UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA

Size: px
Start display at page:

Download "UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA"

Transcription

1 # UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA TEZA DE DOCTORAT Conducător ştiinţific: Prof. Dr. RADU VLĂDĂREANU Student-Doctorand: Drd. AMELIA MILULESCU 2018

2 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINĂ ANALIZĂ COMPARATIVĂ ASUPRA DIFERENȚELOR CLINICE, A RATELOR DE SUPRAVIEȚUIRE ȘI RECIDIVĂ ÎN CANCERUL DE SÂN UNIFOCAL FAȚĂ DE CEL MULTICENTRIC Conducător ştiinţific: Prof. Dr. VLĂDĂREANU RADU Student-Doctorand: Drd. MILULESCU AMELIA

3 Introducere Cancerul de sân (CS) este cel mai frecvent tip de cancer la femei, în aproape toate țările, inclusiv în țările în curs de dezvoltare. Din 1990, rata de incidență a crescut cu 1,5% anual. În anul 2008, incidența anuală ajustată în funcție de vârstă, în Europa (40 de tări) a fost de 88,4 / [1]. Pe plan mondial, cancerul de sân este la ora actual o importantă problemă de sănătate publică, acesta ocupând locul al doilea, după cancerul de plămâni, in ceea ce privește incidența și locul al cincilea în ceea ce privește mortalitatea, cu un număr de 1,7 milioane (11.9%) de noi cazuri annual, iar în 2012 au fost înregistrate (6,4%) de decesedatorate acestui tip de cancer[2]. În Europa cancerul de sân ocupă locul întâi ca incidență și reprezintă a treia cauza de mortalitate prin cancer. Se estimează că în 2012 s-au înregistrat de noi cazuri și de decese cauzate de cancerul de sân [3]. Între 1987 și 1989, România a înregistrat cea mai mică rata a mortalității cauzate de cancerul de sân, cu doar 20 de cazuri/ ,in comparativ cu Anglia, care se situa pe primul loc (41.9 cazuri/ ). Între 2008 și 2010, aceste date au fost 25,4 și respective 22,0,indicând faptul ca între 1989 și 2010, mortalitatea a scăzut cu 40,8% în Anglia, în timp ce această a crescut cu 11,4% in România [4]. Mai multe posibile motive pot explica diferențele observate între țări, printre care cel mai important este screeningul, care a jucat un rol important în detectarea tumorilor de dimensiuni mici [6]. Dar, tendințele în ceea ce privește incidența cancerului de sân în stadiu avansat au rămas neschimbate, sugerând astfel că screeningul nu a reușit să detecteze cazurile în fază incipientă. De asemenea, numărul de cancere metastatice a rămas și el neschimbat.

4 Aproximativ 5-10% dintre cancerele de sân sunt metastatice, la momentul diagnosticului; dintre acești pacienți, aproximativ o cincime dintre ei vor supraviețui 5 ani. In funcție de factori de prognostic, pană la 30% dintre pacienții fără afectare ganglionara și pană la 70% dintre cei cu afectare ganglionara pozitivă vor avea recidiva. În ciuda vastei îmbunătățirii în ultimul deceniu, a procedurilor de diagnostic, a tehnicilor chirurgicale și a altor tratamente sistemice, care oferă perspectivă de vindecare sau o viață mai lungă, mulți pacienți încă experimentează anxietate / depresie și disfuncție sexuală. Un obiectiv nescris ar trebui să fie acela de a îmbunătății metodele de diagnostic, de tratament și de consiliere ale pacienților. În cazul cancerelor de sân multifocale și multicentrice, a stabili dacă foci de cancer sunt policlonali sau monoclonali este o provocare și o chestiune de dezbatere de actualitate în toate centrele. Deoarece incidența CS este în creștere și prognosticul acestei boli se imbunătăteste, un număr tot mai mare de femei cu CS sunt expuse riscului de a dezvolta boala bilateral. Există diferențe importante în trendurile de incidentă și rezultatul prognostic între cancerele de sân bilaterale sincrone și metacrone diagnosticate la vârste diferite. Factorii de risc Cancerul mamar este cea mai comună formă de cancer la femei și a două cauză cea mai frecventă de mortalitate din rândul cancerelor [7]. Prin urmare, identificarea femeilor cu risc crescut este foarte importantă, în vederea îmbunătățirii supravegherii și a scăderii riscurilor. Acest capitol are ca scop identificarea factorilor de risc asociați dezvoltării cancerului mamar (Tabel 1).

5 Tabel 1. Factorii de risc implicati in cancerul de sân Factorul de risc Efectul său asupra riscului de dezvoltare a cancerului de sân Vârsta Riscul crește direct proporțional cu vârsta Sexul Femeile au un risc mai crescut Rasa Rasa caucaziană are un risc mai crescut Aportul endogen de estrogeni Menarha timpurie și menopauza târzie Paritatea Nuliparele au un risc mai crescut Istoricul familial Risc crescut Densitatea sânului Cu cât densitatea sânului este mai crescută cu atât crește și riscul Expunerea la radiații La pacientele cu mutații ale genei BRCA expuse la radiații înainte de vârsta de 30 de ani Medicamente pentru fertilitate Nu sunt demonstrate asocieri

6 Vârsta rămâne pe primul loc, printre factorii de risc independenți asociați cu cancerul de sân [8]. Îmbătrânirea este o variabilă ireversibilă, cu care nu se poate lupta. Îmbătrânirea celulară de la nivelul tuturor organelor și în special de la nivelul țesutului mamar, duce la o pierdere a capacității de reparare a ADN-ului, iar acumularea acestor degradări ale ADN-ului poate dșuce la boli maligne. Șansele ca o femeie să dezvolte un cancer mamar cresc odată cu înaintarea în vârstă începănd cu un risc de la 5 ani de 0,3%, la vârsta de 35 de ani 0,6%, la 40 de ani 1,8%, la vârsta de 60 de ani 2% la vârsta de 80 de ani. Un alt factor cu risc crescut este reprezentat de sex. Femeile sunt de 100 de ori mai predispuse la această boală decât bărbații. Riscul de a dezvolta cancer de sân al bărbaților, este de 1 din De asemenea, bărbații au tendința de a dezvolta un cancer de sân cu 5 ani mai târziu decât în cazul femeilor, de obicei, peste vârsta de 70 de ani. Din cauza rarității sale, cancerul de sân la sexul masculin este foarte slab cercetat, majoritatea deciziilor de tratament și de diagnostic, fiind extrapolate din studiile privind cancerul de sân la femei [9]. Numeroase studii au demonstrat că rata cancerelor de sân în cadrul populației feminine albe este mai crescută în comparație cu cea de culoare. Este un lucru demonstrat, că rasa caucaziană este un factor independent de risc pentru cancerul de sân. Femeile de culoare se prezinta mai des la o vârstă mai tânără, cu o medie de 54 de ani vs media femeilor albe de 61 de ani [11]. Femeile afro-americane se prezintă mai des cu tumori de grad înalt, care au indicele mitotic mai mare, o rata mai mare a necrozei tumorale, și sunt slab diferențiate: tumorile triplunegative. Tumorile triplu-negative sunt, de obicei mai mari, mai avansate, si au mai multe șanse de a metastaza în ganglionii limfatici axilari [12].

7 Factori reproductivi precum vârstă menarhei, vârstă la care a început menopauza, paritatea, infertilitatea, și vârstă primei sarcini sunt larg acceptați ca fiind factori de risc crescuți în dezvoltarea carcinomului mamar. Influența acestor factori se datorează în mare măsură implicațiilor lor asupra extinderii expunerii la estrogeni. Cu cât această expunere este mai lungă și mai signifiantă, cu atât riscurile cresc. Apritia menstruației la o vârstă tânără precum și o menopauză la o vârstă mai înaintată implică o expunere prelungită la estrogen. Concentrații mari ai tuturor hormonilor sexuali se întâlnesc la femeile obeze mai frecvent decât la cele cu un IMC (indice de masă corporală) mic. Cele mai mari diferențe se întâlnesc la nivelurile hormonale ale estrogenului și testosteronului. Studii recente au arătat că nivelul factorilor de risc crește la femeile cu prima menstruație la o vârstă tânără și la cele cu menopauză târzie. Nivelul de estradiol s-a dovedit a fi mai mic în rândul femeilor post menopauzale ce au avut prima menstruație la o vârstă mai mare de 14 ani, în comparație cu cele care au avut menarhă mai devreme de 12 ani. Femeile ce au avut prima menstruație înaintea vârstei de 11 ani au un risc relativ (RR) de 0.66 comparativ cu restul [13]. Vârsta primei menstruații afectează numai riscul pre-menopauzal. Studiile au demonstrat o creștere evidentă a ratelor de cancer de sân, în cazul folosirii THS; cu toate acestea, riscul este diferit în cazul folosirii doar a estrogenului în comparație cu varianta combinată estrogen-progesteron. Într-un studiu placebo controlat al World Health Initiative (WHI), lotul de paciente cărora le-a fost administrată THS combinată (estrogenprogestin) a avut o creștere semnificativă a riscului de a dezvolta cancer de sân, la o medie de urmărire de 5,6 ani [17]. Această discuție este încă un subiect controversat. S-a constatat, la fumătoarele înrăite (>15 tigari/zi), o creștere a nivelului de estrogeni și androgeni, în comparație cu femeile nefumătoare. Mecanismul acestor asocieri este înca necunoscut, dar se poate sa fie legat de o stimulare a axului hipotalamo-hipofizar. Numeroase studii epidemiologice, au sugerat că fumatul are un aport foarte mic sau chiar inexistent în riscul de dezvoltare al cancerului de sân, însă studii recente susțin implicarea fumatului în riscul apariției cancerului mamar, la femeile aflate la menopauză [19].

8 Clomifen citratul, un agent de fertilitate folosit pentru stimularea ovulației, nu are nici un risc crescut asociat cancerului de sân și nu există nicio relație demonstrată, între numărul de cicluri de clomifen citrat efectuate și riscul de cancer mamar. De fapt, poate exista un risc mai mic de cancer de sân, cu creșterea numărului de cicluri de clomifen [22]. Nu există nici o asociere intre fertilizarea in vitro (FIV) și riscul de cancer de sân. Letrozol este utilizat ca agent de stimulare a fertilității la pacientele cu endometrioză, sindromul ovarelor polichistice (SOPC) și fertilitate neexplicată. Nu există nicio asociere între letrozol / inhibitori de aromatază și creșterea riscului de a dezvolta cancer de sân. În general, nu există nici o asociere între medicamentele folosite în tratarea infertilității și riscul de cancer de sân, de fapt, poate exista un rol protector al stimulării ovariene [23]. Investigatiile imagistice Mamografia este cea mai bună modalitate imagistică folosită pentru identificarea și caracterizarea leziunilor palpabile și non-palpabile,leziuni oculte din punct de vedere clinic. Localizarea leziunii și stabilirea extinderii acesteia sunt la fel de importante precum identificarea mai multor (MC /MF) leziuni. Mamografia este, de asemenea, capabilă de a detecta majoritatea cancerelor bilaterale sincrone, întâlnite în 1-3% din cazuri. Mamografia de screening se adreseaza femeilor asimptomatice și include o interpretare a rezultatelor. În scopul de a reduce rata de eroare umană pentru aproximativ 15%, o citire dublă, făcută de doi radiologi este frecvent folosită în prezent. De asemenea, este de așteptat ca un al treilea cititor sa revizuiască mamografia, în cazul în care între primii doi există vreun dezacord. Mamografia de screening permite detectarea tumorilor care nu pot fi simțite clinic și poate diagnostica microcalcificările, ce pot să semnaleze prezența unui carcinom mamar.

9 Mamografia normală. Imaginea mamografiei normale este dată de combinația unor diverse elemente structurale, precum: o Opacităților nodulare, ce corespund lobulilor o Opacități lineare ce corespund ductelor o Opacități omogene, ce corespund țesutului fibros o Zone radiotransparente, ce corespund țesutului adipos Erorile de diagnostic prin mamografie depind de factori tehnici sau umani și sunt mai frecvente la femeile tinere cu displazie fibrochistică densă sau marcantă. Mamografia poate avea o rată de rezultate fals-negative de până la 20-30%. Motivele pentru care apar rezultatele fals negative sunt după cum urmează: O masa tumorală mascată de un țesut mamar dens, fiind cel mai des motiv; Erori tehnici,ce apar din cauza defectelor de tehnologie sau de limitările inerente date de echipamente, compresie inadecvată sau plasarea necorespunzătoare, ce nu include tot sânul, excluzând astfel leziunile periferice, ca de exemplu în pliul submamar, parasternal sau subclavicular, Erorile umane, prin neobservarea unor leziuni foarte mici Ecografia mamara Ecografia este mai puțin sensibilă decât mamografia în cazul semnelor precoce ale CS și, prin urmare, nu este utilizată pentru screening. Cu toate acestea, ecografia crește rata de detecție a CS la femeile cu un istoric de mamografii mai dense. Mai mult decât atât, ecografia reprezintă prima opțiune în efectuarea biopsiilor palpabile ghidate imagistic. Cu ajutorul ecografiei se poate face ușor un diagnostic diferențial între nodulii chistici și cei solizi, precum și diferențierea între nodulii benigni și cei maligni Criteriile ecografice ce ridică suspiciunea de malignitate sunt reprezentate de criteria de suprafața, formă, interior şi Doppler. Criteriile de suprafaţă sunt caracterizate prin spiculaţiile şi haloul gros, ecogen, marginile angulare, microlobulaţia, criteriile de formă sunt dimensiunea verticală >dimensiunea

10 orizontală (taller than wide) 80%, extensia ductală şi ramificaţiile (branching pattern), cele de interior sunt hipoecogenitatea marcată, calcificările și umbra acustică posterioară, iar în studiul Doppler, prezenţa vaselor intratumorale şi semnul murmurului (hum sign). Spiculaţiile şi haloul hiperecogen gros, reprezintă semne care indică prezenţa invaziei leziunii în ţesuturile adiacente [24]. Spiculaţiile sunt formate dintr-o alternanţă de linii hipoecogene şi hiperecogene, cu un traiect perpendicular pe suprafaţa leziunii. Prezenţa marginilor angulare este semnul cel mai pregnant, ce indică malignitatea. Unghiurile de pe suprafaţa nodulului solid pot fi foarte drepte (90º) sau obtuze. Dimensiunea verticală mai mare decât cea orizontală este o proprietate care se aplică carcinoamelor cu dimensiuni sub 1,5 cm. Datorită heterogenităţii carcinoamelor în cadrul aceleaşi tumori, întreaga leziune trebuie scanată, pentru a fi siguri că nici o parte a leziunii nu are configuraţie taller than wider [25]. Reznonanța Magnetică Strategiile moderne pentru detectarea cancerului de sân se bazează pe o evaluare triplă (mamografie, ecografie și examen clinic de sân). Cu toate acestea, la o parte dintre pacienți, malignitatea mamară nu poate fi evaluată în mod adecvat cu metodele imagistice convenționale. Acesta este un eveniment rar și poate apărea în următoarele cazuri: - leziune palpabilă, fără o corelație imagistică focală; - posibila substadializare în cazul cancerelor de sân multiple ipsilaterale sau în cazul cancerului bilateral; - metastaze axilare sau la distanță, unde tumora mamară primară nu se poate observa folosind tehnicile imagistice convenționale; - în cazul carcinomului lobular invaziv, datorită incidenței sale crescute de multifocalitate; - detectarea invaziei peretelui toracic, sau recidivelor pe cicatricea post-operatorie; - Monitorizarea răspunsului la chimioterapia neoadjuvantă. În fiecare dintre cazurile menționate mai sus, folosirea RMNului s-a demonstrat a fi o metodă eficientă și sensibilă de a detecta, diagnostica și stadializa cancerul de sân, chiar și atunci când

11 metodele de imagistică standard au avut rezultate negative. Folosirea rezonanței magnetice poate schimba managementul clinc în aceste situații, atunci când sunt detectate anomalii neașteptate. Eficacitatea RMNului în imagistica sânului a suferit un progres semnificativ în ultimii ani și este o metodă imagistică ce promite multe, inclusiv ajutor în stadializarea cancerelor de sân, determinarea mărimii și extensiei tumorii, precum și o unealtă valoroasă în screeningul femeilor cu risc crescut [28]. Screening RMN anual ar trebui oferit: Pacientelor cu mutații BRCA1,BRCA2 si TP53; Femeilor cu un risc familial de 50% pentru BRCA1,BRCA2 sau TP53 (rude de gradul I al purtătorilor de mutații); Femeilor din familii care nu au fost testate sau care au avut rezultate neconcludente pentru mutațiile BRCA; Femei care au fost expuse la radioterapie înainte de vârsta de 30 de ani ( ex. Pentru boala Hodgkin). Metodele de diagnostic Procedurile de diagnostic pentru cancerul de sân au evoluat de-a lungul ultimelor două decenii de la a fi limitate la imagini de orientare pentru biopsiile chirurgicale ale anomaliilor nepalpabile la proceduri minim invazive de biopsie cutanată efectuate sub mamografiei, ghidaj ecografic sau RMN. Rata biopsiilor chirurgicale deschise a cunoscut o scădere dramatică în această perioadă de timp și este acum utilizată doar pentru indicații speciale. Biopsia aspirativă cu ac fin este o metodă usoară prin care se poate pune diagnosticul de malignitate la o pacientă ce prezintă o masă tumorală la nivelul sânului. Tehnicile invazive de diagnostic includ puncţie aspirativă cu ac fin, puncţie biopsie cu ac gros sau puncţie biopsie. Alegerea uneia dintre aceste metode depinde de aspectul radiologic

12 local. Foarte rar, apar disconcordanțe între rezultatul histopatologic și imaginile radiologice. În cazul în care între acestea nu poate fi făcută nicio corelație rezonabilă, o repetare a biopsiei sau efectuarea unei biopsii excizionale (realizată chirurgical) este recomandată. Diagnosticul cel mai adecvat și definitiv se obține histologic, acest lucru fiind posibil în cazul utilizării biopsiei cu ac gros sau printr-o intervenție chirurgicală. Puncția biopsie cu ac gros oferă o sensibilitate si o specificitate crescută în comparație cu FNA. Sensibilitatea și specificitatea sunt legate de dimensiunea acului. CNB folosind un ac 14- sau 16 gauge este larg acceptat ca fiind sensibilă (90%) și specifică (98%) in diagnosticarea tumorilor mamare, comparativ cu 60 și 86%, respectiv, pentru FNA. În orice caz, CNB se recomandă în cazurile mai complicate cu posibilitate de diagnostic incert și obligatoriu pentru leziunile ce prezintă distorsiune arhitecturală și microcalcificări [32]. Diagnosticarea leziunilor cu ajutorul biopsiei cu ac are mai multe avantaje. Pentru leziunile benigne, stabilirea unui diagnostic definitiv previne o excizie chirurgicală inutilă și de asemenea scutește pacienta de un follow up prelungit și nenecesar, ambele fiind costisitoare din punct de vedere psiho-social și financiar. Un diagnostic definitiv al cancerului permite ca pacienta să beneficieze de consiliere ajutând-o astfel să facă o alegere informată înainte de intervenția chirurgicală. Biopsia vacuum asistată (VAB) este o tehnică de biopsiere percutanată mai complexă și mai costisitoare. Ar trebui să fie rezervată pentru prelevarea de probe de dimensiuni mari cum ar fi in cazul clusterelor de microcalcificări sau în anumite zone radiologice ce prezintă distorsiune arhitecturală. Procedura este la fel de precisă precum cea chirurgicală. În cazul acestui tip de procedură, se folosește un ac de 8G sau 11G, ce este poziționat sub ghidaj ecografic sau mamografic iar țesutul mamar vizat este desenat, tăiat și prin folosirea unui sistem de vid fragmentul de țesut este tras în interiorul camerei de captură, pe care îl secționează apoi un cuțit rotativ, fie cilindric, fie spiral. Există un risc potențial de apariție a vânătăilor in cazul biopsiilor în care se folosește un ac cu alezaj mare și anticoagulantele trebuie întrerupte în unele, dar nu toate, cazurile. Mica incizie nu are nevoie de fire de sutura, dar lasa cicatrici la interior și la exterior.

13 Această tehnică poate asigura un volum mai mare de țesut pentru analiza histopatologica, cu un risc mai mic de deplasarea sau subestimarea bolii, cum ar fi în cazul DCIS sau a tumorilor invazive. Procedura chirurgicală este efectuată în ambulatorul spitalului sub anestezie locală, mai puțin frecvent sub anestezie generală și poate fi: - Biopsie incizională, care îndepartează doar o parte a zonei suspecte suficientă pentru a putea pune un diagnostic; - Biopsie excizională, care îndepărtează întreaga masă tumorală sau zonă anormală, cu sau fără a încerca să elimine o margine de țesut mamar normal, în funcție de scopul biopsiei; Excizia cu success a leziunilor nepalpabile, este rezultatul colaborării între chirurgi și radiologi, iar proporția de lezuni nepalpabile excizate la prima operație și care nu necesită o a doua intervenție, ar trebui sa fie de 90%. Anumite rezultate histologice trebuie interpretate cu precauție. În cazul biopsiei cu ac gros, există o inclinație în a subestima anumite patologii. Peste 50% din toate cazurile de hiperplazie ductala atipica (ADH) diagnosticate prin CNB se dovedesc a fi maligne post-operator și carcinomul invaziv se gaseste în până la 33% din cazurile în care CNB a dat un rezultat de DCIS [33]. Rolul chirurgiei în cancerul de sân Chirurgia conservatoare a sânului (BCS) În cazul pacientelor cu cancere de sân de dimensuni mici, ratele de supraviețuire în urma unui tratament conservator sunt echivalente cu cele ale mastectomiei. Acest lucru este valabil numai în absența recidivei locale, care trebuie evitată. Cu toate că, în trecut, se credea că terapia locală are o influență redusă asupra supraviețuirii globale, devine clar că eșecul acesteia este responsabil, cel puțin parțial, pentru unii pacienti, de apariția metastazelor [34]. Completitudinea exciziei este principalul factor chirurgical ce influențează recidiva locală.

14 Mărimea leziunii și mărimea exciziei sunt legate de dimensiunea sânului. Nu se poate da o mărime maximă de excizie pentru BCS. Selectarea adecvată a pacienților este esențială pentru succesul BCS, care nu este aplicabilă tuturor pacienților. Mastectomia este obligatorie pentru controlul tumorii pentru unele subgrupuri de pacienții cu cancer de sân, și poate oferi rezultate mai satisfăcătoare în altele. Contraindicațiile pentru BCT, și, în consecință, indicația absolută pentru mastectomie, sunt: cancer de sân multicentric cu două sau mai multe tumori primare în cadrane diferite ale sânului, astfel încât acestea nu pot fi cuprinse într-o singură excizie; microcalcificări maligne, difuze, constatate la mamografi; un istoric de radioterapie, care ar avea ca rezultat o doză excesiv de mare de radiații la nivelul peretelui toracic; modificări ale pielii extinse, un diagnostic clinic de cancer de sân inflamator; în timpul sarcinii, cu toate acestea, poate fi posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale de conservare a sânului în al treilea trimestru de sarcina, amânând iradierea până dupa naștere; margini de rezecție persistent pozitive după mai multe încercări de a re-excizie. Mastectomia Mastectomia reprezintă îndepărtarea en bloc a întregului parenchim mamar, de obicei, inclusiv părți ale pielii cu complexul supraiacent areola-mamelonar. Există mai multe indicații pentru mastectomie. Paciente care nu sunt eligibile pentru BCS - mastectomia rămâne o opțiune rezonabilă pentru a realiza controlul local în cancerele de sân invazive pentru pacientele care nu sunt eligibile pentru BCT precum și în cazul preferinței pacientei. Pacienta trebuie să fie informată cu privire

15 la această opțiune, inclusiv posibilitatea de reconstrucție imediată a sânului. Reconstrucția mamară pot fi oferită, dar nu poate întârzia sau împiedica un tratament locoregional. Opțiunea pacientei - unele paciente pot alege mastectomia, în locul BCS din diferite motive, inclusiv din dorința de a evita nevoia de radioterapie postoperatorie, de screening suplimentar sau de biopsii, precum și pentru a reduce riscul de recidivă locală. Pacientelor trebuie să le fie prezentate atât avantajele cât și dezavantajele celor două opțiuni, mai ales atunci când ambele (atât BCS cât și mastectomia) sunt din punct de vedere clinic și oncologic acceptabile. Mastectomia pentru reducerea riscului - pentru pacientele cu cancer mamar ereditar și sindroame ovariene și pentru pacienții cu mutații BRCA1 si BRCA2, mastectomia profilactică reduce riscul de a dezvolta cancer de sân cu mai mult de 90%. Mastectomia de tip skin sparing, cu sau fără păstrarea complexului areola-mamelonar și cu reconstrucție imediată oferă rezultate cosmetice superioare pentru acest tip de paciente, fără compromisuri oncologice. O mastectomie contralaterala poate fi indicată pentru pacientele care au fost diagnosticate cu cancer de sân unilateral și care au o mutație BRCA1 sau BRCA2. În caz contrar, există puține beneficii in ceea ce privește supraviețuirea pentru o mastectomie contralateral profilactică. Chirurgia axilei Boala metastatică la nivelul ganglionilor axilari este cel mai semnifitiv indicator de prognostic pentru cancerul de sân și unul dintre cei mai importanți factori determinanți ai unui tratament adjuvant sistemic adecvat; astfel, chirurgia axilei este necesară în vederea stadializării adecvate și pentru ghidarea tratamentului [35]. Aproximativ 30-40% dintre pacienții simptomatici cu cancer de sân incipient prezintă afectarea ganglionilor axilari. Probabilitatea implicării ganglionare axilare este direct legată de dimensiunea tumorii, gradul histologic mai mare și prezența invaziei vasculare. Biopsia ganglionului santinelă (SLNB) este tehnica preferată în cele mai multe cazuri, validată în studii mari de cohortă, precum și în studii clinice randomizate controlate care au demonstrat că rata fals-negativă este scăzuta și că ratele supraviețuirii nu diferă la pacientele

16 cărora li s-a facut biopsia din ganglionul santinelă versus pacientelor carora li s-a facut disecție axilară (ALND) [36]. Biopsia ganglionului santinelă este o metodă de stadializare a axilei sigură, precisă și minim invazivă. Mai mult decât atât, biopsia ganglionului santinelă crește calitatea vieții, în mod semnificativ mai bine decât ALND [37]. Chirurgie minim invazivă, mai degrabă decât evidarea ganglionilor limfatici, trebuie efectuată la pacientele cu cancer de sân incipient și fără afectare ganglionară, în vederea stadializării axilei. În 2016, Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) a publicat noile recomandări în ceea ce privește SLNB și ALND [38]: Femeile fără metastaze ale ganglionului santinelă (SLN) nu trebuie să primească disecție axilară (ALND); Femeile cu unul până la doi SLNs metastatici, care intenționează să se supună unei interventii chirurgicale conservatoare a sânului și care vor urma apoi radioterapie nu ar trebui să se supună ALND (în cele mai multecazuri); Femeile cu metastaze ale ganglionului santinelă, care vor fi supuse unei mastectomi ar trebui să beneficieze de ALND. Recidivele loco-regionale in cancerul de san O mica parte dintre pacientele tratate pentru cancer de san, prin chirurgie conservatoare sau prin mastectomie pot sa dezvolte o recidiva locală, problema ce rămâne una dintre cele mai mari preocupări ale tratamentului cancerului de san. Spre deosebire de studiile mai vechi, care descriau rate ale incidentei recidivelor locale în jurul valorii de 10-20%, în prezent, o incidență foarte scăzută a recidivelor locale a fost descrisa, o incidență cumulativă de 1,1% la 5 ani. Recidiva locală poate fi considerată un marker al agresivității tumorale, ea fiind legata de un un risc crescut de metastaze la distanta si de deces. Prin urmare, toate pacientele cu recidivă locală ar trebui să fie atent investigate, in vederea excluderii prezentei metastazelor sincrone la distanță.

17 Pe de altă parte, pacientele cu recidiva locala sau regională, fără localizari tumorale sincrone, pot fi tratate cu succes. Principalii factori de risc implicate in recidiva tumorala sunt dimensiunea tumorii, statusul nodal, biologia tumorilor, vârstă, marginile de siguranta oncologica precum și caracteristicile histopatologice. Mastectomia este considerata standardul actual de îngrijire pentru recidiva ipsilaterală a cancerului de san; cu toate acestea, unele studii retrospective au arătat că si o reinterventie de tip conservator este o optiune fezabila și cu rezultate comparabile cu mastectomia standard. Ratele de supravietuire ale pacientelor cu cancer de san in stadiu incipient ce au fost supuse unei interventii chirurgicale conservatoare urmata de radioterapie, sunt echivalente cu ratele de supravietuire dupa mastectomie [39][40], iar in zilele noastre tratamentul conservator reprezinta prima alegerea in ceea ce priveste tratamentul chirurgical in cancerul de san. Ipoteza de lucru și obiectivele generale Studiul este monocentric, retrospectiv și a primit avizul Comisiei de Etică a Institutului Oncologic Prof Dr. Alexandru Trestioreanu București și al Comisiei de Etică a Cercetării Științifice a Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila București. S-a obținut de asemenea și consimțământul informat al tuturor pacienților ale căror foi de observație au fost studiate. Am selectat retrospectiv foile de observații ale pacienților care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru cancer de sân studiile I-III în cadrul Institutului Oncologic Prof Dr. Alexandru Trestioreanu București în perioada Ianuarie 2007 Ianuarie Obiectivul principal al cercetarii a fost studierea ratei de supraviețuire a pacientelor cu carcinom mamar în cazul cancerului de sân unifocal versus multifocal versus multicentric. Abordarea conservatoare este rezervată preponderent localizării unifocale a carcinomului mamar, în timp ce chirurgia radicală este încă larg folosită pentru cancerele multifocale și multicentrice. Impactul cancerului de sân MF / MC asupra supraviețuirii este încă necunoscut, dar se presupune a fi mai rău. Cancerele de sân MF și MC sunt în prezent supra-tratate prin mastectomie radicală (MR).

18 Ipoteza acestui studiu este aceea că nu există neapărat o diferență relevant statistică în ceea ce privește rata de supraviețuire între pacientele cu cancer de sân multicentric /multifocal tratate prin chirurgie conservatoare urmată de radioterapie și cele ce au fost tratate prin chirurgie radicală (mastectomie). Materiale și metode Acest studiu clinic retrospectiv, ce are la baza datele existente in literatura, a fost efectuat in Cadrul Institutului Oncologic Bucuresti. Scopul studiului a fost analizarea comparativa sa datelor legate de recidiva tumorala, ratele de supravietuire si a diferentelor clinice intre cancerul de san unifocal, cancerul de san multifocal si cancerul de san multicentric. Pacientele ce au fost incluse in baza de date au fost femei, cu varste cuprinse intre între 24 și 81 de ani, diagnosticate cu cancer de san, în perioada Ianuarie 2007 Ianuarie Baza de date este alcătuită din trei loturi de paciente. Primul lot este format din 412 de paciente diagnosticate cu cancer de san unifocal. Al doilea lot este format din 27 de paciente diagnosticate cu cancer de san multifocal. Al treilea lot este format din 11 paciente gravide, dagnosticate cu cancer de san multicentric. Toate pacientele au fost operate n cadrul Institutului Oncologic Bucuresti. Rezultate La pacientele tratate prin chirurgie conservatoare, valoarea mediană EFS a fost de 32,20 mo în grupul MC 95% CI [12,34-52,06], 73,14mo în grupul MF 95% CI [38,27-108,01] și 97 mo în grupul UF 95% CI [90,30-104,13], în timp ce la cele care au suferit o intervenție chirurgicală radicală cea mai mică mediană EFS a fost în grupul MF 71mo 95% CI [61,50-82,36], în grupul UF a fost 99,15 mo, 95% CI [93,97-104,34], iar în grupul MC a fost 100,50 95% CI [83,50-117,50], log rank 1,923, p = 0,166.

19 ' În subgrupurile individualizate în funcție de numărul și localizarea leziunilor, rata medie de EFS nu s-a dovedit a fi semnificativ diferita: in cazul cancerelor UF mediana EFS a fost de 100,13 mo, 95% CI [95, ,35], HR 0896, 95 % CI [0,456-1,761], în cazul cancerelor MC mediană EFS 78,71 mo, 95% CI [53,40-104,03], HR 1549, 95% CI [0,753-3,185] și în cazul cancerelor MF mediana EFS 86, 155 mo, 95% CI [71,40-100,90], gruparea MF fiind considerată ca referință, testul log rank 2470, p = 0,291. Rata de recidivă nu a fost semnificativ diferită, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală. Pentru toate pacientele incluse în studiu RR a fost de 16,7%, la 25 de paciente. În cazul pacientelor ce au fost supuse chirurgiei conservatoare RR a fost de 17,2% (22 de paciente), iar în lotul de paciente cu chrirugie radicală, rata de recidivă a fost de 16,5% (53 de paciente) (p

20 = 0,852). În cazul pacientelor cu cancer de sân unifocal, rata de recidivă a fost de 16% (66 de paciente) versus 18,5% (5 paciente), la cele cu carcinom invaziv multifocal și 36,4% (4 paciente), la cele cu cancer de sân multicentric. Din nou, între aceste grupuri nu s-a constatat o diferență statistică semnificativă, valoarea p fiind > 0.05 (p = 0,196). Rata de supraviețuire fără evenimente (EFS) nu a fost diferită între lotul de paciente cărora li s-a efectuat chirurgie conservatoare BCS 94,54 mo, 95% CI [87,54-101,55] și cele cărora li s-a efectuat mastectomie 99,30 mo, 95% CI [94,36-104,24],log rank 0,004, HR=0, %CI [0,598-1,62], p=0,952 Discutii Lucrarea de față este rezultatul abordării problematicii tipului de tratament chirurgical primar optimal în cancerele mamare multicentrice sau multifocale prin impactul asupra supraviețuirii în general și în special asupra riscului de recidivă locoregionala. Prelaventa cancerelor mamare multicentrice sau multifocale este relativ scăzută. Prin utilizarea pe scară largă a examinării mamografice și prin precizia crescută a diagnosticării imaginilor imagistice, rata de identificarea a multiplelor mici focare tumorale este în creștere. Multifocalitatea / multicentricitatea apar ca fiind o problemă practică în ceea ce privește managementul terapeutic al pacientelor. Definiția corectă a carcinomului mamar multifocal și multicentric, în funcție de distribuția focarelor neoplazice în cadrul aceluiași cadran sau în cadrane diferite ale sânului afectat, este impiedicată de lipsa unor limite anatomice bine definite între cadrane și nu oferă informații precise despre distanța dintre acestea. Diferitele definiții pot fi responsabile pentru varietatea raportată a prevalenței MMBC în literatura de specialitate [82]. Criteriile actuale de clasificare TNM (AJCC / UICC) se referă la diametrul celei mai mari tumori a pentru clasificarea T a carcinoamelor multifocale-multicentrice, subestimând astfel volumul total al tumorii și substadializand aceste tumori [83]. Cu toate acestea, dacă se ia în considerare suma diametrelor

21 tuturor tumorilor, atunci patternul metastatic al MMBC nu diferă semnificativ de cel al tumorilor unifocale ce au diametrul egal cu suma diametrelor tumorilor MMBC [84][85]. Mai mult decât atât, Brenin și Morrow au demonstrat o incidentă mai mare a metastazelor limfatice axilare în MMBC decât tumorile unifocale ale aceleiași clase pt [86]. Din aceste motive, se consideră că orice focar neoplazic ar trebui măsurat pentru a verifica dacă dimensiunea medie a tumorilor unifocale a fost mai mică decât în cazurile tumorilor multifocale atunci când a fost utilizată o măsuratoare agregată a tumorilor [87]. Informațiile pre-operatorii cât mai precise, legate de dimensiunile și localizarea leziunilor multifocale sunt importante pentru un management optim al cazurilor de chirurgie conservatoare. Mamografia a fost stabilită ca fiind investigația fundamentală imagistică in diagnosticarea patologiilor sânului. Cele mai frecvente cauze ale rezultatelor fals negative ale mamografiei în ceea ce privește diagnosticarea cancerului de sân includ: în principal, densitatea crescută a parenchimului glandular care poate masca expresia radiologică patologică, în special în absența microcalcificărilor, erorile de tehnică precum și interpretarea incorectă a constatărilor suspecte [88] [89]. Aceste rezultate sunt în concordantă cu concluziile lui Mendelson et al., care au evaluat densitatea mamară ca predictor al detectării leziunilor mamografice [90]. Ecografia este o metodă complementară utilă în detectarea tumorilor suplimentare care au scăpat de detectarea mamografica [91][92]. Ecografia poate detecta tumorile mici în țesutul glandular, dar nu este la fel de utilă în țesutul gras sau în caracterizarea morfologiei sau a dimensiunii calcificărilor [88] [90]. Conform literaturii de specialitate, sensibilitatea mamografica / sonografică nu depăseste 60-63% [89], astfel putem specula că focarele maligne nedetectate în țesutul mamar rămas după BCS nu trebuie să afecteze rata generală de supraviețuire a pacienților, după cum arată studiile randomizate care compară mastectomia cu chirurgia conservatoare [93]. Radioterapia

22 postoperatorie are un rol major în reducerea riscului de recidivă tumorală ipsilaterală la pacienții tratați conservator [94]. Aceste argumente ar putea pune sub semnul intrebării necesitatea unei diagnosticări pre-operații precise a MMBC utilizând RMNul pentru a detecta toate focarele satelit din jurul leziunii principale pentru a determina exact impactul imagisticii asupra ratei de recurentă și asupra supraviețuirii globale a pacienților cu cancer de sân. În analiza de față nu s-a putut preciza caracterul radiologic multifocal sau multicentric preoperator datorită provenienței evaluărilor ecografice și mamografice din diferite centre, cu diferite standarde de diagnostic și interpretare și datorită absenței datelor corespunzătoare la mai mult de jumătate din pacientele din grupul țintă. În cazul cancerelor simultane, poate apărea subdiagnosticarea în timpul evaluării preoperatorii, atât la examenul mamografic cât și la cel ecografic, dar și post operator, la examenul histopatologic. Într-adevăr, prevalența raportată a MMBC variază foarte mult în literatură. Într-o meta analiză publicată de Vera-Badillo et al, ce a inclus paciente, rata de tumori multicentrice/multifocale a fost de 9,5%, respectiv 6434 paciente [95]. În studiul AMAROS, tumorile mamare multifocale ale aceluiași cadran au fost incluse după anul 2008 și au reprezentat 33% din cazuri [96]. Această variație se poate datora lipsei standardizării examinărilor paraclinice cât și lipsei unei definiții standardizate a MMBC. Din totalul pacientelor incluse în lotul acestui studiu, cancerele de sân multifocale/ multicentrice au avut o incidență de 8,4%. În aproape toate cazurile, diagnosticul a fost pus post operator, la examenul histopatologic. În cadrul studiului efectuat, pacientele cu MMBC au fost comparate cu pacientele cu cancer de sân unifocal, prin analizarea diferențelor dintre caracteristicile clinice și patologice ale celor 3 subgrupuri. În ceea ce privește vârstă pacientelor sau statusul menopauzal, nu au fost

23 găsite diferențe, fapt ce nu este în concordantă cu datele găsite în literatură, cel mai probabil din cauza numărului mic de paciente incluse în studiul de față. Spre exemplu, Heba G. El-Sheredy et al. într-un studiu publicat în 2016 [97] au concluzionat că pacientele cu cancer de sân multicentric sau multifocal sunt în general mai tinere și aflate în premenoapuza, în comparație cu cele diagnosticate cu cancer de sân unifocal. În analiza de față, cancerul de sân MF / MC a fost asociat cu un număr de factori prognostici adverși, descriși în literatură, cum ar fi numărul de ganglioni ce prezintă efracție capsulară (p= 0,016) și invazia limfovasculară tumorală (p= 0,075). De asemenea, am remarcat o diferentă în ceea ce privește gradul de diferențiere tumorală. În ceea ce privește afectarea ganglionară metastatica, independent de prezența extensiei extracapsulare, în studiul de fată nu s-au găsit diferențe semnificative. Studii anterioare au arătat o tendință la corelație a statusului multicentric al tumorilor mamare cu invazia ganglionară metastatica. Într-un studiu publicat în 2002 Andrea et al. [98], pe un lot de 122 de paciente cu cancer de sân MC/MF, dintre care în 95 de cazuri acestea s-au găsit 2 tumori, 22 de cazuri cu 3 tumori și 5 dintre cazuri cu 4 tumori. Rezultatele acestui studiu au descris un risc crescut de afecatare ganglionară în cazul cancerelor multifocale/multicentrice în comparație cu boala unifocală, când a utilizat diametrul celei mai mari tumori, pentru a înregistra dimensiunea tumorii. Cu toate acestea, atunci când un agregat al diametrelor componentelor invazive a fost utilizat, cancerele de sân unifocale și multiofcale/multicentric au avut o frecventă similară a afectării ganglionare, rezultate similare cu cele ale studiului de fată. Într-un studiu realizat de Cabioglu et al. [99] între 1990 și 2002, pe un lot de 1322 de paciente, dintre care 147 cu cancer de sân MC/MF, acesta a concluzionat că pacientele cu cancer de sân multifocal/multicentric prezintă o frecventă mai mare de metastazare ganglionară atunci

24 când cel mai mare diametru a fost luat în calcul, ca o estimare a dimensiunii tumorii. Pacientele cu carcinom mamar unifocal stadiile T1 (35%) și T2 (49%) au fost comparate cu pacientele cu carcinom mamar MF / MC stadiile T1 (48%) și T2 (67%). A existat o asociere semnificativă între tumorile MF / MC și frecvența ganglionilor limfatici axilari afectați (P = 0,05 pentru tumorile MF / MC stadiul T1 și P = 0,003 pentru tumorile MF / MC stadiul T2). Prin utilizarea sumei diametrului componenței invazive, frecvența pozitivitătii ganglionilor limfatici a fost semnificativ mai mare la pacienții cu MF / MC fată de pacienții cu UF. Cele cu stadiul T1 (35%) și T2 (49%) din subgrupul pacientelor cu cancer unifocal au fost comparate cu pacientele cu cancer de sân multifocal / multicentric stadiul T1 (49%) și stadiul T2 (61%) (P = 0,08 pentru tumorile MF / MC stadiul T1 și P = 0,046 pentru tumorile MF / MC stadiul T2. Pe de altă parte, în studiul de față am găsit diferentă nesemnificativă statistic între multifocalitatea/ multicentricitatea și gradul tumoral crescut, ER supraexpresia HER2. În contrast cu constatările noastre, Lynch et al. a descris o asociere semnificativă între tumorile multifocale/ multicentrice și gradul de diferențiere tumorală G3 (P <0,001) și pozitivitatea genei Her2 (P = 0,001). La fel ca și în studiul nostru, Cabioglu et al. [99] nu a constatat diferențe semnificative statistic între cele trei grupuri atunci când pacientele cu cancer de sân unifocal și cancer de sân multifocal/multicentric au fost comparate în funcție de vârstă și componenta in situ. În ceea ce privește tratamentul chirurgical nu am descoperit o diferentă statistic relevantă între pacientele cu cancer de sân multicentric/multifocal tratate prin chirurgie conservatoare și cele tratate prin mastectomie radicală. Unul dintre motivele care ar putea explica acest rezultat, este cel mai probabil numărul mic de paciente din lotul cu cancer de sân multicentric/multifocal comparativ cu pacientele diagnosticate cu cancer de sân unifocal. Acest rezultat este neconcordant cu datele descrise în literatură, deoarece majoritatea chirurgilor preferă mastectomia în cazul diagnosticelor de focare tumorale multiple, deoarece cancerele de sân

25 MF / MC pot fi contraindicație pentru chirurgia conservatoare a sânului. În plus, examinarea anatomo-patologică a întregului sân permite descoperirea unor focare suplimentare de cancer. O dată cu creșterea utilizării ecografiei mamare bilaterale și a RMNului mamar, sunt diagnosticate din ce în ce mai des cancere de sân multicentrice și multifocale. Wilkinson et al. [100] a raportat o rată de 15% de detectare a cancerelor de sân MC/MF în comparative cu Mamografie Caracterizarea și managementul cancerului de sân multifocal și multicentric este un subiect din ce în ce mai important, deoarece incidența diagnosticului crește. Prevalența reală a cancerului mamar ipsilateral multiplu (MIBC) este necunoscută datorită variațiilor în definiții, detectare și eșantionare anatomo-patologică. Imbunătătirea screening-ului mamografic, creșterea utilizării ecografiei la nivelul sânului și, în mod semnificativ, utilizarea crescută a RMN-ului de sân pentru planificarea tratamentului chirurgical au crescut detectarea preoperatorie a leziunilor multiple. Această tendintă spre creșterea detecției preoperatorie a MIBC contribuie probabil la creșterea ratelor de mastectomie. Pe baza studiilor din trecut, retrospective, cu un număr mic de pacienți, care au sugerat o rată inacceptabil de mare de recidiva locală la femeile cu MIBC care au beneficiat de terapie de conservare a sânilor (BCT), mulți chirurgi continuă să recomande mastectomie pentru aceste paciente. Mai recent, mai multe studii retrospective au raportat rate scăzute de recidivă la nivel local (LR) în urma BCT în populația MIBC. Unul dintre cele mai mari dintre aceste studii, realizat de Gentilini et al., a analizat 476 de pacienți tratați cu BCT pentru MIBC între 1997 și 2002 [101]. În ciuda bolii relativ avansate în populația studiată (55% dintre toate pacientele cu metastaze ganglionare), rata de recidivă locală din acest studiu a fost de 5,1% la 5 ani. Acest LR este similar cu ratele de recurentă în populația de cancer mamar unifocal (UF). Autorii au concluzionat că terapia chirurgicală conservatoare este o opțiune rezonabilă pentru femeile cu MIBC. Rezultatele unui studiu recent realizat de Ataseven et al. sprijină suplimentar argumentul pentru chirurgia conservatoare a sânului în populația MIBC [102]. Acest studiu a analizat

26 managementul chirurgical al femeilor cu boală multifocală (MF) sau multicentrică (MC) tratată cu chimioterapie neoadjuvantă. Pacientele cu cancer de sân operabil sau local avansat, care au fost înrolate în mai multe studii, au fost evaluate din punct de vedere al supraviețuirii fără recidivă locală (LRFS), supraviețuirea fără boală (DFS) și supraviețuirea globală (OS). Un total de 6134 de paciente au fost incluse în studiu, dintre care 13,4% au fost diagnosticate cu cancer MF și 9,5% cu boală multicentrică. Studiul a concluzionat că la pacientele cu margini negative sau un răspuns patologic complet nu a existat o diferentă statistic semnificativă în LRFS la compararea UF cu boala MIBC. De notat, acest studiu a demonstrat, de asemenea, o scădere semnificativă a OS la femeile cu boală MC comparativ cu femeile cu UF sau MF boală. Studiul realizat de Kanurmuri et al. [103], oferă o revizuire amănuntită a publicațiilor care au studiat biologia și comportamentul MIBC. Acest studiu concluzionează că boala MC, dar nu MF, reprezintă o formă distinct mai virulentă a cancerului mamar care prezice o agravare a OS. Femeile cu cancer mamar MC au fost mai tinere cu rate mai mari de pozitivitate nodală și LVI. Studiul subliniază importanța definițiilor îmbunătățite și caracterizarea MIBC pentru a prognostica mai bine rezultatele pacientului. Formele de cancer mamar MF și MC par să aibă fenotipuri distincte-a căror înțelegere poate duce la o terapie locală mai adaptată pentru aceste paciente. Acest studiu identifică, de asemenea, oportunităti de imbunătătire a ratelor locale și sistemice de recurentă la femeile cu MIBC prin utilizarea subtipării moleculare pentru a evalua heterogenitatea dintre focarele separate ale bolii. Cu toate acestea, acest studiu descriptiv nu oferă date despre LR și, prin urmare, nu face recomandări pentru terapia locală. Lynch și colab. a caracterizat și a analizat comportamentul MIBC în comparație cu boala UF în două publicații. Ca și în studiul Kanurmuri, Lynch diferentiază MC de boala MF. Spre deosebire de studiul Kanurmuri, Lynch a constatat că atât boala MF, cât și boala MC sunt asociate cu vârstă mai mică de diagnostic și cu stadiul T și N mai mare. Toatele pacientele cu boală MC din cadrul acestui studiu au avut mastectomie; 256 de paciente au fost tratate pentru boala MF și 38% au suferit BCT fără o creștere semnificativă a LR în comparație cu boala UF, în ciuda biologiei tumorale mai agresive [103].

27 Contrastul dintre valorile extrem de ridicate ale recidivei locale din studiile din trecut și cele raportate în aceste studii mai recente este explicat în mai multe moduri. Studiile moderne beneficiază de o analiză exactă a marjelor, de prescripție de rutină a terapiilor țintite și de utilizarea sporită a terapiei sistemice. Sensibilitatea imbunătătită a multiplelor modalităti imagistice a dus la detectarea mai devreme a tumorilor mai mici cu metastaze nodale mai puține. Detecția anterioară reduce mortalitatea specifică cancerului de sân, dar, de asemenea, beneficiază pacienții prin imbunătătirea LR. Managementul chirurgical al MIBC rămane controversat, deși dovezile semnificative din studiile recente susțin utilizarea chirurgiei conservatoare a sânilor la pacienții selectați în mod corespunzător. Sunt necesare mai multe date. Alliance Z11102 a fost conceput pentru a evalua prospectiv fezabilitatea BCT pentru MIBC. Acest studiu cu un singur braț a evaluat ratele locale de recurentă și satisfacția cosmetică la femeile care au fost supuse BCT pentru MIBC. Rezultatele din acest studiu, care se acumulează în prezent, va spori înțelegerea opțiunilor chirurgicale disponibile pentru aceste paciente. Concluziile studiului făcut de Ataseven et al. [103] pe un lot de 6134 de paciente, au fost în favoarea chirurgiei conservatoare pentru pacientele cu cancer de sân multifocal sau multicentric, în cazurile atent selecționate, ce au beneficiat de chimioterapie neoadjuvanta, atunci când se pot obține margini de rezecție negative sau un răspuns histopatologic complet. Apoi un alt motiv pentru care abordarea chirurgicală nu diferă semnficativ este pentru că nu a fost diagnosticat preoperator ci postoperator. În plus, am constatat că pacientele cu cancere multifocale au fost mai predispuse să primească chimioterapie adjuvantă cu antracicline, comparativ cu cele cu cancer de sân unifocal (P=0,017). Am găsit o diferentă nesemnificativă între cele trei grupuri în ceea ce privește terapia hormonală (P = 0,095), 100% dintre pacientele cu cancere de sân multicentrice primind tratament hormonal prin inhibitori de aromatază, în comparație cu lotul de paciente cu cancer unifocal

28 unde doar 79% dinte acestea au primit acest tip de tratament. Aceste rezultate au fost în conformitate cu rezultatele unui studiu efectuat de Lynch și colab.[104]. Tendința de a folosi acest tratament pe bază de antracicline și inhibitori de aromataza există, deoarece statusul multifocal este considerat un factor de prognostic negativ și drept urmare recomandările ghidurilor interenationale sunt în favoarea unui tratament adjuvant maximalist [105]. Folosind analiza de regresie multivariată Cox a pentru a evalua impactul MF / MC asupra ratelor de supraviețuire, după ajustarea pentru alți factori, numai stadiul clinic, chimioterapia adjuvantă și multifocalitatea/multicentricitatea au fost predictori independenți ai unor rate scăzute de supraviețuire fără boală și overall survival. Pe de altă parte, am concluzionat că vârsta la momentul diagnosticului, ER și PR, metastazarea nodulilor limfatici, gradul tumorii și expresia Her-2 / neu nu au arătat nici un impact asupra cancerului de sân în ceea ce privește DFS sau OS în cadrul grupurilor studiate. Durata medie de monitorizare a pacientelor a fost de 36 de luni (cu un interval cuprins între luni). Șaptezeci și patru de paciente (16,7%) au avut recidive locoregionale după cum urmează: 66 (16%) din grupul cu cancer unifocal, 5 (18,5%) din grupul multifocal și 4 (36,4%) din grupul de paciente cu cancer multicentric. Nu s-a decelat o diferentă relevantă statistic în ceea ce privește rata de supraviețuire fără recidivă locoregională între cancerul de sân unifocal (84%), cancerul multifocal (81,5% ) și cancerul multicentric (63,6%) (p=0,196). Pentru a evalua impactul independent al MF și MC asupra RLL, am aplicat un model multivariat Cox cu riscuri proporționale. Factorii de risc care au fost semnificativi în analiză univariată au fost vârstă, dimensiunea tumorii, gradul tumoral, subtipul histologic și hormonoterapia adjuvantă.

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR CONDUCATOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL MOGOŞ STUDENT DOCTORAND:

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Şef lucr. dr. Gabriela Sechel, Şef lucr. Andreea Fleancu Facultatea de Medicina, Universitatea

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare P. G. Casali 1, L. Jost 2, P. Reichardt 3, M. Schlemmer 4 & J.-Y. Blay 5 Din partea Grupului de Lucru

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

More information

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 007, Vol., Nr. [ISSN 584 94] CANCERUL DE RECT RECIDIVAT C. Pleşca, C. Dragomir, Silvia Tighiliu Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani Clinica a III-a Chirurgie,

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA BOLNAVII CU HIGH GRADE PIN P Geavlete, T Jora, D Georgescu Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan Bucureşti Corespondenţă:

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT

More information

Studiu original J.M.B. nr

Studiu original J.M.B. nr Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

- Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului. - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului. - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului

- Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului. - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului. - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului 15. ROLUL CHIRURGIEI ÎN ONCOLOGIE - Rolul chirurgiei in profilaxia cancerului - Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului - Rolul chirugiei in tratamentul cancerului - Principiile tratamentului chirurgical.

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

METODE FIZICE DE MĂSURĂ ŞI CONTROL NEDISTRUCTIV. Inspecţia vizuală este, de departe, cea mai utilizată MCN, fiind de obicei primul pas într-o

METODE FIZICE DE MĂSURĂ ŞI CONTROL NEDISTRUCTIV. Inspecţia vizuală este, de departe, cea mai utilizată MCN, fiind de obicei primul pas într-o Cuprins: 1. Introducere 2. Inspecţia vizuală 6. Testarea ultrasonică 7. Radiografia 3. Metoda lichidului penetrant 4. Inspecţia cu particule magnetice 5. Testarea folosind curenţii Eddy 1 Inspecţia vizuală

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE) ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University

More information

Documentaţie Tehnică

Documentaţie Tehnică Documentaţie Tehnică Verificare TVA API Ultima actualizare: 27 Aprilie 2018 www.verificaretva.ro 021-310.67.91 / 92 info@verificaretva.ro Cuprins 1. Cum funcţionează?... 3 2. Fluxul de date... 3 3. Metoda

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

Transmiterea datelor prin reteaua electrica

Transmiterea datelor prin reteaua electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan

More information

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Rolul factorilor de creștere în progresia carcinoamelor bazocelulare REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV. DR. SIMIONESCU

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EVALUAREA PARAMETRILOR HISTOPATOLOGICI ȘI CORELAȚIILE CU CELULELE SISTEMULUI IMUN LA NIVELUL FRONTULUI

More information

Subiect 3. Epidemiologia cancerului:

Subiect 3. Epidemiologia cancerului: Subiect 3. Epidemiologia cancerului: - Epidemiologie descriptiva; - Epidemiologie analitica; - Epidemiologie experimentala. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei

More information

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018

The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018 The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =

More information

STARS! Students acting to reduce speed Final report

STARS! Students acting to reduce speed Final report STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3

More information

EN teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC

EN teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC ArcelorMittal Tubular Products Iasi SA EN 10217-1 teava vopsita cu capete canelate tip VICTAULIC Page 1 ( 4 ) 1. Scop Documentul specifica cerintele tehnice de livrare pentru tevi EN 10217-1 cu capete

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior

More information

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România www.pwc.com Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România Valentina Radu, Manager Alexandra Smedoiu, Manager Agenda Implicaţii practice în ceea ce priveşte impozitarea pieţei de

More information

Februarie Stimate Profesionist din domeniul sănătăţii,

Februarie Stimate Profesionist din domeniul sănătăţii, Februarie 2016 Mirena 20 micrograme/ 24 ore sistem cu cedare intrauterină și Jaydess 13,5 mg sistem cu cedare intrauterină: Riscul de perforaţie uterină asociat cu utilizarea contraceptivelor intrauterine

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 3, 2015 Secţia CONSTRUCŢII DE MAŞINI USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING

More information

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală

More information

Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Fazele cercetarii clinice pentru tratamentele împotriva cancerului studiile de faza I

Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Fazele cercetarii clinice pentru tratamentele împotriva cancerului studiile de faza I Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Studiile clinice sunt studii de cercetare efectuate pe persoane voluntare, cu scopul de a raspunde unor întrebari stiintifice specifice. În

More information

Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova USMF Nicolae Testemiţanu din Republica Moldova Ion MEREUŢĂ Iraida IACOVLEV Stela ŢURCAN Tratamentul chirurgical contemporan al melanomului malign cutanat

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE PALBOCICLIBUM INDICAȚII TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR AVANSAT LOCAL SAU METASTATIC POZITIV PENTRU RECEPTORUL PENTRU HORMONI (HR) ȘI NEGATIV PENTRU RECEPTORUL

More information

Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Cancerul penian: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire H. Van Poppel 1, N. A. Watkin 2, S. Osanto 3, L. Moonen 4, A. Horwich 5 și V. Kataja 6, din partea Grupului

More information

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor

More information

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon  Tip cont Dobânda Monetar iniţial final Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse

More information

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE ANTONELLA CHEŞCĂ 1, TIM SANDLE 2, GELLERT ATTILA GYURKA 3 1,3 Universitatea Transilvania din Braşov, 2 Bio Products Laboratory Marea Britanie Cuvinte

More information

SINGULAR PERTURBATION DETECTION USING WAVELET FUNCTION REPRESENTATION

SINGULAR PERTURBATION DETECTION USING WAVELET FUNCTION REPRESENTATION U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 7, No., 8 ISSN 454-34x SINGULAR PERTURBATION DETECTION USING WAVELET FUNCTION REPRESENTATION Dan OLARU, Mihai Octavian POPESCU Calitatea distribuţiei energiei electrice

More information

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri 25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri La pacienții cu risc crescut, trebuie avută

More information

Grafuri bipartite. Lecție de probă, informatică clasa a XI-a. Mihai Bărbulescu Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB

Grafuri bipartite. Lecție de probă, informatică clasa a XI-a. Mihai Bărbulescu Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB Grafuri bipartite Lecție de probă, informatică clasa a XI-a Mihai Bărbulescu b12mihai@gmail.com Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB Colegiul Național de Informatică Tudor Vianu București 27 februarie

More information

Eficiența energetică în industria românească

Eficiența energetică în industria românească Eficiența energetică în industria românească Creșterea EFICIENȚEI ENERGETICE în procesul de ardere prin utilizarea de aparate de analiză a gazelor de ardere București, 22.09.2015 Karsten Lempa Key Account

More information

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.

More information

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi

More information

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive. . egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului

More information

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.

More information

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător

More information

Factori de prognostic histopatologici în

Factori de prognostic histopatologici în Chirurgie Factori de prognostic histopatologici în cancerul colorectal Ioan Cătălin Vlad 1,2, Patriciu Achimaş-Cadariu 1,2, Alexandru Irimie 1,2, Mircea Cazacu 1,3 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie

More information

R O M Â N I A CURTEA CONSTITUŢIONALĂ

R O M Â N I A CURTEA CONSTITUŢIONALĂ R O M Â N I A CURTEA CONSTITUŢIONALĂ Palatul Parlamentului Calea 13 Septembrie nr. 2, Intrarea B1, Sectorul 5, 050725 Bucureşti, România Telefon: (+40-21) 312 34 84; 335 62 09 Fax: (+40-21) 312 43 59;

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA. Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA. Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV CORELAŢII ALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI CU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI

More information

FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL

FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL UNİVERSİTATEA DE MEDİCİNĂ ŞI FARMACİE DİN CRAİOVA ȘCOALA DOCTORALĂ FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL - rezumat - CONDUCATOR DOCTORAT PROF. UNİV. DR. CİUREA TUDOREL

More information

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON 11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu

More information

NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT

NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA ŞCOALA DOCTORALĂ NOUTĂŢI CLINICO TERAPEUTICE ÎN MELANOMUL CUTANAT REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand: Dr. LAURA (ENDRES) PUIE Conducător ştiinţific: Prof.

More information

DISTRIBUŢIA GENOTIPURILOR HPV ÎN NEOPLAZIILE CERVICALE INTRAEPITELIALE EXPERIENŢA CDT VICTOR BABEŞ

DISTRIBUŢIA GENOTIPURILOR HPV ÎN NEOPLAZIILE CERVICALE INTRAEPITELIALE EXPERIENŢA CDT VICTOR BABEŞ ARTICOLE GENERALE 9 DISTRIBUŢIA GENOTIPURILOR HPV ÎN NEOPLAZIILE CERVICALE INTRAEPITELIALE EXPERIENŢA CDT VICTOR BABEŞ Prevalence and distribution of high-risk genotypes of HPV in women with cervical intraepithelial

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2

More information

EVALUAREA LIMFOGANGLIONULUI SANTINELĂ ÎN CANCERUL MAMAR

EVALUAREA LIMFOGANGLIONULUI SANTINELĂ ÎN CANCERUL MAMAR EVALUAREA LIMFOGANGLIONULUI SANTINELĂ ÎN CANCERUL MAMAR Victor-Gabriel Rugină 1,2, Dan Mihalcea 2 1. Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi 2. Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul

More information

Raport Financiar Preliminar

Raport Financiar Preliminar DIGI COMMUNICATIONS NV Preliminary Financial Report as at 31 December 2017 Raport Financiar Preliminar Pentru anul incheiat la 31 Decembrie 2017 RAPORT PRELIMINAR 2017 pag. 0 Sumar INTRODUCERE... 2 CONTUL

More information

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt

More information

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE

More information

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS

More information

9. Memoria. Procesorul are o memorie cu o arhitectură pe două niveluri pentru memoria de program și de date.

9. Memoria. Procesorul are o memorie cu o arhitectură pe două niveluri pentru memoria de program și de date. 9. Memoria Procesorul are o memorie cu o arhitectură pe două niveluri pentru memoria de program și de date. Primul nivel conține memorie de program cache (L1P) și memorie de date cache (L1D). Al doilea

More information

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE ANALIZĂ DE SITUAŢIE SĂPTĂMÂNA EUROPEANĂ DE PREVENIRE A CANCERULUI

More information

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,

More information