CORELAȚII CLINICE ÎNTRE NEUROANATOMIE ȘI STROKE. PERSPECTIVE TERAPEUTICE

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA ŞCOALA DOCTORALĂ CORELAȚII CLINICE ÎNTRE NEUROANATOMIE ȘI STROKE. TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Doctorand: ALINA STANCA OSICEANU Conducător ştiinţific: Prof. univ. Dr. TEODOR TRAIAN MAGHIAR Oradea, 2014

2 2 CORELAȚII CLINICE ÎNTRE NEUROANATOMIE ȘI STROKE. CUPRINS CUPRINS...2 PREFAŢĂ ABREVIERI...5 CAP. I PARTEA GENERALĂ...6 INTRODUCERE...7 EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC...8 TIPUL DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL..12 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC...13 Etiologie...13 Fiziopatologie...16 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC...16 Etiologie...16 Fiziopatologie...20 REPERE ANATOMICE...22 TABLOU CLINIC. SINDROAMELE ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE...24 DIAGNOSTIC PARACLINIC...35 MANAGEMENTUL AVC ISCHEMIC...39 Tratamentul general în avc ischemic...41 Tratamentul specific în AVC ischemic...45 Terapia antiplachetară în avc ischemic...54 Terapia anticoagulantă în avc ischemic...55 MANAGEMENTUL AVC HEMORAGIC...59 HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ...59 Tratamentul general al hemoragiei intracerebrale...59 Tratamentul specific al hemoragiei intracerebrale...63 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ...64

3 3 CORELAȚII CLINICE ÎNTRE NEUROANATOMIE ȘI STROKE. CAP. II PARTEA SPECIFICĂ...67 SCOPUL LUCRĂRII...68 MATERIAL ŞI METODE GENERALE...69 METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ...70 STUDIUL I. MANAGERIEREA PACIENTULUI CU AVC ISCHEMIC TROMBOLIZAT...72 SCOPUL STUDIULUI...72 MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE...74 REZULTATE ȘI DISCUȚII Studiul demografic Studiul clinic și paraclinic CONCLUZIILE STUDIULUI STUDIUL II. AVC ISCHEMIC DE FOSĂ CEREBRALĂ POSTERIOARĂ SCOPUL STUDIULUI MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE REZULTATE ȘI DISCUȚII Studiul demografic Studiul clinic și paraclinic CONCLUZIILE STUDIULUI CAP. III CONCLUZII FINALE CONCLUZII FINALE CAP. IV IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT BIBLIOGRAFIE CAP. IV LUCRĂRI PUBLICATE ÎN DOMENIUL CERCETAT...165

4 4 Cuvinte cheie:tromboliză,avc ischemic,stroke,transformară hemoragică,scor NIHSS,Computer tomografie,scor ASPECT,Artera sylviană,artera cerebrală posterioară,infarct PARTEA GENERALĂ Partea generală (stadiul actual al cunoaşterii), extisă pe un număr de 59 de pagini, face o sinteză a datelor din literatura de specialitate cu privire la accidentul vascular,posibilități de localizare a acestuia,investigarea lui precum și mijloace de tratament. Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de morbiditate şi mortalitate pe plan mondial 1. Este a treia cauză de deces, după ischemia cardiacă şi cancer şi cea mai importantă cauză de invaliditate pentru adulţi în Statele Unite şi în Europa 2. AVC reprezintă a doua cauză de apariţie a demenţei şi cea mai frecventă cauză de epilepsie la vârstnici, precum şi o cauză frecventă de depresie 3,4. Deşi se consideră că AVC este o boală a vârstnicilor, o treime dintre pacienţi au mai puţin de 65 de ani 5. Williams 6 a emis ipoteza că incidenţa crescută a AVC a fost cauzată atât de creşterea vârstei a populaţiei şi cât şi de creşterea populaţiei. Cunoaşterea factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral a avansat substanţial în ultimele decenii şi o depăşeşte pe cea a multor alte boli neurologice majore. Îmbunătăţirea metodelor de detecţie şi modificarea 1 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367: Feigin VL (2005). "Stroke epidemiology in the developing world". Lancet 365 (9478): Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366: O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2: American Heart Association: 2002 Heart and Stroke Facts Statistical Update. Dallas, American Heart Association, Williams G.R., Incidence and characteristics of total stroke in the United States. BMC Neurol (2001).

5 5 factorilor de risc a redus impactul de accident vascular cerebral. Factorii de risc nemodificabili pentru accidentul vascular cerebral includ vârsta înaintată, sexul, etnia şi factorii genetici determinanţi. Factorii de risc modificabili includ hipertensiunea arterială, bolile cardiace (în special fibrilaţia atrială), diabetul zaharat, fumatul, consumul de alcool, hiperlipidemia, stilul de viaţă sedentar şi stenoza carotidiană asimptomatică. Fiecare dintre aceşti factori de risc poartă un risc relativ diferit şi variază între prevalenţa grupurilor diferite de oameni. Deși riscul de la un factor specific poate fi doar moderat, în cazul în care rata prevalenţei este ridicată, acesta poate fi responsabil pentru un număr semnificativ de accidente vasculare cerebrale 7. PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUŢII PERSONALE SCOPUL LUCRĂRII Partea specială (contribuţii personale), extisă pe un număr de 119 de pagini, prezintă succint scopul lucrării şi obiectivele, care urmează să fie atinse prin intermediul celor două studii, strâns legate între ele: În primul studiu intitulat Managerierea pacientului cu AVC ischemic trombolizat am urmărit evoluția statusului neurologic și statusului imagistic la pacientul cu AVC ischemic trombolizat cu Actilyse (rt-pa), evaluat prin scorul NIHSS și scorul ASPECT, pre- și post-tromboliză, rata de morbiditate și rata de mortalitate. În al doilea studiu intitulat AVC-ul ischemic la nivelul circulației cerebrale posterioare am urmărit incidenţa transformării hemoragice a infarctului cerebral ischemic de ACP la pacienţii care au primit anticoagulante precoce post-infarct. MATERIAL ŞI METODE GENERALE Cercetarea care stă la baza acestei teze de doctorat s-a desfăşurat în cadrul Clinicii de Neurologie în colaborare cu Clinica de Radiologie, Departamentul de Unitate Primiri Urgențe - SMURD și Clinica de ATI din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea în perioada Sacco RL: Newer risk factors for stroke. Neurology 2001; 57(Suppl 2):S31-S34.

6 6 febroarie 2014, pe un număr de 180 de pacienţi internați cu accident vascular cerebral ischemic. METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ În vederea elaborării unui studiu statistic consecvent şi relevant am studiat metodele statisticii medicale din literatura anglo-saxonă de specialitate [8]. Pentru stocarea informaţiilor înscrise pe fişa de studiu într-o bază de date şi pentru efectuarea calculelor statistice s-a utilizat programul de statistică medicală MedCalc versiunea (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei nul (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedeşte o diferenţă statistic semnificativă între loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate şi sub formă grafică folosind acelaşi program statistic. Unele diagrame au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, SUA). STUDIUL I. MANAGERIEREA PACIENTULUI CU AVC ISCHEMIC TROMBOLIZAT SCOPUL STUDIULUI Gestionarea optimă a unui pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral necesită o evaluare rapidă şi concentrată. Recunoaşterea precoce a simptomelor accidentului vascular cerebral, un transfer rapid la un centru medical cu unitate stroke şi evitarea întârzierii unei decizii corecte a diagnosticului şi tratamentului sunt esenţiale pentru a salva viaţa şi a preveni un handicap pe termen lung. Astfel, evitarea întârzierilor trebuie să fie principalul deziderat în faza acută a managementului accidentului vascular cerebral. Pornind de la conceptul "timpul este creier", stabilirea timpului scurs de la debutul simptomelor, realizarea unui examen neurologic ţintit şi 8 Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall 1991

7 7 interpretarea testelor auxiliare facilitează alegerea terapiei potrivite accidentului vascular cerebral acut la pacienţii eligibili. Deoarece timpul de la debutul simptomelor accidentului vascular cerebral trebuie să fie sub 3 ore pentru efectuarea trombolizei, scopul gestionării optime a unui accident vascular cerebral este ca pacientul să fie stabilizat, evaluat clinic şi paraclinic în termen de 60 minute de la sosirea acestuia într-un serviciu medical de urgenţă. De aceea este foarte important să se identifice momentul de debut al simptomelor, definit ca ultimul moment în care se ştie că pacientul se simţea normal. Utilizarea tromboliticelor în AVC nu este recomandată atunci când momentul de debut nu poate fi depistat cu precizie. Siguranţa t-pa intravenos pentru tratamentul ischemiei cerebrale acute a fost testat anterior în cadrul a două studii deschise, cu creşteri ale dozajului 9, 10,care au scos în evidenţă tratamente în stadii foarte incipiente între 90 şi 180 minute de la instalarea atacului pentru a reduce riscul hemoragiei şi pentru a maximiza potenţialul de recuperare. Aceste studii au sugerat că dozele mai mici de 0,95 mg de t-pa pe kilogram-corp erau relativ sigure rezultând în îmbunătăţiri neurologice rapide pe un număr substanţial de pacienţi. Pornind de la aceste deziderate și respectând protocolul național de fibrinoliză în accidentul vascular ichemic acut, în studiul de față ne-am propus să urmărim evoluția statusului neurologic și imagistic la pacientul cu AVC ischemic trombolizat cu Actilyse (rt-pa), evaluat prin scorul NIHSS și scorul ASPECT, pre- și post-tromboliză, rata de morbiditate și rata de mortalitate la acești pacienți comparativ cu un lot control, cu accident vascular cerebral ischemic netrombolizat. MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE Acest studiu observaţional, prospectiv, intervenționist și de cohortă a fost realizat în cadrul Clinicii de Neurologie în colaborare cu Clinica de Radiologie, Departamentul de Unitate Primiri Urgențe - SMURD și Clinica 9 Brott TG, Haley EC Jr, Levy DE, et al. Urgent therapy for stroke. I. Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes. Stroke 1992;23: Haley EC Jr, Levy DE, Brott TG, et al. Urgent therapy for stroke. II. Pilot study of tissue plasminogen activator administered minutes from onset. Stroke 1992;23:

8 8 de ATI din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea în perioada martie 2012 febroarie 2014, pe un număr de 125 de pacienţi internați cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic acut. Acești pacienți au fost împărțiți în doă loturi: Lotul de studiu (Lotul S) 61 de pacienți eligibili pentru fibrinoliza AVC ului ischemic acut cu Actilyse (rt-pa), la care am evaluat schimbările în deficitele neurologice la 24 de ore de la instalarea atacului ca măsură a acţiunii rt-pa. Lotul control (Lotul C) 64 de pacienți cu AVC ischemic acut netrombolizat, tratați cu terapie antiagregantă plachetară și anticoagulantă. Pentru a testa dacă t-pa prezintă activitate clinică, mai exact, dacă un procent mai mare de pacienţi trataţi cu t-pa, au înregistrat îmbunătăţiri mai repede decât cei cărora li s-a aplicat tratament placebo. Recuperarea mai rapidă a funcției neurologice a fost definită ca rezultat final al deficitului neuronal sau ca îmbunătăţire a rezultatului per ansamblu în punctajul Institutului Naţional al Sănătăţii în ce priveşte accidentele vasculare (NIHSS) cu peste 4 puncte de recuperare la 24 de ore de la declanşarea atacului. Fiecare grup a fost evaluat în funcţie de timpul scurs de la declanşarea atacului şi începerea tratamentului: 0-90 minute, minute şi minute după declanşarea atacului. Managementul pacienților trombolizați s-a realizat conform Programului național de fibrinoliză în AVC ischemic acut prin care s-a realizat Procedura operaţională standard privind traseul pacientului şi protocolul terapeutic. Datele au fost colectate prospectiv şi structurate în patru faze consecutive de timp cu ajutorul sistemului informatic centralizat de înregistrare a cazurilor Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea: 1) faza prespitalicească, 2) unitatea de primiri urgenţe (UPU) şi tratamentul fibrinolitic până la internarea pe ATI, 3) ATI şi 4) transferul în Clinica de Neurologie. Am realizat astfel un registru prelucrat în program Microsoft Office Excel 2010, care a constituit baza de date pentru realizarea studiului statistic, în care am urmărit informaţii cu privire la: datele demografice (sex, vârstă, mediul de proveniență), comorbidităţi asociate, caracteristici clinice și

9 9 paraclinice, evoluția statusului neurologic la 24 de ore post-tromboliză și la externare, evoluția statusului imagistic la 24 ore post-tromboliză, rata morbidității și mortalității. Ca metode de analiză statistică au fost folosite testul Chi pătrat, Fisher's exact test, Comparison of means test, Relative risk test utilizând programul de statistică medicală MedCalc versiunea (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Studiul a fost aprobat de comisia de avizare internă a lucrărilor de cercetare - dezvoltare din cadrul spitalului și toți pacienții sau aparținătorii de gradul I de rudenie au fost rugați să completeze și să semneze un formular de consimțământ informat, după ce li s-au explicat riscurile și complicațiile tratamentului fibrinolitic în AVC ischemic acut. REZULTATE ȘI DISCUȚII Acest studiu observaţional, prospectiv, intervenționist și de cohortă s- a realizat în cadrul Clinicii de Neurologie în colaborare cu Clinica de Radiologie, Departamentul de Unitate Primiri Urgențe - SMURD și Clinica de ATI din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea în perioada martie 2012 febroarie 2014, pe un număr de 125 de pacienţi internați cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic acut. Cei 125 de pacienți au fost împărțiți în doă loturi: Lotul de studiu (Lotul S) 61 de pacienți eligibili pentru fibrinoliza AVC ului ischemic acut cu Actilyse (rt-pa), la care am evaluat schimbările în deficitele neurologice la 24 de ore de la instalarea atacului ca măsură a acţiunii rt-pa. Lotul control (Lotul C) 64 de pacienți cu AVC ischemic acut netrombolizat, tratați cu terapie antiagregantă plachetară șianticoagulantă (placebo) Ambele loturi au fost comparate în funcție de caracteristicile demografice, comorbidităţi asociate, caracteristici clinice și paraclinice, evoluția statusului neurologic la 24 de ore post-tromboliză și la externare, evoluția statusului imagistic la 24 ore post-tromboliză, rata morbidității și mortalității.

10 10 Analizând datele demografice, nu au existat diferențe semnificative între loturi în ceea ce privește sexul, vârsta și mediul de proveniență (p 0,05). Putem însă menționa că în lotul de studiu, ca de altfel și în lotul control au predominat pacienții de sex masculin, cu un raport M:F = 1,5:1 în lotul S, respectiv M:F = 1,9:1 (p < 0,05). Media de vârstă a pacienților cu AVC ischemic eligibili pentru tratamentul fibrinolitic a fost de 65,44 ± 10,4 fără diferență semnificativă statistic față de pacienții lotului control. În studiul de față, factorii de risc modificabili au fost hipertensiunea arterială, ateromatoza carotidiană, fibrilația artrială, obezitatea, diabetul zaharat de tip II și imfarctul miocardic, cu alte cuvinte boala ateromatoasă și trombebolică generalizată este responsabilă de riscul crescut pentru AVC ischemic. Frecvența acestora a fost relativ egală între cele două loturi, însă cu diferență semnificativă statistic între variabile (p < 0,05) Măsurarea greutății a fost importantă în vederea administrării dozei de rt-pa. Acesta a avut o valoare medie de 76±15 kg la pacienții lotului de studiu, respectiv 80±18 kg în lotul control. Scorul NIHSS la sosire a fost împărțit în patru categorii de severitate a statusului neurologic: minor cu scor NIHSS între 1 4, moderat 5 15, moderat / sever 15 20, sever Predominanți au fost pacienții cu un status neurologic moderat spre sever, evaluat prin scorul NIHSS între 15 20, urmați de cei cu status neurologic sever și moderat. Scorul ASPECT a arătat o hipoatenuare parenchimatoasă la majoritatea pacienților din ambele loturi. Efectuarea computer tomografiei s- a realizat în maxim 30 minute de la sosirea pacientului în unitatea spitalicească, nu înainte ca acesta să fie monitorizat hemodinamic, glicemic, recoltarea probelor de coagulare (trombocite și INR) și sondaj vezical. Un CT cerebral normal are un scor ASPECT de 10, în timp ce o afectare ischemică în tot teritoriul ACM prezintă un scor 0. În studiul de față toți pacienții au avut scor ASPECT între 5 10 puncte. Analizând intervalul de timp de la debutul accdidentului vascular cerebral până la momentul inițierii fibrinolizei, s-a constatat că timpul a fost

11 11 direct proporțional cu semnele de constituire imegistice și clinice ale accidentului vascular cerebral acut. Dacă din cei 31 de pacienți sosiți la 90 de minute de la debutul AVC au avut un scor NIHSS moderat și sever, după fibrinoliză evoluția statusului neurologic s-a îmbunătățit considerabil, 10 pacienți având un scor NIHSS între 1 și 4, (p < 0,05). În intervalul de minute de la debutul AVC ischemic acut 26 de pacienți s-au prezentat cu un scor NIHSS între 5 și 25, iar post-tromboliză 10 au avut scor NIHSS 1 4 și 2 între 15 20, cu importanță statistică. La sosirea în spital, în intervalul minute, 4 pacienți au avur scor NIHHS 5 20, iar post-tromboliză evoluția neurologică a arătat un scor NIHSS de 1 4 la un pacient și 5 20 la 3 pacienți, fără importanță statistică Pacienții au fost monitorizați neurologic pe tot parcursul fibrinolozei, iar în caz de agravare netă (creșterea NIHSS cu minim 4 puncte) s-a întrerupt perfuzia și s-a efectuat CT de urgență. Toți pacienții trombolizați au fost reevaluați neurologic și imagistic la 24 de ore post-tromboliză. Prin urmare, la evaluare CT la 57 de pacienți din lotul de studiu focarul de ischemie se evidențiază în teritoriul Silvyan, 3 pacienți au dezvoltat ischemie în teritoriul ACA, iar unul în teritoriul ACP, cu diferență semnificativă statistică. Comparativ cu lotul de studiu în lotul de control 55 de pacienți au dezvoltat ischeme în teritoriul ACM, 6 În teritoriul ACA și 3 în teritoriul ACP, de asemnenea cu semnificație statistică între variabile. Comparativ între cele două loturi nu au existat diferențe semnificative statistic. În ceea ce privește complicația de temut a acestui tratament, transformarea hemoragică a AVC-ului ischemic acut a survenit la 14 pacienți din lotul de studiu și anume 11 au dezvoltat hemoragie în focarul de ischemie, 1 singur pacient la distanță de zona ischemiată, în emisferul cerebelos. Statusul neurologic a prezentat agravare majoră la doi pacienți prin apariția comei vasculare în 3 puncte GCS, reflectată în imaginile computer tomografice, una în apariția inundării ventriculare, în timp ce la cel de-al doilea pacient au apărut atât inundarea ventriculară cât și hemoragia subarahnoidiană (Tabelul nr. 4; Graficul nr.16 ; Figura nr.1-7 ). În lotul control evoluția statusului neurologică a fost net agravantă la 5 pacienți care au dezvoltat comă vasculară în 3 puncte GCS, evidențiată prin hemoragie subarahnoidiană cu inundare ventriculară la un pacient și inundare ventriculară la un pacient. 9 pacienți au prezentat hemoragie în focarul de ischemieși 2 la nivelul emisferului cerebelos.

12 12 Analiza statistică nu arată diferențe semnificative între cele două loturi. Aspectul normal s-a evidențiat la 7 pacienți din lotul total de studiu, 5 dintre trombolizați și 2 din lotul de control. Rata morbidității la pacienții lotului de studiu a fost semnificativ mai scăzută comparativ cu cei din lotul de control. Aceasta s-a datorat transformării hemoragice a atacului vascular cerebral ischemic posttromboliză pe de o parteți pe de altă parte evoluției nefevorabile a statusului cadiorespirator, 17 pacienți dezvoltând stare septică cu bronhopneumonie și pneumonie bazală de decubit în lotul de studiu, comparativ cu 21 de pacienți din lotul de control. De asemenea, transformarea hemoragică a fost mai mare în lotul control. Dintre cei cu transformare hemoragică, 20 pacienți din lotul total, datorită evoluției neurologice favorabile, evaluată prin scorul NIHSS în medie de 8,29±5,88 în lotul de studiu comparativ cu 6,5±3,53 în lotul control, 14 au fost externați la domiciliu, cu tratament și recomandarea controlului neurologic la o lună și 6 au fost transferați în secția de recuperare neurologică, cu diferență semnificativă între loturi. Pacienții al căror status neurologic reflectat prin scorul NIHSS cuprins ître 0 10 a permis externarea la domiciliu pentru 25 de pacienți din lotul de studiu, comparativ cu 18 pacienți din lotul control, fără diferențe semnificative statistic. Un scor NIHSS cuprins între 1 21 a indicat tranferul a 15 pacienți din lotul de studiu și 14 pacienți din lotul control în clinica de recuperare neurologică. Rata mortalității în lotul de studiu a fost de 22,95%, semnificativ statistic mai scăzută decât în lotul pacienților netrombolizați (25%). CONCLUZIILE STUDIULUI Un beneficiu al tratamentului intravenos cu rt-pa în cazul pacienţilor cu atac ischemic cerebral acut a fost demonstrat atunci când s-a instituit în decurs de trei ore de la declanşarea simptomelor. Aceasta o demonstrează evoluția scorului NIHSS la 24 de ore post-tromboliză.

13 13 Comparativ cu pacienţii netrombolizați, aproximativ 77% din pacienţii trataţi cu rt-pa au avut o evoluție favorabilă cu recuperarea statusului neurologic cu cel puțin 4 puncte și minime dizabilități neurologice. În concluzie, în ciuda unei incidenţe crescute a hemoragiei intracerebrale (22,95%), s-a descoperit o îmbunătăţire a rezultatelor clinice la 24 de ore, în cazul pacienţilor trataţi cu rt-pa intravenos în decurs de trei ore de la atacul ischemic acut. Ceea ce limitează acest studiu este cazuistica restrânsă în ceea ce privește tromboliza pacienților cu AVC ischemic acut, având în vedere că aceasta se aplică doar din martie 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea. Pentru rezultate statistice mai elocvente ar fi nevoie de noi studii pe un lot mai extins de pacienți. STUDIUL II. AVC ISCHEMIC DE FOSĂ CEREBRALĂ POSTERIOARĂ SCOPUL STUDIULUI Cele mai frecvente cauze de accident vascular cerebral posterior sunt ocluzia sau embolia din artere mari, ateroscleroza vertebrobazilară sau disecție și embolia cardiacă 11, 12. Studii observaționale recente au aratat un risc crescut de trei ori pentru accidentul vascular cerebral după un atac ischemic tranzitor al circulației posteriore sau accident vascular cerebral minor la pacienții cu stenoză vertebro-simptomatică decât la cei fără stenoză 13, 14, 15. Disecția arterei vertebrale extracraniale este, de asemenea, o 11 Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med2005;352: Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, et al. New England Medical Center posterior circulation registry. Ann Neurol2004;56: Gulli G, Marquardt L, Rothwell PM, Markus HS. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis: Pooled data analysis from prospective studies. Stroke2013;44: Gulli G, Khan S, Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA. Stroke2009;40:

14 14 cauză importantă de accident vascular cerebral, în special la pacienții tineri; acesta poate fi nedureros și apare de obicei fără un istoric clar de traumă. Întro analiză sistematică a disecție arterei vertebrale cele mai frecvente simptome au fost amețeli sau vertij (58%), dureri de cap (51%) și dureri de gât (46%). Incidența anuală de disecție spontană arterei vertebrale este estimat la 1-1,5 din de cazuri pe an 16. Utilizarea HNF, HGMM sau a heparinoizilor pentru tratamentul unui subtip specific de AVC sau AIT nu poate fi recomandată din cauza lipsei de dovezi. La pacienţii cu fibrilaţie atrială şi AIT, anticoagularea orală cu doză ajustată de warfarină este terapia preferată pentru prevenirea AVC. Cu toate acestea, heparina este folosită în continuare de mulți astfel de pacienți. Rata complicațiilor sângerânde în 7 zile de heparinizare este de 10% cu o rată a sângerării masive de 2%. MATERIAL ŞI METODE SPECIFICE Acest studiu observational, prospectiv și de cohortă a fost realizat în cadrul Clinicii de Neurologie în colaborare cu Clinica de Radiologie din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea în perioada , pe un număr de 55 de pacienţi internați cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic acut în teritoriul ACP. Pacienţii incluşi în studiu au fost pacienţi cu accident vascular cerebral ischemic subtentorial, internaţi în 24 de ore de la debut, fără antecedente neurologice anterioare, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 80 ani. Criteriile de excludere au fost: pacienţi cu accident vascular cerebral ischemic supratentorial, debut al simptomatologiei la peste 24 de ore în momentul internării, prezenţa antecedentelor neurologice anterioare, vârsta < 18 ani şi > 80 ani. Pentru realizarea unui studiu statistic am elaborat o bază de date prelucrată în program Microsoft Office Excel 2010 în care am urmărit: datele demografice (vârstă, sex), evoluţia clinică şi paraclinică a pacienţilor privind severitatea deficitului neurologic cu ajutorul scalei NIHSS, valorea 15 Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain2009;132: Schievink Wl. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med2001;344:

15 15 tensională, etiologia leziunii cerebrale, localizarea zonei de infarct folosind examinarea CT, evoluţia bolii sub tratament anticoagulant. Un instrument util în cuantificarea deficitului neurologic este The National Institutes fo Health Stroke Scale (scala NIHSS). Prin examinarea CT s-au urmărit următorii parametri: dimensiunea maximă a zonei de infarct, calculată după formula lungimea maximă x lăţimea maximă x numărul de felii de 1 cm 1:2, spaţiul maxim ocupat de edemul perilezional, apariţia unei hiperdensităţi vizibile în zona de infarct ca o expresie a hemoragiei secundare, consolidarea substanţei de contrast, implicarea structurilor corticale şi subcorticale în infarct. Pentru evaluarea statusului imagistic s-a folosit scorul ASPECT, care utilizează imaginile de tomografie cerebrală fără contrast (nativă). Se vor urmări toate secţiunile axiale şi se va lua în considerare orice semn precoce de ischemie cerebrală. REZULTATE ȘI DISCUȚII Analizând datele demografice, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul, vârsta și mediul de proveniență (p 0,05). Putem însă menționa că în lotul de studiu, ca au predominat pacienții de sex masculin, cu un raport M:F = 1,1:1 (p < 0,05). Comorbiditățile asociate accidentului vascular cerebral au fost hipertensiunea arterială, fibrilația artrială, ateromatoza carotidiană, obezitatea, diabetul zaharat de tip II și infarctul miocardic, cu diferență semnificativă statistic între variabile (p < 0,05). Scorul NIHSS la sosire a fost împărțit în patru categorii de severitate a statusului neurologic: minor cu scor NIHSS între 1 4, moderat 5 15, moderat / sever 15 20, sever Predominanți au fost pacienții cu un status neurologic moderat spre sever, urmați de cei cu status neurologic moderat, sever și minor. Scorul ASPECT a arătat o hipoatenuare parenchimatoasă la majoritatea pacienților din ambele loturi. Efectuarea computer tomografiei s- a realizat în maxim 30 minute de la sosirea pacientului în unitatea spitalicească, nu înainte ca acesta să fie monitorizat hemodinamic, glicemic, recoltarea probelor de coagulare (trombocite și INR) și sondaj vezical. Greutatea medie a fost de 79,5±14 kg, iar valoarea medie a tensiunii arteriale

16 16 a fost de 162/82 mmhg. Un CT cerebral normal are un scor ASPECT de 10, în timp ce o afectare ischemică în tot teritoriul ACM prezintă un scor 0. În studiul de față toți pacienții au avut scor ASPECT între 5 10 puncte. 28 de pacienți s-au prezentat cu deficit neurologic instalat sub 3 ore de la debut, 24 la 3 6 ore de la debut, iar 3 pacienți au fost evaluați neurologic la peste 6 ore de la debut. Analizând evoluția statusului neurologic la internare am constatat că pacienții cu un scor NIHSS moderat spre sever au predominat în primele ore de la debut. Sub tratament annticoagulant și antiplachetar evoluția statusului neurologic este favorabilă, în special la pacienții care se prezintă în primele ore de la debut, când leziunea ischemică se află într-o fază incipientă, iar moartea neuronală apare la un număr restrâns de celule. CONCLUZIILE STUDIULUI În ciuda datelor din literatura de specialitate, care afirmă că tratamentul anticoagulant este însoțit de o rată crescută de transformare hemoragică a infarctului cerebral ischemic, studiul de față demonstrează ca anticoagularea în primele ore de la debutul ischemiei, sub control INR și imagistic, a îmbunătățit statusul neurologic al pacientului cu AVC ischemic. Particularitatea studiului constă în faptul că accidentul vascular cerebral ischemic de ACP poate avea un tablou clinic la debut care maschează semnele de focar ischemic. Prin urmare o bună anamneză și evaluarea neurologică prin scorul NIHHS coroborată cu evaluarea imagistică exprimată prin scorul ASPECT poate diagnostica cu certitudine leziunea neurologică, iar tratamentul precoce instituit evită instalarea dizabilităților neurologice și nu în ultimul rând decesul. CONCLUZII FINALE În urma analizei peransamblu a rezultatelor celor două studii putem concluziona: Un beneficiu al tratamentului intravenos cu rt-pa în cazul pacienţilor cu atac ischemic cerebral acut a fost demonstrat atunci când s-a instituit în

17 17 decurs de trei ore de la declanşarea simptomelor. Aceasta o demonstrează evoluția scorului NIHSS la 24 de ore post-tromboliză. Comparativ cu pacienţii netrombolizați, aproximativ 77% din pacienţii trataţi cu rt-pa au avut o evoluție favorabilă cu recuperarea statusului neurologic cu cel puțin 4 puncte și minime dizabilități neurologice. În concluzie, în ciuda unei incidenţe crescute a hemoragiei intracerebrale (22,95%), s-a descoperit o îmbunătăţire a rezultatelor clinice la 24 de ore, în cazul pacienţilor trataţi cu rt-pa intravenos în decurs de trei ore de la atacul ischemic acut. Ceea ce limitează acest studiu este cazuistica restrânsă în ceea ce privește tromboliza pacienților cu AVC ischemic acut, având în vedere că aceasta se aplică doar din martie 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea. Pentru rezultate statistice mai elocvente ar fi nevoie de noi studii pe un lot mai extins de pacienți. În ciuda datelor din literatura de specialitate, care afirmă că tratamentul anticoagulant este însoțit de o rată crescută de transformare hemoragică a infarctului cerebral ischemic, studiul de față demonstrează ca anticoagularea în primele ore de la debutul ischemiei, sub control INR și imagistic, a îmbunătățit statusul neurologic al pacientului cu AVC ischemic. Particularitatea studiului constă în faptul că accidentul vascular cerebral ischemic de ACP poate avea un tablou clinic la debut care maschează semnele de focar ischemic. Prin urmare o bună anamneză și evaluarea neurologică prin scorul NIHHS coroborată cu evaluarea imagistică exprimată prin scorul ASPECT poate diagnostica cu certitudine leziunea neurologică, iar tratamentul precoce instituit evită instalarea dizabilităților neurologice și nu în ultimul rând decesul. IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT Gestionarea optimă a unui pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral necesită o evaluare rapidă şi concentrată. Recunoaşterea precoce a simptomelor accidentului vascular cerebral, un transfer rapid la un centru medical cu unitate stroke şi evitarea întârzierii unei decizii corecte a

18 18 diagnosticului şi tratamentului sunt esenţiale pentru a salva viaţa şi a preveni un handicap pe termen lung. Deoarece timpul de la debutul simptomelor accidentului vascular cerebral trebuie să fie sub 3 ore pentru efectuarea trombolizei, scopul gestionării optime a unui accident vascular cerebral este ca pacientul să fie stabilizat, evaluat clinic şi paraclinic în termen de 60 minute de la sosirea acestuia într-un serviciu medical de urgenţă. De aceea este foarte important să se identifice momentul de debut al simptomelor, definit ca ultimul moment în care se ştie că pacientul se simţea normal. Utilizarea tromboliticelor în AVC nu este recomandată atunci când momentul de debut nu poate fi depistat cu precizie. Pornind de la aceste deziderate și respectând protocolul național de fibrinoliză în accidentul vascular ichemic acut, în lucrarea de față ne-am propus să urmărim evoluția statusului neurologic și imagistic la pacientul cu AVC ischemic trombolizat cu Actilyse (rt-pa), evaluat prin scorul NIHSS și scorul ASPECT, pre- și post-tromboliză, rata de morbiditate și rata de mortalitate la acești pacienți comparativ cu un lot control, cu accident vascular cerebral ischemic netrombolizat. Recunoaşterea precoce a atacurilor vasculare cerebrale ale circulaţiei posterioare sau atacul tranzitor ischemic poate preveni instalarea handicapului şi salva viaţa, dar rămâne mai dificil de recunoscut şi de tratat în mod eficient decât alte tipuri de accidente vasculare cerebrale. Diagnosticul întârziat sau incorect și tratamentul imediat întârziat pot avea consecinţe devastatoare, inclusiv moartea. Pornind de la premisa că infarctul hemoragic sau hemoragia cerebrală infratentorială secundară unui infarct cerebral ischemic posterior este o problemă majoră care influenţează utilizarea timpurie a anticoagulantelor la pacienţii care suferă de embolie cerebrală, iar unii autori recomandă anticoagularea precoce din cauza riscului crescut de embolizare recurentă în primele săptămâni după stroke, lucrarea de față vine să sprijine această afirmație, prin urmărirea evoluţiei clinice a pacienţilor cu infarct cerebral ischemic posterior trataţi precoce cu anticoagulante.

19 19 CORELAȚII CLINICE ÎNTRE NEUROANATOMIE ȘI STROKE. BIBLIOGRAFIE 1 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367: Feigin VL (2005). "Stroke epidemiology in the developing world". Lancet 365 (9478): Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Populationbased study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366: O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2: American Heart Association: 2002 Heart and Stroke Facts Statistical Update. Dallas, American Heart Association, Williams G.R., Incidence and characteristics of total stroke in the United States. BMC Neurol (2001). 7 Sacco RL: Newer risk factors for stroke. Neurology 2001; 57(Suppl 2):S31-S34. 8 Altman DG: Practical statistics for medical research. London : Chapman & Hall Brott TG, Haley EC Jr, Levy DE, et al. Urgent therapy for stroke. I. Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes. Stroke 1992;23: Haley EC Jr, Levy DE, Brott TG, et al. Urgent therapy for stroke. II. Pilot study of tissue plasminogen activator administered minutes from onset. Stroke 1992;23: Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med2005;352: Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, et al. New England Medical Center posterior circulation registry. Ann Neurol2004;56:389.

20 20 13 Gulli G, Marquardt L, Rothwell PM, Markus HS. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis: Pooled data analysis from prospective studies. Stroke2013;44: Gulli G, Khan S, Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA. Stroke2009;40: Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain2009;132: Schievink Wl. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med2001;344: