UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ştiinţific: Profesor dr. Gheorghiţă Costăchescu Doctorand: Răzvan Mihai Popovici IAŞI 2011

2 Decizie de numire a comisiei de doctorat nr / Data susţinerii publice a tezei de doctorat :

3 CUPRINSUL TEZEI I. ABREVIERI... 2 II. INTRODUCERE... 3 III. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII) Cap. 1 Modificările aparatului genital la femeia cu vârsta peste 60 de ani... 4 Cap. 2 Patologia benignă la femeia peste 60 de ani... 7 Cap. 3 Patologia malignă Particularităţi ale patologiei maligne mamare la femeia cu vârsta peste 60 de ani Particularităţi ale cancerului ovarian la femeia peste 60 ani Cancerul de endometru la femeia peste 60 de ani Particularităţi ale cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani Cancerul vulvar la femeia peste 60 de ani Cap. 4 Prolapsul genital la femeia peste 60 de ani Cap. 5 Terapia incontinenţei urinare la efort Cap. 6 Particularităţi ale anesteziei şi terapiei intensive la bolnavele vârstnice IV. PARTEA PERSONALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII) 75 Cap. 7 Consultaţia în ginecologia geriatrică. 75 Cap. 8 Consideraţii generale asupra patologiei ginecologice maligne la femeia peste 60 de ani Cancerul mamar Studiul imunohistochimic al tumorilor mamare maligne la femeile cu vârsta peste 60 de ani Cancerul de corp uterin Corelaţii între grosimea endometrului şi biopsia endometrială în diagnosticul cancerului endometrial la femeile cu vârsta peste 60 de ani Cancerul de col uterin Consideraţii asupra screening-ului cancerului de col uterin la pacientele vârstnice

4 8.4 Cancerul ovarian Cancerul vulvar Cancerul vaginal primitiv Cap. 9 Consideraţii asupra prolapsului genital la femeia cu vârsta peste 60 de ani Cap.10 Consideraţii asupra patologiei ginecologice benigne la femeia cu vârsta peste 60 de ani V. CONCLUZII VI. BIBLIOGRAFIE CUPRINSUL REZUMATULUI I. INTRODUCERE... 4 II. MATERIAL ŞI METODĂ... 6 III. CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE MALIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI... 8 IV. CANCERUL MAMAR... 8 IV.1 Studiul imunohistochimic al tumorilor mamare maligne la femeile cu vârsta peste 60 de ani V. CANCERUL DE CORP UTERIN V.1 Corelaţii între grosimea endometrului şi biopsia endometrială în diagnosticul cancerului endometrial la femeile cu vârsta peste 60 de ani VI. CANCERUL DE COL UTERIN VI.1 Consideraţii asupra screening-ului cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani VII. CANCERUL OVARIAN VIII. CANCERUL VULVAR IX. CANCERUL VAGINAL PRIMITIV X. CONSIDERAŢII ASUPRA PROLAPSULUI GENITAL LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI XI. CONSIDERAŢII ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE BENIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI XII. CONCLUZII XIII.BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

5 ABREVIERI HTA hipertensiune arterială DZ - diabet zaharat HBV - hepatită virală cu virus hepatitic tip B HCV - hepatită virală cu virus hepatitic tip C HPV - papilomavirus uman IUE - incontinenţă urinară la efort c.l.i. - carcinom lobular invaziv c.m.i. - carcinom mixt invaziv c.d.i. - carcinom ductal invaziv RE - receptori estrogenici RP - receptori progesteronici SP - scor procentual SP PR+ - scor procentual al receptorilor progesteronici SP ER+ - scor procentual al receptorilor estrogenici ETV - ecografie transvaginală SRF - sistem reproductiv feminin 3

6 I. INTRODUCERE Industrializarea marcată şi îmbunătăţirea condiţiilor socioeconomice şi medicale ale populaţiei au dus la creşterea duratei medii de viaţă. Vârsta instalării pubertăţii a început să scadă, menopauza se instalează mai târziu. Astfel s-a ajuns la o creştere a proporţiei bătrânilor în structura populaţiei, fapt ce a dus la apariţia unei noi specialităţi medicale şi anume geriatria (propusă de Ignaz Nascher în 1909) şi în cadrul căreia şi-a făcut apariţia ca subspecialitate ginecologia geriatrică, care studiază fenomenul îmbătrânirii aparatului genital feminin. Studiile în domeniul ginecologiei geriatrice nu au acoperit, încă, în întregime complexitatea patologiei existente la această vârstă, referindu-se, în principal, la cuantificarea procentuală a patologiei înregistrate în serviciile ginecologice, particularităţile clinico-evolutive şi terapeutice rămânând un capitol deschis cercetării. Nu s-a ajuns încă la un protocol comun de apreciere a riscului anestezic şi în special al celui chirurgical. Ce tipuri de intervenţii chirurgicale sunt mai indicate la femeile vârstnice şi care este gradul de recuperare funcţională postoperatorie? Puţine studii au evaluat rezultatele chirurgiei ginecologice la femeile vârstnice, complicaţiile postoperatorii specifice acestei perioade de viaţă fiind rar evaluate (delirul, dezechilibrele electrolitice, ulcerele de decubit, incontinenţa urinară, pierderea capacităţii funcţionale). Studiile care au evaluat morbiditatea şi mortalitatea post chirurgie ginecologică nu s-au referit şi la comorbidităţi, statusul funcţional preoperator, statusul estrogenic preoperator. Pacientul geriatric, prin natura sa, constituie un pacient aparte, datorită proceselor de îmbătrânire, a modificărilor cognitive şi de somnveghe, a tulburărilor de alimentaţie, a pierderii masei musculare şi a tonicităţii acesteia, precum şi datorită creşterii rezistenţei vasculare. La acestea se pot adăuga eventualele patologii organice preexistente ce impun o investigare şi evaluare atentă. Studiul patologiei maligne ginecologice în cazul vârstnicelor prezintă o deosebită importanţă, factorul vârstă generând numeroase particularităţi clinico-evolutive, imunohistochimice şi terapeutice. Tema actualei teze de doctorat a fost motivată de ideea prezentării unei preocupări de mai mulţi ani a Clinicii a II-a Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă din Iaşi, privind patologia ginecologică a femeii peste 60 de ani. 4

7 Datorită diversităţii şi complexităţii patologiei ginecologice la această categorie de vârstă, actuala lucrare va trata preponderent patologia ginecologică malignă, prolapsul genital şi cele mai frecvente afecţiuni benigne întâlnite la femeile cu vârsta peste 60 de ani. 5

8 II. MATERIAL ŞI METODĂ Pentru o corectă evaluare statistică a fost necesară prelucrarea unor loturi mari, ce includ paciente internate şi tratate atât într-o clinică universitară cu preocupări pentru ginecologia oncologică şi cu o adresabilitate crescută a pacientelor cu patologie neoplazică cât şi paciente internate într-o secţie de obstetrică-ginecologie a unui spital municipal ce asigură asistenţă medicală unei populaţii de peste persoane. Incidenţa reală a patologiei maligne ginecologice la persoanele vârstnice a fost estimată folosind metode statistice specifice. Repartiţia pacientelor pe loturi este următoarea: Lotul I 3107 femei diagnosticate cu patologie ginecologică în Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Cuza-Vodă Iaşi, în perioada 1 ianuarie decembrie Dintre acestea 688 au fost diagnosticate cu patologie ginecologică malignă. Astfel, lotul I structurat în funcţie de patologia ginecologică malignă şi criteriul vârstă s-a divizat în patru subloturi: - lot IA 232 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot Martor IA 456 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot IB 713 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică benignă - lot Martor IB 1706 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică benignă. Lotul II 3171 femei diagnosticate cu patologie ginecologică în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal Elena Beldiman Bârlad, în perioada 1 ianuarie decembrie 2010, dintre care 543 fiind diagnosticate cu patologie ginecologică malignă, cu următoarea subdivizare pe loturi: - lot IIA 355 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot Martor IIA 188 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot IIB 736 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică benignă - lot Martor IIB 1892 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică benignă. 6

9 Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din EXCEL şi EPIINFO. Testele statistice efecuate au fost: testul t-student, testul χ 2, curba ROC, riscul relativ (RR), tendinţa, curba de supravieţuire Kaplan-Meier. 7

10 III. CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE MALIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Incidenţa patologiei tumorale creşte progresiv odată cu înaintarea în vârstă atingând valori crescute după vârsta de 60 de ani. Raportul dintre patologia benignă şi cea malignă la aceste vârste devine favorabil celei maligne. Din analiza acestor date reiese că atenţia ginecologului trebuie îndreptată, în mod special, asupra diagnosticării neoplaziei ginecologice în stadii incipiente, screening-ul oncologic genital având un rol deosebit de important în realizarea acestui obiectiv cât şi în prelungirea vieţii acestor paciente din ce în ce mai numeroase în ultimul timp. În cadrul studiului patologiei maligne s-au urmărit caracteristicile epidemiologice, histologice, clinico-evolutive şi terapeutice ale neoplaziilor genito-mamare la pacientele cu vârsta peste 60 de ani. În funcţie de criteriul vârstă, loturile IA şi IIA s-au subdivizat în 3 subloturi - cu vârsta cuprinsă între ani, ani şi peste 80 de ani. Factorii urmăriţi în studiu pentru a determina caracteristicile patologiei ginecologice maligne la femeia de peste 60 ani sunt: localizarea neoplaziei, grupa de vârstă, mediul de provenienţă, stadiul bolii, forma anatomo-patologică, prima secvenţă terapeutică, tipul intervenţiei chirurgicale, complicaţii intraoperatorii şi/sau postoperatorii, complicaţii ale anesteziei, durata medie de spitalizare, patologii frecvent asociate. În urma analizei statistice se observă că, în rândul pacientelor peste 60 ani, pe primul loc ca incidenţă se situează cancerul mamar (44,2%), fiind urmat în ordinea frecvenţei de cancerele de: col uterin (33,3%), endometru (11,9%), ovar (7,2%), vulvă (2,2%), vagin (0,7%). 8

11 IV. CANCERUL MAMAR În studiul prezent cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă neoplazie ginecologică în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani. Dintre principalii factorii de risc pentru neoplazia mamară la această grupă de vârstă, s-au obiectivat, în ordinea frecvenţei, următorii: obezitatea(p=0,022), menopauza tardivă(rr=1,71), lipsa alăptatului la sân(p=0,044), menarha precoce(rr=2,64) şi antecedentele familiale de neoplazie mamară (RR=2,84). Pacientele vârstnice prezintă, în momentul diagnosticului, stadii mai avansate ale neoplaziei mamare. Din punct de vedere histologic carcinomul ductal invaziv predomină indiferent de vârstă. Mastita carcinomatoasă este mai frecventă la pacientele peste 60 ani, iar carcinomul lobular invaziv prezintă o creştere a incidenţei după vârsta de 60 de ani. Comparativ cu lotul martor, formele anatomo-patologice care au prezentat diferenţe cu semnificaţie statistică la grupa de vârstă de peste 60 ani au fost carcinomul invaziv lobular (23,7%) şi mastita carcinomatoasă (6,8%) (χ 2 =7,82; GL=4; p=0,0499). Atât la pacientele din gupa de vârstă de peste 60 ani, cât şi la cele din lotul Martor, tratamentul chirurgical a fost instituit de primă intenţie în cele mai multe cazuri (62,7% vs 64,5%), factorul vârstă, în absenţa unei patologii grave asociate, neinfluenţând semnificativ intervenţia chirurgicală (p=0,911). Procedeele chirurgicale radicale reprezintă cele mai uzitate tehnici şi după vârsta de 60 de ani. Patologia inflamatorie cervico-vaginală apărută pe un fond atrofic, bolile cardio-vasculare şi prolapsul genital sunt cele mai frecvente patologii asociate bolii canceroase mamare survenite după vârsta de 60 de ani. Complicaţiile chirurgicale postoperatorii nu prezintă diferenţe ca incidenţă şi patologie în cazul pacientelor vârstnice(χ 2 =0,18; GL=2; p=0,915). Decompensarea patologiei medicale preexistente şi în special a celei cardio-vasculare, este mai frecventă în cazul pacientelor vârstnice(χ 2 =3,99; GL=2; p=0,046) şi necesită evaluări clinice complexe şi tratament precoce şi intensiv. Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice dezechilibrul hidro-electrolitic a constituit cea mai frecventă complicaţie în rândul pacientelor operate pentru neoplazie mamară. 9

12 IV.1 STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL TUMORILOR MAMARE MALIGNE LA FEMEILE CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Prognosticul neoplaziei mamare la pacientele vârstnice este condiţionat de numeroşi factori, printre care vârsta în sine constituie un factor de prognostic important prin frecvenţa crescută a comorbidităţilor, de multe ori severe, care limitează aplicarea tratamentului optim. Printre factorii independenţi de vârstă, cu impact asupra prognosticului, se numără: volumul tumoral şi localizarea tumorii, stadiul bolii, starea ganglionilor axilari, gradul de diferenţiere histologic, starea receptorilor, proliferarea celulară. Studiul de faţă a fost efectuat pe un lot de 70 paciente internate şi operate în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă Iaşi pentru neoplazie mamară invazivă. Studiile imunohistochimice au fost realizate în cadrul Seviciului de Anatomie Patologică al Spitalului Sf.Spiridon Iaşi în perioada 1 februarie decembrie Lotul principal de 70 paciente a fost împărţit în 2 subloturi în funcţie de criteriul vârstă (sub 60 ani şi peste 60 ani), în scopul aprecierii corecte a variabilităţii markerilor studiaţi. Criteriile studiate au fost următoarele: 1. Prezenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici, precum şi scorurile procentuale ale acestora; 2. Expresia genei Her 2-neu în fragmentele tumorale supuse examenului anatomo-patologic; 3. Invazia ganglionilor axilari; 4. Grading-ul tumoral; 5. Formele anatomo-patologice tumorale. Rezultate şi concluzii: Rata cea mai ridicată a tumorilor ce prezintă receptori estrogenici se găseşte în cazul pacientelor cu vârsta între ani, după vârsta de 70 ani aceasta scade devenind mai mică decât în cazul pacientelor sub 60 de ani. Tumorile mamare maligne în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani prezintă un scor procentual al receptorilor estrogenici mai mare comparativ cu cel al pacientelor sub 60 ani, cea mai crescută valoare a 10

13 acestora fiind în cadrul grupei de vârstă ani (χ 2 =25,94; GL=2; p=0, ). Tabel I. Indicatori statistici pentru scorurile procentuale ai receptorilor estrogenici pe grupe de vârstă Grupa vârstă (ani) Media Min Max Dev. std Err. std CV% Mediana Q25 Q75 < 60 65,8 < ,07 5,03 44, , ,22 6,06 32, , ,16 2,11 5, > 60 85, ,69 4,09 17, Rata maximă a tumorilor care prezintă receptori progesteronici este la grupa de vârstă ani. Scorul procentual al receptorilor progesteronici nu înregistrează diferenţe semnificative statistic în funcţie de vârstă. Expresia Her 2-neu s-a observat la 50% dintre pacientele din grupa de vârstă şi la 90% dintre pacientele din grupa de vârstă de ani, diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu femeile din lotul martor, unde frecvenţa pacientelor cu expresie Her 2-neu a fost de 70,6% (χ 2 =6,99; GL=2; p=0,03). 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 60 ani ani ani (-) (+) grupa de vârstă (ani) Fig. 1 Expresia Her 2-neu pe grupe de vârstă 11

14 În cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani scorurile procentuale crescute al receptorilor hormonali se corelează cu o expresie redusă sau absentă a Her 2-neu. Valorile medii ale scorurilor procentuale ai receptorilor estrogenici (SP ER+), în funcţie de expresia Her 2-neu relevă valori medii semnificativ mai mari la grupa de vârstă de peste 60 ani la o expresie redusă a Her 2-neu: - 1(+): t=6,06; GL=10; p<0,001-2(+): t=2,43; GL=24; p<0,05-3(+): t=1,31; GL=10; p>0,05 - (-): t=0,73; GL=10; p>0,05 % <60 ani >60 ani ani ani (-) 3(+) 2(+) 1(+) Fig. 2. Distribuţia cazurilor în funcţie de scorurile procentuale ale receptorilor estrogenici şi gradul expresiei Her 2-neu pe grupe de vârstă Corelând scorurile procentuale ale receptorilor estrogenici şi progesteronici (SP EP+, SP PR+) cu gradul de expresie a Her 2-neu se poate afirma existenţa unor valori medii semnificativ mai mari a SP EP+ la o expresie redusă a Her 2-neu pentru grupa de vârstă de peste 60 ani, acest fapt confirmând prognosticul mai bun al tumorilor cu SP ER+ şi SP PR+ la pacientele vârstnice. Din punct de vedere al corelării dintre prezenţa receptorilor hormonali şi grading-ul tumoral se pot afirma următoarele: Prezenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici este întâlnită mai frecvent în cazul tumorilor bine diferenţiate la pacientele peste 60 ani; 12

15 Tumorile fără receptori hormonali au avut, în toate cazurile la pacientele peste 60 ani, o diferenţiere celulară slabă sau moderată; Distribuţia rezultatelor referitoare la invazia ganglionară axilară nu a prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în funcţie de vârstă(χ 2 =3,60; GL=2; p=0,165). V. CANCERUL DE CORP UTERIN În cadrul studiului efectutat, cancerul de corp uterin reprezintă a treia malignitate ginecologică din punct de vedere al incidenţei (37,8%) în rândul femeilor peste 60 de ani, după cancerul mamar şi cancerul de col uterin. Cancerul de endometru reprezintă cea mai frecventă patologie malignă a corpului uterin, leiomiosarcoamele uterine sunt întâlnite în cazuri rare şi, pe loturile studiate, nu par a avea o relaţie directă cu vârsta pacientei. Datorită numărului scăzut de sarcoame uterine, ce nu a permis un studiu statistic elocvent, discuţiile ulterioare se vor referi la cancerul de endometru. Factorii de risc, în special asocierea HTA- diabet zaharat- obezitate, se regăsesc în procente asemănătoare şi în cazul pacientelor vârstnice. În cadrul lotului pacientelor vârstnice, obezitatea reprezintă cel mai frecvent factor de risc asociat(48,4%), urmată, în ordinea frecvenţei, de HTA (41,9% ) şi diabet zaharat(32,3%). Un factor de risc evidenţiat în studiu la pacientele postmenopauzale a fost reprezentat de terapia de substituţie hormonală sau cu modulatori ai receptorilor estrogenici: 12,9% dintre pacientele de peste 60 ani (p=0,045), cu un risc relativ de 6,58 ori mai mare la această grupă de vârstă (RR=6,58). 13

16 % obezitate HTA DZ nulipară substituţie hormonală fumat Fig.3. Implicarea factorilor de risc în patologia malignă a endometrului la paciente cu vârsta de peste 60 ani Adenocarcinomul de endometru cu diferitele sale subtipuri a constituit cea mai frecventă formă histologică (77,4%). Stadialitatea neoplaziei endometriale, în momentul diagnosticului, nu prezintă diferenţe cu semnificaţie statistică între loturile studiate, (χ 2 =0,25; GL=2; p=0,880), stadiul I fiind cel mai frecvent întâlnit şi în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani. Tratamentul chirurgical constituie prima secvenţă terapeutică în cazul pacientelor vârstnice, rata de aplicabilitate a acestuia fiind similară cu cea din rândul pacientelor cu vârsta sub 60 ani. Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală cu sau fără limfadenectomie pelvină(în funcţie de stadiu) constituie intervenţia chirurgicală cea mai frecventă. Indicarea intervenţiilor mai radicale nu a fost influenţată de factorul vârstă în sine. Patologia cardio-vasculară(hta, cardiopatia ischemică), diabetul zaharat şi inflamaţiile cervico-vaginale reprezintă patologiile cele mai frecvent asociate neoplasmului endometrial. Decompensarea patologiilor preexistente, în special a celor cardiovasculare şi ileusul prelungit sunt complicaţiile postoperatorii cele mai des întâlnite în rândul pacientelor geriatrice. Durata medie de spitalizare a pacientelor operate creşte, în majoritatea cazurilor, odată cu vârsta pacientei, în special în cazul pacientelor ce au suferit o intervenţie chirurgicală (t=11,81; GL=29; p<0,001). 14

17 V.1 CORELAŢII ÎNTRE GROSIMEA ENDOMETRULUI ŞI BIOPSIA ENDOMETRIALĂ ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI ENDOMETRIAL LA FEMEILE CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Scopul studiului este de a stabili care este valoarea ecografiei transvaginale şi valoarea de referinţă a grosimii endometrului peste care chiuretajul biopsic devine obligatoriu în cazul unei hemoragii uterine survenite la o femeie cu vârsta peste 60 de ani. Studiul a fost efectuat într-un serviciu care adoptă atitudinea clasică în cazul unei hemoragii uterine survenite la pacientele peste 60 de ani, adică chiuretajul biopsic în toate cazurile. Adiţional la toate pacientele a fost măsurată şi grosimea endometrului prin ecografie transvaginală. Lotul studiat a constat din 124 de paciente cu vârsta peste 60 de ani care au fost internate în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului de Municipal Elena Beldiman Bârlad în perioada pentru sângerare genitală. Rezultate şi concluzii: Ecografia transvaginală (ETV) reprezintă o metodă de investigare foarte bună, cu o mare sensibilitate în diagnosticul anomaliilor endometrului. Ea este recomandată întrucât este o metodă neinvazivă, nedureroasă, bine tolerată şi fără complicaţii. Este indicată, în principal, la cazurile cu stenoză a colului şi cu sinechie a canalului cervical unde este dificilă dilatarea şi chiuretajul biopsic. În cazurile la care se fac biopsii multiple, ecografia poate reduce numărul acestora, furnizând date referitoare la grosimea endometrului şi la monitorizarea tratamentului expectativ. Stabilind limita de 4 mm a grosimii endometrului ca valoare de referinţă şi corelând cu rezutatul histologic putem afirma următoarele: Nicio pacientă cu grosimea endometrului sub 4 mm nu a fost dignosticată, în urma chiuretajului biopsic, cu cancer de endometru. Din totalul de 124 de paciente cu sângerare în postmenopauză care au fost examinate prin ETV, la 89 de paciente (71,7%) grosimea endometrului a fost peste 4 mm. Biopsia de endometru efectuată la aceste paciente a confirmat carcinomul endometrial in 64 de cazuri (51,6%). 15

18 Tabel II. Distribuţia indicilor statistici pentru diferite valori ale grosimii endometrului Grosime endometru Sensibilitate Specificitate p Fals pozitiv Fals negativ <3 mm 100% 10,0% 0,027 43,5% 0% 3,01 4 mm100% 51,7% 0, ,4% 0% 4,01 5 mm98,4% 63,3% 0,004 17,7% 0,8% 5,01 6 mm95,3% 71,7% 0,048 13,7% 2,4% 6,01 7 mm90,6% 78,3% 0,414 10,4% 4,8% 1.5 sensibilitate < 3 mm mm mm mm mm specificitate Fig. 4 Curba ROC (balanţa sensibilitate/specificitate) pentru diferite grosimi ale endometrului În cazul unei hemoragii uterine nerecurente la femeia peste 60 ani şi a absenţei factorilor de risc majori pentru dezvoltarea neoplaziei endometriale (obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, tratament de substituţie hormonală sau cu modulatori ai receptorilor estrogenici - Tamoxifen, Raloxifen), o grosime a endometrului sub 5 mm nu impune cu stricteţe efectuarea biopsiei endometriale. În aceste cazuri se indică tratament medical şi includerea pacientei într-un program de urmărire, iniţial la 3 luni, ulterior la 6 luni şi apoi anual. 16

19 În cazul hemoragiilor uterine recurente este recomandat a se face biopsia endometrului. Prezenţa factorilor de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial necesită efectuarea biopsiei endometriale la o grosime a acestuia peste 4 mm. VI. CANCERUL DE COL UTERIN Cancerul de col uterin prezintă o incidenţă crescută în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani (21,4%), în studiul prezent fiind a doua neoplazie genitală ca incidenţă la acestă vârstă, devansând cancerul de endometru în această privinţă. Infecţia HPV, la pacientele cu neoplazie cervicală, are o prevalenţă asemănătoare în rândul vârstnicelor ca şi în cazul celor sub 60 de ani, fără diferenţe din punct de vedere statistic (χ 2 =1,09; GL=1; p=0,295), constituind factorul de risc cel mai important. Vârsta (ani) Tabel III. Estimarea parametrilor de risc în funcţie de vârsta pacientelor cu patologie malignă a colului uterin N Rural Condiţii socioeconomice precare Markeri histologici ai infecţiei cu HPV n % n % n % < , , , , , ,5 χ 2 0,01 30,54 1,09 p 0,913 <0,001 0,295 RR - 2,47 - IC95% - 1,88 3,24 - În cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani, pe lotul studiat, vârsta medie de apariţie a cancerului de col uterin este de 69±6 ani. Stadiile mai avansate de boală sunt mai frecvente în momentul diagnosticării neoplaziei, stadiul III prezentând un maxim de frecvenţă în cazul pacientelor vârstnice din lotul studiat (44,9%). 17

20 Carcinomul scuamos, ca şi în cazul pacientelor sub 60 ani, reprezintă cea mai frecventă formă histologică în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani (87,8%), urmat de adenocarcinomul pur (8,2%) şi de carcinomul adenoscuamos (4,1%). Dintre patologiile asociate, cele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare şi în special cardiopatia ischemică. Datorită stadiului avansat în momentul diagnosticului, radioterapia reprezintă prima secvenţă terapeutică în cele mai multe cazuri de cancer cervical la pacientele vârstnice (55,1% din cazuri), tratamentul chirurgical fiind pe locul II (38,8% din cazuri), distribuţie cu puternice diferenţe semnificative comparativ cu lotul martor, unde a predominat tratamentul chirurgical în proporţie de 72,2% (χ 2 =34,39; GL=2; p=0, ). Tratamentul chirurgical şi procedeele radicale îşi păstrează indicaţiile şi în cazul femeilor vârstnice. Pe loturile studiate, nu s-au înregistrat complicaţii ale anesteziei sau accidente intraoperatorii. Completarea hemostazei prin meşajul parametrelor pare a avea o incidenţă mai crescută în cazul vârstnicelor, dar fără semnificaţie statistică pe loturile studiate. Decompensările bolilor cardiace sunt mai frecvente în cazul pacientelor vârstnice supuse intervenţiei chirurgicale şi necesită o terapie imediată şi intensivă. Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice, ileusul funcţional prelungit apărut în perioada postoperatorie are o frecvenţă ridicată. Dezechilibrele hidroelectrolitice apărute frecvent in postoperator la pacientele vârstnice pot avea ca substrat, de multe ori, această patologie. Durata de spitalizare a pacientelor vârstnice care au suferit o intervenţie chirurgicală este mai crescută şi are o evoluţie ascendentă în relaţie directă cu avansarea în vârstă a pacientei. (t=14,85; GL=47; p<0,001). VI.1 CONSIDERAŢII ASUPRA SCREENING-ULUI CANCERULUI DE COL UTERIN LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Importanţa deosebită a screening-ului cervical derivă din faptul că aproximativ 30% din cazurile nou diagnosticate de cancer cervical şi 41% din decesele anuale datorate acestui tip de cancer sunt înregistrate în rândul persoanelor vârstnice (conform statisticilor efectuate în SUA). 18

21 Evaluarea incidenţei cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani s-a efectuat prin screening-ul populaţiei arondate unui dispensar medical din municipiul Bârlad în intervalul , în colaborare cu personalul medical al dispensarului şi al unui laborator privat de analizare a testului Babeş-Papanicolaou. Analizând acest studiu se constată că 35% din participante nu au avut un screening regulat, iar 65% nu au efectuat niciodată testul Papanicolaou. Majoritatea participantelor au avut venituri mici, la care s-a mai adăugat şi un nivel redus de educaţie sanitară, ceea ce reprezintă un factor ridicat de risc pentru dezvoltarea cancerului de col uterin. Prezenţa altor factori de risc, cum ar fi parteneri multiplii sau bolile venerice nu au fost menţionate la populaţia studiată, deoarece aceste informaţii sunt dificil de obţinut de la pacientele în vârstă. În cazul frotiurilor cu anormalitate scăzută, cele clasificate ASCUS/AGUS au reprezentat ponderea cea mai ridicată, în special după vârsta de 70 ani - ASCUS=14 frotiuri (73,6% din cazurile peste 70 ani) şi AGUS=4 frotiuri (21% din cazurile peste 70 ani). Cervico-vaginita atrofică, prezentă în numeroase cazuri la pacientele vârstnice, este cauza acestor frotiuri anormale în multe cazuri. Aceste paciente trebuie incluse în programe de urmărire pe termen lung, tratarea cervico-vaginitei atrofice, colposcopia şi testări Papanicolaou la 6 luni fiind obligatorii. Testările pentru infecţie HPV în cazurile cu ASCUS nu au intrat explorarea obligatorie a pacientei vârstnice cu ASCUS şi probabil nici nu vor intra în viitor. Dacă în cazul femeilor tinere infecţia HPV este cauza cea mai frecventă a frotiurilor clasificate ca ASCUS, în cazul vârstnicelor situaţia este inversă. Diagnosticarea a 2 cazuri (1% ) de neoplazie cervicală s-a realizat la 2 participante care nu au efectuat niciun test Papanicolaou pe durata vieţii. În evaluarea rezultatelor trebuie ţinut cont de dimensiunile reduse ale lotului precum şi de faptul că eşantionul nu a fost reprezentativ din punct de vedere al mediului de provenienţă al participantelor, în lot fiind incluse participante exclusiv din mediul urban, ştiut fiind faptul că neoplazia cervicală prezintă o incidenţă mai crescută în mediul rural. Rezultatele studiului pledează pentru ideea efectuării screeeningului cervical la femeile asimptomatice cu vârsta peste 60 de ani şi în special la cele care nu au avut niciun frotiu Papanicolaou efectuat sau nu au avut o regularitate de maxim 5 ani în efectuarea frotiurilor cervicale. Periodicitatea screening-ului la pacientele vârstnice fiind la 1-3 ani, 19

22 criteriul de excludere constând în lipsa frotiurilor anormale în ultimii 5 ani şi ultimele 3 testări să fie normale. În proiectarea viitoarelor direcţii în domeniul sănătăţii, ar trebui concepute strategii de prevenire a cancerului, în contextul îmbătrânirii rapide a populaţiei. Screening-ul cancerului de col uterin prin efectuarea frotiului Papanicolaou fiind o metodă facilă şi cu specificitate crescută şi în cazul femeilor vârstnice. VII. CANCERUL OVARIAN Pe cazuistica studiată cancerul ovarian s-a evidenţiat la 53 femei (7,7%), reprezentând, ca incidenţă, a patra malignitate ginecologică, în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani. Incidenţa maximă a neoplaziei ovariene la pacientele cu vârsta peste 60 ani se află în grupa de vârstă ani. Dintre factorii de risc evidenţiaţi în rândul femeilor vârstnice, comparativ cu femeile sub 60 ani, nuliparitatea prezintă o asociere mai frecventă cu cancerul ovarian la femeile cu vârsta peste 60 de ani (χ 2 =5,30; GL=1; p=0,021). Alţi factori de risc pentru neoplazia ovariană, regăsiţi în rândul pacientelor vârstnice, sunt: menopauza tardivă, istoric familial de neoplasm de endometru, sân sau colon, naşterea primului copil după vârsta de 35 de ani. Stadialitatea neoplaziei ovariene, în momentul diagnosticului, a fost mai avansată în cazul femeilor peste 60 de ani comparativ cu cele sub 60 ani, după vârsta de 70 de ani predominând stadiile III şi IV. Tumorile maligne epiteliale, în special chistadenocarcinomul papilar, reprezintă formele anatomo-patologice cele mai frecvent întâlnite la pacientele peste 60 de ani. Intervenţiile chirurgicale cele mai practicate, în rândul pacientelor vârstnice, au fost cele cu scop curativ, respectiv histerectomia totală cu anexectomie bilaterală. Asocierea omentectomiei şi a apendicectomiei nu prezentat diferenţe din punct de vedere statistic, în comparaţie cu pacientele cu vârsta sub 60 de ani. Rata intervenţiilor paleative, respectiv citoreducţiile tumorale, a fost semnificativ mai crescută în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani. Complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii legate de tehnica chirurgicală, în cazul pacientelor cu vârata peste 60 de ani, nu au prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu 20

23 pacientele sub 60 de ani (χ 2 =0,25; GL=1; p=0,618). Aceste complicaţii au fost reprezentate, în ordinea frecvenţei, de: depolisări intestinale, drenaj postoperator abundent, seroame ale plăgii, hematoame la nivelul plăgii postoperatorii. Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice, cel mai frecvent s- a reportat ileusul prelungit. Decompensarea afecţiunilor cardiace preexistente s-a produs cu o frecvenţă mai crescută în rândul pacientelor vârstnice. Colpita atrofică şi patologia cardio-vasculară au reprezentat patologiile cele mai frecvent asociate în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani. Durata medie de spitalizare prezintă o creştere în cazul pacientelor peste 60 de ani care au suferit o intervenţie chirurgicală, cu scop curativ, pentru neoplazie ovariană y = 2x + 8 R 2 = zile grupa de vârstă (ani) Fig. 5. Durata medie de spitalizare la pacientele vârstnice în funcţie de grupa de vârstă VIII. CANCERUL VULVAR Cancerul vulvar prezintă o semnificativă creştere a incidenţei după vârsta de 60 de ani. Din cele 15 paciente diagnosticate cu cancer vulvar, ponderea femeilor cu vârsta peste 60 ani a fost de 66,7%. Pe lotul studiat, incidenţa maximă s-a regăsit la grupa de vârstă ani (60%). 21

24 Prezenţa leziunilor distrofice vulvare în antecedente şi condiţiile socio-economice precare reprezintă factorii de risc cei mai frecvent evidenţiaţi în rândul pacientelor vârstnice. Markerii histologici ai infecţiei HPV sunt prezenţi intr-un număr mult mai redus de cazuri comparativ cu pacientele tinere. (χ 2 =5,92; GL=1; p=0,015). Tumorile maligne vulvare, în cazul pacientelor peste 60 de ani, prezintă, în momentul diagnosticului, o stadialitate mai avansată şi sunt frecvent asociate cu infecţia acestora. Carcinomul scuamos keratinizat, ca şi în cazul pacientelor cu vârsta sub 60 ani, reprezintă cea mai frecventă formă anatomo-patologică. Tratamentul chirurgical reprezintă primul gest terapeutic şi în cazul pacientelor vârstnice. În cadrul tehnicilor chirurgicale nu s-au notat diferenţe semnificative comparativ cu pacientele cu vârsta sub 60 ani (χ 2 =0,01; GL=1; p=0,904). Procedee supraradicale cu limfadenectomie inghinală nu au fost practicate în cazul loturilor studiate. Dehiscenţa plăgii postoperatorii este mai frecventă la pacientele vârstnice, probabil şi datorită asocierii mai frecvente a formelor tumorale infectate. Durata medie de spitalizare prezintă o creştere semnificativă, în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani care au fost operate, în special datorită complicaţiilor survenite la nivelul plăgii postoperatorii. (t=3,21; GL=12; p<0,05). Numărul relativ redus de cazuri, în special în cazul pacientelor sub 60 de ani, nu a permis constituirea unor loturi care să permită o extrapolare statistică cu semnificaţie crescută. IX. CANCERUL VAGINAL PRIMITIV Pe cazuistica studiată cancerul vaginal primitiv s-a evidenţiat la 5 femei, reprezentând 0,7% din totalul tumorilor maligne ginecologice, fiind o formă rară de neoplazie ginecologică în rândul pacientelor peste 60 de ani. Din cele 5 paciente, ponderea femeilor cu vârsta peste 60 ani care au dezvoltat cancer vaginal primitiv a fost de 40% (2 cazuri). Pacientele cu vârsta peste 60 de ani aparţin sublotului de vârstă ani. Diferenţe notabile privind formele anatomo-patologice şi conduita în cazul acestei forme de cancer, între pacientele sub şi cele peste 60 ani, nu au fost evidenţiate, dar loturile reduse nu au permis un studiu cu semnificaţie statistică. 22

25 X. CONSIDERAŢII ASUPRA PROLAPSULUI GENITAL LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Prolapsul genital reprezintă o patologie ginecologică frecventă în rândul pacientelor vârstnice. Consecinţele acestei patologii sunt numeroase şi îşi pun amprenta nu numai asupra stării generale de sănătate a organismului, ci şi asupra vieţii sociale şi a psihicului bolnavei. Modificările locale şi generale create de statusul postmenopauzal grăbesc evoluţia prolapsului şi agravează simptomatologia acestuia. Studiul prezent îşi propune să evidenţieze particularităţile prolapsului genital la femeile vârstnice şi să stabilească conduita optimă adaptată acestui grup de vârstă. Loturile de studiu au fost selecţionate, iniţial, din două unităţi spitaliceşti de nivel diferit, în scopul creării unui lot general mai voluminos şi a unei mai bune evaluări a condiţiilor clinico-epidemiologice care duc la apariţia acestei patologii. Structura loturilor de studiu: Lotul I 232 femei diagnosticate cu prolaps genital în Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Cuza-Vodă Iaşi, în perioada 1 ianuarie decembrie În funcţie de criteriul vârstă acest lot s-a divizat în două subloturi: - lot I A 110 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot I B 122 paciente cu vârsta sub 60 ani (lot martor) Lotul II 217 femei diagnosticate cu prolaps genital în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal Elena Beldiman Bârlad, în perioada 1 ianuarie decembrie 2010, cu următoarea subdivizare pe loturi: - lot II A 161 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot II B 56 paciente cu vârsta sub 60 ani (lot martor). Rezultate şi concluzii: 1. După vârsta de 60 de ani incidenţa maximă a prolapsului genital se regăseşte în intervalul de vârstă ani, după vârsta de 80 de ani incidenţa afecţiunii scăzând semnificativ. 2. Prolapsul vaginal izolat, fără descens uterin, este rar după vârsta de 60 de ani. 3. Gradul prolapsului genital în momentul diagnosticului creşte odată cu vârsta pacientelor, după vârsta de 80 de ani cel mai frecvent intâlnindu-se prolapsuri complete. 23

26 4. Incidenţa asocierii incontinenţei urinare la efort după vârsta de 60 de ani nu suferă modificări semnificative. 5. Factorii favorizanţi principali, evidenţiaţi în studiu, sunt: traumatismul obstetrical, în special al planşeului pelviperineal, evidenţiat cu frecvenţe similare indiferent de vârstă; modificările induse de menopauză factorul constituţional se manifestă cu predilecţie la pacientele care nu avut naşteri pe cale vaginală, vârsta diagnosticării prolapsului fiind frecvent înainte de 60 de ani. 6. Factorii favorizanţi secundari sunt: obezitatea, efortul fizic şi bolile cronice care cresc presiunea intraabdominală. 7. Patologia asociată este mult mai frecventă la pacientele cu vârsta peste 60 de ani. 8. Obezitatea, patologia cardiovasculară (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică), bronşita cronică şi infecţiile urinare recidivante sunt cele mai frecvente afecţiuni asociate prolapsului genital la femeile cu vârsta peste 60 de ani. 9. Majoritatea pacientelor cu prolaps genital şi vârsta peste 60 de ani au cel puţin o afecţiune ginecologică cronică asociată (retroversiile uterine şi colpitele atrofice fiind cele mai frecvente). 10. Tratamentul chirurgical este de preferat indiferent de vârstă, momentul instituirii acestuia trebuie corelat cu starea generală de sănătate a pacientei. 11. În cazul patologiilor asociate ce cresc mult riscul anestezic şi chirurgical la pacientele vârstnice se poate tenta o terapie paleativă ce constă în introducerea de pesare, dar tolerabilitatea acestora este variabilă la femeile vârstnice. 12. Intervenţiile chirurgicale cele mai recomandate pentru pacientele vârstnice sunt cele pe cale vaginală, asigurându-se un traumatism operator minim şi o recuperare postoperatorie cât mai scurtă. 13. Complicaţiile postoperatorii sunt mai frecvente la pacientele cu vârsta peste 60 de ani şi au constat, în studiu prezent, în dezechilibrarea afecţiunilor cardiovasculare preexistente, febrilitate şi ileus prelungit. 14. Mortalitatea operatorie şi postoperatorie a fost absentă pe ambele loturi studiate. 24

27 15. Durata medie de spitalizare este uşor crescută în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani care au suferit o intervenţie chirurgicală. 25

28 XI. CONSIDERAŢII ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE BENIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI Patologia ginecologică benignă prezintă o deosebită heterogenitate în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani. Incidenţa acesteia este variabilă şi un număr mare de cazuri rămân nediagnosticate, în special datorită lipsei de adresabilitate a pacientelor vârstnice către serviciile medicale. Pe lângă patologia benignă comună, care se întâlneşte şi în cazul pacientelor mai tinere, statusul endocrin caracteristic perioadei postmenopauzale genereză o patologie distrofică cu manifestări, în special, vulvo-vaginale. Elementul cheie în lanţul fiziopatologic al acestor afecţiuni distrofice îl reprezintă carenţa estrogenică ce duce la diminuarea troficităţii tisulare şi a rezistenţei mecanice a epiteliilor. Studiul prezent face referire la patologia benignă diagnosticată şi tratată în mediul spitalicesc, dar trebuie ţinut cont de faptul că un număr relativ crescut de cazuri, în special cu patologie atrofică vulvo-vaginală, sunt diagnosticate şi tratate în ambulator. Studiul îşi propune să evalueze incidenţa diferitelor entităţi clinice de natură benignă în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani precum şi să creioneze caracteristicile clinicoevolutive şi terapeutice ale acestora. Prolapsul genital, datorită incidenţei crescute şi a particularităţilor numeroase induse de factorul vârstă, a fost tratat într-un capitol separat. Pentru o corectă evaluare statistică a incidenţei diferitelor afecţiuni a fost necesară prelucrarea unor loturi numeroase, astfel încât s-au analizat, iniţial, 2 loturi principale cu paciente provenind din unităţi spitaliceşti diferite. Repartiţia pacientelor pe loturi este următoarea: Lotul I 2419 femei diagnosticate cu patologie ginecologică benignă în Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Cuza-Vodă Iaşi, în perioada 1 ianuarie decembrie Astfel, lotul I structurat în funcţie de criteriul vârstă s-a divizat în două subloturi: - lot IA 713 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot Martor IA 1706 paciente cu vârsta sub 60 ani. Lotul II 2628 femei diagnosticate cu patologie ginecologică benignă în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal Elena Beldiman Bârlad, în perioada 1 ianuarie decembrie 2010, cu următoarea subdivizare pe loturi: 26

29 - lot IIA 736 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot Martor IIB 1892 paciente cu vârsta sub 60 ani Discuţii şi concluzii: Patologia benignă ginecologică prezintă o incidenţă reală dificil de evaluat. Multe femei nu necesită internare pentru patologiile banale şi nu pot fi cuantificate de un studiu efectuat pe o cazuistică provenită dintr-o clinică universitară sau o secţie a unui spital municipal. Studiul prezentat a evaluat, în special, cazurile nou dignosticate şi care au avut ca diagnostic principal la externare o patologie benignă. Cazurile cu patologie benignă asociată unui cancer ginecologic au fost prelucrate statistic în capitolele respective. Comparând, din punct de vedere al indicilor statistici, cele două loturi cu provenienţă diferită, nu s-au identificat diferenţe semnificative, motiv pentru care s-a studiat în detaliu cazuistica Clinicii a II-a Obstetrică- Ginecologie. Patologia benignă a sânului prezintă incidenţa cea mai ridicată. Nodulul mamar a reprezentat cea mai frecventă patologie mamară benignă (80,8%). Substratul histologic al acestei patologii, la femeile peste 60 ani, a fost reprezentat de ectaziile ductale chistice şi fibroadenomul mamar, în majoritatea cazurilor. Comparând cu lotul pacientelor cu vârsta sub 60 ani, se pot afirma următoarele date cu semnificaţie statistică: fibroadenomul mamar se întâlneşte mult mai frecvent la pacientele sub 60 ani, iar tumora filodă, adenomul tubular, ectaziile chistice ductale (macrochisturile) şi lipoamele (lipogranuloamele) sunt mai frecvente la pacientele peste 60 de ani. Mastopatia fibrochistică prezintă a incidenţă mai crescută la pacientele tinere. Tabel IV. Patologii benigne mamare comparaţie între loturi < 60 ani 60 ani Sân (n=616) (n=224) p n % n % Nodul mamar , ,8 0,079 Mastopatie , ,8 0,198 fibrochistică Polip 13 2,1 1 0,4 0,173 intraductal Patologia benignă a uterului este dominată de prezenţa fibromiomului uterin. Incidenţa acestuia este semnificativ mai crescută în cazul femeilor 27

30 cu vârsta sub 60 ani, dar trebuie remarcată incidenţa relativ crescută a fibromiomului uterin şi în rândul femeilor peste 60 ani. Obezitatea a reprezentat cel mai puternic factor de risc pentru apariţia fibromatozei la femeile peste 60 ani. Din punct de vedere histologic, degenerescenţa calcară a fost evidenţiată în semnificativ mai multe cazuri la pacientele vârstnice. Patologia cardiovasculară în cazul pacientelor cu fibromatoză uterină reprezintă cea mai frecventă patologie asociată. Tratamentul a fost chirurgical, în cele mai multe cazuri, histerectomia totală cu anexectomie bilaterală fiind intervenţia de elecţie în cazul pacientelor vârstnice. Hiperplaziile endometriale au prezentat o incidenţă mai crescută în rândul pacientelor vârstnice, dar acest fapt poate fi explicat şi prin internările mai frecvente ale pacientelor vârstnice cu această patologie pentru efectuarea biopsiei endometriale în scopul diagnosticului precoce al cancerului endometrial. Patologia benignă a colului uterin a prezentat diferenţe cu puternice semnificaţii statistice în cazul cervicitelor atrofice survenite la pacientele peste 60 ani. De asemenea, polipul cervical a prezentat incidenţe mai crescute în rândul pacientelor vârstnice. Tabel V. Patologia benignă a colului uterin comparaţie între grupele de vârstă < 60 ani 60 ani p Col uterin (n=103) (n=47) n % n % Cervicită 9 8, ,3 0,00003 atrofică Displazie 39 37, ,2 0,986 cervicală Polip cervical 55 53, ,5 0,

31 Tabel VI. Distribuţia formelor histologice a tumorilor ovariene benigne în funcţie de vârstă Forma histologică Chistadenomul seros Chistadenomul mucinos >60 ani (n=184) <60 ani (n=52) 41 (22,3%) 13 (25%) 0, (11,4%) 10 0,215 (19,2%) Chistul dermoid 10 (5,4%) 0 0,184 Chistadenomul 9 (4,9%) 6 (11,5%) 0,158 endometrioid Chistadenofibro mul/ Adenofibromul 6 (3,3%) 5 (9,6%) 0,041 Chistul seros 79 (43%) 14 (27%) 0,037 simplu Tecomul 1 (0,5%) 4 (7,7%) 0,009 Altele 17 (9,2%) 0 0,049 Tumorile ovariene benigne prezintă diferenţe histologice semnificative statistic în cazul tecomului şi a chistadenofibroamelor, acestea fiind mai frecvente în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani. Chistul seros simplu a avut o incidenţă crescută pe ambele loturi, fiind cea mai frecventă tumoră chistică ovariană în rândul femeilor sub 60 de ani, diferenţă cu semnificaţie statistică. Patologia benignă a vulvei a fost de natură distrofică în cazul pacientelor peste 60 ani, patologiile diagnosticate frecvent fiind kraurozisul, lichenul sclero-atrofic şi leucoplazia vulvară. Celulitele pelvine postoperatorii au prezentat o incidenţă semnificativ mai crescută în rândul pacientelor vârstnice, boala inflamatorie pelvină fiind mai frecventă la pacientele sub 60 de ani. p 29

32 Tabel VII. Patologia inflamatorie pe grupe de vârstă Patologie inflamatorie Celulită pelvină postoperatorie Boală inflamatorie pelvină < 60 ani (n=113) 60 ani (n=59) n % n % 34 30, 41 69, , 18 30, 9 5 p 0, ,

33 CONCLUZII Evaluarea ginecologică a femeilor în vârstă constituie un aspect important al asistenţei geriatrice. Modificările aparatului genital ce survin, în mod fiziologic, după vârsta de 60 de ani, trebuie cunoscute de către examinator şi corelate cu starea generală de sănătate a femeii, stabilindu-se astfel vârsta biologică a acesteia factor de prognostic important în stabilirea conduitei ulterioare şi a răspunsului la tratament. Patologia ginecologică în cazul femeilor peste 60 de ani prezintă o heterogenitate crescută. Patologia ginecologică malignă a femeii peste 60 de ani prezintă o serie de caractere generale, precum şi aspecte caracteristice fiecărei neoplazii în parte. Dintre caracterele generale evidenţiate de studiul prezent, se pot menţiona următoarele: cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă neoplazie la această grupă de vârstă; cancerul de col uterin reprezintă a doua neoplazie ginecologică ca incidenţă, devansând astfel cancerul de endometru care îl urmează; cancerul ovarian constituie a patra neoplazie ginecologică ca incidenţă, frecvenţa acestuia nereprezentând diferenţe semnificative comparativ cu pacientele sub 60 de ani; cancerul vulvar reprezintă o neoplazie rară, dar cu o creştere netă a incidenţei după vârsta de 60 de ani, urmând astfel cancerului ovarian; cancerul vaginal primitiv rămâne o afecţiune cu o incidenţă foarte redusă şi în rândul pacientelor vârstnice; factorii de risc pentru apariţia diferitelor tipuri de neoplazii nu diferă, în principiu, faţă de cei evidenţiaţi la pacientele mai tinere, situaţiile particulare vor fi menţionate la aspectele caracteristicile fiecărei neoplazii în parte; stadiul bolii în momentul diagnosticului este mai avansat, fiind întâlnite frecvent tumori cu dezvoltare loco-regională extinsă, excepţie făcând cancerul de endometru la care s-a constatat o stadialitate comparabilă cu cea a pacientelor mai tinere; patologiile medicale asociate sunt dominate, în mod categoric, de maladiile cardiovasculare şi obezitate; comparativ cu pacientele mai tinere s-au constatat diferenţe cu puternice semnificaţii statistice în cazul hipertensiunii arteriale şi a cardiopatiei ischemice; 31

34 colpita atrofică a constituit cea mai frecventă patologie ginecologică asociată; tratamentul chirurgical rămâne secvenţa terapeutică principală şi rata de aplicabilitate a acestuia nu diferă semnificativ în comparaţie cu cea din rândul pacientelor cu vârsta sub 60 de ani; gradul de radicalitate al intervenţiilor chirurgicale nu a fost influenţat de factorul vârstă în sine; rata complicaţiilor intaoperatorii legate de tehnica chirurgicală sau anestezie este comparabilă cu cea din rândul pacientelor sub 60 ani; complicaţiile postoperatorii cele mai frecvente şi cu semnificaţie statistică obiectivată au fost: decompensarea patologiei preexistente, ileusul prelungit şi dezechilibrele hidroelectrolitice; delirul survenit în perioada postoperatorie, complicaţie specifică pacientelor geriatrice, a fost obiectivat într-un număr foarte redus de cazuri; durata medie de spitalizare a pacientelor vârstnice care au suferit o intervenţie chirurgicală este mai crescută; Dintre aspectele particulare fiecărei neoplazii în parte, se pot menţiona următoarele: din punct de vedere al imunohistochimiei tumorilor mamare maligne survenite la femeile peste 60 ani se poate afirma că prognosticul acestora este mai favorabil, studiul imunohistochimic efectuat relevând următoarele particularităţi: rata cea mai ridicată a tumorilor ce prezintă receptori estrogenici se găseşte în cazul pacientelor cu vârsta între ani, după vârsta de 70 ani aceasta scade, devenind mai mică decât în cazul pacientelor sub 60 de ani. scorul procentual al receptorilor estrogenici este mai mare comparativ cu cel al pacientelor sub 60 ani, cea mai crescută valoare a acestuia fiind in cadrul grupei de vârstă ani; rata maximă a tumorilor care prezintă receptori progesteronici se înregistreză la grupa de vârstă ani, dar scorul procentual al receptorilor progesteronici nu înregistrează diferenţe semnificative statistic în funcţie de vârstă; scorurile procentuale crescute ai receptorilor hormonali se corelează cu o expresie redusă sau absentă a genei Her 2-neu; pozitivitatea receptorilor estrogenici şi progesteronici este mai crescută în cazul tumorilor bine diferenţiate; 32