruptura secundara a unui hematom subcapsular se produce în primele 24 de ore. La fel ca şi în cazul hematomului subcapsular hepatic, atragem atentia asupra posibilitatii de diagnosticare gresita a unei rupturi splenice drept hematom subcapsular splenic cu ruptura secundara. Hematoamele subcapsulare de mici dimensiuni au o evolutie cel mai adesea autolimitata, cu resorbtia hematomului sau, mai rar, inchistarea acestuia. Hematoamele de dimensiuni mari presupun o supraveghere atenta a bolnavului în cazul aplicarii unui tratament nonoperator, în vederea decelarii precoce a oricarei complicatii generata de prezenta hematomului subcapsular. Hematomul intraparenchimatos reprezinta o posibilitate mai rara, avand o evolutie în functie de marimea acestuia, spre resorbtie sau spre dezvoltarea unui proces septic secundar. Rupturile splenice sunt cele mai frecvente leziuni ale splinei, fiind situate cel mai frecvent pe fata convexa a organului. Ele pot fi liniare simple, stelate, cu profunzime variabila, şi se pot asocia sau nu cu desprinderea unor fragmente din parenchim, mergand pana la aspectul de mare gravitate dat de asa-numita explozie a splinei. Ruptura pediculului splenic este o forma de o gravitate deosebita, ce impune laparotomie de urgenta. Evaluarea severitatii traumatismelor splenice în functie de forma anatomo-clinica, şi implicit şi decizia terapiei aplicate, se face pe baza scalei lezionale splenice (AAST): GRAD I II III IV V LEZIUNE Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafaţă Plagă fără sângerare < 1 cm profunzime Hematom subcapsular neexpansiv, 10-15% din suprafaţă Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm Leziune capsulară cu sângerare activă Leziune parenchimatioasă cu adâncime de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare Hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv Hematom subcapsular rupt, cu sângerare activă Hematom intraparenchimatos cu diametru > 2 cm sau expansiv Leziune parenchimatoasă > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare Hematom intraparenchimatos rupt, cu sângerare activă Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină) Zdrobirea splinei Avulsie La fel ca şi în cazul traumatismelor hepatice, tendinta actuala în traumatologia splenica continua să fie în favoarea tratamentului nonoperator. Criteriile pentru indicatia de tratament nonoperator variaza de la un centru la altul, dar în general includ pacientii stabili hemodinamic, cu niveluri ale hemoglobinei nemodificate timp de de ore, cu varsta de pana la 55 de ani şi leziuni apreciate tomografic la gradul I sau II pe scala OIS. Totusi, daca pacientul prezinta şi alte asocieri traumatice semnificative la nivelul altor 142

3 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 2, 2008 organe sau sisteme, interventia chirurgicala va fi avuta în vedere chiar şi în cazul criteriilor expuse mai sus. Pacientii în tratament cu anticoagulante orale sau antiagregante plachetare sunt considerati din punct de vedere clinic ca avand risc crescut de hemoragie, insa acest lucru nu a fost confirmat inca în literatura de specialitate. In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, acesta se poate realiza atat laparoscopic, cât şi clasic. Interventia chirugicala urmareste pe cât posibil salvarea splinei, prin splenorafie, splenectomii partiale, embolizare vasculara arteriografica, sau plasa poliglicolica, sau splenectomie de necesitate în scop hemostatic, în cazul unor leziuni splenice extensive. Din punct de vedere medico-legal, la fel ca şi în cazul traumatismelor hepatice, leziunile splinei care nu pun viaţa victimei în primejdie sunt acelea la care normele chirurgiei traumatologice impun aplicarea unui management nonoperator, adica leziunile de grad I şi II OIS: hematoamele subcapsulare sau intraparenchimatoase de mici dimensiuni, neexpansive, precum şi plagile (rupturile) capsulare superficiale, ce intereseaza parenchimul pe 1-2 cm profunzime, asociate cu hemoragie minima, oprita în momentul examinarii, şi fara acumularea a mai mult de ml de sange în cavitatea peritoneala. Este important de apreciat stadiul evolutiv al unei plagi splenice în momentul examinarii, pentru ca la un pacient chiar cu o leziune de gradul I sau II, dar care sangereaza activ şi fara tendinta la hemostaza spontana la evaluarile efectuate în dinamica, se impune interventia chirurgicala cu splenorafie. Asadar, viaţa victimei nu este pusa în primejdie doar atat timp cât mecanismele hemostatice de la nivelul leziunii respective nu sunt depasite. Traumatismele pancreasului Frecventa lezarii pancreatice în cadrul traumatismelor abdominale variasa intre 1-2%, dupa unii autori, mergand pana la 15-20% dupa altii, preponderent leziunile pancreatice fiind asociate altor leziuni viscerale abdominale (peste 80% din cazuri). Ca leziuni morfopatologice, în practica se pot intalni contuzii pancreatice, rupturi partiale sau totale ale pancreasului, cu sau fara interesare ductala, sau dilacerare pancreatica. Alegerea tehnicii terapeutice adecvate se face în functie de gravitatea leziunii şi de substratul sau morfologic, raportat la stadializarea lezionala pancreatica AAST: GRAD I II III IV V LEZIUNE Contuzie sau plagă minoră fără leziune ductală Contuzie sau plagă majoră fără leziune ductală Transecţie sau leziune parenchimatoasă distală cu leziune distală Transecţie proximală sau leziune implicând ductul sau ampula Ruptură masivă a capului pancreasului Tratamentul este realizat în functie de gradul leziunii pancreatice. Astfel, în leziunile de grad I-II se poate aplica tratament conservator eventual drenaj. Pentru leziunile de grad III, IV şi V, precum şi pentru unele leziuni de gradul II instabile, se impune interventia chirurgicala, care poate fi reprezentata de pancreatectomie distală cu sau fără conservarea splinei sau simplu drenaj (în funcţie de stabilitatea hemodinamică) în cazul leziunilor de gradul III, pancreatectomie subtotală, eventual cu anastomoză pe ansă Roux la < 10% parenchim restant pentru leziunile de gradul IV, sau Duodenopancreatectomie cefalică cu reconstrucţie / Drenaj extern cu excludere pilorică pentru leziunile de gradul V. Din punct de vedere medico-legal, leziunile pancreatice de gradul II instabile, precum şi cele de gradul III-IV-V sunt de natura a pune viaţa victimei în primejdie. 143

4 Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential Traumatismele tubului digestiv Traumatismele stomacului Stomacul, ca de altfel orice viscer intraabdominal, poate fi lezat atat în cadrul contuziilor abdominale, cât şi în cazul plagilor abdominale prin arme albe sau de foc. Contuziile gastrice apar ca urmare a compresiunii gastrice pe planul dur al coloanei vertebrale. Ele se localizeaza mai aleas în regiunea antro-pilorica, asociindu-se frecvent cu leziuni ale altor viscere (pancreas, duoden, ficat splina). Leziunea se poate rezuma la un simplu hematom intramural, poate determina o ruptura parietala incompleta (respectand obisnuit mucoasa), sau poate duce la o ruptura completa, interesand toate straturile peretelui gastric. In cazul producerii unui hematom intramural, acesta poate evolua diferit, în functie de dimensiune. Astfel, un hematom intramural de mici dimensiuni se va resorbi, iar unul de mari dimensiuni va evolua spre necroza parietala cu deschidere în lumenul gastric, în cavitatea peritoneala sau ambele, determinand o leziune parietala gastrica completa. Plagile stomacului se localizeaza de obicei pe fata anterioara, corespunzator plagii peretelui abdominal, şi impun de principiu explorare chirurgicala. în cazul plagilor prin impuscare mai ales, se pot constata plagi gastrice şi pe fata posterioara (plagi in oglinda ). Plagile de mici dimensiuni, aparute pe un stomac colabat, pot fi uneori blocate de ficat sau de marele epiploon, asemanator unui ulcer mic perforat, care se acopera, şi ipotetic se pot cicatriza. Totusi, aceasta eventualitate este rara, marea majoritate a plagilor gastrice evoluand spre peritonita acuta generalizata, care impune sanctiune chirurgicala. Sub aspect medico-legal, avand în vedere cele expuse mai sus, se poate considera ca o plaga gastrica, indiferent de mecanismul de producere sau de caracteristicile obiectului vulnerant, pune viaţa victimei în primejdie, prin peritonita generalizata pe care o genereaza în absenta unei sanctiuni chirurgicale precoce. Similar şi în cazul unui hematom intramural, daca acesta evolueaza spre necroza parietala cu solutie de continuitate parietala completa, va fi asimilat plagilor gastrice. Traumatismele duodenului Din punct de vedere statistic, traumatismele duodenului reprezinta intre 1-2% şi 3-5% din totalul traumatismelor abdominale, procentele variind în functie de autori. Gravitatea unui traumatism duodenal este mult crescuta în cazul asocierilor lezionale, afectarea concomitenta a pancreasului - situatie ce apare în aproximativ 50% din cazuri dubland mortalitatea. în cazul traumatismelor duodenului, mecanismele de producere cel mai frecvent implicate în cazul traumatismelor abdominale inchise sunt comprimarea pe coloana vertebrala, hiperpresiunea brusca în cazul unui duoden plin şi blocat proximal de sfincterul piloric şi distal de angulatia ligamentului Treitz, precum şi ruptura prin tractiunea exercitata de segmentele mobile ale tubului digestiv supra sau subiacente sau de ascensionarea ficatului. în cazul plagilor abdominale cu leziune duodenala, se produce o solutie de continuitate la nivelul peretelui duodenal. Cea mai frecventa localizare a leziunilor traumatice duodenale revine portiunilor descendenta şi transversala. Morfologic, leziunile duodenale pot avea ca expresie contuzia parietala simpla, hematomul intraparietal şi rupturile parietale (incomplete, complete partiale, complete totale). Contuzia parietala simpla are o evolutie benigna, autolimitata, fiind asimilabila unei echimoze parietale duodenale. Hematomul intraparietal poate evolua spre resorbtie cu restitutio ad integrum sau cu formarea unei stenoze duodenale, sau se poate necroza şi determina o ruptura secundara completa partiala, caz în care se impune interventia chirurgicala. 144

5 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 2, 2008 Rupturile parietale, în functie de localizarea acestora, pot fi intraperitoneale (rupturile situate pe fata anterioara a duodenului), care determina un sindrom peritoneal prin revarsarea continutului bilio-digestiv în cavitatea peritoneala, sau retroperitoneale, în cazul rupturilor situate pe peretele posterior al duodenului, revarsarea continutului bilio-digestiv producanduse fie în loja duodeno-pancreatica, fie spre baza mezenterului şi spatiul mezenterico-colic drept. în oricare dintre cele doua situatii, se impune interventia chirurgicala pentru rezolvarea defectului parietal. Din punct de vedere al clasificarii gravitatii traumatismului duodenal, coroborata cu forma clinica, morfopatologica a leziunilor, se utilizeaza mai frecvent scala lezionala OIS propusa de AAST: GRAD LEZIUNE I Hematom al unei singure porţiuni a duodenului Plagă incompletă II Hematom implicând mai mult decât o singură porţiune Plagă 50% din circumferinţă III Plagă: 50-75% circumferinţa lui D2 sau % din circumferinţa D1, D3, D4 IV Ruptură > 75% din circumferinţa D2, implicând ampula sau ductul distal comun distal V Ruptură masivă a complexului duodenopancreatic Devascularizare a duodenului Sub aspectul evaluarii medico-legale, consideram ca orice ruptura duodenala (ca de altfel orice ruptura completa la nivelul tubului digestiv) are potential tanatogenerator, ca urmare a sindromului peritoneal pe care il declanseaza. Prin urmare, singurele leziuni duodenale care nu sunt de natura a pune viaţa victimei în primejdie sunt cele de gradul I, care nu asociaza solutii de continuitate la nivel parietal. în ceea ce priveste hematomul parietal de dimensiuni mari, care implica mai multe portiuni duodenale, apartinand gradului II, gravitatea din punct de vedere medico-legal se apreciaza de la caz la caz, în functie de evolutia hematomului respectiv. Totusi, acest tip de leziune evolueaza cel mai frecvent spre ruptura secundara, datorita dimensiunilor mari, caz în care viaţa victimei este pusa în primejdie. Traumatismele intestinului subtire şi colonului In cadrul traumatismelor intestinului subtire şi colonului, se evidentiaza aceleasi forme anatomo-clinice ca şi în cazul duodenului, şi anume contuzii, hematoame parietale sau plagi de perete intestinal, asociate sau nu cu leziuni ale mezenterului. In ceea ce priveste evaluarea gravitatii din punct de vedere medico-legal, leziunile cu potential tanato-generator sunt acelea care determina instalarea unui sindrom peritoneal şi implicit impun sanctiune chirurgicala, şi anume hematoamele care evolueaza spre ruptura parietala şi plagile sau rupturile complete, cu revarsarea continutului intestinal în cavitatea peritoneala. Traumatismele mezenterului sau mezocolonului se pot manifesta prin rupturi de diferite forme, dezinsertii, sau plagi punctiforme sau intinse cu leziuni vasculare importante, care, în functie de intindere, severitate sau starea segmentului intestinal vascularizat de vasul lezat, impun sutura, hemostaza sau rezectie segmentara intestinala daca viabilitatea segmentului respectiv este compromisa. Aprecierea potentialului tanato-generator, în aceste cazuri, se face pe de o parte în functie de calibrul vasului lezat, iar pe de alta parte în functie de starea segmentului intestinal corespunzator leziunii. 145

6 Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential Traumatismele renale Incidenta traumatismelor renale este de aproximativ 3% din totalul traumatismelor, mergand pana la 10% din totalul traumatismelor abdominale. Aceste procente variaza în limite largi, în functie de loturile de pacienti luate în studiu, traumatismul renal fiind intalnit la 3-5% din pacienti în cazul plagilor abdominale, mergand pana la 20-25% în traumatismele abdominale inchise. Cunoasterea mecanismului de producere al leziunilor traumatice renale ajuta medicul clinician în evaluarea posibilitatii existentei leziunilor renale în cadrul unui traumatism abdominal. Modalitatile principale de producere a leziunilor traumatice renale sunt reprezentate de plagile abdominale penetrante (prin injunghiere sau impuscare) situate în zona lombara sau la nivelul flancurilor, de traumatismele abdominale inchise (lovire cu corpuri dure agresiuni, accidente rutiere, accidente sportive, etc), leziuni iatrogene (interventii urologice ESWL, biopsie renala, lavaj peritoneal diagnostic), rejetul de grefa în cadrul transplantului renal, rupturi renale spontane în cursul nasterii, etc. Din punct de vedere morfologic, leziunile traumatice renale sunt reprezentate de contuzii ale parenchimului renal, hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase, şi rupturi renale la nivelul parenchimului sau la nivelul hilului renal. Sub aspectul gravitatii, leziunile renale sunt clasificate în 5 grade de severitate, conform AAST (OIS): GRAD I II III IV V LEZIUNE Contuzie renala Hematom subcapsular neexpansiv, fara rupturi ale parenchimului Hematom perirenal neexpansiv Ruptura renala cu profunzime sub 1 cm, fara interesare pielo-caliceala Ruptura renala cu profunzime peste 1 cm, fara rupturi ale sistemului pielocaliceal Ruptura renala ce intereseaza corticala, medulara şi sistemul pielo-caliceal Vascular: Leziune de artera su vena renala, cu hemoragie oprita în momentul examinarii Dilacerare renala Vascular: Avulsie totala de hil, cu devascularizare renala In ceea ce priveste tratamentul leziunilor renale, abordarea din punct de vedere a conduitei terapeutice în cazul traumatismelor renale s-a schimbat în ultima perioada, tot mai multe date din literatura de specialitate recenta subliniind rolul din ce în ce mai mare şi tendinta în continua crestere în favoarea aplicarii unui tratament expectativ, non-operator, chiar şi în cazul unor leziuni renale severe, inlocuind tendintele anterioare catre un management agresiv chirurgical. Astfel, în cazul traumatismelor inchise, precum şi în unele cazuri de plagi abdominale cu leziuni renale, se poate utiliza o abordare non-operatorie a cazului. Sunt citate studii în care tratamentul selectiv non-operator a fost aplicat la 85% din pacientii cu leziuni renale de grade diferite, majoritatea acestor leziuni fiind consecutive unor traumatisme inchise. Posibilitatea aplicarii managementului non-operator în majoritatea traumatismelor renale inchise este favorizata şi de particularitatile de structura anatomica ale rinichiului. Vascularizatia renala este de tip terminal, vasele care iriga parenchimul avand o dispozitie segmentara. în cazul producerii unei rupturi la nivelul parenchimului renal, hematomul rezultat intereseaza de cele mai multe ori doar parenchimul renal, sistemul vascular nefiind afectat. Pe de alta parte, în cazul unei hemoragii ca urmare a unei rupturi renale, spatiul inchis 146

7 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 2, 2008 perirenal tinde să limiteze acumularea de sange, avand rol hemostatic prin compresiune, şi nu în ultimul rand, la nivel renal exista o concentratie mare de factor tisular, care activeaza cascada extrinseca a coagularii, cu producerea rapida a hemostazei dupa traumatism. In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, acesta este rezervat în principiu leziunilor de gradul V, precum şi în unele cazuri de grad IV, în principiu aplicandu-se în cazul leziunilor vasculare cu instabilitate hemodinamica, sau pentru rezolvarea leziunilor extinse de la nivelul sistemului pielo-caliceal. Scopul managementului operator în aceste cazuri urmareste în esenta controlul hemoragiei şi prezervarea pe cât posibil a parenchimului renal, ponderea acestor doua deziderate fiind cantarita la fiecare pacient în parte. în cazul leziunilor prin arme de foc este necesara în principiu interventia chirurgicala, insa chiar şi în aceste cazuri recomandarea este de a se actiona raportat la fiecare caz în parte, dupa o evaluare a leziunilor renale şi asociate, existand posibilitatea ca severitatea acestora să fie mica. Totusi, în aceste cazuri, leziunile traumatice abdominale se vor interpreta în ansamblul lor, dat fiind faptul ca o plaga impuscata asociaza de cele mai multe ori leziuni viscerale multiple. Asadar, din punct de vedere medico-legal consideram ca fiind primejdioase pentru viaţa leziunile de gradul V, precum şi unele cazuri de gradul IV, în functie de evolutia acestora şi de necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta, la pacienti cu instabilitate hemodinamica, sau cu hematom retroperitoneal în continua crestere. Traumatismele vezicale Vezica urinara este un organ pelvin, protejat prin arcul pubian anterior. Aceasta explica de ce majoritatea traumatismelor de bazin sunt urmate de rupturi de vezica. Leziunile vezicii urinare sunt variabile, drept urmare a etiologiei traumatismelor dar şi gradelor de umplere a vezicii în timpul traumatismelor. Etiologic, leziunile vezicale survin ca urmare a unor traumatisme inchise sau deschise. Probabilitatea de lezare a vezicii urinare, precum şi modalitatea şi tipul leziunii variaza în functie de gradul de plenitudine al acesteia. Schematic ruptura de vezica poate fi intraperitoneala, ca rezultat al unui traumatism violent hipogastric pe o vezica urinara plina ce explodeaza în totalitate în regiunea peritoneala; va rezulta un epansament urinar amestecat cu sânge (urohemoperitoneu). Ruptura subperitoneala este rezultatul unui traumatism asociat cu fracturi de bazin. Leziunea vezicala anterioara sau laterala este întotdeauna subperitoneala şi are drept urmare formarea unei colectii de urina şi sânge, aspectul fiind cel al unei celulite. Din totalul rupturilor vezicale, predomina cele extraperitoneale (intre 50 şi 71%), cele intraperitoneale insumand aproximativ 25-43%, iar rupturile combinate (atat intra cât şi extraperitoneale) 7-14%. în general, rupturile extraperitoneale sunt asociate unei fracturi de bazin, în % din cazuri, în functie de autori. Se pare ca ruptura vezicala în cazul traumatismelor asociate cu fracturi de bazin nu apare ca urmare a perforarii peretelui vezical de catre capatul osos fractural, ci este consecutiva modificarii diametrelor bazinului osos, în momentul traumatismului. Prin urmare, ruptura de vezica, în aceste cazuri, nu este consecutiva fracturii, ci este asociata acesteia. Rupturile intraperitoneale sunt localizate de regula la nivelul domului vezical şi au o dispozitie orizontala. Mecanismul de producere este reprezentata de un traumatism în zona hipogastrica, ce survine pe o vezica destinsa, cu cresterea brusca a presiunii intravezicale, şi este descris ca fiind mai frecvent la pacientii alcoolici, sau ca urmare a compresiunii exercitate de centura de siguranta, în cadrul accidentelor rutiere. Diagnosticul rupturii de vezica se pune pe existenta traumatismului şi prezenta hematuriei macroscopice, eventual asociata unui sindrom peritoneal. 147

8 Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential In ceea ce priveste managementul rupturilor vezicale, în cazul celor extraperitoneale tratamentul poate fi şi non-operator, constand în instalarea unei sonde vezicale sau punctie suprapubiana. în cazul în care nu se produce vindecarea leziunii, se impune interventia chirurgicala. în cazul rupturilor intraperitoneale, tratamentul este strict chirurgical laparotomie cu lavajul cavitatii peritoneale şi reparatia bresei vezicii. Indiferent de tipul rupturii, în lipsa tratamentului evolutia este spre deces la toti pacientii. Asadar, din punct de vedere medico-terapeutic şi medico-legal, ruptura de vezica, fie ca se produce în spatiul peritoneal, fie în cel pelvisubperitoneal, este un diagnostiv de o mare gravitate, şi prin urmare este o leziune care pune viaţa victimei în primejdie. In final, vom incerca să sintetizam evaluarea criteriologica expusa în cadrul acestui articol, prin prezentarea sintetica a unui tabel cu leziunile traumatice abdominale care pun viaţa victimei în primejdie: LOCALIZARE TIPUL LEZIUNII OBSERVATII Leziuni parietale Hernia/eventratia/evisceratia, asociata cu fenomene de ocluzie sau ischemie intestinala Plaga penetranta injunghiata, peste 1-2 cm lungime Plaga penetranta impuscata Hemoperitoneu Acumulare de pana la ml, stationara (fara leziune sangeranda în momentul examinarii) Traumatisme Rupturi/plagi asociate cu fenomene de Se interpreteaza în diafragmatice insuficienta respiratorie sau ocluzie intestinala contextul intregului în faza acuta ansamblu lezional Traumatisme Leziuni de grad III (OIS), asociate cu Se interpreteaza în hepatice instabilitate hemodinamica sau alterarea starii contextul lezional generale sau care necesita interventie chirurgicala Traumatisme splenice Traumatisme pancreatice Traumatisme ale tubului digestiv Traumatisme renale Traumatisme vezicale 148 Leziuni hepatice de Grad IV, V şi VI (OIS) Rupturi splenice de grad II (OIS) fara tendinta la hemostaza spontana, care necesita splenorafie Leziuni splenice de grad III, IV şi V (OIS) Leziuni de grad II instabile sau asociate cu pancreatita acuta posttraumatica sau hemoragie Leziuni de grad III, IV şi V (OIS) Rupturile complete (partiale sau totale) ale tubului digestiv Leziuni de grad IV (OIS) asociate cu instabilitate hemodinamica sau hematom retroperitoneal în continua crestere. Leziuni renale de grad V Ruptura peretelui vezical extraperitoneala, daca se impune interventie chirurgicala Ruptura vezicala intraperitoneala Se interpreteaza în contextul lezional Se interpreteaza în contextul lezional Se exclud solutiile de continuitate punctiforme, coaptate spontan. Se interpreteaza în contextul lezional Se interpreteaza în contextul lezional

9 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 2, 2008 Bibliografie 1. Akhrass R, Yaffe MB, Brandt CP. Pancreatic trauma: a ten-year multi-institutional experience. Am Surg. Jul 1997;63(7): Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter DE et al. Management of pancreatic injuries. Curr Probl Surg. May 1999;36(5): Barba CA, Kauder D, Schwab CW, Turek PJ. - Pelvic kidney laceration: an unusual complication of percutaneous diagnostic peritoneal lavage--case report. J Trauma. Feb 1994;36(2): Belis, V. Tratat de medicina legala, Ed Medicala, Bucuresti, Cass AS, Cass BP. - Immediate surgical management of severe renal injuries în multiple-injured patients. Urology. Feb 1983;21(2): Cass AS, Luxenberg M. - Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology. Mar 1989;33(3): Carroll PR, McAninch JW. - Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol. Aug 1984;132(2): Colli J, Kandzari S. - Renal trauma: a case report of a laceration and avulsion of the kidney. W V Med J. Nov-Dec 1997;93(6): Corriere JN Jr, Sandler CM. - Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J Urol. Apr 1999;17(2): Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. - Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg. 1995;221: David Richardson J, Franklin GA, Lukan JK. - Evolution în the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000;232: Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D. - Gunshot wounds of the abdomen: role of selective management. Br J Surg 1991; 78: Demetriades D, Rabinowitz B - Indications for operation în abdominal stab wounds. A prospective study of 651 patients. Am Surg 1987;205: Dermengiu, D. Patologie medico-legala, Ed. viaţa Romaneasca, Engrav LH, Benjamin CI, Strate RG, Perry JF Jr. - Diagnostic peritoneal lavage în blunt abdominal trauma. J Trauma. 1975;15: Granson MA, Donovan AJ: - Abdominal stab wound with omental evisceration. Arch Surg 118:57-59, Grieco JG, Perry JF Jr. - Retroperitoneal hematoma following trauma: its clinical importance. J Trauma. Sep 1980;20(9): Husmann DA, Gilling PJ, Perry MO, et al. - Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management. J Urol. Dec 1993;150(6): Kaban G, Somani RA, Carter J. Delayed presentation of small bowel injury after blunt abdominal trauma: case report. J Trauma. May 2004;56(5): Kotkin L, Koch MO. - Morbidity associated with nonoperative management of extraperitoneal bladder injuries. J Trauma. Jun 1995;38(6): Komar A. R., Patel P, - Abdominal Trauma, Penetrating, emedicine online 22. Kulmala R, Seppanen J, Heikkinen A, Auvinen O. - Aetiology, diagnosis and treatment of patients with renal trauma. A survey on patients în the Tampere area during two decades. Ann Chir Gynaecol Suppl. 1993;206: Mayer JM, Tomczak R, Rau B, et al. Pancreatic injury în severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome. Dig Surg. 2002;19(4):291-7; discussion Monneuse OJ ; Barth X ; Gruner L ; Pilleul F ; Valette PJ ; Oulie O ; Tissot E - Abdominal wound injuries: diagnosis and treatment. Report of 79 cases. Ann Chir. 2004; 129(3): Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. - Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma. Dec 1989;29(12): Morey AF, Iverson AJ, Swan A, et al, - Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging, J Trauma 2001; 51: Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. - Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries în 1995: a multicenter experience with 404 patients. J Trauma. 1996;40: Patton JH Jr, Lyden SP, Croce MA. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. J Trauma. Aug 1997;43(2):234-9; discussion

10 Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential 29. Renz BM, Feliciano DV. - Gunshot wounds to the right thoracoabdomen: a prospective study of nonoperative management. J Trauma 1994;37: Salem A. Propunere pentru un barem medico-legal evaluativ asupra articolului 182 C.P., Rom J Leg Med, 1999, 7 (3): Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB. - Bladder injury în blunt pelvic trauma. Radiology, 1986;158(3): Santucci RA, McAninch JW, - Diagnosis and management of renal trauma: Past, present and future. J Am Coll Surg 2000; 191: Shatney CH; Sensaki K; Morgan L - The natural history of stab wounds of the diaphragm: implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg. 2003; 69(6): Strong RW. - The management of blunt liver injuries. Aust N Z J Surg. 1999;69: Turculet C., Dermengiu D., Marinescu M. Medical and forensic criteria for the assessment of abdominal trauma severity. Rom J Leg Med, 2007, 15 (2): Wright MJ, Stanski C. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury. South Med J. Apr 2000;93(4):