Introducere - Definiții ITMIG Standard și Reguli

Transcription

1 Introducere Definiții ITMIG Standard și Reguli Afectiunile maligne timice sunt relativ mai putin frecvente, realizind in mod imperativ culegerea datelor de la diferite instituții. Acest lucru necesită o definiție clară a termenilor, standardizarea practicilor și o bază coerentă pentru raportarea rezultatelor. Grupul international de interes in afectiunile timice maligne (ITMIG) a elaborat un set de definiții consensuale care au fost aprobate pe scară largă de către experții timice în întreaga lume. Seria completă de articole sunt disponibile ca o serie de lucrări în Journal of Oncology Toracica, 2011, volum 7, suplimentul 3 ( În scopul de a avea informațiile cele mai importante disponibile în momentul în care sunt necesare, ITMIG a adunat o serie de rezumate, în special orientate spre diferite specialitati. Acest document este configurat pentru imprimare fațăverso. În mod ideal, partile relevante vor fi distribuite specialiștilor unor instituții pentru a facilita comunicarea clară în cadrul unei acesteia, precum și la nivel internațional. Alternativ parti individuale pot fi descărcate totodata. ITMIG a dezvoltat, de asemenea, foi laminate proiectate astfel încât chirurgul sa poate plasa un specimen (piesa) rezecata pe ea, cu un desen de însoțire pe suport de hârtie, în scopul de a facilita comunicarea cu patolog. Instrucțiunile din pachetul chirurgului și ale anatomopatologului pot oferi îndrumare pentru manipularea consecventă și raportare pentru cei nefamiliarizați cu rutina. Un kit întreg instituțional, inclusiv 10 de coli laminate este disponibil de la ITMIG ( prin contactarea persoanei Pam Bruce pbruce@thymic.org). Noi am încercat să anticipam nevoile unei instituții de dimensiuni moderate pe parcursul unui an. Pachete de foi laminate sunt, de asemenea, disponibile separat de ITMIG la cerere. Sperăm că veți găsi aceste informatii utile, si credem ca acest lucru va favoriza o mai bună îngrijire și un progres științific pentru pacientii cu tumori maligne timice. Cu stima, Jess Schwartz, Frank Detterbeck Cuprins Institutional Kits: ITMIG Definitii standard si Reguli Cover Page ITMIG Staging Kit (Stadializarea) ITMIG Surgeon Kit (Pentru chirurg) Diagrama Mediastinala (hirtie) Mediastinal Diagram (coli laminate) ITMIG Pathologist Kit (Pentru Patologi) ITMIG CT Imaging Kit ( Imagini CT) ITMIG Radiation Oncologist Kit ITMIG Medical Oncologist Kit

2

3 ITMIG Staging Kit: Sistemul de stadializare MasaokaKoga (cu ITMIG Detalii ) Stadiu Definitia I Microscopic tumora e complet incapsulata Aceasta include tumorile cu invazie în, dar nu prin capsulă, sau... Tumorile în care capsula lipseste, si nu exista invazie în țesuturile înconjurătoare II a b III IV a b Invazia microscopica transcapsulara Invazia transcapsular microscopic (imposibil de apreciat) invazie macroscopică în timus sau in țesutul adipos adiacent, sau aderent, dar care nu trece prin intermediul pleurei mediastinale sau a pericardului Extinderea tumorii visual în timus sau tesutul peritimic din jurul timomului (microscop confirmat), sau...aderarea la pleura sau pericard duce la eliminarea acestor structuri în timpul rezectiei, cu confirmarea invaziei microscopice peritimic (dar fara extensie microscopică în sau prin intermediul pleurei mediastinale sau în stratul fibros al pericardului) Invazia macroscopică în organele vecine (de exemplu pericard, vase de calibru mare, plamin) Aceasta include extinderea tumorii primare la oricare dintre următoarele țesuturi: Implicarea microscopică a pleurei mediastinale (fie parțială sau penetrarea stratului de elastina); sau Implicarea microscopică a pericardului (fie parțială, în stratul fibros sau penetrand până la stratul de seroasa); sau... Microscopic se confirma penetrarea directă în stratul exterior la nivelul elastinei din pleura viscerala sau în parenchimul pulmonar sau... Invazie în nervii frenic sau vag (microscopic confirmata,doar aderarea în sine nu este suficientă); sau Invazie în sau penetrare prin structurile vasculare majore (microscopice confirmate); Aderarea plamanului sau a organelor adiacente numai în cazul în care există o invazie mediastinală pleurala sau pericardica (microscopice confirmat) Metastaze pleurale sau pericardice Microscopic, se confirma noduli, separat de tumora primara, care implică pleura parietala sau viscerala, sau suprafețele pericardice sau epicardice, Metastaze limfatice si hematogene Orice implicare ganglionara (de exemplu, ggl. mediastinali, intratoracici, sau oricare alti ggl. extrathoracici) Metastaze la distanță (de exemplu extrathoracic și în afara regiunii cervicale peritimice) sau noduli pulmonari din parenchim

4

5 Reference: Detterbeck F, Nicholson A, Kondo K et al. The MasaokaKoga Stage Classification for Thymic Malignancies: Clarification and Definition of Terms. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17106 Available for download at:

6 ITMIG Kit pentru Chirurg Reguli intraoperatorii pentru chirurg în timpul rezecției: Marcare Marcati domeniu de interes imediat după disecție, atât pe specimen cit și în pacient Marcați de rutină o zonă adiacentă pericardului și innominate venă (sau marcati aceste structuri, dacă sunt rezecate) Marca de rutină suprafețe mediastinale pleurale dreapta/stinga (dacă este rezecat) Marcați o zonă adiacentă la SVC, în cazul în care tumora este în apropiere Plasati citeva fire de sutura in tesutul care va fi inlaturat, precum și în mai multe țesuturi mai profunde, în scopul de a preveni distrugerea acestora Orientare Chirurgul ar trebui să fie implicat în orientarea piesei Chirurgul ar trebui să orienteze piesa, iar împreună cu patologul sa utilizeze un sistem de comunicare pentru o buna fixare a piesei. Desenarea sau orientarea piesei pe o tablă mediastinala sau diagrama este încurajată O fotografie digitală a piesei montate este încurajată O schiță a piesei cu structurile adiacente și suturile de marcare este încurajată Ganglionii limfatici Toti ganglionii suspecti ar trebui să fie eliminati la pacienții cu timom Pentru stadiu I, II, îndepărtarea ganglionilor timici adiacent și a ggl. mediastinali anterior este încurajată Pentru stadiul III timic disectia sistemica a ggl. mediastinali anterior este recomandată, iar o prelevare de probe sistematică a zonelor corespunzătoare intratoracice este încurajată (adică paratracheal, fereastra aortopulmonara, subcarinal). Pentru carcinomul timic cel puțin o prelevare sistematica de probe a ganglionilor mediastinale, intratoracici, supraclaviculari și ggl.cervicali inferiori ar trebui abordati (în cazul în care diagnosticul este suspectat sau cunoscut). Secțiunea Frozen Section O secțiune de genul acesta pentru un bun diagnostic, ar trebui să fie interpretata cu precauție, și ar trebui să se limiteze la cazurile cu caracteristici neașteptate sau suspicionate a nu fi o malignitate a timusului (de exemplu, limfom ). Diagnosticul clinic al timomului este, în general, cel puțin la fel de fiabil ca un diagnostic pe sectiunea frozen section. Determinarea sectiunilor de tipul acesta, de adecvare a marginilor este dificil (inalta rata fals negativa sau pozitiva); impresia clinică ar trebui să fie cu atenție analizata, precum și impresia microscopică. Descrierea Operativa Descrierea operative ar trebui să menționeze în mod special următoarele: Dacă tesut tumoral a fost lăsat, și, dacă da, Gradul de rezectie efectuat (de exemplu timectomia completă) Prezența și localizarea aderentelor care au fost pur și simplu divizate (fara o implicare suspecta ) Orice structuri suplimentare (de exemplu pleura mediastinala, pericardul, nervul frenic, innominate venă) sau organe îndepărtate (de exemplu plaman ) Orice aspect de interes intraoperator, inclusiv modul în care acestea au fost marcate pe piesa și în pacient Care sunt zone au fost explorate și gradul de evaluare (de exemplu, prelevarea de probe vs. disectia complete ) Dacă spațiile pleurale și pericardice au fost (posibilitatea de a fi) inspectate pentru posibile metastaze Reference: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17308 Available for download at:

7 Pr

8 incipii generale pentru rezecție minim invaziva În general rezectia planificata și finalizate nu ar trebui să fie diminuate sau compromise în orice fel, în scopul de a realiza rezecția întro manieră minim invaziva. Deschiderea ar trebui să fie luata în considerare ca metoda standard, și nu ca o complicație. 1 O rezecție minim invaziva de tip malign a timusului nu ar trebui să implice abordare costala sau incizie sternala.intenția ar trebui să fie o rezectie completa și o parte semnificativă ar trebui să fie făcuta cu vizualizare pe un monitor video. 2 Rezectia ar trebui să implice timomul, timusul si tesutul adipos mediastinal. 3 Disecția și vizualizarea venei innominate și ambilor nervi frenic ar trebui să fie făcut. 4 Conversie pentru a deschide este necesara în cazul in care principiile oncologice sunt compromise sau încălcate: de exemplu, perforarea capsulei, rezecția incompletă, riscul unei rezectii discontinue (nu în bloc) sau distrugerea țesuturilor care expuneau tumorii. 5 Incizia de acces ar trebui să fie suficient de mare pentru a preveni distrugerea piesei. 6 Explorarea pleurei ar trebui să fie făcuta dacă timomul invadeaza pleura mediastinala. 7 Recuperarea în sac. 8 Examinarea piesei eliminate pentru a evalua rezectia complete, este necesară. 9 Comunicarea cu patologul despre zonele suspecte este esențială. Aspectele importante sunt orientarea piesei, marcarea zonelor, atât de pe piesa cit și în pacientului, și identificarea zonelor de distrugere a tesuturilor care nu au fost "aproape" în timpul disecției. Detalii privind Raportul Operativ pentru Rezecția minim invaziva 1.mărul, amplasarea și marimea inciziei (de exemplu, incizie cervicala) 2. Sa folosit o ridicare sternala? 3. A fost xifoidul sau cartilajul costal inlaturat? 4. A fost vreo diseminare costala, divizare sternala sau taiere costala? 5. Există invazia structurilor adiacente de organe? Acestea ar trebui să fie enumerate. 6. Care structuri mediastinale au fost vizualizate (de exemplu, dreapta / stanga nervii frenic, innominate venă, pleura mediastinale dreapta/stinga, pericard, SVC, vasele majore, fereastra AP)? 7. Gradul de explorare: au fost cavitățile dreapta / stânga și pericardică verificate vizual? 8. Detalii ale țesutului rezecat (de exemplu timusul, cu structurile atașate adiacente, grăsimea adiacentă, ganglioni ) 9. A fost tumora timica rezecata în bloc? A fost expusa suprafata tumorii? 10. Care ganglioni au fost explorati; sa efectuat prelevare sistemica(sampling) sau limfadenectomie? 11. Rezectia de tesut adipos (de exemplu pericardiophrenic, mediastinal, cervical; În bloc sau separat rezecate? ) 12. Zonele suspecte, în imediata apropiere a tumorii și dacă au fost sau nu marcate (pe piesa și în pacient, la momentul identificării în timpul rezecției) 13. Materialul hemostatic folosit (tipul, cantitatea și unde acesta a fost plasat) 14. Motivul conversiei la o abordare prin deschidere Reference: Toker S, Sonett J, Zielinski M et al. Standard Terms, Definitions, and Policies for Minimally Invasive Resection of Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17308

9 Available for download at: Reguli privind Biopsia Chirurgicala Incizionala in Leziunile Mediastinale Aspecte tehnice atunci când obținem Biopsii incisional Secțiunea frozen section, este utila să se evalueze dacă țesutul este reprezentativ Diagnosticele prin aceasta metoda ar trebui să fie interpretate cu precauție Tesut aditional destinat nu numai frozen section trebuie să fie obținut Biopsii multiple sunt recomandate, datorită eterogenității frecventă a tumorilor mediastinale Biopsiile care sunt adânci, mai degrabă decât la nivel superficial, sunt recomandate De referință: Marchevsky A, Marx A, Strobel P et al. Politici și raportare Orientări pentru specimenele mici biopsie de Mase mediastinale. J Thorac Oncol 2011; 6 (7, Suppl 3): S17249 Disponibil pentru descărcare la adresa: MasaokaKoga Sistemul de Stadializare (cu ITMIG Definitii si Detalii) Stadiu I II a b Definitia Tumora microscopic complet capsulate Aceasta include tumorile cu invazie în, dar nu prin capsulă, sau... Tumorile în care capsula lipseste, dar fără invazie în țesuturile înconjurătoare Invazia microscopica transcapsular Invazia transcapsular microscopic (fara apreciere) Invazia macroscopică în timus sau in țesuturilor înconjurătoare adipoase, sau extrem de aderent, dar fara invazia pleurei mediastinale sau a pericardului Extinderea tumorii în timus sau in tesutul din jurul timomului (microscop confirmat), sau... Aderente pleurale sau pericardice, aceste structuri fiind eliminate în timpul rezectiei, cu confirmarea invaziei microscopice perithymice (dar fara extensie microscopică în sau prin intermediul pleurei mediastinale sau în stratul fibros al pericardului) III Invazia macroscopic în organelle vecine (de exemplu pericard, vase mari sau plamin ) Aceasta include extinderea tumorii primare la oricare dintre următoarele țesuturi: Implicarea microscopică a pleurei mediastinale (fie parțială sau penetrarea stratului de elastina); Implicarea microscopică a pericardului (fie parțială, în stratul fibros sau penetrarea până la stratul de seroasa); sau... Microscopic confirmat penetrarea directă în stratul exterior al pleurei viscerale sau în parenchimul pulmonar sau... Invazie în nervii frenic sau vag (microscop confirmat, doar aderent nu este suficient); sau... Invazie în sau penetrare prin structurile vasculare majore (microscopice confirmat); Aderente ( fibroase) pulmonare sau organe adiacente numai în cazul în care există o invazie mediastinală pleurala sau pericardica (microscopic confirmate) IV a Metastaze pleurale sau pericardice Microscopic, ganglionii confirmati separat de tumora primara, care implică pleurala parietala sau viscerala, sau suprafețele pericardice sau epicardice, Metastazele limfatice si hematogene Orice implicare limfatica (de exemplu, ggl. Mediastinali anteriori, intratoracici, ggl. Cervicali inferior/anterior, oricare ggl. extrathoracici) Metastaze la distanță (de exemplu extrathoracice și în afara regiunii peritimice ) sau noduli pulmonari parenchimatosi. b

10 ITMIG Pathologist Kit Pregatirea recomandata de chirurg a piesei Marcarea Orientare Chirurgul ar trebui să fie implicat în orientarea modelului Chirurgul ar trebui să orienteze piesa, iar împreună cu patologul sa utilizeze un sistem de comunicare a orientarii eșantionului pentru patolog Orientarea specimenul desfășurat pe o diagrama este încurajată O fotografie digitală de modelului montat este încurajată O schiță de modelului cu structurile adiacente este încurajată Pregatirea recomandata de patolog a pisesi : Pregătirea probei excizate Rezoluția de ambiguități de comunicare între echipa de chirurgi și patologici imediat la momentul rezecției Identifica zonele de interes, înainte de secționare Identificarea domeniilor de perturbarea țesutului care au avut loc în timpul manipulării Suprafețele anterioare, posterioare, la dreapta și la stânga ar trebui să fie în mod clar distinct (de exemplu, impregnate cu diferite culori sau cu o cheie bloc detaliat) Tumora (de exemplu, de la superior la inferior), cu secții în serie comandate Un bloc pe cm tumorii ar trebui să fie prezentate Cel puțin 5 sectiuni reprezentative ar trebui să fie luate, indiferent de diametrul tumorii Secțiuni aleatorii din timusul rămas ar trebui să fie trimise Cit de mult tesut posibil ar trebui pastrat, fără a compromite evaluarea de diagnosticare; secțiunile adiacente din parafină ar trebui să fie luate pentru comparare Reference: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17308 Available for download at:

11 Politicile recomandate de rutină pentru Constatări microscopice: Raportarea politicii privind marignile Integritatea capsulara și Invazia Timom, localizat (capsulat, deși capsula poate fi parțial absenta) Timom, minim invaziva (penetrarea capsulei, dar numai minim în grăsimea adiacentă, și anume <3 mm) Timom, invaziv (cu infiltrarea structurilor din jur, inclusiv a grăsimi mediastinale) Nivelul marginii Negativ țesut intact normal de deasupra tumorii, sau invazia structurilor delimitată de un spațiu (de exemplu, pleura sau pericard) sau suprafața exterioară a modelului impregnata in capsulă intactă, sau tumora se extinde până întro zonă de perturbare a tesutului care a fost identificată ca nu extrem de invadanta privind intraoperator (cu text adițional in identificarea aceastei situați) Pozitivă (tumora se extinde la o marjă de reducere impregnate) Distanța până la cea mai apropiată margine Distanța în mm a raportat ori de câte ori <3 mm Dacă 1 mm (sau 1 HPF) cu cel puțin 3 niveluri suplimentare ar trebui examinată Procesarea si raportarea dupa terapia neoadjuvanta Pregătirea ar trebui să urmeze aceleași principii ca și în piesa rezecata anterior Cel puțin 5 sectiuni reprezentative ar trebui să fie luate, indiferent de diametrul tumorii Cel puțin un bloc pe cm tumorii ar trebui să fie prezentate; Prelevare de probe atentă este necesară în conformitate cu politicile definite pentru un exemplar primar înainte sa se defineasca un răspuns complet patologic Procentele din tumora viabile (în incremente de 10%) ar trebui să fie raportate bazate pe o evaluare globală de secțiunilor reprezentative multiple ale tumorii rezecate. Reference: Detterbeck F, Moran C, Huang J et al. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17308 Available for download at:

12 Reguli privind FNA Biopsies a Leziunilor Mediastinale Aspecte tehnice privind obtinerea piesei biopsiate prin FNA (Fine Needle Aspiration) 22guage ac (sau mai mare) Fie ROSE, sau cel puțin 3 treceri Fie ROSE sau cel puțin 6 frotiuri (2 frotiuri pe trecere). și colectarea materialelor în CYTORICH colectarea de lichid de culoare roșie sau soluție similară Pregătirea unui bloc de celule este sugerat O probă pentru citometrie în flux, se recomandă în cazul în care se suspectează limfom Interpretarea si Raportarea FNA Biopsies Interpretarea trebuie să fie corelate cu rezultatele clinice și radiologice Adecvarea specimen ar trebui să fie raportate * Immunostains ar trebui să fie utilizate după diagnosticul diferențial sugerat Consultarea cu un al doilea patolog cu experiență este recomandată ori de câte ori există vreo dificultate de diagnostic * există criterii generale, dar ar trebui să fie evaluată în raport cu diagnosticul diferențial clinic aplicat FNA, aspiratie cu ac fin; ROSE, în timp real pe siteexaminare Reguli privind Needle Core Biopsies a Leziunilor Mediastinale Aspecte tehnice privind Needle Core Needle Biopsies 19guage ac (sau mai mare) 3 treceri, (sau mai multe) Interpretarea si raportarea Needle Core Biopsies Interpretarea trebuie să fie corelate cu rezultatele clinice și radiologice Immunostains ar trebui să fie utilizate semnificativ pentru diagnosticul diferențial Consultarea cu un al doilea patolog cu experiență este recomandată ori de câte ori există vreo dificultate de diagnostic Reguli privind Biopsierea Chirurgicala Incizionala a Leziunilor Mediastinale Aspecte tehnice Frozen Section este utila să se evalueze dacă țesutul este reprezentativ Diagnosticele pe Frozen Section ar trebui să fie interpretate cu precauție Tesut suplimentar, pe linga cel folosit pentru frozen section ar trebui să fie obținut Biopsii multiple sunt recomandate, datorită eterogenității frecventă a tumorilor mediastinale Biopsiile care sunt profunde sunt mai degrabă sugerate decât cele la nivel superficial Reguli privind Interpretarea si Raportarea Biopsierii Incizionale Chirurgicale Interpretarea trebuie să fie corelata cu rezultatele clinice și radiologice Consultarea cu un al doilea patolog cu experiență este recomandată ori de câte ori există vreo dificultate de diagnostic Immunostains pot fi de ajutor în abordarea problemelor legate de subtyping afectiuni maligne a timusului și diferențierea de alte boli maligne mediastinale Reference: Marchevsky A, Marx A, Ströbel P et al. Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens of Mediastinal Masses. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17249 Available for download at:

13 Markeri Imunohistochimici folositi in diagnosticul diferential al Leziunilor mediastinale Thymoma Thymic hyperplasia Thymic carcinoma Thymic neuroendocrine tumors Lymphoma Germ cell tumors Metastases Epithelial markers Miscellaneous markers of Thymic carcinoma Cytokeratin CD117, CD5*, CD70, EMA* Neuroendocrine markers Synaptophysin, chromogranin, CD56 Germ cell tumor markers Oct 3 / 4, fetoprotein, CD30, PLAP Markers of pulmonary origin TTF1, Napsin, Surfactant apoprotein / // * / Lymphoid markers of mature T phenotype Lymphoid markers: CD20 CD3, CD45 LY EC / (CD30 ) Legend: among several antibodies (Ab) useful in the evaluation of anterior mediastinal masses, it should be remembered that some markers have to be evaluated for the epithelial cell (EC) component or for putative Germ cells, whereas other are useful in the evaluation of the Lymphoid cell (LY) component. Moreover, some few Ab originally established to characterize hematolymphoid cells (CD5, CD20, CD117) proved to be of value in the diagnosis of thymic epithelial tumors, because aberrantly expressed in selected thymoma subtypes or in thymic carcinomas. Morphological criteria and antibody panels should be applied in selected cases in order to establish the diagnosis CD30 : in mediastinal lymphomas, CD30 is expressed (in different settings ) in Hodgkin lymphoma and sometimes in Primary mediastinal B cell lymphoma. *Adenocarcinomas of extrathymic origin frequently express CD5 and EMA immunoreactivity.

14 ITMIG CT Imaging Kit Caracteristicile Tumorii Primare VARIABILITATEA Marimea (cm) Conturul Densitatea Interna Calcificarea Infiltrarea tesutului adiacent Bont de 50% din structura mediastinala cu pierderea grasimii Alte structuri mediastinale invecinate tumorii Invazia directa vasculara endoluminala MENU OPTION Xaxis (longest dimension on axial slice) Yaxis (perpendicular to longest dimension) Zaxis (craniocaudal dimension) Neted Lobulat Homogena Heterogena De tip cistic Da Da Da (cu structura) Da (prezentati) Da (prezentati vasul implicat) Documentarea privind Structurile invecinate implicate VARIABILITATEA Anomalii in parenchimul pulmonar adiacent Prezenta pleureziei Prezenta nodulilor pulmonari Adenopatii mediastinale (> 1 cm in diamentru pe imagine axiala) Abutment of expected location of phrenic nerve Ascensionare de hemidiaphragm Prezenta unui nodul pulmonar Suspiciunea metastazelor extratoracice MENU OPTION Da Unilaterala Bilaterala Unilaterala/bilaterala 1 25 >5/diffuse Da (location according to node map26) Da Da Da Da (locatia) Reference: Marom E, RosadodeChristenson M, Bruzzi J et al. Standard Report Terms for Chest Computed Tomography Reports of Anterior Mediastinal Masses Suspicious for Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S171723

15 Available for download at:

16 ITMIG Radiation Oncology Kit Ghiduri privind Afectiunile timice maligne tratate cu Radioterapie Intent: Curative with the intent to definitively treat the disease, i.e. for longterm disease control Palliative for symptom improvement and/or reduction in tumor size but not eradication of tumor Scop : Curativ cu intenția de a trata definitiv boala, adică pentru controlul bolii pe termen lung Paliative pentru imbunatatirea simptomelor și / sau reducerea dimensiunii tumorii, dar nu eradicarea tumorii Contextul clinic (Setare): Preoperator, RT singura sau cu chimioterapie concomitente sau secvențiale. Postoperator, indicat in cazul in care aceasta este în urma unei rezectii complete (R0), boala reziduală microscopică (R1) sau boală reziduală (R2), și dacă chimioterapia postoperatorie (concomitente sau secvențială) este data, de asemenea. RT definitivă (exclusa chirurgia) RT singur sau chemoradiatia dat cu scop curative RT pentru boala recurenta zona de recurență trebuie să fie specificata, precum și tipul de RT (fascicul extern, brahiterapie endobronsica, intraoperatorie) Zona tratata : Tumora cu margini : tumora primara sau ganglionilor limfatici Pozitia tumorii cu margini : delimitată de imagistica preoperatorie și postoperatorie și constatările chirurgicale, inclusiv clipuri chirurgicale Siteuri opționale dincolo de zona implicata inițial: (de exempl mediastinul, ganglionii limfatici) Siteuri de metastaze pleurale: fie postoperatorie, definitivă ( intenție curative ) sau paliativa Hemitorace in totalitate (dreapta sau stânga) Doza de radiatii : Data initierii si finalizarii (Gy) Doza de radiatii, Volumul initial (Gy) Marimea fractionate de radiatii, Volumul initial (Gy) Boost Given: yes/no Boost Timing: Sequential/Concurrent Boost Dose (Gy) Boost Fraction Size (Gy) Tehnica radiatiei : i.e. 2D Planning. 3D Conformal Therapy, IMRT, Proton Therapy, Other Orientările sugerate pentru parametrii de tratament Margini GTV la CTV margine : cm CTV, PTV în marjă, fără 4D simulare CT (sau echivalent) și fără zilnic kv imagistica: cm ITV a marjei PTV, cu 4D simulare CT (sau echivalent), dar fără zilnic kv imagistica: cm ITV a marjei PTV, cu 4D simulare CT si imagistica zilnica kv: 0,5 cm Definiții exterioare pentru timpul și doza postoperatorie RT Tratamentul ar trebui să înceapă în termen de 3 luni (în cazul în care RT secvențiala este data dupa chimioterapie, chimioterapia ar fi fost inițiata în termen de 3 luni de la operatie Diferentierea planificata postoperatorie RT in Raport cu RT pentru boala progresiva Cel puțin 40 de Gy (1.82 Gy fracțiuni) pentru R0, 1 și 54 Gy pentru rezecții R2 Reference: Gomez D, Komaki R, Yu J et al. Radiation Therapy Definitions and Reporting Guidelines for Thymic Malignancies. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S17438 Available for download at:

17 Definitia Recidivelor Tumor regrowth after palliative RT should be classified as progression of disease Distant recurrence Outside the thorax or Intraparenchymal pulmonary nodules Regional recurrence intrathoracic, but not contiguous with original tumor or thymus (this includes pleural or pericardial nodules) Local Recurrence at site of original tumor (including curatively treated pleural implants), or in thymic bed including adjacent nodes. This should be further classified according to the RT treatment field: Out of field recurrence Outside the RT field; i.e. center lies outside of the 50% isodose field Marginal Miss geographic center of the recurrence lies in a region receiving 50100% of the prescription dose Cresterea tumorii după RT paliativ ar trebui să fie clasificata ca progresia bolii Recurență la distanță extratoracic sau noduli Intraparenchimali Reapariției regional intratoracice, dar nu contigue cu tumora originala sau timus (aceasta include noduli pleurali sau pericardici) Recurenta locala la locul de tumora inițială (inclusiv implanturi curativ tratați pleurale). Acest lucru ar trebui să fie în continuare clasificate în funcție de domeniul de tratament al RT: Din reapariției in afara câmpului RT, adică centrul se află în afara câmpului de isodoza 50% Lipsa marginala centrul geografic al reapariției se află întro regiune care primește 50100% din doza prescrisa Definitia Toxicitatii Potrivit cu Criteriile Toxicitatii Comune pentru Efecte Adverse CTCAE v 4.02 (Common Toxicity Criteria for Adverse Events, available at PDF file) Ar trebui să includă cel puțin gradul 35, și categoriile de esofag, respirator, cardiac și a altora Includ toxicitatea maximă, durata de toxicitate, și dacă aceasta reprezintă o toxicitate care limitează doza Constrângeri propuse pentru tratam. afectiunilor maligne ale timusului Coloana Vertebrala1 Plamin 2 Inima Esofag Rinichi3 Liver Doar RT Dmax <45 Gy MLD 20 Gy V20 40% V30 45% Mean dose <26 Gy Dmax 80 Gy V70 < 20% V50 < 50% Mean dose<34 Gy 20 Gy < 32% of bilateral kidney V30 40% Mean dose <30 Gy Chemo si RT Dmax <45 Gy MLD 20 Gy V20 35% V10 45% V5 65% V30 45% Mean dose <26 Gy Dmax 80 Gy V70 < 20% V50 < 40% Mean dose<34 Gy 20 Gy < 32% of bilateral kidney V30 40% Mean dose <30 Gy 5 Chemo si RT inainte de Interventia chirurgicala Dmax <45 Gy MLD 20 Gy V20 30% V10 40% V5 55% V30 45% Mean dose <26 Gy Dmax 80 Gy V70 < 20% V50 < 40% Mean dose<34 Gy 20 Gy < 32% of bilateral kidney V30 40% Mean dose <30 Gy RT, radioterapie; chemo, chemoterapie; MLD, mean lung dose; Dmax = doza maxima 1 Dimensiunea de maduva spinarii tratata ar trebui să fie luata în considerare, atunci când PTV (<1 cm)e linga maduva spinarii, cordul poate primi o doză mai mare decât pragul recomandat pentru a menține o doza adecvată a volumului țintă GTV,

18 dar ar trebui să fie <60 Gy, chiar și întrun volum foarte limitat, și ~ 40 Gy în cazul utilizarii fracțiuni de dimensiuni mari (de exemplu 3Gy). 2 V20 = volumul pulmonar efectiv (volumul pulmonar total volumul tumorii ) primește 20 Gy sau mai mult. Pentru pacienții care au urmat RT înainte de pneumonectomie, vă recomandăm o MLD de <8 Gy, un V20 de <10% și V5 <60%. Rețineți că, în stabilirea tratamentului postoperator în cazul unei rezectii totale, nu există nici un GTV, deci constrângerea pulmonara va fi reprezentata exclusiv pulmonar, nu pulmonar total minus CTV. 3 Luați în considerare o scanare renala în cazul în care un volum mare de un rinichi vor fi tratate cu o doză mare

19 Reference: Marks LB, Yorke ED, Jackson A, et al: Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:S109ITMIG Medical Oncologist Kit Guidelines pentru Afectiunile Maligne Timice Tratate cu Chemoterapie CHEMOTHERAPY STRATEGIES Initial treatment Scop curativ Chemotherapia primara Chemoterapia postoperatorie Scop paliativ Chemoterapia paliativa Chemotherapia in cazul recurentelor Chemotherapy prioritara oricarui treatment chirurgical sau RT Scopul tratmantului atent identificat, de ex. Chemoterapia primara inainte de chirurgie sau inainte de RT Strategia finala trebuie sa indice : chimioterapia primara preoperator sau chimioradioterapie in prima faza Chemotherapie post chirurgical Rezectia completa (R0, R1 or R2) ar trebui luata in considerare. Doar Chemotherapie in cazul in care chirurgia sau radioterapia este exclusa Chemotherapy in cazul recurentelor tumorale apare dupa intentia de tratmanet curativ. Chemotherapia in cazul recurentelor poate fi cu scop curativ (primary preoperative/chemoradiation, postoperative) sau scop paliativ (chemotherapy alone). Scopul treatmentului and strategia finala trebuie sa fie documentate ca pentru tratamentul initial. CHEMOTHERAPY GENERAL REPORTING GUIDELINES Modalitati Analiza Toxicitate Raspuns FollowUp Recurente Regim chimioterapic marul de cicluri administrate Intensitatea dozelor : > or < 70% din intensitatea planificata Rezultatul tratamentului evaluat separat pentru timom si carcinomul timusului. Gradul 35 si doza de toxicitate limita trebuie raportate folosind criteriul NCICommon Toxicity Criteria Adverse Event (CTCAE) v4.02. Reportati toxicitatea acuta si tardiva (in special cele cu effect intirziat,de pilda toxicitatea cardiaca). Evaluarea răspunsului tumoral așa cum este descris în lucrarea stiintifica " Masuri standard pentru afectiunile maligne ale timusului ".Dacă tumora conține o componentă substanțială de limfocite ar trebui să fie remarcatrezultatele Octreoscan trebuie raportate la pacienții tratați cu octreotid.raportati efectul tratamentului antitumoral in manifestarile paraneoplastice asociate.raportați doze de tratament cu corticosteroizi (prednison echivalent cu doze 0.5mg/kg/day) și durata. Dupa rezectia chirurgicala R0 annual efectuat CT (cu contrast) timp de 5 ani, apoi annual CXR alternativ cu CT timp de 5 ani, cel putin Dupa un tratament cu scop curative pentru stadiu III, IVa CT la fiecare 6 luni timp de 3 ani Cresterea tumorii ar trebui sa fie clasificata ca progresie in cazul in care tratamentul a fost palliativ. Recurenta insemnind cresterea dupa rezectia completa sau raspunsul radiographic complet dupa intentia terapiei curative. Recurenta trebuie sa fie definite ca atunci cind suspiciunea clinica a avut loc prima data, indifferent daca o biopsie a fost facuta (cu exceptia cazului in care costatarea ulterioara demonstreaza ca nu e o recurenta ). Hiperplazia trebuie sa fie luata in considerare atunci cind tumora creste in termen de 15 luni dupa incetarea tratamentului. Recurenta Locala la locul tumorii originale, sau in timus incluzind ggl.adicenti Recurenta regionala intrathoracica, dar neimplicind tumora originala sau timusul (incluzind noduli pleurali sau pericardici)

20 Recurenta la distanta exterior de torace, sau noduli intraparenchimatosi

21 Schematic Diagram of Treatment Strategies Involving Chemotherapy in Thymic Malignancies Reference: Girard N, Lal R, Wakelee H et al. Chemotherapy Definitions and Policies for Thymic Malignancies.. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S Available for download at: