EVALUAREA INTERIMARĂ A TEHNOLOGIILOR MEDICALE (HTA interim) ÎN ROMÂNIA- Propuneri pentru trecerea la o metodologie de HTA completă

Transcription

1 EVALUAREA INTERIMARĂ A TEHNOLOGIILOR MEDICALE (HTA interim) ÎN ROMÂNIA- Propuneri pentru trecerea la o metodologie de HTA completă Prof. Asociat Marian Sorin PAVELIU, Universitatea Titu Maiorescu, București, România 1. INTRODUCERE Evaluarea tehnologiilor medicale (Health technology Assessement HTA) este un proces multidisciplinar care are drept scop utilizarea de multiple abordări şi tehnici pentru a pune la dispoziţia decidenţilor de politică sanitară o perspectivă cât mai largă privind produsele sau serviciile care vor accede la finanţarea publică. În evaluare sunt luate în considerare aspecte legate de eficacitate, eficienţă siguranţă, consecințele sociale, legale, etice etc. Această evaluare se aplică unor intervenții diverse, de la introducerea unui nou medicament, a unui produs biologic, al unei intervenții de genul transplantului, a unui protocol de practică, permiţând în cele din urmă o comparare a acestora. [1] 2. EFORTURI ŞI RECOMANDĂRI ANTERIOARE PRIVITOARE LA HTA IN ROMANIA Introducerea HTA în România este un deziderat, iar eforturile şi demersurile pentru începerea acestui proces se întind pe mai mult de un deceniu. Nevoia utilizării HTA în luarea deciziilor de politică sanitară în România a fost evidenţiată încă din 1992, în urma unui studiu finanțat de Banca Mondială. [2,3] Chiar şi la acea vreme, utilizarea HTA era un proces bine consolidat în multe dintre țările Uniunii Europene. Spre exemplu, Spania a apelat la specialişti în HTA încă din anul 1988, iar în anul 1991 a fost creat Oficiul pentru HTA în cadrul Ministerului Sănătăţii din Catalonia [4]. National Institute for Health and Care Excellance (NICE), cea mai cunoscută instituție de acest gen din lume, a fost înfiinţată în Marea Britanie în anul 1999 [5]. În rândurile care urmează voi prezenta o propunere de metodologie prin care sunt adaptate unele recomandări ale consultanților străini oferite ţării noastre şi care sunt completate cu măsuri care să minimizeze subiectivismul şi implicarea directă a unor funcţionari în procesul de evaluare interimară a unui produs medicamentos. 3. O ANALIZĂ CRITICĂ A CADRULUI LEGISLATIV ACTUAL PRIVIND ACCESUL UNUI MEDICAMENT PE LISTA DE COMPENSARE După o perioadă de 6 ani, în care autorităţile nu au mai permis accesul la lista de medicamente compensate 4 Introducerea HTA este o recomandare făcută României de mai bine de un deceniu de diverşii consultanţi angajaţi în procesul de reformare a sistemului sanitar românesc. După 6 ani în care nu au mai fost acceptate noi produse pe listele de medicamente compensate, în primăvara acestui an (2013) Ministerul Sănătăţii a dat publicităţii o metodologie nouă de evaluare a acestor produse considerată a fi o formă de HTA interimară, antemergătoare unui proces de HTA completă, similar cu cele din majoritatea ţărilor membre ale UE. Apreciem că acest proces, reprezintă mai degrabă o stagnare sau chiar un pas înapoi în drumul spre o adevărată evaluare a tehnologiilor medicale, şi sunt enumerate câteva din aspectele considerate a fi deficitare. Plecând de la aceste deficienţe, am expus o propunere de metodologie inspirată din unele dintre rapoartele consultanţilor străini, modificată şi completată cu recomandări proprii, având menirea de a asigura trecerea, începând cu anul 2015, la HTA completă, urmărind, în cele din urmă,o creştere a cost-eficienţei sistemului sanitar şi o creştere a echităţii. Cuvinte cheie: HTA - Evaluarea tehnologiei medicale, politici de sănătate, reforma sănătății, evaluarea economică datorită arieratelor consistente survenite în relaţia cu distribuitorii de medicamente, în luna iunie a anului 2013, Ministerul Sănătăţii (MS) a emis Ordinul 724. Această metodologie de HTA interimar - s-a dorit a fi o formă de tranziţie către o evaluare economică viitoare care să permită, însă, reîmprospatarea listei de medicamente compensate încă de pe acum. Deşi ar fi trebuit să fie un pas înainte în introducerea HTA, noua procedură nu se apropie de cerinţele minimale ale unei evaluări economice, fiind prin efectele sale doar o altă formă a cadrului legal anterior. Criteriile de evaluare (mă voi referi doar la medicamentele inovatoare) determinante sunt reprezentate de rezultatul evaluării din Franta şi Marea Britanie (câte 1 punct fiecare), de compensarea în restul ţărilor Uniunii Europene (max. 2 puncte), de eficacitatea relativă (max. 2, de siguranţa relativă (max. 2, de rezultatele raportate de pacienţi (max. 2. Obținerea a minim 6 puncte atrage includerea de la sine pe noua listă de compensate. Deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă (APP) trebuie să ofere şi unele informaţii cu un caracter informativ, fără a influenţa procesul de acceptare spre statutul de medicament compensat: indicarea unui medicament comparator; o analiză proprie a impactului bugetar; şi menționarea cost-eficacităţii clinice, aşa cum reiese din studii publicate [6].

2 POLITICI DE SĂNĂTATE Iată câteva din minusurile acestui ordin: Ordinul nu defineşte un orizont de timp şi măsurile pentru trecerea de la HTA interimar la cea completa. Grila de evaluare, decisivă pentru acceptarea compensării, nu este influenţată major de statutul de compensare din alte jurisdicţii, apropiate economic de România; punctele acordate pentru eficacitate şi existenţa unui profil de siguranţă sunt în bună parte formale deoarece majoritatea produselor au trecut prin filtrul Agenției Europene a Medicamentelor care a certificat un profil cel puţin mai avantajos sau mai bun decât tratamentul de comparaţie, pentru care a şi oferit licenţierea. Astfel, majoritatea produselor candidate vor obține 6 puncte din start şi, automat, compensarea. Analiza impactului bugetar are doar un caracter informativ, autoevaluat, şi care nu obligă producătorul, sub nici o formă, în cazul subevaluării. Această analiză ar fi putut fi criteriul principal de negociere a volumului de desfacere a viitorului medicament compensat. Procedura nu precizează modalitatea în care vor fi acoperite cheltuielile suplimentare şi care va fi impactul asupra bugetului medicamentelor; o măsură salutară ar fi fost delimitarea unui buget alocat medicamentelor inovative. În România, depăşirea de buget este suportată în întregime de către producătorii de medicamente. Astăzi, aceștia sunt obligați să plătească aproximativ 10% din veniturile realizate către CNASS. O creştere a pieţii medicamentelor compensate cu 10-15% va face ca producătorii să fie nevoiţi să plătească, pe lângă TVA, impozite pe profit, etc. şi 25% din cifra lor de afaceri, ceea ce este greu de crezut că va fi acceptat. Rambursarea noilor tehnologii urmată de o modificare previzibilă a sistemului de clawback va lăsa moștenire Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNASS) un dezechilibru financiar greu de gestionat. Ordinul nu prevede nici un mecanism de negociere a preţului după ce noile medicamente vor fi acceptate pe lista de compensare. Odată încheiat procesul de evaluare, terţul plătitor, CNASS, va avea obligaţia de a include noile produse pe lista de medicamente decontate, fără a avea posibilitatea legală a unei negocieri a volumului şi/sau a preţului acestora. Nu a fost definită o procedură de reevaluare în timp a deciziei de admitere pe lista de compensare. Ordinul permite, cel puțin teoretic, ca medicamente considerate a fi prea scumpe sau chiar cost-ineficace în unele ţări avansate economic să acceadă pe lista noastră de medicamente compensate. Ordinul nu prevede aplicarea evaluării şi la produsele deja compensate, dintre care unele au costuri şi eficacitate discutabile. Astfel, 31 din primele 50 de medicamente, ordonate în funcție de sumele cheltuite, au fost apreciate ca fiind prea scumpe pentru puterea de cumpărare a țării noastre [7]. Metodologia actuală reprezintă, în opinia mea, un moment de stagnare care, însă, va avea consecințe negative nu presupune o analiză a impactului asupra bugetului de medicamente compensante, putând determina disfuncționalităţi şi arierate şi, în fapt, ratează oportunitatea evaluării complete a celor peste 150 de molecule şi noi indicaţii. C. P. Radu şi B. Pană - invocau, într-un număr anterior al revistei [8], faptul că, agenţii diferite de evaluare ajung de regulă la aceleaşi concluzii - dând ca exemplu evaluările NICE (UK) şi cele SMC (Scoţia), cea de-a doua fiind mai pragmatică și consumând mai puține resurse, ceea ce ar fi un argument indirect pentru utilizarea evaluărilor din alte ţări şi în România; Acest lucru ar putea susține ideea utilizării evaluărilor din alte țări și în cazul României sau, cel puțin, utilizarea metodologiei cea mai simplificate. Afirmaţia lor este corectă în ceea ce priveşte cele două agenţii, deoarece fac analize în ţări care au sisteme sanitare şi mai ales cheltuieli pe cap de locuitor şi putere economică asemănătoare. Extrapolarea rezultatelor trebuie să țină seama, însă, de specificul național. Există susţinători ai ideii că, procesul de HTA ar putea să se desfăşoare centralizat la nivel UE, aşa cum se face astăzi şi licenţierea prin procedura centralizată pentru înregistrarea unui nou medicament. Articolul 15 din Directiva privind drepturile transfrontaliere ale pacienților "(2011/24/UE) include cooperarea privind evaluarea tehnologiilor medicale ca domeniu relevant pentru cooperarea între statele membre în domeniul sănătății publice și stabilește o rețea voluntară care conectează autoritățile naționale și organismele responsabile pentru HTA. În opinia mea, acesta este un pas important pentru o armonizare a HTA în cadrul UE, dar procesul va fi lung și dificil [9]. Procedura actuală impune menționarea indicatorulului cost-eficacitate (raportul cost-eficacității incrementale), așa cum a fost calculat pe baza datelor provenite din țările avansate economic. Mai multe studii au arătat că transferul de concluzii din studii efectuate în jurisdicții cu mare putere economică mai mare decât țările-țintă este puțin probabil să fie adecvat, și ar trebui să fie făcută o adaptare corespunzătoare a acestor concluzii și rezultate [10]. România nu îndeplinește cele mai multe dintre criteriile de transferabilitate a studiilor de cost-eficacitate și de analiză a impactului bugetar și, în consecință, ar trebui să fie efectuate noi studii, folosind datele specifice țării noastre. 4. PROPUNERI PENTRU TRANZIŢIA LA O HTA COMPLETĂ ÎN ROMÂNIA Primul pas pentru ca definirea actualei evaluări ca interimare să fie corectă este acela de a stabili când şi, mai ales, cum se va trece la o evaluare adevărată a noilor tehnologii. În opinia noastră un interval de 6-9 luni este suficient de mare pentru ca România să-şi fi stabilizat modalitatea de evaluare şi de a avea un număr de 5

3 funcţionari pregătiţi în domeniul HTA pentru a verifica corectitudinea evaluărilor furnizate de producători. Propunerea noastră este ca noile medicamente, care îndeplinesc criterii minime de a fi incluse în procesul de evaluare, să fie acceptate pentru o finanţare în condiţii speciale, care se va întinde pe o perioadă de 12 luni cu o extensie de încă 6 luni. În cele 12 luni urmează a fi culese toate datele necesare de eficacitate clinică, epidemiologie şi economice, specifice îngrijirilor de sănătate din România. Extensia de finanţare de 6 luni este necesară pentru ca producătorii să finalizeze studiile, să le înainteze autorităţilor pentru luarea unei decizii, fară ca pacienţii care primesc deja tratamentele în cauză să fie afectaţi. Opinez ca perioada de tranziţie să fie defalcată într-o serie de faze, unele dintre ele sugerate deja de experţi independenţi, care au oferit consultanță Guvernului României [7]. FAZA I ELIMINAREA PRODUSELOR NEELIGIBILE Având în vedere statutul României printre cele mai sărace țări din UE (înaintea Bulgariei) [11] împrumutarea experienţei unora din cele mai bogate state, precum UK sau Franţa, este neadecvată. Considerăm că, temporar, până la dezvoltarea expertizei proprii, România trebuie să se bazeze pe precedentele stabilite în 5 din ţările cele mai apropiate ca PIB/cap de locuitor din UE conform datelor EUROSTAT respectiv Slovacia, Ungaria, Estonia, Lituania, Bulgaria. A. Seiter a propus, la rândul său, în Raportul Pharmaceutical Sector Analysis [12], o grilă de evaluare în care sunt luate în considerare jurisdicţiile cu o putere economică apropiată şi imediat superioară României. Fiecare produs ar urma să primească 2 pct pentru statusul de înregistrat fără restricţii, 1 pct pentru produs înregistrat cu restricţii (număr limitat de pacienţi, indicaţii speciale, contracte cost-volum etc.) şi 0 puncte pentru produsele neînregistrate. Pentru ca un produs să se califice ar trebui să acumuleze minim 5 puncte obţinute din comparaţia cu ţările de referinţă. Un produs înregistrat cu restricţii în toate cele 5 ţări acumulează 5 puncte. Acelaşi punctaj poate fi obţinut dacă 2 ţări au înregistrat produsul fără restricţii, iar una cu restricţii. În concluzie, dacă ţările comparabile cu România au avut la dispoziţie 2-6 ani şi nu au luat decizia includerii pe listă, în condiţiile în care toate aplică proceduri complete de evaluare economică, nu este adecvat ca România să procedeze altfel. Ulterior, produsele vor fi evaluate folosind criterii 6 speciale după cum urmează (vezi tabelul 1): Tabelul 1 Criterii speciale de evaluare a produselor medicamentoase candidat [după Seiter] [12] Criteriile speciale Boala are o importanţă ridicată pentru sănătatea publică în România Tratamentul nou nu este mai scump decât tratamentele standard actuale din România Tratamentul nou prezintă avantaje clinice clare faţă de tratamentele vechi, îmbunătăţind într-o manieră semnificativă şi relevantă bunăstarea, funcţionarea sau speranţa de viaţă a pacientului Tratamentul nou poate fi aplicat conform bunelor practici din sistemul sanitar din România (instrumente de diagnosticare disponibile, instrumente de control disponibile.) Administrarea în afara indicaţiilor terapeutice poate fi limitată cu uşurinţă Codificare 2= Vizează Sănătatea Publică 1= Vizează afecţiuni individuale 0= altele (Nota = majoritatea produselor vor obţine 1 2= NU este mai scump 1=Se află într-o plajă comparabilă (0-10% mai mult decât terapia actuală) 0= Este mai scump decât terapia actuală. (Nota = majoritatea produselor vor obţine 0 2=Are avantaje dovedite certe şi semnificative. 1=Este un medicament din categoria Şi eu fac la fel cu tratamentul existent. 0=Nu are avantaje dovedite prin trialuri clinice 2= Există condiţii similare cu cele din străinătate în practică din România 1= Sunt necesare costuri suplimentare semnificative pentru a monitoriza tratamentul 0 = nu există condiţii similare cu cele în care s-a testat medicamentul 2=Există posibilitate preîntâmpinării administrării în afara indicaţiilor 1= Există premise care însă necesită măsuri administrative speciale 0= Nu există posibilitatea controlării fenomenului Din criteriile speciale un produs eligibil ar trebui să cumuleze minim 7 puncte. Astfel, în scenariul limită, un produs ar urma să fie destinat numai unor tratamente individuale (1, să aibă un preţ superior terapiei actuale (0, să aibă avantaje certe asupra tratamentului actual (2, să poată fi aplicat în România (2, să existe posibilitatea preîntâmpinării administrării în afara indicaţiilor (2. FAZA A II-A VERIFICAREA FURNIZĂRII DE DATE RELEVANTE PRIVIND BENEFICIUL FAŢĂ DE TERAPIA STANDARD În dosarul depus de producător se vor găsi toate datele relevante privind cost-eficacitatea produsului - cu indicarea studiilor care au fost depuse la autorităţile din alte ţări şi a celor care au apărut ulterior.

4 POLITICI DE SĂNĂTATE Vor fi folosite, cu prioritate, studiile care au drept comparator produse rambursate de CNASS sau MS. Din aceste date se pot extrage numărul de QALY câştigaţi prin introducerea noii tehnologii, comparativ cu tehnologia standard, informaţie care va fi folosită în faza următoare. FAZA A III-A STABILIREA BUGETULUI ALOCAT ŞI A NUMĂRULUI DE PACIENŢI VIZAŢI A FI TRATAȚI IN PERIOADA DE TRANZIȚIE - III.1 Determinarea bugetului alocat fiecărui produs în parte Pentru fiecare tranşă de produse inovative care urmează a intra în faza de compensare tranzitorie, guvernul/parlamentul va stabili bugetul disponibil pentru acestea în funcţie de posibilităţile economice. Fiecărui medicament i se va aloca un buget proporţional cu numărul de QALY pe care îl generează (ex. în condiţiile unui buget aprobat de 200 mil euro şi un număr total generat de noile tehnologii de 50 de QALY per pacient - un produs care va genera 0,5 QALY va primi un buget de 2 milioane pe an pentru perioada tranzitorie de evaluare, de 18 luni). - III.2 determinarea preţului medicamentului în perioada tranzitorie Pentru perioada de probă, preţul tranzitor de contractare va fi stabilit după cum urmează (HTA de facto) [7]: Producătorului îi va reveni sarcina suportării costurilor de monitorizare inclusiv cele legate de implementarea în SIUI, sau separat, a unui registru de boală sau de pacienţi. Determinarea numărului de pacienţi se va face prin împărţirea bugetului alocat pe fiecare produs (indicaţie) la preţul tranzitor al tratamentului. FAZA A IV-A - HTA COMPLETĂ În următoarele 6 luni,după expirarea primelor 12 luni, producătorul va fi în măsură să furnizeze autorităţilor toate datele necesare pentru efectuarea HTA completă, în principal studii de cost-eficacitate clinică utilizând un comparator înregistrat în România şi o analiză a impactului bugetar completă. Datele culese vor permite atingerea unei alte recomandări a diverşilor experţi care au oferit consultanță României - încheierea de contracte costvolum-rezultat sau a altor forme de contracte de împărţire a riscului din cele peste 100 de tipuri diferite folosite în prezent în întreaga lume. Autorităţile vor putea decide, pe loc sau la prima etapă de reevaluare (de ex. la 5 ani) compensarea fără restricţii a produsului în funcţie de experienţa clinică acumulată şi a impactului bugetar. FAZA A V-A REEVALUAREA DATELOR LA 5 ANI DE LA ACCEPTAREA PE LISTA DE MEDICAMENTE COMPENSATE Având în vedere schimbarea în timp a costurilor şi preţurilor diferitelor proceduri şi medicamente, intrarea pe piaţă de noi tehnologii, etc., este justificată reevaluarea periodică a deciziilor luate în urma HTA. Reevaluarea, pe baza modelelor economice depuse iniţial sau folosind studii noi, ar putea să se efectueze o dată la 3-5 ani, luând Preţul în România = Preţul din ţara A X PPP ajustat în funcţie de PIB pe cap de locuitor, în România PPP ajustat în funcţie de PIB pe cap de locuitor, în ţara de referinţă Unde A - este una din ţările indicate de producător selectate din cele 5 menţionate anterior, sub rezerva ca produsul să fi fost înregistrat complet sau cu restricţii, PPP este Paritatea Puterii de Cumpărare (purchasing power parity), PIB (Produsul intern Brut). Această formulă va fi utilizată până cel târziu în anul 2015, după care producătorii vor fi obligați să furnizeze evaluările farmacoeconomice efectuate, în totalitate, pe propria lor cheltuială. - III.3 Determinarea numărului de pacienţi şi a centrelor în care se va face administrarea produsului în perioada de tranzitie Pentru a se atinge scopul existenţei unei perioade de tranziţie obţinerea de date specifice României privind eficacitatea şi eficiența produsului, se va desfăşura un studiu clinic de faza IV respectând toate cerinţele prevăzute în legislaţia în vigoare, cu aprobarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, în condiţiile finanţării publice a tratamentului. în calcul şi produsele deja existente pe lista de compensare în prezent. ISCUŢII SI CONCLUZII D Această metodologie ar reprezenta o perioadă de tranziţie; începând cu anul 2015, pentru toate produsele care vor aspira la finanţare publică urmează a se opta pentru utilizarea la cerere a procedurii sau prin furnizarea unor studii finanţate din fonduri proprii cu date din România. CNASS ar putea să impună producătorilor primelor de produse medicamentoase compensate (ierarhizate în funcţie de costul per an/cură) ca până în anul 2015 să producă dovezile ştiinţifice specifice HTA necesare luării unei decizii de menținere viitoare pe lista de compensare în aceleaşi condiţii, de reducere a compensării sau de delistare. Aceleaşi principii, cu mici modificări, ar putea fi aplicate oricăror altor tehnologii medicale care sunt în prezent finanţate din fonduri publice, cum ar fi costurile pentru dispozitive, pentru vaccinuri, pentru 7

5 dializa. Preţurile pentru perioada tranzitorie ar putea avea o altă metodologie adaptată, de ex. contractele cost-volum ar putea să fie negociate până la nivelul acoperirii listelor de aşteptare. CNASS și/sau MS trebuie să publice de urgenţă ghiduri de elaborare a studiilor de analiză a impactului bugetar şi a studiilor de cost-eficacitate clinică precum şi să finanțeze un studiu de calibrare a valorilor utilităţilor specifice României. Recomandarea Organizaţiei Mondiale a Sănătății privind pragul recomandat pentru un extra QALY sau a unor praguri orientative specifice României trebuie agreată. Sistemul informatic unic integrat (SIUI) trebuie adaptat pentru a permite, chiar înainte de introducerea fişei electronice a pacientului, crearea unor module care să joace rolul de registre de pacienţi sau de boală utilizabile în evaluarea rezultatelor pentru noile tehnologii aflate în evaluare. Produsele care vor intra în perioade tranzitorii de evaluare ar trebui să nu fie luate în considerare la modalitatea de calculare a taxei clawback. În intervalul de 12 luni, Ministerul Sănătăţii ar trebui să finalizeze instruirea funcționarilor care vor răspunde de HTA. În urmă cu un an, MS a demarat un proces de instruire, un număr de 15 medici finalizând cursurile printr-un proiect finanțat de Banca Mondială, specialişti care însă nu au fost utilizaţi în sistemul de evaluare actual. Perspectiva implementării unui sistem de HTA complete începând cu anul 2015 trebuie să se facă introducând concomitent o serie de schimbări legislative cum ar fi introducerea de noi nivele de compensare, schimbarea sistemului de taxare claw-back și introducerea de contracte cost-volum, cost-volum-rezultat şi chiar trecerea la contracte în care plata să se facă exclusiv pentru pacienţii la care se obţin rezultatele vizate (pay for performance) [13]. Un astfel de sistem de evaluare interimară ar permite reducerea subiectivismului şi a suspiciunilor de corupţie, procesul impunând o transparenţă maximă, așa cum se desfăşoară în toate ţările avansate. Bibliografie 1. European Commission. Public Health; visited in Aug 2013; 2. MOGA, C., CORABIAN, P., HARSTALL, C., et al. -Developing health technology assessment în România, Eurohealth, 9:30-34., 2003; 3. CORABIAN, P., HAILEY, D., HARSTALL, C., JUZWISHIN, D., MOGA, C. -Mentoring a developing health technology assessment initiative în România: an example for countries with limited experience of assessing health technology, Int J Technol Assess Health Care, 2005 Fall; 21(4):522-5., 2005; 4. SAMPIETRO-COLOM, L., ASUA, J., BRIONES, E., GOL, J.; AUNETS Group - History of health technology assessment: Spain. Int J Technol Assess Health Care Jul;25 Suppl 1: , 2009; 5. NIEMIETZ, K., PUGATCH, M.P. -Health Technology Assessment in the UK and Germany descarcat în august 2013; 6. Order no. 724/2013 for the approval of medical technology assessment criteria, documentation to be submitted by applicants, the methodological tools used in the assessment and evaluation methodology on the in expanding indications of medicines, inclusion or non-inclusion of common international names drug list benefiting policyholders on prescription, with or without personal contribution. Published în Romanian Official Gazette no. 339 from ; 7. LOPERT, R., et al.-applying rapid de-facto HTA in resource-limited settings: Experience from Romania. Health Policy (2013), ; 8. RADU, C.P., PANĂ, B. -Key aspects regarding the introduction of health technology assessment in Romania, Management in Health, vol 17, no 2 (2013); 9. Directive 2011/24/EU of The European Parliament and of The Council of 9 march 2011 on the application of patients rights in cross-border healthcare ; 10. WELTE, R., FEENSTRA, T., JAGER, H., LEIDL, R. -A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics. 2004;22(13):857-76; 2004; 11. Eurostat: - GDP per capita, consumption per capita and price level indices; statistics_explained/index.php/gdp_per_capita,_consumption_per_capita_and_price_level_indices descarcat in august 2013; 12. SEITER, A., -Romania: Pharmaceutical Sector Analysis; s16762e.pdf descarcat în august 2013; 13. GARBER, A.M., McCLELLAN, M.B., -S atisfaction guaranteed--"payment by results" for biologic agents. N Engl J Med Oct 18;357(16):1575-7;